OBESITAS BIJ KINDEREN

EEN PROBLEEM ?Myriam Van Winckel

Kinderarts, UZ Gent

Is hier iemand ziek?

• Definitie van overgewicht – obesitas op kinderleeftijd

• Evaluatie

• Oorzaken

• Preventie: primair - secondair

• Behandeling

GEWICHT BEOORDELEN

•STANDAARD GROEICURVE

•GEWICHT VOOR LENGTECURVE

•BMI (G/L²) CURVEN

Overgewicht / Obesitas DEFINITIE

• Strikt genomen: té hoog gehalte lichaamsvet• Lichaamsvetgehalte moeilijk rechtstreeks

meetbaar• Gewicht in functie van de lengte geeft idee

over lichaamssamenstelling• BMI (G/L²) of “gewicht voor lengte”

– Gemakkelijk te bepalen– Behoorlijk goede maat voor gehalte lichaamsvet

Definitie van overgewicht/obesitasVOLWASSENEN

• BMI 25 – 30 = overgewicht– Géén toename van morbiditeit – mortaliteit

• BMI > 30 = obesitas– Klasse 1: 30 – 35– Klasse 2: 35 – 40– Klasse 3: > 40

Morbiditeits- en mortaliteitsrisico in funtie van de BMI (naar Bray, 1998)

0

1

2

3

10 15 20 25 30 35 40

BMI (G/L²)

rela

tief

ris

ico

Definitie overgewicht / obesitasbij kinderen

• Kinderen hebben andere lichaamssamenstelling, BMI criteria van volwassenen niet bruikbaar

• BMI percentielen : welk criterium ?

Definitie overgewicht/obesitasbij kinderen op populatieniveau

• BMI percentielen: nadeel = vooraf vastgelegde prevalentie

– p 85 – p 97: overgewicht ?– > p 97: obesitas ?

• Cole et al. (BMJ 320:1-6; 2000):– Overgewicht: vanaf percentiele,

overeenkomend met BMI 25 op 18 jaar– Obesitas: vanaf percentiele, overeenkomend

met BMI 30 op 18 jaar

over-gewicht

normaal gewicht

obesitasBoven de grijze zone

Binnen de bovenste grijze zone

Binnen en onderde onderste grijze zone

Licht en ernstigondergewicht

+ +

Obesitas : prevalentie

Massa, Eur J Pediatr 2002; 161-343-346

Definitie overgewicht / obesitasbij kinderen: individueel

• Belang van evolutie in de tijd !

• Kruising van twee percentiellijnen naar boven = alarmteken !

• % overgewicht is gemakkelijkste maat om evolutie van individuele patiënt te volgen

Voorbeeld: jongen van 12 jaar

• Bij aanmelding: 160 cm, 70 kg

BMI: 27,3 (P97 = 22)

BMI %: 153 %

• 1 jaar later: 168 cm, 72 kg

BMI: 25,5 (P97 = 23)

BMI: 138 %

Definitie overgewicht / obesitas bij kinderen

% overgewicht = BMI / p50 BMI x 100

= gewicht / p50 GvL x 100

volwassene kind

Overgewicht

Obesitas kl 1

Obesitas kl 2

Obesitas kl 3

BMI 25 - 30

BMI 30 - 35

BMI 35 - 40

BMI > 40

120 - 140 %

140 - 160 %

160 - 180 %

> 180%

PREVALENTIE VAN OVERGEWICHT BIJ KINDEREN NEEMT TOE

Criterium Nederland

1980

Nederland

1996/97

Vlaanderen

1996/97

Jongens

Overgewicht

Obesitas

Meisjes

Overgewicht

Obesitas

p94.5

p99,7

p93,5

p99,7

5.5

0.3

6.5

0.3

10.7

1.3

11.1

1.1

11.5

2.1

12.7

1.6

Roelants en Hoppenbrouwers, 2001

Percentage kinderen dat aan criterium beantwoordt:

OBESITAS BIJ KINDERENEEN PROBLEEM?

• Worden dikke kinderen ook dikke volwassenen ?

• Gezondheidsproblemen door obesitas op kinderleeftijd ?

Worden dikke kinderen ook dikke volwassenen?

