Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek | 2011;66(6) 7

v o e d i n g & z i e k t e

Overgewicht en verstoring van het metabolisme

Ondanks alle inspanningen is de behandeling van overgewicht en obesitas maar beperkt

succesvol. In dit artikel zetten wij uiteen welke lichamelijke factoren de behandeling beïn-

vloeden en hoe de behandeling verbeterd kan worden.

De definitie van obesitas luidt: ‘een overmatige vetopslag in

het lichaam waardoor de gezondheid wordt geschaad’. Men

houdt een BMI (of Quetelet Index) van 25 aan als onder-

grens voor overgewicht en een BMI van 30 voor obesitas.

Voor mensen van het Aziatische ras is de afkapwaarde van

overgewicht 22.

Het ziekterisico dat wordt geassocieerd met overgewicht

wordt beschreven vanaf een BMI van 22 (WHO 2002). Het is

onjuist om te spreken over ‘gezonde obese personen’. Be-

handeling moet daarom al plaatsvinden voor er comorbiditeit

is ontstaan, zoals hypertensie of type 2 diabetes mellitus.

Chronische ontsteking

De gezondheidsproblemen die voortvloeien uit overmatige

vetstapeling in het lichaam ontstaan in de lichaamscellen. Het

lichaam kan de homeostase niet handhaven door het conti-

nue grote aanbod van energie en nutriënten. Vooral in de le-

ver, het vetweefsel en de pancreas leidt dit tot problemen.

Obesitas leidt tot vetopslag, vooral in het viscerale vetweef-

sel (de buikholte), met als gevolg hyperglykemie en een

overmaat aan vrije vetzuren in de cel. Het gevolg is een cas-

cade van reacties, met als resultaat een chronisch ontste-

kingsproces, dat ‘metaflammatie’ wordt genoemd. Daarbij

vindt communicatie over en weer plaats tussen adipocyten,

levercellen en cellen van het immuunsysteem, waaronder

macrofagen.1 Er worden meer macrofagen, mestcellen, T-cel-

len, eosinofielen, neutrofiele granulocyten en cytokinen ge-

maakt, die de hoeveelheid ‘reactive oxigen species’ (ROS)

en ‘reactive nitrogen species’ (RNS) stimuleren en oxidatie-

ve stress bevorderen (figuur 1). Er komen kinases vrij die het

insulinesignaal verminderen door verlaging van de fosfory-

lering van de insulinesignaaleiwitten IRS1 en IRS2. In de cel

vindt een deel van deze processen plaats in de mitochondri-

en en een deel in het endoplasmatrisch reticulum (ER).

Er is een oorzakelijk verband tussen hyperglykemie, het ont-

staan van mitochondriale ROS, oxidatieve stress en het ont-

staan van diabetescomplicaties. ROS activeert stressgevoe-

lige routes in het lichaam. Het resultaat is dat er verande-

ringen aan de insulinereceptoren optreden, om daarmee de

insulineproductie af te remmen en de glucose en vetstofwis-

seling te onderdrukken.2

Bij onderzoek naar de processen in het endoplasmatrisch

reticulum (ER) vond men dat een bepaald enzym, het EIF2α

protein kinase R (PKR), de link vormt tussen voedingsstof-

fen, ER-stress, metaflammatie en metabole regulatie. PKR

wordt sterk gestimuleerd door lipiden en speelt bij obesitas

een cruciale rol in de activering van c-Jun N terminal kinase

(JNK) en bij de onstekingsreacties. PKR heeft directe invloed

op de insulineacitiviteit door interactie met IRS1.3 Bij insuli-

neresistentie speelt JNK een duidelijke rol.4

Metaflammatie is de eindfase van een proces waarbij het

reparatievermogen tegen oxidatieve schade in de cellen van

lever en pancreas verloren gaat en er ook oxidatieve stress

in het endoplasmatisch reticulum van de cel ontstaat.5 Oxi-

datieve stress vormt de schakel tussen obesitas en insuline-

resistentie, diabetes mellitus type 2, hepatosteatosis (over-

matige vetstapeling in de lever) en hart- en vaatziekten

Nieuwe kijk op obesitas

MITOCHONDRIËN

ENDOPLASMATISCHRETICULUM

voedingsstoffencytokinen

insuline JNKIKK

IRS1IRS2

INSULINE RECEPTOR

SOCS

CELKERN

ROS

IKK = NF-ΚB-IΚB KINASE

JNK = JNK-AP1

IKK EN JNK ZIJN MARKERS VOOR METABOLE STRESS SOCS (ONDERDRUKT DE AFGIFTE VAN CYTOKINEN)

Figuur 1. Oxidatieve stress.

Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek | 2011;66(6) 8

(figuur 2). Dit is een sluipend proces, waar iemand pas in

een laat stadium de gevolgen van merkt. Het is daarom niet

verstandig om pas met behandelen te beginnen als er al or-

ganen blijvend zijn aangetast (comorbiditeit).

Insulineresistentie

Insulineresistentie ontstaat onder andere ten gevolge van:

- Een inactieve leefstijl

- Continu te hoog-energetische voeding (rijk aan koolhy-

draten en vetten)

- Overgewicht

- Zwangerschap

- Obstructief Slaap Apneu Syndroom

- Behandeling met steroïdhormonen, zoals Prednison.

Insulineresistentie wordt gecompenseerd door hyperinsuli-

naemie, een continu verhoogde insulinespiegel in het

bloed. Personen zonder insulineresistentie reageren anders

dan personen met insulineresistentie: in de normale situatie

verlaagt een grote hoeveelheid glucose de insulinespiegels

in het bloed.6 Insulineresistentie is bij 25% van de mensen

die geen diabetes hebben vergelijkbaar met die van diabe-

tespatiënten.6

De impact van insulineresistentie op populatieniveau mag

niet worden onderschat. In de CARDIA-studie bleek 7% van

de mensen met een BMI onder 25 al insulineresistent te

zijn. Bij mensen van het zwarte ras was dit percentage zelfs

11%.7

Er bestaat een sterke relatie tussen insulineresistentie en

buikomvang, blijkt uit een studie uitgevoerd onder vrouwen

van gemiddeld 34 jaar oud.8 Een buikomvang van 88,5 cm of

groter bleek overeen te komen met het hebben van insuline-

resistentie. Dit betekent dat ook jonge mensen met een

relatief geringe buikomvang al aan insulineresistentie lijden

en dat dit verschijnsel een belangrijkere rol zou moeten

spelen in het bepalen van het juiste dieet.

Het is al langer bekend dat koolhydraat- en vetrijke voeding

samen met beperkte activiteit leidt tot vetopslag. Daarbij

bevordert energetische en beperkt verzadigende voeding

het ontstaan van insulineresistentie.6 Ook de verhouding

tussen verzadigd en onverzadigd vet,6 het vezelgehalte9 en

de glykemische index (GI-index)10 van de voeding hebben

een relatie met het ontstaan van insulineresistentie.

Insulineresistentie is dus het kernprobleem van mensen die

te veel energie consumeren. Uit onderzoek is gebleken dat

de nuchtere insulinesecretie hoog kan oplopen. De patiënt

met insulineresistentie heeft allerlei vage klachten, waarbij

vaak in eerste instantie aan andere oorzaken wordt ge-

dacht. De patiënt bemerkt bij zichzelf:

- Constante trek in zoet en koolhydraten

(‘suikerverslaving’)

- Constant hongergevoel

- Moeite met afvallen

- Slaperigheid na het eten

- Hormonale dysbalans, acné, polycysteus ovarieel

syndroom, te hoge oestrogeenspiegel, onvruchtbaarheid

- Fibromyalgie klachten

- Vermoeidheid.

Ook leidt insulineresistentie tot hoge lipidenwaarden en

een vertraagde schildklierwerking.

Dieetbehandeling van insulineresistentie

De behandeling van insulineresistentie staat nog in de kin-

derschoenen, omdat de ernst ervan nog zo slecht (h)erkend

wordt. Meestal adviseert men een standaard hypocalorisch

dieet met een vaste verdeling van nutriënten in energiepro-

centen: eiwit 10-15 en%, vet 30-35 en% en koolhydraten

50-55 en%. Nieuw is het bewijs dat de verzadigingswaarde

van de verschillende nutriënten tijdens en na de maaltijd een

belangrijke rol speelt (Diogenes-onderzoek). Het is dus voor-

al van belang om de totale energieinname te beperken, met

daarbinnen een juiste verdeling van de drie macronutriënten.

Het basaalmetabolisme wordt tot op heden gebaseerd op

uitkomsten van de rekenformule van Harris & Benedict en/

of Schofield. Het hypocalorisch dieet wordt vervolgens vast-

gesteld door het basaalmetabolisme te vermeerderen met

25-30% energietoeslag in geval van dagelijkse lichte arbeid.

