Afgiftekantoor:8400 Oostende Mail P209156

Bijlage aan de ,,Folia Pharmacotherapeutica’’ Volume 42 – Nummer 6 – Juli 2015

CONSENSUSVERGADERING

27 november 2014

Het rationeel gebruik van geneesmiddelen bij nierinsufficiëntie

RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERINGCOMITÉ VOOR DE EVALUATIE VAN DE MEDISCHE PRAKTIJK INZAKE GENEESMIDDELEN

Promotor

Mevrouw M. DE BLOCK, Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid

en

Het Comité voor de Evaluatie van de Medische Praktijk inzake Geneesmiddelen (CEG)

Voorzitter: M. VERMEYLEN

Vicevoorzitter: G. HANS

Secretaris: H. BEYERS

Leden: J.-P. BAEYENS, M. BAUVAL, G. BEUKEN, J. BOCKAERT, A. BOURDA, M.-H. CORNELY, J. CREPLET, E. DE BAERDEMAEKER, Ch. de GALOCSY, J.-P. DEHAYE, J. DE HOON, J. DEPOORTER, T. DE RIJDT, M. DE ROECK, J. DE SMEDT, M. DEVRIESE, P. DIELEMAN, J. GERARD, F. HELLER, Y. HUSDEN, P. LACOR, M. MOURAD, G. NIESTEN, T. POELMAN, F. PROFILI, A. SCHEEN, E. SOKOL, F. SUMKAY, C. VAN DEN BREMT, R. VANDER STICHELE, O. VAN DE VLOED, P. VAN HOORDE, B. VAN ROMPAEY, D. VOS, D. ZAMUROVIC.

Organisatiecomité

Voorzitter: P. CHEVALIERSecretaris: H. BEYERS (RIZIV)Deskundigen: M. JADOUL, R. RUTSAERTVertegenwoordigers bibliografiegroep: D. BOUDRY, L. CHRISTIAENS, C. DE MONIE, J-M. DOGNÉ, G. GOESAERTLeden CEG: G. HANS, F. NIESTEN

Bibliografiegroep

Vzw Farmaka asbl (sprekers tijdens de consensusvergadering: L. CHRISTIAENS, G. VANDERMEIREN, C. VEYS)

Deskundigen (sprekers)

P. ARNOUTS, B. BOLAND, J-L. BOSMANS, P. DELANAYE, J. HAMDANI, J-M. HOUGARDY, P. SINNAEVE, S. STEURBAUT, G. VERPOOTEN

Praktische voorbereiding

H. BEYERS en D. VAN DEN BERGH, Beheerseenheid voor de Farmaceutische Verstrekkingen, Dienst voor Geneeskundige Verzorging, RIZIV

Verantwoordelijke uitgever: J. DE COCK, RIZIV, Tervurenlaan 211, 1150 Brussel

Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

Comité voor de Evaluatie van de Medische Praktijk inzake Geneesmiddelen

CONSENSUSVERGADERING

Het rationeel gebruik

van geneesmiddelen bij

nierinsufficiëntie

jurYraPPort

Brussel, 27 november 2014

3

I. voorwoord

Op donderdag 27 november 2014 organiseerde het RIZIV een consensusconferentie over het rationeel gebruik van geneesmiddelen bij nierinsufficiëntie.

Deze consensusvergadering is de 32ste in de reeks.

Het behoort tot de taak van het Comité voor de Evaluatie van de Medische Praktijk inzake Geneesmiddelen (CEG) om tweemaal per jaar een consensusvergadering te organiseren. Die consensusvergaderingen zijn bedoeld om de medische praktijk inzake geneesmiddelen in een bepaalde sector, in vergelijking met andere mogelijke behan-delingen, te evalueren en om een synthese te maken van de beschikbare evidentie en adviezen van experten in het domein.

Tijdens deze consensusvergadering komen verschillende aspecten van een rationeel gebruik van geneesmiddelen in geval van vermindering van de glomerulaire filtratie (bij nierinsufficiëntie) aan bod. Het betreft hier: het goed gebruik van geneesmid-delen in geval van bekende nierinsufficiëntie, naargelang het stadium, de mogelijke valkuilen met (acute) vermindering van de nierfunctie die problemen kunnen veroor-zaken bij het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, de nefrotoxiciteit van bepaalde geneesmiddelen of van bepaalde geneesmiddelencombinaties.

Na een toelichting rond de praktijk van evaluatie van de nierfunctie en van de mogelijke effecten van bepaalde geneesmiddelen op de nierfunctie, worden een aantal mogelijke valkuilen aangehaald waarin, naast een vooraf vastgestelde nierinsuffi-ciëntie, het gebruik van bepaalde geneesmiddelen de nierfunctie kan beïnvloeden met nierfalen tot gevolg, meer bepaald in geval van het gebruik van geneesmiddelencom-binaties.

Het goed gebruik van geneesmiddelen bij de verschillende stadia van nierinsuffi-ciëntie, vormt het voornaamste onderwerp van deze consensusvergadering en was het objectief van het literatuuronderzoek. Wij belichten vooral de volgende geneesmid-delen:

4

- orale antidiabetica;- anticoagulantia;- cardiovasculaire geneesmiddelen andere dan anticoagulantia;- analgetica en ontstekingsremmers;- andere geneesmiddelen die in België in de praktijk problemen veroorzaken

(op grond van de ervaring van zorgverleners en gegevens van geneesmidde-lenbewaking).

