Nationaal Platform Transfusiebeleid - Belgium · In november 2012 werd de opdracht van het...
48
Nationaal Platform Transfusiebeleid Naar een beter gebruik van bloedcomponenten in België RAPPORT nationale vragenlijst Q88-2011
Transcript of Nationaal Platform Transfusiebeleid - Belgium · In november 2012 werd de opdracht van het...
Nationaal Platform Transfusiebeleid
Naar een beter gebruik van bloedcomponenten in België
RAPPORT nationale vragenlijst Q88-2011
1
Nationaal Platform Transfusiebeleid Naar een beter gebruik van bloedcomponenten in België
RAPPORT nationale vragenlijst Q88-2011
Versie 1.2
3 juni 2013
Opgesteld door Prof. Dr. Rik Schots - namens de Stuurgroep Nationaal Platform Transfusiebeleid
COPYRIGHT: de gegevens verwerkt in dit rapport horen toe aan de Stuurgroep NPT en kunnen niet
gebruikt worden voor presentatie of publicatie zonder aantoonbare toestemming vanwege de
Stuurgroep.
2
Inhoud
1. Inleiding ............................................................................................................................................... 4
1.1. Hemovigilantie en kwaliteitsbeleid transfusie ............................................................................. 4
1.2. Het Begeleidingscomité hemovigilantie ....................................................................................... 4
1.3. Het Nationaal Platform Transfusiebeleid ..................................................................................... 5
2. De standaarden voor een kwaliteitsbeleid transfusie op ziekenhuisniveau ....................................... 5
2.1. Algemene standaarden transfusie ............................................................................................... 5
2.2. Het voorschrift .............................................................................................................................. 6
2.3. De tracing ..................................................................................................................................... 6
2.4. De rapportering van ernstige voorvallen en transfusiereacties ................................................... 7
3. De rol van het transfusiecomité .......................................................................................................... 8
4. Algemene methodologie ..................................................................................................................... 8
5. Resultaten vragenlijst Q88-2011 ....................................................................................................... 10
5.1. Algemene gegevens over de sites .............................................................................................. 10
5.2. Verbruik bloedcomponenten ..................................................................................................... 10
5.3. Transfusie activiteit in functie van type site en medisch aanbod .............................................. 12
5.4. Resultaten: standaarden transfusie algemeen .......................................................................... 13
5.5. Resultaten: voorschrift ............................................................................................................... 14
5.5.1. Voorschrift algemeen en procedures .................................................................................. 14
5.5.2. Beschikbaarheid van gegevens ............................................................................................ 16
5.6. Resultaten: tracing ..................................................................................................................... 17
5.7. Resultaten: rapportering ............................................................................................................ 21
6. Analyse van de resultaten in functie van de benchmark .................................................................. 23
6.1. Methodologie voor het opstellen van de benchmark scores .................................................... 23
6.1.1. Berekening van de benchmark scores ................................................................................ 23
6.1.2. Definitie en berekening van enkele specifieke benchmark scores ..................................... 30
6.1.3. Aflezen resultaten boxplot voor benchmark scores........................................................... 31
6.2. Resultaten algemene benchmark ............................................................................................... 32
6.3. Resultaten specifieke benchmark .............................................................................................. 34
6.3.1. Specifieke benchmark voorschrift ....................................................................................... 34
6.3.2. Specifieke benchmark tracing ............................................................................................. 34
6.3.3. Specifieke benchmark rapportering .................................................................................... 35
6.4. Relatie benchmark en karakteristieken ziekenhuis .................................................................... 36
6.5. Relatie benchmark en verbruik bloedcomponenten ................................................................. 38
6.6. Individuele benchmarking .......................................................................................................... 39
3 7. Bespreking van de resultaten ............................................................................................................ 40
7.1. De Q88-2011 vragenlijst ............................................................................................................. 40
7.2. Compliance en sensibilisering .................................................................................................... 41
7.3. Algemene gegevens.................................................................................................................... 41
7.4. Frequente tekortkomingen ........................................................................................................ 41
7.4.1. Tekortkomingen algemene kwaliteitselementen................................................................ 41
7.4.2. Tekortkomingen voorschrift ................................................................................................ 42
7.4.3. Tekortkomingen tracing ...................................................................................................... 43
7.4.4. Tekortkomingen rapportering ............................................................................................. 43
7.5. Benchmark .................................................................................................................................. 43
7.5.1. Algemene benchmark ......................................................................................................... 43
7.5.2. Specifieke benchmark ......................................................................................................... 44
7.5.3. Relatie benchmarkscore en karakteristieken van het ziekenhuis ....................................... 44
7.5.4. Relatie benchmarkscore en verbruik van bloedcomponenten ........................................... 44
7.5.5. De individuele benchmarking .............................................................................................. 44
8. Aanbevelingen ................................................................................................................................... 45
Dankwoord ............................................................................................................................................ 47
4
1. Inleiding
1.1. Hemovigilantie en kwaliteitsbeleid transfusie
Hemovigilantie omvat het geheel van controleprocedures met betrekking tot ernstige ongewenste
voorvallen of reacties bij donoren of ontvangers, evenals de epidemiologische controle van de
donoren. Hemovigilantie heeft tot doel de kwaliteit en de veiligheid van bloedcomponenten alsook
de veiligheid van de toediening ervan te verzekeren en te verhogen. Het uiteindelijke doel van
hemovigilantie is het verminderen van de morbiditeit en mortaliteit die veroorzaakt worden door de
transfusie van bloedcomponenten.
Conform Europese richtlijnen zijn de sites in België verplicht om jaarlijks de ernstige voorvallen en
reacties met betrekking tot transfusie te rapporteren aan de cel hemovigilantie van het Federaal
Agentschap Geneesmiddelen en Geneeskundige producten (FAGG).
Op basis van Belgische wetgeving en conform Europese richtlijnen voorziet het Directoraat-generaal
Organisatie Gezondheidszorgen van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en
Leefmilieu (FOD VVVL) sedert 2010 een financiële ondersteuning ten behoeve van de functie
hemovigilantie voor de acute ziekenhuizen op basis van een jaarlijks hernieuwbare contractuele
overeenkomst. Deze financiering werd afhankelijk gemaakt van de jaarlijkse rapportering van
voorvallen en reacties aan het FAGG.
Binnen een bredere visie van de FOD VVVL rond het implementeren van kwaliteitssystemen in de
sites ten behoeve van de patiëntveiligheid werd in oktober 2011 een “begeleidingscomité
hemovigilantie” opgericht. Tegelijkertijd werd de functie hemovigilantie uitgebreid naar een functie
kwaliteitsmanagement van het transfusiebeleid op ziekenhuisniveau. Er werd aan het
begeleidingscomité de opdracht gegeven om een meerjarenplan op te stellen met als doel om een
meetbare vooruitgang te realiseren inzake hemovigilantie en kwaliteit van bloedtransfusie op
ziekenhuisniveau.
1.2. Het Begeleidingscomité hemovigilantie
Volgens het opgestelde meerjarenplan heeft het Begeleidingscomité hemovigilantie het initiatief
genomen om een nationale enquête te realiseren waarvan de resultaten en de analyse ervan het
voorwerp vormen van dit verslag, de methodologie wordt beschreven in punt 3.0.
De leden van het begeleidingscomité werden aangeduid door de FOD VVVL op basis van
gedocumenteerde expertise in het domein van de bloedtransfusie met evenwichtige verdeling over
de regio’s Vlaanderen, Wallonië en Brussel:
Dr. Margareta Haelterman - FOD VVVL
Prof. Véronique Deneys – Medisch Directeur Croix Rouge de Belgique
Ap-Klin-Biol. Christiane Gérard – Hoofd bloedbank CHU Liège
Dr. Ludo Muylle – Hoofd cel hemovigilantie FAGG
Prof. Philippe Vandekerckhove – Gedelegeerd Bestuurder Rode Kruis Vlaanderen
Dhr. Wilfried Vanthygem – Directeur operationele zaken Dienst voor het bloed Rode Kruis
Vlaanderen
5 Ap-Klin-Biol. Luc De keersmaecker – Hoofd Bloedbank Yperman ZH Ieper
Mr. Dirk Vanrenterghem – referentieverpleegkundige Yperman ZH Ieper
Prof. Rik Schots – Diensthoofd Klinische Hematologie UZ Brussel
1.3. Het Nationaal Platform Transfusiebeleid
In november 2012 werd de opdracht van het Begeleidingscomité uitgebreid en breder gedefinieerd:
“Naar een beter gebruik van bloedcomponenten in België” waardoor een ruimere
vertegenwoordiging vanuit de sites, overheidsorganen en wetenschappelijke verenigingen
noodzakelijk werd. Aldus werd een “Nationaal Platform Transfusiebeleid (NPT) ” opgericht waarvan
de opdrachten verdeeld werden over een “Stuurgroep” en drie thematische werkgroepen met als
thema’s: “Voorschrift”, “Guidelines” en “Opleiding+Sensibilizering”. De werking en de samenstelling
van het NPT, de Stuurgroep en de werkgroepen werd beschreven in een document interne werking
en er werd in januari 2013 een beleidsnota met meerjarenplan opgesteld.
2. De standaarden voor een kwaliteitsbeleid transfusie op
ziekenhuisniveau
2.1. Algemene standaarden transfusie
Het ziekenhuis beschikt over correcte cijfers over het jaarlijks toegediende aantal
erytrocytenconcentraten, vers ingevroren virus-geïnactiveerd plasma en
bloedplaatjesconcentraten.
Het ziekenhuis beschikt over correcte cijfers over het jaarlijks aantal ontvangers voor elk van
de verschillende bloedcomponenten.
Het transfusiecomité vergadert minstens 2 keer per jaar.
In het ziekenhuis is er een referentiepersoon “hemovigilantie” aangesteld die beschikbaar is
voor informatie en advies en die betrokken is bij de opleidingen inzake transfusie en de
rapportering van ongewenste voorvallen en reacties.
Er is een Transfusiehandboek ter beschikking van elke zorgverlener betrokken bij transfusie.
Er zijn op regelmatige basis gestructureerde opleidingsprogramma’s aangaande transfusie
zowel voor artsen als voor verpleegkundigen.
Het medisch dossier laat toe om op een vlotte en overzichtelijke manier de
transfusiehistoriek van iedere patiënt te raadplegen.
De bloedbank beschikt over een procedure om stalen met betrekking tot de
pretransfusionele testen bij te houden voor eventueel later onderzoek.
6
2.2. Het voorschrift
Het voorschrift gebeurt steeds door een arts.
Op de etiketten die op de afgenomen stalen worden aangebracht op het ogenblik van de
afname staan minstens naam, voornaam en geboortedatum van de patiënt alsook de datum
van de staalafname.
Er is een geschreven interne procedure die de bloedafname volgend op het voorschrift
beschrijft. Deze belangrijke procedure moet regelmatig het voorwerp zijn van een interne
audit*.
De identiteit van de patiënt waarvoor het voorschrift gemaakt werd en waarbij een
bloedafname gebeurt voor pretransfusionele testing wordt minstens geverifieerd via visuele
verificatie van de polsband van de patiënt.
Voor een niet-urgent voorschrift wordt op het voorschrift aangegeven wanneer het
bloedproduct beschikbaar moet zijn voor aflevering.
Tot de pretransfusionele testen voor patiënten die niet bekend zijn in de site behoren steeds
2 afzonderlijke bloedgroepbepalingen, op bloedstalen afgenomen op twee verschillende
tijdstippen.
Er is een geschreven interne procedure voor het urgente voorschrift waarbij het
bloedproduct onmiddellijk beschikbaar moet zijn.
De toediening van bloedgroep O RhD negatief bloed omwille van urgentie dient beperkt te
worden.
De toediening van RhD pos bloed aan RhD neg patiënten dient opgevolgd te worden.
De toediening van bloedgroep O RhD neg/pos bloed aan patiënten met een andere dan O
bloedgroep dient beperkt te worden.
Er is een directe koppeling tussen het voorschrift en de laatst bepaalde hematologische
parameters die in het medisch dossier zijn terug te vinden.
