1

Multidisciplinaire richtlijn borstvoeding

GHZ

10-01-2012

• Drs de Waard, promovendus Moedermelk bank

• Dr van der Schoor, kinderarts-neonatoloog

2

Opzet:

- Prematuren en ontwikkeling

- Borstvoeding

- Weegbeleid

- Dehydratie en bijvoeding

- Hyperbilirubinemie

- Hypoglycaemie bij de pasgeborene

3

Inleiding prematuren

• In NL is 1,1% van de geboortes (~2000/jaar) na < 32 weken:

- Langdurige opname op NICU met veel ondersteuning is nodig

• Doel van deze opname:

- De outcome van de prematuur overeen laten komen met die van de a terme

neonaat

4

Gevolgen van vroeggeboorte – structurele onrijpheid

BEADEMINGS BEHOEFTE

VOEDINGS

PROBLEMEN HERSENBLOEDINGEN

KANS OP BLINDHEID

INFECTIES

5

Groei en ontwikkeling

• Groei en ontwikkeling in utero afhankelijk van:

- eventuele pre-existente pathologie van de moeder

- inname schadelijke stoffen

▪ (oa sigaretten, drugs, alcohol)

- zwangerschaps gerelateerde ziekten

▪ (oa pre-eclampsie, zwangerschaps diabetes)

- medicatie

▪ (oa anti epileptica, anti depressiva)

- infecties

▪ (oa toxoplasmose, rubella, CMV)

6

Groei en ontwikkeling

• Groeicurves afhankelijk van:

- pariteit moeder

- geslacht kind

- etnische achtergrond

• SGA (small for gestational age)

• AGA (appropriate for gestational age)

• LGA (large for gestational age)

7

40 weken

+2SD 4400 g

0 SD 3500 g

-2 SD 2700 g

8

40 weken

+2SD 4600 g

0 SD 3600 g

-2 SD 2800 g

9

40 weken

+2SD 4200 g

0 SD 3400 g

-2 SD 2600 g

10

40 weken

+2SD 4400 g

0 SD 3500 g

-2 SD 2700 g

11

Ontwikkeling

• proces beginnend vlak na conceptie

- bewegingen vanaf week 6

- zuig- en grijpreflex vanaf week 10

- slikreflex vanaf week 14

- pupilreaktie vanaf week 22

- goede coordinate zuigen en slikken vanaf week 33

- MORO-reflex vanaf week 36

12

Onrijpheid van het maagdarmstelsel

• Zuig-slik reflex: vanaf ~ 32 weken

→ Voeding eerste weken via de maagsonde

• Trage peristaltiek

• Verminderde afscheiding spijsverteringssappen

Verhoogde doorlaatbaarheid

van de darmwand

Vatbaar voor “gut-derived sepsis”

en Necrotiserende enterocolitis

(NEC)

13

Voeding bij prematuren

• Na de geboorte:

- Start met parenterale voeding (TPV)

- Minimale Enterale Voeding (MEV): 6 dd 0.5 -2 ml

• Langzaam ophogen enterale voeding en afbouwen TPV

• Streven naar groei zoals in de baarmoeder: > 17 g/kg/dag

• Streven naar een lichaamssamenstelling zoals na een voldragen zwangerschap

14

Prematuren hebben een hoge energie en eiwit behoefte

Behoefte

prematuur

(/kg/day)

Energie (kcal) 110 - 135

Eiwit (g) 3.5 – 4.5

Koolhydraten (g) 11.5 - 16

Vet (g) 4.4 -4.6

• Veel meer dan a terme

pasgeborene

• Vergelijk:

Vrouw 60 kg: 8400 kCal/dag!!!

