MEDISCHE MICROBIOLOGIE - NVMM · 2018-10-31 · Met name in de pers kan een dergelijk artikel...

25e jaargang | December 2017 | Nummer 4

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR

MEDISCHE MICROBIOLOGIE

Thema: En docarditis

Het influenzaseizoen 2016/2017Abstracts najaarsvergadering NVMM/VIZVernieuwde uitgave Medische Parasitologie

Nederlands Tijdschrift voor Me-dische MicrobiologieHet officiële orgaan van de Nederland-se Vereniging voor Medische Microbio-logie (NVMM) informeert lezers overzowel fundamentele als klinische rele-vante ontwikkelingen binnen het vak-gebied. Ook biedt het plaats voor pro-moties, symposium- en congresversla-gen en cursusaankondigingen.

NVMM-secretariaatPostbus 21020, 8900 JA LeeuwardenTel. (058) 293 94 95Fax (058) 293 92 00E-mail: [email protected]: www.nvmm.nl

Hoofdredac tieDr. Esther Heikens, dr. L. (Bert) Mulder

Redac tieDr. Irma A.J.M. Bakker-Woudenberg,Jarne M. van Hattem, Nicolien M. Hane-maaijer, dr. Jaap J. van Hellemond, Mi-scha M. Jager, Jan A. Kaan, dr.(Jayant) S. Kalpoe, dr. Eva Kolwijck, dr.Bob Meek, dr. Janette C. Rahamat-Langendoen, dr. Michiel van Rijn, Alet-ta T.R. Tholen, dr. René te Witt

Redac tiesecretariaatAlphatekst, Marina KapteynTsarenhof 612402 DR Alphen aan den Rijntel. 06 [email protected]

Frequentie 4 x per jaar. Alle rechten voorbehou-den. Op deze uitgave is het redactiereglement vantoepassing.Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbe-stand of openbaar gemaakt, in enige vorm of openige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, doorfotokopieën, opnamen, of enige andere manier,zonder voorafgaande schriftelijke toestemmingvan de redactie. De redactie verklaart dat deze uit-gave op zorgvuldige wijze en naar beste weten issamengesteld; evenwel kan de redactie op geenenkele wijze instaan voor de juistheid of volledig-heid van de informatie. De redactie aanvaardt danook geen enkele aansprakelijkheid voor schade,van welke aard ook, die het gevolg is van bedoel-de informatie. Gebruikers van deze uitgave wordtmet nadruk aangeraden deze informatie nietgeïsoleerd te gebruiken, maar af te gaan op hunprofessionele kennis en ervaring en de te gebrui-ken informatie te controleren.

Bhanu Sinha, Sander van Assen

Andreas Voss, Bert Mulder

Jan van der Meer

Ilse Kouijzer, Erik Aarntzen, Wim Oyen, Arie van Dijk, Chantal Bleeker-Rovers

Thomas van der Vaart, Jan van der Meer

Sonja van Roeden, Jan Jelrik Oosterheert, Sam Keukens, Arie van Dijk, Peter Wever,Chantal Bleeker-Rovers

Jakko van Ingen, Sylvia Debast, Maurice Wolfhagen, Margreet Vos, Joost Hopman, JanKluytmans

Anna Gomes, Laurens Swart, Michiel Kuijpers, Sander van Assen, Nelianne Verkaik, JosBekkers, Jolien Roos-Hesselink, Bhanu Sinha, Ricardo Budde, Peter Paul van Geel

Guus Rimmelzwaan, Gé Donker, Adam Meijer, Wim van der Hoek, Marit de Lange, RonFouchier, Jan de Jong†, Marion Koopmans

NVMM

Jaap van Hellemond

S. Jongbloed

129

EditorialEndocarditis – een ortolaan? 130

TransmissierouteHeeft de antibioticakuur zijn langste duur gehad? 132

Thema: endocarditisDe klinische presentatie en diagnostiek van infectieuze endocarditis 134

Thema: endocarditisFDG-PET/CT bij infectieuze endocarditis 139

Thema: endocarditisStaphylococcus aureus-endocarditis 145

Thema: endocarditisChronische Q-koortsendocarditis Ziektebeeld en diagnostisch proces

152

Thema: endocarditisWat hebben we geleerd van de wereldwijde uitbraak van Mycobacterium chimaera-endocarditis?

160

Thema: endocarditisHet endocarditisteam 162

ArtikelInfluenzaseizoen 2016/2017 in NederlandLangdurige epidemie voornamelijk veroorzaakt door influenza A(H3N2)-virussen

171

Abstracts NajaarsvergaderingAbstracts Najaarsvergadering NVVM / VIZ 2017 181

BoekrecensieNieuwe uitgave Medische ParasitologieNederlandse Vereniging voor Parasitologie

191

Promoties en oratiesPromoties, oratie en afscheidsrede 193

Ned Tijdschr Med Microbiol 2017;25:nr4

Inhoud

130

“Diagnostiek in de geneeskundeis als vogels kijken:Meestal zie je een mus,zelden is het een ortolaanen soms kom je niet verder dan dat iets bruins voorbijvloog”(vrij naar dr. A. Bindels)

Endocarditis, al ruim 130 jaar geleden beschrevendoor Sir William Osler, blijkt voor veel artsen een orto-laan te zijn, een zeldzaam ziektebeeld dat zij niet ofnauwelijks zien. Toch zijn de consequenties voorpatiënten ernstig, de incidentie neemt toe en de epide-miologie verandert, deels iatrogeen: meer ouderepatiënten, meer invasieve interventies, meer kunstma-teriaalimplantaten. Endocarditis is dus een complex enuitdagend zieketebeeld.

Patiënten kunnen terechtkomen bij huisartsen en ver-schillende medisch specialisten omdat zij zich presen-teren met heel diverse klinische klachten, vaak onspe-cifiek. Naast het hart en de hartkleppen kunnen ver-schillende overige organen en lichaamsdelen zijn aan-gedaan, soms als bron van het veroorzakend micro-organisme, soms als complicatie. Endocarditis is nogsteeds niet eenvoudig vast te stellen, wat vaak tot eenvertraging van de diagnose leidt.

Een belangrijke vraag is ook hoe om te gaan met ont-brekende informatie? Het aantal verwekkers dat inaanmerking kan komen, is te overzien. Maar om zeld-zame micro-organismen aan te tonen zijn – naast stan-daardbloedkweken - aanvullende methodes nodig,waaronder ten minste verlengde incubatie maar vaakook moleculaire en serologische testen. Daarbij kun-nen zelfs tot op heden onbekende verwekkers in eennosocomiale setting belangrijk worden, waarvoorzowel specifieke diagnostiek als actieve infectiepre-ventie nodig is. Om in te schatten hoe relevant en ge-vaarlijk een aangetoond micro-organisme is

voor een individuele patiënt, is kennis nodig van viru-lentiefactoren en van processen rond de microbiëlepathogenese. Geen verwekker is specifiek voor endo-carditis, sommige wel typisch. Het combineren vankweekgebaseerde en moleculaire technieken biedtkansen om de sensitiviteit van de microbiologische dia-gnostiek te verbeteren. Bij hartkleppen en implantatenis sonicatie van geëxplanteerd materiaal een van deaanvullende methodes.

Adequate behandeling is complex en omvat vaak hart-chirurgische ingrepen. Met name de timing van eenoperatie is niet eenvoudig te bepalen: juist vroege in-grepen bij een ongecontroleerde infectie kunnen desterfte verlagen. Monitoren of de therapie aanslaat isklinisch uitdagend en er zijn weinig objectieve parame-ters. In de toekomst zou beeldvorming hier mogelijkeen belangrijke rol kunnen spelen.

Dit themanummer van het Nederlands Tijdschrift voorMedische Microbiologie bevat zes artikelen over re-cente ontwikkelingen rond endocarditis, namelijk:

de klinische presentatie en diagnose;aanvullende beeldvorming naast echocardiografie: 18F-fluorodeoxyglucose positronemissietomografie met computertomografie(18F-FDG PET/CT);een van de meest voorkomende en ernstige verwek-kers: Staphylocccus aureus;


Bhanu Sinha, Sander van Assen

EDITORIAL

Endocarditis – een ortolaan?

Rijksuniversiteit Groningen, Universitair Medisch CentrumGroningen, afdeling Medische Microbiologie en Infectiepre-ventie, prof. dr. B.N.M. Sinha. Treant Zorggroep, Hoogeveen,afdeling Interne Geneeskunde (Infectieziekten), dr. S. vanAssen.Correspondentieadres: prof. dr. B.N.M. Sihna,([email protected]) , dr. S. van Assen, ([email protected]).

131

een zeldzame verwekker met bijzondere diagnosti-sche uitdagingen: Coxiella burnetii (Q-koorts);een apparaatgerelateerde uitbraak (en effectievecontrole) met een nieuwe verwekker: Mycobacteri-um chimaera;een integrale aanpak voor diagnose en behandeling:het endocarditisteam.

Er wordt in Nederland en internationaal hard aan ge-werkt om de zorg en de uitkomst voor patiënten metdeze ernstige aandoening te verbeteren. Dit gebeurtop veel verschillende vlakken: in basaal onderzoek, viatechnieken om de diagnostiek en behandeling te ver-beteren en in klinische studies, ook met betrekking totde beste profylaxe. De artikelen in deze uitgave vanhet NTMM laten recente ontwikkelingen zien. Een be-langrijke conclusie uit dit themanummer is dat zowel in-terdisciplinaire samenwerking als het denken, hande-len en organiseren in processen essentieel is om totsuccesvolle resultaten te komen. Dit geldt ook voorcomplexe uitdagingen in het algemeen. In dit licht zouhet ziektebeeld endocarditis model kunnen staan vooreen betere zorg voor de betrokken patiënten en voorde verdere ontwikkeling van het zorgsysteem van detoekomst.

Als gastredacteuren wensen we u veel leesplezier metdeze uitgave van NTMM.

Bahnu Sinha en Sander van Assen,


132

In een controversieel artikel dat deze zomer in het Bri-tish Medical Journal (BJM) verscheen, beweren Lle-welyn et al.1 dat het oude dogma van het afmaken vaneen voorgeschreven kuur antibiotica om antibioticare-sistentie te voorkomen een mythe is, niet gebaseerdop bewijs.

Eigenlijk lijkt volgens hen het tegenovergestelde waarte zijn, namelijk het nemen van antibiotica langer dannodig verhoogt juist het risico op resistentieontwikke-ling.Tegelijkertijd met het afbreken van oude dogma's, ishet nodig om te communiceren via de moderne (socia-le) media, gebaseerd op evidencebased geneeskunde.Met name in de pers kan een dergelijk artikel verkeerdworden

geïnterpreteerd, door patiënten te adviseren om testoppen met het voltooien van hun volledige voorge-schreven kuur. Een van de grote Nederlandse och-tendbladen, de Volkskrant, kopte al: "Antibioticakuurafmaken? Onzin" (zie figuur 1).

Wat mensen hierbij niet lijken te beseffen is dat niethet advies om de volledige voorgeschreven kuur tevoltooien verkeerd is, maar de rechtvaardiging diedaarvoor is gegeven (de dreigende ontwikkeling vanresistentie tegen antibiotica). Ook de WHO geeft aandat “patients not finishing their treatment” een oorzaakis voor het ontstaan van antibioticaresistentie (zie fi-guur 2).

Het is duidelijk dat beleidsmakers en artsen er reke-ning mee moeten houden dat een kortere antibioticak-uur net zo effectief kan zijn als een lange kuur in hetverleden. Het is echter aan de voorschrijvend arts omde benodigde lengte van de behandeling te kiezen.Deze hangt niet af van het feit of patiënten zich ´betervoelen´. Antibiotische behandeling, inclusief de lengteervan, moet een professionele beslissing blijven enkan niet aan de patiënt worden overgelaten. Een extrazorgpunt hierbij is het lot van ongebruikte antibiotica.Als deze oneigenlijk worden gebruikt bij nieuwe infec-ties of door familieleden kan dit leiden tot meer resis-tentieontwikkeling, het tegenovergestelde van wat deauteurs beoogden.

Bovendien lijken de auteurs te vergeten dat de voor-naamste reden om antibiotica te geven, niet het voor-komen van de ontwikkeling van resistentie is, maar omonze patiënten de meest effectieve behandeling te bie-den. Alle patiënten met een klinische noodzaak voorantibiotische


Andreas Voss, Bert Mulder

TRANSMISSIEROUTE

Heeft de antibioticakuur zijn langste duur gehad?

Figuur 1. Kop in de Volkskrant van 27 juli 2017.

Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen. A. Voss, B. Mulder, artsen-microbioloog.Correspondentieadres: A. Voss([email protected]).

133

behandeling (bijvoorbeeld sepsis, maar ook Lyme ofgecompliceerde urineweginfecties) moeten de volledi-ge voorgeschreven kuur van antibiotica afronden omrecidief of andere complicaties te vermijden. Hierbijwordt indien mogelijk al gebruikgemaakt van eenmaliggedoseerde antibioticakuren.

Over het algemeen lijkt de dreiging van ´antibioticare-sistentie´ voorbij te gaan aan alle goede redenenwaarom we überhaupt aan antibiotica stewardship zijnbegonnen, namelijk om een effectieve en efficiënte an-tibiotische behandeling te bieden aan de patiënten diedat nodig hebben en (in mindere mate) geen antibioti-ca te geven als dat niet nodig is. Daarmee kunnen weresistentieontwikkeling voorkomen, maar ons primairedoel was en moet blijven om onze patiënten te dienendoor optimale antibioticabehandeling te bieden. Lastbut not least, om onze voorschrijfpraktijk te verande-ren, is meer bewijs en onderzoek nodig dan één goedestudie uit één land. Dus voordat we concluderen dathet afronden van een

antibioticakuur onzin is "moeten we de baby niet methet badwater weggooien."

Deze Transmissieroute verscheen op 27 juli 2017 inhet Engels als 'Rapid Response' op het artikel 'Theantibiotic course has had its day' (26 juli 2017).1

Uw reactie op dit artikel kunt u mailen aan AndreasVoss, e-mail: [email protected].

De volgende Transmissieroute wordt geschreven doorKarola Waar, Izore Centrum Infectieziekten Friesland.


Figuur 2. WHO-campagne Antibioticaresistentie.

mailto:[email protected]

134

InleidingEndocarditis kan zich op heel veel verschillende ma-nieren presenteren. Patiënten doorlopen daardoorsoms eerst een diagnostische traject bij de huisarts, dereumatoloog, de neuroloog, de oogarts, de dermato-loog, de orthopedisch chirurg, et cetera. voordat zij bijde cardioloog/internist terechtkomen. In de meeste ge-vallen belandt de patiënt bij een dokter die misschienwel regelmatig aan endocarditis denkt maar er in depraktijk weinig ervaring mee heeft doordat endocarditiseen zeldzame ziekte is. Dat wil zeggen een levensbe-dreigende aandoening die bij minder dan 1 op de 2000mensen voorkomt. De zaak wordt verder gecompli-ceerd doordat bij endocarditis niets pathognomonischis. De diagnose wordt dan ook regelmatig gemist enpas gesteld bij obductie.1,2 Diagnostische criteria zoalsde Duke-criteria lossen het probleem van de onderdia-gnostiek niet op. Omdat ze primair zijn ontwikkeld vooronderzoek hebben ze een hoge specificiteit.3 Voor dekliniek zijn ze minder geschikt omdat daar vooral be-hoefte is aan criteria met een hoge sensitiviteit, vanwe-ge de ernst van endocarditis. De sterfte tijdens de op-name in het ziekenhuis is gemiddeld 20 procent en devijfjaarsoverleving is met 60 procent slechter dan bijmenig oncologisch ziektebeeld. Een onbedoeld neven-effect van diagnostische criteria zoals die van Duke, isdat alleen de patiënten die eraan voldoen (‘definite en-docarditis’) in de wetenschappelijke literatuur terecht-komen. Hierdoor kan na verloop van tijd ten onrechtede indruk ontstaan dat álle patiënten met endocarditisvoldoen aan de criteria en dat in alle andere gevallende ziekte is uitgesloten. Dat laatste is niet het geval, alis het alleen maar omdat patiënten soms pas in een(te) laat stadium, bijvoorbeeld bij operatie of obductie,blijken te voldoen aan de criteria.

KliniekEndocarditis komt anderhalf tot twee keer vaker voorbij mannen dan bij vrouwen en de incidentie neemt toemet de leeftijd.4 Van de patiënten met een natievehartklep was 50 procent vooraf niet bekend met eenhartafwijking. Het klinische beeld van endocarditis wis-selt sterk en is onder meer afhankelijk van het oorza-kelijke micro-organisme. Er is weinige verschil in symp-tomen tussen patiënten met een natieve hartklep enpatiënten met een hartklepprothese. Globaal wordennaar het beloop twee vormen onderscheiden: subacu-te (endocarditis lenta) en acute endocarditis. Tot slot iser nog de zogeheten marantische of niet-bacteriëletrombotische endocarditis. Deze is niet het gevolg vaneen infectie maar ontstaat in het beloop van een malig-niteit of bindweefselaandoening zoals SLE.5,6 Maranti-sche endocarditis wordt hier verder niet besproken,maar is wel van belang omdat het soms wordt verwardmet kweeknegatieve endocarditis.

Bij micro-organismen die niet erg virulent zijn, zoals deStreptococcus viridans en enterokokken, is er meestalsprake van endocarditis lenta. Dit is een aspecifiekbeeld van sinds weken tot maanden bestaande klach-ten van moeheid, algemene malaise, gewichtsverlies,artralgie, myalgie, nachtzweten en intermitterend(sub)febriele temperatuursverhoging. Soms presen-teert de patiënt zich met rugpijn en een spondylodisci-tis of met een cerebrovasculair accident. In andere ge-vallen staat pijn in de buik op de voorgrond als


Jan van der Meer

THEMA: ENDOCARDITIS

De klinische presentatie en diagnostiek van infectieuzeendocarditis

Academisch Medisch Centrum, afdeling Inwendige Genees-kunde – Infectieziekten, Amsterdam, dr. J.T.M. van der Meer,internist-infectioloog. Correspondentieadres: [email protected]

135

uiting van een nierinfarct of miltinfarct/ruptuur, of pijnop de borst als uiting van een myocardinfarct. In zeld-zame gevallen is huiduitslag met een acute nierinsuffi-ciëntie de eerste manifestatie van endocarditis waar-door initieel aan henoch-schönleinpurpura wordt ge-dacht. Perifere verschijnselen van vasculitis zoalssplinterbloedingen, janewayvlekjes en oslernoduli zijneen laat symptoom en worden tegenwoordig weinigmeer gezien.7 Dit geldt ook voor rothvlekken: eenovale retinabloeding met een bleek centrum. Bij eenmeerderheid van de patiënten met subacute bacteriëleendocarditis is al bij het eerste bezoek aan het zieken-huis een souffle aanwezig. Vegetaties zijn vaak, maarniet altijd, echografisch aantoonbaar en variëren ingrootte van millimeters tot centimeters.

Endocarditis door virulente micro-organismen zoals S.aureus, bèta-hemolytische streptokokken of pneumo-kokken heeft vaak, maar niet altijd, een acuut beloopmet hoge koorts en koude rillingen. In een studie waar-in het beloop van endocarditis bij verschillende ver-wekkers werd vergeleken, hadden de patiënten met S.aureus endocarditis bij opname gemiddeld 15 dagenklachten versus 42 dagen bij patiënten met endocardi-tis door andere microörganismen.8 Bij 30 tot 45 pro-cent van de patiënten met acute endocarditis is aan-vankelijk geen vegetatie en/of pathologisch hartgeruisaanwezig. Een lekgeruis kan echter snel ontstaan enwijst op klepdestructie. Endocarditis van de tricuspi-daalklep gaat meestal niet gepaard met een souffle endat geldt ook voor endocarditis elders in het hart(‘mural’), die kan voorkomen bij bijvoorbeeld een ven-trikelseptumdefect.

Bij circa vijf procent van de patiënten, vooral ouderen,ontbreekt koorts en dat komt niet door het gebruik vanantipyretica of corticosteroïden.9 Patiënten met endo-carditis zonder koorts hebben statistisch significantvaker (zeven procent) negatieve bloedkweken maar bijde meerderheid van deze patiënten worden uit hetbloed dezelfde micro-organismen gekweekt als bijpatiënten met koorts.