Op het voorschrift wordt gespecifieerd voor welk type patiënt het bloedproduct bestemd is
(oncologisch of hematologisch of heelkunde of hemoglobinopathie of immuundeficiëntie of
bloeding of obstetrie).
De indicatie voor transfusie is conform aan de richtlijnen in het Transfusiehandboek.
Op niveau van de site wordt een restrictief transfusiebeleid gehanteerd om spaarzaam om te
gaan met bloedcomponenten.
* Met een interne audit wordt bedoeld dat er minstens 1x per jaar een evaluatie gebeurt door een
kwaliteitsmedewerker van het ziekenhuis die van de audit een gedetailleerd verslag opstelt dat
besproken wordt op het transfusiecomité en met de betrokken diensten en waarin correctieve
maatregelen worden vermeld om tegemoet te komen aan de eventueel genoteerde tekortkomingen.
2.3. De tracing
Bij opname wordt de patiënt voorzien van een polsband. Deze procedure wordt regelmatig
gecontroleerd door een interne audit.
De bloedbank is voorzien van een toegangscode.
Bloedcomponenten worden in de bloedbank en thv eventuele subdepots bewaard in
geconditioneerde ruimtes met koelkasten met permanente temperatuurscontrole en
7
voorzien van een 24/24uur alarmprocedure. Er is een procedure die beschrijft welke acties
ondernomen moeten worden in geval van panne (bv. inzetten van reserve koelkasten).
Er is een geschreven interne procedure die de condities voor het transport van de
bloedcomponenten beschrijft vanaf uitgave in de bloedbank tot aan het bed van de patiënt.
Deze procedure wordt regelmatig gecontroleerd door een interne audit.
Er is een geschreven interne procedure die de criteria beschrijft voor eventuele terugname
van bloedcomponenten nadat ze werden uitgegeven vanuit de bloedbank.
Voor de subdepots zijn er personen aangeduid die, onder de verantwoordelijkheid van de
bloedbank, instaan voor het beheer van deze subdepots.
De naam van de arts die verantwoordelijk is voor de transfusie wordt in het dossier van de
patiënt genoteerd.
De naam van de verpleegkundige die de transfusie uitvoert is terug te vinden in het dossier
van de patiënt.
De identificatie op de toe te dienen bloedzak wordt met de identiteit van de patiënt
minstens via visuele verificatie met de polsband van de patiënt geverifieerd.
2.4. De rapportering van ernstige voorvallen en transfusiereacties
Er een geschreven interne procedure die de toediening van bloedcomponenten beschrijft.
Bij de toediening is de geldigheid van de pretransfusionele testing steeds te controleren.
Er is een geschreven interne procedure die de opvolging van de patiënt beschrijft tot 24 u na
toediening.
Er is een geschreven interne procedure die de opvolging van de patiënt op langere termijn
beschrijft met de bedoeling om laattijdige reacties te detecteren en te rapporteren.
Ernstige voorvallen en reacties worden systematisch gerapporteerd aan de Cel
Hemovigilantie van de FAGG.
Vitale parameters worden voor en na de toediening van een bloedproduct systematisch
genoteerd in het dossier.
Transfusiereacties worden steeds in het medisch dossier genoteerd.
De arts verantwoordelijk voor de transfusie wordt steeds op de hoogte gebracht van iedere
transfusiereactie.
Transfusiereacties worden gecentraliseerd bijgehouden door de referentiepersoon
hemovigilantie.
Transfusievoorvallen worden systematisch intern gerapporteerd en geïnventariseerd en
onderzocht thv het transfusiecomité dat instaat voor gerichte correctieve acties op het
terrein.
8
3. De rol van het transfusiecomité
De oprichting van transfusiecomités en hun samenstelling en functie is door de wetgever bepaald.
Het Nationaal Platform Transfusiebeleid benadrukt de rol van de transfusiecomités en hun
voorzitters in het transfusiebeleid op ziekenhuisniveau.
De voorzitter van het transfusiecomité is verantwoordelijk voor de correcte invulling van de enquête
en is tevens het aanspreekpunt voor de Stuurgroep van het Nationaal Platform Transfusiebeleid.
De implementatie van de functie hemovigilantie en het transfusiebeleid op ziekenhuisniveau in het
algemeen maken integraal deel uit van de opdracht van de transfusiecomités. De doelstelling van het
beleid van de transfusiecomités is om meetbare vooruitgang te realiseren in de gedefinieerde
toepassingsgebieden (“Transfusie algemeen”, “Voorschrift”, ”Tracing” en “Rapportering”).
De transfusiecomités hebben eveneens een rol te vervullen in sensibilizering en opleiding met
betrekking tot de transfusie van bloedcomponenten.
De voorzitter van het transfusiecomité engageert zich om mbt het transfusiebeleid op niveau van de
site een méérjarenplan en een jaarlijkse beleidsnota op te stellen. De resultaten van de enquête en
de individuele benchmark zijn daarbij hulpmiddelen. In het meerjarenplan en/of beleidsnota dient
eveneens de manier beschreven te worden waarop de door de overheid ter beschikking gestelde
middelen met betrekking tot het transfusiebeleid worden aangewend.
4. Algemene methodologie
De doelstellingen van het begeleidingscomité en de methodologie om ze te realiseren in de context
van een meerjarenplan (2012-2017) werden opgetekend in een conceptuele nota. Er werden 4
toepassingsgebieden gedefinieerd: “Transfusie algemeen”, “Voorschrift”, “Tracing” en
“Rapportering”. Deze opdeling laat toe om op een meer gestructureerde wijze beleid te voeren en
het te evalueren.
In een eerste fase werd een uitgebreide vragenlijst opgesteld die ingedeeld werd in 4 hoofdstukken
met één hoofdstuk per toepassingsgebied. In de vragenlijst worden de sites bevraagd over de mate
waarin (semi-kwantitatief of op basis van numerieke gegevens) een aantal standaarden aangaande
de transfusie van bloedcomponenten worden gerealiseerd en/of toegepast. Ingebouwd in de
vragenlijst werden deze standaarden en standaardprocedures aan de sites aangereikt. De vragenlijst
heeft betrekking op één kalenderjaar.
De vragenlijst, die Q88-2011 werd genoemd (88 vragen met betrekking tot gegevens uit 2011) werd
elektronisch ter beschikking gesteld aan alle acute sites. Een aantal zorginstellingen beschikt over
meerdere sites met afzonderlijk transfusiecomité, b.v. in de context van een fusie. Daarom werd één
vragenlijst ter beschikking gesteld per site waarbij site gedefinieerd werd als beddenhuis met
transfusiecomité. Aldus werd de vragenlijst verstuurd naar een totaal van 111 sites met
transfusiecomité.
9 De einddatum voor het invullen werd vastgelegd op 30 september 2012. De cel kwaliteit van het UZ
Brussel (Dhr. Marc De Beukeleer, Dr. Sc. Katrien Beeckman) heeft de vragenlijst in elektronische
versie opgesteld en kreeg als opdracht om de resultaten van de enquête te verwerken, de rapporten
met de individuele benchmarking op te stellen en een globaal eindrapport te maken, onder leiding
van Prof. R. Schots (voorzitter Begeleidingscomité).
De resultaten van de enquête werden geanalyseerd op anonieme wijze. Het Rode Kruis Vlaanderen
(RKV) (Nederlandstalige sites) en het Croix Rouge de Belgique (CRB) (Franstalige en Duitstalige sites)
zijn opgetreden als “trusted third party”. Zij hebben aan iedere site een code toegekend die werd
gebruikt om de ingevulde vragenlijsten anoniem te koppelen aan een specifieke site. De resultaten
van de individuele benchmark werden door de cel kwaliteit van het UZ Brussel in een gesloten
omslag met codenummer aan RKV en CRB bezorgd zodat er geen inzage kon zijn in het resultaat van
een individuele site. De gesloten omslagen werden vervolgens door RKV en CRB op basis van het
codenummer naar de sites verstuurd.
De ingevulde vragenlijst kon alléén ingediend worden indien ze volledig was ingevuld om de
volledigheid van de bevraging te garanderen. De jaarlijkse financiering van de sites ten behoeve van
de functie hemovigilantie door de FOD VVVL werd afhankelijk gemaakt van de correcte en tijdige
indiening van de vragenlijst.
De vertegenwoordigers van de sites (voorzitters van transfusiecomités, directies) werden
uitgenodigd op een aantal informatiesessies in juni 2012. Gedurende deze sessies werden de
conceptuele nota en Q88-2011 uitgebreid toegelicht.
In een eerste korte berichtgeving aan de sites werd gevraagd om voor 2013 (het volgende
rapportjaar) aandacht te schenken aan de beschikbaarheid van correcte gegevens met betrekking tot
de transfusieactiviteit en aan het uitvoeren van interne audits voor belangrijke procedures. Deze
elementen ontbreken vaak zoals bleek uit een preliminaire analyse van de Q88-2011.
In mei 2013 werd aan alle participerende sites het resultaat van een individuele benchmark
medegedeeld: de scores m.b.t. ieder van de 4 toepassingsgebieden en de positie van de site t.o.v. de
andere sites. Deze individuele resultaten werden enkel gecommuniceerd naar de sites.
In juni 2013 is een nieuwe informatiesessie gepland waarin de volledige analyse van de Q88-2011
aan de vertegenwoordigers van de sites wordt toegelicht tijdens een presentatie en waarbij dit
rapport ter beschikking wordt gesteld. De analyse heeft een aantal tekortkomingen en knelpunten
aangeduid die frequent voorkomen en die onderwerp zullen vormen voor een reeks algemene
aanbevelingen die eveneens in dit document verwerkt worden.
Samen met de individuele benchmark vormt dit rapport de basis voor een aangepast transfusiebeleid
op ziekenhuisniveau. Dit beleid zou moeten resulteren in een meetbare verbetering zoals
objectiveerbaar zal blijken uit de opvolgingsenquêtes in 2014 en 2016.
10
5. Resultaten vragenlijst Q88-2011
5.1. Algemene gegevens over de sites
In totaal hebben 111 sites een vragenlijst ingevuld teruggestuurd. Onderstaande tabel toont de
distributie (< 250/250-500/>500) van het aantal bedden en geeft aan welk percentage van de sites
beschikt over een medisch aanbod waarvan kan verwacht worden dat het gepaard gaat met een
hoger verbruik aan bloedcomponenten (Tabel 1).
Tabel 1: Algemene gegevens over de 111 sites.
N %
Aantal erkende bedden < 250 32 30
250-500 48 43
> 500 31 28
Universitair ziekenhuis Ja 9 8
Dienst klinische hematologie Ja 24 22
Dienst solide orgaantransplantatie Ja 10 9
Dienst Intensieve zorgen Ja 109 98
Dienst cardiochirurgie Ja 32 29
Urgentiedienst Ja 111 100
Dienst materniteit Ja 102 92
Dienst intensieve zorgen neonatologie Ja 22 20
5.2. Verbruik bloedcomponenten
Naast het totale verbruik van erytrocytenconcentraten, fresh frozen plasma (FFP) en eenheden
bloedplaatjes werd ook het verbruik per getransfundeerde patiënt berekend (Tabel 2). Vermits de
vragenlijst geen inzicht geeft in het exact aantal bedden per site kan het aantal eenheden per bed
niet berekend worden.
Tabel 2: Verbruik van erytrocytenconcentraat, FFP en bloedplaatjes voor de 111 sites.
Aantal eenheden Aantal patiënten Eenheden per patiënt
Erytrocytenconcentraat 444 005 107 686 4,1
Fresh frozen plasma 76 865 13 528 5,7
Bloedplaatjesconcentraat 58 308 14 572 4,0
De volgende 3 figuren tonen de spreiding en het gemiddeld verbruik van de 3 bloedcomponenten.
Het gemiddeld verbruik van erytrocytenconcentraat is 4000 eenheden, voor FFP is dit 1058 en voor
bloedplaatjes 535 eenheden. De medianen liggen respectievelijk op 3046, 302 en 191. Niet in alle
sites werden FFP (108/111) of bloedplaatjes (109/111) toegediend.