Voor elk van die specifieke domeinen worden de gegevens uit de literatuur door een praktijkdeskundige becommentarieerd. Er worden ook gegevens verstrekt vanuit de Belgische en internationale geneesmiddelenbewaking met betrekking tot de meest gebruikte NSAID (en paracetamol). De beperkingen bij de interpretatie van die gegevens worden belicht, evenals het belang van een meer dynamische melding van de bijwerkingen.

Vervolgens bespreken wij de bijzondere follow-up in de huisartsgeneeskunde van de geneesmiddelen met vastgestelde nefrotoxiciteit, alsook de rol van de apotheker bij het gebruik van geneesmiddelen in geval van nierinsufficiëntie.

Net als de vorige consensusvergaderingen die door het RIZIV en het CEG werden georganiseerd, spitst deze consensusvergadering zich toe op de eerstelijnsgezond-heidszorg. De behandelingen die voorbehouden zijn voor het ziekenhuis, worden niet in detail besproken (buiten de noodzakelijke follow-up door de huisarts). De genees-middelen die besproken worden, zijn deze die beschikbaar zijn op de Belgische markt.

Niet alle geneesmiddelen die in alle mogelijke klinische situaties problemen kunnen veroorzaken, worden besproken tijdens deze consensusvergadering. Wij hebben ons om praktische redenen moeten beperken tot de voornaamste geneesmiddelenklassen en tot de meest voorkomende klinische situaties. Wij geven wel een zo volledig mogelijk overzicht van richtlijnen en naslagwerken en hun bronnen.

De hiernavolgende tekst is de weergave van de besluiten van een multidisciplinaire onafhankelijke jury (korte tekst). Deze tekst geeft dus niet noodzakelijk het standpunt weer van de inrichter van de consensusconferentie, in casu het RIZIV of het Ministerie van Sociale Zaken.

De volledige (lange) tekst van de besluiten, het literatuuroverzicht, de teksten van de deskundigen en de methodologie kunnen worden geconsulteerd op de RIZIV-website (http://www.riziv.fgov.be/nl/publicaties/Paginas/consensusvergaderingen-juryrapport.aspx).Voor bijkomende informatie kan u terecht bij Herman Beyers, RIZIV, Tervurenlaan 211, 1150 Brussel (e-mail consensus@riziv.fgov.be).

5

II. SAMENSTELLING vAN dE JUrY

Vertegenwoordigers van de artsen Gert Colpin (specialist) Bart De Moor (specialist) Pierre Drielsma (huisarts) Vicevoorzitter Gilles Henrard (huisarts) Ivan Leunckens (huisarts) Voorzitter Marie-Anne van Bogaert (huisarts)

Vertegenwoordiger van de verzekeringsinstellingen Bruno Meunier

Vertegenwoordigers van de apothekers Sandrine Peeters Lorenz Van der Linden

Vertegenwoordigers van de paramedici Ayhan Findik Marc Glorieux

Vertegenwoordiger van het publiek René Vincke

Secretariaat tijdens de juryvergaderingen Herman Beyers (RIZIV)

6

III. LIJST vAN GEbrUIkTE AfkorTINGEN

5-ASA 5-AminosalicylzuurACE-inhibitor Angiotensineconversie-enzyminhibitorACR Albumine/creatinine ratioAER Albumine-excretiesnelheid (Albumin excretion rate)AHT Arteriële hypertensieAKI Acute nierschade (Acute kidney injury)ANF Acuut nierfalenANI Acute nierinsufficiëntieBCFI Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische InformatieCEG Comité voor de Evaluatie van de Medische Praktijk inzake GeneesmiddelenCKD Chronic kidney disease (= CNI - Chronische nierinsufficiëntie)CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology CollaborationCNI Chronische nierinsufficiëntie (=CKD - Chronic kidney disease)CVA Cerebrovasculair accidentdL DecilitereGFR Geschatte glomerulusfiltratiesnelheid (Estimated glomerular filtration rate)EMA European Medicines AgencyESC European Society of CardiologyFAGG Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducteng GramGFR Glomerulusfiltratiesnelheid (Glomerular filtration rate)i.v. IntraveneusKDIGO Kidney Disease: Improving Global OutcomesL LiterLMWH Laag moleculair gewicht heparine (Low molecular weight heparin)m2 Vierkante meterMDRD Modification of Diet in Renal Diseasemg MilligrammL Milliliterµmol Micromolmmol MillimolNOAC Nieuwe orale anticoagulantiaNSAID Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (Non-steroidal anti-inflam-

matory drugs)OTC Over the counterRAAS Renine-angiotensine-aldosteron systeemRCT Randomized Controlled TrialRIZIV Rijksinstituut voor Ziekte- en InvaliditeitsverzekeringSCr Serum creatinineVKA Vitamine K-antagonist

7

Iv. METhodoLoGIE vAN dE coNSENSUSvErGAdErING

de methodologie gebruikt voor deze conferentie volgt de aanbevelingen van het franse naage (nationaal agentschap voor accreditering en gezondheidsevaluatie).http://www.riziv.fgov.be/SiteCollectionDocuments/consensusvergaderingen-methodologie.pdf

1. De promotor is het RIZIV en de conferentie is georganiseerd door het “Comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen”. Dit organisme beslist over de keuze van het onderwerp en bepaalt de te bereiken doelen.

2. Het organisatiecomité is opgericht door het RIZIV op initiatief van het Comité onder 1. Het specifieert de te bespreken thema’s en stelt de leden aan van respectie-velijk de bibliografische groep, de groep deskundigen en de jury.

