1

Negatieve emoties en gezondheidsklachten

Omer Van den Bergh

Onderzoeksgroep voor GezondheidspsychologieDepartement Psychologie - PPW

K.U.Leuven

Fysiologischedysfunctie

Subjectieveklacht

Relatie fysiologische dysfunctie -subjectieve klachten ?

2

Historische wortels

• Plato’s dualisme– werkelijkheid is verdeeld in twee zijnssferen,

• geest (zuivere ideeën)• materie (zwakke afschaduwing)

– het lichaam => zijnssfeer van de materie– de ziel van de mens => zijnssfeer van de geest

(“De westerse filosofie bestaat uit voetnoten bij Plato” – R. Whitehead)

Historische wortels

• Descartes (1596-1650)

– Opkomst van moderne natuurwetenschappen• Reductionistisch• Mechanistisch• Causaal determinisme

– Behoud van Grieks dualisme• Toepasbaar op lichaam (cfr. C. Bernard)• Niet op de geest

3

Fysiologischedysfunctie

Subjectieveklacht

Relatie fysiologische dysfunctie -subjectieve klachten ?

Hersenen : passief doorgeefluik?

Medically Unexplained Symptoms (MUS)

Hoe goed lukt de vertaling?– bij minstens 1/3de van alle contacten ontbreekt een

verklaring in termen van een duidelijk omschreven somatische ziekte

MUS

4

Brown, 2003• Primary care : 15-19%• Clinical out-patients : 35-52%

General Medicine39-50695Kooiman, 2004

Neuro, Cardio, Gastro39295Fiddler, 2004

Neuro, Cardio, Gastro35324Hamilton, 1996

General Medicine52191Van Hemert, 1993

Gynaeco, Neuro,Cardio, Gastro52550Nimnuan, 2001Clinics% unexplN pats

% MUS bij opeenvolgende patienten die consulteren in een ziekenhuis

5

“Functionele syndromen”• Elke medische specialiteit heeft zijn eigen functioneel

syndroom– Chronic Fatigue Syndrome– Fybromyalgia– Irritable Bowel Syndrome– Multiple Chemical Sensitivity– Sick Building Syndrome– Electrosensitivity

• Benamingen reflecteren meer de verschillen tussen de artsen dan de verschillen tussen de patiënten (Wessely et al., 1999) Wessely et al., Lancet, 1999

Welke personen?• Vrouwen > mannen

– “women get sick, men die”

• Hoge score op negatieve affectiviteit - neuroticisme (Watson & Pennebaker, 1989)

– Co-morbiditeit van angst en depressie • Weinig prikkelende/afwisselende omgeving (Bantick et

al., 2002)• Vervelende job, huisvrouwen, ..

• Familielid met chronische ziekte tijdens kindertijd (Stuart & Russell, 1999)

6

Mensen met hoge NA• introspectief • steeds onheil verwachtend• neiging om negatieve • stemmingen te ervaren• neiging tot piekeren over mislukkingen en

negatieve aspecten van zichzelf, de toekomst en de omgeving

• negatief zelfbeeld

Welke personen?

• Traumatische ervaringen tijdens de kindertijd (e.g. sexueel misbruik; Heim et al., 2007)

• Vroegere ervaringen met pijn en symptomen (Bayer et al., 1997)

• Niet of/of denken !– MUS kunnen samengaan met organische aandoening– Organische aandoening is risicofactor voor latere MUS

7

• begrippen als “atypisch”, “functioneel”, “idiopathisch”, “somatoform”

• overconsumptie van gezondheidszorgen

• gefrustreerde artsen (“heart sink patients”)

• gefrustreerde patiënten – “frequent attenders”, “medical shoppers”, etc..

– somatisatieprocessen, “health anxiety”

• uitzichtloze debatten in de media– “Zijn de klachten echt of zitten ze tussen de oren?”

Gevolgen

Alle lichamelijke klachten zitten altijd tussen de oren !!

8

The Psychology of Physical SymptomsJ.W. Pennebaker, 1982

New York: Springer-Verlag.