11 Figuur 1: Verbruik van individuele eenheden erytrocytenconcentraat.
X-as toont aantal verbruikte eenheden in blokken van 1000 en de Y-as het percentage van de sites
die dit aantal verbruikt heeft (bv. 10% van de sites heeft tussen de 4000 en de 5000 eenheden
verbruikt).
Figuur 2: Verbruik van individuele eenheden fresh frosen plasma (FFP).
X-as toont aantal verbruikte eenheden in blokken van 500 en de Y-as het percentage van de sites die
dit aantal verbruikt heeft (bv. >70% van de sites heeft minder dan 500 eenheden verbruikt).
12 Figuur 3: Verbruik van individuele eenheden bloedplaatjesconcentraten.
X-as toont aantal verbruikte eenheden in blokken van 333 en de Y-as het percentage van de sites die
dit aantal verbruikt heeft (bv. 20% van de sites heeft tussen de 333 en de 666 eenheden verbruikt).
5.3. Transfusie activiteit in functie van type site en medisch aanbod
Wanneer we het verbruik van bloedcomponenten bekijken per type ziekenhuis dan zien we een
aantal verschillen (Tabel 3). De medianen van het verbruik van erytrocyten, FFP en
bloedplaatjesconcentraten zijn groter naarmate het ziekenhuis meer bedden heeft (p <0.001). We
merken ook een groter verbruik van de 3 bloedcomponenten in universitaire centra (p<0.05) en in
sites met een dienst klinische hematologie (p <0.001). Hetzelfde geldt voor sites met een dienst
cardiochirurgie (p< 0.001), waar de mediaan voor het aantal gebruikte eenheden erytrocyten 6280 is
vergeleken met 2625 in sites zonder dienst cardiochirurgie. Voor wat betreft FFP zien we dat sites
zonder dienst cardiochirurgie een mediaan hebben van 227 vergeleken met 1179 in sites met dienst
cardiochirurgie. Ook bij het verbruik ban bloedplaatsjes merken we een verschil in het verbruik met
een mediaan van 146 in sites zonder en 561 in sites met dienst cardiochirurgie.
We merken ook een groter verbruik aan FFP in sites met een dienst neonatale intensive zorg
(p<0.05).
13 Tabel 3: Transfusie activiteit (uitgedrukt in mediaan) per type ziekenhuis en medisch aanbod.
Erytrocyten FFP Bloedplaatjes
Aantal acute bedden < 250 1495*** 97*** 49***
250-500 3157 316 263
> 500 7195 966 492
Universitair ziekenhuis+ Ja 9192* 2564* 2118*
Nee 2925 287 186
Dienst klinische hematologie
Ja 7042** 1438*** 1429***
Nee 2799 254 154
Dienst orgaan-transplantatie
Ja 9383 2419 1828
Nee 2960 291 186
Dienst intensieve
zorgen
Ja 3089 304 192
Nee 864 35 40
Dienst cardiochirurgie Ja 6280*** 1179*** 561***
Nee 2625 227 146
Dienst materniteit Ja 3068 302 189
Nee 1764 297 358
Dienst neonatale
intensieve zorgen
Ja 4736 1179* 848
Nee 2960 271 168
Mediaan test: * p<0,05 -** p<0,01 - ***p<0,001. + In België zijn er officieel 8 universitaire
ziekenhuizen, 9 sites gaven zich op als universitair centrum.
5.4. Resultaten: standaarden transfusie algemeen
Het eerste deel van de vragenlijst peilt naar een aantal algemene kenmerken van het kwaliteitsbeleid
hemovigilantie in de verschillende sites (Tabel 4). In de eerste kolom van de tabel wordt telkens het
nummer van de vraag uit de enquête vermeld.
In 89% van sites komt het hemovigilantie comité minstens 2 keer per jaar samen. De sites scoren ook
goed op de aanwezigheid van een referentiepersoon hemovigilantie die in 83% van de sites aanwezig
is, ook merken we dat in 87% van sites een transfusie handboek elektronisch en op papier aanwezig
is. We merken echter ook op dat in 75% van de sites geen bijscholing wordt georganiseerd voor de
artsen, daar waar in 57% van de sites wel een bijscholing van de verpleegkundigen wordt
georganiseerd. In 67% van de sites is er geen overzichtelijke transfusiehistoriek in het medisch
dossier beschikbaar.
14 Tabel 4: Algemene kenmerken transfusiebeleid thv de sites (n=111).
n %
2.9 Samenkomst comité >=2/jaar 99 89
< 2/jaar 12 11
2.11 Referentiepersoon Aanwezig 92 83
Afwezig 19 17
2.13 Transfusiehandboek Elektronisch & papier 96 87
Papier 11 10
Ontbreekt 4 3
2.14 Bijscholing artsen Aanwezig 15 13
Voorbereiding 13 12
Afwezig 83 75
2.15 Bijscholing verpleegkundigen Aanwezig 63 57
Voorbereiding 23 21
Afwezig 25 22
2.16 Transfusiehistoriek in het medisch dossier
Beschikbaar 37 33
Niet beschikbaar 74 67
5.5. Resultaten: voorschrift
5.5.1. Voorschrift algemeen en procedures
Wanneer we naar de resultaten voor het transfusie voorschrift kijken dan zien we dat in 81% van de
gevallen het voorschrift enkel op papier gebeurt (Tabel 5). De etiketten op de stalen bevatten in
slechts 16% van de sites naam, geboortedatum en datum van het staal. De identiteit van de patiënt
wordt in 62% van de gevallen gecontroleerd op 2 van de 3 aangegeven manieren (visuele controle
polsband of mondeling contact of visuele controle via label op het bed van de patiënt).
Voor wat de aanwezigheid van procedures betreft kunnen we zien dat er een interne procedure voor
bloedafname is in 80% en in 88% van de sites is er een procedure voor pretransfusionele testen
aanwezig. In minder dan een derde van de sites echter wordt een audit uitgevoerd ter controle van
deze procedures.
In slechts 2% van de sites bestaat er een directe koppeling tussen het voorschrift voor de
bloedcomponent en de laatste bepaling van de hematologische parameters.
15 Tabel 5: Resultaten transfusievoorschrift (n=111).
n %
3.1 Wijze van voorschrijven Alleen papier 90 81
Elektronisch voorschrift in voorbereiding
14 13
>90% elektronisch 7 6
3.2 Voorschrift door Arts 33 29
Andere 78 71
3.3 Etiket op staal bevat Enkel naam 3 3
Naam en geboortedatum 52 47
Naam, geboortedatum en datum staal 18 16
barcode 38 34
3.4 Aanwezigheid interne procedure bloedafname
Geen aanwezig 22 20
Wel aanwezig 89 80
3.5 Controle procedure dmv interne audit
Nee 93 84
Ja 18 16
3.6 Verificatie identiteit patiënt Polsband of mondeling of label bed of andere
21 19
2 van de 3 manieren: visuele controle polsband of mondeling contact of label bed
69 62
Polsband en label op bed met visuele-mondeling contact patiënt
12 11
Polsband met barcode 9 8
3.7 Specificatie tijdstip bloedtransfusie indien niet urgent
Nooit of onbekend 11 10
<50% van de gevallen 51 46
>50% van de gevallen 39 35
Altijd 10 9
3.8 Procedure pretransfusie test Geen of in voorbereiding 14 12
Procedure aanwezig 97 88
3.9 Audit pretransfusie procedure
Neen 80 72
Ja 31 28
3.19 Directe koppeling tussen voorschrift bloed en laatste bepaling hematologische parameters
Ja 2 2
Nee 109 98
3.20 Informatie over indicatiegebied voor toediening bloed
Niet gespecifieerd 15 14
Specificatie in grote lijnen 87 78
Specificatie in detail 9 8
3.21 Verificatie voorschrift en richtlijn
Geen verificatie 77 70
Steekproef of op bepaalde diensten 28 25
Systematische verificatie 6 5
3.22 Aanwezigheid restrictief/rationeel transfusiebeleid
Neen 41 37
Op sommige diensten 28 25
Algemeen aanwezig 42 38
16
5.5.2. Beschikbaarheid van gegevens
Wanneer we kijken de beschikbaarheid van bepaalde gegevens over het aantal voorgeschreven
componenten, dan blijkt dat die cijfers in meer dan 50% van de sites niet beschikbaar zijn (Tabel 6).
Dat is onder meer het geval voor aantal patiënten getransfundeerd met ongekruist bloed zoals dat
het geval is in hyperurgente situaties. In 29% van de gevallen is er trouwens geen procedure
hyperurgente transfusie beschikbaar. Voor wat betreft het aantal toegediende zakjes
erytrocytenconcentraat (ERC) Rh+ bij Rh- patiënt en het aantal Rh- patiënten die ERC Rh+ toegediend
kregen, blijken slechts één derde van de sites over deze gegevens te beschikken.
Tabel 6: Resultaten voorschrift, aantal toegediende componenten (n=111).
n %
3.10 Aantal transfusies op basis van 2 bloedgroepbepalingen
Geen data aanwezig 63 57
Data aanwezig 48 43
3.11 Aantal transfusies op basis van 1 bloedgroepbepaling
Geen data aanwezig 60 54
Data aanwezig 51 46
3.12 Procedure hyperurgente transfusie Niet aanwezig 32 29
Ja voor sommige diensten 16 14
Ja, overal beschikbaar 63 57
3.13 Aantal toegdiende ongekruiste O neg ERC
Geen data aanwezig 53 48
Data aanwezig 58 52
3.14 Aantal patiënten getransfundeerd met ongekruist O Neg bloed
Geen data aanwezig 53 48
Data aanwezig 58 52
3.15 Aantal zakjes ERC bloedgroep O aan patiënten met bloedgroep A of B
Geen data aanwezig 62 56
Data aanwezig 49 44
3.16 Aantal patiënten met bloedgroep A of B die ERC van bloedgroep O kregen
Geen data aanwezig 60 54
Data aanwezig 51 46
3.17 Aantal zakjes ERC Rh+ toegediend bij Rh- patiënt
Geen data aanwezig 76 69
Data aanwezig 35 31
3.18 Aantal Rh- patiënten die ERC Rh+ kregen
Geen data aanwezig 74 67
Data aanwezig 37 33
17
5.6. Resultaten: tracing
Een derde deel van de vragenlijst peilt naar een aantal kwaliteitselementen aangaande de tracing
van de bloedcomponenten. In 93 % van de sites wordt de identiteit van de patiënt bij opname door
middel van de polsband bevestigd. De toegang tot de bloedbank wordt in 71% van de sites
gecontroleerd. In 10% van de sites is er een elektronisch tracingssysteem dat de bloedcomponenten
van levering tot toediening traceert, in 53% is dit systeem gedeeltelijk ingevoerd. Opvallend is dat
34% van de sites momenteel over geen interne procedure beschikt die de criteria tot terugname van
bloedcomponenten beschrijft (Tabel 7).
In 59% van de sites wordt de verantwoordelijke arts en in 56% de verantwoordelijke verpleegkundige
voor de toediening van een bloedproduct geregistreerd.
In nagenoeg alle sites wordt de productidentificatie geverifieerd met de identiteit van de patiënt aan
bed. Deze verificatie gebeurt d.m.v. polsband en mondeling of visueel contact in 67% van de
gevallen, slechts in 15% via barcode op polsband. In 81% van de sites wordt deze procedure echter
niet gecontroleerd door middel van een interne audit.
Voor wat de bewaring van de bloedcomponenten betreft zien we dat dit in 88% van de sites correct
gebeurt (Tabel 8). Ook de interventie garantie en acties bij panne scoren goed. 32% van de sites
heeft geen procedure voor de condities bij transport en bewaring van bloedcomponenten.
Subdepots (bv. thv spoed of operatiekwartier) zijn beschikbaar in 56 sites en hier blijkt de bewaring
minder optimaal, al gebeurt in 65% van de sites de bewaring correct.
Gegevens over het aantal voorgeschreven, toegediende, gefactureerde en ongebruikte zakjes ERC
blijken in meer dan 80% van de sites aanwezig (Tabel 9).