3. De bibliografiegroep heeft een overzicht van de literatuur gemaakt, op basis van publicaties die hun wetenschappelijke waarde bewezen hebben. De literatuurgegevens worden gewogen naar niveau van zekerheid, volgens de principes van EBM.

4. De deskundigen hebben, ieder rond een specifieke topic, een uiteenzetting voorbereid en gepresenteerd op de conferentie op 27 november 2014. Een synthesetekst hiervan werd ter beschikking gesteld.

5. De jury heeft deelgenomen aan de conferentie en is nadien in discussie samenge-komen om de conclusies in het hiernavolgende rapport op te stellen. Deze discussies vonden plaats in een zeer constructieve sfeer en leidden tot een gemeenschappelijk standpunt verwoord in deze consensustekst. Het doel was een synthese te maken van de wetenschappelijke gegevens die openbaar werden gemaakt door de bibliografie-groep en de deskundigen, en een antwoord te formuleren op de vooraf vastgestelde vragen.

8

Iv. GrAdE: - Niveaus van bewijskracht, toegekend aan conclusies - Graden van aanbeveling

Niveaus van bewijskracht

a. High quality of evidenceBetekent dat een conclusie gebaseerd is op RCT (Randomized Controlled Trial) van uitstekende methodologische kwaliteit en dat de bevindingen consistent zijn over meerdere studies.

b. moderate quality of evidenceBetekent dat een conclusie gebaseerd is op RCT met ernstige methodologische tekort-komingen (serious limitations) of dat meerdere studies inconsistente resultaten vinden.

c. low (or very low) quality of evidenceBetekent dat een conclusie gebaseerd is op RCT met zeer ernstige methodologische tekortkomingen (very serious limitations) of dat een conclusie gebaseerd is op RCT met ernstige methodologische tekortkomingen (serious limitations) en dat meerdere studies inconsistente resultaten vinden.

Graad van aanbeveling

1. sterke aanbevelingDe voordelen van een bepaalde interventie of actie overtreffen duidelijk de nadelen of risico’s.

2. Zwakke aanbevelingEr is een evenwicht tussen de voordelen en de nadelen of risico’s van een bepaalde interventie of actie.

9

vI. ovErzIchT vAN dE SpEcIALITEITEN

Voor een constant bijgewerkt overzicht van de vergunde geneesmiddelen die aan bod komen in dit juryrapport - en hun actuele terugbetalingsmodaliteiten - verwijzen wij naar de webstek van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) (http://www.bcfi.be).

vII. dEfINITIES

Gfr / eGfr (kdIGo AkI 2012)

De glomerulusfiltratiesnelheid (GFR) wordt algemeen aanvaard als de beste algemene indicator voor de nierfunctie bij gezondheid en ziekte. De GFR is echter moeilijk te meten en wordt meestal geschat (estimated; eGFR) op basis van het serumniveau van endogene filtratiemarkers zoals creatinine.

De jury merkt op dat GFR en eGFR vaak door elkaar gebruikt worden en dat in de praktijk meestal eGFR bedoeld wordt.

cNI (chroNISchE NIErINSUffIcIëNTIE) (kdIGo ckd 2012)

CNI (CKD - Chronic kidney disease) wordt gedefinieerd als afwijkingen in de nier-structuur of -functie, aanwezig gedurende > 3 maanden, met gevolgen voor de gezond-heid. (Geen graad toegekend)

Criteria voor CNI (een van de volgende factoren aanwezig gedurende > 3 maanden)Markers van nierschade (een of meer)

• Albuminurie (AER ≥ 30 mg/24 uur; ACR ≥ 30 mg/g [≥ 3 mg/mmol]) • Afwijkingen in het urinesediment• Elektrolyten en andere afwijkingen door aandoeningen van de nierbuisjes

(niertubuli)• Afwijkingen ontdekt door histologie• Structurele afwijkingen ontdekt door beeldvorming• Voorgeschiedenis van niertransplantatie

Gedaald GFR • GFR < 60 mL/minuut/1,73 m2 (GFR categorieën G3a–G5)

10

AkI (AcUTE kIdNEY INJUrY - AcUTE NIErSchAdE) (kdIGo AkI 2012)

acute nierschade (aki) is slechts een van een hele reeks aandoeningen die de nierstruc-tuur en -functie aantasten. AKI wordt gedefinieerd door een plotse afname van de nier-functie dat acuut nierfalen (ANF) of acute nierinsufficiëntie (ANI) omvat, maar er niet tot beperkt is. Het is een ruim klinisch syndroom dat verschillende etiologieën omvat, waar-onder specifieke nieraandoeningen (bijv. acute interstitiële nefritis, acute glomerulaire en vasculitische nieraandoeningen), niet-specifieke aandoeningen (bijv. ischemie, toxische letsels) evenals extrarenale pathologie (bijv. prerenale azotemie en acute postrenale ob-structieve nefropathie).

AKI wordt gedefinieerd als een van de volgende situaties zich voordoet (geen graad toe-gekend):

• Stijging van serum creatinine (SCr) met ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5 µmol/L) binnen 48 uur; of

• Stijging van SCr tot ≥ 1,5 maal de basiswaarde, waarvan bekend is of veronder-steld wordt dat deze stijging opgetreden is binnen de vorige 7 dagen; of

• Urinevolume < 0,5 mL/kg/uur gedurende 6 uur.

vIII. ALGEMEEN bESLUIT

De nierfunctie evalueren gebeurt door middel van de bepaling van het serum creatinine via een referentietechniek en de toepassing van een van deze formules: MDRD, CKD-EPI of Cockcroft-Gault.