= 60 boterhammen met kaas

15

Samenstelling van voeding

• Voor goede groei is niet alleen de hoeveelheid energie van belang maar ook

de samenstelling van de voeding

• Voor weefselgroei zijn aminozuren (eiwitten) nodig

• Disbalans eiwit:energie verhouding

→ vetopslag ipv groei

• Door de beperkte tolerantie treden er in de eerste levensweken (grote)

tekorten op

16

R. Ehrenkranz et al. Pediatrics 1999;104:280-289

Groei in de baarmoeder en op de NICU

17

Gevolgen van groeiachterstand tijdens kritieke periode

Achtergebleven lichaamsgroei

Achtergebleven groei van organen

Veranderingen in structuur en functioneren

18

Verband tussen groei en ontwikkelingsachterstand

(18-22 mnd gecorrigeerde leeftijd)

MDI < 70(P<0.01)

12.0 15.6 17.8 21.20

10

20

30

40

Weight gain quartiles (g/(kg.d))

%

PDI < 70(P<0.001)

12.0 15.6 17.8 21.20

10

20

30

40

Weight gain quartiles (g/(kg.d))

%

Cerebral palsy(P<0.01)

12.0 15.6 17.8 21.20

5

10

15

20

25

Weight gain quartiles (g/(kg.d))

%

Neurodevelopmental impairment(P<0.001)

12 15.6 17.8 21.20

10

20

30

40

50

60

Weight gain quartiles (g/(kg.d))

%

Ehrenkranz, Pediatrics 2006

19

OF ?

20

Moedermelk: 100.000 verschillende stoffen

• Voedingsstoffen

- Eiwitten

- Koolhydraten

- Vetten

- Mineralen

- Vitaminen

• Maar ook…. - Enzymen

- Hormonen

- Groeifactoren

- Cytokines

- etc. etc.

- Lactoferrine

- Lysozym

- B/T-lymfocyten

- Oligosacchariden

- sIgA

21

1. Moeder krijgt ziekteverwekker binnen

2. Activatie van witte bloedcellen in de darm

3. Migratie van witte bloedcellen naar borstklierweefsel

4. Uitscheiding van afweerstoffen in de melk

Adapted from A. Walker

22

Effecten moedermelk bij prematuren • Minder infecties

▪ totaal aantal infecties ↓18%

▪ sepsis/meningitis ↓ 13%

- Hylander et al. Pediatrics 1998

• Sneller op volledig enterale voeding - Schanler et al., Pediatrics 1999

• Aantal heropnames na ontslag↓

- Vohr et al,. Pediatrics 2006

• Incidentie Necrotiserende Enterocolitis ↓

- Lucas et al., Lancet 1990

23

Hoeveelheid eiwit in moedermelk gedurende de lactatieperiode

Grote variatie in samenstelling van moedermelk

Moedermelk bevat sowieso onvoldoende voedingsstoffen

voor prematuren

24

Zijn er ook lange termijn effecten?

Effecten van moedermelk en kunstvoeding op de leeftijd van 8 jaar

Formula Feeding Breast milk Feeding Advantage of Breast

Milk

Verbal Scale

92.0 102.1 10.1

Performance scale 93.2 103.3 10.1

Overall IQ

92.8 103.0 10.2

Lucas et al. Lancet 1992

26

Moedermelk gevoede kinderen hebben op 13-16 jarige leeftijd:

Singhal et al. Lancet 2004

•een beter cholesterol

•een lagere bloeddruk Singhal et al. Lancet 2001

↓ diastole 3.2

↓ mean 4.1

27

Kortom: Moedermelk lijkt voordelen te bieden in

vergelijking met kunstvoeding

Stappenplan borstvoeding bij de prematuur

Borstvoeding

• Als er een borstvoedingsprogramma is op de afdeling, verbeteren de

borstvoedingscijfers

• Meier P. Supporting lactation in mothers with very

low birthweight infants. Pediatr Annals 2003;

• Jones E., Spencer S.A. Promoting successful preterm

breastfeeding. In: Wickham S., ed. Midwifery Best

Practice. Volume 3

4 fasen ontwikkeling orale motoriek

1. Ontwikkeling zuigen

2. Rijping slikken

3. Rijping ademhaling

4. Coördinatie zuigen/slikken/ademhalen

Stappenplan

borstvoeding bij de prematuur

Groene Hart Ziekenhuis

Buidelperiode tot 30 weken

Sabbelperiode ±30-32 weken

Sabbelperiode ± 30-32 weken

Sabbelperiode ± 30-32 weken

Sabbelen op een leeggekolfde borst, non nutitrive sucking

Initiatieperiode

• Kan bolus voeding verdragen

• Slikt speeksel door

• Stabiele ademhaling

• Kan ritmisch op speen zuigen

• ongeveer 32-34 weken

De initiatieperiode ± 32-34 weken

De initiatieperiode ± 32-34 weken

Aanleggen goed aangelegd: • mondje is wijd open • onderlip naar buiten gekruld • kinnetje vlak tegen de borst • neusgaten vrij • asymmetrisch: onderlip verder van de tepelbasis dan bovenlip • de borst beweegt niet in en uit het mondje • kaakjes bewegen ritmisch • eerst aanzuigen, dan diepe teugen • voeden doet geen pijn, pijn is een signaal: opnieuw aanleggen