18 Tabel 7: Resultaten tracing: algemene elementen (n=111)
n %
4.1 Bevestiging identiteit patiënt bij opname
Neen 8 7
Ja, behalve in uitzonderlijke gevallen 52 47
Ja, in 100% van de gevallen 51 46
4.2 Interne audit procedure bevestiging identiteit patiënt*
Geen interne audit 55 53
Wel interne audit 48 47
4.3 Toegangscontrole tot bloedbank
Neen 32 29
Ja 79 71
4.13 Elektronisch tracingssysteem dat product traceert van levering tot toediening
Neen 41 37
Gedeeltelijk 59 53
Volledig elektronische tracing 11 10
4.14 Aanwezigheid interne procedure criteria terugname bloedcomponenten uitgegeven door bloedbank
Geen procedure 38 34
< 1 jaar 2 2
> 1 jaar 71 64
4.19 Registratie verantwoordelijke arts voor toediening bloedcomponent
Niet of < 50% van de gevallen 16 15
>50% van de gevallen 30 27
Altijd 65 58
4.20 Registratie verantwoordelijke verpleegkundige voor toediening bloedcomponent
Niet of < 50% van de gevallen 13 12
>50% van de gevallen 36 32
Altijd 62 56
4.21 Verificatie productindentificatie met identiteit patiënt aan bed
Geen verificatie aan bed 1 1
Verificatie door polsband of visueel/mondeling contact met patiënt
19 17
Verificatie door polsband EN visueel/mondeling contact met patiënt
74 67
Verificatie door polsband met barcode
17 15
4.22 Controle verificatie dmv interne audit
Nee 90 81
Ja 21 19
4.23 Procedure bewaring bloedstalen voor later onderzoek
Nee 19 17
Ja 92 83
*enkel van toepassing thv sites die over procedure beschikken (n=103)
19 Tabel 8: Resultaten tracing: bewaring van bloedcomponenten (n=111).
n %
4.4 Bewaring bloedcomponenten thv bloedbank
Aparte koelkast zonder temperatuurcontrole
0 0
Aparte koelkast met temperatuurcontrole
13 12
Aparte koelkast met continue temperatuurcontrole met data opslag en alarm
98 88
4.5 Garantie interventie 24/24 bij alarm
Neen 16 14
Ja 95 86
4.6a Panne bloedbank, bewaring ERC volgens vereisten
Ja 101 91
Nee 10 9
4.6b Panne bloedbank, bewaring FFP volgens vereisten
Ja 90 81
Nee 21 19
4.7 Procedures voor condities transport en bewaring bloedcomponenten
Geen procedure 36 32
Procedure bestaat < 1 jaar 3 3
Procedure bestaat >1 jaar 72 65
4.8 Audit van procedure transport en bewaring bloedcomponenten*
Geen interne audit 53 71
Wel interne audit 22 29
4.9 Bewaring bloedcomponenten buiten bloedbank in subdepots
Niet toegestaan 55 49
Wel toegestaan 56 51
4.10 Bewaring bloedcomponenten in subdepot**
Aparte koelkast zonder temperatuurcontrole
3 5
Aparte koelkast met temperatuurcontrole
16 29
Aparte koelkast met continue temperatuurcontrole met data opslag en alarm
37 66
4.11 Garantie interventie 24/24 uur bij alarm in subdepot**
Nee 26 47
Ja 30 53
4.12 Verantwoordelijke urgente stock subdepot**
Nee 17 30
Ja 39 70
*enkel van toepassing op de 75 sites die over deze procedure beschikken ** enkel van toepassing op de 56 sites die over subdepots beschikken
20 Tabel 9: Resultaten tracing: beschikbaarheid van gegevens (n=111).
n %
4.15 Over aantal voorgeschreven individuele zakjes erytrocyten
Data niet beschikbaar 20 18
Data beschikbaar 91 82
4.16 Over aantal toegediende individuele zakjes erytrocyten
Data niet beschikbaar 1 1
Data beschikbaar 110 99
4.17 Over aantal gefactureerde zakjes erytrocyten
Data niet beschikbaar 14 13
Data beschikbaar 97 87
4.18 Over aantal ongebruikte zakjes erytrocyten
Data niet beschikbaar 17 15
Data beschikbaar 94 85
Tabel 10: Resultaten tracing: voorgeschreven, toegediende, ongebruikte en gefactureerde ERC.
n %
Verhouding toegediende/voorgeschreven ERC Onbekend 21 19
< 60% 36 32
60 – 89% 40 36
>90% 14 13
Verhouding gefactureerde/voorgeschreven ERC Onbekend 27 24
< 60% 36 33
60 – 89% 37 33
>90% 11 10
Verhouding gefactureerde/toegediende ERC Onbekend 14 12
< 100% 31 28
>100% 66 60
Verhouding onbruikbare/voorgeschreven ERC Onbekend 31 28
<1% 64 58
1-3% 12 11
>3% 4 3
Uit Tabel 9 blijkt dat gegevens over het aantal voorgeschreven en gefactureerde ERC ontbreken in
18% en 13% van de sites, resp. Voor de sites die wel over deze gegevens beschikken werden
verhoudingen berekend (Tabel 10). Idealiter moet wat voorgeschreven wordt steeds gefactureerd
worden en in principe ook toegediend. Deze verhoudingen zouden dus in het beste geval dicht bij de
100% moeten liggen. Daarentegen moet het percentage ongebruikte maar voorgeschreven ERC zo
laag mogelijk zijn. Deze verhoudingen werden meegenomen in de algemene benchmarkscore voor
21 tracing (zie Tabel 14). Wanneer we de gegevens van bovenstaande Tabel 10 meer in detail bekijken
dan zien we dat in 32% en 33% van de sites minder dan 60% van de zakjes ERC zijn toegediend en
gefactureerd vergeleken met het respectievelijk voorgeschreven aantal. We zien ook dat in 60% van
de sites méér zakjes worden gefactureerd dan er zijn toegediend. Deze cijfers moeten met
voorzichtigheid geïnterpreteerd worden (zie bespreking).
5.7. Resultaten: rapportering
Voor wat betreft de rapportering leert de Q88-2011 enquête ons dat in meer dan 85% van de sites
een procedure voor toediening van bloedcomponenten aanwezig is en dat deze procedure een
verificatie voor de geldigheid van de pretransfusie testen omvat in 83% van de sites. In 24% van de
sites is er geen procedure voor het opvolgen van de patiënt tot 2u na de toediening van het product
en in 72% is er geen procedure voor de opvolging tot 24u na toediening. In 85% tenslotte is er geen
procedure voor opvolgen patiënt op lange termijn (Tabel 11).
Vitale parameters en ernstige transfusiereacties worden in iets minder dan 18% van de sites in
minder dan de helft van de gevallen gerapporteerd.
Bij 81% van de sites worden transfusiereacties bijna steeds gemeld zoals het hoort. Dit houdt in dat
de verantwoordelijke arts wordt ingelicht bij transfusiereacties, ernstige transfusiereacties worden
gemeld aan de FAGG en de referentiepersoon hemovigilantie.
Ernstige transfusievoorvallen worden in 80% van de sites gemeld aan de FAGG, in 92% van de sites
worden ernstige reacties en voorvallen minstens 1 keer per jaar onderzocht door het
transfusiecomité. In 43% van de sites werd nog geen methode ontwikkeld voor het implementeren
van correctieve maatregelen na analyse van ernstige voorvallen.
22 Tabel 11: Resultaten rapportering (n=111).
n %
5.1 Procedure toediening bloed/bloedcomponenten
Geen procedure 10 9
Aanwezig < 1 jaar 4 3
Aanwezig > 1 jaar 97 88
5.2 Omvat procedure verificatie geldigheid pretransfusie testen *
Nee 17 17
Ja 84 83
5.3 Procedure opvolgen patiënt van start transfusie tot 2u na toedienen
Geen procedure 26 24
Aanwezig < 1 jaar 5 4
Aanwezig > 1 jaar 80 72
5.4 Procedure opvolgen patiënt van start transfusie tot 24u na toedienen
Geen procedure 80 72
Aanwezig < 1 jaar 1 1
Aanwezig > 1 jaar 30 27
5.5 Procedure opvolgen patiënt op lange termijn
Geen procedure 95 85
Aanwezig < 1 jaar 1 1
Aanwezig > 1 jaar 15 14
5.8 Systematische registratie vitale parameters in dossier
< 50% 18 16
50-90% 32 29
>90% 61 55
5.9 Systematische registratie ernstige transfusiereacties
< 50% 19 17
50-90% 13 18
>90% 79 71
5.10 Inlichten verantwoordelijke arts bij transfusiereacties
< 50% 11 10
50-90% 10 9
>90% 90 81
5.11 Melding ernstige transfusiereacties aan Niemand 8 7
Transfusiecomité en/of referentieverpleegkundige hemovigilantie
13 12
FAGG 90 81
5.12 Systematische centrale melding ernstige transfusiereacties aan referentiepersoon hemovigilantie
< 50% 1 1
50-90% 20 18
>90% 90 81
5.13 Ernstige transfusievoorvallen worden gemeld aan
Niemand 5 4
Transfusiecomité en of referentieverpleegkundige hemovigilantie
17 15
FAGG 90 80
5.14 Ernstige reacties en voorvallen worden minstens 1 keer/jaar onderzocht door transfusiecomité
Nee 8 8
Ja 102 92
5.15 Methode voor implementeren correctieve maatregelen na analyse ernstige voorvallen
Geen methodologie aanwezig
48 43
Methodologie in voorbereiding
21 19
Methodologie aanwezig 42 38
*exclusief 10 sites waar geen procedure beschikbaar is
23
6. Analyse van de resultaten in functie van de benchmark
De antwoorden op de vragen van de Q88-2011 bestonden uit getallen, een ja/neen of nog een semi-
kwantitatieve benadering (bv. volledig/gedeeltelijk of niet aanwezig). Dat heeft toegelaten om voor
ieder ziekenhuis/site een score te berekenen, voor ieder van de vier toepassingsgebieden
(“algemeen”, “voorschrift”,” tracing” en “rapportage”) afzonderlijk.
Deze scores maken het mogelijk om:
1. een analyse te maken van de volledige groep (bv. distributie met medianen en percentielen)
We hebben dit de “algemene benchmarking” genoemd.
2. De toepassingsgebieden verder op te splitsen in “specifieke onderdelen” (bv.
beschikbaarheid van data of vragen met betrekking tot procedures)
We hebben dit de “specifieke benchmarking” genoemd.
3. een individuele benchmarking te verrichten waarbij de score van ieder ziekenhuis/site kan
vergeleken worden met deze van de volledige groep.
We hebben dit de “individuele benchmarking” genoemd.
6.1. Methodologie voor het opstellen van de benchmark scores
6.1.1. Berekening van de benchmark scores
Voor elk van de 4 grote parameters in de vragenlijst (transfusie algemeen, voorschrift, tracing en
rapportering) werd een benchmark score opgemaakt. Elke afzonderlijke vraag in de vragenlijst kreeg
een score die varieert tussen 0 en 2, uitzonderlijk tussen 0 en 3 of 0 en 4. Deze scores werden per
toepassingsgebied opgeteld en de totalen werden vervolgens herleid naar een score op 10 om
eenzelfde gewicht toe te kennen aan de 4 toepassingsgebieden en een onderlinge vergelijking
mogelijk te maken.
Een overzicht van de toegekende scores is terug te vinden in de tabellen 12 tot 15. In de laatste
kolom wordt de score weergegeven. Voor het onderdeel “transfusie algemeen” (Tabel 12) werden 6
vragen opgenomen met een maximale score van 12. Voor het onderdeel “voorschrift” (Tabel 13)
waren er 22 items met een maximum van 49, voor de “tracing” werden 18 vragen in rekening
gebracht met maximum van 38 (Tabel 14) en voor “rapportering” werden 12 vragen in rekening
gebracht met een maximum van 24 (Tabel 15). Elke totaal scores is nadien herleid tot een score op
10.
Voor de algemene benchmark parameter tracing werden de items met betrekking tot de subdepots
afzonderlijk geanalyseerd (zie punt 3.2.1.1).
