Nieuwe Rapportage en Achtergronden Mogelijkheden en ......Lessons Learned Het is een illusie te...

HbA1cNieuwe Rapportage en Achtergronden

Mogelijkheden en ValkuilenMogelijkheden en Valkuilen

Toekomstige Mogelijkheden

DiHAG Sterrencursus 18 november 2009

Cas Weykamp [email protected]

Nieuwe RapportageInvoering van Nieuwe Eenheden

€Oud: Gulden

Nieuw: Euro

HbA1cOud: % HbA1c

Nieuw: mmol HbA1c/mol Hb

Parallel met €

OmrekentabellenOud Nieuw

Bovengrens “Normaal” 6.0 42

Doelwaarde Therapie 7.0 53

Therapie Verandering 8.0 64

Overbruggingsperiode RapportageTot 6 april 2010: oud

6 april – 31 december 2011: oud en nieuw

Vanaf 1 januari 2011: nieuw

Verinnerlijkingsperiode

Een Rare Naam,

�HbA1c?

De ontdekking van een lange termijn parameterVoor de regulatie van Diabetes

Fenomenologie Theorie Toepassing

Bloed is Rood

= Hemoglobine

HbA (Adult)

HbA1

HbS (Sikkelcel)

HbA2

Fenomenologie

1950

1949

1900

<1900

HbA1c

Verhoogd bij Diabetes

Relatie Gemiddelde Glucose

Monitoren Diabetes Regulatie

HbA1a – HbA1b

Toepassing

Theorie1971

1969

1955

1971

Theorie: Hemoglobine + Glucose HbA1c

Hemoglobine in Erythrocyten

Ery leeft 3 maanden

Vorming HbA1c

Cumulatief proces

Hoe hoger gemiddelde glucose

>.hoe hoger HbA1c

HbA1c op enig moment

= gemiddelde glucose maanden

HbA1c:

1 keer meten – 3 maanden weten

Hypothese


Glucose:

3 keer meten – 1 dag weten

Glucose = Lange termijn schade = HbA1c?

Glucose = Lange termijn schade = HbA1c!

16R

elat

ief

Ris

ico

HbA1c en risico lange termijn complicaties

5.5% 8.5% 11.5%

8

4

2

1

Rel

atie

f R

isic

o

Prevalence of Albuminuria

JAMA 2003; 290:2159With Permission Prof. David Sacks, Harvard Medical School, Boston, USA

HbA1c:


Toepassing


HbA1c = Risico-Parameter

6-7-8 regel:

6% bovengrens normaal-gebied

7% therapiedoel

8% grens voor therapie verandering

Bloed is Rood

= Hemoglobine

HbA (Adult)

HbA1

Fenomenologie

1950

1949

1900

<1900

Diagnostica

Fabrikanten:

Grote Markt

Daar moeten

HbA1c

Verhoogd bij Diabetes

Relatie Gemiddelde Glucose

Monitoren Diabetes Regulatie Toepassing

Theorie1971

1969

1955

1971

Daar moeten

We bij zijn

Wildgroei Laboratorium Methoden

Allemaal Eigen Referentiewaarden

Besef: Harmonisatie nodig

90-er Jaren: Nationale Harmonisatie

US: Wij hebben DCCT Studie; laten we zo

harmoniseren dat alle methoden

in DCCT-units uitgedrukt zijn

NL: Goed idee – we follow the USANL: Goed idee – we follow the USA

S: Eigen Systeem

Jap: Eigen systeem

Veel Landen: Geen Harmonisatie

IFCC: Onaanvaardbare SituatieIFCC = International Federation Clinical Chemistry

Oprichting Werkgroep

“IFCC working Group for Standardisation

Of HbA1c”Of HbA1c”

Opdracht

Wetenschappelijk onderbouwde

Referentie Methode Ontwikkelen om

HbA1c wereldwijd te standaardiseren

Standaardisatie Wereldwijd

IFCC Werkgroep3 Amerikanen, 2 Japanners, 1Australier

1 Zweed, 2 Duitsers, 1 Italiaan, 1 Brit

2 “Hollanders”: Kor Miedema en Cas Weykamp2 “Hollanders”: Kor Miedema en Cas Weykamp

2005: Absolute Referentie Methode Gereed

Maar''.Implementatie

Maar��.Maar��.De Eerste Discussie Ronde

Maar��.in zijn Algemeenheid

Fahrenheit Celcius

Gulden Euro

Miles KilometersMiles Kilometers

Pints* Liters

mg/dL µmol/L

>>>>. >>>>.