In werkelijkheid blijken deze uitkomsten niet te correleren

met die van de praktijk. Met de huidige inzichten van vetdis-

tributie blijkt dat hiervoor moet worden gecorrigeerd: hoe

meer visceraal vet, hoe lager het basaalmetabolisme. De

ruststofwisseling wordt ongeveer 5% lager naarmate de re-

latieve vetmassa groter wordt (zie tabel 1).

LEVER

HERSENEN

ALVLEESKLIER

ENDOPLASMATISCHRETICULUM

ADIPOCYTEN

SPIEREN

adipokinenvetvrije zuren

cytokinen

adipokinenvetvrije zuren

cytokinenlipokinen

adipokinenvetvrije zuren

cytokinen

glucosevetvrije zuren

eiwittenlipoproteïne

insuline

insuline

vettenglucose

inflammation IKK (NF-ΚB-IΚB KINASE)

?

Figuur 2. Metaflammatie.

Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek | 2011;66(6) 9

De behoefte bij < 10% en 10-20% vet benadert de uitkom-

sten van de Harris & Benedict-formule. Alleen in die geval-

len kan zonder meer 25 en% worden toegevoegd voor dage-

lijks lichte arbeid. Voor alle andere waarden lijkt het een

optie om van het basaalmetabolisme ongeveer 600 kcal af

te trekken, om daarmee tot een betere schatting te komen.

Het vermoeden bestaat dat dit effect op de rusthomeostase

uitgaat van de viscerale obesitascomponent. Bovendien

blijkt de insulineresistentie te verminderen door een combi-

natie van dieet en beweging (duursport). De oplossing moet

daarom gezocht worden in een vermindering van energie-in-

name en het verhogen van de inspanningsverbranding door

middel van beweging.

Het ideale dieet en gewichtsbehoud

Een dieet op basis van de aanbevolen hoeveelheden uit de

Richtlijnen goede voeding leidt bij patiënten met insulinere-

sistentie vaak niet tot de gewenste gewichtsafname: de pa-

tiënt valt helemaal niet af of, na de eerste paar weken waarin

vooral veel vocht wordt verloren, slechts enkele kilo’s. Als dit

het geval is, moet een koolhydraatbeperkt eiwitrijk dieet wor-

den overwogen. Niet afvallen is zeer demotiverend voor de

patiënt en een belangrijke reden om de behandeling voortij-

dig te staken. Het is belangrijk een dieetadvies op maat te

maken met een individueel berekende hoeveelheid energie,

koolhydraten en eiwitten, aangevuld met gesprekstechnie-

ken en technieken uit de cognitieve gedragstherapie om tot

de gewenste verandering van voeding en leefstijl te komen.

Het volhouden van het gewijzigde energieaanbod en daar-

mee het handhaven van de bereikte gewichtsafname op de

lange termijn stelt ook andere eisen aan het dieet voor pa-

tiënten die insulineresistent zijn (geweest). In de Diogenes-

studie (voluit: Diet, Obesity and Genes) naar gewichtsbe-

houd bleek dat een dieet met een hoog eiwitgehalte in

combinatie met een lage glykemische index leidt tot langdu-

rig behoud van resultaat.

De glykemische index van een voedingsmiddel wordt be-

paald door een groot aantal factoren. De belangrijkste zijn

het type koolhydraten en fysische factoren die de snelheid

van de spijsvertering beïnvloeden. Dit maakt dat er binnen

een zelfde productgroep een grote variatie in glykemische

index kan bestaan. De volgende factoren zijn van invloed:

- Type koolhydraten (mono- en disacchariden of poly-

sacchariden)

- Samenstelling en fysische eigenschappen van het product

(o.a. vezels, vetten, structuur, temperatuur)

- Bio-beschikbaarheid van zetmeel (chemische structuur

zetmeel)

- Bewerking en/of bereiding van product (o.a. bewaren,

rijpen, koken, snijden, malen)

- Individuele factoren (o.a. gastrointestinale motiliteit,

insulinegevoeligheid, fysieke activiteit).

De glykemische index van de voeding is bij insulineresistentie

van groot belang. Voeding met een lage glykemische index

wordt langzaam door de darm geresorbeerd en levert een

beperkte toename van de insulineproductie. Visceraal opge-

slagen vet creëert insulineresistentie en levert grote hoeveel-

heden vrije vetzuren op, evenals een inefficiënt spiermetabo-

lisme, versterking van vetzuuroxidatie en oxidatieve stress.