24 Tabel 12: Toegekende scores voor toepassingsgebied transfusie algemeen.
Score
2.9 Samenkomst comité >=2/jaar 2 < 2/jaar 0 2.11 Referentiepersoon Aanwezig 2 Afwezig 0 2.13 Transfusiehandboek Elektronisch & papier 2 Papier 1 Ontbreekt 0 2.14 Bijscholingartsen Aanwezig 2 In voorbereiding 1 Afwezig 0 2.15 Bijscholing verpleegkundigen Aanwezig 2 In voorbereiding 1 Afwezig 0 2.16 Transfusiehistoriek Beschikbaar 2 Niet beschikbaar 0
Tabel 13: Toegekende scores voor toepassingsgebied voorschrift.
Score
3.1 Wijze van voorschrijven Alleen papier 0 Elektronisch voorschrift in voorbereiding 1 >90% elektronisch 2
3.2 Voorschrift door clinicus 2 Andere 0
3.3 Etiket op staal bevat Enkel naam 0 Naam en geboortedatum 1 Naam, geboortedatum en datum staal 2 Barcode 4
3.4 Aanwezigheid interne procedure bloedafname
Geen aanwezig 0 Wel aanwezig 2
3.5 Controle procedure dmv interne audit
Nee 0 Ja 2
3.6 Verificatie identiteit patiënt Geen verificatie aan bed 0 Verificatie door polsband of visueel/mondeling
contact met patiënt 2
Verificatie door polsband EN visueel/mondeling contact met patiënt
3
Verificatie door polsband met barcode 4
3.7 Specificatie tijdstip bloedtransfusie indien niet urgent
Nooit of onbekend 0 <50% van de gevallen 1
>50% van de gevallen 2 Altijd 3
25
3.8 Procedure pretransfusie test Geen of in voorbereiding 0
Procedure aanwezig 2
3.9 Audit prétransfusie procedure
Neen 0 ja 2
3.10 Data cijfers aantal transfusies op basis van 2 bloedgroepbepalingen
Geen data beschikbaar 0 Data beschikbaar 2
3.11 Data cijfers aantal transfusies op basis van 1 bloedgroepbepaling
Geen data beschikbaar 0 Data beschikbaar 2
3.12 Procedure hyperurgente transfusie
Niet aanwezig 0 Ja voor sommige diensten 1 Ja, overal beschikbaar 2
3.13 Data toediening ongekruist O neg ERC
Geen data beschikbaar 0 Data beschikbaar 2
3.14 Data aantal patiënten met ongekruist O Neg bloed
Geen data beschikbaar 0 Data beschikbaar 2
3.15 Data aantal zakjes ERC bloedgroep O aan patiënten met bloedgroep A of B
Geen data beschikbaar 0
Data beschikbaar 2
3.16 Data aantal patiënten met bloedgroep A of B die ERC bloedgroep O kregen
Geen data beschikbaar 0 Data beschikbaar 2
3.17 Data aantal zakjes ERC Rh+ bij Rh- patiënt
Geen data beschikbaar 0 Data beschikbaar 2
3.18 Data aantal Rh- patiënten die ERC Rh+ kregen
Geen data beschikbaar 0 Data beschikbaar 2
3.19 Directe koppeling tussen aanvraag bloed en laatste bepaling hematologische parameters
Ja 2 Nee 0
3.20 Informatie over indicatiegebied voor toediening bloed
Niet gespecificeerd 0 Specificatie in grote lijnen 1 Specificatie in detail 2
3.21 Verificatie transfusievoorschrift en richtlijn
Geen verificatie 0 Steekproef of op bepaalde diensten 1 Systematische verificatie 2
3.22 Aanwezigheid restrictief/rationeel transfusiebeleid
Neen 0 Op sommige diensten 1 Algemeen aanwezig 2
26 Tabel 14: Toegekende scores voor toepassingsgebied tracing.
Score
4.1 Bevestiging identiteit patiënt bij opname door middel van polsband
Neen 0
Ja behalve in uitzonderlijke gevallen 1 Ja in 100% van de gevallen 2
4.3 Toegangscontrole tot bloedbank Neen 0 Ja 2
4.4 Bewaring bloedcomponenten thv bloedbank
Aparte koelkast zonder temperatuurcontrole 0 Aparte koelkast met temperatuurcontrole 1 Aparte koelkast met continue
temperatuurcontrole met data opslag en alarm 2
4.5 Garantie interventie 24/24 bij alarm Neen 0 Ja 2
4.6a Panne bloedbank, bewaring ERC volgens vereisten
Ja 1 Nee 0
4.6b Panne bloedbank, bewaring FFP volgens vereisten
Ja 1 Nee 0
4.7 Procedures voor condities transport en bewaring bloedcomponenten
Geen procedure 0 Procedure bestaat < 1 jaar 1 Procedure bestaat >1 jaar 2
4.9 Bewaring bloedcomponenten buiten bloedbank in subdepots*
Niet toegestaan Wel toegestaan
4.10 Bewaring bloedcomponenten in subdepot*
Aparte koelkast zonder temperatuurcontrole 0 Aparte koelkast met temperatuurcontrole 1 Aparte koelkast met continue
temperatuurcontrole met data opslag en alarm 2
27
4.11 Garantie interventie 24/24 bij alarm in subdepot*
Nee 0
Ja 2
4.12 Verantwoordelijke urgente stock subdepot*
Nee 0 Ja 2
4.13 Elektronisch tracingssysteem dat component traceert van levering tot toediening
Neen 0 Gedeeltelijk 1 Volledige elektronische tracing 2
4.14 Aanwezigheid interne procedure criteria terugname bloedcomponenten uitgegeven door bloedbank
Geen procedure 0 Bestaat < 1 jaar 1 Bestaat >1 jaar 2
4.15 Data voorgeschreven individuele ERC*
Data niet beschikbaar 0 Data beschikbaar 2
4.16 Data aantal toegediende individuele ERC*
Data niet beschikbaar 0 Data beschikbaar 2
4.17 Data aantal gefactureerde ERC* Data niet beschikbaar 0 Data beschikbaar 2
4.18 Data ongebruikte ERC* Data niet beschikbaar 0 Data beschikbaar 2
4.15a Verhouding toegediende/voorgeschreven ERC **
Onbekend 0
< 60% 1
60 – 89,9% 2
>90% 3
4.16a Verhouding gefactureerde/voorgeschreven ERC **
Onbekend 0
< 60% 1
60 – 89,9% 2
>90% 3
4.17a Verhouding gefactureerde/toegediende ERC**
Onbekend 0
< 100% 1
>100% 2
4.18a Verhouding onbruikbare/voorgeschreven ERC**
Onbekend 0
<1% 3
1-3% 2
>3% 1
4.19 Registratie verantwoordelijke arts voor toediening bloedcomponent
Niet of < 50% van de gevallen 0 >50% van de gevallen 1 Altijd 2
28
4.20 Registratie verantwoordelijke verpleegkundige voor toediening bloedcomponent
Niet of < 50% van de gevallen 0 >50% van de gevallen 1 Altijd 2
4.21 Verificatie productidentificatie met identiteit patiënt aan bed
Geen verificatie aan bed 0 Verificatie door polsband of
visueel/mondeling contact met patiënt
1
Verificatie door polsband EN visueel/mondeling contact met patiënt
2
Verificatie door polsband met barcode
3
4.22 Controle verificatie dmv interne audit
Nee 0 Ja 2
4.23 Procedure bewaring bloedstalen later onderzoek
Nee 0
Ja 2
* Niet meegenomen in totale benchmark score voor de tracing.
** Deze informatie werd opgenomen in de totale benchmarkscore voor de tracing (zie ook Tabel 10)
29 Tabel 15: Toegekende scores voor toepassingsgebied rapportering.
Score
5.1 Procedure toediening bloed/bloedcomponenten
Geen procedure 0 Bestaat < 1 jaar 1 Bestaat ≥ 1 jaar 2
5.3 Procedure opvolgen patiënt van start transfusie tot 2u na toedienen
Geen procedure 0 Bestaat < 1 jaar 1 Bestaat ≥ 1 jaar 2
5.4 Procedure opvolgen patiënt van start transfusie tot 24u na toedienen
Geen procedure 0 Bestaat < 1 jaar 1 Bestaat ≥ 1 jaar 2
5.5 Procedure opvolgen patiënt op lange termijn
Geen procedure 0 Bestaat < 1 jaar 1 Bestaat ≥ 1 jaar 2
5.8 Systematische registratie vitale parameters in dossier
< 50% 0 50-89% 1 ≥90% 2
5.9 Systematische registratie ernstige transfusiereacties
< 50% 0 50-89% 1 ≥90% 2 5.10 Inlichten verantwoordelijke arts bij
transfusiereacties < 50% 0
50-89% 1 ≥90% 2 5.11 Melding ernstige transfusiereacties aan Niemand 0 Transfusiecomité en of
referentieverpleegkundige hemovigilantie
1
FAGG 2 5.12 Systematische centrale melding ernstige
transfusiereacties aan referentiepersoon hemovigilantie
In < 50% 0 50-89% 1 ≥90% 2
5.13 Ernstige transfusievoorvallen worden gemeld aan
Niemand 0 Transfusiecomité en of
referentieverpleegkundige hemovigilantie
1
FAGG 2
5.14 Ernstige reacties en voorvallen worden
minstens 1 keer/jaar onderzocht door
transfusiecomité
Nee 0
Ja 2
5.15 Methode voor implementeren correctieve maatregelen na analyse ernstige voorvallen
Geen methodologie aanwezig 0
Methodologie in voorbereiding 1
Methodologie aanwezig 2
30
6.1.2. Definitie en berekening van enkele specifieke benchmark scores
Voor de toepassingsgebieden “ voorschrift”, “tracing” en “rapportering” werden een aantal
specifieke onderdelen onderzocht. Sommige vragen werden in aanmerking genomen voor meerdere
onderdelen. Ook hier werden alle totalen herleid naar een score op 10.
Specifiek onderdeel voorschrift: “werkwijze”
Voor “Voorschrift werkwijze” werden 14 items in rekening gebracht met betrekking tot de
vragen 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7, 3.8, 3.9, 3.12, 3.19, 3.20, 3.21, 3.22. Alle items die peilen
naar beschikbaarheid van ‘aantallen’ werden hierbij weggelaten.
Specifiek onderdeel voorschrift: “procedures”
Voor “Voorschrift procedures” werden 5 items gesommeerd: 3.4, 3.5, 3.8, 3.9, 3.12. Items die
peilen naar werkwijze van voorschrijven en beschikbaarheid van data werden weggelaten.
Specifiek onderdeel tracing: “bewaring”
Voor de parameter “Tracing bewaring” werden enkel de 5 items rond bewaring: 4.4, 4.5, 4.6a,
4.6b en 4.7 in aanmerking genomen.
Specifiek onderdeel tracing: “bewaring subdepot”
“Tracing bewaring subdepot” omvat enkel items rond bewaring in subdepots (3 items): 4.10,
4.11, 4.12. Deze parameter werd enkel berekend bij sites met een subdepot, dit zijn er 56.
Specifiek onderdeel tracing: “praktijk”
Voor “Tracing praktijk” werden enkel deze items opgenomen die de tracing in de praktijk
beschrijven, het betreft volgende 9 vragen uit de vragenlijst: 4.1, 4.3, 4.13, 4.14, 4.19, 4.20, 4.21,
4.22, 4.23.
Specifieke onderdeel tracing: “gebruik en facturatie ERC”
De 4 vragen omtrent “Tracing: gebruik en facturatie ERC” zijn: 4.15, 4.16, 4.17, 4.18
Specifiek onderdeel rapportering: “andere behalve procedures”
Alle vragen behalve deze die peilen naar “Rapportering excl procedures” zijn hierbij opgenomen:
5.8, 5.9, 5.10, 5.11, 5.12, 5.13, 5.14, 5.15
Specifiek onderdeel rapportering: "procedures"
Deze parameter omvat 4 vragen die peilen naar de “Rapportering procedures”: 5.1, 5.3, 5.4, 5.5.
31
6.1.3. Aflezen resultaten boxplot voor benchmark scores
De resultaten van de benchmark scores worden weergegeven door middel van boxplots, hieronder
wordt toegelicht hoe deze geïnterpreteerd moeten worden.