* Except Beer

??????��.voor HbA1c

Fahrenheit Celcius

Gulden Euro

Miles KilometersMiles Kilometers

Pints Liters

mg/dL µmol/L

DCCT eenheden IFCC eenheden

That is the Question!

Debat over HbA1c eenheden

?

?

Puristen Conservatives Strategen

??


Implementeer denieuwe IFCC eenheden

Hebben ze – Gebruik ze!


?

Hebben ze – Gebruik ze!

?


Hou asjeblieftDe “Oude”getallen


??

We zijn eraan gewend

never change a winning team!

Consensus Statement!

IFCC = International Federation Clinical Chemistry

IDF = International Diabetes Federation

EASD = European Association Study of Diabetes

ADA = American Diabetes Association


ADA = American Diabetes Association

Milan, 4 May 2007

? ?

1. HbA1c Standardised Worldwide

2. IFCC is the Anchor

Essention Consensus Statement

3. HbA1c reported IFCC and NGSP

4. HbA1c also reported eAG

5. IFCC, NGSP, eAG in Guidelines

6. Implementation Soon

Internationale Consensus Statement

Implementatie Nationaal NiveauImplementatie Nationaal Niveau

?

Maar��.Maar��.De Tweede Discussie Ronde

Er wordt gemord over het compromis>>>

>>.zoals zo vaak: compromissen zijn onhandig in de dagelijkse praktijk

Laboratorium Rapport

Glucose 5.9 mmol/L (106 mg/dL)

Na 142 mmol/L (327 mg/dL)

K 4.6 mmol/L (18 mg/dL)

HbA1c 42 mmol/mol (IFCC Units)HbA1c 42 mmol/mol (IFCC Units)

6.0 % (NGSP units)

7.0 mmol/L (Average Plasma Glucose)

Urea 5.6 mmol/L (34 mg/dL)

Creatinine 83 µmol/L (0.94 mg/dL)

Ca 2.1 mmol/L (8.4 mg/dL)

Een Onderzoek: Drie Uitslagen!

IFCC

ADA

EASD

IDF

Een Onderzoek – Drie Uitslageen!?

IDF

* Perfect!

Een Onderzoek – Drie Uitlslagen!?

* Wetenschappelijk onderbouwd?

Klinisch

Chemicus* Technisch haalbaar

* Wil de kliniekdit wel?

DiHAG

Een Onderzoek – Drie Uitslagen!?

* Wacht eens evenWij vinden dat%

Een onderzoek – Drie Uitslagen!?

* Know My Number%.Patient My Number%.

%..WhatNumber?

Diagnostische

Industrie

Een Onderzoek – Drie Uitslagen!?

* Tijd!

* Accepteren

1-1-1-1

1 jan 2011 gereed

Lessons Learned

Het is een illusie te denken dat de Consensus Statement

wereldwijd op uniforme wijze geimplementeerd zal worden:

daarvoor zijn visies in de respectievelijke landen te verschillend

Implementatie van zo’n belangrijke verandering is niet de

taak van een enkele beroepsgroep maar moet gedragentaak van een enkele beroepsgroep maar moet gedragen

worden door allen die erbij betrokken zijn en uitgevoerd

worden in een gezamenlijke actie van (huis) artsen,

klinisch chemici, patienten, de diagnostische

industrie en ieder die maar met diabetes te maken heeft

Als dan wereldwijde implementatie niet haalbaar is

implementeer dan tenminste op nationaal niveau

Implementatie Nationaal Niveau

•Stuurgroep Stakeholders

•Definieer: eind situatie

overgangs periode

deadlinesdeadlines

•Consensus en Committment van Stakeholders

•Taken van de respectievelijke Stakeholders

•(Communicatie) Plan

Germany: “New Reference Standard for HbA1c”