De jury neemt de onderstaande KDIGO classificatie van chronisch nierfalen over

gfr categories in ckd

GFR category GFR (ml/min/1.73 m2) Terms

G1 ≥ 90 Normal or high

G2 60-89 Mildly decreased*

G3a 45-59 Mildly to moderately decreased

G3b 30-44 Moderately to severely decreased

G4 15-29 Severely decreased

G5 < 15 Kidney failure

Abbreviations: CKD, chronic kidney disease; GFR, glomerular filtration rate. * Relative to young adult levelIn the absence of evidence of kidney damage, neither GFR category G1 nor G2 fulfill the criteria for CKD.

11

Een microscopisch urine-onderzoek, een vierentwintiguurs urinecollectie met bepa-ling van de creatinine klaring, bepaling van het serum cystatine C en toepassing van een op cystatine C gebaseerde GFR formule zijn zelden zinvol in de eerste lijn.

In bepaalde situaties zijn deze formules minder correct: acuut nierfalen, nierfunctie > 90 mL/minuut/1,73 m², 70-plussers, obesitas, magerzucht, sarcopenie, geamputeer-den, bodybuilders, bij gebruik van creatine supplementen, na het eten van gekookt vlees (12 uur voorafgaand aan de bloedname) en bij medicamenteuze interferentie (trimethoprim, cimetidine, fenofibraat, sommige antibiotica) en bij personen van Afri-kaans–Caribische of Afrikaanse afkomst.

Bijzondere aandacht moet gegeven worden aan geneesmiddelen met hoofdzakelijk renale eliminatie, vooral indien ze een nauwe therapeutische marge hebben of nefro-toxisch zijn zoals bijv. digoxine, spironolactone, metformine, allopurinol, NSAID, NOAC, alendronaat, ranitidine, ciprofloxacine, cotrimoxazole en (chronisch) nitrofu-rantoïne. Een dosisvermindering of het stoppen van de medicatie is dan noodzakelijk.

Predisponerende factoren voor AKI zijn bepaalde situaties als sepsis, kritische ziek-te, circulatoire shock, brandwonden, traumata, cardiochirurgie, majeure niet-cardiale chirurgie, nefrotoxische producten, contrastmiddelen, giftige planten en dieren, dehy-dratatie of volumedepletie, oudere leeftijd, vrouwelijk geslacht, zwarten, CNI, chroni-sche hart-, long-, leverziekte, diabetes, kanker, anemie.

Deze patiëntenpopulatie at risk, moet tijdig onderkend worden. Tijdelijk onderbre-ken van specifieke geneesmiddelen (o.m. ACE-inhibitoren, sartanen, directe renine- inhibitoren, aldosteron antagonisten, NSAID, diuretica, metformine, lithium en digoxine), en daarenboven adequate hydratatie nastreven, zijn hier de kritische ele-menten om acute nefrotoxische events te voorkomen.

de conclusies van de jury over de verschillende ‘therapeutische domeinen en bijzondere medicamenteuze klassen’ worden weergegeven in de hiernavolgende synoptische tabel:

