Huisartsensymposium AZ Monica 18 februari 17

1

Het doemscenario: Het emboligene CVA

AZ Monica – Afdeling Neurologie – Yannick Van Ael

Voorkamerfibrillatie: state of the art anno 2017

2Overzicht¡ Oorzaken

¡ Distributie

¡ Pathofysiologie

¡ Klinisch

¡ Beroerte – eenheid

¡ Vraagstelling

¡ Pitfalls

¡ TIA ≠ onbelangrijk

¡ ABCD2 – score

¡ IV trombolyse = standard

¡ “Time is brain…”

¡ Golden window

¡ IV Trombolyse bij NOAC’s

¡ Trombectomie / endovasculaire behandeling¡ 4 grote trials¡ Indicaties

Definitie: CVAEmboligeen / Embolisch / Embool

¡ Termen die verwijzen naar de lokale obstructie van een arterieel bloedvat in de hersenen door partikels afkomstig van een verder afgelegen bron.

¡ Lokale therapie zal het probleem alleen tijdelijk oplossen.

¡ Recidieven zullen plaatsvinden wanneer de bron van emboolvorming niet wordt gevonden of behandeld.

¡ Voorkamerfibrillatie is de meest bekende oorzaak van emboligene CVA’s.

datumVOETTEKST

3

CVA in cijfers

§ Bijna 20 000 CVA’s per jaar in België

§ Of +/- 52 CVA’s per dag in België

§ Waarvan 80% ischemisch

§ Thrombolyse mogelijk binnen de 4,5 uur na ontstaan

§ Mechanische thrombectomie binnen de 6 uur na ontstaan

§ In de praktijk slechts < 20 % tijdig op spoed

“window of opportunity”

CVA in cijfers (2)

§ België§ 9.000 overlijdens binnen het jaar § 6.000 blijvend invalide

§ Geïndustrialiseerde landen:§ CVA = 3e doodsoorzaak, na hartinfarct en kanker§ Belangrijkste oorzaak invaliditeit op volwassen leeftijd

§ Wereldwijd:§ Sterven jaarlijks 5,5 miljoen mensen door een CVA§ = 10% van alle overlijdens wereldwijd

datumVOETTEKST

5

CVA en cardio - emboligene basis

¡ 20% (15-25%) van de ischemische CVA’s op cardio –emboligene basis

Even doorrekenen:

¡ 20 000 CVA’s / jaar¡ 80 % ischemisch = 16 000¡ 20% cardio – emboligeen = 3200¡ 50% VKF = 1600

datumVOETTEKST

6

Oorzaken cardio – emboligene CVA’s

datumVOETTEKST

7

Oorzaken van niet cardiaal gemedieerdedoch wel embolische CVA’s:

¡ Carotis dissectie

datumVOETTEKST

8

Cardiale oorzaken CVA

datumVOETTEKST

9

Hoog Risico Laag Risico

§ Atriumfibrillatie§ Sick sinus syndrome§ Klepprothese§ Mitralisstenose§ Recent myocardinfarct

(<6weken)§ Intraventriculaire trombus§ Atrium myxoom§ Bacteriële endocarditis§ Niet - ischemische

gedilateerde cardiomyopatie§ Non‐bacteriële

thrombotische (marantische) endocarditis

§ Combinatie van PFO en ASaneurysma

§ Gecalcificeerde aortastenose§ Mitralisklepprolaps§ Geïsoleerd PFO§ Geïsoleerd AS aneurysma§ Akinetische ventrikelwand§ Hypertrofische cardiomyopathie

Distributie embolisch CVA:¡ 80% van cardiale embolen die het hart verlaten

veroorzaken een CVA.