Met een intake van 70 gram koolhydraten bij individuen met

een inactief leefpatroon kan insulineresistentie worden aan-

gepakt en blijft een effectieve spierverbranding in rust gega-

randeerd. Door meer te bewegen, worden reservevoorraden

aangesproken. Hier vloeit uit voort dat diëtisten patiënten

met overgewicht en obesitas een ander dieet moeten bie-

den: circa 30 en% koolhydraten, in de vorm van zetmeel,

melksuikers en vruchtensuikers, met 25-30 g voedings-

vezels. In de praktijk komt dit neer op circa 70-150 g koolhy-

draten. Zeer laag koolhydraatdiëten (20 gram per dag) zijn

moeilijk vol te houden omdat ze de patiënt kunnen isoleren

van zijn sociale omgeving: hij kan vrijwel nooit meedoen.

Mensen kunnen een koolhydraatbeperkt dieet alleen maar

volhouden indien de voeding voldoende verzadigende effec-

ten heeft. Die worden bereikt door voldoende vezels en ei-

witten in het dieet te verwerken.

Eiwitrijke diëten

Bij patiënten met insulineresistentie is een dieet dat leidt tot

snel gewichtsverlies een zegen, omdat afvallen op een dieet

op basis van de aanbevolen hoeveelheden door het hoge

koolhydraatgehalte bij hen vaak niet lukt. Eiwitrijke koolhy-

draatarme diëten die volledig bestaan uit maaltijdvervangers

worden over het algemeen kort volgehouden en leiden vaak

Tabel 1. Gemiddelde stofwisseling in rust per 24 uur van 20-40-jarige blanke mannen en vrouwen bij verschillen in totaal gewicht en vetmassa (bron: J. Weits).

Vet % 65 kg 70 kg 75 kg 80 kg 85 kg 90 kg 95 kg 100 kg 105 kg

< 10% 1795 1930 2065 2200 2335 2470 2605 2740 2875

10-20% 1715 1850 1980 2110 2245 2380 2515 2650 2785

20-30% 1560 1680 1800 1920 2040 2160 2280 2300 2420

> 30% 1405 1510 1620 1730 1840 1950 2060 2170 2280

Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek | 2011;66(6) 10

tot terugval. Deze diëten zorgen wel voor een snelle vermin-

dering van insulineresistentie. Daardoor kan de patiënt afval-

len. Een dieet dat uit een combinatie van maaltijdvervangers

en gewone maaltijden bestaat, bevat minder koolhydraten en

meer eiwit, waardoor afvallen beter lukt en bovendien beter

kan worden volgehouden. Eiwit verhoogt de verzadigings-

waarde en versterkt de thermogenese. Dit effect is overigens

groter bij dierlijke eiwitten. Het doorbreken van insulineresis-

tentie verbetert het welbevinden en versterkt de neiging tot

activiteit door vermindering van slaapbehoefte, verbetering

van alertheid en motivatie. Hierdoor wordt men actiever en

neemt de inspanningsverbranding toe.

De eiwitbehoefte is bij mensen die willen afvallen sterk ver-

hoogd en kan tussen de 20 en 30 en% liggen. Een dieet met

30 en% eiwit zou voor een vrouw van 80 kg met 30% vet-

weefsel neerkomen op 30% van 1320 kcal (de caloriebe-

hoefte per dag), wat overeenkomt met 99 gram eiwit. Dit

voorbeeld geeft aan dat een dieet vraagt om deskundige

begeleiding, omdat energie en eiwitbehoefte precies bere-

kend moeten worden. De gedragsverandering die noodza-

kelijk is, zou gepaard moeten gaan met een beweegpro-

gramma. Vaak levert het onderkennen van psychosociale

factoren en advies hierover een beter resultaat op.

De bijdrage van vet

Diëten met een zeer sterke vetbeperking zijn vrijwel niet vol

te houden. Vet is een belangrijke factor voor verzadiging en

draagt in belangrijke mate bij tot de smaakverbetering van

het gerecht. Deze factoren zijn belangrijk voor dieettrouw

en de preventie van terugval. Vet is natuurlijk ook een be-

langrijke bron van essentiële vetzuren en in vetoplosbare vi-

tamines. De vetbehoefte kan gesteld worden op 25-30 en%

vet (50-100 g) waarvan maximaal 10% verzadigd vet.

