LP PROFESI-CVA SAH.docx

8/11/2019 LP PROFESI-CVA SAH.docx

1/16

DEFINISI

Cva (cerebrovascular accident) adalah keadaan dimana terjadi gangguan

pada suplai darah di otak baik karena pecahnya pembuluh darah maupun

sumbatan.SAH (subarachnoid hemorrhage) merupakan suatu kondisi dimana terjadi

perdarahan pada lapisan subarachnoide di otak. Hal ini terjadi karena rupturnya

pembuluh darah arteri sehingga darah memenuhi lapisan subarachnoid di sekeliling

otak (strokecenter.org)

ETIOLOGI

Kebanyakan keadaan SAH disebabkan karena ketidaknormalan arteri di

dasar otak, yang sering disebut cerebral aneurysm. Sedangkan penyebab dari

cerebral aneurysm sendiri masih kurang diketahui. Ada area kecil yang

menggembung bulat, atau bengkak yang tidak rata pada arteri. Jika bengkak

menjadi sangat parah, dinding pembuluh darah menjadi lemah dan mudah rupture.

Gambar 1. Aneurysm pada pembuluh darah arteri di otak yang mengarah pada

ruptur.


2/16

FAKTOR RISIKO

Factor risiko terjadinya stroke yaitu :

- Riwayat keluarga dengan stroke atau hipertensi

- Riwayat hipertensi yang kurang terkontrol dengan baik

- Gaya hidup : makanan tinggi kalori dan lemak, kurang olahraga.

- Obesitas

- Cedera pada area cranial/ kepala.

- Adanya aneurisme.

MANIFESTASI KL INIS

Pasien dengan CVA-SAH akan mengalami tanda dan gejala :

a. Sakit kepala yang tiba-tiba dan sering terjadi, terkadang dirasakan sangat

sakit.

b. Nyeri pada leher

c. Mual atau muntah.

d. Kesadaran dapat menurun.

Tanda dan gejala yang perlu diwaspadai :

a. Mati rasa pada sebagian anggota badan, di salah satu sisi (kanan atau kiri).

b. Masalah penglihatan.

c. Masalah perubahan kesadaran.

d. Gangguan berjalan atau gangguan kordinasi tubuh.

PENATALAKSANAAN

a. Penanganan segera harus dilakukan. Datang ke rumah sakit terdekat

untuk diberikan tindakan yang sesuai dengan kondisi pasien saat itu.

b. Pemberiak bantuan tambahan oksigen diberikan jika pasien mengalami

penurunan kesadaran dan peningkatan kebutuhan ventilasi.

c. Penggunaan obat analgesic diberikan untuk rasa nyeri hebat yang

dirasakan.d. Antikoanvulsan, untuk mencegah kejang.


3/16

e. Bedrest total diindikasikan pada klien dengan SAH untuk mengurangi

risiko cedera.

f. Antiemetic digunakan untuk mengurangi mual dan muntah pada klien.

g. Alpha betha bloker digunakan untuk mempertahankan tekanan darah

yang diijinkan untuk pemenuhan kebutuhan perfusi serebral sebelum

terjadi keterbatasan dan perdarahan kembali.

PEMERIKSAAN

a. Pemeriksaan fisik : pemeriksaan kemampuan neurologis, gerak tubuh, dan

kekuatan otot ekstremitas, rasa kebas/ mati rasa, gangguan penglihatan,gangguan koordinasi, gangguan bicaram dan sebagainya .

NEUROLOGIS FUNGSI

Nervus I persepsi penciuman, inpuls saraf menjalar

ke lobus temporalis untuk di interpretasikan.

Nervus II penglihatan (vision)

Nervus III pergerakan otot bola mata dan sebagai

pembuka kelopak mata serta konstraksipupil.

Nervus IV gerakan sadar bola mata.

Nervus V mengunyah. Somatosensory information

(touch, pain) dari muka dan kepala; muscles

for chewing.

Nervus VI memutar mata kearah luar.

Nervus VII memproduksi kelenjar lakrimalis, sub

mandibularis, Memberi informasi untuk rasa

manis, asam dan asin pada 2/3 anterior

lidah, Mempersarafi otot-otot wajah.

Nervus VIII penerjemahan suara (Hearing; balance).

Nervus IX Menelan, Respon sensoris terhadap rasa

pahit pada 1/3 bagian lidah posterior.

Nervus X Inpuls motor sensorik dibawah faring dan

laring, Serat saraf parasimpatis luas


4/16

mempersarafi, faring, laring dan trakea

meluas ke torax dan abdomen, Cabang

toraks dan abdomen mempengaruhi fungsi

esofagus, paru-paru, aorta, lambung,kandung empedu, limfa, usus halus, ginjal,

dan 2/3 bagian atas usus besar.