Aanvullend onderzoekDe bloedkweek is een van de pijlers voor de diagnos-tiek, omdat er bij endocarditis vrijwel altijd sprake isvan een continue bacteriëmie.

Om het resultaat van de bloedkweek goed te kunneninterpreteren moeten er minimaal drie kweken wordenafgenomen, bij voorkeur met tussenpozen van een uur,al is dat in praktijk niet altijd haalbaar. Arteriële bloedkweken hebben daarbij geen meerwaar-de boven veneuze. Overleg met de bacterioloog is es-sentieel omdat het nodig kan zijn het bloed langer dangebruikelijk te kweken of om speciale voedingsbodemste gebruiken. Naast de bloedkweek is de elders in dittijdschrift besproken beeldvorming een belangrijk hulp-middel bij de diagnostiek is.

Bij endocarditispatiënten met een subacuut ziektebe-loop toont het bloedonderzoek vaak een normochromenormocytaire anemie en een normaal of licht verhoogdaantal leukocyten. Bij een acuut beloop is de hemoglo-binewaarde doorgaans normaal en het aantal leukocy-ten verhoogd. Het aantal trombocyten kan verlaagdzijn bij beide vormen van endocarditis maar het tekortis zelden ernstig, hoewel idiopathische trombocytope-nische purpura (ITP) is beschreven in het kader vanendocarditis en er bij sepsis diffuse intravasale stollingkan ontstaan (DIC).10 Het C-reactieve proteïne (CRP)is doorgaans verhoogd en de snelheid van daling tij-dens behandeling is geassocieerd met de prognose:hoe sneller hoe beter.11 CRP noch procalcitonine kun-nen worden gebruikt om endocarditis aan te tonen ofuit te sluiten.12 Zowel acute als subacute endocarditiskan gepaard gaan met hematurie en een oplopendcreatinine. Autoantistoffen zoals reumafactor, antifosfo-lipiden, etc. zijn vaak aanwezig.13

Over de rol van beeldvorming bij de diagnostiek vanendocarditis wordt elders in dit tijdschrift gerappor-teerd. Vegetaties zijn bij ongeveer 80 procent van depatiënten aantoonbaar.14 De aanwezigheid van vege-taties is niet pathognomonisch omdat het ook kangaan om marantische endocarditis, omdat vegetatieskunnen blijven bestaan ondanks adequate therapie, enomdat de identificatie van intracardiale structuren las-tig kan zijn. Tijdens de behandeling kan de vegetatie


136

verdwijnen of in grootte afnemen, dezelfde omvanghouden of in grootte toenemen.15 In sommige studieswordt geen relatie gezien tussen veranderingen ingrootte van de vegetatie onder antibiotica en progno-se; andere auteurs vinden een hogere mortaliteit bijgroter wordende vegetaties onder behandeling.16

ComplicatiesComplicaties van endocarditis ontstaan door vier facto-ren: lokale uitbreiding van de infectie, de bacteriemie,embolisatie – al dan niet septisch – en immunologischgemedieerde mechanismen. Metastatische abcessenworden vooral gezien bij endocarditis door virulentemicro-organismen zoals S. aureus, bèta-hemolytischestreptokokken en pneumokokken.

Hart

Decompensatio cordis is de meest voorkomende loka-le complicatie van endocarditis en het gevolg van be-schadiging van de hartklep. Ritmestoornissen kunnenontstaan als gevolg van uitbreiding van de infectienaar het ventriculaire septum. Pericarditis in het be-loop van een endocarditis lenta is het gevolg van de-positie van immuuncomplexen terwijl het bij endocardi-tis acuta meestal om uitbreiding van de infectie gaat,bijvoorbeeld perforatie van een intraventriculair abces.Myocarditis in het beloop van endocarditis kan ont-staan door ischemie als gevolg van vasculitis van decoronaire arteriën. Embolisatie van de coronaria kanleiden tot een myocardinfarct.

CZS

Het centraal zenuwstelsel blijkt bij endocarditis veelvaker te zijn aangedaan dan men op grond van het kli-nische beeld zou verwachten. In een studie waarin bijalle patiënten met endocarditis een MRI werd verricht,had 80 procent van de neurologisch asymptomatischepatiënten bij beeldvorming afwijkingen in de herse-nen.17 De incidentie van symptomatische neurologi-sche complicaties varieert, afhankelijk van onder ande-re de bacterie, maar deze is gemiddeld 30 procent.18

Vooral bij S. aureus-endocarditis komen emboli vaakvoor. Er is geen verschil in incidentie tussen mannenen vrouwen, wel lijkt het aantal neurologische compli-caties iets toe te nemen met de leeftijd. Neurologischecomplicaties worden

vooral gezien bij linkszijdige endocarditis. Volgenssommige auteurs is de kans groter bij vegetaties op demitralisklep, volgens anderen bij vegetaties op de aor-taklep en volgens weer andere auteurs maakt het nietuit welke klep is aangedaan. De grootte van de vege-tatie is een goede voorspeller van trombo-embolischecomplicaties.19 Omdat bij circa een kwart van depatiënten met een neurologische complicatie bij opera-tie macroscopisch geen vegetaties worden gezien enomdat ook bij rechtszijdige endocarditis soms neurolo-gische complicaties optreden, wordt aangenomen datbij het ontstaan van emboli ook andere factoren eenrol spelen zoals stollingsactivatie door de bacte-riëmie.20,21 De meest voorkomende neurologischecomplicatie is ischemische infarcering door afsluitingvan een bloedvat door een (septische) embolus. Mee-stal is er sprake van multipele infarcten. Ook hersen-bloedingen komen voor, door hemorragische transfor-matie van een ischemisch infarct, een gebarsten myco-tisch aneurysma of ruptuur van een bloedvat als ge-volg van arteritis. Omdat de embolus bacteriën kan be-vatten ontstaat soms septische meningitis, meningo-encefalitis, een hersenabces en/of een intracerebralemycotisch aneurysma. Bij circa 20 procent van depatiënten is de neurologische complicatie het symp-toom dat tot de diagnose endocarditis leidt. Het gaatdan meestal om een grote embolus, soms echter ominsulten, visusstoornissen, karakterveranderingen ofhoofdpijn. De incidentie van neurologische complica-ties neemt snel af na het instellen van adequate thera-pie (binnen zeven dagen) en recidiverende embolikomen weinig voor. Bij een patiënt met neurologischesymptomen moet allereerst een CT-scan met en zon-der contrast worden gedaan, vooral om te differen-tiëren tussen hemorragische en ischemische infarce-ring. De sensitiviteit van een CT-scan is echter veellager dan die van een MRI-scan en bovendien kunnenmet een MRI-scan intracerebrale mycotische aneurys-ma´s worden opgespoord. De opbrengst van een lum-baalpunctie is gering: het aspect van de liquor varieertvan normaal tot purulent. Bij virulente micro-organismen zoals S. aureus zijn kweken van de liquorin 15 procent van de gevallen positief. Het gebruik vananticoagulantia is controversieel, vaak ze zijngecontra-indiceerd: zowel in dierexperimenteel onder-zoek als in de beperkte ervaring met mensen leiden zetot een hogere


137

morbiditeit en mortaliteit door bloedingen.22 Bijpatiënten met een kunstklep en een hemorragische in-farcering wordt aangeraden de anticoagulantia 48 tot72 uur te stoppen en daarna voorzichtig te hervatten.Een hemorragisch infarct is een contra-indicatie vooroperatie: de postoperatieve morbiditeit en mortaliteit isin deze gevallen sterk verhoogd.23 Voor de anderepatiënten geldt dit niet. Gezien de lage recidiefkans ishet niet duidelijk of verwijdering van een grote vegeta-tie na een neurologische complicatie zinvol is. Clippenof verwijdering van een aneurysma heeft wel zin en isniet gecontra-indiceerd. Complicaties buiten het CZSzijn te vinden in het hele lichaam.

Nieren

Embolisatie naar de nieren komt veel voor en is vaakasymptomatisch. Focale glomerulonefritis wordt vooralgezien bij subacute endocarditis en gaat gepaard methematurie en geringe proteïnurie.24 Diffuse glomerulo-nefritis is klinisch de belangrijkste renale complicatie.Het kan leiden tot een sterk verminderde nierfunctie enis histologisch niet te onderscheiden van postinfectieu-ze glomerulonefritis. Nierinfarcten kunnen leiden totpijn in de nierloges. Nierabcessen zijn een zeldenvoorkomende complicatie en ontstaan vooral bij endo-carditis door S. aureus.

Oog

Complicaties in het oog ontstaan door occlusie van dearteria centralis retinae, retinabloedingen (10 tot 25procent) door emboli met hemorragische infarcering, ofdoor vasculitis (rothvlekken).

Milt

Bij pijn links boven in de buik en/of linkszijdig pleu-ravocht dient men bedacht te zijn op een miltinfarct. Bijlichamelijk onderzoek kan dan miltwrijven hoorbaarzijn. Soms ontwikkelt zich een miltabces, wat kan uit-monden in een miltruptuur. Symptomatische miltinfarc-ten/abcessen zijn echter zeldzaam. Asymptomatischemiltinfarcten komen vaker voor. In verschillende onder-zoeken varieert de prevalentie afhankelijk van de ge-bruikte techniek – echo, CT-scan, contrast-echografie– van 9 tot 61 procent.25,26

Huid en slijmvliezen

Cutane manifestaties van endocarditis zijn splinter-bloedingen in de nagels van handen en voeten, osler-noduli en janewayvlekjes. Maar ook petechiën op hetgehemelte, extremiteiten, conjunctivae en romp, entrommelstokvingers. De pathogenese van deze afwij-kingen is nog niet helemaal opgehelderd maar in hetalgemeen wordt gedacht dat het uitingen zijn van eenimmuuncomplexgemedieerde vasculitis. Tegenwoordigworden dergelijke afwijkingen nog maar zelden gezien,waarschijnlijk omdat de diagnose eerder in het beloopvan de ziekte wordt gesteld.

Skelet

Uitingen van endocarditis in het skelet zijn septischeartritis, osteomyelitis, en vooral spondylodiscitis. Vande patiënten met spondylodiscitis heeft ongeveer 30procent ook endocarditis, en van de patiënten met en-docarditis heeft ongeveer 5 procent ook spondylodisci-tis.27,28 Meer dan 90 procent van de patiënten metspondylodiscitis klaagde over rugpijn. Een op de 10had daarbij geen koorts terwijl bij iedereen het oorza-kelijk micro-organisme uit het bloed kon worden ge-kweekt.

Longen

Emboli en metastatische abcessen in de longen wor-den vooral gezien bij rechtszijdige endocarditis.

Darmen

Endocarditis door Streptococcus bovis is sterk geas-socieerd met (pre-)maligne aandoeningen van de trac-tus digestivus en al deze patiënten moeten een colo-scopie ondergaan.29 S. bovis is op basis van bioche-mische, moleculaire en genetische verschillen vrij re-cent gereclassificeerd in twee groepen, S. gallolyticusmet verschillende subspecies en S. infantarius metsubspecies. Allemaal zijn ze geassocieerd met colonaf-wijkingen en verschillen tussen de species zijn gradu-eel.30


138

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

ConclusieEndocarditis is een ziektebeeld dat zich op 1001 ma-nieren kan presenteren en waarvoor geen test be-schikbaar is die altijd met zekerheid vaststelt of depatiënt eraan lijdt. Dat leidt onvermijdelijk tot onder- enoverdiagnostiek. Gezien de hoge morbiditeit en morta-liteit van de aandoening verdient overdiagnostiek in ditgeval de voorkeur, ook al betekent dit dat een patiëntsoms langer dan noodzakelijk met antibiotica zal wor-den behandeld. Onderdiagnostiek kan worden voorko-men door zich bewust te zijn van de valkuilen en doorsystematisch argumenten voor en tegen de diagnosete verzamelen om op basis daarvan een gewogen be-slissing te nemen. De Duke-criteria kunnen niet wor-den gebruikt om endocarditis uit te sluiten!

ReferentiesTejerina A, Esteban A, Fernandéz-Segoviano P, et al. Clinicaldiagnoses and autopsy findings: Discrepancies in critically illpatients. Crit Care Med 2012;40:842-6.Fernandéz-Guerrero ML, Álvarez B, Manzarbeitia F, RenedoG. Infective Endocarditis at Autopsy. A Review of PathologicManifestations and Clinical Correlates. Medicine 2012;91:152-64.Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed Modifications to theDuke Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis. ClinInfect Dis 2000;30:633-8.Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, et al. Infective Endocar-ditis Epidemiology Over Five Decades: A Systematic Review.PLos One 2013;8:e82665. Doi:10.1371/journal pone.0082665El-Shami K, Griffiths E, Streiff M. Nonbacterial ThromboticEndocarditis in Cancer Patients: Pathogenesis, Diagnosis,and Treatment. Oncologist 2007;12;518-23.Johnson JA, Everett BM, Katz MPH. Painful Purple Toes. NewEngl J Med 2010;362:67-73.Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Clinical Presentation,Etiology and Outcome of Infective Endocarditis in the 21stCentury. The International Collaboration on Endocarditis –Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009;169:463-73.Nadji G, Rémadi JP, Coviaux F, et al. Comparison of clinicaland morphological characteristics of Staphylococcus aureusendocarditis with endocarditis by other pathogens. Heart2005;91:932-7.DeSimone DC, Baddour LM, Lahr BD, et al, for the Mayo Car-diovascular Infections Study Group. Euthermic Endocarditis.PLosOne 2013;8:e80144.Sy RW, Chawantanpipat C, Richmond DR, Kritharides L.Thrombocytopenia and Mortality in Infective Endocarditis.JACC 2008;51:1824-5.Verhagen DW, Hermanides J, Korevaar JC, et al. PrognosticValue of Serial C-Reactive Protein Measurements in Left-Sided Native Valve Endocarditis. Arch Intern Med2008;168:302-7.Yu CW, Juan LI, Hsu SC, et al. Role of procalcitonin in thediagnosis of infective endocarditis: a meta-analysis. Am JEmerg Med 2013;31:935-41.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

Bojalil R, Mazón-González B, Córdova C, et al. Frequencyand Clinical Significance of a Variety of Autoantibodies in Pa-tients With Definite Infective endocarditis. J Clin Rheumatol2012;18:67-70.López J, Revilla A, Vilacosta I, et al. Age-Dependent Profile ofLeft-Sided Infective Endocarditis. Circulation 2010;121:892-7.Vikram HR. The long and short of vegetations in infective en-docarditis. Expert Rev Anti Infect Ther 2007;5:529-33.Manzano C, Vilacosta I, Fernándeze C, et al. Evolution of Ve-getation Size in Left-Sided Endocarditis. Is It a PrognosticFactor During Hospitalization? Rev Esp Cardiol 2011;64:714-7.Duval X, Iung B, Klein I, et al. Effect of Early Cerebral Magne-tic Resonance Imaging on Clinical Decisions in Infective En-docarditis. Ann Intern Med 210;152:497-504.Chaudhary G, Lee JD. Neurologic Complications of InfectiveEndocarditis. Curr Neurol Neurosci Rep 2013;13:380.Rizzi M, Ravasio V, Carobbio A, et al. Predicting the occur-rence of embolic events: an analysis of 1456 episodes of in-fective endocarditis from the Italian Study on Endocarditis(SEI). BMC Infect Dis 2014;14:230.Semeraro N, Ammollo CT, Semeraro F, Colucci M. Coagulo-pathy of Acute Sepsis. Semin Thromb Hemost. 2015;41:650-8.Buyukasýk NS, Ileri M, Alper A, et al. Increased blood coagula-tion and platelet activation in patients with infective endocardi-tis and embolic events. Clin Cardiol 2004;27:154-8.Vanassche T, Peetermans WE, Herregods MC, et al. Anti-thrombotic therapy in infective endocarditis. Expert Rev Cardi-ovasc Ther 2011;9:1203-19.Garciá-Cabrera E, Fernández-Hidalgo N, Almirante B, et al.Neurological Complications of Infective Endocarditis. RiskFactors, Outcome, and Impact of Cardiac Surgery: A Multi-center Observational Study. Circulation 2013;127:2272-84.Boils CL, Nasr SH, Walker PD, et al. Update on endocarditis-associated glomerulonephritis. Kidney Int 2015;87:1241-9.Trouillet JL, Hoen B, Battik R, et al. Les atteintes splénique aucours des endocardites infectieuses. Rev Méd Interne1999;20:258-63.Menozzi G, Maccabruni V, Gabbi E, et al. Evaluation with con-trast ultrasound of the prevalence of splenic infarction in left-sided infective endocarditis. J Ultrasound 2015;18:223-7.Pigrau C, Almirante B, Flores X, et al. Spontaneous pyogenicvertebral osteomyelitis and endocarditis: Incidence, risk fac-tors and outcome. Am J Med 2005;118:1287.e17-1287.e24.Koslow M, Kuperstein R, Eshed I, et al. The Unique ClinicalFeatures and Outcome of Infectious Endocarditis and Verte-bral Osteomyelis Co-infection. Am J Med 2014;127:669.e9-669.e15.Corredoirai J, García-País MJ, Coira A, et al. Difference bet-ween endocarditis caused by Streptococcus bovis and Enter-ococcus spp. and their association with colorectal cancer.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015;34:1657-65.Ben-Chetriti E, Wiener-Well Y, Kashat L. Streptococcus bovisnew taxonomy: does subspecies distinction matter? Eur JClin Microbiol Infect Dis 2016;36:387-93.


139

SamenvattingInfectieuze endocarditis is een ernstige infectieziektewaarbij de diagnose vaak lastig is. In dit artikel wordteen overzicht gegeven van de waarde van FDG-PET/CT bij patiënten met infectieuze endocarditis. Bijveel patiënten met endocarditis worden ook infectieuzestrooihaarden gezien, die vaak aanvullende behande-ling of interventies behoeven. FDG-PET/CT is zeer ef-fectief bij het opsporen van deze strooihaarden. Voorhet aantonen van de vegetaties bij infectieuze endo-carditis is de echo van het hart niet optimaal, metname bij kunstklependocarditis.

Verschillende studies hebben aangetoond dat FDG-PET/CT van toegevoegde is voor de diagnose vankunstklependocarditis en FDG-PET/CT is dan ook re-cent toegevoegd aan de diagnostische criteria van deEuropean Society of Cardiology voor kunstklependo-carditis. FDG-PET/CT is ook onderzocht als diagnosti-sche techniek bij natieve-klependocarditis, maar voordeze diagnose is de FDG-PET/CT weinig sensitief. Bijeen grote verdenking van endocarditis van natievehartkleppen maar zonder sluitende diagnose, kanFDG-PET/CT toch waardevol zijn als aanvullendebeeldvormende techniek omdat afwijkingen die wordengezien op FDG-PET/CT wel heel specifiek zijn voorendocarditis. Met name bij chronische Q-koortsendocarditis waarbij vegetaties met echocardio-grafie vaak niet worden gezien, kan het toevoegen vanFDG-PET/CT aan de diagnostische criteria de dia-gnostische waarde van deze criteria verbeteren.

SummaryInfective endocarditis is a severe infection which is dif-ficult to diagnose. This article contains an overview ofthe value of FDG-PET/CT in patients with infective en-docarditis. Many patients with infective endocarditisalso suffer from metastatic infection with necessarilyextended treatment or interventions. In metastatic in-fection, FDG-PET/CT

has shown to be an effective diagnostic technique. Forthe detection of vegetations in patients with infectiveendocarditis, echocardiography is not optimal, especi-ally for prosthetic valve endocarditis.

Several studies have shown that FDG-PET/CT hasadditional diagnostic value in diagnosing prostheticvalve endocarditis. Recently, FDG-PET/CT has beenadded to the diagnostic criteria of the European Socie-ty of Cardiology for the diagnosis of prosthetic valveendocarditis. The value of FDG-PET/CT for diagnosisof native valve endocarditis has been investigated, butshowed limited sensitivity. However, in case of a highsuspicion of native valve endocarditis, FDG-PET/CTcould be valuable due to its relatively high specificity.In case of chronic Q fever endocarditis, addition ofFDG-PET/CT to the diagnostic criteria could be valua-ble, as echocardiography does often show no vegetati-ons in these patients.

