MULTIDISCIPLINAIRE AANPAK

SLOKDARMCARCINOOM

Dr. G. Lambrecht MAAG-DARM-LEVERZIEKTEN

DIGESTIEVE ONCOLOGIE NUTRITIETEAM

AZ DAMIAAN

Inhoud

• Anatomie

• Epidemiologie

• Symptomen

• Stageringsonderzoeken

• Stagering

• Neo-adjuvante therapie

• Heelkunde

• Nutritionele ondersteuning

SLOKDARM: ANATOMIE

Adenocarcinoma: Siewert classificatie

Man (66jaar): Distale slokdarmtumor Siewert II (=overgrijpend op de cardia)

EPIDEMIOLOGIE

• WERELD: 500000: 4/5 mannen • In Belgie: 988 diagnoses slokdarmkanker in 2014 op 67.820

kankerdiagnoses in 2014 • 5 jaarsoverleving: 14%/ na overleven van eerste jaar: 30% • LOCALISATIE VAN TUMOR

DISTAAL: Adenocarcinoma: Reflux/ obesitas/ barrett slokdarm

PROXIMAAL/MIDDEN: Spinocellullair carcinoma Alcohol/tabagisme

• Zelden: NET/ lymfoom/ sarcoom/ melanoom

Man (60jaar): follow up broer slokdarmca

SYMPTOMEN

• DYSPHAGIE

• VOEDSELIMPACTIE

• BLOEDBRAKEN

• GEWICHTSVERLIES

• HEESHEID

• REFLUXSYMPTOMEN

CAVE inname PPI’s (protonpompinhibitoren)

zonder endoscopische diagnose noch FU

Man (66 jaar): follow up broer slokdarmca

Man (77jaar): barrett: geen follow-up

• MULTIPELE BIOPTEN: Seattle protocol

• VITAALKLEURING: lugol: spino/ TCA: adeno

• NARROW BAND IMAGING

• Voor opsporing spino’s

• Observatie: barrett slokdarm • Vaatpatroon/ pitpatroon: gericht opsporen van hooggradige

dysplasie

ENDOSCOPIE

STAGERINGS ONDERZOEKEN

• KLINISCH ONDERZOEK: klierstreken!!

• NUTRITIEBILAN/ ASSESMENT

• CT abdomen/ CT thorax

• ECHO-ENDOSCOPIE: met FNA van klieren

• BRONCHOSCOPIE: vooral alle spino’s/ AC mid slokdarm

• ORL onderzoek: niet bij AC distaal/ vooral bij rokers

• BOTSCAN

• ECHO VAN KLIERREGIO’s BIJ TWIJFEL

Man (64 jaar): Gedifferentieerd spinocellulair carcinoom van de slokdarm: cT3N+M (long?)

ROL VAN PET

• BIJ GEPLANDE RADIOTHERAPIE

• BIJ GEPLANDE HEELKUNDE

• BIJ TWIJFEL OVER SECUNDAIR LETSEL

• VROEGTIJDIGE MERKER CHEMO RESPONS?

BIJ VOLLEDIGE METABOLE RESPONS: goede prognose/ HK?

• BIJ OPSPOREN VAN RECIDIEF na therapie

LAPAROSCOPIE

• PERITONEALE METASTASEN UIT TE SLUITEN

• JEJUNALE KATHETER : voeding!

BILAN ALGEMENE TOESTAND

• OPSPOREN ORL TUMOREN

• PERFORMANCE INDEX: WHO

• LONGFUNCTIE

• ECHO CARDIO/ECHO CAROTIDEN

• NIERFUNCTIE/PORTAAL HYPERTENSIE

• TABACOLOOG/ ETHYLONTWENNING

• NUTRITIONELE ONDERSTEUNING

WANNEER INTERVENTIE STARTEN?