Voorbeeld, Interpretatie Box-plot:
Het boxplot geeft (verticaal) de minimum en maximum score weer (aangetoond door een horizontale
lijn op einde van de verticale lijn). Daarnaast geeft de boxplot ook de mediaan of percentiel 50 weer.
De mediaan is de middelste waarde van de groep: wanneer de waarden van de sites geordend
worden van klein naar groot is dit de waarde van het middelste ziekenhuis.
50% van de sites bevindt zich rond de middelste waarde in de rode box. 25% van de sites hebben een
waarde kleiner dan de waarde die overeenstemt met de onderkant van de box (= percentiel 25) en
25% van de sites hebben een waarde die hoger is dan de waarde van de bovenkant van de box
(= percentiel 75).
25%
50%
25%
Mediaan
Maximum
Minimum
Percentiel 75
Percentiel 50
Percentiel 25
32
6.2. Resultaten algemene benchmark
De scores werden herleid tot een score op 10 (zie methodologie). Voor wat betreft “transfusie
algemeen” scoren de sites tussen de 0 en de 10 met een mediaan van 6,7 en 50% van de sites heeft
een score tussen 5 en 8.1 (Figuur 4). De 111 sites scoren tussen de 1,1 en 7,9 voor “voorschrift” met
een mediaan van 4,3 wat de laagste mediaanwaarde is van de 4 toepassingsgebieden. Voor wat
betreft het toepassingsgebied tracing kunnen we besluiten dat de helft van de sites minstens 6,6
scoort met een spreiding tussen 2,2 en 10. De mediaan voor “rapportering” is de hoogste en
bedraagt 7,5 waarbij slechts 25% van de sites hier minder scoort dan 6,3.
Figuur 4: Overzicht van de 4 algemene benchmark scores Q88-2011 (n=111).
Op de onderstaande groep grafieken worden de sites in drie groepen onderverdeeld, naargelang ze
laag (minder dan 5) gemiddeld (tussen 5 en 7,5) of hoog (boven de 7,5) scoren op de verschillende
toepassingsgebieden (Figuur 5).
We zien duidelijk dat het grootste percentage sites dat 7,5 of meer haalt te vinden is bij het
toepassingsgebied rapportering, waar 36% van de sites zich in de hoogste groep bevindt. Het
toepassingsgebied "Voorschrift" scoort het minst hoog: 70% van de sites scoorde minder dan 5.
0123456789
10
Algemeen Voorschrift Tracing Rapportering
33 Figuur 5: Distributie van de 111 sites volgens score.
18
65
28
0
20
40
60
80
< 5 5-7,5 >7,5
Transfusie algemeen
78
32
1 0
20
40
60
80
< 5 5-7,5 >7,5
Voorschrift
15
70
26
0
20
40
60
80
< 5 5-7,5 >7,5
Tracing
12
59 40
0
20
40
60
80
< 5 5-7,5 >7,5
Rapportering
34
6.3. Resultaten specifieke benchmark
Hierna worden de resultaten voor de specifieke benchmark onderdelen weergegeven. Uiterst links
op de grafiek wordt telkens het resultaat van de algemene benchmark parameter weergegeven met
rechts ervan de resultaten van de specifieke benchmark.
6.3.1. Specifieke benchmark voorschrift
Wanneer we het voorschrift van naderbij bekijken zien we dat er meer variatie is in de compliance
voor wat betreft de procedures, sommige sites scoren 0/10 en anderen 10/10, de mediaan ligt hier
op 6 en 25% heeft een score lager dan 4. De algemene parameter bepaalt grotendeels de werkwijze
van voorschrijven aangezien de respectievelijke medianen ( 4,3 en 4,2) nagenoeg gelijk zijn (Figuur
6).
Figuur 6: Algemene en specifieke benchmark voor toepassingsgebied voorschrift.
6.3.2. Specifieke benchmark tracing
Voor wat betreft de tracing zien we opnieuw dat de spreiding van de algemene benchmark scores -
uiterst links op de grafiek- in grote mate overeenstemt met deze van het specifieke onderdeel
tracing ‘praktijk’. Voor het onderdeel ‘gebruik van ERC en de facturatie’ ervan zien we een spreiding
tussen 0 en 10 met een mediaan van 5,4 (Figuur 7).
Sites scoren het best op het specifieke onderdeel ‘bewaring’ waar de mediaan 10/10 is, we zien dat
75% van de sites een score haalt boven 7,5. De bewaring in de subdepots (antwoord van 56 sites)
halen minder goede resultaten, de mediaan ligt hier op 6,7 met een spreiding tussen 0 en 10 waarbij
25% van deze 56 sites 5 of minder scoort.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Voorschrift Werkwijze Procedures
35 Figuur 7: Algemene en specifieke benchmark voor onderdeel tracing.
6.3.3. Specifieke benchmark rapportering
Op vlak van rapportering toont de bevraging dat de ‘procedures’ met betrekking tot het rapporteren
het minst goed scoren. De mediaan van de 111 sites is 5 en 50% van de sites haalt een score tussen
3,7 en 7,5 (Figuur 8).
Figuur 8: Algemene en specifieke benchmark voor onderdeel rapportering.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rapportering Zonderprocedures
Enkelprocedures
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tracing Praktijk Gebruik enfacturatie
Bewaring BewaringSubdepot
36
6.4. Relatie benchmark en karakteristieken ziekenhuis
Wanneer we kijken naar de resultaten voor de specifieke 4 benchmarks in functie van de
karakteristieken van de ziekenhuizen, dan kunnen we stellen dat de verscheidenheid in
karakteristieken van de sites geen grote rol speelt. Er zijn geen statistisch significante verschillen op
te merken voor wat betreft het toepassingsgebied: transfusie algemeen, voorschrift en rapportering
naargelang de aanwezigheid van bepaalde diensten in het ziekenhuis. Er zijn twee statistisch
significante verschillen op te merken voor de resultaten van het toepassingsgebied tracing.
We zien een verschil in de scores voor tracing naargelang de grootte van het ziekenhuis. Sites met
minstens 500 bedden scoren hoger dan deze met 250-500 bedden, de score van deze tweede groep
(250-500 bedden) ligt hoger dan de score van de sites met maximaal 250 bedden (p=0.041). Verder
wordt een significant hogere score voor tracing vastgesteld ( 7,2) voor sites met een dienst
cardiochirurgie in vergelijking met sites zonder dienst cardiochirurgie (6,15) (p=0.001) (Tabel 16).
Tabel 16. Relatie tussen de scores en karakteristieken site.
Transfusie
algemeen Voor
schrift Tracing Rappor
tering
Aantal bedden < 250 6,70 4,32 5,93* 7,30
250-500 6,70 4,43 6,37 6,62
>500 6,70 4,35 7,13 7,34
Universitair ziekenhuis ja 8,30 4,03 6,91 7,40
nee 6,70 4,40 6,41 6,98
Dienst klinische hematologie ja 7,10 4,61 6,99 7,38
nee 6,70 4,30 6,31 6,91
Dienst orgaantransplantatie ja 7,90 4,38 7,02 7,03
nee 6,70 4,37 6,40 7,01
Dienst Intensieve zorgen ja 6,70 4,37 6,46 7,00
nee 7,10 4,60 6,05 7,90
Dienst cardiochirurgie ja 6,70 4,82 7,20*** 7,21
nee 6,70 4,19 6,15 6,94
Dienst materniteit ja 6,70 4,34 6,43 6,97
nee 7,50 4,72 6,76 7,53
Dienst Neonatale intensieve zorgen
ja 6,70 4,61 6,76 7,43
nee 6,70 4,31 6,38 6,91
Mediaan test: * p<0,05 -** p<0,01 - ***p<0,001
37 Onderstaande grafieken (Figuur 9) geven de resultaten van de benchmark weer naar de grootte van
het ziekenhuis. Er zijn in totaal 32 sites met minder dan 250 bedden, 48 sites met 250-500 bedden en
31 sites met meer dan 500 bedden.
Figuur 9: Scores voor de 4 algemene benchmark parameters naar grootte van het ziekenhuis
7 18
7
10
26
12 1
21
9
0
10
20
30
40
50
60
70
<5 5-7,5 >7,5
Transfusie algemeen
> 500 bedden
250-500 bedden
< 250 bedden
25 7 0
31
17
0
22
8
1 0
1020
30
40
50
60
70
8090
<5 5-7,5 >7,5
Voorschrift
> 500 bedden
250-500 bedden
< 250 bedden
7 20
5 7
32
9 1
18
12
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<5 5-7,5 >7,5
Tracing
> 500 bedden
250-500 bedden
< 250 bedden
38
6.5. Relatie benchmark en verbruik bloedcomponenten
De analyse toonde geen significante verschillen tussen de resultaten op de benchmark en een laag,
middelmatig of hoog verbruik van de 3 bloedcomponenten (erytrocytenconcentraat, Fresh Frosen
Plasma of bloedplaatjesconcentraat) (Tabel 17). Iedere groep vertegenwoordigt één derde van de
sites.
Tabel 17: Medianen algemene benchmark naargelang het verbruik van bloedcomponenten
Algemeen Voor schrift
Tracing Rapport ering
Erytrocytenconcentraat laag verbruik <=2218
6,70 4,27 5,96 6,74
middelmatig verbruik
6,70 4,28 6,41 6,97
hoog verbruik >=4089
6,70 4,57 7,02 7,35
Fresh Frosen Plasma laag verbruik <=189
6,25 4,26 6,21 6,72
middelmatig verbruik
6,70 4,30 6,31 7,15
hoog verbruik >=590
6,70 4,55 7,05 7,17
Bloedplaatjesconcentraat laag verbruik <=94
5,80 4,22 6,00 7,12
middelmatig verbruik
6,70 4,34 6,59 6,74
hoog verbruik >=382
6,70 4,58 6,91 7,19
3 16 13 6
29
13
3
14
14
0
10
20
30
40
50
60
70
<5 5-7,5 >7,5
Rapportering
> 500 bedden
250-500 bedden
< 250 bedden
39
6.6. Individuele benchmarking
De individuele benchmarking werd als volgt gerealiseerd en georganiseerd:
Het Rode Kruis Vlaanderen (RKV) en het Croix Rouge de Belgique (CRB) zijn opgetreden als
“trusted third party”. Zij hebben de sites van een unieke en specifieke code voorzien. Op deze
manier konden de gegevens van iedere site op anonieme wijze verwerkt worden.
Het enquêteformulier van iedere site werd voorzien van dit codenummer.
De gecodeerde vragenlijsten werden elektronisch ingevuld onder de verantwoordelijkheid van de
voorzitter van het transfusiecomité van de site.
De analyse van de resultaten van de elektronisch ingevulde vragenlijsten werd toevertrouwd aan
de cel kwaliteit van het UZ Brussel (Dr. Sc. Katrien Beeckman).
Voor iedere site werd voor elk van de 4 toepassingsgebieden een score berekend.
Van de scores van alle sites werd een distributie in kaart gezet waarbij een mediaan berekend
werd.
De distributie van de scores per site werd in kaart gezet en de individuele score van de site werd
aangeduid op de distributiegrafiek voor een individueel verslag met bijbehorende verklarende
tekst in de gepaste taal (voorbeeld zie Figuur 10).
De individuele verslagen werden vervolgens, samen met een kopie van de ingevulde vragenlijst,
in een gesloten en gecodeerde briefomslag (met de code zoals aangebracht op het individueel
verslag en op de ingevulde vragenlijst) gebundeld.
De gesloten en gecodeerde briefomslagen werden vervolgens bezorgd aan het RK en CRB die de
omslagen per post hebben verstuurd naar de site corresponderend met het codenummer.
Met deze werkwijze waren de individuele resultaten van de site niet gekend, noch thv het UZ
Brussel, noch thv het RKV of het CRB.