IntroductieInfectieuze endocarditis gaat gepaard met een mortali-teit tot 40 procent.1 Een tijdige diagnose van endocar-ditis is essentieel voor een adequate behandeling metafname van morbiditeit en mortaliteit. Helaas is de dia-gnose endocarditis soms moeilijk te stellen vanwegeeen wisselende klinische presentatie met vaak aspeci-fieke


Ilse Kouijzer, Erik Aarntzen, Wim Oyen, Arie van Dijk, Chantal Bleeker-Rovers

THEMA: ENDOCARDITIS

FDG-PET/CT bij infectieuze endocarditis

Radboudumc, afdeling Interne Geneeskunde en Infectieziek-ten, Nijmegen, I.J.E. Kouijzer, C.P. Bleeker-Rovers. Rad-boudumc, afdeling Radiologie en Nucleaire Geneeskunde,Nijmegen, E.H.J.G. Aarntzen, W.J.G. Oyen. The Institute ofCancer Research and Royal Marsden NHS FoundationTrust, department of Nuclear Medicine, Londen, Groot Britta-nië, W.J.G. Oyen. Radboudumc, afdeling Cardiologie, Nij-megen, A.P.J. van Dijk. Correspondentieadres: I.J.E. Kouij-zer ([email protected])

140

symptomen. Voor de diagnose van infectieuze endo-carditis worden de Duke-criteria gebruikt (zie tabel 1),2waarbij de diagnose endocarditis met name is geba-seerd op positieve bloedkweken met specifieke micro-organismen en/of afwijkingen bij echocardiografie.Hierbij dient men zich te realiseren dat de sensitiviteitvan echocardiografie beperkt is, namelijk circa 75 pro-cent voor transthoracale echocardiografie (TTE) en 85tot 90 procent voor transoesofageale echocardiografie(TEE).3

18F-fluorodeoxyglucose (FDG-)positronemissietomo-grafie geïntegreerd met computertomografie (PET/CT)is bewezen effectief voor de diagnose van infectieziek-ten. Hierbij wordt het glucose analogon FDG gelabeldaan het radioactieve Fluor-18, dat net als glucosewordt opgenomen in lichaamscellen met een verhoog-de stofwisseling, waaronder geactiveerde leukocyten.Met behulp van de PET/CT-scanner worden deze ge-bieden met verhoogde glycolytische activiteit in beeldgebracht. Studies hebben aangetoond dat FDG-PET/CT zeer effectief is in het aantonen van infectieu-ze strooihaarden bij patiënten met grampositieve bac-teriemie4 en bij patiënten met endocarditis.5 Voor dediagnose van infectieuze endocarditis blijkt FDG-PET/CT bij patiënten met kunstklependocarditis eenwaardevolle beeldvormende techniek te zijn.6 Bijpatiënten met een natieve-klependocarditis is weinigonderzoek gedaan naar de diagnostische waarde vanFDG-PET/CT. Dit artikel geeft een overzicht van dewaarde van FDG-PET/CT bij patiënten met strooihaar-den, kunstklependocarditis, natieve-klependocarditisen chronische Q-koortsendocarditis.

ZoekstrategieVoor dit overzichtsartikel zochten wij studies met be-hulp van de PubMed-database met de volgende zoek-termen: ‘FDG-PET’ en ‘endocarditis’, ‘metastatic infec-tion’ of ‘chronic Q fever’. Case reports en artikelen ineen andere taal dan Engels of Nederlands werden nietgeselecteerd. Reviewartikelen werden nagekeken opoverige referenties.

FDG-PET/CT bij infectieuze strooihaar-denEen vroege diagnose van infectieuze strooihaarden iserg belangrijk, omdat de mortaliteit en morbiditeit hogeris indien er sprake is van strooihaarden bij endocardi-tis of een bacteriëmie.

De reden hiervoor is waarschijnlijk dat deze strooihaar-den onvoldoende lang worden behandeld indien zeniet worden opgemerkt of dat bepaalde noodzakelijkeinterventies (bijvoorbeeld drainage van een abces) nietworden verricht. Belangrijk is dat de helft tot driekwartvan alle infectieuze strooihaarden niet gepaard gaatmet lokaliserende klachten of afwijkingen bij lichamelijkonderzoek.4,7 De waarde van FDG-PET/CT voor dediagnostiek van infectieuze strooihaarden is in meerstudies onderzocht. Een Nederlandse studie vergeleek115 patiënten met een grampositieve bacteriëmie dieallen een FDG-PET/CT ondergingen met een gepaar-de historische controlegroep van 230 patiënten diegeen FDG-PET/CT ondergingen.4 In de studiegroepwerden significant meer infectieuze strooihaarden ge-vonden die vervolgens werden behandeld, in vergelij-king met de controlegroep (67,8 versus 35,7 procent).In de controlegroep werd vaker een recidief bacte-riëmie gezien (7,4 versus 2,6 procent in de studie-groep, p = 0,09) en dit verschil was significant voorpatiënten met een Staphylococcus aureus-bacteriëmie(8,9 versus 1,4 procent, p = 0,04). In deze studie wasde mortaliteit na zes maanden in de studiegroep signi-ficant lager: 32,2 versus 19,1 procent (p = 0,014). Eenandere studie met 47 patiënten met een infectieuze en-docarditis, die al een indicatie hadden voor een langerdurende, vaak intraveneuze antibiotische behandeling,liet soortgelijke resultaten zien: behandeling van metFDG-PET/CT gedetecteerde afwijkingen resulteerdein een tweevoudige reductie van het aantal recidie-ven.5 Ook werden opnieuw significant meer infectieuzestrooihaarden gevonden indien patiënten een FDG-PET/CT ondergingen (57,4 versus 18 procent bijpatiënten die geen FDG-PET/CT ondergingen). Eenrecente studie naar de waarde van FDG-PET/CT bij184 patiënten met Staphylococcus aureus-bacteriëmievan wie 105 patiënten een FDG-PET/CT ondergingen,toonde aan dat FDG-PET/CT bij 73,7 procent van depatiënten een infectieuze strooihaard vond.7 Verderwas de


141

mortaliteit na drie maanden bij patiënten die een FDG-PET/CT ondergingen significant lager dan bijpatiënten bij wie geen FDG-PET/CT werd verricht(12,4 versus 32,7 procent, p = 0,003). Bij multivariateanalyse was de verrichting van een FDG-PET/CT deenige onafhankelijke factor geassocieerd met een re-ductie van mortaliteit (p = 0,005; OR, 0,204; 95 pro-cent CI; 0,066-0,624). FDG-PET/CT leidde bij 74patiënten tot totaal 104 aanpassingen in de behande-ling, zoals het aanpassen van de keuze voor een be-paald antibioticum, het verlengen van behandelduur, ofradiologische of chirurgische interventie. Bij 23 van de46 patiënten met een indicatie voor een behandelduurlanger dan zes weken voorafgaand aan de FDG-PET/CT, waaronder endocarditis, werd een of meeraanpassingen in de behandeling gemaakt naar aanlei-ding van de bevindingen bij FDG-PET/CT.

FDG-PET/CT bij kunstklependocarditisBij de diagnose van kunstklependocarditis heeft TTEeen beperkte waarde, met een sensitiviteit van 50 pro-cent; daarom wordt bij patiënten met verdenking vankunstklependocarditis een TEE geadviseerd.8 On-danks de TEE blijft de diagnose van kunstklependo-carditis moeilijk (figuur 1). De

diagnostische waarde van FDG-PET/CT bij kunstkle-pendocarditis is onderzocht in meer studies. Een stu-die bij 72 patiënten met verdenking van kunstklepen-docarditis vergeleek de waarde van FDG-PET/CT metde Duke-criteria als gouden standaard.9 Voor FDG-PET/CT was de sensitiviteit 73 procent, de specificiteit80 procent, de positief voorspellende waarde 85 pro-cent en de negatief voorspellende waarde 76 procent.Indien verhoogde FDG-opname ter plaatse van dekunstklep werd toegevoegd als een major criteriumaan de Duke-criteria, verbeterde de sensitiviteit van deDuke-criteria van 70 procent naar 97 procent. Hierbijwerd met name een reductie in het aantal mogelijkekunstklependocarditis gezien (56 procent naar 32 pro-cent, p < 0,001). Een retrospectieve studie met 20patiënten met verdenking van kunstklependocarditisliet een sensitiviteit voor FDG-PET/CT zien van 85procent, voor TEE 69 procent en voor de Duke-criteria77 procent.10 In deze studie werd vergeleken met deklinische diagnose door een expertteam. Een anderestudie naar de waarde van FDG-PET/CT bij kunstkle-pendocarditis en pacemakerinfecties includeerde 61patiënten met een kunstklep.11 Alle patiënten onder-gingen zowel echocardiografie, FDG-PET/CT als CT-angiografie van het hart en


Figuur 1. FDG-PET/CT-beelden van een 62-jarige man met in de voorgeschiedenis een Bentall-plaatsing vanwe-ge een aortaklepinsufficiëntie o.b.v. een bicuspide aortaklep als ook een aortadilatatie. In 2013 was er sprake vankoorts en koude rillingen waarbij in de bloedkweek een Enterococcus faecalis werd gekweekt. TTE en TEE warennegatief, de FDG-PET/CT (fi guur 1a, CRP 29 mg/l) liet echter verhoogde FDG-opname zien ter plaatse van deaortakunstklep als ook van de Bentall-prothese. Daarnaast was er sprake van een infectieuze strooihaard in derechterheup. Een vervolg FDG-PET/CT-scan (fi guur 1b, CRP < 5 mg/l) liet afname zien van FDG-opname rond-om de Bentall-prothese. Patiënt werd tot februari 2015 behandeld met amoxicilline en ceftriaxon i.v. en later moxif-loxacin per os, maar in oktober 2016 was er sprake van een recidief E. faecalis-bacteriëmie met opnieuw afwijkin-gen op FDG-PET/CT (fi guur 1c, CRP 45 mg/l), waarna weer werd gestart met amoxicilline en ceftriaxon i.v.. Van-wege afname van de FDG-opname op een vervolg FDG-PET/CT (fi guur 1d, CRP < 5 mg/l) werd de antibiotischebehandeling gestaakt in juli 2017.

142

de diagnose werd gesteld door een expertteam. FDG-PET/CT liet betere resultaten zien dan de Duke-criteria voor de diagnose kunstklependocarditis. Decombinatie van PET met CT-angiografie reduceerdehet aantal onduidelijke diagnoses van 20 naar 8 pro-cent. Vanwege de goede resultaten van FDG-PET/CTvoor de diagnose van kunstklependocarditis is deFDG-PET/CT recent toegevoegd aan de diagnosti-sche criteria voor endocarditis van de European Socie-ty of Cardiology.8

FDG-PET/CT bij natieve-klependocarditisEnkele kleine studies naar de diagnostische

waarde van FDG-PET/CT bij zes12 en zeven13,10

patiënten met natieve-klependocarditis lieten een zeerlage sensitiviteit zien voor FDG-PET/CT. De focus vandeze studies lag op patiënten met kunstklependocardi-tis. Een grotere studie met 72 patiënten met verden-king van endocarditis en uiteindelijk 18 patiënten metbewezen endocarditis volgens de Duke-criteria vanwie er 16 een natieve hartklep hadden, liet ook eenlage sensitiviteit van 39 procent voor FDG-PET/CTzien.14 Bij deze studie werd gebruikgemaakt van eenouder type FDG-PET/CT-scanner en ook werd aan depatiënten geen koolhydraatarm dieet verstrekt 24 uurvoorafgaand aan de FDG-PET/CT. Uit


Figuur 2. FDG-PET/CT-beelden van een 57-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis een totale heupprotheselinks na een fractuur, perifeer vaatlijden en een mitralisklepvervanging vanwege mitralisinsufficiëntie. In 2009 maak-te zij een pneumonie door met onbekende verwekker. Zij woonde buiten het gebied van de Q-koortsuitbraak en dia-gnostiek van C. burnetii werd niet ingezet. In 2011 was er sprake van nachtzweten en gewichtsverlies. Bloedkwe-ken waren bij herhaling negatief. TTE liet geen vegetaties zien en TEE werd door patiënte geweigerd. FDG-PET/CT liet een endocarditis van de mitralisklep zien en een mogelijke infectie van de totale heupprothese. Fase 1IgG was sterk verhoogd (4096) en de PCR Q-koorts op perifeer bloed was bij herhaling positief. Een kweek vanvocht verkregen bij een punctie van de heup bleef negatief en ook was de PCR Q-koorts hierop negatief. Patiëntewerd behandeld voor haar bewezen chronische Q-koortsinfectie.

143

studies blijkt dat een koolhydraatarm dieet 24 uur voor-afgaand aan de FDG-PET/CT de FDG-opname in hetmyocard reduceert, waardoor de interpretatie van dehartkleppen gemakkelijker wordt. Recent is door onzegroep een retrospectieve studie verricht naar de waar-de van FDG-PET/CT bij alleen patiënten met natieve-klependocarditis waarbij er gebruik werd gemaakt vaneen nieuwer type scanner en een koolhydraatarmdieet (ongepubliceerde data). In deze studie werdenpatiënten geïncludeerd indien zij verdenking haddenop een natieve-klependocarditis en binnen tweeweken zowel een FDG-PET/CT als ook echocardio-grafie ondergingen. Er werden 88 patiënten geïnclu-deerd, van wie 10 patiënten een bewezen endocarditishadden volgens de aangepaste Duke-criteria, 48patiënten een mogelijke endocarditis en waar bij 30patiënten de diagnose endocarditis werd verworpen.De conclusie van deze studie was dat de sensitiviteitvan FDG-PET/CT onvoldoende is (30 procent) om eenendocarditis van natieve hartkleppen aan te tonen viaFDG-PET/CT. Bij patiënten met een hoge verdenkingop endocarditis, maar waarbij middels de aangepasteDuke-criteria geen definitieve diagnose kan wordengesteld, kan FDG-PET/CT toch waardevol zijn alsaanvullende beeldvormende techniek omdat, als er af-wijkingen worden gezien op FDG-PET/CT, die welheel specifiek zijn voor endocarditis.

FDG-PET/CT bij Q-koortsendocarditisBij ongeveer 5 procent van de patiënten die wordenbesmet met Coxiella burnetii ontwikkelt zich een chro-nische Q-koortsinfectie.15,16 Chronische Q-koorts ma-nifesteert zich met name als endocarditis, geïnfecteer-de vaatprothese of een geïnfecteerd aneurysma engaat gepaard met een hoge mortaliteit van rond de 25procent ondanks optimale behandeling. Een studienaar de waarde van FDG-PET/CT bij 273 Nederland-se patiënten met chronische Q-koorts toonde aan datFDG-PET/CT bij 63,3 procent van de patiënten infecti-euze haarden opspoorde.17 Bij negen patiënten (3,3procent) werd een bewezen endocarditis volgens deDuke-criteria vastgesteld en bij 59 patiënten (21,6 pro-cent) werd een mogelijke endocarditis volgens diezelf-de criteria. Wanneer FDG-PET/CT werd toegevoegdaan de Duke-criteria voor de diagnose van chronische

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Q-koortsendocarditis, werden er bijna tweemaal zoveelgevallen van endocarditis gediagnosticeerd (zie figuur2). Dit is van belang omdat bij patiënten met chroni-sche Q-koortsendocarditis de vegetaties vaak klein zijnen niet worden gezien bij echocardiografie.18 Daaromis het van belang om te zoeken naar aanvullende tech-nieken die de diagnostiek van chronische Q-koortsendocarditis kunnen verbeteren. FDG-PET/CTzou een waardevolle aanvulling kunnen zijn.

ConclusieFDG-PET/CT is van grote waarde voor de diagnostiekvan infectieuze strooihaarden bij patiënten met endo-carditis. Verder is FDG-PET/CT een belangrijk criteri-um voor de diagnose van kunstklependocarditis, maarvoor de diagnose van natieve-klependocarditis isFDG-PET/CT niet sensitief genoeg. Indien de klinischeverdenking op natieve-klependocarditis hoog is, maarde diagnose op basis van de Duke-criteria niet zekerkan worden gesteld, kan een afwijkende FDG-PET/CTter plaatse van de hartkleppen wel helpen, vanwegede hoge specificiteit. Met name bij chronische Q-koortsendocarditis waarbij vegetaties vaak niet gezienworden met echocardiografie, kan het toevoegen vanFDG-PET/CT aan de aangepaste Duke-criteria de dia-gnostische waarde van deze criteria verbeteren.

ReferentiesMurdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Clinical presentation,etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21stcentury:the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009;169:463-73.Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to theDuke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. ClinInfect Dis 2000;30:633-8.Habib G, Badano L, Tribouilloy C, et al. Recommendations forthe practice of echocardiography in infective endocarditis. EurJ Echocardiogr 2010;11:202-19Vos FJ, Bleeker-Rovers CP, Sturm PD, et al. 18F-FDGPET/CT for detection of metastatic infection in gram-positivebacteremia. J Nucl Med 2010;51:1234-40.Kestler M, Munoz P, Rodriguez-Creixems M, et al. Role of(18)F-FDG PET in Patients with Infectious Endocarditis. JNucl Med 2014;55:1093-8.Gomes A, Glaudemans AW, Touw DJ, et al. Diagnostic valueof imaging in infective endocarditis:a systematic review. Lan-cet Infect Dis 2017;17:e1-e14.Berrevoets MA, Kouijzer IJ, Aarntzen EH, et al. 18F-FDG-PET/CT optimizes treatment in Staphylococcus aureus bac-teremia azd is associated with reduced mortality. J Nucl Med2017;58:1504-10.


144

8.

9.

10.

11.

Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guideli-nes for the management of infective endocarditis: The TaskForce for the Management of Infective Endocarditis of the Eu-ropean Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: EuropeanAssociation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the Euro-pean Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J2015;36:3075-128.Saby L, Laas O, Habib G, et al. Positron emission tomograp-hy/computed tomography for diagnosis of prosthetic valve en-docarditis: increased valvular 18F-fluorodeoxyglucose uptakeas a novel major criterion. J Am Coll Cardiol 2013;61:2374-82.Ricciardi A, Sordillo P, Ceccarelli L, et al. 18-Fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography-computed to-mography: an additional tool in the diagnosis of prostheticvalve endocarditis. Int J Infect Dis 2014;28:219-24.Pizzi MN, Roque A, Fernandez-Hidalgo N, et al. Improving theDiagnosis of Infective Endocarditis in Prosthetic Valves andIntracardiac Devices With 18F-Fluordeoxyglucose PositronEmission Tomography/Computed Tomography Angiography:Initial Results at an Infective Endocarditis Referral Center. Cir-culation 2015;132:1113-26.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Granados U, Fuster D, Pericas JM, et al. Diagnostic Accuracyof 18F-FDG PET/CT in Infective Endocarditis and ImplantableCardiac Electronic Device Infection: A Cross-Sectional Study.J Nucl Med 2016;57:1726-32.Salomaki SP, Saraste A, Kemppainen J, et al. 18F-FDG posi-tron emission tomography/computed tomography in infectiveendocarditis. J Nucl Cardiol 2017;24:195-206.Kouijzer IJ, Vos FJ, Janssen MJ, et al. The value of 18F-FDGPET/CT in diagnosing infectious endocarditis. Eur J Nucl MedMol Imaging 2013;40:1102-7.Maurin M, Raoult D. Q fever. Clin Microbiol Rev 1999;12:518-53.Delsing CE, Kullberg BJ, Bleeker-Rovers CP. Q fever in theNetherlands from 2007 to 2010. Neth J Med 2010;68:382-7.Kouijzer I, Kampschreur L, Wever P, et al. The value of 18F-FDG-PET/CT in diagnosis and during follow-up in 273 pa-tients with chronic Q fever. J Nucl Med 2017 May 25 [Epubahead of print].Fournier PE, Casalta JP, Habib G, et al. Modification of thediagnostic criteria proposed by the Duke Endocarditis Serviceto permit improved diagnosis of Q fever endocarditis. Am JMed 1996;100:629-33.