• Mensen zijn doorgaans slechte waarnemers van hun intern lichamelijk functioneren

• Subjectieve klachten zijn slechts los verbonden met fysiologische ontregelingen

• Rol van aandacht, verwachting, cognitieve schema’s, vroegere ervaringen, etc..

Hoe goed zijn ze verklaard?

Medisch verklaarde klachten?

9

• longaandoeningen : correlaties tussen respiratoire klachten en relevante medische parameters tussen .40 tot .60.

• Sterkte van het verband kleiner naarmate een aandoening meer chronisch is

• astma : 1 op 2 patienten vertoont zwakke relatie tussen pneumologische functiemetingen en klachten – 1/4 “overperceiver”– 1/4 “underperceiver”

Negatief affect en symptomen astmapatiënten

Correlations between asthma symptoms (ASC), negative affectivity (NEM) and lung function (FVC %pred)

Hospital Ever H Hospital FU

LF- ASC 0.43 * 0.03 ns 0.00 nsLF- NEM 0.40 * 0.06 ns 0.06 nsASC - NEM 0.56 † 0.42 † 0.79 ‡

*: p<0.05†: p<0.01‡: p<0.001

Put et al., Eur. Resp. J. 1999

10

En gezonden?

“Le silence des organes” ?

• Gezonde populatie in Noorwegen (Ihlebæk, Eriksen & Ursin, 2002)

– Subjective Health Complaint (SHC) inventory– N=1,240; aged 15-84

– 80% musculoskeletal complaints– 65% pseudoneurological complaints (tiredness, dizziness)– 60% gastrointestinal complaints– 34% allergic complaints– 54% flu-like complaints

Ihlebaek et al., Scand J Publ Health, 2002

11

Correlatie NA - symptomen (N = 1.549 gezonde studenten)

Correlation: r = .42671

NA

Tota

l Sym

ptom

Sco

re

(with

out a

nxie

ty s

ympt

oms)

30

50

70

90

110

130

5 15 25 35 45 55Van Diest et al., 2005

“Lumper view”

Functional syndromes

First line – primary care

Normal population

NegativeAffect

symptoms

Wessely et al., Lancet, 1999

12

Klacht- versus ziektemodel ?(zie Kroenke, special issue,

Annals of Internal Medicine, 2001)

Fysiologischedysfunctie

Subjectieveklacht

Relatie fysiologische dysfunctie -subjectieve klachten ?

Hersenen : passief doorgeefluik?

13

Fysiologischedysfunctie

Subjectieveklacht

Relatie fysiologische dysfunctie -subjectieve klachten ?

Interoceptie

Psychologisch niveau (functioneel )Neurobiologisch niveau

14

Fysiologischedysfunctie

Negatieve affectiviteit

Subjectieveklacht

• perceptie• aandacht• interpretatie• anticipatie - leren

Relatie fysiologische dysfunctie -subjectieve klachten

Neurobiologische processen

Emotionele verbeelding en koolzuurgehalte

Van Diest, et al., 2001

15

Fysiologischedysfunctie

Negatieve affectiviteit

Subjectieveklacht

• perceptie• aandacht• interpretatie• anticipatie - leren

Relatie fysiologische dysfunctie -subjectieve klachten

Neurobiologische processen

Inductie van symptomen via CO2 inhalatie

• sneller ademen• benauwdheid• druk op de borst• verstikkingsgevoel• hartkloppingen• zweten• warmteopwellingen• krop in de keel• hoofdpijn• spanning, angst

• lage - hoge mate van NA• allerlei manipulaties• metingen

– subjectieve symptomen– physiol. metingen

• frequentie• ventilatie• FetCO2

• HR

Symptomen Type of experimenten

16

Set up

Aandacht !

17

Aandacht en afleiding (RT-taak)

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

No RT RT

High NA

Low NA

• Geen afleiding – geen NA-effect

• Afleiding (RT) :– hoge NA : meer klachten– lage NA : minder

klachten

• Lichamelijke responsen– geen NA-gebonden

verschillen

symptoms

Interpretatie ?

18

Interpretatiebias ?NA- effect

• Niet op de ervaring van de sensaties zelf– intensiteit : intens………………zwak– valentie : aangenaam ………… onaangenaam

• Wel op de betekenisverlening aan de sensaties– Associatie met negatieve outcomes

• Bv. hartkloppingen => hartinfarct

Stegen et al., 2000

MUS creëren in het lab !