12

1. o

rA

LE A

NT

IdIA

bE

TIc

A

Str

eefw

aard

e vo

or

HbA

1c i

sm

eest

al7,

0% o

f 53

mm

ol/m

ol

bij

pati

ënte

n m

et -

bel

angr

ijke

com

orbi

dite

it

-

bepe

rkte

lev

ensv

erw

acht

ing

-

risi

co o

p hy

pogl

ycem

ie

> 7

,0%

of

53 m

mol

/mol

met

form

ine

kan

bij

CN

I 3a

en

CN

I 3b

in

aang

epas

te d

oser

ing

en/o

f m

et m

eer

mon

itor

ing

van

de n

ierf

unct

ie

is t

e ve

rmij

den

bij A

KI,

bij

lev

erfa

len

en b

ij w

eefs

elpe

rfus

ie e

n –o

xyge

nati

e pr

oble

em

is t

ijde

lijk

te

onde

rbre

ken

bij

CN

I 3

+ i

.v. c

ontr

astg

ebru

ik o

f ch

irur

gie

moe

t ge

stop

t w

orde

n bi

j C

NI

4 en

CN

I 5

cn

i 1

cn

i 2

cn

i 3a

cn

i 3b

cn

i 4

cn

i 5

Met

form

ine

Gee

n aa

npas

sing

en2

x 85

0 m

g1

x 85

0 m

gTe

ver

mij

den

Gli

pizi

deG

een

aanp

assi

ngen

Gli

claz

ide

Gee

n aa

npas

sing

en

Gli

benc

lam

ide

Te v

erm

ijde

n

Gli

mep

irid

eV

erm

inde

r do

sis

tot

1 m

g/da

g Te

ver

mij

den

Gli

quid

onG

een

aanp

assi

ngen

Rep

agli

nide

Gee

n aa

npas

sing

en

Aca

rbos

eG

een

aanp

assi

ngen

Te v

erm

ijde

n

Pio

glit

azon

Gee

n aa

npas

sing

en

Sit

agli

ptin

eG

een

aanp

assi

ngen

Ver

min

der

tot

50 m

g/da

gV

erm

inde

r to

t 25

mg/

dag

Vil

dagl

ipti

neG

een

aanp

assi

ngen

Ver

min

der

tot

50 m

g ee

nmaa

l pe

r da

g

Sax

agli

ptin

eG

een

aanp

assi

ngen

Ver

min

der

tot

2,5

mg/

dag

Lin

agli

ptin

eG

een

aanp

assi

ngen

Alo

glip

tine

Gee

n aa

npas

sing

enV

erm

inde

r to

t 12

,5 m

g/da

gV

erm

inde

r to

t 6,

25 m

g/da

g

Exe

nati

deG

een

aanp

assi

ngen

Ver

min

der

tot

5 µg

een

- of

tw

eem

aal

per

dag

Te v

erm

ijde

n

Lir

aglu

tide

Bep

erkt

e er

vari

ng

Lix

isen

atid

eG

een

aanp

assi

ngen

Bep

erkt

e er

vari

ng

13

2. o

rA

LE A

NT

Ico

AG

ULA

NT

IA

cn

i 1

cn

i 2

cn

i 3a

cn

i 3b

cn

i 4

cn

i 5

Lop

ende

beh

ande

ling

VK

A

war

fari

new

arfa

rine

war

fari

new

arfa

rine

war

fari

new

arfa

rine

Lop

ende

beh

ande

ling

NO

AC

NO

AC

NO

AC

NO

AC

NO

AC

war

fari

new

arfa

rine

De

novo

be

hand

elin

g vo

lgen

s C

HA

DS

2

apix

aban

apix

aban

apix

aban

apix

aban

war

fari

new

arfa

rine

Acu

te b

ehan

deli

ng d

iepe

ven

euze

tr

ombo

se o

f lo

ngem

boli

eL

MW

H-

enox

apar

ine,

met

aan

pass

ing

cura

tiev

e do

sis

(dos

isaa

npas

sing

nie

t no

dig

voor

pr

even

tiev

e do

ses)

- ti

nzap

arin

e, z

onde

r do

sisa

anpa

ssin

g

gevo

lgd

door

war

fari

ne

fre

quen

tie

bepa

ling

nier

func

tie

cn

i 1

cn

i 2

cn

i 3a

cn

i 3b

cn

i 4

cn

i 5

Ora

le a

ntic

oagu

lant

ia6

maa

nd3

maa

nd

14

3. c

Ar

dIo

vAS

cU

LAIr

E G

EN

EE

SM

Idd

ELE

N

Hyp

olip

emië

rend

e ge

nees

mid

dele

nc

ni

1c

ni

2c

ni

3ac

ni

3bc

ni

4c

ni

5

stat

ines

Aan

te

rade

n vo

lgen

s ca

rdio

vasc

ulai

r ri

sico

Nog

wei

nig

effe

ct

fib

rate

ne

zeti

mib

e

(Con

sens

usve

rgad

erin

g va

n 22

m

ei 2

014

over

“H

et r

atio

neel

ge

brui

k va

n de

hyp

olip

emië

rend

e ge

nees

mid

dele

n”)

Het

geb

ruik

van

fibr

aten

en

ezet

imib

e al

leen

of g

ecom

bine

erd

met

een

sta

tine

wor

dt n

iet a

anbe

vole

n.Pa

tiën

ten

met

mat

ige

tot

erns

tige

nie

rins

uffic

iënt

ie w

orde

n be

scho

uwd

als

hoog

risi

copa

tiën

ten

en

moe

ten

als

dusd

anig

beh

ande

ld w

orde

n (G

RA

DE

C, s

terk

e aa

nbev

elin

g). H

oge

dosi

ssen

sta

tine

s m

oete

n w

orde

n ve

rmed

en e

n fe

nofib

raat

is

geco

ntra

ïndi

ceer

d (G

RA

DE

C, s

terk

e aa

nbev

elin

g).

Bij

de

besl

issi

ng o

m t

hera

pie

op t

e st

arte

n m

oet

reke

ning

geh

oude

n w

orde

n m

et h

et p

rofie

l va

n de

pa

tiën

t (l

even

sver

wac

htin

g, v

oedi

ngst

oest

and,

co-

mor

bidi

teit

…)

en m

et d

e an

dere

ris

icof

acto

ren

die

even

eens

ade

quaa

t m

oete

n w

orde

n aa

ngep

akt.

ant

ihyp

erte

nsiv

ac

ni

1c

ni

2c

ni

3ac

ni

3bc

ni

4c

ni

5

Zon

der

hype

rten

sie

Gee

n an

tihy

pert

ensi

va

Met

hyp

erte

nsie

(A

HT

)W

el a

ntih

yper

tens

iva

= a

ltij

d be

pali

ng n

ierf

unct

ie e

n ka

liëm

ie n

odig

AH

T -

pro

teïn

urie

Keu

ze i

n fu

ncti

e va

n co

-mor

bidi

teit

en/

of m

edic

amen

teuz

e in

tole

rant

ie

AH

T +

pro

teïn

urie

(<

30

mg/

g)

AH

T +

pro

teïn

urie

(>

30

mg/

g)A

CE

-inh

ibit

or (

of s

arta

an)

diu

reti

ca (

lisd

iure

tica

, thi

azid

en e

n zg

n. k

aliu

msp

aren

de)

Voo

rkeu

r vo

or l

isdi

uret

ica

cal

cium

anta

goni

sten

Voo

rkeu

r vo

or d

ilti

azem

en

vera

pam

il (

posi

tief

eff

ect

op p

rote

ïnur

ie)