De borstvoedingsperiode +/-34 weken

De borstvoedingsperiode ± 34 weken

De borstvoedingsperiode >34 weken

De borstvoedingsperiode >34 weken

Stappenplan

borstvoeding bij de prematuur

Groene Hart Ziekenhuis

Hoe het stappenplan te gebruiken? • In elk dossier een geplastificeerd stappenplan

• Verwerken in actieplan

• Ouders informatie geven

• Overdracht vermelden welke stap

Het belang van een duidelijk borstvoedingsbeleid

• moeder en kind krijgen de best mogelijke begeleiding

• voorkomen van tegenstrijdige adviezen

• regionale samenwerking

• op tijd verwijzen

de 10 vuistregels voor het welslagen van de

borstvoeding (1)

1. borstvoedingsbeleid op papier hebben en standaard bekend maken aan alle

medewerkers

2. alle medewerkers de nodige vaardigheden aanleren

3. alle zwangeren voorlichten over de voordelen en de praktijk van

borstvoeding geven

4. moeders binnen een uur na de bevalling helpen met borstvoeding geven

5. moeders uitleggen hoe ze aanleggen en de melkproductie in stand houden,

ook bij scheiding van de baby

de 10 vuistregels voor het welslagen van de

borstvoeding (2)

6. pasgeborenen krijgen geen andere voeding, noch extra vocht, tenzij op

medische indicatie

7. moeder en kind mogen dag en nacht bij elkaar op een kamer blijven

8. borstvoeding op verzoek wordt nagestreefd

9. aan pasgeborenen die borstvoeding krijgen geen speen of fopspeen

geven

10. contact met andere instellingen; vrouwen verwijzen naar de

borstvoedingorganisaties

Praktijk prematuriteit

• antilichamen, groeifactoren en enzymen voor bescher-ming tegen infecties en NEC

• bijzondere vetzuursamen-stelling voor

optimale hersen-ontwikkeling

• hoger eiwitgehalte na vroeggeboorte

Bijzondere waarde van moedermelk

vergeleken met de speciale voeding voor prematuren

Praktijk prematuriteit

• bevordert de hechting (met

beide ouders)

• stimuleert de moedermelk-productie

Kangoeroeën

Prematuriteit en praktijk

Bij weinig groei of niet goed drinken • rekening houden met calorische waarde • relatief meer achtermelk geven met iets hoger vetgehalte

• daarnaast BMF (breastmilk fortifier) op medische indicatie

Prematuriteit

• Adviezen bij ontslag:

• 24 uur rooming in

• Bij twijfelachtig drinken ouders een weegschaal laten huren

• 1 x daags bloot wegen

55

Wegen en borstvoeding

56

Savenije OE, Brand PL NtvG dec 2006

Wegen voor en na de voeding:

een onbetrouwbare methode om de hoeveelheid gedronken melk bij

zuigelingen te bepalen

57

Introductie

• WHO: testwegen nuttige methode om intake te schatten (Butte et al, WHO

2002)

• Sterke correlatie tussen gewichtsverschil en gedronken mililiters

• Maar hoe zit het met precisie en accuratesse?

58

Patienten en methoden

• Weegschaal: Avery Berkel Pesa ERA330

• Precisie bepaald door 20 wegingen SD?