Prof. Dr. Med. Hans Reinauer und Prof. Dr. Med. Werner A. ScherbaumDeutsches Ärzteblatt;Jg 106;Heft 17; April 2009

Tot 6 april 2010: Oude eenheden

6 april 2010: Oude + Nieuwe Eenheden

Vanaf 1 januari 2010: Nieuwe Eenheden

Patient Chart HbA1cmmol/mol

(% NGSP)

64(8.0%)

.

53

Change Therapy

Target Therapy

Jan 08 April 08 July08 Oct08 Jan09 Apr09 Jul09 Oct09

g

53(7.0%)

.

42(6.0%)

.

Upper Normal

C. Weykamp


ValkuilenValkuilen




Valkuilen

Worden gegraven door:

-Uw patienten-Uw patienten

-Uw laboratorium

(en soms spannen ze ook samen)


Valkuilen gegraven door uw PatientenValkuilen gegraven door uw Patienten




Biochemie

Hb + G HbA1cHb = Hemoglobine

G = Glucose

HbA1c= Glycohemoglobine

C = Reactieconstante

T = TijdT = Tijd

[HbA1c] = [Hb] x [G] x C x T

% HbA1c = [HbA1c] / [Hb] x 100% x T

% HbA1c = [Hb] x [G] x C x T x 100% / [Hb]

% HbA1c = f [G] x C x TAanname (referentiewaarden): C en T Constant

% HbA1c = f [G]

HbA1c en Diabetische Complicatieseen eenvoudig en elegant concept

%HbA1c = f [G]

Diabetische Complicaties = f [G]Diabetische Complicaties = f [G]

Diabetische Complicaties = % HbA1c

Maar……..is concept echt zo eenvoudig?

Hb + G HbA1c

Anemie

Thalassemie

Hb + G HbA1c

Hemoglobine

Varianten

β

Normal

α

γ

δα α α α α α α α α

β β β β β β β ββ

δδ

γ

* Synthesis of equal amounts of α- and β-Chains

α α

β β

α α

δ δ

α α

γ γ

* Synthesis of equal amounts of α- and β-Chains

* Only small amounts of γ- and δ-Chains

* Large Majority is α2β2: HbA

HbA

97%

HbA2

2.5%HbF

0.5%

Rariteiten met Hemoglobine

Anemie: Algeheel tekort Hemoglobine

Thalassemie: tekort aan αrmen of βenenThalassemie: tekort aan αrmen of βenen

Varianten: weeffoutje in αrm of βeen

β

α

γ

δα α α α

β β ββ

δδ

γ

β -Thalassemia

Normal Heterozygous(β-Thalassaemia minor)

Homozygous(β-Thalassaemia major)

α α α α α

α

β β ββ β β

α α α α α

Healthy

(β-Thalassaemia minor)

Mild

mikrocytic Anemia

(β-Thalassaemia major)

Severe

hemolytic Anemia

α

α α

α

αα

β

α

γ

δα α α α

β β β β β β β ββ

δδ

γ

Variant S

Normal HomozygousHeterozygous

(“Carrier”)

α α α α α

S S S

S

S

α

β β ββ β β β β β β

α α α α α

β β

Normal

Healthy

S

Homozygous

Classical

Sickelcellenanemia

S

α α αα αα

SSSS

(“Carrier”)

Healthy

Wat zijn nu de Valkuilen?

Bij anemie, thalassemie en homozygote

Varianten kan de aanname dat een

erythrocyt 3 maanden leeft Onjuist zijn: erythrocyt 3 maanden leeft Onjuist zijn:

Onjuiste interpretatie

Hemoglobine Varianten kunnen leiden tot

Onjuiste meetwaarden in het laboratorium

Hoe groot is de Kans?