Nervus XI Bekerja sama dengan saraf vagus untuk

memberi informasi kepada otot faring dan

laring, Mempersarafi muskulus travesius

(otot dilengan tempat menyuntik) dan otot

sternokleidomastoid.

Nervus XII Control otot pergerakan lidah

REFLEK FUNGSI

b. Pemeriksaan CT Scan diperlukan untuk mengetahui struktur di kepala

terutama lapisan subarachnoid atau perdarahan di otak.

c. Pemeriksaan lumbal pungsi (LP): untuk mengevaluasi adanya cairan

serebrospinal pada sel darah merah can xantochromia. LP dapat menjadi

negative bila dilakukan kurang dari 2 jam setelah munculnya SAH. LP sangat

sensitive jika dilakukan 12 jam setelah timbulnya gejala SAH. Sample cairan

serebrospinal (CSF) diambil


5/16

Gambar 2. CT Scan pada kondisi SAH

Gambar 3. MRI pada kondisi SAH

Gambar 4. Gambaran normal CT Scan kepala dan yang ada pada kondisi SAH


6/16

Gambar 5. Perdarahan pada bagian subarachnoid


7/16

Gangguan pada pembuluh

darah arteri di otak

Pembuluh darah arteri lemah

Terjadi penekanan di dinding arteri

Penekanan terjadi terus

menerus di tempat yang sama

aneurisme

Tekanan pada area aneurisme

Rupture pada area aneurisme

Darah mengelilingi area sub arachnoid

Vaskularisasi otak terganggu

PATHWAY

Cerebrovaskular accident


8/16

Cerebrovaskular accident

Gangguan pada

aliran darah otak

hiponatremia

Otak tidak mendapat

suplai nutrisi dan oksigen

Ketidakseimbangan

elektrolit

Potensial aksi

membrane meKejang

Fungsi otak

terganggu

Prognosis

penyakit

Kecemasan(keluarga)

Penerimaan kondisi,kurang

Koping

maladaptif

Inefektif

koping

Gangguan perfusi

jaringan serebral

Penurunan

kesadaran

Risiko jatuh Intoleransi

aktivitas

hipoksia

Gangguan pola

nafas

Risiko

cederaGangguan

pada cardiac


9/16

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

a. Pengkajian Primer

Airwaymengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan, baik akibat

hambatan yang terjadi akibat benda asing maupun sebagai akibat strokenya sendiri.

Breathing fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan di pusat napas

(akibat stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas.

Circulation fungsi jantung dan pembuluh darah. Seringkali terdapat gangguan

irama, adanya trombus, atau gangguan tekanan darah yang harus ditangani secara

cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab stroke, akan tetapi juga

bisa merupakan komplikasi dari stroke tersebut

b. Pengkajian Sekunder

- Identitas klien: nama, umur , jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama,

suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis.

- Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan,

tidak dapat berkomunikasi dengan baik, bicara pelo, atau dapat juga terjadi

penurunan kesadaran.

- Riwayat penyakit sekarang: Identifikasi faktor penyebab, Kaji saat mulai timbul;

bagaimana gejalanya.

- Riwayat penyakit keluarga: kemungkinan ada riwayat keluarga yang menderita

hipertensi, diabetes mellitus, atau stroke sendiri.

- Riwayat psikososial: bagaimana kondisi psikososial klien saat mengalami stroke.

- Pola-pola fungsi kesehatan: Pola kebiasaan, pola nutrisi dan metabolism (makan

dan minum) , eliminasi (BAB dan BAK; konstipasi atau gangguan berkemih);

aktivitas dan latihan,

c) Pemeriksaan fisik


10/16

- Keadaan umum: kesadaran, bicara

- Tanda-tanda vital: TD meningkat, nadi bervariasi, pernapasan meningkat,

suhu dapat bervariasi.

- Pemeriksaan leher dan kepala:

Rambut : umumnya tidak ada kelainan.

Kepala: bentuk normocephalik

Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.

Leher: kaku kuduk jarang terjadi.

- Pemeriksaan integument: kekurangan O2 kulit akan membuat kulit tampak

pucat dan kekurangan cairan akan membuat turgor kulit jelek. Perlu dikaji

tanda-tanda dekubitus utamanya pada daerah yang menonjol karena

biasanya harus bed rest 2-3 minggu.

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.

- Pemeriksaan dada: pernafasan terkadang didapatkan suara nafas tambahan,

ronchi, wheezing, pernafasan tidak teratur.

- Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus karena bed

rest.

- Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu

sisi tubuh.

- Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia atau

retensio urine.

- Pemeriksaan neurologi:

Pemeriksaan nervus cranialis: dapat terjadi gangguan nervus cranialis VII dan

XII central.

Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan pada

salah satu sisi tubuh.

Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.

Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan

menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali

didahuli dengan refleks patologis.

d) Diagnosa Keperawatan


11/16

- Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan

perdarahan intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.

- Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia,

gangguan neuromuskular ekstermitas.

- Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular,

menurunnya kekuatan, kesadaran, kehilangan kontrol/koordinasi otot.

- Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari kerusakan pada

area bicara pada hemisfer, otak, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral.

- intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan bed rest total.

e) Rencana Intervensi

Dx

Keperawatan

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan

dengan perdarahan intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan

edema otak.

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,Kriteria Hasil NOC

Indikator 1 2 3 4 5

Respiratory rate

Kereaktifan pupil

Aktivitas psikomotor

Gangguan level kesadaran

Keterangan :1 = berat

2 = agak berat

3 = cukup berat

4 = ringan

5 = tidak ada

Intervensi NIC

1) Terapi oksigen

Membuka jalan nafas


12/16

Memberikan tambahan bantuan oksigen sesuai kebutuhan

Monitoring aliran oksigen dan alat tambahan pernafasan

Monitoring pernafasan dan kebutuhan ventilasi

Evaluasi keefektifan terapi

2) Promosi perfusi serebral

Konsultasi penentuan hemodinamik, dan mempertahankan

parameter hemodinamik pada rentang normal/ aman,

Monitoring PTT dan APTT

Mempertahankan serum glukosa pada rentang normal

Mnghindari fleksi leher atau lutut

Menjaga tekanan CO2 pada level 25 mmHg atau lebih tinggi

Monitoring status neurologis

Dx

Keperawatan

Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan

hemiparese/hemiplagia, gangguan neuromuskular ekstermitas.

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,

Kriteria Hasil NOC

Indikator 1 2 3 4 5

Bergerak dengan mudah

Menunjukkan perpindahan

Menunjukkan perposisian tubuh

Stabilitas sendi

Keterangan :

1 = berpengaruh berat

2 = agak berpengaruh3 = cukup berpengaruh

4 = ringan berpengaruh

5 = tidak berpengaruh

Intervensi NIC

1) Bantuan perawatan diri : berpindah

Menilik kembali kemampuan aktivitas

Menentukan kemampuan klien berpindah saat ini


13/16

Memilih teknik berpindah yang aman dan sesuai

Menyediakan alat bantu berpindah

Menggunakan mekanisme tubuh yang sesuai pada saat

perpindahan

Mendemonstrasikan teknik berpindah

Menentukan jumlah dan kebutuhan berpindah klien

Evaluasi kemampuan berpindah klien

2) Perawatan bed rest

Menjelaskan alasan dilakukan bed rest

Menempatkan pasien pada tempat tidur yang nyaman

Memposisikan tubuh pada posisi yang sesuai

Menjaga kebersihan tempat tidur dan menjaga tetap kering

Menambah bantalan kaki pada tempat tidur

Meninggikan siderail

Menempatkan lampu panggilan dan meja di sisi tempat tidur

Monitor kondisi kulit

Berputar sesuai dengan kondisi kulit

Melakukan ROM pasif atau aktif

Dx

Keperawatan

Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan

neuromuskular, menurunnya kekuatan, kesadaran, kehilangan

kontrol/koordinasi otot.


Kriteria Hasil NOC

Indikator 1 2 3 4 5Membasuh wajah

Membasahi tubuh

Menjangkau kamar mandi

Keseimbangan

Kordinasi

Pergerakan otot

Pergerakan sendi


14/16

Keterangan :


2 = agak berpengaruh

3 = cukup berpengaruh



Intervensi NIC

1) Bantuan perawatan diri : mandi/ kebersihan

Menyesuaikan dengan budaya pasien ketika promosi aktivitas

Menyesuaikan dengan usia klien ketika promosi aktivitas

mandi

Menentukan kebutuhan bantuan sesuai dengan kondisi klien

Menempatkan peralatan mandi di dekat tempat tidur

Menyedikan lingkungan yang nyaman untuk pasien

Memfasilitasi pasien untuk mandi sendiri dan menggosok gigi

Monitoring integrita kulit klien

Mempertahankan kebiasaan kebersihan

2) Perawatan perineal

Membantu kebersihan

Menjaga perineum tetap kering

Menyediakan kebutuhan sabun untukperineal care

Membantu membersihkan area perineum dengan sabun yang

sesuai

Mempertahankan posisi kenyamanan pasien

Menambahkan lapisan mudah serap untuk area perineum

Mencatat keluaran jika ada

Dx

Keperawatan

Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari

kerusakan pada area bicara pada hemisfer, otak, kehilangan kontrol

tonus otot fasial atau oral.


