AMC MAgAzine december 201020

verwijdering van een hersentumor

via de neus.

Foto: MediscHe FotoGrAFie AMc

van oudsher verwijderen chirurgen tumoren in de schedel-

basis via een opening in de schedel. tegenwoordig kan

dat echter endoscopisch via de neusgaten. Het AMC en de

vu sloegen de handen ineen en begonnen op deze manier

hypofysetumoren te behandelen. Het Hypofysecentrum

Amsterdam was geboren. sinds kort vinden ook andere

schedelbasistumoren hier nasaal hun einde.

tumoren verwijderen via de neusgaten

n e u r o C h i r u r g i e

‘Dit zijn de hersenen van een meisje van dertien’, zegt neurochirurg Wouter van Furth. Hij laat een serie MRI-foto’s op zijn scherm zien. ‘En daar is haar tumor, op de plek waar normaal de hypofyse zit’, vertelt hij, terwijl hij wijst naar een grote plek. ‘Of eigenlijk moet ik zeggen, daar wás haar tumor. Inmiddels is ze helemaal genezen.’Het verhaal is niet de enige successtory: de afgelopen jaren heeft Van Furth meerdere kinderen en volwas-senen geholpen met de volledige verwijdering van een hypofysetumor via de neus. ‘Dit soort tumoren is vrij-wel altijd goedaardig, maar als het gaat om een gezwel dat hypofysehormoon uitscheidt, gezond hypofyse-weefsel afknelt of op de oogzenuwen drukt, is het van belang om hem goed te verwijderen. Met de traditionele chirurgie is het heel moeilijk om dit voor elkaar te krij-gen. We hadden de schedel moeten openen, tussen de hersenkwabben door moeten werken en voorzichtig een route moeten vinden. Met name de oogzenuwen, die boven op de tumor liggen, kunnen beschadigd raken. Bovendien belemmeren die het zicht op het gezwel, wat de operatie extra risicovol maakt.’Gelukkig komt een craniotomie, zoals een dergelijke ingreep heet, bij hypofysetumoren niet veel meer voor. Wanneer besloten wordt om te gaan opereren, is tegenwoordig behandeling via de neus de eerste keuze. ‘De neus vormt een directe route naar de schedelbasis. Er is minder kans op schade aan de kruisende oogzenu-wen, terwijl de kans groter is dat we de volledige tumor kunnen verwijderen’, zegt Van Furth. ‘Deze benadering

is veel minder ingrijpend. Maar voordat we de endos-coop gebruikten om de ligging van de tumor te zien, was de route via de neus nog steeds behoorlijk intensief. Via een snee in het tandvlees onder de bovenlip of aan de binnenzijde van de neus werd het neustussenschot weggehaald en de holte opengemaakt door het bot te verwijderen.’

enDosCoPIsCHe MetHoDe

In het AMC begonnen de neurochirurgen al snel een kleine kijker, een endoscoop, te gebruiken voor opera-ties aan de hypofyse. Daarvoor hoeven zij alleen maar hun weg te zoeken via de kleine natuurlijke doorgang in de neus. De ingreep wordt in samenwerking met een KNO-arts uitgevoerd, die de toegang naar de schedel-basis vrijmaakt door de neusbijholte achter de neus te openen. ‘De KNO-artsen in het AMC staan al jaren wereldwijd bekend om hun endoscopische operaties’, vertelt Van Furth. ‘Met een endoscoop kun je een prachtig uitzicht krijgen op de anatomie van de sche-delbasis. Ook de omtrek en details van de tumor zijn goed te onderscheiden, dus het lukt vaak om het gezwel volledig te verwijderen.’ De chirurg haalt via één of beide neusgaten de tumor eruit. Aan het einde van de operatie wordt de opening zo goed mogelijk waterdicht afgesloten, om te voorkomen dat hersenvocht weglekt en er een hersenvliesontsteking ontstaat.