¡ Hiervan :

¡ 80% in anterior circulatie¡ 20% vertebrobasilair

= gelijk aan proportionele cerebrale bloedflowhoeveelheden

datumVOETTEKST

10

Pathofysiologie embolisch CVA¡ Embolen:¡ Obstructie hersenvoedende arteriën¡ Veroorzaken neuronale schade¡ Veroorzaken schade aan de bloedvaten in de zone van de ischemie

¡ Embolen vrij los aangehecht aan bloedvatwand¡ Frequent distale migratie

¡ Vaker reperfusie schade aan arteriolen / capillairen¡ Associatie tussen hemorragische omvorming en cardiogene embolen¡ Meestal geen bijkomende fysieke achteruitgang gezien bloeding meestal

optreedt in reeds necrotisch weefsel

datumVOETTEKST

11

Klinische tekens cardio –emboligeen CVA:

¡ Geen pathognomonische tekens

¡ Enige predictie:¡ Verminderd bewustzijn bij begin CVA¡ Zeer ernstige uitval met maximale onset vanaf begin¡ Spectaculaire spontane verbetering door snelle lyse embool¡ Ontstaan CVA na Valsalva provocatie: verhoogde rechts/links shunt

bij PFO¡ Symptomen in verschillende vasculaire territoria tegelijk

datumVOETTEKST

12

Bevindingen die een cardio –emboligene bron suggereren

¡ Bewezen ritmestoornis: VKF

¡ Hartgeruis: mitralisstenose, gecalcifieerde aortaklepstenose

¡ Tekens van congestief hartfalen (na AMI, niet –ischemische cardiomyopathie)

¡ Eerste vier weken na een acuut myocard infarct

¡ Concommittante aandoeningen:¡ SLE¡ Endocarditis (marantische / Libman – Sacks)¡ Neoplasie (trousseau sign = hypercoagulabiele toestand – tromboflebitis migrans)

datumVOETTEKST

13

CVA’s door VKF zijn de zwaarste!

¡ VKF als emboligene bron voor CVA = meest zware CVA’s wat betreft invaliditeit en outcome

¡ Daarom uitermate belang van zowel primaire als secundaire preventie

¡ Berust op een goede interdisciplinaire samenwerking

datumVOETTEKST

14

Beroerte – eenheid AZ Monica¡ = volledig vernieuwd sinds 1/1/17

¡ 4 monitorbedden:¡ Camerabewaking¡ Hartbewaking¡ Stroke - verantwoordelijke en getrainde verpleegkundige

¡ Verblijf van 3 dagen mogelijk met intensieve opvolging van beroerteparameters:¡ NIHSS¡ ECG¡ Bloeddruk¡ Saturatie¡ Hartritme¡ GCS (glasgow coma scale)¡ Glycemie datumVOETTEKS

15

Beroerte-eenheid =multidisciplinaire aanpak

¡ Neuroloog¡ Neuroverpleegkundige¡ Logopedist¡ Kinesitherapeut¡ Ergotherapeut¡ Diëtist¡ Psycholoog¡ Revalidatie-arts

Nut beroerte - eenheid

§ Bewezen beter herstel/preventie na CVA of TIA op korte en lange termijn§ door vroege multidisciplinaire aanpak :

§ Sneller oorzaak vinden.§ Sneller behandelen van risicofactoren.§ Sneller herkennen en behandelen van complicaties.§ Sneller starten van revalidatie (logo, kine, ergo).

§ Kosten-baten analyse steeds in het voordeel van een stroke-unit

§ Door middel van richtlijnen wordt gestreefd naar gelijkwaardige opvang en verzorging van CVA-patiënten in alle ziekenhuizen.

Multidisciplinaire benaderingBehandeling/Opvang van CVA: belangrijke taken voor elk…

Huisarts

Spoedarts

Neuroloog

Stroke-teamNeurochirurgCardioloogVaatchirurg intensivist

Revalidatie-arts

Vraagstelling:

¡ U wordt bij een patiënt geroepen met plots opgetreden krachtsvermindering ter hoogte van de Li arm en afhangende mondhoek sinds een 10-tal minuten.