Cav

e ve

rapa

mil

: op

stap

elin

g m

etab

olie

ten

mog

elij

kA

nder

en:

titr

atie

nod

ig

bèt

ablo

kker

sV

oork

eur

voor

vet

opl

osba

re (

met

eli

min

atie

via

lev

er):

bet

axol

ol, b

isop

rolo

l, ca

rved

ilol

, lab

etol

ol, m

etop

rolo

l, ne

bivo

lol,

pind

olol

, pro

pran

olol

(ace

buto

lol,

aten

olol

, cel

ipro

lol,

esm

olol

zij

n w

ater

oplo

sbaa

r en

wor

den

dus

geël

imin

eerd

doo

r ni

er)

mox

onid

ine

Max

imum

dos

is:

0,2

mg

per

dag

ac

e-i

nhib

itor

+ s

arta

anN

iet

aanb

evol

en i

n ee

rste

lij

n

15

4. A

NA

LGE

TIc

A

cn

i 1

cn

i 2

cn

i 3a

cn

i 3b

cn

i 4

cn

i 5

Par

acet

amol

1° k

euze

in

mon

othe

rapi

e in

nor

mal

e do

seri

ng

zond

er d

osis

aanp

assi

ng t

ot e

en e

GF

R >

10

mL

/min

uut

nar

coti

sche

ana

lget

ica

(o

.m. t

ram

adol

)O

psta

rten

met

hal

ve d

osis

Ver

volg

ens

titr

eren

vol

gens

eff

ect

en b

ijw

erki

ngen

nsa

id(C

AV

E !

OT

C b

esch

ikba

arhe

id)

All

een

te o

verw

egen

als

voor

dele

n >

nad

elen

, te

nzij

ris

icof

acto

ren

voor

AK

I:

- O

uder

e le

efti

jd

- C

hron

isch

nie

rlij

den

- H

ypov

olem

ie

- E

rnst

ig h

artf

alen

-

Lev

erfa

len

Of

risi

cofa

ctor

en v

oor

hype

rkal

iëm

ie:

- O

uder

e le

efti

jd

- E

rnst

ig c

hron

isch

nie

rlij

den

- D

iabe

tes

- In

suli

nede

fici

ënti

e

Sto

ppen

bi

j ge

vaar

op

hy

povo

lem

ie,

zoal

s bi

j di

arre

e of

tij

dens

een

hit

tego

lf.

Oxi

cam

s en

ket

opro

fen

te m

ijde

n.

Alt

ijd

bepe

rken

in

dosi

s en

duu

r.

Te v

erm

ijde

n

16

5. b

Eh

AN

dE

LIN

G v

AN

JIc

hT c

ni

1c

ni

2c

ni

3ac

ni

3bc

ni

4c

ni

5

acu

te a

anva

ln

said

Te m

ijde

n

Pre

dnis

olon

35

mg/

dag

gedu

rend

e 5

dage

n(m

ethy

lpre

dnis

olon

32

mg/

dag

gedu

rend

e 5

dage

n)

Kan

Mog

elij

ks o

ntre

geli

ng d

iabe

tes

col

chic

ine

acuu

tL

aags

t ac

tiev

e do

sis

Ris

ico

op h

ypov

olem

ie d

oor

diar

ree

ond

erho

udsb

ehan

delin

ga

llopu

rino

lS

tart

en m

et 1

00 m

g/da

g en

ver

hoge

n bi

j on

toer

eike

nde

urin

ezuu

r re

spon

s

febu

xost

atM

ogel

ijk

alte

rnat

ief

voor

all

opur

inol

tot

eG

FR

> 3

0 m

L/m

inuu

tTe

ver

mij

den

col

chic

ine

chro

nisc

hTe

ver

mij

den

(ris

ico

op m

yone

urop

athi

e)

6. A

Nd

Er

Ec

ni

1c

ni

2c

ni

3ac

ni

3bc

ni

4c

ni

5

dig

oxin

eTe

ver

mij

den

sota

lol

Alt

ijd

met

nod

ige

voor

zich

tigh

eid

(tor

sade

de

poin

te v

oora

l bij

hyp

okal

iëm

ie, m

inde

r fr

eque

nt b

ij C

NI)

lit

hium

Str

ikte

re m

onit

orin

g ni

erfu

ncti

e en

lit

hium

spie

gel

Com

edic

atie

bij

v. N

SA

ID o

f di

uret

ica

te m

ijde

nT

ijde

lijk

e on

derb

reki

ng b

ij a

cute

zie

ktet

oest

ande

n

fosf

aatl

axat

iva

Te v

erm

ijde

n (r

isic

o ir

reve

rsib

ele

fosf

aatn

efro

path

ie)

17

bij gebruik van geneesmiddelen bekend om zijn (acute of chronische) nefrotoxi-citeit moeten volgende voorzorgen genomen worden:

ALGEMEEN

• Om potentiële fouten te vermijden bij dosisaanpassing volgens de nierfunctie, wordt best gebruik gemaakt van de cockcroft-gault formule.

• Bij patiënten met verminderde nierfunctie (eGFR < 60 mL/minuut/1,73 m²) die een intercurrente aandoening vertonen met verhoogd risico op acuut nierfalen, moeten potentieel nefrotoxische geneesmiddelen en geneesmiddelen die renaal geëxcreteerd worden, tijdelijk onderbroken worden.