145

SamenvattingIn westerse landen is Staphylococcus aureus tegen-woordig de belangrijkste verwekker van endocarditis.1-

3 S. aureus-endocarditis (SAE) is een ernstig ziekte-beeld met frequent een fatale afloop. Het op tijd stellenvan de diagnose en het instellen van de juiste behan-deling is van levensbelang. In dit artikel wordt inge-gaan op de epidemiologie, het klinisch beeld, de dia-gnostiek en de behandeling van endocarditis door S.aureus.

AbstractEndocarditis is a lethal manifestation of Staphylococ-cus aureus bacteraemia (SAB). Up to a fifth of patientswith SAB develop endocarditis, and the risk is highestin patients with valve disease and community acquisiti-on of bacteraemia. The signs and symptoms of endo-carditis in SAB vary and the presence of an infectiousfocus elsewhere or the absence of typical signs doesnot exclude endocarditis. Transoesophageal echocar-diography is the preferred imaging modality, but is notfeasible in all patients. Treatment of S. aureus endo-carditis consists of prolonged treatment with intra-venous antibiotics, usually flucloxacillin, augmentedwith rifampicin and gentamicin in the setting or pros-thetic material.

EpidemiologieDe incidentie van S. aureus-bacteriëmie (SAB) in Ne-derland is ongeveer 20 per 100.000 mensen per jaar.Hiervan is in Nederland minder dan één procent methi-cillineresistent.4 In drie grote prospectieve cohorten uitde afgelopen 10 jaar was de endocarditisprevalentiebij SAB tussen de 11 en 16 procent.5-7 De prevalentieis hoger indien alleen patiënten worden meegenomenbij wie echocardiografie is verricht, wat vermoedelijkhet gevolg is van ‘confounding by indication’.

Verschillende factoren spelen een rol bij de aanwezig-heid van endocarditis bij patiënten met SAB. Een vandie factoren is de plaats/modus

van acquisitie. Men maakt daarbij onderscheid tussencommunity acquired, healthcare-associated en noso-comiaal. Community acquired SAB, waarbij S. aureuswordt geïsoleerd uit bloedkweken die binnen 48 uur naopname zijn afgenomen, heeft een endocarditispreva-lentie van 20 tot 30 procent.5-8 Er wordt gesprokenvan healthcare-associated SAB als bloedkweken bin-nen 48 uur na opname positief worden. Er is boven-dien sprake van thuisgebruik van intraveneuze medi-catie, wondzorg, specialistische verpleegzorg of hemo-dialyse in de voorgaande 30 dagen, van opname ineen ziekenhuis voor twee of meer dagen in de voor-gaande 90 dagen of van verblijf in een verpleeghuis ofspecialistische zorginstelling. De prevalentie van SAEbij deze groep patiënten is lager en ligt tussen de 10en 17 procent. Indien SAB voor het eerst optreedt na48 uur na opname is er sprake van nosocomiale bacte-riëmie.9 De kans op endocarditis is het kleinst bij noso-comiale SAB, maar is nog steeds een niet te verwaar-lozen 6 tot 14 procent.

S. aureus is berucht als verwekker van endocarditis opvoorheen gezonde natieve kleppen, waarmee S. aure-us zich onderscheidt van bijvoorbeeld Streptococcusviridans, die vooral endocarditis veroorzaakt bijpatiënten met (bekend) natief kleplijden of een kunst-klep. Ongeveer 50 procent van de patiënten met SAEheeft geen voor endocarditis predisponerende hart-ziekte.5,6

De aanwezigheid van een kunstklep of cardiac devicezoals een pacemaker of implanteerbare


Thomas van der Vaart, Jan van der Meer

THEMA: ENDOCARDITIS

Staphylococcus aureus-endocarditis

Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Huis-artsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum, Utrecht,drs. T.W. van der Vaart. Academisch Medisch Centrum, af-deling Inwendige Geneeskunde - Infectieziekten, Amster-dam, drs. T.W. van der Vaart, dr. J.T.M. van der Meer. Cor-respondentieadres: drs. T.W. van der Vaart ([email protected]).

146

cardioverter defibrilator (ICD) is een bekende risicofac-tor voor het ontwikkelen van endocarditis. Bij ongeveer30 procent van de patiënten met SAB en een kunst-klep in situ blijkt er uiteindelijk sprake van endocarditis.In het geval van SAB in de aanwezigheid van een car-diac device is het percentage SAE tussen de 18 en 50procent.5-7

Rechtszijdige SAE is een ziektebeeld dat voornamelijkis geassocieerd met intraveneus drugsgebruik. Hetvóórkomen van rechtszijdige SAE is dan ook sterk af-hankelijk van lokale trends in intraveneus drugsge-bruik.5,9,10 De gerapporteerde prevalentie van SAEonder patiënten die IV-drugs (intraveneuze drugs) ge-bruiken en een SAB hebben, wisselt tussen de 18 en79 procent.5-8,11

Dat SAE tegenwoordig vaker voorkomt dan anderevormen van endocarditis heeft waarschijnlijk te makenmet twee zaken: het stijgende aantal SAB’s door hettoenemende gebruik van intravasculaire katheters, he-modialyse en parenterale voeding, en de toename vaninvasieve ingrepen en de implantatie van kunstmateri-aal.

Klinisch beeldHet belangrijkste bij een patiënt met SAB is het bepa-len van de omvang van de infectie. Het probleem daar-bij is dat ernstige metastatische infecties eenvoudiggemist kunnen worden. Het klinische beeld van SAE isvaak aspecifiek en in veel gevallen niet goed te onder-scheiden van SAB zonder endocarditis. Bij een kortdu-rend ziektebeloop met hoge koorts, lage bloeddruk,een souffle en de aanwezigheid van septische embo-lieën zal meestal wel aan endocarditis worden ge-dacht. Bij een aspecifiekere presentatie wordt de dia-gnose echter regelmatig (circa 30 procent) gemist,zoals blijkt uit een Deens post-mortemonderzoek.12,13

De aanwezigheid van een duidelijk ander focus zoalseen huidinfectie, osteomyelitis of pneumonie sluit en-docarditis niet uit. Spondylodiscitis en meningitis lijkenzelfs vaker op te treden bij patiënten met SAE dan bijpatiënten met SAB zonder endocarditis.14 Het is daar-om belangrijk om te waken voor ‘early closure’ waarin,bij aanwezigheid van een duidelijke infectiehaard geennader onderzoek wordt gedaan naar SAE.

Net zoals de aanwezigheid van een andere infectie-haard niet gebruikt kan worden om endocarditis uit tesluiten, zijn ook andere aspecten van het

klinische beeld van SAE initieel vrijwel niet te onder-scheiden van SAB zonder endocarditis.

Bij ongeveer 30 procent van de patiënten wordt SABgecompliceerd door ernstige sepsis of septischeshock, waarbij patiënten met SAE vaker hemodyna-misch instabiel zijn dan patiënten zonder SAE (25 ver-sus 40 procent).5-7 Desondanks heeft het merendeelvan de patiënten met SAE geen ernstige sepsis of sep-tische shock en maakt afwezigheid van hemodynami-sche instabiliteit endocarditis niet minder waarschijn-lijk. De aanwezigheid van een nieuwe souffle of typi-sche stigmata zijn belangrijke en herkenbare sympto-men van endocarditis. Twee SAE-specifieke studiesrapporteren dat bij ongeveer 40 procent van depatiënten een souffle te horen is; daarbij wordt echtergeen onderscheid gemaakt tussen een verandering inde souffle of het ontstaan van een nieuwe souffle.5,9

Een derde studie, waarin dit wel werd gedaan, ver-meldt een veel lager percentage patiënten met eennieuwe souffle (8 procent).15 Endocarditis stigmatazoals janewayvlekjes (pijnloze erythemateuze of he-morragische macula op de extremiteiten), oslernoduli(pijnlijke, verheven erythemateuze laesies) en rothvlek-ken (retinabloedingen) zijn ook zeldzaam: ongeveer 10procent van de patiënten met SAE heeft stigmata.5,16

S. aureus-endocarditis gaat gepaard met een aanzien-lijke mortaliteit. Van de patiënten met SAE overlijdt 22tot 35 procent tijdens de ziekenhuisopname, terwijl desterfte na 90 dagen oploopt tot bijna 40 procent.5,6,9

Dit is hoger dan voor SAB zonder endocarditis (overall90-dagensterfte: 15 tot 31 procent) of endocarditisdoor verwekkers anders dan S. aureus. De sterfte vari-eert aanzienlijk onder verschillende patiëntengroepen;zo is de sterfte veel lager bij een rechtszijdige endocar-ditis en veel hoger bij bejaarde patiënten, bij comorbi-diteit en linkszijdige endocarditis. SAE gaat ook ge-paard met aanzienlijke morbiditeit. In ongeveer 20 pro-cent van de gevallen wordt SAE gecompliceerd dooreen CVA, waarvan de helft al aanwezig is bij presenta-tie.6,9,13 Een op de vijf patiënten ontwikkelt hartfalenen bij circa 40 procent van de patiënten wordt tijdensde ziekenhuisopname de hartklep vervangen.6,9


147

DiagnoseEndocarditis is een syndroomdiagnose, waarbij eenverzameling van symptomen en uitslagen van diagnos-tische tests bijdraagt aan herkenning van een ziektedie formeel alleen met pathologisch-anatomisch bewijsis aan te tonen: infectie van de endocardiale bekledingvan hart en hartkleppen door micro-organismen. Alshandvat voor de diagnose worden de modified Duke-criteria gebruikt.17 Het is belangrijk om te weten dat deDuke-criteria zijn ontwikkeld als referentiestandaardvoor wetenschappelijk onderzoek en dat de sensitivi-teit van de Duke-criteria beperkt is (+/- 80 procent).18

Zowel de richtlijn van de ESC als die van de AHA mer-ken daarom terecht op dat de Duke-criteria geen ver-vanging zijn van ‘clinical judgement’.

Naast de bloedkweek is echocardiografie een van dehoekstenen voor de diagnostiek van endocarditis.17

Echocardiografie kan transthoracaal en transoesofa-geaal plaatsvinden. Transthoracale echocardiografie(TTE) heeft als voordeel dat het snel, niet-invasief enrelatief goedkoop is. Het nadeel van TTE is de relatiefbeperkte sensitiviteit voor endocarditis: rond de 60procent.19 Transoesofageale echocardiografie (for-meel afgekort als TOE, maar in de praktijk vaak aan-geduid als TEE) is sensitiever voor de diagnose vanendocarditis: meer dan 90 procent. TEE wordt beperktdoor de semi-invasieve aard van het onderzoek endoor de vereiste dat een ervaren cardioloog het onder-zoek uitvoert en beoordeelt. Bovendien moet depatiënt nuchter zijn voor de procedure, mag er geensprake zijn van contra-indicaties (bijvoorbeeld oesofa-gusvarices) en is sedatie met propofol door een anes-thesist vaak noodzakelijk.

Een recente meta-analyse van studies waarin TTE enTEE voor de diagnose endocarditis met elkaar werdenvergeleken, concludeert dat een negatieve TTE endo-carditis niet kan uitsluiten als er sprake is van subopti-male echobeelden, kunstkleppen of enige vorm van af-wijkingen aan de hartkleppen, inclusief pre-existenteinsufficiënties.20

Sinds een Amerikaanse studie in 1997 aantoonde datde sensitiviteit van een TTE voor SAE maar 31 pro-cent

is,15 is het de vraag of alle patiënten met SAB eenTEE moeten ondergaan 21. Voorstanders van eenTEE-voor-iedereenbeleid voeren aan dat TTE onvol-doende sensitief is om endocarditis uit te sluiten en datde klinische kenmerken van SAE vaak niet duidelijkgenoeg zijn om hierop het echobeleid te kunnen bepa-len. Tegenstanders wijzen op de ongemakken voorpatiënten en kosten van een TEE-voor-iedereenbeleid,en voeren aan dat TEE alleen zinvol is in voor gese-lecteerde hoogrisicogroepen, zoals patiënten metkunstkleppen, een community acquired SAB of klini-sche kenmerken van endocarditis. Voor het selecterenvan deze hoogrisicogroepen bij wie TEE noodzakelijkwas, werd voornamelijk gebruikgemaakt van studiesvan een lage kwaliteit, veelal retrospectief in opzet,met vaak maar een beperkt gebruik van echocardio-grafie. In de praktijk werd ook nog weinig gebruikge-maakt van risicostratificatie op basis van klinische be-slisregels.

BeslisregelsDe afgelopen twee jaar zijn er twee beslisregels gepu-bliceerd die zijn gebaseerd op goed omschreven pro-spectieve cohortstudies: de PREDICT-score en deVIRSTA-score.7,22 Beide scores hebben een dag-1-score die kan worden gebruik op het moment dat de S.aureus-bloedkweek bekend wordt, en een dag-4- ofdag-5-score die informatie meeneemt uit controle-bloedkweken (zie tabel 1).

Beide scores stratificeren op basis van onder andereclassificatie van bacteriëmie (community acquired,healthcare-associated en nosocomiaal), aanwezigheidvan intravasculair kunstmateriaal en persisterendebacteriëmie. Bij een score boven de afkapwaarde is opdat moment een TEE geïndiceerd, in andere gevallenkan eerst worden volstaan met een TTE. Opvallend isdat de gehanteerde tijdsperiode voor de definitie voorpersisterende bacteriëmie verschilt. Bij de VIRSTA-score wordt een periode van 48 uur of meer tussentwee positieve bloedkweken gehanteerd, terwijl dePREDICT-score uitgaat van 72 uur of meer. Geen vanbeide beslisregels is nog prospectief geëvalueerd (zietabel 2).

Naast klinische beslisregels en echocardiografie is ereen overvloed aan andere modaliteiten waarmee dediagnose endocarditis in het kader van SAB meer ofminder waarschijnlijk kan


148

worden gemaakt. Voor de waarde van aanvullendebeeldvorming verwijzen wij naar de bijdragen van col-lega Gomes en van collega Bleeker-Rovers elders indit nummer.

BehandelingDe antimicrobiële behandeling van SAE is afhankelijkvan de locatie, links- of rechtszijdig, het soort klep (na-tief versus klepprothese) en de

aanwezigheid van strooihaarden.

Volgens zowel de Amerikaanse, Britse als de Europe-se endocarditisrichtlijnen is behandeling met een antis-tafylokokkenpenicilline zoals flucloxacilline in een do-sering van 12000 mg per 24 uur de eerstekeuzebehan-deling voor endocarditis door methicilline-gevoelige S.aureus. In het geval van penicilline-allergie is cefazoli-ne (6000 mg per


Tabel 1. Overzicht klinische beslisregels.

PREDICT VIRSTA

Parameter score Parameter score

Dag- 1-score

Community acquired SAB 2 CRP > 150 1

Kunstklep 2 Ernstige sepsis of septischeshock 1

Healthcare-associated SAB 1 Community acquired ofhealthcare-associated SAB 2

Pacemaker of ICD 3 Spondylodiscitis 2

Dag- 5-scorePositieve vervolgkweken na start antibiotica 3

Community acquired SAB 2 Pre-existent natief klep-lijden 3

Kunstklep 2 IV-drugsgebruik 4

Healthcare-associated OF noso-comiale SAB 1 Intracardiaal device, kunstklep of

eerdere endocarditis 4

ICD of pacemaker 3 Meningitis 5

Persisterende bacteriëmie (≥72) 2 Cerebrale of perifere embolie 5

149

dag) de tweede keuze, daarna pas gevolgd door van-comycine. Als vancomycine niet mogelijk is wordt dap-tomycine in een dosering van 10 mg/kg geadviseerd.Daptomycine dient altijd te worden gecombineerd meteen tweede middel dat werkzaam is tegen S. aureus,om het ontwikkelen van resistentie onder therapie tevoorkomen. Voor de duur van de behandeling van SAEwordt de eerste dag waarop bloedkweken negatiefwaren, beschouwd als de eerste dag van effectievetherapie.23 De Nederlandse richtlijn voor de behande-ling van endocarditis dateert uit 2003 en wordt op ditmoment herzien. Begin 2018 wordt de publicatie vande nieuwe richtlijn verwacht. Voor het gebruik van gen-tamicine bij de behandeling van SAE wordt het beleidgevolgd dat de ESC en de AHA recent hebben gefor-muleerd.

Natieve-klependocarditisHet toevoegen van gentamicine wordt niet geadvi-seerd als er sprake is van een natieve hartklep. Hoe-wel patiënten die worden behandeld met flucloxacillineplus gentamicine gemiddeld één dag minder bacte-riëmisch zijn, is er geen sprake van minder morbiditeitof mortaliteit, terwijl het toevoegen van gentamicinewel is geassocieerd met het vaker optreden van nierin-sufficiëntie.24,25 Er zijn geen gerandomiseerde studiesover de behandelduur van natieve linkszijdige SAE.Vier weken behandelen voor verder ongecompliceerdenatieve linkszijdige SAE lijkt redelijk, terwijl bij aanwe-zigheid van complicerende factoren zoals strooihaar-den, een behandeling van zes weken of meer wordtgeadviseerd.

KunstklependocarditisBij kunstklep-SAE dient naast het eerste middel (flu-cloxacilline, cefazoline of vancomycine) rifampicine teworden toegediend gedurende de volledige behande-ling van zes weken, in de eerste twee weken gecombi-neerd met gentamicine. Deze aanbeveling is niet geba-seerd op klinische trials, maar voornamelijk op in-vitro-en dierexperimentele data, die een synergistische wer-king laten zien tussen deze combinatie medicijnen.23,26

Rechtszijdige endocarditisDe behandeling voor rechtszijdige SAE verschilt we-zenlijk van die van linkszijdige SAE. Voor ongecompli-ceerde rechtszijdige SAE (inclusief SAE met strooi-haarden in de longen zonder empyeem)

is twee weken hoge dosering flucloxacilline zonder toe-voeging van gentamicine voldoende. Als er sprake isvan trage klinische of microbiologische respons, strooi-haarden buiten de longen of empyeem, vegetaties vanmeer dan 20 mm, hartfalen of als behandeling metvancomycine noodzakelijk is, dient vier tot zes wekente worden behandeld.23,26

Device-endocarditisDevice-SAE is een relatief nieuw ziektebeeld, dat isontstaan met het toenemende gebruik van intracardia-le devices als ICD’s en pacemakers. Het device moetzo snel mogelijk en in zijn geheel worden verwij-derd.26,27 Als er alleen sprake is van een infectie vande lead, zonder vegetaties op de hartkleppen, kanworden volstaan met twee weken intraveneus toege-diende antibiotica na verwijdering. Als er ook sprake isvan endocarditis wordt een behandelduur van vier totzes weken aangehouden. Als de device niet kan wor-den verwijderd, kan een antimicrobieel regime wordentoegepast zoals bij de behandeling van kunstklep-SAE.

StewardshipSAB en SAE zijn complexe infectieziekten, met eenbreed scala aan presentaties en behandelmogelijkhe-den, waarbij patiënten op alle afdelingen van het zie-kenhuis kunnen zijn opgenomen. Sinds 2008 zijn ver-schillende studies verschenen die laten zien dat eeninfectieziektenconsult een positief effect heeft op klini-sche uitkomsten. Een recente meta-analyse van 18studies met 3337 patiënten laat een duidelijke afnamezien van de


Tabel 2. Afkapwaarden voor klinische beslisregels.

PREDICT VIRSTA

Dag-1-afkapwaarde 4 3

Dag-4-afkapwaarde - 3

Dag-5-afkapwaarde 2 -

150

sterfte na 30 en 90 dagen.28 Een infectieziektencon-sult zorgt voor een toename van het aantal diagnosesvan endocarditis, meer gebruik van echocardiografieen vaker een adequaat antibioticabeleid. De kwaliteitvan de studies was echter laag: er zijn geen gerando-miseerde onderzoeken naar het effect van een infec-tieziektenconsult en het merendeel van de studies isretrospectief van opzet. In Nederland wordt een infec-tieziektenconsult bij een SAB in veel ziekenhuizen ver-richt door het Antibioticateam (A-team) dat door dearts-microbioloog wordt gewaarschuwd bij isolatie vanS. aureus uit een bloedkweek. De recent verschenenSWAB-richtlijn Antimicrobiële Stewardship raadt ookaan om bij alle gevallen van SAB een infectieziekten-consult te verrichten.29 Over de inhoud van het consultwordt in de richtlijn geen uitspraak gedaan.