¡ Voorgeschiedenis van patiënt: arteriële hypertensie waarvoor behandeling met antihypertensivum. Blanco neurologische voorgeschiedenis.

¡Wat doet u ?

¡ Antwoord A: U consulteert urgent, geeft de patiënt een aspirinepreparaat en geeft de hem het advies u opnieuw te contacteren wanneer de klachten niet zijn opgeklaard na een één uur.

¡ Antwoord B: U consulteert urgent, geeft patiënt een aspirinepreparaat en stuurt hem door naar de spoedopname. U geeft een doorverwijzingsnota mee met tijdstip van start van de klachten, de voorgeschiedenis van patiënt en zijn thuismedicatie.

¡ Antwoord C: U consulteert urgent en stuurt patiënt dringend door naar de spoedopname. U geeft een doorverwijzingsnota mee met tijdstip van start van de klachten, voorgeschiedenis van patiënt en zijn thuismedicatie.

Type CVA:

Pitfalls

¡ Asaflow starten bij hyperacuut CVA (voor doorverwijzing naar spoed)

¡ Bloeddrukverlagers reeds starten zo hypertensie bij acuut CVA

¡ Patiënt niet verwijzen naar stroke unit na TIA

datumVOETTEKST

23

TIA ≠ onbelangrijk• TIA = “transient ischemic attack”

• Neurologische uitvalsverschijnselen verdwijnen volledigbinnen de 24 u (meestal binnen 2u)

• Geen acute afwijkingen op MRI hersenen

• ! Voorbode van ischemisch CVA: 10 tot 50 % doet ischemisch CVA binnen de 48 uur na een TIA

• ! Zelfde oorzaken als ischemisch CVA

=> dus: zelfde noodzaak aan snelle oppuntstelling en behandeling als CVA!

datumVOETTEKST

24

ABCD2 - score

datum

25

Opname beroerte- eenheid geindiceerd zo recent TIA en ABCD2 score > 2

IV trombolyse = standaard

¡ intraveneuze trombolyse de hoeksteen van de acute neurologische behandeling

¡ vandaag al dan niet aangevuld door mechanische trombectomie

¡ Actilyse® (alteplase): ¡ Recombinant tissue plasminogeen activator¡ Doel= rekanalisatie van de afgesloten hersenarterie¡ Sparen / herstellen van “penumbra”

datumVOETTEKST

26

“Time is brain…”Penumbra vs. Infarct

Penumbra

= minder goed doorbloed weefselrond een zone van ingesteldeischemie / hypodense zone/ infarct

= tissue at risk= tissue to save

≠ zichtbaar op CT hersenen à blanc

= wel zichtbaar op CT perfusie dochminder relevant door tijdsverlies

Golden window

¡ = IV trombolyse binnen het uur na ontstaan

Belangrijk:

¡ patiënten onmiddellijk doorverwijzen naar spoed (<30 minuten)

¡ Maximale therapeutisch venster voor IV trombolyse bij een ischemisch CVA = 4,5uur

¡ Iedere minuut telt, daar een spectaculaire verbetering van outcome bekomen wordt, hoe sneller Actilyse wordt toegediend.

datumVOETTEKST

28

IV Trombolyse bij NOAC’s

¡ Onvoldoende data betreffende veiligheid

¡ Stelregel: ¡ zo meest recente inname < 12u geleden = sterke overweging om af te zien van IV trombolyse

¡ Pa�ënten met acuut CVA onder NOAC:¡ Alleen IV trombolyse zo het aannemelijk is dat geen relevant

antistollingseffect meer aanwezig is. ¡ Echter geen snelle specifieke stollingstesten voorhanden

actueel

datumVOETTEKST

29

IV Trombolyse bij NOAC’s (2)¡ Dabigatran:¡ laatste inname minimaal 4u geleden¡ en aPTT normaal

¡ Rivaroxaban:¡ laatste inname minimaal 4u geleden¡ en PT normaal ¡ of de rivaroxaban specifieke Xa test normaal