• Voor nefrotoxische geneesmiddelen met een nauw therapeutisch venster, zal men naast de nierfunctie ook geregeld de bloedconcentraties bepalen, om dosisaan-passing mogelijk te maken.

• Bijzondere aandacht is nodig bij het voorschrijven van een tweede klasse genees-middelen bij patiënten die reeds chronisch behandeld worden met een potentieel nefrotoxisch geneesmiddel.

• Bij het voorschrijven van nefrotoxische geneesmiddelen op chronische basis (onderhoudstherapie) moet men zich steeds bevragen over de haalbaarheid van een alternatieve (medicamenteuze) behandeling.

18

IN h

ET

bIJ

zo

Nd

Er

Wat

con

trol

eren

?W

anne

er?

aan

dach

tspu

nten

nsa

idTe

mij

den!

- N

ierf

unct

ie (

seru

m c

reat

inin

e,

eGF

R),

-

Kal

iëm

ie,

- P

rote

ïnur

ie (

de a

lbum

ine/

crea

tini

ne r

atio

in

urin

e of

de

prot

eïne

/cre

atin

ine

rati

o in

de

urin

e)

- B

loed

druk

Bin

nen

de w

eek

Ove

rwee

g al

tern

atie

ven

als

- Pa

race

tam

ol-

Opi

oïde

n

ac

e-i

nhib

i-to

ren

sart

anen

(r

aa

s bl

okke

rs)

Dal

ing

nier

func

tie

en m

ilde

toe

nam

e va

n de

kal

iëm

ie t

e ve

rwac

hten

bi

j eG

FR

<

30

mL

/min

uut

- C

reat

inin

emie

, eG

FR

- K

alië

mie

Bin

nen

3-7

dage

nna

sta

rt o

fdo

sisv

erho

ging

Toen

ame

crea

tini

ne m

et <

30%

of

dal

ing

eGF

R m

et <

25%

-

is a

anva

ardb

aar

en

- m

ag n

iet

leid

en t

ot d

osis

redu

ctie

of

onde

rbre

king

van

het

gen

eesm

idde

l. -

cont

role

nie

rfun

ctie

en

kali

ëmie

bi

nnen

1 à

2 w

eken

is

wel

geb

oden

Indi

en h

yper

kali

ëmie

> 6

mm

ol/L

en/

of

een

grot

ere

dali

ng v

an d

e ni

erfu

ncti

e à

st

op R

AA

S b

lokk

er

Gel

ijkt

ijdi

ge b

ehan

deli

ng m

et d

iure

-ti

cum

of

NS

AID

à v

erho

ogt

risi

co

AK

I en

/of

hype

rkal

iëm

ie

Tij

deli

jke

onde

rbre

king

aan

bevo

len

- bi

j in

terc

urre

nte

aand

oeni

ngen

(m

et

desh

ydra

tati

e en

/of

hypo

vole

mie

)-

bij

gepl

ande

i.v

. rad

ioco

ntra

st

toed

ieni

ng-

bij

maj

eure

chi

rurg

ie-

bij

voor

bere

idin

g co

losc

opie

19

diu

reti

ca-

Cre

atin

inem

ie, e

GF

R-

Iono

gram

B

inne

n 3-

7 da

gen

Na

opst

arte

nB

ij a

ssoc

iati

e ne

frot

oxis

che

gene

esm

idde

len

Bij

ris

icop

atië

nten

zo

als

bij

cong

esti

ef

hart

fale

n of

ern

stig

ch

roni

sch

leve

rfal

en

Ond

erbr

eken

bij

deh

ydra

tati

e en

/of

hypo

vole

mie

cal

cine

urin

e-in

hibi

tore

n:

tacr

olim

us,

cicl

ospo

rine

- C

reat

inin

emie

, eG

FR

- K

alië

mie

- P

rote

ïnur

ie-

Blo

edco

ncen

trat

ies

van

cicl

os-

pori

ne o

f ta

crol

imus

(ne

t vo

or

de ‘

eers

tvol

gend

e in

nam

e va

n’

d.w

.z.:

- 12

u n

a in

nam

e N

eora

l -

12 u

na

inna

me

Pro

graf

t -

24 u

na

inna

me

Adv

agra

f)

Bij

acu

te a

ando

enin

gO

verl

eg m

et t

rans

plan

tati

e-ar

ts

Ade

quat

e hy

drat

atie

!

Ass

ocia

tie

nefr

otox

isch

e ge

nees

mid

dele

n zo

als

NS

AID

e.a

. ver

mij

den

lit

hium

Te m

ijde

n m

etD

ehyd

rata

tie

Diu

reti

caR

AA

S-b

lokk

ers

NS

AID

- C

reat

inin

emie

, eG

FR

- L

ithi

um i

n pl

asm

a (1

2 u

na

laat

ste

inna

me)

Min

sten

s 6-

maa

nde-

lijk

s

Bij

acu

te i

nter

cur-

rent

e aa

ndoe

ning

en

Lit

hium

0,6

– 1

mm

ol/L

(bij

oud

eren

min

der)

Zo

> 2

,5 m

mol

/L à

hos

pita

lisa

tie

Alt

erna

tiev

en z

oals

bij

v. v

alpr

oïne

zuur

ov

erw

egen

ten

ofov

ir-

Cre

atin

inem

ie, e

GF

RB

asaa

l +

Na

1 m

aand

+

4-m

aand

elij

ks

NS

AID

te

mij

den

bij A

IDS

en

acht

er-

uitg

ang

nier

func

tie

cot

rim

oxaz

ole

- C

reat

inin

emie

, eG

FR

Kal

iëm

ieG

ereg

elde

(?)