De Europese richtlijnen voor de behandeling van en-docarditis raden de vorming van een ‘endocarditis-team’ aan.26 Dit multidisciplinaire team, bestaande uitcardiologen, microbiologen, infectiologen, nucleair-geneeskundigen, thoraxchirurgen en radiologen dientgezamenlijk beslissingen te nemen over de behande-ling en diagnostiek van patiënten met endocarditis.Gezien de hoge mortaliteit, het frequent optreden vancomplicaties en de regelmatige noodzaak tot operatiefingrijpen is het aan te bevelen dat alle patiënten met(verdenking op) SAE in een endocarditisteam wordenbesproken.

ConclusieEndocarditis door Staphylococcus aureus is een ziektemet een hoge morbiditeit en mortaliteit en een sterkwisselende presentatie. De diagnose is vaak moeilijkte stellen, kan niet worden uitgesloten op basis van hetklinische beeld en wordt regelmatig gemist met fatalegevolgen. Elke patiënt met SAB dient daarom grondigte worden onderzocht op SAE, waarbij men zich be-wust moet zijn van de valkuilen van het variabele klini-sche beeld en de beperkingen van zowel transthoraca-le als transoesofageale echocardiografie. Bij elkepatiënt met SAB hoort laagdrempelig echocardiografiete worden verricht. De behandeling van SAE gebeurtbij voorkeur in multidisciplinair verband, zoals in eenendocarditisteam.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

ReferentiesSelton-Suty C, Celard M, Le Moing V, et al. Preeminence ofStaphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1-yearpopulation-based survey. Clin Infect Dis. 2012;54:1230-9.Federspiel JJ, Stearns SC, Peppercorn AF, et al. IncreasingUS rates of endocarditis with Staphylococcus aureus: 1999-2008. Arch Intern Med. 2012;172:363-5.Slipczuk L, Codolosa JN, Davila CD, et al. Infective endocar-ditis epidemiology over five decades: a systematic review.PLoS One 2013;8:e82665.van Cleef BA, van Benthem BH, Haenen AP, et al. Low inci-dence of livestock-associated methicillin-resistant Staphylo-coccus aureus bacteraemia in The Netherlands in 2009.PLoS One 2013;8:e73096.Rasmussen RV, Host U, Arpi M, et al. Prevalence of infectiveendocarditis in patients with Staphylococcus aureus bac-teraemia: the value of screening with echocardiography. Eu-ropean journal of echocardiography: the journal of the Wor-king Group on Echocardiography of the European Society ofCardiology 2011;12:414-20.Le Moing V, Alla F, Doco-Lecompte T, et al. Staphylococcusaureus Bloodstream Infection and Endocarditis--A Prospecti-ve Cohort Study. PLoS One 2015;10:e0127385.Palraj BR, Baddour LM, Hess EP, et al. Predicting Risk of En-docarditis Using a Clinical Tool (PREDICT): Scoring Systemto Guide Use of Echocardiography in the Management ofStaphylococcus aureus Bacteremia. Clin Infect Dis.2015;61:18-28.Khatib R, Sharma M. Echocardiography is dispensable in un-complicated Staphylococcus aureus bacteremia. Medicine.2013;92:182-8.Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureusendocarditis: a consequence of medical progress. JAMA2005;293:3012-21.Asgeirsson H, Thalme A, Kristjansson M, Weiland O. Inciden-ce and outcome of Staphylococcus aureus endocarditis-a 10-year single-centre northern European experience. Clinical mi-crobiology and infection : the official publication of the Euro-pean Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases2015;21:772-8.Chang FY, MacDonald BB, Peacock JE Jr, et al. A prospecti-ve multicenter study of Staphylococcus aureus bacteremia:incidence of endocarditis, risk factors for mortality, and clini-cal impact of methicillin resistance. Medicine. 2003;82:322-32.Espersen F, Frimodt-Moller N. Staphylococcus aureus endo-carditis. A review of 119 cases. Arch Intern Med.1986;146:1118-21.Roder BL, Wandall DA, Frimodt-Moller N, et al. Clinical featu-res of Staphylococcus aureus endocarditis: a 10-year expe-rience in Denmark. Arch Intern Med. 1999;159:462-9.Bouchiat C, Moreau K, Devillard S, et al. Staphylococcus au-reus infective endocarditis versus bacteremia strains: Subtlegenetic differences at stake. Infect Genet Evol. 2015;36:524-30.Fowler VG Jr, Li J, Corey GR, et al. Role of echocardiographyin evaluation of patients with Staphylococcus aureus bactere-mia: experience in 103 patients. J Am Coll Cardiol.1997;30:1072-8.Holden E, Bashir A, Das I, et al. Staphylococcus aureus bac-teraemia in a UK tertiary referral centre: a 'transoesophagealechocardiogram for all' policy. J Antimicrob Chemother.2014;69:1960-5Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to theDuke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. ClinInfect Dis 2000;30:633-8.


151

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

Van Der Vaart TW, Van Der Meer JTM. Scant support for useof the duke criteria in management decisions about patientssuspected of infective endocarditis: A literature review. Int J ofAntimicrob Agents 2013;1:S17.Cecchi E, Chirillo F, Faggiano P, et al. The diagnostic utility oftransthoracic echocardiography for the diagnosis of infectiveendocarditis in the real world of the Italian Registry on Infecti-ve Endocarditis. Echocardiography 2013;30:871-9.Bai AD, Steinberg M, Showler A, et al. Diagnostic Accuracy ofTransthoracic Echocardiography for Infective EndocarditisFindings Using Transesophageal Echocardiography as theReference Standard: A Meta-Analysis. J Am Soc Echocardio-gr 2017;30:639-46.Holland TL, Arnold C, Fowler VG, Jr. Clinical Management ofStaphylococcus aureus Bacteremia: A Review. JAMA2014;312:1330-41.Tubiana S, Duval X, Alla F, et al. The VIRSTA score, a predic-tion score to estimate risk of infective endocarditis and deter-mine priority for echocardiography in patients with Staphylo-coccus aureus bacteremia. J Infect 2016;72:544-53.Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective Endocar-ditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Manage-ment of Complications: A Scientific Statement for HealthcareProfessionals From the American Heart Association. Circula-tion 2015;132:1435-86.Cosgrove SE, Vigliani GA, Fowler VG Jr, et al. Initial low-dosegentamicin for Staphylococcus aureus bacteremia and endo-carditis is nephrotoxic. Clin Infect Dis 2009;48:713-21.

25.

26.

27.

28.

29.

Korzeniowski O, Sande MA. Combination antimicrobial thera-py for Staphylococcus aureus endocarditis in patients addic-ted to parenteral drugs and in nonaddicts: A prospectivestudy. Annals of internal medicine. 1982;97:496-503.Habib G, Lancellotti P, et al. 2015 ESC Guidelines for the ma-nagement of infective endocarditis: The Task Force for theManagement of Infective Endocarditis of the European Socie-ty of Cardiology (ESC)Endorsed by: European Association forCardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Associationof Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015.Sandoe JA, Barlow G, Chambers JB, et al. Guidelines for thediagnosis, prevention and management of implantable car-diac electronic device infection. Report of a joint WorkingParty project on behalf of the British Society for AntimicrobialChemotherapy (BSAC, host organization), British HeartRhythm Society (BHRS), British Cardiovascular Society(BCS), British Heart Valve Society (BHVS) and British Societyfor Echocardiography (BSE). J Antimicrob Chemother2015;70:325-59.Vogel M, Schmitz RP, Hagel S, et al. Infectious disease con-sultation for Staphylococcus aureus bacteremia - A systema-tic review and meta-analysis. J Infect 2016;72:19-28.Schuts EC, Hulscher MEJL, Mouton JW, et al. SWAB Guideli-nes for Antimicrobial Stewardship. 2017.


152

SamenvattingChronische Q-koortsendocarditis is een potentieel le-vensbedreigende aandoening. Herkenning van hetziektebeeld is van groot belang, zodat tijdig een ade-quate behandeling kan worden gestart. Het ziekte-beeld kan zich atypisch presenteren en de diagnostiekis gecompliceerd. Bij verdenking op endocarditis(kweek-negatieve endocarditis in het bijzonder) moetde diagnose chronische Q-koortsendocarditis altijdworden overwogen. Naast de Duke-criteria voor hetvaststellen van endocarditis, zijn de criteria voor hetdiagnosticeren van chronische Q-koorts van belang. Indit artikel wordt een diagnostisch algoritme voorge-steld, dat een leidraad kan zijn bij een patiënt met ver-denking op chronische Q-koortsendocarditis.

AbstractChronic Q fever endocarditis is a potentially life-threatening condition. Recognition of the disease is ofvital importance, in order to start appropriate treatmentin time. Patients may present with atypical symptoms,and the diagnostic process is complex. In any patientwith endocarditis, especially in case of culture-negative endocarditis, Coxiella burnetii should be con-sidered as a causative agent. Besides the Duke-criteria for infective endocarditis, specific criteria havebeen developed to diagnose chronic Q fever endocar-ditis. In this article, we propose a diagnostic algorithmthat may provide guidance in the diagnostic process ofpatients with a potential chronic Q fever endocarditis.

InleidingQ-koorts wordt veroorzaakt door de gramnegatieve in-tracellulaire bacterie Coxiella burnetii. Het is eenzoönose met een groot en gevarieerd dierlijk reservoir:vee (zoals schapen en geiten) maar ook insecten enandere zoogdieren kunnen de

bacterie bij zich dragen. Infecties met C. burnetii wor-den wereldwijd gerapporteerd (met uitzondering vanNieuw-Zeeland), zowel in endemische setting als tij-dens grote uitbraken.1 In Nederland heeft een grote Q-koortsepidemie gewoed tussen 2007 en 2010, waarbijnaar schatting ten minste 40.000 mensen zijn geïnfec-teerd.2 Besmetting werd vooral veroorzaakt door gei-ten: tijdens het lammerseizoen scheidden vooraldrachtige geiten grote hoeveelheden C. burnetii uit ingeboortemateriaal en melk.3 Sinds het einde van de Q-koortsuitbraak worden sporadisch (ongeveer 20 perjaar) Q-koortsgevallen gemeld in Nederland.4 C. bur-netii kan door de lucht worden verspreid met een radi-us tot wel 30 kilometer rondom de bron.5 Na inhalatieinfiltreert C. burnetii intra-alveolaire monocyten en ma-crofagen.6 Bij een deel van de geïnfecteerde individu-en treden na primaire infecties symptomen op: demeest voorkomende uitingsvormen zijn griepachtigeverschijnselen, pneumonie en hepatitis. Zo’n 60 pro-cent blijft asymptomatisch na primaire infectie. Bij eenklein deel van de patiënten (een tot vijf procent) persis-teert de bacterie: zij ontwikkelen chronische Q-koortsin de jaren na primaire


Sonja van Roeden, Jan Jelrik Oosterheert, Sam Keukens, Arie van Dijk, Peter Wever, Chantal Bleeker-Rovers

THEMA: ENDOCARDITIS

Chronische Q-koortsendocarditis Ziektebeeld en diagnostisch proces

Universitair Medisch Centrum Utrecht en UniversiteitUtrecht, Utrecht, afdeling Interne Geneeskunde en Infectie-ziekten, S.E. van Roeden, J.J. Oosterheert, S.J. Keukens.Radboudumc, afdeling Cardiologie, Nijmegen, A.P. van Dijk.Radboud Q-koorts Expertisecentrum, Nijmegen, A.P. vanDijk, C.P. Bleeker-Rovers. Regionaal Laboratorium Medi-sche Microbiologie en Infectiepreventie, Jeroen Bosch Zie-kenhuis, ’s-Hertogenbosch, P.C. Wever. Radboudumc, af-deling Interne geneeskunde en Infectieziekten, Nijmegen,C.P. Bleeker-Rovers. Correspondentieadres: S. van Roeden([email protected]).

153

infectie.6,7 De belangrijkste manifestaties van chroni-sche Q-koorts zijn endocarditis, geïnfecteerde aneu-rysma’s en geïnfecteerde vaatprothesen of een combi-natie ervan.8 Het risico op chronische Q-koorts issterk afhankelijk van de gastheer. Zo hebbenpatiënten met een hartklepafwijking of hartklepprothe-se een sterk verhoogd risico op chronische Q-koortsendocarditis, en patiënten met een aneurysma ofvaatprothese op vasculaire chronische Q-koorts. Naklepchirurgie (waarbij patiënten met een kunstklep, bi-ologische klep en plastiek samengenomen waren) ishet risico op chronische Q-koorts tot wel 30 keerhoger. Na de Nederlandse Q-koortsuitbraak zijnpatiënten met pre-existent kleplijden gescreend, waar-bij tot acht procent van de eerder aan C. burnetii bloot-gestelde patiënten chronische Q-koorts bleek te heb-ben. Screening op chronische Q-koorts door middelvan het bepalen van antistoffen, met als doel het voor-komen van complicaties, is effectief voor vroege detec-tie van een chronische infectie.9,10 Ook een immuun-gecompromitteerde status en hogere leeftijd zijn onaf-hankelijke risicofactoren voor de ontwikkeling vanchronische Q-koorts.10 De behandeling van chroni-sche Q-koortsendocarditis is zeer langdurig en bestaatbij voorkeur uit de combinatie van doxycycline en hy-droxychloroquine of doxycycline en een fluorchinolon.Een duur van ten minste 18 maanden, en zelfs 24maanden voor patiënten met geïnfecteerd kunstmateri-aal (zoals een kunstklep), wordt geadviseerd.1

In Frankrijk wordt endocarditis het meest gerappor-teerd als focus van chronische Q-koorts, in Nederlandworden vasculaire infecties vaker gerapporteerd en isendocarditis de tweede meest voorkomende focus.1,8

In Nederland zijn tussen 2009 en 2015 bijna 130patiënten met chronische Q-koortsendocarditis gedia-gnosticeerd in 29 verschillende ziekenhuizen.11 In deliteratuur wordt C. burnetii als verwekker geïdentifi-ceerd in tot zo’n 10 procent van de kweek-negatieveendocarditiden.12 Chronische Q-koorts kan een latentbeloop hebben en patiënten kunnen zich presenterenmet aspecifieke klachten.1 Ondanks het subacute be-loop gaat een bewezen chronische Q-koorts gepaardmet een hoog risico op complicaties en mortaliteit.11

Het grootste deel van de

patiënten presenteert zich poliklinisch. Omdat chroni-sche Q-koortsendocarditis relatief zeldzaam is en dediagnostiek complex, treedt er vaak een diagnostischevertraging op: een derde van de chronische Q-koortspatiënten heeft bij diagnose of vlak na diagnosereeds complicaties.1,11,13 In dit artikel wordt het ziekte-beeld chronische Q-koortsendocarditis uitgebreid toe-gelicht en wordt een diagnostisch algoritme voor hetziektebeeld gepresenteerd op basis van beschikbareliteratuur en ongepubliceerde data uit de Nationale da-tabase chronische Q-koorts, met als doel de herken-ning van het ziektebeeld te optimaliseren.

Het ziektebeeld ‘chronischeQ-koortsendocarditis’

Presentatie van chronische Q-koortsendocarditisDe presentatie van chronische Q-koortsendocarditis isaspecifiek en kan bijvoorbeeld gepaard gaan metkoorts, koude rillingen, nachtzweten, gewichtsverlies,hartfalen en arteriële embolische complicaties.1 De fre-quentie van het voorkomen van klachten bij patiëntendie zich presenteerden met chronische Q-koortsendocarditis die geregistreerd zijn in de Nationa-le database chronische Q-koorts, is samengevat intabel 1 (ongepubliceerde data). Er is mogelijk onder-rapportage van symptomen door de retrospectieveaard van de registratie, maar de getallen zijn tekenendvoor het feit dat ‘typische’ symptomen afwezig kunnenzijn. Van deze groep patiënten had 33 procent bij dia-gnose of kort na diagnose complicaties. De meest fre-quent aangedane kleppen waren de aortaklep (36 pro-cent), gevolgd door de mitralisklep (28 procent) en eencombinatie van de aorta- en mitralisklep (11 procent).Bij de overige patiënten waren de rechtszijdige klep-pen aangedaan of was er sprake van een combinatievan rechts-en linkszijdige endocarditis (ongepubliceer-de data). In 17 procent van de gevallen was er sprakevan een kunstklependocarditis. Ten slotte had negenprocent van de patiënten met chronische Q-koortsendocarditis die waren geregistreerd in de Natio-nale database chronische Q-koorts, een zogeheten‘dual pathogen’-infectie. Zij hadden gelijktijdig een bac-teriëmie en-/of weefselkweek met twee (of meer) addi-tionele pathogenen, waarbij onder meer Enterococcusfaecalis, Eschericia coli, Staphylococcus hominis,Staphylococcus


154

aureus, Bacteroides fragilis, Streptococcus mutans enhemolytische streptokokken groep B werden gevonden(ongepubliceerde data).

Definitie chronische Q-koortsEr zijn verschillende richtlijnen voor de diagnostiek vanchronische Q-koorts.1,12 De voorwaarde voor een ver-denking op chronische Q-koorts is een hoge fase I-IgG-titer (≥ 1:1024 bij immuuncompetente patiënten),met of zonder aanvullende kenmerken.1,13 De Dutchchronic Q fever consensus group heeft criteria gefor-muleerd die zijn gebaseerd op de waarschijnlijkheidvan de diagnose. Er wordt een onderscheid gemaakttussen bewezen, waarschijnlijke en mogelijke chroni-sche Q-koorts (zie tabel 2).12 Bij bewezen chronischeQ-koorts heeft een patiënt een positieve polymerasechain reaction (PCR) op bloed of weefsel (in afwezig-heid van een primaire infectie), een ‘definite infectiveendocarditis’ volgens de Duke-criteria of een bewezengeïnfecteerd aneurysma of vaatprothese.14 Bij waar-schijnlijke chronische Q-koorts is niet aan de voor-waarden van bewezen chronische Q-koorts voldaan,maar is er wel sprake van een hogere verdenking opinfectie vanwege aanwezigheid van klachten of risico-factoren. Bij mogelijke chronische Q-koorts is er alleeneen serologisch profiel dat past bij chronische Q-koorts, zonder risicofactoren, symptomen of focus vaninfectie (zie tabel 2). Bij een fase I-IgG ≥ 1:1024 moetaltijd endocarditis als focus worden overwogen. Naastde criteria geformuleerd door de Dutch chronic Q feverconsensus group, heeft de Franse onderzoeksgroepv a n Raoult eveneens criteria geformuleerd, waarbijpatiënten op basis van focus worden geclassificeerd.Ook zij geven een maat van waarschijnlijkheid van in-fectie aan: 'definite' of 'possible'.1 In plaats van de term‘chronic Q fever’, wordt de term ‘persistent focalized C.burnetii infection’ gebruikt.1 De patiënten gedefinieerdals bewezen of waarschijnlijke chronische Q-koortspatiënten, komen overeen met de patiënten meteen ‘definite’ of ‘possible persistent focalized C. burne-tii infection’.

Definitie chronische Q-koorts met endocarditis alsfocusAlle patiënten met bewezen of waarschijnlijke chroni-sche Q-koorts kunnen endocarditis als focus van infec-tie hebben. In de volgende

situaties kan de diagnose bewezen chronische Q-koortsendocarditis worden gesteld:1 bij het voldoenaan de Duke-criteria met een positieve fase I-IgG-titervan ≥ 1:1024 of2 bij het hebben van relevant kleplijden(zoals hierna gedefinieerd) met een fase I-IgG-titer van≥ 1:1024 én positieve serum (of weefsel) PCR of3 en-docarditis bevestigd via PET-CT met een fase I-IgG-titer van ≥ 1:1024. De volgende definitie wordt gehan-teerd voor het stellen van de diagnose waarschijnlijkechronische Q-koortsendocarditis:1 het hebben van re-levant kleplijden (zoals hierna gedefinieerd) met eenfase I-IgG-titer van ≥ 1:1024 zonder positieve serum (ofweefsel) PCR of aanwijzingen voor endocarditis opPET-CT. De definitie van relevant kleplijden hierbij is:de aanwezigheid van een nieuwe valvulopathie (steno-se of insufficiëntie) ernstiger dan mild (dus vanaf mild-matig), bekende pre-existente valvulopathie (stenoseof insufficiëntie) ernstiger dan mild (dus vanaf mild-matig), valvulaire prolaps, bicuspide aortaklep, voorge-schiedenis van een valvulo-plastiek of het hebben vaneen klepprothese (zowel biologisch als kunstklep). Eris geen harde wetenschappelijke onderbouwing vandeze definitie en het


Tabel 1. Symptomen bij presentatie met chronischeQ-koortsendocarditis.