De rol van de diëtist

Omdat een eiwitverrijkt dieet met een lage glykemische in-

dex voor de patiënt een ingewikkeld en abstract concept is,

is de diëtist de aangewezen professional om voor iedere

patiënt op basis van een berekening inzicht te verschaffen

over de ‘oude’ voeding tegenover de nieuwe aanpak. De

diëtist leert de patiënt over de invloed van emoties op het

eetgedrag, honger en verzadiging, de rol van eiwitten,

vetten en koolhydraten, vitamines en mineralen, de glyke-

mische index, insulineresistentie, en vetdistributie in de

buik en lever. Op basis van deze kennis kan de patiënt zelf

meedenken om zijn zelfmanagement te verbeteren en zijn

leefstijl blijvend te veranderen.

Conclusie

Metaflammatie is bij het overgrote deel van de mensen met

gewichtsproblemen het onderliggende probleem dat de in-

sulineresistentie veroorzaakt en zorgt ervoor dat mensen

moeilijk afvallen op een dieet conform de Richtlijnen goede

voeding. Er is een verandering van paradigma nodig. De

energiebehoefte van een obese patiënt ligt lager dan altijd

is aangenomen en het aantal caloriëen in het dieet is niet

bepalend voor een succesvolle dieetbehandeling. De ver-

houdingen tussen de macronutriënten onderling zijn net zo

belangrijk: minder koolhydraten met een lage glykemische

index en meer eiwitten. Een goede dieetbehandeling is ge-

baseerd op een juiste berekening van de energiebehoefte

en de juiste percentages eiwitten en koolhydraten.

Ellen Govers

Diëtist eerstelijnspraktijk, voorzitter Kenniscentrum

Diëtisten Overgewicht en Obesitas (KDOO),

ellen.govers@amstelring.nl

Nienke ten Hoor

Diëtist eerstelijnspraktijk, vice-voorzitter KDOO

Met adviezen van dr. Dave H. Schweitzer, internist-

endocrinoloog, Reinier de Graaf Groep, Delft

Literatuur1. Hotamisligil GS. Endoplasmic Reticulum Stress and the

Inflammatory Basis of Metabolic Disease Cell 2010 19;140(6):900-17.

2. Gregor MF, Hotamisligil GS. Inflammatory Mechanisms in Obesity. Annual Review of Immunology. 2011. Vol. 29: 415-45 April.

3. Nakamura T, Furuhashi M, Li P, Cao H, Tuncman G, Sonenberg N, Gorgun CZ, Hotamisligil GS. Double-stranded RNA-dependent protein kinase links pathogen sensing with stress and metabolic homeostasis. Cell 2010;140:338-48.

4. Hummasti S, Hotamisligil GS. Endoplasmic reticulum stress and inflammation in obesity and diabetes. Circ Res 2010;107(5): 579-91.

5. Yang L, Ping Li, Suneng Fu, Ediz S. Calay, Gökhan S. Hotamisligi GS. Defective hepatic autophagy in obesity promotes ER stress and causes insulin resistance. Cell Metab 2010;11(6):467-78.

6. Reaven GM. Insulin resistance and its consequences: type 2 diabetes mellitus and coronary heart disease. In Diabetes mellitus: A fundamental and clinical text. LeRoith D, Taylor SI, Olefsky JM, Eds. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000, p. 604-15.

7. Pereira MA, Jacobs DR Jr, Van Horn L, Slattery ML, Kartashov AI, Ludwig DS. Dairy consumption, obesity, and the insulin resistance syndrome in young adults: the CARDIA Study. JAMA 2002;287(16):2081-9.

8. Zadeh-Vakili A, Fahimeh Ramezani Tehrani, Farhad Hosseinpa-nah. Waist circumference and insulin resistance: a community based cross sectional study on reproductive aged Iranian women. Diabetology & Metabolic Syndrome 2011, 3:18; 10.1186/1758-5996-3-18.

9. Ludwig DS, Pereira MA, Kroenke CH, Hilner JE, Van HornL, Slattery ML, Jacobs DR. Dietary fiber, weight gain, and cardiovascular risk disease factors in young adults. JAMA, 1999 ;282:1539-46.

10. Liu S, W.C.Willett, M.J.Stampfer et al. A prospective study of dietary glycemic load, carbohydrate intake, and risk of coronary heart disease in US women. Am J Clin Nutr 2000;71,:1455-61.