Ouderenzorgproject Midden Utrecht (Om U)

Optimale proactieve zorg voor kwetsbare ouderen in de eerste lijn

Onderzoekers: Nienke Bleijenberg, Irene Drubbel, Hester ten Dam, Mattijs Numans, Marieke Schuurmans, Niek de Wit

Waarom Om U?

Waarom Om U?

Aantal contacten met de huisarts per jaar

Knelpunten in de huidige praktijk

• Onvoldoende zorgcoördinatie• Reactief ad hoc beleid• Geen gestructureerde aanpak ouderenzorg• Te weinig aandacht voor (functionele)

preventie• Ouderen ervaren dat veel zorgverleners

vaak niet op de hoogte zijn van elkaars bevindingen.

NHG Standpunt; Gezondheidsraad rapport 2009; Rapport Clientenbelang

Transitie naar proactieve gestructureerde zorg

Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO)

Uitgangspunten: • Vierjarig overheidsprogramma van VWS• Doel: Verbeteren van zorg aan ouderen• Acht regionale netwerken• Ouderen participeren in projecten• 80 miljoen beschikbaar • Start 2008

www.nationaalprogrammaouderenzorg.nl

Wat is het effect van:

1. U-PRIM, een screening op kwetsbaarheid van alle ouderen in de huisartspraktijk gebaseerd op routinezorggegevens

2. U-PRIM gevolgd door U-CARE, een proactief gestructureerd zorgprogramma met speciaal opgeleide praktijkverpleegkundigen ouderenzorg

op het behoud van zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van ouderen?

Vraagstelling Om U

Drie-armig cluster gerandomizeerde trial

39 Huisartsen praktijkenRegio Utrecht

Groep AU-PRIM

Groep BU-PRIM + U-CARE

Groep CHuidige zorg

Opzet Om U

Opzet Om U

• Inclusie criteria:

Patiënten van 60 jaar en ouder, zelfstandig wonend

Voldoen aan de U-PRIM criteria:

- Consultatie gap, en/of

- Polyfarmacie, en/of

- Multimorbiditeit

• Mantelzorgers

Opzet Om U

Vragenlijst 0-6-12 maanden:

Uit HIS 12 maanden:

- Basiskenmerken patiënt - Dagelijks functioneren (Katz-15) ADL/ IADL - Kwaliteit van leven (SF-36, EQ-5D, Ervaren KvL op schaal 0-10) - Tevredenheid huisartsenzorg - Zorggebruik

- SEH - Contacten HA - Mortaliteit

Dataverzameling: oktober 2010 – maart 2012• Eén jaar follow-up voor elke huisartsenpraktijk

Utrechtse Periodieke Risico Identificatie en Monitoring

U-PRIM

U-PRIM

• Elk kwartaal rapportage kwetsbare ouderen vrije actie HA• Inclusie: patiënten 60 jaar met

Consultatie gap > 3 jr (m.u.v. griepvacc.)

Polyfarmacie 5 med. (chronisch gebruik)

Multimorbiditeit(Frailty Index 0.20)

EN / OF

EN / OF

Berekening FI-score:

UPRIM - Frailty Index = lijst 50 deficits

Deficit = 1 of meer ICPC-codes

UPRIM screening patiënten op deficits

FI-score = Aanwezige deficits Totaal aantal deficits (e.g. 10 / 50 = 0.2)

Berekening FI-score:

UPRIM - Frailty Index = lijst 50 deficits

Deficit = 1 of meer ICPC-codes

UPRIM screening patiënten op deficits

FI-score = Aanwezige deficits Totaal aantal deficits (e.g. 10 / 50 = 0.2)

• Rapportage iedere 3 maanden

• Vroeg signalering, actie huisarts

• Alarmbel

U-PRIM

U-PRIM + U-CARE

Interventie 2 U-PRIM+ U-CARE

Proactief en gestructureerd zorgprogramma

Na de U-PRIM selectie:

• Frailty Assessment

• Uitgebreid geriatrisch assessment thuis

• Tailor-made zorgplan, zorgcoördinatie, follow-up

Frailty Assessment U-CARE

Frailty Assessment

• Kwetsbaarheid Groningen Frailty Indicator (GFI)

15 items Score 0-15, ≥ 4 is Kwetsbaar

• Complexiteit van zorg Intermed- Self Assessment (IM-SA)

4 domeinen Score 0-60, ≥ 21 is complex

• Welbevinden Groningen Wellbeing Indicator (GWI)

8 gebieden Wat belangrijk? Waarover tevreden?