*N.B. meer dan één symptoom per patiënt mogelijk

Symptoom Aantal patiënten (pro-cent)*

Dyspneu 40 (31)

Gewichtsverlies 35 (28)

Koorts 34 (27)

Nieuwe souffle 25 (20)

Hartfalen 23 (18)

Nachtzweten 20 (16)

155

bepalen van de ernst van kleplijden is een momentop-name: de gehele context van ziekte en de patiënt die-nen een rol te spelen bij de uiteindelijke diagnose. Ineen analyse naar de relatie tussen ernst van hetkleplijden en uitkomsten in het beloop van ziekte metgegevens vanuit de Nationale database chronische Q-koorts (ongepubliceerde data), blijkt dat patiënten meteen predisponerende valvulopathie (oddsratio ± 7) ofnieuw gediagnosticeerde valvulopathie (oddsratio ±14) zoals hierboven beschreven, een verhoogd risicohebben op het optreden van complicaties in vergelij-king met patiënten met minder ernstig kleplijden (≤mild).

PrognoseDe prognose van patiënten met bewezen chronischeQ-koorts is slecht: zo’n 60 procent van alle patiëntenmet bewezen chronische Q-koorts ontwikkelt complica-ties in het beloop van de ziekte en 25 procent overlijdtten gevolge van de ziekte. Bij alle patiënten met waar-schijnlijke chronische Q-koorts treedt in 15 procent vande gevallen complicaties op, waarbij vier procent over-lijdt door de ziekte. Aan de andere kant van het spec-trum bevinden zich de patiënten met mogelijke chroni-sche Q-koorts, die een zeer gunstige prognose heb-ben. Complicaties komen niet voor en overlijden doormogelijke chronische Q-koorts is niet beschreven.11 Erzijn in Nederland 323 patiënten geïdentificeerd met be-wezen of waarschijnlijke chronische Q-koorts vanaf destart van de Q-koortsuitbraak in 2007 tot aan mei2016. Van deze patiënten heeft 26 procent (n = 84) en-docarditis en 13 procent (n = 43) zowel endocarditisals vasculaire infectie. Van de patiënten met alleen en-docarditis ontwikkelde 46 procent (n = 39) complicatiesen overleed 12 procent (n = 10) door de ziekte. Van depatiënten met zowel endocarditis als vasculaire infectie(n = 43) ontwikkelde 63 procent (n = 27 / 43) complica-ties en overleed 33 procent (n = 14 / 43) door de ziek-te. De meest voorkomende complicaties bij endocardi-tis zonder vasculaire infectie waren hartfalen (36 pro-cent van alle endocarditispatiënten) en arteriële embo-lische complicaties (10 procent) zoals cerebrovasculai-re accidenten. De meest voorkomende complicaties bijpatiënten met zowel endocarditis als vasculaire infectiewaren hartfalen (35 procent van alle patiënten met ge-combineerd focus), acute aneurysma’s (23 procent) enabcessen op afstand (21

procent).11 Het hoge risico op complicaties en overlij-den benadrukt het belang van tijdige herkenning vanhet ziektebeeld, zodat adequate behandeling kan wor-den gestart. Factoren die het optreden van complica-ties voorspellen bij chronische Q-koortspatiënten zijnhogere leeftijd, het hebben van kunstmateriaal voordiagnose chronische Q-koorts (zoals bijvoorbeeld eenkunstklep of vaatprothese) en een positieve serum-PCR. Het optreden van complicaties is de belangrijk-ste voorspeller voor het optreden van ziektegerelateer-de mortaliteit.11

Het diagnostisch procesBij een verdenking op endocarditis (bijvoorbeeld opbasis van symptomen zoals intermitterende koorts, ge-wichtsverlies of een nieuw gediagnosticeerde klepin-sufficiëntie) moet de diagnose chronische Q-koortsworden overwogen. Om een leidraad te bieden voorhet diagnostisch proces, is een schematisch diagnos-tisch algoritme voorgesteld in figuur 1. De waarde vande belangrijkste onderdelen van het diagnostisch al-goritme wordt hieronder toegelicht.

De Duke-criteriaIn de aangepaste Duke-criteria is het hebben van eenfase I-IgG-titer van ≥ 1:800 opgenomen als major crite-rium. De titerhoogte van 1:800 komt overeen met eentiterhoogte van 1:1024 zoals gebruikelijk in Nederland;het verschil wordt veroorzaakt door het gebruik vanverschillende tests met andere dilutiestappen. In dework-up van endocarditis moet dan ook altijd C. burne-ti i als verwekker worden overwogen. De sensitiviteitvan de Duke-criteria voor het diagnosticeren van eenchronische Q-koortsendocarditis is onbekend. Bij eenfase I-IgG-titer ≥1:1024 dient te worden geëvalueerd ofeen patiënt voldoet aan de definities van chronischeQ-koorts, waarbij endocarditis nog steeds als focusmoet worden overwogen.14

Microbiologische diagnostiekDe voorwaarde voor een verdenking op chronische Q-koorts (met of zonder endocarditis als focus) is eenverhoogde fase I-IgG-titer (≥ 1:1024).1,13 Er zijn spora-disch patiënten beschreven met chronische Q-koorts(bijvoorbeeld gediagnosticeerd met behulp van her-haaldelijk positieve PCR in afwezigheid van een pri-maire infectie) met lagere fase I-IgG-titers. Bij patiëntenmet


156Ned Tijdschr Med Microbiol 2017;25:nr4

Tabel 2. Diagnostische classificatie van chronische Q-koortspatiënten.13

*In afwezigheid van een primaire infectie. Verklaring van de afkortingen: PCR = polymerase chain reaction (polymerasekettingreac-tie); IFA = indirect fluorescent-antibody assay.

Bewezen chronische Q- koorts Waarschijnlijke chronische Q- koorts Mogelijke chronische Q- koorts

Positieve Coxiella burnetii-PCR in weef-sel en/of bloed* 1. IFA-fase I-IgG-titer ≥ 1:1.024

1. IFA-fase I-IgG-titer ≥ 1:1.024 zonder tevoldoen aan de criteria voor bewezen ofwaarschijnlijke chronische Q-koorts

OF EN

IFA-fase I-IgG-titer ≥ 1:1.024Hartklepafwijking die niet voldoet aan de ‘modifiedDuke-criteria’ of

EN Bekend aneurysma, vaatprothese of hartkleppro-these zonder tekenen van

infectie (bijv. op echo, PET-CT) of

Bewezen endocarditis volgens de ‘modi-fied Duke-criteria’ of

Bewezen infectie van de grote vaten ofvaatprothese, bevestigd met beeldvor-ming (bijv. PET-CT)

Verdenken op een atypische focus voor chroni-sche Q-koorts, zoals een osteomyelitis, pericardi-tis of hepatitis of

Zwangerschap of

Klinische symptomen van chronische infectiezoals koorts, gewichtsverlies, glomerulonefritis ennachtzweten of

Bewezen granulomateuze ontsteking van weefselmiddels pathologisch onderzoek of

Immuungecompromitteerde status

157

bijvoorbeeld hypogammaglobulinemie of gebruik vanimmunosuppressiva moet ook bij lagere fase I-IgG-titers de diagnose chronische Q-koorts worden over-wogen. Naast serologie is PCR een belangrijk dia-gnostisch middel.1,13 Realtime-PCR is tegenwoordig instaat om snel en semikwantitatief de aanwezigheid vanC. burnetii-DNA aan te tonen. Semikwantitatieve PCRmet het IS1111-genoomelement als target is de meestsensitieve beschikbare PCR.15-17 Bij een positievePCR op serum of weefsel wordt de diagnose chroni-sche Q-koorts bewezen geacht. Een negatieve PCRsluit infectie uiteraard niet uit, omdat de sensitiviteitvan PCR niet 100 procent is. De waarde van kweek inde klinische praktijk is beperkt: het kweken van C. bur-netii is tijdrovend en C. burnetii is geclassificeerd alseen klasse B-bioterreur agens die moet worden ge-kweekt in een Bio Safety Level (BSL) 3-lab. Buitendeze logistieke nadelen is de bacterie moeilijk te kwe-ken en is kweek minder sensitief dan PCR.18-21 Immu-nohistochemische diagnostiek heeft een zeer beperktesensitiviteit.21 Fluorescentie-in-situhybridisatie en im-muunfluorescentie op weefsels worden in Nederlandtot op heden niet (buiten wetenschappelijk onderzoekom) aangeboden, maar zouden veelbelovende alterna-tieven kunnen worden in de toekomst.22

EchocardiografieIn een groot cohort patiënten met chronische Q-koortsendocarditis is de waarde van echocardiografiein het diagnostisch proces beschreven. Alle patiëntenondergingen in eerste instantie een transthoracaalechocardiogram. Bij een negatieve transthoracaleechocardiografie werd eveneens een transoesofagea-le echocardiografie verricht. Hierbij werd gevonden datminder dan 30 procent van de patiënten met chroni-sche Q-koortsendocarditis vegetaties had en slechts75 procent van de patiënten een verslechtering vanhun klepfunctie had.23 Van de patiënten die klepchirur-gie ondergingen, had 80 procent toch een positieveklepkweek bij afname. Andere studies rapporteren ve-getaties bij 18 tot 50 procent en toename van de insuf-ficiëntie bij 21 tot 75 procent van de patiënten metchronische Q-koortsendocarditis.23-30 Met alleen eennegatieve echocardiografie kan de diagnose chroni-sche Q-koortsendocarditis dus niet worden verworpen.

1.

2.

3.

PET-CTDe waarde van PET-CT in de diagnostiek van endo-carditis wordt uitgebreid toegelicht in het artikel vanKouijzer et al. in ditzelfde themanummer.

Endocarditis bij primaire infectie?In de literatuur zijn 10 gevallen van een ‘acute’ Q-koortsendocarditis beschreven, alle endocarditis vande aortaklep. Kenmerkend is dat alle patiënten zeerhoge anticardiolipine antistoftiters hadden (aCL IgG >100 IgG phospholipid units). De hypothese is dat C.burnetii een storm aan immuunglobulinesecretie te-weeg brengt, met ook productie van autoantistoffen,waardoor een auto-immuunendocarditis ontstaat (zoalsbij een Libman-Sachs-endocarditis). Deze patiëntenwerden gedurende één jaar met antibiotica behandeld,waarna één patiënt overleed en zes patiënten eenchronische Q-koortsendocarditis ontwikkelden. Er isgeen wetenschappelijke onderbouwing van een be-handeladvies voor deze patiënten.1,31

ConclusiesChronische Q-koortsendocarditis is een potentieel le-vensbedreigende aandoening met een hoog risico opcomplicaties en overlijden. De diagnostiek van chroni-sche Q-koortsendocarditis is complex en de ziekte isrelatief zeldzaam, waardoor er vaak een diagnostischdelay ontstaat. Tijdige diagnose is van groot belang,zodat adequate behandeling kan worden gestart.Naast de Duke-criteria voor het vaststellen van infecti-euze endocarditis, zijn ook de criteria van de Dutchchronic Q fever consensus group van belang voor hetstellen van de juiste diagnose.12 Het diagnostisch al-goritme, voorgesteld in dit artikel, kan houvast biedenbij het diagnosticeren van chronische Q-koortsendocarditis.

ReferentiesEldin C, Melenotte C, Mediannikov O, et al. From Q fever toCoxiella burnetii infection: a paradigm change. Clin MicrobiolRev 2017;30:115-90.Kampschreur LM, Hagenaars JC, Wielders CC, et al. Scree-ning for Coxiella burnetii seroprevalence in chronic Q feverhigh-risk groups reveals the magnitude of the Dutch Q feveroutbreak. Epidemiol Infect 2013;141:847-51.Dijkstra F, van der Hoek W, Wijers N, et al. The 2007 – 2010Q fever epidemic in the Netherlands: characteristics of noti-fied acute Q fever patients and the association with dairy goatfarming. FEMS Immunol Med Microbiol 2012;64:3-12.


158

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Q-koorts.Laatst bijgewerkt op 25 oktober 2017, geraadpleegd op 13 no-vember 2017, beschikbaar op http://www.rivm.nl/Onderwer-pen/Q/Q_koortsTissot-Dupont H, Amadei M-A, Nezri M, et al. 2004. Wind inNovember, Q fever in December. Emerg Infect Dis2004;10:1264-9.Maurin M, Raoult D. Q fever. Clin Microbiol Rev 1999;12:518-53.Parker NR, Barralet JH, Bell AM. Q fever. Lancet2006;367:679-88.Kampschreur LM, Delsing CE, Groenwold RH, et al. ChronicQ fever in the Netherlands 5 year after the start of the Q feverepidemic: results from the Dutch chronic Q fever database. JClin Microbiol 2014;52:1637-43.Kampschreur LM, Oosterheert JJ, Hoepelman IM, et al. Pre-valence of chronic Q fever in patients with a history of cardiacvalve surgery in an area where Coxiella burnetii is epidemic.Clin Vaccine Immunol 2012;19:1165-9.Kampschreur LM, Dekker S, Hagenaars JCJP, et al. Identifi-cation of risk factors for chronic Q fever, the Netherlands. EID2012;18:563-70.Van Roeden SE, Wever PC, Kampschreur LM, et al. ChronicQ fever-related complications and mortality: from a nationwi-de cohort. Oral presentation April 2017, 27th annual ECCMIDcongress of the European Society of Clinical Microbiology andInfectious Diseases, Vienna, Austria.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Lamas CC, Fournier P-E, Zappa M, et al. Diagnosis of bloodculture-negative endocarditis and clinical comparison bet-ween blood culture-negative and blood culture-positive cases.Infection 2016;44:459-66.Wegdam-Blans MC, Kampschreur LM, Delsing CE, et al.Chronic Q fever: review of the literature and a proposal of newdiagnostic criteria. J Infect 2012;64:247-59.Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to theDuke-criteria for the diagnosis of infective endocarditis. ClinInfect Dis. 2000;30:633-8.Denison AM, Thompson HA, Massung RF, et al. IS1111 inser-tion sequences of Coxiella burnetii: characterization and usefor repetitive element PCR-based differentiation of Coxiellaburnetii isolates. BMC Microbiol 2007;7:91.Klee SR, Tyczka J, Ellerbrok H, et al. Highly sensitive real-time PCR for specific detection and quantification of Coxiellaburnetii. BMC Microbiol 2006;6:2.Eldin C, Angelakis E, Renvoise A, et al. Coxiella burnetii DNA,but not viable bacteria, in dairy products in France. Am J TropMed Hyg 2013;88:765-9.Samuel JE, Hendrix LR. Laboratory maintenance of Coxiellaburnetii. Curr Protoc Microbiol 2009;Chapter6C.Vincent GA, Graves SR, Robson JM, et al. Isolation of Coxiellaburnetii from serum of patients with acute Q fever. J MicrobiolMethods 2015;119:74-8.Omsland A, Hackstadt T, Heinzen RA. Bringing culture to theuncultured: Coxiella burnetii and lessons for obligate intracel-lular bacterial pathogens. PLoS Pathog 2013;9:e1003540.


Figuur 1. Diagnostisch algoritme chronische Q-koortsendocarditis.

159

21.

22.

23.

24.

25.

26.

Edouard S, Million M, Lepidi H, et al. Persistence of DNA in acured patient and positive culture in cases with low antibodylevels bring into question diagnosis of Q fever endocarditis. JClin Microbiol 2013;51:3012-7.Melenotte C, Million M, Audoly G, et al. B-cell non Hodgkin-lymphoma linked to Coxiella burnetii. Blood 2016;127:113-21Million M, Thuny F, Richet H, et al. Long-term outcome of Qfever endocarditis:a 26-year personal survey. Lancet InfectDis 2010;10:527-35.Kokkini S, Kofteridis D, Psaroulaki A, et al. Q fever endocardi-tis in Greece: report of five cases. Clin Microbiol Infect2009;15(Suppl. 2):136-7.Scott JW, Baddour LM, Tleyjeh IM, et al. Q fever endocarditis:the Mayo Clinic experience. Am J Med Sci 2008;336:53-7.Salamand AC, Collart F, Caus T, et al. Q fever endocarditis:over 14 years of surgical experience in a referral center forrickettsioses. J Heart Valve Dis 2002;11:84-90.

27.

28.

29.

30.

31.

Boyle B, Hone R. Q fever endocarditis revisited. Ir J Med Sci1999;168:53-4.Wiener-Well Y, Fink D, Schlesinger Y, et al. Q fever endocar-ditis; not always expected. Clin Microbiol Infect 2010;16:359-62.Raoult D, Tissot-Dupont H, Foucault C, et al. Q fever 1985-1998. Clinical and epidemiologic features of 1,383 infections.Medicine (Baltimore) 2000;79:109-23.Landais C, Fenollar F, Thuny F, et al. From acute Q fever toendocarditis: serological follow-up strategy. Clin Infect Dis2007;44:1337-40.Million M, Thuny F, Bardin N. Antiphospholipid antibody syn-drome with valvular vegetations in acute Q fever. Clin InfectDis 2016;62:537-44.


160

CasusIn december 2014 werd de eerste Nederlandse casusvan Mycobacterium chimaera-endocarditis gediagnos-ticeerd, door verlengde incubatie na bijna vier wekenvan een met een hartklep beënte schapenbloedagar.Dit duidde erop dat de eerder gemelde ziektegevallenin Zürich (Zwitserland) niet op zichzelf stonden. Eenvanuit Nederland geregisseerde Europese werkgroepstelde vervolgens vast dat het om een wereldwijde uit-braak ging. Met epidemiologisch onderzoek, onder-steund door whole genome sequencing bleek het mo-gelijk de uitbraak te traceren tot de bron: contaminatievan verwarmingselementen (heater cooler units,HCU’s, van het merk Sorin, thans LivaNova) die wor-den gebruikt als onderdeel van de hartlongmachine.De contaminatie werd teruggevoerd op een bron bin-nen de fabriek.1

AanpakDe Nederlandse aanpak was snel en doeltreffend. Bin-nen een maand na de eerste diagnose kwam een´Rapid Response Team´ bijeen. Hieraan namen allebetrokken beroepsverenigingen deel (thoraxchirurgen,perfusionisten, cardiologen, internist-infectiologen enartsen-microbioloog), alsook artsen-microbioloog vancentra met reeds bekende patiënten, het expertisecen-trum voor mycobacteriële infecties van het Radbou-dumc, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en hetRIVM/CIb. Het team bracht de cardiochirurgische cen-tra in kaart inclusief welke typen HCU´s er in iedercentrum werden gebruikt. Aan alle centra met de ver-dachte HCU´s werd gevraagd om alle geplande cardi-ochirurgische ingrepen uit te stellen tot deze uit de OKwaren verwijderd. Daarnaast werden er prospectieveen retrospectieve zoekacties uitgezet en protocollenvoor diagnostiek van patiënten en onderzoek van HCU´s opgesteld en verspreid. Deze laatsten

vormden uiteindelijk de basis voor Europese richtlijnenuitgevaardigd door het ECDC.2Binnen 72 uur konden alle verdachte HCU´s van decardiochirurgische OK´s worden verwijderd en werdenalle normale programma’s hervat. Door de prospectie-ve en retrospectieve zoekacties zijn tot nu toe vierpatiënten in Nederland opgespoord die een infectiehadden opgelopen met de uitbraakstam van M. chi-maera, afkomstig uit de HCU´s. Twee van deze vierpatiënten zijn inmiddels overleden, mede ten gevolgevan deze infectie.