Kriteria Hasil NOC

Indikator 1 2 3 4 5


15/16

Penggunaan bahasa isyarat

Penggunaan bahasa bicara

Pengguanaan bahasa tulisan

KesadaranKeterangan :


2 = agak berpengaruh

3 = cukup berpengaruh



Intervensi NIC

1) Promosi perfusi serebral

Konsultasi penentuan hemodinamik, dan mempertahankan

parameter hemodinamik pada rentang normal/ aman,

Monitoring PTT dan APTT

Mempertahankan serum glukosa pada rentang normal

Mnghindari fleksi leher atau lutut

Menjaga tekanan CO2 pada level 25 mmHg atau lebih tinggi

Monitoring status neurologis

2) Monitoring status neurologis

Monitoring ukuran, bentuk, reaksi, dan kesamaan pupil

Monitor level kesadaran dan GCS

Monitor level orientasi

Monitoring tanda-tanda vital

Monitoring reflek batuk dan gag

Monitoring karakteristik bicara

Monitoring respon medikasi

Menghindari aktivitas yang meningkatkan tekanan intracranial


16/16

DAFTAR PUSTAKA

Herdman,T.H. 2012. NANDA International Nursing Diagnoses : Definitions andClassification, 2012-2014. Oxford: Wiley-Blackwell.

Moorhead, Sue; Johnson, Marion; Maas, Meridean L.; Swanson, Elizabeth (Ed).

2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) (4thEd). USA: Elsevier.

Bulechek, Gloria M.; Butcher, Howard K.; Dochterman, Joanne McCloskey (Ed).

2008. Nursing Interventions Classification (NIC) (5thEd). USA: Elsevier.

Becske, Tibor. 2013. Subarachnoid Hemorrhage Treatment & Management. (online)

(http://emedicine.medscape.com/article/1164341-treatment#aw2aab6b6b6,

diakses 24 Agutus 2013)

Subarachnoid hemorrhage. (online) (http://www.strokecenter.org/patients/about-

stroke/subarachnoid-hemorrhage/,diakses 24 Agustus 2013)

WHO. Stroke, Cerebrovascular Accident. (online)

(http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/,diakses 24 Agustus

2013)

Ghodke,Basavaraj V.;Hallam,Danial K.; Kim,Louis J.; Sekhar; Natarajan,Laligam.

2012. Subarachnoid Hemorrhage (SAH). (online)

(http://www.uwmedicine.org/patient-care/our-services/medical-

services/stroke-center/pages/articleview.aspx?subId=83,diakses 24 Agustus

2013)
http://emedicine.medscape.com/article/1164341-treatment#aw2aab6b6b6http://www.strokecenter.org/patients/about-stroke/subarachnoid-hemorrhage/http://www.strokecenter.org/patients/about-stroke/subarachnoid-hemorrhage/http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/http://www.uwmedicine.org/bios/view.aspx?CentralId=31895http://www.uwmedicine.org/bios/view.aspx?CentralId=11122http://www.uwmedicine.org/bios/view.aspx?CentralId=168374http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_6/Laligam.http://www.uwmedicine.org/patient-care/our-services/medical-services/stroke-center/pages/articleview.aspx?subId=83http://www.uwmedicine.org/patient-care/our-services/medical-services/stroke-center/pages/articleview.aspx?subId=83http://www.uwmedicine.org/patient-care/our-services/medical-services/stroke-center/pages/articleview.aspx?subId=83http://www.uwmedicine.org/patient-care/our-services/medical-services/stroke-center/pages/articleview.aspx?subId=83http://localhost/var/www/apps/conversion/tmp/scratch_6/Laligam.http://www.uwmedicine.org/bios/view.aspx?CentralId=168374http://www.uwmedicine.org/bios/view.aspx?CentralId=11122http://www.uwmedicine.org/bios/view.aspx?CentralId=31895http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/http://www.strokecenter.org/patients/about-stroke/subarachnoid-hemorrhage/http://www.strokecenter.org/patients/about-stroke/subarachnoid-hemorrhage/http://emedicine.medscape.com/article/1164341-treatment#aw2aab6b6b6

LP PROFESI-CVA SAH.docx

Documents

Transcript of LP PROFESI-CVA SAH.docx