• 30% obese volwassenen als kind reeds te zwaar

• Hoe ouder het kind met overgewicht én hoe ernstiger de obesitas; hoe groter de kans dat het kind ook als volwassene te zwaar zal zijn

• Vroege “adiposity rebound” is een belangrijke risicofactor voor persisteren van de obesitas

Worden dikke kinderen dikke volwassenen?

bron Leeftijd

obees kind

Relatief risico

obesitas als volw

Charney, 1976

Stark, 1981

Abraham, 1970

Mossberg, 1989

6 m

7j

10-13 j

17 j

2

4

6

17

Vroege « adiposity rebound »:obese volwassene

Gezondheidsproblemendikke kinderen

• Orthopedische problemen

• Insulineresistentie (voorloper diabetes type II)

• Nachtelijke hypoventilatie en slaapapnoe

• Huidproblemen, hygiëneproblemen

• Leversteatose

• Verminderde mobiliteit

• Psychosociale gevolgen

De 3 niveaus zijn noodzakelijk De 3 niveaus zijn noodzakelijk verbondenverbonden

Het basisaanbod= primaire preventie

= ondersteunen van ouders= ondersteunen van de school

Het intermediair aanbod= vroegdetectieIndividueel advies op maat

Het exclusief aanbod=verwijsbeleid

OBESITAS:OORZAKEN

• Obesitas grotendeels bepaald door genetische factoren

• Ernst van obesitas neemt toe, terwijl genetische achtergrond niet wijzigt

invloed omgevingsfactoren

Obesitas:een genetische aandoening?

• Tweelingstudies (Stunkard, 1986; Bouchard, 1990)

• Adoptiestudies (Sorensen, 1989)• Multigenetische aandoening (zeer zelden

monogenetisch: leptinetekort, melaninereceptormutaties)

Ieder pondje gaat door ‘t mondje ????

OBESITASomgevingsfactoren

• Verminderde fysieke activiteit : DO WE FATTEN OUR CHILDREN AT

THE TELEVISION SET?

• Veranderde eetgewoonten MEER? VAKER? ANDERS? OMWILLE

VAN VERKEERDE REDENEN?

• Veranderde opvoedingsgewoonten ONTWIKKELING VAN

ZELFCONTROLE?

Programmering: vanaf zuigelingenleeftijd?

• Gewicht op zuigelingenleeftijd houdt geen verband met gewicht als volwassene

• Hoe langer borstvoeding, hoe kleiner kans op overgewicht (BMJ 1999; 319:147-50)

• Eetgedrag kan beïnvloed worden door eetpatroon als zuigeling (verzadigingsgevoel respecteren)

Controle over voedselinname:Verzadigingsgevoel

Johnson, 1994:

• Hoe zwaarder het kind, hoe minder in staat voedselinname aan te passen aan de caloriedensiteit

• Hoe meer ouders de voedselinname van hun kind controleren, hoe minder het kind goede zelf-controle ontwikkelt

Rol van de opvoeding

* Studies van L. Birch Kinderen leren eetgewoonten via ouderlijke aanmoedigingen (bord leegeten, flink eten,…)

* Voeding als compensatie (troost, eenzaamheid, verveling) Rol van de Westerse cultuur !

Rol van opvoeding

• Leren kinderen

– Voeding gebruiken als compensatie?

– Uitstel van behoeftenbevrediging?

– Omgaan met frustratie?

– Weerstand voedselverleiders?

zelfcontrolevaardigheden

grenzen stellen

De 3 niveaus zijn noodzakelijk De 3 niveaus zijn noodzakelijk verbondenverbonden

Het basisaanbod= primaire preventie

= ondersteunen van de ouders= ondersteunen van de school

Het intermediair aanbod= vroegdetectieIndividueel advies op maat

Het exclusief aanbod=verwijsbeleid

0 – 3 jaar

• Bevorderen borstvoeding• Verschillende smaken introduceren• Structureren maaltijden vanaf 6-12 maanden• Cave dessertjes, vruchtensappen, …• TV….

• Cave: – dysmaturen die snel inhalen– migranten

Kleuter- en lagere school

• Beweging

• Gezonde voeding

• Opvolgen: vroege adiposity rebound

N a t i o n a l F o o d a n d H e a l t h P l a n

RESTFats

Meat, fish, egg

Fruits

Potatoes

Water

Physical activity

21 g

161 g

118 g

307 g

1.2 L

27.7% sufficient

159 g

138 g

133 g

Vegetables

Grain products

30 gCheese

Milk(products) (incl. Soy drinks)

481 g incl. alcoholic beverages266 g excl. alcoholic beverages

Source: VCP, WIV, 2004

Bewegingsadviezen• Beperken van televisie- en computertijd• Gradueel uitbreiden• Aërobe bewegingen

bijv.wandelen,fietsen• Levensstijl ! (trap of lift ?)• Klussen thuis: auto wassen, stofzuigen• Liefst samen met andere gezinsleden• Moet leuk blijven !(dans, eigen keuze)

Hanna, 28 jaar, zwanger

• Is zelf zwaar, voert al jaren strijd tegen obesitas.