Figuur 10: Voorbeeld van een rapport individuele benchmarking
40
7. Bespreking van de resultaten
Het uiteindelijke doel van hemovigilantie op ziekenhuisniveau, startend van bij het voorschrift is het
minimaliseren van de morbiditeit en de mortaliteit veroorzaakt door de transfusie van
bloedcomponenten. Tot de basiselementen van de hemovigilantie behoren het rapporteren van
ernstige voorvallen en transfusie-gerelateerde reacties. Jaarlijks wordt in België, conform de
Europese richtlijnen een globaal jaarverslag hemovigilantie opgesteld door de “Cel Hemovigilantie”
van het “Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG)”. De lokale
transfusiecomités collecteren de gegevens op niveau van de site die dan jaarlijks aan het FAGG
worden bezorgd. De jaarlijkse financiering voor de implementatie van de functie hemovigilantie is
gekoppeld aan deze rapportering. Het is echter duidelijk dat niet alleen de rapportering van
voorvallen en reacties maar ook de kwaliteit van het volledige transfusiegebeuren op
ziekenhuisniveau zal leiden tot een beter en veiliger gebruik van bloedcomponenten. Het is dus
logisch om transfusie mee te nemen in het kwaliteitsbeleid op ziekenhuisniveau. Hierbij dient het
ziekenhuis in eerste instantie te beschikken over een aantal basiskwaliteitselementen inzake
transfusie (deskundigheid van de zorgverleners, opleiding, dataverwerking, beschikbaarheid van
procedures, interne audit). Het rationeel voorschrijven van bloedcomponenten zal leiden tot een
gerichter gebruik en minder verspilling. Een goede controle van het traject van de bloedcomponent
vanaf de uitgave thv de bloedbank tot de toediening bij de recipient (de zgn “tracing”) is nodig om
ernstige voorvallen in het transfusieproces te vermijden. Tenslotte moeten de gerapporteerde
voorvallen en reacties systematisch leiden tot verder onderzoek en desgevallend correctieve en
preventieve maatregelen om ze in de toekomst zo veel mogelijk te vermijden. Dit behoort tot de
taken van de transfusiecomités.
7.1. De Q88-2011 vragenlijst
Met een uitgebreide vragenlijst met 88 vragen (waarbij ondermeer een aantal numerieke gegevens
over het jaar 2011 opgevraagd werden, vandaar de benaming Q88-2011) heeft het
begeleidingscomité een overzicht willen krijgen over de stand van zaken in de sites aangaande de
vier toepassingsgebieden: “transfusie algemeen”, “voorschrift”, “tracing” en “rapportering”. Hierbij
werden de vragen zodanig opgesteld dat de standaarden met betrekking tot deze
toepassingsgebieden duidelijk aangegeven werden, ten behoeve van de sites. Een individuele site
werd gedefinieerd op basis van het bestaan ter hoogte van deze site van een transfusiecomité. Het
kon dus voorkomen dat er voor één ziekenhuis twee sites gedefinieerd werden met elk een
transfusiecomité waarbij dan door iedere site een vragenlijst werd ingevuld. De voorzitter van het
transfusiecomité was verantwoordelijk voor het invullen van de vragenlijst. De einddatum voor het
invullen van de enquête via elektronische weg was 30 september 2012. De antwoorden op de vragen
waren ofwel numeriek ofwel op semi-kwantitatieve wijze interpreteerbaar waardoor het mogelijk
was om:
1) algemene gegevens te bekomen over de sites, hun medisch aanbod en de relatie van deze
kenmerken tot de transfusieactiviteit te onderzoeken,
2) frequent voorkomende tekortkomingen te identificeren op basis van de percentages die
aangeven in welke mate bepaalde kwaliteitsparameters al dan niet aanwezig zijn en
3) een vergelijking (benchmarking) te maken tussen de participerende sites.
41 Deze vergelijking werd gerealiseerd in elk van de vier toepassingsgebieden, op basis van een
algemene (analyse van de ganse groep), een specifieke (analyse van specifieke onderdelen per
toepassingsgebied) en een individuele (vergelijking van de resultaten van de individuele site met de
mediaan van de groep) benchmarking.
Voor de praktische organisatie van de Q88-2011 die via elektronische weg diende ingevuld te worden
en voor de anonieme verwerking van de gegevens werd beroep gedaan op het Rode Kruis
Vlaanderen (Nederlandstalige sites) en het Croix Rouge de Belgique (Franstalige en Duitstalige sites)
als “trusted third party” en op de cel kwaliteit van het UZ Brussel. De doelstellingen en de
methodologie van de Q88-2011 werden uitvoerig uitgelegd aan de sites ter gelegenheid van een druk
bijgewoonde infosessies die plaatsvonden in juni 2012.
7.2. Compliance en sensibilisering
In totaal werd een enquête volledig elektronisch ingevuld (een onvolledig ingevulde enquête kon niet
ingediend worden voor verwerking) door 111 sites. Een belangrijke stimulans hierbij was de
koppeling van de jaarlijkse financiering van de implementatie van de functie hemovigilantie aan de
tijdige indiening van de Q88-2011. Het is opmerkelijk dat in vergelijking met de voorgaande jaren
gedurende de welke deze financiering werd toegekend een twintigtal eerder ontbrekende sites
hebben deelgenomen. De Q88-2011 heeft dus duidelijk een belangrijk sensibiliserend effect gehad
bij directies en transfusiecomités van de sites. De enquête heeft de aandacht gevestigd op transfusie
en hemovigilantie en meer middelen beschikbaar gemaakt om de kwaliteit van deze activiteiten te
verbeteren.
7.3. Algemene gegevens
Het verbruik van bloedcomponenten (Tabel 2) zoals aangegeven door de sites, heeft geen normale
distributie (Figuren 1, 2 en 3). Dat geldt vooral voor FFP en bloedplaatjes waar méér dan 70% van de
sites resp. minder dan 500 en minder dan 350 eenheden transfunderen. Het is duidelijk dat de
klinische hematologie met de hematopoietische stamceltransplantatie en de cardiochirurgie de
medische specialiteiten zijn met de hoogste transfusieactiviteit voor de drie bloedcomponenten
(Tabel 3).
7.4. Frequente tekortkomingen
7.4.1. Tekortkomingen algemene kwaliteitselementen
In méér dan 80% van de sites is de werking van het transfusiecomité conform de wettelijke
bepalingen voor wat betreft minimale bijeenkomst op jaarbasis, de aanstelling of niet van een
referentiepersoon hemovigilantie en de beschikbaarheid of niet van een papieren of elektronisch
transfusiehandboek (Tabel 4). Voor deze basiselementen is het de bedoeling zijn om de scores op te
trekken tot dicht bij de 100% te realiseren (zie aanbevelingen). Er is een groot tekort in de opleiding
inzake transfusie, vooral voor de artsen en in mindere mate voor de verpleegkundigen. Het lijkt
weinig efficiënt om deze opleiding thv iedere site afzonderlijk te organiseren, tenzij het gaat om
specifieke site-gebonden elementen (bv. praktische organisatie). Daarom zal de Stuurgroep NPT in
42 zijn beleidsplan een werkgroep installeren die een basis opleidingsprogramma zal uitwerken en ter
beschikking stellen via E-learning. Voor een individuele patiënt waarbij een transfusie gepland wordt
is het van groot belang om de vroegere transfusiegeschiedenis te kennen, oa. voor antecedenten van
transfusiereacties. De vlotte beschikbaarheid van een overzichtelijke "transfusiehistoriek" in het
medisch dossier van de patiënt is daarom een belangrijk kwaliteitselement dat niet gerealiseerd is in
67% van de sites. Deze tekortkoming zal eveneens opgenomen worden in de aanbevelingen.
7.4.2. Tekortkomingen voorschrift
De resultaten voor het toepassingsgebied "Voorschrift" werden in twee onderdelen verdeeld. In
Tabel 5 staan de resultaten zonder rekening te houden met de al dan niet beschikbaarheid van data
over de aantallen van de toegediende componenten. De reden is dat de beschikbaarheid van deze
gegevens onderling sterk gecorreleerd is (bv. als er geen gegevens zijn over het aantal patiënten die
O negatief bloed kregen dan zijn er meestal ook geen gegevens over het aantal patiënten dat Resus
mismatched bloed kregen).
Uit Tabel 5 blijken een groot aantal tekortkomingen. Vele daarvan hebben te maken met het feit dat
met uitzondering van 2 sites, het voorschrift niet elektronisch gebeurt. Er wordt wel aan een
elektronische versie van het voorschrift gewerkt in 13% van de sites maar in de overgrote
meerderheid van de sites gebeurt het nog steeds op papier. Hieraan geassocieerd noteren we
tekortkomingen aangaande de verplichting dat het voorschrift door een arts dient te gebeuren (dat
gebeurt blijkbaar niet in 71%), het tijdstip van toediening niet gespecifieerd is op het voorschrift (niet
of meestal niet in 56 van de sites), er geen directe koppeling is tussen het voorschrift en de laatste
hematologische parameters (in 98% van de sites). Daarnaast blijkt er slechts in 8% van de sites
gedetailleerde informatie te zijn over het indicatiegebied en wordt er niet of nauwelijks geverifieerd
met gekende richtlijnen (70%). Het feit dat aangegeven wordt dat het voorschrift in 71% van de
gevallen niet door een arts gebeurt is opvallend, aangezien dit een wettelijke verplichting is. In de
meeste gevallen zal het wellicht gaan om een formulier dat door een verpleegkundige wordt
ingevuld in opdracht van een arts en waarbij de arts een handtekening plaatst op de aanvraag. Deze
methode wordt wellicht vaak gevolgd bij het “preventief” voorschrijven van bloedcomponenten in
een preoperatieve setting en in urgente situaties. In deze gevallen gebeurt het “order” uiteraard
door een arts. Deze tekortkomingen zullen grotendeels opgelost worden door de introductie van het
elektronisch voorschrift. In de opvolgingsenquête 2013-2014 zal de bevraging hieromtrent duidelijker
gesteld worden, eveneens opgenomen in de aanbevelingen.
Een steeds weerkerende tekortkoming betreft het vaak ontbreken van interne audits voor
procedures die voor de veiligheid van de patiënt belangrijk zijn zoals bv. de pretransfusionele testing
(geen interne audit in 72%). Het element interne audit wordt opgenomen in de aanbevelingen.
Uit Tabel 6 blijkt dat in 50-60% van de sites er geen data beschikbaar zijn over het aantal
toegediende componenten in bijzondere situaties zoals urgenties en bloedgroep mismatched
transfusies. Dit zijn belangrijke kwaliteitselementen en reeds in januari 2013 werden de sites
hierover geïnformeerd met de aanbeveling om deze data beter te registreren en bij te houden. Dit
element wordt ook opgenomen in de aanbevelingen.
43
7.4.3. Tekortkomingen tracing
Net zoals bij het voorschrift zijn de tekortkomingen in min of meerdere mate het gevolg van het feit
dat de tracing volledig elektronisch gebeurt in slechts 10% van de sites. Er is nog verbetering mogelijk
in de identificatie van de recipiënt (geen verificatie van de identiteit via scanning van barcode op
polsband in 85%) en in de verificatie van belangrijke procedures d.m.v. interne auditing voor
belangrijke procedures (afwezig in 53% tot 81%) (Tabel 7). Beide elementen worden opgenomen in
de aanbevelingen.
Voor de bewaring van bloedcomponenten thv de bloedbanken of centrale depots wordt meestal
een hoge score behaald. Een tekortkoming is de frequente afwezigheid van procedure voor de
condities van transport en bewaring (ontbreekt in 32%) (Tabel 8). De bewaring van componenten in
subdepots en het beheer daarvan daarentegen is eveneens voor verbetering vatbaar (Tabel 9) (zie
aanbevelingen).
Opvallend is dat in 13% van de sites geen data beschikbaar zijn over het aantal gefactureerde
producten. Wanneer we de gegevens van Tabel 9 meer in detail bekijken en een aantal verhoudingen
berekenen dan zien we dat in 32% van de sites minder dan 60% van de zakjes ERC zijn toegediend en
gefactureerd vergeleken met het voorgeschreven aantal. We zien ook dat in 60% van de sites meer
zakjes worden gefactureerd dan er zijn toegediend (Tabel 10). Alhoewel dit wellicht een
overschatting is oa ten gevolge van laattijdige en nog onvolledige facturatie in 2012 voor
bloedcomponenten toegediend in 2011, laat dit toch vermoeden dat een significant aantal
bloedzakjes verloren gaan en toch gefactureerd werden. Het minimaliseren van verspilling en het
optimaliseren van de facturatie kan belangrijke positieve financiële implicaties hebben voor de sites
en deze elementen worden dan ook meegenomen in de aanbevelingen.