soMs De enIGe MetHoDe

Van Furth en zijn collega’s zijn zo enthousiast over de nieuwe techniek dat ze een centrum hebben opgericht voor endoscopische schedelbasischirurgie: het Hypo-fysecentrum Amsterdam. Geen fysieke plek, maar een samenwerkingsverband, benadrukt Van Furth. Het is één van de initiatieven die zijn ontstaan uit intensieve contacten tussen de afdelingen Neurochirurgie van het AMC en het Vumc. Sinds vijf jaar vormen zij het Neu-rochirurgisch Centrum Amsterdam (NCA).In het Hypofysecentrum werken de afdelingen Neu-rochirurgie, KNO, Endocrinologie, Kinder-endocri-nologie, Oogheelkunde en Radiotherapie van beide academische centra samen aan de beste behandelingen. Van Furth: ‘Sinds ruim een half jaar draait in het AMC een multidisciplinair spreekuur, waar een patiënt in één keer door een endocrinoloog, een KNO-arts en een neurochirurg gezien wordt. De meest complexe tumo-ren worden geopereerd in het AMC. Alle leden van ons snijdend team hebben extra opleidingen gevolgd in de VS en Duitsland voor deze ingrepen.’Overigens dekt de naam Hypofysecentrum sinds kort niet meer helemaal het werk dat er verricht wordt. Naast hypofysetumoren worden er sinds kort ook andere tumoren endoscopisch via de neus geopereerd. Wereldwijd heeft slechts een handjevol centra zich hierop toegelegd, in Nederland is het AMC de eerste.

AMC MAgAzine december 2010 21

Anne Koeleman

Inmiddels zijn er al enkele succesvolle ingrepen ver-richt. Het gaat dan om gezwellen die in de schedelbasis liggen, maar niet zijn ontstaan uit hypofysecellen. Ze liggen wel dicht bij de hypofyse, zoals schedelbasisme-ningeomen (tumoren aan het hersenvlies) en cranio-faryngiomen (tumoren die vermoedelijk ontstaan uit overgebleven embryonaal weefsel).‘Hypofysetumoren bestaan uit relatief zacht weefsel’, zegt Van Furth. ‘Andere kunnen veel gecompliceerder zijn. Bovendien is de ligging soms moeilijker. Zo heb ik een jonge jongen geopereerd aan een tumor die achter de oogzenuw lag, tegen de hersenstam aan. Die ingreep is gelukkig succesvol geweest.’ Minder goed ging het bij een 79-jarige vrouw. ‘Haar tumor bleek uit heel hard weefsel te bestaan en is daardoor moeilijker in zijn geheel te verwijderen. Ze had na de operatie meer neu-rologische uitval. Gelukkig is ze op dit moment iets aan het herstellen. Ze wist van te voren wat het risico van de operatie was, en dat dit haar enige kans was. Maar het is verschrikkelijk als het niet helemaal lukt.’Niet iedere wetenschapper en arts vinden de endos-copische schedelbasischirurgie de beste behandelme-thode bij dit soort tumoren. ‘Elke tumor is zo uniek dat studies over individuele gevallen zich moeilijk laten vergelijken. Bovendien zijn er nog niet zoveel cases gepubliceerd’, zegt Van Furth. ‘Onze ervaring wijst

echter uit dat in de gevallen die wij met endoscopische schedelbasischirurgie behandelen dit de beste, en soms zelfs de enige methode is.’

jonGe PAtIënten

Het Hypofysecentrum Amsterdam ziet relatief weinig patiënten: de chirurgen verrichten op dit moment onge-veer vijftig endoscopische schedelbasisoperaties per jaar. Toch is de impact van de vernieuwende techniek groot, stelt Van Furth. ‘Het zijn vooral jongere patiën-ten die ernstige neurologische schade ondervinden van een tumor. Voor een craniofaryngeoom ligt de piek op een leeftijd van tien jaar. Andere schedelbasistumoren, waaronder hypofysetumoren, komen vooral voor bij mensen rond de 45 jaar.’ Met de nieuwe manier van opereren hebben deze patiënten meer kans op een vol-ledige verwijdering van de tumor en een kleiner risico op complicaties. ‘De samenwerking tussen de verschil-lende specialismen en academische centra komt boven-dien de expertise en de kwaliteit van de behandeling ten goede. We helpen ook personen met zeer complexe tumoren en erg jonge patiënten die voorheen onmo-gelijk konden worden behandeld. Met deze nieuwe operatietechniek maken ze een kans.’