• Verpleegkundigen geblindeerd voor gewicht voor en na

• Voedingslijst (incl. spugen, infusen etc)

• Andere verpleegkundige: wegingen

59

Inclusie

N=100

N=37

Saturatie-/

monitordraden

N= 26

infuuslijnen

N=14

spugen

N=20

Melk gemorst

Exclusie

N=6 94

60

• SD testwegen 7 ml (vooraf 10 ml)

• 95% tussen -12,4 en +15 ml

61

Discussie

• 95% van de metingen over- of onderschatten tot 15 ml (87% tot -8/+12)

= groot deel voeding

• Imprecisie verhoogd bij morsen melk, zou bij exclusie niet verbeteren…

62

Verder bewijs:

• Eerdere studies zouden geen vergelijking hebben gemaakt mbv Bland-

Altmanplot

• Weegschalen minimum gewicht

• Bewegingen storen metingen

• Klinische criteria niet betrouwbaar

63

Literatuursearch

64

Meier PP, Engstrom JL

Reactie op artikel Brand, Arch Dis 2007 • Definitie precisie niet juist, herhaalde metingen

• Juist niet accuraat

• Exclusie bij spugen, morsen?

• Welke gewichten kan deze weegschaal minimaal meten?

• Voeding zou ook gewogen moeten worden en niet afgelezen!!

• Eerdere studies slechts 6,25% meer dan 5 ml verschil!!

• Weegschaal gebruiken die kleinere gewichtsverschillen kan detecteren!

65

Arch Dis 2007 reactie van Brand PL

• Juist feit dat in dit onderzoek met blijkbaar minder strikte condities toont

aan dat testwegen niet bruikbaar is in praktijk!!

66

Conclusie wegen borstvoeding

• Wegen niet bruikbaar in praktijk

67

68

Nierfunctie en vochtbalans

Functies van de nier:

- regulatie vocht en zout-huishouding

- regulatie zuur-base evenwicht

- afgifte afvalstoffen

- bijdrage botstofwisseling en bloedaanmaak

▪ (vit D en erythropoietine)

69

Nierfunctie en vochtbalans

Normaal waarden tav functie van de nier:

- a terme baby plast meestal < 24 uur

- eerste urine kan erg geconcentreerd zijn

- daarna: 10-12 keer per dag = 1,5 - 3 ml/kg/uur

- gemeten serum kreatinine eerste dagen = kreatinine moeder!

70

Nierfunctie en vochtbalans

Lichaamsvocht (totaal lichaamswater) onder te verdelen in:

- intracellulair vocht

- extracellulair vocht

▪ intravasculair vocht zoals plasma en lymfe

▪ interstitiëel vocht

71

Nierfunctie en vochtbalans

Pasgeborenen hebben de eerste dagen veelal een negatieve vochtbalans

en verliezen gewicht door:

- verminderde intake

▪ moedermelk moet op gang komen

- uitscheiden van extra extracellulair vocht

Gewichtverlies tot maximaal 10% tov het geboortegewicht

72

Dehydratie

• Hypotoon (10-15%): serum-Na < 130 mmol/l

• Isotoon (70-80%): serum-Na 130-150 mmol/l

• Hypertoon (10-15%): serum-Na >150 mmol/l

73

Hypertone dehydratie

• Tekort aan lichaamsnatrium met een nog groter tekort aan

lichaamswater = tekort aan hypotone vloeistof

74

Fysiologische mechanismen

• Shift van intracellulair naar extracellulair, met relatief minder

intravasculaire depletie tot gevolg

• Verhoging osmolaliteit hersencellen ter bescherming intracellulaire

dehydratie (met electrolyten, glucose en “idiogeen osmolaire

moleculen”)

75

Symptomen

• Dehydratie-/hypovolemie-symptomen

• Hypernatriëmie-symptomen:

-lethargie / prikkelbaarheid

-spiertrekkingen

-hyperreflexie

-insulten

-coma

76

Complicaties

• Cerebrale beschadigingen o.b.v. hyperosmolaliteit

• Hersenbloedingen, -infarcten, sinustrombose

• Hersenoedeem bij te snelle rehydratie

• Insulten, vooral bij snelle Natriumdalingen

• Hyperglycaemie en hypocalciëmie (oorzaak?)

• Mortaliteit 10% !

77

Wat te doen bij dehydratie 10%?

• opname

• bijvoeden, afgekolfd en evt flesvoeding

• lactatiekundige in consult

• dagelijks wegen

• bij twijfel aanvullend onderzoek (laboratorium onderzoek)

78

Bijvoeden en borstvoeding

Een borstgevoede baby groeit nooit te hard!

Wanneer en hoe vaak voeden?