Geriatrisch assessment bij patient thuis U-CARE

Uitgebreid geriatrisch assessment thuis bij patiënten met een GFI van ≥ 4

Focus op ervaren zorgproblemen en zorgbehoeften van de patiënt

Evidence-based zorgplannen U-CARE

Zorgplannen voor veel voorkomende probleemgebieden

1. Functieverlies (ADL/HDL problemen)2. Vallen en mobiliteit3. Voeding en ondervoeding4. Visus en gehoorproblemen5. Incontinentie6. Polyfarmacie 7. Stemming en Depressie 8. Eenzaamheid9. Cognitieproblemen 10. Mantelzorgondersteuning

U-CARE

Tailor made zorgplan en zorgcoördinatie

Rapporteren bevindingen en terugkoppeling aan huisartsZorgplan in rapportage HIS

• ICPC code per actueel probleem• Interventies en follow-up • Afspraken • Vervolg / Evaluatie

• Scholing praktijkverpeegkundigen

Om U – Resultaten

Resultaten

35 huisartsenpraktijken, > 44.000 60+ patiënten

• 8156 patiënten voldeden aan U-PRIM criteria• 7638 patiënten (94%) benaderd voor informed

consent• 3092 patiënten (41%) informed consent • 354 mantelzorgers geïncludeerd• 569 patiënten (18%) uitval / overleden (gelijk

verdeeld over groepen)

Resultaten

43% man, 57% vrouw

Gemiddelde leeftijd 74.2 jaar

19% basis onderwijs67% voortgezet onderwijs14% HBO / universitair

93% Nederlands7% Andere herkomst

58% partner27% weduwe/weduwnaar9% gescheiden7% alleenstaand

• Beide interventiegroepen na 12 maanden significant minder achteruit gaan op het dagelijks functioneren (ADL/ IADL) dan ouderen uit de controle groep.

• Sterker effect waargenomen bij hoogopgeleide ouderen in de U-PRIM + U-CARE groep.

• Effect lijkt afhankelijk van individuele patiënt karakteristieken.

Primaire uitkomstmaat: dagelijks functioneren

Secundaire uitkomstmaten

• Geen significant verschil tussen de groepen op:- Kwaliteit van leven- Ziekenhuisopname- Spoedeisendehulp- Mortaliteit

• U-PRIM+U-CARE meer contacten met HA (telefonisch en consulten)

• U-PRIM + U-CARE is kosten-effectief gebleken, met name door een kostenbesparing in het aantal verpleeghuisopname.

Ervaringen patiënten

Kwalitatieve evaluatie studie - 12 patiënten U-CARE groep- 6 patiënten controle groep

Resultaten:

• Vpk laagdremelig, meer tijd, kijkt anders dan de huisarts.

• Vpk helpt bij het vinden van juiste zorg

• Zorg moet aansluiten op de situatie en individuele behoeften van de oudere patiënt.

Ervaringen huisartsen en verpleegkundigen

Huisartsen:

• “Minder huisbezoeken sinds PVP. Acute problemen worden mogelijk voorkomen.”

• “Kwetsbare patiënten meer zichtbaar.”

• “Kost minder tijd dan verwacht. Het is een verschuiving van taken.”

Praktijkverpleegkundigen:

• “Door de evidence-based zorgplannen kunnen we de zorg verbeteren.”

• ”Proactieve zorg was nieuw en in het begin lastig.”

• De rol van de huisarts is belangrijk bij het uitvoeren van proactieve zorg

Samenvatting Om U

• U-PRIM en U-PRIM + U-CARE beter behoud van dagelijks functioneren en is kosteneffectief

• Ouderen geven aan dat de praktijkverpleegkundige ouderenzorg een meerwaarde heeft

• Huisartsen en praktijkverpleegkundigen hebben positieve ervaringen met de nieuwe werkwijze.

Om U Film

Ouderenverpleegkundige in de praktijk

Raf Hirsch, huisarts n.p.

Directeur Gezondheidscentra De Bilt

Gezondheidscentra De Bilt 14.500 ingeschreven patiënten. 7 huisartspraktijken, 10 huisartsen, 3 hidha’s 2 praktijkondersteuners somatiek (diabetes,

astma, copd, hvz), 1 diabetesverpleegkundige, 1 longverpleegkundige, 4 ouderen verpleegkundigen.

Fysiotherapie, diëtiste, eerstelijnspsychologen, GGZ, verslavingszorg, podotherapie, verloskunde et. cetera onder één dak

Te beantwoorden vragen

1. Wat is op dit moment de taak van de ouderenverpleegkundige in de GhcDB?

2. Wat is nodig om proactieve ouderenzorg te realiseren in de toekomst?

Tijdsbesteding verpleegkundige ouderenVerantwoording urenbesteding PvK ouderen GhcDB periode 01-07-2011 tot 01-07-2012         

Totale populatie Aantal 75 + patiëntenwaarvan kwetsbaar

waarvan in begeleiding (> 1 bezoek)

waarvan 1 malig bezoek

14.500 1601 635 518 117  0,11 0,40            Tijdsinvestering 518 patiënten      

aard handelingtijdsduur handelinggem. minuten Aantal handelingen

totale tijdsduurvpk  

consulten (meestalgesprek mantelzorgers) 30 378 11340 notitie (registratie) 10 380 3800 overleg (huisarts o.a.) 10 530 5300 

telefonisch overleg(mantelzorg, anderehulpverleners, patiënt zelf) 15 1142 17130 Huisbezoek 60 2349 140940          Totaal     178510 Totaal per patiënt     344,61 Uren per patiënt     5,74          Tijdsinvestering 117 patienten      huisbezoek 75 117 8775 Uren per patient     1,25          Tijdsinvestering alle 635 patienten      Uren per patient     4,92  