In mijn Praktijk vraag ik per jaarHbA1c 10.000 keer aan.

Hoeveel van deze Hemoglobinopathien,Thalassemien en Varianten S,C,E en D

Mag ik verwachten?

Ethnologie Prevalentie

Ethnische Groepen in Nederland

Ethnische Groep Nederland Lab

(%) 10.000 Anal.

Nederlanders 81% 8100

Noord/Oost-Europeanen 6% 600Noord/Oost-Europeanen 6% 600

Turken/Noord Afrikanen 5% 500

Zuid-Europeanen 1% 100

Aziaten (Indonesie) 4% 400

Black-Africans 3% 300

Totaal 100% 10.000

Prevalentie in %

Ethnische Groep Heterozygote Hemoglobinopathien*

S C E D αTh βTh

Nederlanders < < < 0.03 < <

Noord/Oost-Europeanen < < < 0.03 < <Noord/Oost-Europeanen < < < 0.03 < <

Turken/Noord Afrikanen 1 < < 0.06 1 5

Zuid-Europeanen 1 < < 0.03 1 5

Aziaten (Indonesie) 1 < 4 0.60 2 1

Black Africans 7 5 < 0.40 2 1

* Prevalentie homozygote Vormen <0.01

Aantal Gevallen in NL lab met 10.000 HbA1c

Ethnische Groep Heterozygote Hemoglobinopathien*

S C E D αTh βTh

Nederlanders - - - 3 - -

Noord/Oost-Europeanen - - - - - -Noord/Oost-Europeanen - - - - - -

Turken/Noord Afrikanen 6 - - - 6 3

Zuid-Europeanen - - - - - 1

Aziaten (Indonesie) 4 - 16 2 8 4

Black Africans 22 15 - 1 6 3

Totaal (100) 32 15 16 6 20 11

* Totale kans op een homozygoot < 1 per jaar

Hemoglobinopathie

-Gemiddelde kans 1 op 100 Patienten

-Allochtone Bevolkingsgroepen

Let er eens op-Verkorte Erythrocytenlevensduur?

-Meet mijn laboratorium dit goed?

-Geeft mijn laboratorium een signaal?-HPLC Methode: ja (althans kan)

-Andere methoden: nee

HbA1cNieuwe Rapportage en AchtergrondenNieuwe Rapportage en Achtergronden

Valkuilen gegraven door uw Laboratorium




HbA1c = Risico-Parameter

6-7-8 regel:6% bovengrens normaal-gebied

7% therapiedoel7% therapiedoel

8% grens voor therapie verandering

Als een behandelaar vaart op HbA1c,Moet HbA1c betrouwbaar zijn.Hoe betrouwbaar is HbA1c?

Kwaliteit uw Laboratorium

U laat HbA1c meten in patient X

Gerapporteerd wordt: HbA1c = 7.5%

Is HbA1c ook echt 7.5%?Is HbA1c ook echt 7.5%?Of eigenlijk 7.2 of 7.4%?

Of zelfs 6.5% of 8.5%?

Enig idee:-Kwaliteit van dit laboratorium?

-Hoe het laboratorium kwaliteit borgt?

Kwaliteits Borging Laboratorium

Accreditatie: Organisatie op orde

Interne controle: Bekend Monster juiste uitslagInterne controle: Bekend Monster juiste uitslag

Externe Controle: Tweewekelijks Proefwerk

Federative EQA HbA1c

Participating Countries

Belgium

Netherlands

Finland

Denmark

Greece

Open to other CountriesOpen to other Countries

Share

Sample & Database

National Organizer

Registration and Meetings

Language and Website

Donatie Campagne Isala Zwolle

Report of the Day

Informatie

-Meet ik goed?

-Gebruik ik een goede methode?

-Heeft al dat geleuter over standaardisatie

geleid tot een betere kwaliteit?

- Wordt mijn patient daar beter van?