Eerste dagen is vaak aanleggen belangrijk • Kleine hoeveelheden • Aanmaak prolactinereceptoren

Borstvoeding: een proces van vraag en aanbod

Wanneer en hoe vaak voeden? Rooming in

door rooming in • leert moeder haar baby kennen • en kan ze reageren op zijn of haar signalen • wordt de hechting bevorderd, ook hormonaal • kan gevoed worden naar behoefte (minstens 7 - 8 x per etmaal, de eerste week meestal meer)

Hoe vaak en hoe lang voeden?

Zo vaak en zo lang als de baby wil

Regeldagen om productie te verhogen

WHO adviseert 6 maanden volledig en met bijvoeding tot in het tweede

levensjaar

Zolang als moeder en kind dat prettig vinden

Krijgt de baby genoeg?

Signalen:

• 6 natte luiers per dag vanaf dag 4

• gewicht daalt tot 7-10% (maximaal) van het geboortegewicht

• poepluiers 1e maand 4 per etmaal, daarna varierend: 1/10 dagen tot 6/dag

• baby drinkt goed door

• toeschietreflex is waarneembaar

84

Bijvoeden

• deel neonaten bijvoeding nodig: kind / maternale oorzaak

• geven van bijvoeding beschreven vanaf 500 BC (Nijldelta)

• Underwood 1784: geven van dierenmelk

• neusvoeding: vanaf 1800 tot 1939

• vanaf 1600 gebruik van allerlei atributen om bij te voeden

Bijvoeding

*als een gezonde pasgeborene vaak en lang genoeg

borstvoeding krijgt, is bijvoeding niet nodig

*praktisch alle baby’s vallen de eerste dagen af: 5-7%

van het geboortegewicht is gangbaar

Bijvoeding

nadelen van standaard bijvoeden:

1. verstoring van vraag en aanbod systeem

2. ontwikkeling van de toeschietreflex bemoeilijkt

3. grotere kans op hyperbilirubinemie door minder colostrum

4. meer ernstige stuwing en mogelijk involutie van klierweefsel

5. grotere kans op aanlegproblemen

6. het zelfvertrouwen van de moeder neemt af

7. de totale borstvoedingsperiode wordt bekort

Bijvoeding

alleen op medische indicatie

• bij voorkeur afgekolfde moedermelk

• fles vermijden

• bijvoeden = afkolven en frequenter aanleggen

Bijvoeding

indicaties • laag glucose • Prematuren , dysmaturen en zieke baby • Meer dan 7 % afgevallen • Niet groeien na dag 4 • Als moeder te ziek is om aan te leggen • Moeder gebruikt bep. Medicatie

bijvoeding is bij voorkeur afgekolfde moedermelk

89

TEPEL-SPEEN VERWARRING

• verschil in mechanische en “flow” karakteristieken tussen borst

en neptepel Tepel-Speen verwarring:

1) neonaat weigert bepaalde vorm van voeden

2) gedrag van de baby rondom voeding

• bestaan van Tepel-Speen verwarring is controversieel

90

91

Zoektocht naar evidence • Cochrane, Medline / Pubmed

• Zoektermen:

breastfeeding AND cupfeeding OR bottle feeding OR

fingerfeeding

(nipple confusion/ supplemental formula) n = 3263

+ limits clinical trials AND RCT n = 131

• n = 9 artikelen over het onderwerp; geen over fingerfeeding

92

RESULTATEN

Howard CR et al Pediatrics 2003;111:511-8. Gebruik FV of CF negatief effect op duur BV Gebruik speen vanaf 1e wk pp negatief effect op duur BV Speen pas > 4 wkn Hoe dan bijvoeden?

93

ECHTER, MAAR, LET WEL

• Gray-Donald K et al. Pediatrics 1985;75:514-8. opzet: controlled clinical trial, n = 621 neonaten BV studie: BV + bijvoeding vs BV + minimale bijvoeding outcome: geen verschil slagen BV • Cronenwett L et al. Pediatrics 1992;90:760-6. opzet: prospectieve studie, n = 121 AT neonaten studie: BV vs BV + 1 fles per dag outcome: geen verschil slagen BV • Kramer M et al. JAMA 2001;286:322-6. opzet: RCT, n = 258 AT neonaten studie: BV + speen vs BV + minimaal speen gebruik outcome: geen verschil, speen marker BV problemen

94

EXPERT OPINION Prof. Lafeber

• Subcommissie BV NVK: Veel factoren spelen een rol bij slagen

borstvoeding

• Motiveren en goede uitleg ZEER belangrijk

• Nipple confusion: Who’s confused? Zit tussen de oren!?!