19

Leren van symptomen

CS+ Odor 1+ 7.5 % CO2

CS- Odor 2+ room air

2 min breathing trials •Ventilation (f, VT, VE)•FETCO2

•HR•Subjective symptoms

CS+ Odor 1+ room air

CS- Odor 2+ room air

•Ventilation (f, VT, VE)•FETCO2

•HR•Subjective symptoms

ACQUISITION

TEST

Leren van symptomen

17

18

19

20

21

22

23

24

Ammon CS+ Niaouli CS+

CS+CS-

• leereffect = selectief : alleen als de cue een slechte geur is

12

12,5

13

13,5

14

14,5

15

15,5

16

Ammon CS+ Niaouli CS+

CS+CS-

symptoms freq/min

Behav. Res. & Therapy, 33, 517-527, 1995

20

Leren van symptomen

16

17

18

19

20

21

22

High NA Low NA

CS+CS-

symptoms

Health Psychol., 17, 241-248, 1998

• Leereffect groter bij mensen met hoge NA

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Normals Patients

CS+CS-

Psychosom. Med., 59, 13-23, 1997

symptoms

Leren van symptomen gedachten als cues

FEAR (example 1)You are alone in an elevator. It is very small and has no ventilation. Youstart feeling short of breath. It slowly becomes unbearable. You want toleave this place as soon as possible, but when the elevator stops the door is stuck. You are sweating and your heart pounds wildly. In despair, you start pushing all the buttons, but nothing helps. You perspire heavily and gasp forbreath. It appears that there is almost no air available anymore in this littleplace. Your heart leaps into your mouth, while you pull on the door with allyour strength. It remains jammed shut. Everything becomes black.

Neutral (example 1)You are sitting in your living room reading on a Sunday afternoon. Sittingback, relaxed, you look out of the window. It's a sunny autumn day outside. Red and brown leaves drift slowly down from the trees and several cars and a truck go by in the street. Wind from the cars blows leaves which are lyingin the street. They scatter onto the pavement and the thick green lawn. (Based on Lang, Kozak, Miller, Levin & McLean, 1980).

21

CS+ Imag 1+ 5.5 % CO2

CS- Imag 2+ room air

2 min breathing trials •Ventilation (f, VT, VE)•FETCO2

•HR•Subjective symptoms

CS+ Imag 1+ room air

CS- Imag 2+ room air

•Ventilation (f, VT, VE)•FETCO2

•HR•Subjective symptoms

ACQUISITION

TEST

Leren van symptomen gedachten als cues

Imagery as CSs

22

23

24

25

26

27

28

Fear

CS+CS-

18

19

20

21

22

23

24

Neutral

CS+CS-

• Symptomen worden enkel geleerd tav negatieve gedachten

symptoms symptoms

J. Abnormal Psych., 108, 143–152, 1999

22

Kritische rol van negatieve affectieve “cues”

Kijken naar foto’s : Affect en symptomen bij hoge en lage MUS

State NA

5

10

15

20

25

POSITIVE NEUTRAL NEGATIVE SYMPTOM

Low MUS High MUS

Total symptom score

30354045505560

POSITIVE NEUTRAL NEGATIVE SYMPTOM

Low MUS High MUS

Bogaerts et al. submitted

23

18

20

22

24

RUST AANVAARD WOEDE10

14

18

22

RUST AANVAARD WOEDE

Negative Affect

Denken aan CVS:Rust - Aanvaarding van CVS - Woede tav CVS

Bogaerts et al., 2007

CVS Symptomen

Interoceptieve accuraatheid ?

Hoe sterk is het verband tussen veranderingen in fysiologische responsen en veranderingen in

klachten?

(of wat zeggen de klachten over het functioneren van het lichaam?)

24

Interoceptieve accuraatheid ?