¡ Apixaban:¡ laatste inname minimaal 4u geleden¡ en apixaban specifieke Xa test normaal

datumVOETTEKST

30

Behandelingsstrategieën bij CVA en NOAC¡ Bij ongunstig profiel¡ (hoog bloedingsrisico, pa�ënt met beperkt neurologisch deficit):¡ conservatieve behandeling

¡ Bij gunstig profiel¡ (vermoedelijk beperkt bloedingsrisico, invaliderend of levensbedreigend

neurologisch deficit): ¡ Voorkeursbehandeling: EVT d.m.v. mechanische trombectomie¡ IVT kan overwogen worden indien EVT niet beschikbaar is

¡ Recent: antidotum voor Dabigatran

datumVOETTEKST

31

Trombectomie

¡ Trombectomie vormt vandaag de hoeksteen van de zogenaamdeEndoVasculaire Therapie (EVT).

¡ EVT = welgekomen aanvulling op de IntraVeneuze Trombolyse (IVT).

¡ Sinds een aantal jaren bewezen evidentie (EBM) mits goedeindicatiestelling / patiëntenselectie.

¡ EVT gebeurt in gespecialiseerde referentiecentra.

¡ Hiervoor = nauwe en vlotte samenwerking met UZA essentieel.

¡ Indicatiestelling op individuele basis, na overleg tussen de neuroloogen interventionele neuroradioloog.

¡ Interventionele neuroradiologie UZA onder leiding van Prof. dr. Maurits Voormolen.

Endovasculaire trials¡ 4 grote trials:¡ MR CLEAN¡ ESCAPE¡ EXTEND-IA trial ¡ SWIFT PRIME trial

datumVOETTEKST

33

datumVOETTEKST

34

MR. CLEAN Trial¡ “Multicenter Randomized CLinical trial of Endovasculair treatment for

Acute ischemic stroke in the Netherlands”

¡ Opsplitsing via randomisatie van “geselecteerde” patiënten¡ IV + IA behandeling¡ IV behandeling alleen

¡ Geselecteerde patiënten: ¡ Proximale arteriele occlusie in anterior circulatie¡ Mogelijkheid tot Intra-arteriele behandeling binnen 6uur

datumVOETTEKST

35

MR CLEAN: Outcome¡ Primary outcome = modified Rankin scale score op 90 dagen

¡ Voorstelling via zogenaamde shift analyse

datumVOETTEKST

36

MR. CLEAN: Resultaten¡ 500 patiënten in 16 centra:¡ 233 (IV) + IA behandeling¡ 267 IV

¡ Absoluut verschil van 13,5 % in zogenaamde functioneleonafhankelijkheidscategorie ( mRs 0-2) ten voordele van de interventionele groep (32.6% vs. 19.1%)

datumVOETTEKST

37

MR. CLEAN: conclusie¡ Bij patiënten met acuut ischemisch CVA ¡ veroorzaakt door proximale intracraniale occlusie¡ van de anterior circulatie : ¡ intra-arteriele benadering binnen de zes uur¡ = effectief en veilig

datumVOETTEKST

38

mRs shift analyse

Berkhemer OA, et al. NEJM 2015; Campbell B, et al. NEJM 2015; Goyal M, et al. NEJM 2015; Saver J, presented @ ISC 2015

MR-CLEAN trial

ESCAPE trial

EXTEND-IA trial

OR 1.67; 95% CI 1.21-2.28

OR 2.6; 95% CI 1.7-3.8

OR 2.1; 95% CI 1.2-3.8

NNT 2.8

Mechanische trombectomie= interventionele procedure waarbij de interventionele radioloog via cerebrale angiografie een trombus visualiseert en vervolgens deze occlusieopheft mits het lokaal endovasculair evacueren van een arterieel stolsel in de hersenbloedvaten via speciale katheters (stent retrievers).

datumVOETTEKST

40

Endovasculaire behandeling

¡ Wie komt in aanmerking?¡ Door de spoedarts opgepikte patiënten met een acute

ischemische hersenberoerte die zo snel mogelijk door de neuroloog worden geëvalueerd en geselecteerd na overlegmet de interventioneel neuroradioloog.