Trend Kwaliteit 1993 – 2008*

% laboratoria met een meetfout

<0.5% <0.3%

1993 31% 22%

1999 52% 33%1999 52% 33%

2002 72% 47%

2008 95% 80%

-Er zijn excellente, goede en slechte laboratoria-Er zijn goede en slechte analysemethoden

* Exclusief POCT methoden

Trend 1: Kwaliteit steeds beter% Laboratoria goed genoeg voor:

Monitoring Screening

Diagnose

1993 31% 22%

1999 52% 33%

2002 72% 47%

2008 95% 80%

-Er zijn excellente, goede en slechte laboratoria-Er zijn goede en slechte analysemethoden

HbA1c: Screening en Diagnose?

De kwaliteit van de meting is zo veel verbeterd

dat HbA1c, naast de toepassing voor het

monitoren van de instelling van diabetes, ook

gebruikt kan worden voor screening op en gebruikt kan worden voor screening op en

diagnose van diabetes.

Naast of ter vervanging van

nuchtere glucose/GTT?

Vergelijkend Onderzoek

Studie waarin met een tussenperiode van

2 weken HbA1c en nuchtere glucose (GTT)

Gemeten wordt:

-Patienten verdacht van diabetes/glucoseintolerantie

-Patienten met algemene gezondheidsklachten

Wat is tussen de 2 metingen de variatie in uitslag?

Welke test heeft de beste voorspellende waarde?

Zorg wel voor een goede meetmethode voor HbA1c

Trend 2: Keuze Meetmethode HbA1c

Naast kwaliteit zijn er andere criteria voor de

keuze van de meetmethode voor HbA1c.

Er is een trend waarneembaar om gemak

(voor patienten, arts of laboratorium) en(voor patienten, arts of laboratorium) en

kosten te laten prevaleren boven kwaliteit

Dilemma van de 3 K’s*

Methode Kwaliteit Convenience Kosten

Patient Arts Lab

Centr. HPLC ++ + + + +

Lab Imm.C. + + + ++ +Lab Imm.C. + + + ++ +

POCT - ++ ++ - -

* De beoordeling van de convenience bevat een zekere mate van subjectiviteit En de kosten kunnen, door verschillende commerciele constructies, sterk varieren

Trend 3: HbA1c en eAG

In de literatuur (vooral Amerikaanse) wordt

Voorgesteld HbA1c uit te drukken in

eAG (estimated Average Glucose)

Hierop is veel kritiek en in Europa wordt ditHierop is veel kritiek en in Europa wordt dit

Niet als wenselijk gezien. Uw mening?

Is het een idee om HbA1c en glucose

Metingen (in het Lab en/of thuis) in

Dezelfde grafiek weer te geven?

Patient Chart Gluco

semmol/L

10.2

.

8.6

HbA1cmmol/mol

(% NGSP)

64(8.0%)

.

53

Change Therapy

Target Therapy


7.0

ffff

.

53(7.0%)

.

42(6.0%)

.

Upper Normal

C. Weykamp

Samenvatting

1.HbA1c Nieuwe Eenheden (mmol/mol)

- wereldwijde harmonisatie

- 6 april 2010: dubbele rapportage

- 1 januari 2011: uitsluitend nieuwe eenheden

2. Valkuilen HbA1c2. Valkuilen HbA1c

- Hemoglobinopathieën

- Kwaliteit meting HbA1c

3. Toekomst

- HbA1c voor screening/diagnose

- Rol POCT (gemak versus kwaliteit)

Handout

HbA1c

Bedankt voor uw Bedankt voor uw

AandachtDiHAG Sterrencursus 18 november 2009


Patient Chart Gluco

semmol/L

10.2

.

8.6

HbA1cmmol/mol

(% NGSP)

64(8.0%)

.

53

Change Therapy

Target Therapy


7.0

ffff

.

53(7.0%)

.

42(6.0%)

.

Upper Normal

C. Weykamp

Nieuwe Rapportage en Achtergronden Mogelijkheden en ......Lessons Learned Het is een illusie te...

Documents

Transcript of Nieuwe Rapportage en Achtergronden Mogelijkheden en ......Lessons Learned Het is een illusie te...