• BESTE RESULTATEN IN LICHT ONDERVOEDE PATIENTEN

• INDIEN DE GI MALIGNITEIT REAGEERT OP DE THERAPIE IS DE KANS OP POSITIEF EFFECT VAN NUTRITIONELE INTERVENTIE GROTER

• HET NUTRITIEPLAN MOET ONDERDEEL UITMAKEN VAN DE SUPPORTIEVE THERAPIE GEDURENDE DE THERAPIE

• KANKER CACHEXIE VROEGTIJDIG HERKENNEN EN BEHANDELEN

FYSIEK VERBETEREN

• BEWEGING ONDERHOUDEN, STIMULEREN OF VERBETEREN ZOWEL VOOR, TIJDENS EN NA DE BEHANDELING OM SPIERMASSA TE STEUNEN

WEERSTANDSTRAINING MBV FYSIO/KINE

• PRE-OPERATIEVE LONGFUNCTIE VERBETEREN

• ACTIEVE ROOKSTOP: BEVORDEREN MET HULP VAN PSYCHOLOOG EN MEDISCHE HULPMIDDELEN (minstens 4 wkn voor de heelkunde)

STAGERING: klinisch (c)/ pathologisch(p)

• ECHO-ENDOSCOPIE: u • CT scan/ PET • BIJ GEOPEREERDE PATIENTEN: WAT IS NIEUW?

• LN: cervicaal/ tr. Coeliacus: niet meer M+ • pN: aantal aangetaste klieren • Oesofago-gastrische junctie: ongeacht Siewert :volgens TNM

class van slokdarm gestageerd worden • R0: volledige resectie • R1: positieve microscopische resectierand/ R2: macroscopische invasie • Aantal gepreleveerde klieren: recht evenredig met kwaliteit van

heelkunde

TNM-classificatie

TX Primaire tumor uitbreiding niet vast te stellen

T0 Geen bewijs van primaire tumor

Tis Tumor in situ / hooggradige dysplasie

T1 Tumor T1a: invasie mucosa of muscularis mucosae

T1b: submucosa

T2 Tumor invadeert muscularis propria

T3 Tumor invadeert adventitia

T4 Tumor invadeert omliggende structuren

T4a Reseceerbare tumor, uitbreidend in het pleura, pericard of diafragma

T4b Niet reseceerbare tumor, uitbreidend in andere omliggende structuren, zoals

aorta, wervellichaam, trachea.

Primaire tumor

NX Regionale klieren niet vast te stellen

NO Geen regionale kliermetastasen

N1 Metastasen in 1-2 regionale lymfeklieren

N2 Metastasen in 3-6 regionale lymfeklieren

N3 Metastasen in 7 of meer regionale lymfeklieren

MX Niet vast te stellen metastasen op afstand

M1 Geen metastasen op afstand

M2 Metastasen op afstand

Regionale lymfeklieren

Metastasen op afstand

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium 1A T1 N0 M0

Stadium 1B T2 N0 M0

Stadium 2A T3 N0 M0

Stadium2B T1, T2 N1 M0

Stadium 3A T4a N0 M0

T3 N1 M0

T1, T2 N2 M0

Stadium 3B T3 N2 M0

Stadium 3C T4a N1,N2 M0

T4b N0, N1, N2,N3 M0

Elke T N3 M0

Stadium 4 Elke T N0, N1, N2,N3 M1

Stadiumindeling

Wat met positieve cervicale of tr. Coeliacus lymfeklieren??

• NIET MEER ALS GEMETASTASEERD BESCHOUWEN!!!!!!

HK: Geen meerwaarde bij T4b tumoren

• Bronchoscopie

• Tracheale invasie

• Oesotracheale fistel

• CT-scan

• Tumoraal volume >4cm

• Contact aorta >90°

• Terugkerende dysfonie (heesheid)

• Enkel pleura, pericard (T4a)

CLASSIFICATIE OPPERVLAKKIGE TUMOREN

• T1: mucosa: m1/m2/m3

• T1: submosa: sm1/sm2/sm3

• Risico op ganglionaire aantasting recht evenredig met diepte en afhankelijk van histologisch type!!