¡ Selectie?¡ Patiënten die niet behandeld kunnen worden met IVT (contra-

indicaties) en in aanmerking komen voor EVT.¡ Patiënten die niet opknappen na IVT kunnen nog behandeld

worden met mechanische trombectomie (MT) binnenbepaalde tijdsvensters.

datumVOETTEKST

41

Voordelen mechanischetrombectomie¡ Een lokaal arterieel trombolyticum is niet meer nodig =>

minder kans op bloedingen

¡ Kortere circulatie–afsluiting waardoor snellere reperfusieen dus minder permanente cerebrale infarcering.

¡ Zo goede selectie / indicatie: hoger percentage rekanalisatie (weer opengaan van het bloedvat) met betere uitkomst voor de hersenberoerte patiënten.

datumVOETTEKST

42

Volgorde?¡ Indien pa�ënt voldoet aan criteria voor IV trombolyse:¡ ALTIJD eerst IV Trombolyse (standaarddosis = volwaardige dosis)

spoedgevallen AZ Monica¡ + nadien snel transport naar UZA alwaar endovasculaire therapie¡ Terugkeer naar beroerte-eenheid AZ Monica zo patiënt stabiel (meestal

tussen 24-48u na EVT) voor verdere uitwerking beroerte-bilan.

¡ Indien contra-indicatie voor IV Trombolyse:

¡ Onmiddellijk overgang naar EVT zo indicatiestelling aanwezig.

datumVOETTEKST

43

Mogelijke indicaties EVT ¡ Anteriorcirculatie: ¡ Recent neurologisch deficit < 4.5u EN klinisch beeld van ‘large artery stroke’

(afwezigheid van een lacunair patroon, NIHSS > 8)

EN minstens 1 van volgende:¡ Contra-indicatie voor IV rt-PA¡ Uitblijven relevante klinische verbetering binnen 30 min na start IV rt-PA: geen 30 min

wachten: onmiddellijk UZA contacteren…¡ Vermoeden cardiale emboolbron

¡ Recent neurologisch deficit > 4.5u - < 6u EN klinisch beeld van ‘large artery stroke’ (afwezigheid van een lacunair patroon, NIHSS > 8)

EN

CT angiografie: proximale arteriële occlusie (extra- en/of intracranieel), toegankelijkegeoccludeerde arterie en afwezigheid van semi-recente infarcering met verhoogd bloedingsrisico op CT

Mogelijke indicaties EVT

¡ Posteriorcirculatie: ¡ Recent neurologisch deficit < 8 uur¡ Recent neurologisch deficit > 8 uur - < 24 uur EN afwezigheid

ingesteld infarct op MRI

Mogelijke indicaties EVT

¡ Voor alle pa�ënten: ¡ Goede premorbide status (mRS < 3) EN¡ Levensverwachting > 6 maanden

datumVOETTEKST

46

mRS = modified Rankin Scale

0 Geen symptomen

1 Geen significante beperkingen: kan ondanks symptomen alle gebruikelijke werkzaamheden en activiteiten uitvoeren

2 Geringe beperkingen: kan niet alle activiteiten zelfstandig uitvoeren die voorheen mogelijk waren, maar is wel zelfredzaam

3 Matige beperkingen: enige hulp vereist, maar kan zonder hulp lopen

4 Matig ernstige beperkingen: kan niet zonder hulp lopen en kan de lichamelijke verzorging niet zonder hulp uitvoeren

5 Ernstige beperkingen: bedlegerig, incontinent en constant aandacht- en zorgbehoeftig

6 Overleden

18 februari 2017

Dienst Neurologie AZ Monica –Erik RendersPhyllis VanwalleghemVeerle VervaetYannick Van Ael

47

Bedankt