LessenDeze uitbraak toonde de risico’s voor de patiëntveilig-heid van het werken met waterhoudende apparatuur.Maar er zijn inmiddels veel meer lessen te trekken uitdeze uitbraak en de nasleep ervan. Een eerste belang-rijke les is dat het risico (en dus ook het inkoopbeleid)van waterhoudende apparaten in de patiëntenzorgzorgvuldig moet worden geëvalueerd door de afdelin-gen Hygiëne en Infectiepreventie. Dit vraagt om be-leidsmatige wijzigingen die direct contact met afdelin-gen die verantwoordelijk zijn voor de inkoop van nieu-we medische apparatuur, tot gevolg hebben.

Een tweede les is dat het gebruik van apparatuur metventilatoren, zoals HCU´s, op OK´s ook een meetbareverstoring van luchtstromingen geeft.3


Jakko van Ingen, Sylvia Debast, Maurice Wolfhagen, Margreet Vos, Joost Hopman, Jan Kluytmans

THEMA: ENDOCARDITIS

Wat hebben we geleerd van de wereldwijde uitbraak vanMycobacterium chimaera-endocarditis?

Radboudumc, afdeling Medische Microbiologie, Nijmegen, J.van Ingen, J. Hopman. Isala Ziekenhuis, Laboratorium Medi-sche Microbiologie en Infectieziekten, Zwolle, S. Debast, M.Wolfhagen. ErasmusMC, afdeling Medische Microbiologieen Infectieziekten, Rotterdam, M. Vos. Amphia Ziekenhuis,afdeling Medische Microbiologie, Breda; Julius Centrum, Uni-versitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, J. Kluytmans.Correspondentieadres: J. van Ingen ([email protected]).

161

Dit is een reden waarom de M. chimaera-bacteriënniet alleen uit de HCU wisten te ontsnappen maar ookdaadwerkelijk in het steriele veld konden belanden.3Dit risico is relevant voor alle ventilatorhoudende ap-paraten op de OK, onafhankelijk van andere zaken,zoals waterreservoirs.

Een derde belangrijke les die is geleerd uit deze uit-braak is dat geprotocolleerde reiniging en desinfectievan (waterhoudende) apparatuur heel belangrijk, maarhelaas niet zaligmakend is. Tijdens deze uitbraakbleek, ook bij reiniging en desinfectie conform het pro-tocol van de fabrikant, de contaminatie met M. chimae-ra nauwelijks te verhelpen, door de aanwezigheid vanbiofilms. Bij intensivering van deze reinigingsproces-sen lijken er beschadigingen aan de HCU´s op te tre-den, die op zichzelf een risico voor de patiëntveiligheidzouden kunnen zijn.

Het verwijderen van de HCU´s van de OK bleek ach-teraf een gerechtvaardigde en effectieve maatregel.Nederland is een van de weinige landen die dit beleiddirect heeft doorgevoerd. Enkele landen hebben inmid-dels gerapporteerd over hun bevindingen en acties nadeze uitbraak. Daarbij is de oplossing onder anderegezocht in het plaatsen van de HCU´s onder eenkunststof stolp of onder een eigen luchtafzuiging, ofhet van de patiënt af richten van de ventilator. Het isniet duidelijk of deze maatregelen effectief zijn.

ConclusieDe conclusie van deze uitbraak is dat de Nederlandseartsen-microbioloog als eindverantwoordelijke voor dehygiëne en infectiepreventie doelmatig en doeltreffendkunnen reageren op nieuwe problemen, zoals deze uit-braak, door hun directe betrokkenheid in zowel de kli-nische afdelingen als ook het microbiologisch laborato-rium. Door de inbedding in lokale, regionale en natio-nale netwerken konden er snel beleidswijzigingen wor-den doorgevoerd, waarmee verdere infecties werdenvoorkomen.

1.

2.

3.

ReferentiesVan Ingen J, Kohl TA, Kranzer K, et al. Global outbreak of se-vere Mycobacterium chimaera disease after cardiac surgery:a molecular epidemiological study. Lancet Infect Dis2017;17:1033-41.European Centre for Disease Prevention and Control. EU pro-tocol for case detection, laboratory diagnosis and environ-mental testing of Mycobacterium chimaera infections potenti-ally associated with heater-cooler units: case definition andenvironmental testing methodology. https://ecdc.euro-pa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/EU-protocol-for-M-chimaera.pdf.Sommerstein R, Rüegg C, Kohler P, et al. Transmission ofMycobacterium chimaera from heater-cooler units during car-diac surgery despite an ultraclean air ventilation system.Emerg Infect Dis 2016;22:1008-13.


162

SamenvattingEndocarditis is een ernstig ziektebeeld met een hogemortaliteit en morbiditeit. In de klinische praktijk probe-ren we de behandeling van deze patiënten te verbete-ren door goede en snelle diagnostiek en door tijdigadequate antibiotische en zo nodig chirurgische thera-pie te starten. In de nieuwste richtlijnen wordt het be-grip ‘endocarditisteam’ geïntroduceerd als cruciaal on-derdeel in de verbetering van de zorg voor patiëntenmet (een verdenking op) endocarditis. Er wordt gestelddat endocarditis een multidisciplinaire aanpak vraagtomdat het een ziekte is met een grote variatie in pre-sentatie, waarvoor expertise nodig is van verschillendespecialisaties, en ook omdat patiënten in een vroegefase dienen te worden besproken in een chirurgischteam. Observationele studies tonen een belangrijke re-ductie in de mortaliteit van endocarditispatiënten diezijn besproken in een endocarditisteam.Dit artikel bespreekt de ervaringen met het opzettenvan een endocarditisteam in twee verschillende regio’sin Nederland (Rotterdam-Rijnmond en Groningen).Wat is belangrijk als het gaat om de structuur en func-tie van een endocarditisteam? Het opzetten van eenendocarditisteam kan lastig zijn. Daarom geven we en-kele praktische tips. Ten slotte wordt de toegevoegdewaarde van een operationeel endocarditisteam geïllu-streerd aan de hand van een casus.

SummaryEndocarditis is a life-threatening disease with highmortality and morbidity. In clinical practice, we try to im-prove the outcome of patients with endocarditis by im-plementing a better and faster diagnostic workup, a ti-mely start of antimicrobial therapy and an early surgi-cal intervention if required. In the most recent updateof the guidelines for the management of patients withendocarditis, an Endocarditis team is put forward ascrucial part in the improvement of care for patients with

(suspected) endocarditis. They state that endocarditisrequires a multidisciplinary approach since patientspresent with highly variable signs and symptoms, needa high-standard of care from several medical specia-lists, and need to be discussed in a surgical team earlyin the course of the disease. Observational studiessupport this implementation by showing a marked de-crease in mortality after dicussing endocarditis patientsin an Endocarditis team. This article discusses the experience with the imple-mentation of an Endocarditis team in two different regi-ons of the Netherlands (Rotterdam-Rijnmond and Gro-ningen). Which aspects are important for the structureand function of an Endocarditis team? The setting upof an Endocarditis team can be difficult, therefore weprovide some practical advice. Finally, an illustrativecase is presented.

IntroductieEndocarditis is een ernstig ziektebeeld met een hogemortaliteit en morbiditeit. De


Anna Gomes, Laurens Swart, Michiel Kuijpers, Sander van Assen, Nelianne Verkaik, Jos Bekkers, Jolien Roos-Hesselink, Bhanu Sinha, Ricardo Budde, Peter Paul van Geel

THEMA: ENDOCARDITIS

Het endocarditisteam

Rijksuniversiteit Groningen, Universitair Medisch CentrumGroningen, afdeling Medische Microbiologie, Groningen. Drs.A. Gomes, prof. dr. B. Sinha. Erasmus Medisch Centrum,afdeling Radiologie en Nucleaire Geneeskunde, Rotterdam.Drs. L.E. Swart, dr. R. Budde. Erasmus Medisch Centrum,afdeling Cardiologie, Rotterdam. Drs. L.E. Swart, prof. dr. J.Roos-Hesselink. Rijksuniversiteit Groningen, Universitair Me-disch Centrum Groningen, afdeling Cardiothoracale Chirur-gie, Groningen. Drs. M. Kuijpers. Treant Zorggroep, afdelingInterne Geneeskunde (infectieziekten), Hoogeveen. Dr. S.van Assen. Erasmus Medisch Centrum, afdeling MedischeMicrobiologie en Infectieziekten, Rotterdam. Dr. N.J. Verkaik.Erasmus Medisch Centrum, afdeling Thoraxchirurgie, Rot-terdam. Dr. J.A. Bekkers. Rijksuniversiteit Groningen, Uni-versitair Medisch Centrum Groningen, afdeling Cardiologie,Groningen. Dr. P.P. van Geel. Correspondentieadres: drs. A.Gomes ([email protected]).

163

gerapporteerde mortaliteit gedurende de actieve fasein het ziekenhuis is 14 tot 22 procent, en 40 procent naéén jaar (zelfs 25 tot 59 procent voor kunstklependo-carditis).1,2 De hoge morbiditeit ontstaat door lokalecardiale destructie en infarcering als gevolg van embo-lisatie door het gehele lichaam. De incidentie van en-docarditis is niet afgenomen als gevolg van verander-d e risicofactoren.3 In landen met hogere inkomenskomen de risicofactoren degeneratieve hartziekte, con-genitale hartziekte, intraveneus drugsgebruik, diabetesmellitus, kanker en hartfalen vaker voor, wordt er meerintracardiaal kunstmateriaal geïmplanteerd (kunstklep,pacemaker/implanteerbare cardioverter defibrillator,patches), en veroudert de populatie.1,3 In de klinischepraktijk proberen we de behandeling van dezepatiënten te verbeteren door goede en snelle diagnos-tiek en door tijdig te starten met adequate antibiotischeen zo nodig chirurgische therapie. Het doel is om ge-richt antibiotisch te behandelen, voor het beste effectmet zo min mogelijk bijwerkingen. Essentieel daarvooris het aantonen van de verwekker en waar mogelijkhet antibiogram, inclusief de minimaal remmende con-centratie (MRC) van de verwekker voor verschillendeantibiotica.

Voor de diagnostiek vormen de gemodificeerde Duke-criteria,4 aangevuld met de nieuwste richtlijnen van deEuropean Society of Cardiology (ESC)5 en AmericanHeart Association (AHA),6,7 de belangrijkste leidraad.In de meest recente richtlijnen wordt een aantal kriti-sche aanpassingen benoemd. Voor het eerst wordt‘het endocarditisteam’ gepresenteerd als onderdeel inde zorg voor patiënten met (een verdenking op) endo-carditis.5-8 Daarnaast is er een prominente plaats inge-bouwd voor andere beeldvormende diagnostiek danechocardiografie, namelijk F-18 fluorodeoxyglucosepositronemissietomografie met computertomografie(18F-FDG PET/CT), cardiale CT, en single-fotonenemissiecomputertomografie (SPECT)/CT metradiogelabelde leukocyten.5

Het endocarditisteam

In de Europese endocarditisrichtlijn (ESC)5 wordt bere-deneerd dat endocarditis een multidisciplinaire aanpakvraagt omdat:

1) het een complexe ziekte is met een grote variatie inpresentatie, afhankelijk van de eerst betrokken orga-nen, de onderliggende hartziekte, het veroorzakendemicro-organisme, de complicaties en patiëntkarakteris-tieken;2) er expertise nodig is uit verschillende specialisaties(onder andere cardiologen, thoraxchirurgen,internisten-infectioloog, artsen-microbioloog); 3) een belangrijk deel van de patiënten nog gedurendede ziekenhuisopname een operatie-indicatie heeft enhet daarom belangrijk is al in een vroege fase depatiënten te bespreken in een chirurgisch team.9

Voor de klinische impact van het endocarditisteam ishet hierbij van belang dat alle klinische en diagnosti-sche data gezamenlijk kritisch worden geëvalueerddoor de leden, zodat een individueel plan voor depatiënt kan worden opgesteld en geëvalueerd. Hierbijgeven de gemodificeerde Duke-criteria richting aan deuiteindelijke diagnose (sensitiviteit en specificiteit vanongeveer 80 procent bij natieve kleppen,4 met een noglagere sensitiviteit en specificiteit bij ontbrekende infor-matie en intracardiaal kunstmateriaal). De klinische re-denering in de individuele context van de patiënt doorexperts is echter doorslaggevend.1 Aandachtspunthierbij is de manier waarop er wordt omgegaan metontbrekende informatie (bijvoorbeeld onderzoek niet ofonvoldoende uitgevoerd, zoals afname van maar éénset bloedkweken voor het behandelen met antibiotica).

Twee Europese observationele studies toonden inder-daad aan dat de uitkomst van endocarditispatiëntenverbetert na de bespreking in een endocarditisteam.Een Franse observationale studie includeerde 333patiënten met definitieve endocarditis volgens de ge-modificeerde Duke-criteria met streptokokken, entero-kokken, stafylokokken en organismen uit de HACEK-groep als verwekkers. Er werd een significante reduc-tie gerapporteerd van de eenjaarsmortaliteit, van 18,5naar 8,2 procent, na de invoering van een multidiscipli-nair endocarditisteam.10 Een Italiaanse


164

observationele studie includeerde 292 patiënten metdefinitieve natieve hartklependocarditis volgens de ge-modificeerde Duke-criteria.11 Zij introduceerden eengeformaliseerde aanpak in een multidisciplinair engecoördineerd opwerkprotocol: evaluatie binnen 12uur na ziekenhuisopname, snelle chirurgie – eventueelbinnen 48 uur – van in aanmerking komende patiëntenen wekelijkse evaluatie van stabiele patiënten. Hier-mee rapporteerden zij een significante reductie vanziekenhuismortaliteit van 28 naar 13 procent, van mor-taliteit gerelateerd aan chirurgie tijdens de actieve fasevan 47 naar 13 procent en na drie jaar van 34 naar 16procent. Op basis van deze studies werd in de Ameri-kaanse richtlijn voor de management van patiëntenmet hartklepziekte (AHA/ACC) een klasse IB-aanbeveling gedaan voor het hebben van een endo-carditisteam in referentiecentra.7

Een endocarditisteam opzetten in uwcentrumHet endocarditisteam dient te handelen in samen-spraak met experts voor alle betrokken medische spe-cialisaties op het gebied van endocarditis uit de regio.Uiteindelijk dient de specialistische zorg te worden ge-centraliseerd, om hiermee de benodigde ervaring enexpertise te verhogen. Dit zal logistiek gezien fysiekwaarschijnlijk het beste in een academisch zieken-huis/topzorgcentrum gesitueerd kunnen worden. Het isdaarbij aan te bevelen om ook in verwijzende centraeen ‘decentraal endocarditisteam’ vorm te geven, omde diagnostiek en therapie in een zo vroeg mogelijkstadium te optimaliseren, voordat het beleid wordtoverlegd met het endocarditisteam in het referentie-centrum.

Hoe te beginnen met het opzetten van een endocardi-tisteam? De Europese richtlijn5 biedt houvast en be-antwoordt belangrijke vragen als: 1) Wanneer verwij-zen we een patiënt met endocarditis naar een endo-carditisteam in het referentiecentrum? 2) Wat moet deexpertise zijn in het referentiecentrum? 3) Wat is desamenstelling en de rol van het endocarditisteam? Dit artikel bespreekt een Nederlandse vertaling vandeze drie vragen uit de richtlijn,5 aangevuld met onzevisie op en ervaringen met het opzetten van een endo-carditisteam in onze regio’s. Wat zijn belangrijke as-pecten qua structuur en functie

van een endocarditisteam? We hebben gemerkt dathet opzetten van een endocarditisteam lastig kan zijn.Daarom geven we aanvullend enkele praktische tipshiervoor. Ten slotte beschrijven we een casus (zie fi-guur 2a) om de functie en toegevoegde waarde vanhet endocarditisteam verder inzichtelijk te maken.

De structuur en functie van een endo-carditisteam

Taken van het endocarditisteam5

Centrale rol in de diagnostiek en therapie voor endo-carditispatiënten, inclusief consultatie aan het beddoor een internist-infectioloog, antimicrobial/dia-gnostic stewardship, overname en follow-up.Verbetering van de kwaliteit van zorg voor endocar-ditispatiënten (kwaliteitsverbetercyclus).Participatie in lokale en (inter)nationale patiëntregi-straties voor de wetenschap, met publicatie van demortaliteit en morbiditeit in het centrum.Patiënteducatieprogramma’s.

Kenmerken van het referentiecentrum5

Snelle toegang tot cardiothoracale chirurgie.Directe toegang tot diagnostiek: transthoracale(TTE) en slokdarm (TEE) echocardiografie, cardiaaldiagnostische CT, MRI en nucleaire beeldvorming(18F-FDG PET/CT, eventueel SPECT/CT met radio-gelabelde leukocyten).Endocarditisteam is fysiek aanwezig.

Samenstelling van het endocarditisteam5

Een aantal specialismen vormen het kernteam. Ditkernteam kan indien nodig worden uitgebreid.

Kernteam: cardiologen met expertise op het gebiedvan echocardiografie en hartklepaandoeningen, car-diothoracaal chirurgen met expertise op het gebiedvan klepoperaties en endocarditis, internisten-infectioloog, artsen-microbioloog, radiologen en nu-cleair geneeskundigen met specifieke expertise ophet gebied van endocarditis.


165

Uitbreiding, per patiënt geïndiceerd: cardiologen metexpertise op het gebied van pacemakers/implanteer-bare cardioverter defibrillatoren of congenitale hart-ziekte, interventiecardiologen, neurologen, orthope-den, ziekenhuisapothekers met expertise op het ge-bied van spiegelmetingen/therapeutic drug monito-ring (TDM) en de toepassing van farmacokine-tiek/farmacodynamiek (PK/PD), vasculair chirurgen.

Patiëntenselectie5

De selectie van patiënten dient dagelijks plaats tevinden, zodat de mate van urgentie kan worden be-oordeeld. Deze selectie kan door de verschillendeleden van het endocarditisteam worden uitgevoerd.Indien nodig kan er laagdrempelig onderling over-legd worden, eventueel in de dagelijkse hartteambe-spreking.Bespreking in het endocarditisteam:- Elke patiënt met (een gerede verdenking op) endo-carditis, inclusief de patiënt met een Staphylococcusaureus-bacteriëmie, kan worden aangeboden ter be-spreking in het endocarditisteam. Zelfs bij patiëntenmet een ‘recht-toe-recht-aan’ klinisch beeld kan eenbespreking in het multidisciplinaire team voordelenhebben. Aan de verwijzende centra is het advies omvooral in het begin laagdrempelig te zijn en allepatiënten te bespreken, zodat de werkwijze van hetregionale endocarditisteam algemeen bekend wordt.- Voor patiënten met een niet-gecompliceerde endo-carditis wordt regelmatig overleg met het endocardi-tisteam geadviseerd, met indien nodig consultatie enexterne visitatie in het referentiecentrum (bewijsklas-se IIa, level B). De intensiteit van dit contact is af-hankelijk van de klinische toestand van de patiënten de beschikbare en vereiste expertise in het aan-meldende centrum voor de verdere diagnostiek enbehandeling.

Overname naar referentiecentrum:- Gecompliceerde endocarditis: hartfalen (hemody-namische instabiliteit of decompensatie), abcesvor-ming (of holtevorming anderszins, bijvoorbeeld my-cotisch aneurysma), neurologische of anderszinsembolische complicaties.- Indicatie voor chirurgische therapie: hartfalen, on-gecontroleerde infectie, preventie van embolievor-ming. Er wordt hierbij onderscheid gemaakt tussenemergency (binnen 24 uur), urgency (binnen 24 tot72 uur) en elective. Bij de afweging voor het al danniet uitvoeren van een chirurgische behandeling ishet oordeel van de betrokken cardiothoracaal chi-rurg, maar ook de inschatting van de operabiliteitvan de patiënt door de cardioloog cruciaal.- (Een verdenking op) kunstklependocarditis, omdatdeze patiënten een hoog risico hebben op complica-ties (waaronder klepdehiscentie) en vaak aanvullen-de diagnostiek (met geavanceerde scanapparatuur),ingewikkelde antibiotische behandeling en mogelijkeen (acute) heroperatie (met hoge mortaliteit) nodighebben.- Overwegen bij: device- of leadinfecties, recidief en-docarditis, congenitale hartziekte of uitgebreide co-morbiditeit die behandeling of verdere diagnostiekkan compliceren.