Taken ouderenverpleegkundigen GhcDB

1. Aanvankelijk kwetsbare ouderen in kaart brengen, analyseren en zorgplannen maken.

2. Nu vooral bezoeken op indicatie (huisarts).

3. Casemanagement dementie

4. Indicatiestelling CIZ

5. Polyfarmacie

6. Ondersteuning huisarts in verzorgingshuis

7. Diverse MDO’en namens de huisarts

8. Relatie met zorg en welzijn.

Wat is er nodig voor proactieve ouderenzorg?

Samenwerking(MENSplus)

Concreet Integratie functie praktijkverpleegkundige

ouderen en wijkverpleegkundige. Samenwerking zorg-en welzijn Verpleegkundig generalisten voor ouderen. Integratie casemanagement dementie. Samenwerking verpleegkundige somatiek en

GGZ Ontschotting financiering. Adequaat datamanagement en wijkscan. Gezamenlijke huisvesting (één loket)

Werkmodel

Route hulpvraag

Organisatiestructuur

Preventie:Huisartsen Informatie Systeem

Episodes 01-02-2012 tot 01-06-2013

Aantal

5549

1672

682

54 39

Episodes 01-06-2012 tot 01-06-2013

Alle P+Z Alle P+Z 65+ P01 P01+P76 P01+P03

Risicofactoren depressie ouderen

KwetsbaarheidKwetsbaar volgens FI index Eenzaam

Probleem met verlies

Geweld probleem Mantelzorger Angststoornis Achterstandswijk

Kwetsbaar volgens FI index 100% 36% 28% 50% 22% 32% 38%

Eenzaam 0% 100% 0% 0% 2% 2% 1%

Probleem met verlies 1% 0% 100% 20% 3% 3% 1%

Geweld probleem 1% 0% 5% 100% 2% 3% 1%

Mantelzorger 2% 9% 5% 10% 100% 5% 2%

Angststoornis 2% 9% 5% 20% 5% 100% 2%

Achterstandswijk 20% 27% 10% 30% 15% 17% 100%

Financiering Via huisarts: module kwetsbare ouderen en

POH-s is onvoldoende. Aanvullende tijdelijke financiering uit module innovatie (Achmea)

In toekomst ontschotting budget huisarts (zorgverzekeringswet), wijkverpleging (nu AWBZ, toekomst ZvW), casemanagement dementie (zorgkantoor) en welzijn (gemeente).

Transitie van op diagnose gebaseerde financiering (POH-s) naar populatie gebaseerde financiering.

Vragen ?

Conclusie

• Proactieve zorg mbv U-PRIM en U-CARE is een effectieve en kosteneffectieve methode.

• De strategie leidt tot meer behoud van het dagelijks functioneren bij ouderen in de eerstelijn.

• Werkwijze eenvoudig te implementeren in de praktijk.

• Implementatie vraagt om verandering in de organisatie van zorg.

• Structurele financiering in de toekomst noodzakelijk.

Referenties Om U

• Bleijenberg N, Drubbel I, ten Dam VH, Numans ME, Schuurmans MJ, de Wit NJ. Proactive and integrated primary care for frail older people: Design and methodological challenges of the Utrecht Primary care PROactive Frailty Intervention Trial (U-PROFIT). BMC Geriatrics. 2012;12:16.

• Drubbel I, Bleijenberg N, Kranenburg G, Eijkemans RJC, Schuurmans MJ, de Wit NJ, Numans ME. Identifying frailty: do the Frailty Index and Groningen Frailty Indicator cover different clinical perspectives? A cross-sectional study. BMC Family Practice 2013, 14:64.

• ten Dam VH, Bleijenberg N, Drubbel I, Numans ME, Schuurmans MJ, Wit NJ. Proactieve en gestructureerde zorg voor kwetsbare oudere patiënten in de eerstelijn: Achtergrond, opzet en uitvoering van een screenings- en zorgprogramma. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie. 2013, 1-9.

• Bleijenberg N, Bosch-van den Berg LHM. Om U: proactieve en gestructureerde ouderenzorg in de praktijk. V&VN, de Praktijk 2013 (3).

• Bleijenberg N, ten Dam VH, Schuurmans MJ. Ouderenzorgproject Midden Utrecht. Tijdschrift voor praktijkondersteuning. December 2012 (6).

• Bleijenberg N, ten Dam VH, Drubbel I, Numans ME, Wit NJ, Schuurmans MJ. Toolkit kwetsbare ouderen U-CARE. Screeningsinstrument en evidence-based zorgplannen voor kwetsbare ouderen. 2012. Waa Grafimedia, Amersfoort.

De U-CARE toolkit kunt u gratis downloaden via: www.platformouderenzorg.nl