7.4.4. Tekortkomingen rapportering
Reeds meerdere jaren is er een verplichte rapportering van ernstige reacties en voorvallen aan het
FAGG waardoor de sites al enige ervaring hierin hebben opgebouwd. De tekortkomingen situeren
zich op 2 niveau's (Tabel 11). Er is geen procedure om de patiënt op te volgen na transfusie tot 24
uur na transfusie (in 72%) of op langere termijn (85%). Toch komen een aantal belangrijke
transfusiereacties voor na thuiskomst van de patiënt die een transfusie kreeg in ambulante setting of
zelfs nog na 1 à 2 weken (bv. uitgestelde hemolytische reactie) en zelfs na meerdere maanden (bv.
hepatitis B). Een tweede belangrijke tekortkoming in dit toepassingsgebied en meer bepaald in het
behandelen van de ernstige voorvallen en reacties is dat er in de meeste (62%) van de sites geen
methodologie bestaat om correctieve en preventieve maatregelen te implementeren,
niettegenstaande ze meestal wel (92%) besproken worden op het transfusiecomité. Al deze
elementen worden mee opgenomen in de aanbevelingen.
7.5. Benchmark
7.5.1. Algemene benchmark
Als we de volledige groep sites (n=111) onder de loep nemen en een vergelijking maken tussen de 4
toepassingsgebieden valt op dat de rapportering het beste scoort (mediaan 7.5/10) met 36% van de
sites die meer dan 7.5 scoren en dat het voorschrift veruit het slechtste scoort waar 78% van de sites
onder de 5/10 scoort (Figuur 4 en 5). De slechte score in het voorschrift kan uitgelegd worden door
44 het feit dat hogere scores kunnen bereikt worden indien het voorschrift elektronisch zou kunnen
verricht worden, wat slechts het geval was in 2 sites. Dus wellicht was de bevraging te streng voor
een voorschrift "op papier" waar vele informatie de facto niet op genoteerd wordt. De Stuurgroep
beschouwt dit als een uitgelezen opportuniteit om de sites te begeleiden naar de implementatie van
een elektronisch voorschrift dat zoveel mogelijk uniform is zodat het als een algemeen instrument
kan gebruikt worden om een rationelere manier van voorschrijven te vergemakkelijken. Binnen de
schoot van het Nationaal Transfusieplatform werd een werkgroep "Elektronisch voorschrift"
opgericht om dit project te realiseren. Dit initiatief is eveneens opgenomen in de aanbevelingen.
7.5.2. Specifieke benchmark
Uit de specifieke benchmark blijken enkele zwakheden in sommige deelaspecten van de 4
toepassingsgebieden. Dat zijn procedures (voorschrift en rapportering), data over gebruik en
facturatie, bewaring in subdepots (tracing). Deze elementen worden dan ook mee opgenomen in de
aanbevelingen.
7.5.3. Relatie benchmarkscore en karakteristieken van het ziekenhuis
Deze analyse toont weinig significante verschillen (Tabel 16) en geeft aan dat er geen associatie is
tussen de grootte van het ziekenhuis en de scores (Figuur 9). Een beperking voor deze analyse is dat
de onderverdeling in < 250, 250-500 en >500 bedden wellicht onvoldoende discriminatief is. Daar zal
bij de opvolgingsenquête aan geremedieerd worden.
7.5.4. Relatie benchmarkscore en verbruik van bloedcomponenten
Ook hier is er geen duidelijke associatie tussen de scores behaald in de toepassingsgebieden en het
gebruik van de verschillende bloedcomponenten.
7.5.5. De individuele benchmarking
Voor de individuele benchmarking werd de anonimiteit van het ziekenhuis gegarandeerd. De sites
kregen het resultaat van de individuele benchmarking onder gesloten en gecodeerde enveloppe per
post in mei 2013 (Figuur 10). Deze informatie moet de sites helpen om hun beleid inzake transfusie
op ziekenhuisniveau bij te schaven. De individuele benchmark dient besproken te worden op het
transfusiecomité en gecommuniceerd te worden aan de medische raad en de directie. Het
aangepast beleid zou moeten leiden tot significant betere scores bij de opvolgingsenquête in
september 2014 waarbij ook een herhaling van de individuele benchmarking zal voorzien worden.
45
8. Aanbevelingen
De analyse van de resultaten van de Q88-2011 heeft een aantal belangrijke accenten aangeleverd die
de basis zullen vormen van een aanpassing van het meerjarenplan van de Stuurgroep van het NPT
inzake zijn begeleidingsfunctie transfusiebeleid. Het meerjarenplan zal toegelicht worden naar
aanleiding van een geplande infosessie in juni 2013.
Daarnaast zijn er ook frequent voorkomende tekortkomingen naar voren gekomen die in vele sites
de basis kunnen vormen van een lokaal verbeteringstraject dat opgenomen kan worden in een
jaarlijks of meerjaarlijks beleidsplan. De verantwoordelijkheid hiervan ligt bij de transfusiecomités die
daarin moeten ondersteund worden door de directies met behulp van de door de overheid
beschikbaar gestelde ondersteuning, zowel financieel als via de initiatieven van de Stuurgroep NPT
bij de uitoefening van zijn begeleidingsfunctie.
Hieronder alvast enkele aanbevelingen die gebaseerd zijn op frequent voorkomende
tekortkomingen:
1. De werking van de transfusiecomités dient te worden geoptimaliseerd. Het transfusiecomité
moet minstens 2x per jaar samenkomen en van de vergaderingen dienen notulen gemaakt te
worden. Minstens 1x per jaar moet het overzicht van alle voorvallen en reacties besproken
worden. Er dient een procedure opgesteld om correctieve en preventieve maatregelen te nemen
met betrekking tot ernstige voorvallen en reacties. Deze maatregelen moeten in een jaarlijkse
beleidsnota opgenomen worden. In deze beleidsnota moeten ook doelstellingen en een strategie
beschreven zijn die tot een remediëring van de vastgestelde tekortkomingen moet leiden. De
transfusiecomités spelen een belangrijke rol in de sensibilisering en de opleiding van de
zorgverstrekkers. Voor het verifiëren van de toepassing van belangrijke procedures moet het
transfusiecomité een goede samenwerking tot stand brengen met cel kwaliteit in het ziekenhuis
of andere kwaliteitsmedewerkers.
2. Er dient minstens deeltijds en op formele wijze een referentiepersoon hemovigilantie te worden
aangesteld op basis van een functiebeschrijving. Deze referentiepersoon is goed geplaatst om
centraal te staan in de communicatie tussen het transfusiecomité, kwaliteitsmedewerkers en alle
zorgverstrekkers in het ziekenhuis.
3. De communicatie tussen de bloedbank, de diensten facturatie en beleidsinformatie dient
verbeterd te worden zodanig dat het ziekenhuis op regelmatige basis een overzicht kan opstellen
van een aantal belangrijke numerieke gegevens aangaande de transfusieactiviteit: aantal
voorgeschreven componenten, aantal door de bloedbank gefactureerde componenten, aantal
toegediende producten, aantal getransfundeerde patiënten, aantal toegediende eenheden O
negatieve ERC, aantal toegediende Rhesus mismatch ERC.
4. Een geïntegreerd overzicht van de transfusiegeschiedenis van de patiënt (chronologisch
overzicht van datum en type transfusies, eventueel voorkomen van transfusiereacties) moet op
een vlotte manier terug te vinden zijn in het medisch dossier.
javdnbro
Highlight
javdnbro
Highlight
javdnbro
Highlight
javdnbro
Highlight
javdnbro
Highlight
46 5. Het tot stand brengen van het elektronisch voorschrift moet een doelstelling zijn voor ieder
ziekenhuis. Via het elektronisch voorschrift kunnen belangrijke kwaliteitselementen automatisch
ingebouwd worden: aangeven van bloedgroep van de patiënt, aanvraag van een tweede
bloedstaal voor nieuwe patiënten, incorporeren van domeinspecifieke richtlijnen, beperking van
het voorschrift tot de artsen, koppeling van het voorschrift met de laatste hematologische
parameters in het dossier, beschikbaarheid van een volledige gegevensbank over type producten
en patiënten die getransfundeerd werden in de site waaruit beleidselementen kunnen naar
voren komen etc. De Stuurgroep NTP onderschrijft het belang van het elektronisch voorschrift en
zal via een werkgroep in de loop van 2014 een “template” aan de ziekenhuizen ter beschikking
stellen die toepasbaar moet zijn voor de verschillende bestaande en in ontwikkeling zijnde
informaticasystemen.
6. Er dient een procedure opgesteld te worden voor de toediening van bloedcomponenten in
urgente situaties, in bijzonder thv de spoedafdeling en het operatiekwartier.
7. Voor iedere toediening van ERC dienen er twee onafhankelijk bloedstalen voor pretransfusionele
testen afgenomen te worden (twee stalen voor nieuwe patiënten en één staal voor patiënten
waarvan de bloedgroep thv de bloedbank gekend is). Hierover moet een interne procedure
opgesteld worden waarvan de toepassing prospectief opgevolgd dient te worden via interne
audit.
8. Voor belangrijke procedures (aangegeven in de Q88-2011) dient er een interne audit
georganiseerd te worden in samenwerking met de cel kwaliteit of andere kwaliteitsmedewerkers
in het ziekenhuis. Van deze audit moet een auditrapport opgesteld en besproken worden, met
vaststellingen en actieplannen.
9. De procedure “koude keten”, inclusief de aanwijzigingen voor transport, bewaring en eventuele
terugname van bloedcomponenten, dient gedetailleerd uitgeschreven, toegepast en
gecontroleerd te worden.
10. De subdepots moeten beter beheerd worden via opstellen van procedures en door de
verantwoordelijkheid voor het beheer ervan duidelijk af te lijnen.
11. De elektronische tracing biedt vele voordelen, is kostenbesparend en zou samen met een
elektronische identificatie van de patiënt via polsband met barcode een prioritaire doelstelling
in het ziekenhuisbreed kwaliteitssysteem moeten zijn.
12. Er dienen procedures opgesteld voor de opvolging van de recipiënt na transfusie gedurende de
eerste 24 uur en op langere termijn.
javdnbro
Highlight
javdnbro
Highlight
javdnbro
Highlight
javdnbro
Highlight
javdnbro
Highlight
javdnbro
Highlight
javdnbro
Highlight
javdnbro
Highlight
javdnbro
Highlight
47
Dankwoord
We danken de leden van het Begeleidingscomité Dr. Margareta Haelterman, Prof. Véronique Deneys,
Ap-Clin-Biol. Christiane Gérard, Dr. Ludo Muylle, Prof. Dr. Philippe Vandekerckhove, Dr. Wilfried
Vantyghem, Ap-Klin-Biol. Luc De Keersmaecker, Mr. Dirk Vanrenterghem voor hun essentiële
bijdrages tot de realisatie van deze enquête. Ook naar alle leden van de Stuurgroep NPT die dit
rapport nagelezen en verbeterd hebben.
Dit project werd opgestart op initiatief Mr. Christiaan Decoster Directoraat-Generaal DG1 FOD VVVL
en mogelijk gemaakt door een financiële en operationele ondersteuning vanwege de FOD VVVL.
Absolute kernelementen voor het welslagen van de enquête waren de elektronische verwerking en
de professionele analyse van de resultaten door de cel kwaliteit van het UZ Brussel,
vertegenwoordigd door Marc De Beukeleer en Dr. Sc. Katrien Beeckman.
Het Rode Kruis Vlaanderen en het Croix Rouge de Belgique waren een uitstekende “trusted third
party”, in het bijzonder dankzij de tussenkomsten van Mr. Wilfried Vantyghem en Prof. Véronique
Deneys.
Onze dank gaat ook en niet in het minst uit naar de directies van de ziekenhuizen en de voorzitters
van de transfusiecomités die allen meegewerkt hebben aan dit project.
Rik Schots, namens de Stuurgroep Nationaal Platform Transfusiebeleid