tij

dsin

terv

alle

n

bis

fosf

onat

enTe

mij

den

bij

eGF

R

< 3

0 m

L/m

in-

Cre

atin

inem

ie, e

GF

R

Pro

teïn

urie

Min

sten

s 6-

maa

ndel

ijks

5-a

sa-

Cre

atin

inem

ie, e

GF

RM

aand

elij

ks g

edur

ende

3 m

aand

en3-

maa

ndel

ijks

ged

uren

de 1

jaa

rD

aarn

a ja

arli

jks

20

IX. SLoTopMErkINGEN

• De jury betreurt dat in België concrete gegevens over bijwerkingen van geneesmid-delen grotendeels ontbreken. De data zijn enkel afkomstig uit vrijwillige meldingen via de zgn. ‘gele fiches’ aan het FAGG en verwerking ervan door het project Eudra-Vigilance van EMA. Door de deskundige werd duidelijk een onder-rapportering aangetoond. De jury hoopt dat met behulp van elektronische medische dossiers en eHealth een betere registratie zal kunnen gebeuren. Intussen kunnen alle betrok-kenen aangemoedigd worden om zo veel mogelijk bijwerkingen te melden bij het FAGG. (http://www.fagg-afmps.be/nl/notification_effets/)

• De jury betreurt eveneens het gebrek aan kwalitatieve studies bij patiënten met chronisch nierlijden.

• Wat de bepaling van de kaliëmie betreft, die in de eerstelijnsgeneeskunde nog steeds problematisch verloopt, wil de jury herinneren aan een aanbeveling uit de consensusvergadering van 27/11/2008 over “Het doelmatig gebruik van genees-middelen bij hartfalen in de ambulante behandeling”:

Tevens wil de jury de deskundige bijtreden en de aandacht trekken op de kwaliteit van de kaliumbepalingen. De klinische laboratoria moeten dringend in samenspraak met alle betrokken artsen maatregelen zoeken om deze kwaliteit te optimaliseren.Bloedafname, prepareren (centrifugeren) en transport van de bloedstalen moeten kwalitatief verbeterd worden om hemolyse te vermijden. Alle betrokkenen moeten hier eveneens hun verantwoordelijkheid nemen.

• Uit het publiek kwam de vraag of er, nationaal, geen instrument kan worden uitge-werkt waarmee, na ingave van de verschillende medicaties én de nierfunctie, de correcte dosisaanpassing kan berekend worden. De jury ziet het nut van dergelijk hulpmiddel in en vraagt deze mogelijkheid te onderzoeken. De jury houdt bij deze rekening met de voordelen van een doorgedreven standaar-disatie. De jury beseft echter ook dat een dergelijke databank niet mogelijk kan zijn zonder eerst een consensus te bereiken, aangezien er vele tegenstrijdige bronnen zijn, die vaak gestoeld zijn op gebrekkige evidentie.

• De jury staat, in het kader van het beperken van nier- (en andere) schade, ook stil bij het OTC-karakter van zekere NSAID en andere nefrotoxische producten (zoals bepaalde analgetica, fytotherapeutica, anti-inflammatoire crèmes, e.a.) en stelt voor o ofwel deze klassen voorschriftplichtig te maken o ofwel de verantwoordelijkheid om de patiënt in te lichten over de risico’s

bij de afleverende apotheker te leggen en desgevallend de aankoop ervan te weigeren.

21

• Ook het feit dat in de verschillende media voor NSAID e.a. nefrotoxische prepa-raten (perorale en transdermale) reclame/publiciteit gemaakt wordt, stoort de jury omdat daardoor het risico op ondeskundig gebruik toeneemt.

• Het is de rol van alle betrokken zorgverleners attent te zijn, niet alleen op het risico van nefrotoxiciteit, maar op alle mogelijke bijwerkingen van geneesmid-delen. Overleg/samenwerking tussen deze zorgverleners en vooral tussen artsen en apothekers is daarbij zeer belangrijk. De rol van de apotheker bij het bewaken van mogelijke interacties is uiteraard primordiaal. De jury juicht dan ook het ontstaan van het gedeeld farmaceutisch dossier toe. De jury droomt ervan dat deze gegevens - mits respect voor beroepsgeheim en persoonlijke levenssfeer van de patiënt - ook ter beschikking zouden staan van behandelende artsen.

• Meer in het algemeen in termen van het vooruitzicht van een mogelijke verbetering op het gebied van de kwaliteit van de voorschriften, met name in geval van nierin-sufficiëntie, benadrukt de jury het belang van:- Het bevorderen van de ontwikkeling van het informaticatool voor hulp bij

het nemen van klinische behandelbeslissingen, met name in de vorm van een waarschuwing bij een mogelijk ongeschikt voorschrift.

- Het bevorderen van het delen van nuttige informatie tussen de eerste en de tweede zorglijn en tussen de verschillende zorgverleners van de eerstelijn (met name huisartsen, verpleegkundigen, diëtisten, kinesitherapeuten en apothekers) met respect voor de verschillende medisch-juridische kaders (bijvoorbeeld door de ontwikkeling van het informaticaplatform eHealth) waarbij de privacy van de patiënt en het beroepsgeheim worden gerespecteerd.

- Het bevorderen van de creatie van ruimte tot overleg tussen apothekers en artsen.