• Deel van neonaten bijvoeding nodig; ongeacht uitkomsten van

genoemde studies:

stille ondervoeding/ uitdroging/ hypoglycaemie

vs

niet slagen borstvoeding

95

CONCLUSIES

• matige evidence voor causale relatie mislukken BV en gebruik cupfeeding / flesvoeding: multifactorieel!

• geen studies naar fingerfeeding

• motiveren en goede uitleg ZEER belangrijk in slagen BV • bijvoeding soms nodig

• tepel-speen verwarring bestaat dat? • speen pas na 4 weken lijkt een advies te zijn

96

97

Icterus/hyperbilirubinemie

98

Icterus

Oorzaak:

- Toegenomen bilirubine produktie

- Lever kan bilirubine nog onvoldoende verwerken

Gevaren hyperbilirubinemie

- Ongeconjugeerd bilirubine kan bloed-hersenbarriëre passeren:

neurotoxisch

- Kernicterus: gele verkleuring basale ganglia

- Symptomen: lethargie, hypotonie, epileptische aanvallen gevolgd door

cerebral palsy, doofheid

Icterus en borstvoeding

Bilirubine

• Afbraakproduct van haem in rode bloedcel

• Conjugatie in lever

• Uitscheiding via gal

Icterus en borstvoeding

Icterus en borstvoeding

* Bilirubine wordt voor ongeveer 98% via de ontlasting en 2% via de urine

uitgescheiden

• Extra vocht is dus niet effectief, tenzij er sprake

is van uitdroging of fototherapie

Icterus en borstvoeding

Late icterus bij borstvoeding:

• Komt frequent voor bij borstgevoede zuigelingen

- Prevalentie bij leeftijd van 2 weken: 30%

- Bij leeftijd van 4 weken: 9%

• Aanhouden icterus toegeschreven aan componenten borstvoeding

(pregnandiol, vrije vetzuren, ß-glucuronidase)

• Langzame daling binnen 3-12 weken

• Behandeling meestal overbodig

• Verhoogde enterohepatische kringloop

Icterus en borstvoeding

Falen borstvoeding

• Gewichtsverlies

• Vnl eerste levensdagen

• Meer risico bij prematuren (35-37 wkn)

• Verhoogde enterohepatische kringloop en verminderde enterale voeding

Icterus en borstvoeding

* Vaak en lang genoeg voeden vermindert de kans op geelzien

omdat colostrum:

• de meconiumlozing bevordert

• de darmwand beschermt, waardoor minder heropname plaatsvindt

Icterus en borstvoeding

* Bijvoeden (water of kunstvoeding) heeft niet zo’n goed effect op de

normale icterus!

omdat daardoor:

• De laxerende werking van moedermelk onvoldoende wordt benut

• De melkproductie wordt geremd

106

Neonatale hypoglycemie

107

Er is een zuigeling geboren met een gewicht van 2000 g (AD 36 wkn). Drie uur na de geboorte wordt een bloedglucose bepaald. Deze bedraagt 2.2 mmol/l. Welke beslissing neemt U?

1 ik herhaal een bloed glucose meting over enkele uren kort voor een volgende

voeding.

2 ik geef een extra voeding en vraag om een glucose meting kort voor de volgende

voeding.

3 ik geef een 10% glucose infuus naast de voeding en vraag een glucose meting

voor de volgende voeding.

4 ik geef 10 ml. Gluc.10% i.v. en handel verder als 3

5 ik beschouw dit als juist normaal en wacht af

108

Er is een zuigeling geboren met een gewicht van 2000 g (AD 36 wkn). Drie uur na de geboorte wordt een bloedglucose bepaald. Deze bedraagt 2.2 mmol/l. Welke beslissing neemt U?

1 ik herhaal een bloed glucose meting over enkele uren kort voor een volgende

voeding.

2 ik geef een extra voeding en vraag om een glucose meting kort voor de

volgende voeding.