• Ander: T1a: minder dan 4 % ln +

• T1b: ln + in 30 tot 40 %

ENDOSCOPIE: MUCOSECTOMIE

ENDOSCOPIE: SUBMUCOSALE RESECTIE

RADIO-CHEMOTHERAPIE

• BIJ WIE? Niet reseceerbaar of Niet Opereerbaar • COMBI BETER DAN RT ALLEEN • DOSIS HOGER DAN IN NEO-ADJUVANTE SETTING (TOT 50GY) • BIJ FISTEL: enkel chemo in eerste tijd • Welke chemo: cis/ 5FU; folfox; taxol/ carboplatinum • VOORAL BIJ SPINOCELLULLAIR CA:

• Geen verschil in 2 jaars overleving tov HK. ( Bedenne 2007/ Stahl 2005)

• Non responders kunnen nog altijd geopereerd worden (Vincent 2015)

NEO-ADJUVANTE THERAPIE

• Meer neo-adjuvante therapieën om heelkundige outcome te verbeteren:

Meer complete tumorressectie

Minder risico op locaal recidief of metastasering

• Neo-adjuvante therapie: meer ondervoed en immuungecompromiteerd

RCT NEO-ADJUVANT

• RISICO OP OVERLIJDEN DAALT MET 25 % (sjoquist: 2011)

• CROSS: 2012 NEJM (paclitaxel/ carboplatinum wekelijks/ RT: 41gy)

Stadium III: pT3: 78% en N+ 75 %

Overleving: RCT: 49 mnd./ HK: 24 mnd.

Vooral bij spino’s: 82 vs 21/ 60 % 5 jaars overleving

Minder effect voor stad. I en II: dus primair heelkunde te overwegen

BELEID NA RADIO-CHEMOTHERAPIE

• 4 wkn na RCT: 3 scenario’s

• Ofwel: non-responder of partiele respons

Heelkunde

• Ofwel: complete respons

Toch heelkunde of wait and see en evlt heelkunde later

Te overwegen bij spino

NEO-ADJUVANTE CHEMO

• VOORAL MET CIS/5FU: inferieur aan RCT

• Zelden volledig histologisch respons

• Geen verhoging van post-operatieve mortaliteit

• Best te combineren met post-operatieve chemotherapie

Vooral bij adenocarcinoma van onderste slokdarm

Cunningham schema (2006 ECF)

NEO-ADJUVANTE CHEMO

• Neo-adjuvante R/ verhoogt de overleving in stad. II/III • T3/T4: duidelijke indicatie/ T2? • Verschillende richtlijnen voor spino vs adenocarcinom • Spino: CRT: duidelijke rol zowel neo-adjuvant als definitief • Adenocarcinoma: CRT of Chemotherapie alleen • Taxanen: bewezen rol bij zowel spino als adenocarcinoma • Rol van EGFR inhibitoren of angiogenese remmers niet

bewezen • Rol van “response assesment”:individualisatie therapie van

elke patient

HEELKUNDE

CRITERIA: absolute CI

• NIET-OPERABEL Respiratoire insufficientie Gedecompenseerde cirrose / slokdarmvarices Chronische nierinsufficientie Recent acuut myocard infarct of progressief hartfalen WHO: >2/ malnutritie > 20 % verlies LG ondanks nutritionele

inteventie

• NIET RESSECEERBAAR T4b Subcarinale tumor > 4 cm Supra claviculaire en aorto lumbale ln

CRITERIA: relatieve CI

• >75 jaar: cave co-morbiditeit

• Gewichtsverlies > 15 % niet recupererend na refeeding

• Ernstig perifeer vaatlijden

• Levercirrose child A

Voorwaarde van kwaliteitsvolle oncologische chirurgie

• Complete R0 resectie

• Belangrijkste prognostische factor • Enkel een R0 resectie moet uitgevoerd worden • Geen meerwaarde bij patiënten in een

gemetastaseerde setting.