Minuutventilatie (= freq x teugvolume)

item “sneller en/of dieper ademen” (1-5)

within-subject correlatie (N=56)

10 ademhalingsbeurten van 2 min

Informatiemanipulatie

Negatief affect“..sommige luchtmengsels

kunnen je een gevoel van gespannen opgewondenheid geven zoals wanneer je angstig bent of iets akeligs verwacht…...“

Positief affect“..sommige luchtmengsels

kunnen je een gevoel van prettige opgewondenheid geven zoals wanneer je verliefd bent of popelend uitkijkt naar iets leuk”

algemene context“onderzoek van effect van verschillende luchtsamenstellingen op

welbevinden”

25

Van den Bergh et al., P&H, 2004

Van den Bergh et al., P&H, 2004

Accuraatheid

Note 1 : Numbers located near datapoints indicate backtransformed correlationsNote 2 : Vertical bars indicate confidence intervals (.95)

Van den Bergh et al., P&H, 2004

5

7

9

11

13

15

17

19

Positive NegativeLow NA

High NA

Accuraatheid Symptomen

Information frame

26

Waarop berust dit sterk verband tussen NA en MUS?

Visual perceptie : visuele illusies

27

Visuele Perceptie• Visuele illusies zijn geen curiosa, maar

echte research paradigma’s aan de hand waarvan de fundamentele mechanismen van visuele perceptie kunnen blootgelegd worden

• Ze illustreren dat wat wij waarnemen als “echt” in feite “constructies van ons brein”zijn

Somatovisceral illusions ??

negatieve affectievecue ?

28

Homeostatische emoties (Craig)

• Homeostatische afferente paden voor pijn, temperatuur, viscerale druk, jeuk, honger, dorst, ademnood, spierpijn..

Centrale representatie• Specifieke hersenzones dienen als interface tussen emotionele

en viscerale verwerking• First-order mapping structures

– primair interoceptief beeld van de lichaamstoestand– zorgt voor een “zelf-gevoel”– in Insulaire Cortex and somatosensorische cortices

• Second-order mapping structures– re-representatie van de lichamelijke toestand– integratie van interoceptieve and exteroceptieve informatie– affectieve motivatie (voor actie)– in Anterior Cingulate Cortex (ACC) and delen van de prefrontale

cortex

29

• Projectiezones in de hersenen voor interoceptieve accuraatheid overlappen met deze voor negatieve emoties

– …. right anterior insula

• Worden negatieve affectieve signalen verkeerd geinterpreteerd door de hersenen (subjectief ervaren) als somatische symptomen ???

Critchley et al. (2004). Neural systems supporting interoceptive awarenessNature Neuroscience 7, 189 - 195

Neurobiologische speculaties

NOCEBO en PLACEBO

Twee kanten van dezelfde medaille ?

30

Wager, 2004

Pijnregio’s die minder geactiveerd worden tijdens pijn-placebo

Gemedieerd doorendogene opiaten

Conclusies• Er is een sterk verband tussen negatief affect en

gezondheidsklachten– Bij MUS– Bij medisch verklaarde klachten– Bij gezonden

• Gezondheidsklachten kun je leren, vooral– Als je geneigd bent tot negatieve affecten– In respons op negatief-affectieve cues

• De aanwezigheid van negatief-affectieve cues kan gezondheidsklachten doen ontstaan– Kunnen positief-effectieve cues gezondheidslachten opheffen?

• Onze hersenen moduleren in belangrijke mate van welke informatie uit het lichaam wij ons bewust worden..

31

Conclusies

• Welke neurobiologische structuren en processen daarbij betrokken zijn beginnen we pas te ontdekken.– Interoceptie van viscerale informatie is zowel

betrokken bij emotie als bij symptomen– Zones overlappen gedeeltelijk– Gebrek aan prefrontale inhibitorische controle?

Conclusies

– Placebo en nocebo : kanten van dezelfde medaille

• twee krachtige mechanismen die niet passen binnen een dualistisch denkkader

• Goed begrip ervan kan substantiële bijdrage leveren aan een goede gezondheidszorg

32

Implicaties?

• Zorg voor veel positief affect• Zorg voor voldoende stimulerende omgeving

– Aandacht naar buiten georiënteerd

• Correcte interpretatie van somatische signalen– Rol van arts : tijd en vaardigheden om goede uitleg te

geven is cruciaal– Objectiverende (ipv catastroferende) attitude bij de

patiënt

• …