• Vraagt advies: wat kan ik doen om te vermijden dat mijn kind hetzelfde te wachten staat?

Joke, 9 maand

• Gewicht P 97 voor lengte P50 (sinds leeftijd van 3 maanden)

• Moeder én vader: BMI > 30

• Moeder vraagt wat ze kan doen?

Marthe, 3 jaar

• Gewicht is van P50 naar P90 geëvolueerd

• Lengte blijft op P25

• Is mollig, normale ontwikkeling

• Advies?

Vraag van school

• Op vraag van oudercomité wil de lagere school van preventie van overgewicht een actiepunt maken

• Wat zou je adviseren?

OBESITAS BIJ KINDEREN: doel behandeling

• geen vermagering, tenzij zeer ernstig overgewicht

• afremmen van de gewichtstoename

• licht overgewicht (tot 130 à 140 %) accepteren

Behandelingsmodel

anders eten

gezonde voeding

méér bewegen

fysieke activiteitgedragstherapie

Voedingsadviezen

• Wekelijks dagboek overlopen

• Aanstippen wat goed is & suggesties: niet minder maar anders eten

zelf plannen en kiezen

• Flexibiliteit: cave: verboden=aantrekkelijk

Contracten Maken

• Afspraak: concreet- Noteer 1 leerpunt qua voeding/beweging- Kleine haalbare stap

• De tijd: kort• De beloning: klein

liefst een gezinsactiviteit of een bewegingscadeau

Dagboeken

• Functies van dagboeken:

• Voorwaarden: ZELF invullen• Dagboeken bespreken

feedbackregels

diagnose motivatie evaluatie therapie

Hoe ouders betrekken?

Vaak gehoorde commentaren….• ‘Mijn kind is niet gemotiveerd’ • ‘We zijn allen te dik, daar is niets aan

te doen’• ‘Mijn kind alles ontzeggen wil ik niet’• ‘Een dieet brengt altijd ruzie in huis’-->rationale toelichten, educatie

geven

Hoe ouders betrekken?

Ouders = therapeut-helpers• Praktisch meewerken:

– de boodschappen– de organisatie van de maaltijden– kookgewoonten– voedselaanbod beperken--> levensstijl aanpassen (ook

beweging!)

Hoe ouders betrekken?Ouders als steunfiguur:

• Moeten kind aanmoedigen voor de inzet, niet verbinden aan een resultaat--> Herstel positief gezinsklimaat!

• Oog hebben voor kleine haalbare stappen

• Contracten maken• Duidelijke regels voor het ganse

gezin

Hoe ouders betrekken?

Enkele regels…• Wat en wanneer : ouders• Hoeveel: kind• Lievelingsgerechten blijven;

het kind kiest tussen 2 mogelijkheden

Ook grootouders betrekken…

Gedragstherapeutische technieken

• Registraties• Stimuluscontrole• Bekrachtiging• Gedragsinoefening

Stimuluscontrole

• Eet op vaste plaatsen

• Eet op vaste tijdstippen

• Reduceer de aanwezigheid van voeding in huis tot één plaats

Bekrachtigen

• Externe aanmoediging ‘beloningen’

• Contracting• Kind maakt een lijst• (gezins)activiteiten• Bewegingsspeelgoed

Cognitieve Gedragstherapie

Zelfcontrole Zelf-evaluatie & zelfbevestiging “Ik heb het goed gedaan’ Zelf-instructietraining Stop, tel tot 3, wat is je plan Problem-solving strategieën

Moeilijke momenten analyseren Alternatieven bedenken

Evaluatie van het programma

Kamp (n=35)

Advies (n=43)Groep (n=24)Individueel (n=16)

170%

160%

150%

140%

130%

120%start 1 jaar 5 jaar

Gewicht voor lengte (%P50)

Evaluatie van het programma

• 80% van wie het programma voltooit: gewichtsstagnatie op lange termijn (5 jaar)

• 60% relatieve gewichtsdaling

• Selectie na grondige “intake”

Valkuilen

• Irreële verwachtingen: ‘vermageren’

• Reeds te ernstig overgewicht• Oorzaak buiten zichzelf leggen• Overgewicht: deel complex

probleem– >Opvoedingsproblemen (Rol Ouders!)– >Emotionele problemen– >Gezinsproblemen