Het is aangeraden om als 1ste doel een volledige R0-resectie voor ogen te hebben met tumorale marges zowel longitudinaal ( superieur/inferieur) als de omtrek tijdens de ingreep.

Geschikte chirurgische techniek

• R0 Resectie

• Transthoracale oeophagectomie

• Uitgebreide 2-velds lymfadenectomie

• Minimum 23 lymfeklieren onderzocht

• Percutane gastrostomiesonde is geen

contra-indicatie

• Correcte positie

Mariette Lancet Oncol 2011 Peyre Ann Surg 2008

Voordelen laparoscopische approach

• Minder postoperatieve morbiditeit

• Minder heelkundig trauma • Gunstig effect op ventilatie

COMPLICATIES

• RCT met complicaties graad III en IV

• Pulmonair: 30 %

• Anastomose lek 5à10 %

• Paralyse stembanden

• Hartritmestoornissen

• Chylothorax 1à2 %

• Expert centrum minder complicaties

Key messages therapie

• Niet-gereseceerde tumoren: 85% van de gevallen

• Chemo-radiotherapie elke keer als het mogelijk is

• Met 5Fu-Cisplatinum of FOLFOX of Carbo-Taxol

• Uit studie blijkt : geen anti-EGFr

• Gemetastaseerde setting: kwaliteit van leven en draaglijker maken van de dysfagie staat voorop.

GEMETASTASEERDE ZIEKTE • WHO: 0,1 of 2

Dysfagie Stent

Vervolgens chemotherapie en RT overwegen bij respons

Dysfagie afwezig of weinig belangrijk Chemo gecombineerd met radiotherapie en als dysfagie toeneemt

stent of symptomatische therapie

• Protocollen:5FU-Cis/Degramont-Cis/carboplatinum-paclitaxel/ folfox/ folfiri

• WHO: 3 of 4

BSC en evtl stent

Nutritie Support Team

Dagdagelijks operationeel uitdragen van het nutritiebeleid op de werkvloer

Tandem:

nutritieverpleegkundige/ diëtiste dagelijks klinisch overleg

Trio: nutritieverpleegkundige/

diëtiste/gastro-enteroloog wekelijks klinisch overleg

Clinical impact of intensive nutritional support in patients treated with chemoradiotherapy for

locally advanced esophageal cancer.

“In a small retrospective study of patients treated intensively with CRT for esophageal cancer before surgery, we managed to have a positive effect on nutritional status with INS . Weight loss was reduced and INS seems to reduce major side effects due to CRT. There is a need for prospective trials to objectivate not only the nutritional parameters but also the impact of INS on the oncological outcome in esophageal cancerpatients in a curative setting.” D. PERSYN (1), K. PLOVIE (2), M. ABASBASSI (3), M. COOL (4), G. DEBOEVER (4), G. LAMBRECHT (5) / [1] KU Leuven, , Belgium, Internal Medecine, [2] AZ Damiaan, Oostende, Belgium, Clinical Nutrition, [3] AZ Damiaan, Oostende, Belgium, Abdominal Surgery, [4] AZ Damiaan, Oostende, Belgium, Gastro-enterology, [5] AZ Damiaan, Oostende, Belgium, Department of gastro-enterology

Abstract Belgian Week of Gastro-Enterology feb,2017

TAKE HOME MESSAGES

• NEGEER GEEN ALARMSYMPTOMEN

• CORRECTE STAGERING

• MULTIDISCIPLINAIR BEHANDELINGSPLAN

• NUTRITIONELE ASSESMENT EN ROOKSTOP NOODZAKELIJK

• BELANGRIJKE ROL NEO-ADJUVANTE THERAPIE