3 ik geef een 10% glucose infuus naast de voeding en vraag een glucose meting

voor de volgende voeding.

4 ik geef 10 ml. Gluc.10% i.v. en handel verder als 3

5 ik beschouw dit als juist normaal en wacht af

109

Definitie hypoglycemie

• Gebied onder bloedsuiker van 2.6 mmol/l waarbij ooit neurofysiologische

veranderingen bij zuigelingen en kinderen zijn vastgesteld (Ainsley-Green, 1991)

• Deze alarmgrenswaarde geldt onder alle omstandigheden voor alle categorieën

zuigelingen en kinderen

• De op de alarmwaarde te nemen handelingen kunnen variëren van een herhaalde

bloedsuiker-controle tot “invasieve” therapeutische maatregelen (dit op geleide

van de risicofactor en de daadwerkelijke bloedsuiker-waarde)

110

Bijzondere aspecten glucose behoefte pasgeborene

• De pasgeborene heeft relatief een groot CZS dat preferentieel glucose gebruikt

voor energie

• Kwalitatief is zelfs een pasgeborene van 500 - 1000 gram al in staat laktaat en

glycerol aan te wenden voor energie productie terwijl ook ketonen gebruikt

kunnen worden voor energie leverantie aan het CZS, echter kwantitatief is snel

de limiet van deze processen bereikt bij onvoldoende intern glucose aanbod via

glycogenolyse / gluconeogenese: (bijv. bij prematuur / dysmatuur)

111

Benodigde externe glucose inname van pasgeboren zuigelingen

• Minimale glucose inname 4-6 mg/kg/min (bij minder inname is

glycogenolyse/gluconeogenese nodig: risico op tekort bij

prematuur/dysmatuur

• Normale glucose inname 6 - 12 mg/kg/min

• Maximale glucose inname 15-16 mg/kg/min: indien deze en hogere inname

noodzakelijk is om normoglycemie te handhaven: zoek oorzaak verder uit

112

Meest voorkomende oorzaken van hypoglycemie bij pasgeborenen

• Passagère oorzaken:

- prematuritas - dysmaturitas - diabetes moeder

- asphyxie - hypothermie - sepsis

• Persisterende oorzaken:

- enzymstoornissen - hormonale stoornissen

- leverdysfunctie - ondervoeding / malabsorptie

- stoornissen in vet(zuur)metabolisme

- syndromen: Beckwith-Wiedemann

- persisterend hyperinsulinisme

113

Symptomen hypoglycemie bij pasgeborenen

• géén

• sympathico-mimetische symptomen:

- bleekheid - tremor/trekking - onrust

- tachycardie - hypothermie - transpiratie

• neuroglycopenie:

- somnolentie - lethargie - niet drinken

- apnoe - hypotonie - hypothermie

- coma - convulsies

114

Praktisch omgaan met een neonatale hypoglycemie

• Controles afspreken telkens voor de voeding bij verhoogd risico pasgeborenen.

• Anticiperen op hypoglycemie en frequent voeden:

binnen uur na geboorte

minimaal 8 maal per dag

• Bij hoog risico reeds glucose infuus inbrengen kort na de geboorte (bijv.

preterme/dysmature zuigelingen < 1750 g)

• Werkafspraken maken: voorbeeld:

- bloedglucose 2.0 - 2.6 mmol/l: opnieuw controleren - bloedglucose < 2.0 mmol/l: therapie (variërend van extra voeding, starten

glucose infuus, ophogen glucose infuus tot een glucose “bolus” via het infuus).

115

Take home messages:

• Zuig-slik reflex: vanaf ~ 32 weken

• Prematuren hebben een hoge energie en eiwit behoefte

• Moedermelk bij prematuren veel gunstige effecten ook op langere termijn

• Wegen voor en na de voeding: onbetrouwbare methode om de hoeveelheid

gedronken melk te bepalen

• Gewichtsverlies postpartum: 5-7% van het geboortegewicht is gangbaar • Bijvoeding op medische indicatie

• Tepel-Speen verwarring is controversieel

• Matige evidence voor causale relatie mislukken BV en gebruik cupfeeding / flesvoeding

• Icterus bij borstvoeding komt vaak voeding en behoeft niet vaak behandeling

• Anticiperen op hypoglycemie en frequent voeden.

116