Endocarditisteambesprekingen

Doel: hierin wordt een advies gegeven over overna-me, aanvullende diagnostiek, chirurgie, antimicro-biële therapie (type, dosering en doseringsschema,duur) en follow-up.Frequentie: wij denken dat het endocarditisteam bijvoorkeur op vaste tijdstippen en minimaal eenmaalper week in zitting bijeen zou moeten komen, afhan-kelijk van het aanbod van patiënten. Mogelijk zijn inde eerste fase na de vormgeving van het team be-sprekingen op ad-hocbasis echter geschikter, afhan-kelijk van het aantal verwijzingen.


166

Organisatie: besprekingen kunnen worden gestruc-tureerd aan de hand van een vooraf opgesteld pro-tocol (zie figuur 1).- Coördinatie: het is belangrijk dat één centraal per-soon (een promovendus, arts-assistent, of medischspecialist; met een benoemde vervanger) verant-woordelijk is voor de voorbereiding van een bespre-king, eventueel uitgevoerd door een secretariaat.Deze coördinator van het team dient alles omtrenteen bespreking te organiseren.- Aanmelding: patiënten kunnen via een gestandaar-diseerd aanmeldformulier worden aangemeld (input).Er dienen hierbij eisen te worden geformuleerd overde minimaal benodigde gegevens bij verwijzing vaneen patiënt.- Advisering: een bespreking resulteert in een geza-menlijk advies over de diagnostiek, therapie enfollow-up van de ingebrachte patiënt (output). Be-richtgeving hierover vindt idealiter plaats door middelvan een brief of in het elektronisch patiëntendossier.- Follow-up: klinisch en poliklinisch na ontslag uit hetziekenhuis, met een geïndividualiseerde en klinischgestuurde frequentie (idealiter 1, 3, 6 en 12 maan-den). Waar nodig wordt hierbij beeldvorming inge-pland, bijvoorbeeld bij kunstklependocarditis na deantimicrobiële therapie of na hartklepchirurgie voorhet verkrijgen van een beeld van de anatomischeuitgangssituatie.

Praktische tips bij het opzetten van eenendocarditisteam

1. Waar te beginnen?

Indien uw centrum kan fungeren als referentiecentrum,raden wij aan om: 1) een eigen endocarditisproto-col/richtlijn op te stellen voor het eigen referentiecen-trum om de werkwijze en aanspreekpunten vast te stel-len. Dit kan vervolgens worden gedeeld met verwijzen-de centra in de regio; 2) een gezamenlijk scanprotocolop te stellen voor het vergemakkelijken van adequatebeeldvorming middels een ‘one-stop-shop’-principe.

Vervolgens is het handig voor het opzetten van het en-docarditisteam zelf om per medisch specialisme tweededicated endocarditisexperts te benoemen tot ledenvan het kernteam. Hiervan is er minimaal één aanwe-zig tijdens de bespreking, de

ander is beschikbaar als back-up.

Indien het endocarditisteam is opgezet, informeer dande betrokken specialisten (onder andere cardiologen,thoraxchirurgen, internisten-infectioloog, artsen-microbioloog) in de mogelijk verwijzende centra in deregio. Leg uit wat de rol en het doel is van het team.

2. Een moment vinden voor overleg

Het is aan te bevelen om aan te haken op reeds be-staande logistiek. Hierbij lijkt de reguliere hartteambe-spreking (aanwezig: cardioloog, cardiothoracaal chi-rurg), die de meeste referentiecentra dagelijks zullenhebben, het meest aangewezen. Het is belangrijk omals volgende stap een internist-infectioloog, arts-microbioloog, radioloog, en nucleaire geneeskundigeuit te nodigen voor deze bespreking. In het ErasmusMedisch Centrum (EMC) werd in januari 2016 op dezemanier een begin gemaakt met het endocarditisteam.Het bleek relatief gemakkelijk om bij het besprekenvan een patiënt met (een verdenking op) endocarditisin de hartteambespreking, de betrokken arts-microbioloog, internist-infectioloog, radioloog, en nu-cleair geneeskundige aanvullend uit te nodigen. Zesmaanden later, toen het aantal aanmeldingen vanuitde regio was toegenomen en gemiddeld twee tot driepatiënten per week werden besproken door een laag-drempeliger contact in de regio, kregen de endocardi-tisteambesprekingen een vaste plek in het rooster.Ook hierbij werd gebruikgemaakt van bestaande logis-tiek: elke dinsdag en donderdag was er al een multi-disciplinair overleg, waarbij zowel een cardioloog, car-diothoracaal chirurg en internist-infectioloog en/of arts-microbioloog aanwezig waren. Door de endocarditis-teambespreking direct aansluitend te organiseren,hoefden alleen de beeldvormend specialisten extraaanwezig te zijn.

Als vangnet zouden wij aanraden om aanvullend af-spraken te maken over de vormgeving van een ad-hocteam dat kan worden opgeroepen als patiëntendienen te worden besproken in het endocarditisteammaar niet kunnen wachten tot het volgende reguliereoverleg. In het EMC heeft men de afspraak dat de car-dioloog en thoraxchirurg die die dag op de intensivecare staan de bespreking bijzitten, en dat de consulte-rend arts-microbioloog of internist-infectioloog van diedag


167

hierbij aansluit.

3. Waar kunnen patiënten worden aangemeld?

Wij raden aan om patiënten voor het endocarditisteamaan te laten melden via een bestaand secretariaat, bij-voorbeeld het secretariaat van de thoraxchirurgie(waar verwijzingen voor het reguliere hartteam ook bin-nenkomen). Dit secretariaat kan vervolgens het endo-carditisteam informeren via een speciaal e-mailadres,van waaruit de coördinator vervolgens actief de overi-ge teamleden kan uitnodigingen voor een bespreking.In deze uitnodiging kunnen de gegevens van de te be-spreken patiënten en de eventuele verwijsbrieven wor-den meegestuurd, zodat iedereen zich kan voorberei-den op de casus en waar nodig aanvullende gegevensalvast kunnen worden opgevraagd (bijvoorbeeld hetantibiogram en MRC-waarden van een in een andercentrum gekweekte bacterie).

In het EMC werd een gezamenlijk e-mailadres gemaaktwaartoe alle leden van het endocarditisteam toeganghebben. Via dit gezamenlijke e-mailadres kan internworden overlegd over vragen van verwijzers, waarnagezamenlijk een antwoord kan worden geformuleerd.

Het is belangrijk om de logistiek omtrent aanmeldingvan patiënten en terugkoppeling over besprokenpatiënten duidelijk te vermelden bij verwijzers, bijvoor-beeld in een nieuwsbrief. Ook zakkaartjes of een web-site lenen zich hiervoor.

4. Welke minimale gegevens dienen verwijzers aan televeren?

Wat betreft diagnostiek dienen verwijzers naar onzeidee op zijn minst een goede echocardiografie aan televeren (beelden, niet alleen de uitslag; en bij voorkeuróók TEE) voor de bespreking van hun patiënten. Te-vens dienen de uitslagen van alle afgenomen bloed-kweken te worden aangeleverd, inclusief informatieover het gebruik van antimicrobiële middelen tijdens deafname, incubatieduur,12 gevoeligheidsspectrum enMRC-waarden indien van toepassing, en/of gerichtemicrobiologische testen (PCR, serologie). Patiëntenaanmelden voor bespreking zonder dat de resultatenvan deze onderzoeken bekend zijn is over het alge-meen niet zinvol, tenzij zich spoedeisende complicatiesvoordoen. Verder is

informatie nodig over:

de medische voorgeschiedenis;het klinisch beloop tot nu toe met de beschrijvingvan de actuele klinische toestand van de patiënt;de reeds ingestelde behandeling en alle eerder ge-geven antibiotische therapie (doses en doseringsfre-quentie);uitslagen van laboratoriumonderzoek (met nameCRP, leucokytengetal, nieren leverfunctie, spiegelsvan de antibiotica);gegevens over eventueel aanwezig kunstmateriaal(zoals kunstkleppen, vaatprotheses, devices, et ce-tera), inclusief implantatiedatum en operatieverslag(over bijvoorbeeld gebruik van BioGlue);resultaten van reeds verrichte aanvullende beeldvor-ming (CT, PET, MRI), alsook eerdere (controle-)beeldvorming van de thorax na eventuele kunstkle-pimplantatie die als uitgangs- en vergelijkingsmateri-aal kan dienen;reeds ingezet focusonderzoek (bijvoorbeeld consultkaakchirurgie, colonoscopie).

Een duidelijke uitleg over de vereiste gegevens aanverwijzende centra is cruciaal en voorkomt onnodigwerk voor het referentiecentrum. Een zakkaartje kanhulp bieden bij deze uitleg, maar de vereiste gegevensdienen ook te worden vermeld op het aanmeldformu-lier.

5. Wat te doen met acute patiënten?

Zoals acute patiënten met ernstig klepfalen niet eerstin het het reguliere hartteam worden besproken voor-dat zij worden verwezen, dient er ook voor acutepatiënten met (een verdenking op) endocarditis en ern-stige complicaties een directe verwijzing naar het chi-rurgische centrum mogelijk te zijn. Ernstige complica-ties zijn bijvoorbeeld ernstige kleplekkage, (gedeeltelij-ke) loslating van een klepprothese, of multipele septi-sche embolieën als gevolg van grote vegetaties. Door-gaans zal directe verwijzing via de dienstdoende cardi-oloog of thoraxchirurg verlopen. Na de eventuelespoedoperatie is het aan te raden om de patiënt ver-volgens alsnog te bespreken in het endocarditisteam,om eventuele aanvullende diagnostiek naar een ported’entree of strooihaarden, de antibiotische nabehande-ling en het vervolgbeloop vast te leggen.


168

6. Terugkoppeling (naar verwijzers)

Het is aan te bevelen om naar aanleiding van elke be-spreking een brief op te stellen voor de verwijzer (ookvoor patiënten uit het eigen centrum). Relevant om tevermelden is het klinisch beloop, de laboratorium- enkweekuitslagen, een chronologisch overzicht van alletoegediende antibiotica, resultaten van echocardiogra-fie en aanvullende beeldvorming, en een weergavevan de bespreking in het endocarditisteam met eenconclusie en voorgesteld beleid. Het kan waardevolzijn om deze brieven te verzamelen voor wetenschap-pelijke, opleidings- en kwaliteitsdoeleinden.

De verwijzer kan ook telefonisch worden geïnformeerdover de adviezen voor verdere diagnostiek en/of be-leid, zeker indien deze uit een ander centrum afkomstigis of niet aanwezig kon zijn bij de bespreking. Daarbijis de ervaring in het EMC dat het zinvol kan zijn omrechtstreeks contact op te nemen met de arts-microbioloog en/of de internist-infectioloog van het ver-wijzend centrum (door de arts-microbioloog of internist-infectioloog van het referentiecentrum), zeker indienhet endocarditisteam voornemens is andere adviezenvoor antibiotica te geven.

Ook de terugkoppeling de andere kant op, over hetverdere klinische beloop van de besproken patiënt,naar allen die betrokkenen zijn bij de zorg van depatiënt is relevant. Hierdoor is er onder andere eenleereffect van de leden van het endocarditisteam mo-gelijk.

7. Coördinatie en organisatie

De endocarditisteambespreking kan worden voorgeze-ten door een medisch specialist, arts-assistent of pro-movendus, bij voorkeur de coördinator. Belangrijk isdat de voorzitter een brugfunctie vervult tussen de ver-schillende leden van het endocarditisteam en zorgtvoor een breed gedragen beleid. In het geval vanpatiënten uit het referentiecentrum kunnen deze wor-den ingebracht door de behandelend arts van elkepatiënt. Voor externe patiënten van wie de verwijzersniet naar het referentiecentrum kunnen komen, zal eenspecialist of arts-assistent uit het eigen centrum zichmoeten inlezen in de verwijsgegevens, desgewenstontbrekende gegevens moeten opvragen, en de be-treffende patiënt

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

vervolgens moeten inbrengen tijdens de bespreking.Deze functies kunnen bijvoorbeeld ook goed wordenvervuld door een promovendus met een geneeskundi-ge achtergrond en enige klinische ervaring binnen decardiologie en infectieziekten. Het valt aan te bevelendat de degene die de patiënt inbrengt ook verantwoor-delijk wordt gemaakt voor de verslaglegging.

Optimaliseer de klinische zorg voor uw endocarditi-spatiënten ook door multidisciplinaire bespreking ineen kritisch en coöperatief endocarditisteam binnenhet referentiecentrum in uw regio!

ReferentiesGomes A, Glaudemans AW, Touw DJ, et al. Diagnostic valueof imaging in infective endocarditis: a systematic review. Lan-cet Infect Dis 2017;17:e1-14.Sohail MR, Martin KR, Wilson WR, et al. Medical versus sur-gical management of Staphylococcus aureus prosthetic valveendocarditis. Am J Med 2006;119:147-54.Cahill TJ, Prendergast BD. Infective endocarditis. Lancet2016;387:882-93.Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to theDuke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. ClinInfect Dis 2000;30:633-8.Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC guideli-nes for the management of infective endocarditis: The taskforce for the management of infective endocarditis of the Eu-ropean Society of Cardiology (ESC) endorsed by: EuropeanAssociation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the Euro-pean Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J2015;36:3075-128.Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocardi-tis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and manage-ment of complications: A scientific statement for healthcareprofessionals from the American Heart Association. Circulati-on 2015;132:1435-86.Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACCguideline for the management of patients with valvular heartdisease: a report of the American College of Cardiology/Ame-rican Heart Association task force on practice guidelines. JAm Coll Cardiol 2014;63:e57-185.Erba PA, Habib G, Glaudemans AWJM, et al. The round tableapproach in infective endocarditis & cardiovascular implanta-ble electronic devices infections: make your e-team cometrue. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2017;44:1107-8.Tornos P, Gonzalez-Alujas T, Thuny F, Habib G. Infective en-docarditis: the European viewpoint. Curr Probl Cardiol2011;36:175-222.Botelho-Nevers E, Thuny F, Casalta JP, et al. Dramatic re-duction in infective endocarditis-related mortality with amanagement-based approach. Arch Intern Med2009;169:1290-8.Chirillo F, Scotton P, Rocco F, et al. Impact of a multidiscipli-nary management strategy on the outcome of patients withnative valve infective endocarditis. Am J Cardiol2013;112:1171-6.Varettas K, Taylor PC, Mukerjee C. Determination of the opti-mum incubation period of continuously monitored blood cultu-res from patients with suspected endocarditis or fungaemia.Pathology 2002;34:167-9.



Figuur 1. Vormgeving en operationaliteit van het endocarditisteam. Besprekingen dienen te worden gestructu-reerd aan de hand van een vooraf opgesteld protocol.

Opmerking: advies over de antimicrobiële behandeling betreft de keuze van de juiste middelen, dosis en doseringsschema, de duuren follow-up (spiegelmeting/ TDM en op geleide hiervan aanpassingen) en PK/PD-berekeningen op basis van MRC-bepalingen omoptimale effectiviteit en minimale toxiciteit te borgen.

*Aanvullende specialismen, aanwezig op indicatie.


Figuur 2b. FDG-PET met diagnostische CTA-scan van de patiënt in de gepresenteerde casus.

De transoesofageale (A) en doppleropname (B) van het septum, met een duidelijke gecalcificeerde verdikking terplaatse van de VSD-patch (asterisk), toonden geen aanwijzingen voor een perforatie van het septum (c.q. links-rechts shunt). Aan de kleppen werden geen vegetaties of andere tekenen van de endocarditis gezien. De CTA (C,E) toonde echter, craniaal van de VSD-patch maar nog wel subaortaal, een kleine inmonding in het intraventriculai-re septum (pijl), die zich vult met contrast en nieuw was ten opzichte van eerdere beeldvorming na plaatsing van deVSD-patch. De PET-scan (D, G) liet vervolgens zeer focaal intens verhoogde FDG-opname zien ter plaatse vandeze inmonding, duidend op een infectieus proces (mycotisch aneurysma), wat goed te zien is op de gefuseerdePET/CTA beelden (F). Hiermee kon de diagnose endocarditis (van de VSD-patch) worden gesteld.

Figuur 2a.

Hoe het endo carditisteam van meerwaarde kan zijnEen 32-jarige man werd voor bespreking in het endocarditisteam verwezen vanuit een perifeer ziekenhuis, waar hij was opgenomen inverband met 39,5 °C koorts en koude rillingen sinds enkele dagen. Zijn voorgeschiedenis vermeldde onder andere correctie van eenTetralogie van Fallot, met implantatie van een ventrikelseptumdefect (VSD)-patch in 1986 en een pulmonalishomograft in 2000. Erwaren geen klinische stigmata voor endocarditis. Bloedkweken waren een dag na opname al positief met een Streptococcus oralis (4/4flesjes; MRC voor penicilline 0,125 mg/l), waarop gestart werd met 12 gram/24 uur benzylpenicilline. TEE liet geen vegetaties zien,maar wel enige verdikking van het intraventriculaire septum, ter plaatse van de VSD-patch, waar ter plaatse ook een echorijke densiteitwerd gezien, geduid als verkalking. De pulmonalishomograft was niet goed te visualiseren.De casus werd in het endocarditisteam besproken en de echo’s werden opnieuw beoordeeld. Gezien de atypische bevindingen op deecho, de indicatie voor PET/CT bij een pulmonalis ´kunstklep´ volgens de ESC-richtlijn5, en het nog onzeker blijven van de diagnosebij alleen positieve kweken als aanwezig major Duke-criterium, werd geadviseerd om de patiënt in dagopname een PET met diagnosti-sche CT-angiografie (CTA) te laten ondergaan in ons centrum. Tevens werd geadviseerd om gentamicine toe te voegen als behande-ling van een (eventuele) endocarditis.FDG-PET/CTA toonde een kleine subaortale holte ter plaatse van de VSD-patch, die nieuw was ten opzichte van eerdere CT beeldvor-ming van het hart en die op de PET sterk FDG-avide was, verdacht voor een klein mycotisch aneurysma. Deze bevinding werd in hetendocaditisteamoverleg geïnterpreteerd als behorend bij infectieuze endocarditis. Omdat patiënt inmiddels goed reageerde op de anti-biotica en er geen sprake was van shunting of hemodynamische instabiliteit, werd besloten uitsluitend een medicamenteus beleid tevoeren. Aanvullend werd geadviseerd om een transthoracale echo en CTA na zes weken te herhalen ter herbeoordeling van het myco-tisch aneurysma en de aanwezigheid van een indicatie voor alsnog cardiothoracale chirurgie te evalueren.De bespreking van deze casus in het endocarditisteam leidde tot een wijziging in zowel diagnose als beleid, waarbij de diagnose endo-carditis (van kunstmateriaal, in dit geval een VSD-patch) met meer zekerheid kon worden gesteld dankzij aanvullende beeldvorming inons referentiecentrum. Daarnaast werd het antibioticabeleid aangepast door benzylpenicilline op te hogen naar 18 gram/24 uur.

171

SamenvattingDe influenza-epidemie van het seizoen 2016/2017begon in week 48 van 2016 en duurde 15 weken. Dehoogste incidentie van influenza-achtig ziektebeeldenwerd gezien tussen week 51 van 2016 en week 5 van2017.

Influenzavirussen van het H3N2-subtype waren dit sei-zoen verreweg de belangrijkste veroorzakers vaninfluenza-activiteit. Fylogenetische analyse van ditsubtype virussen toonde aan dat de meeste behoor-den tot clade 3C.2a1, die echter heterogeen was enbestond uit subgroepen met verschillende aminozuur-substituties die belangrijk waren voor antigeniciteit.Desondanks was de effectiviteit van het vaccin om in-fectie te voorkomen circa 47 procent. Influenzavirussenvan het H1N1pdm09-subtype leverden een geringe bij-drage aan de epidemie, net als influenza B-virussendie voornamelijk behoorden tot de B/Yamagata/16/88-lijn, zoals ook elders in Europa werd waargenomen.

Voor het seizoen 2017/2018 op het noordelijk halfrondheeft de WHO de volgende vaccinsamenstelling aan-bevolen:1

voor A(H1N1)pdm09: een A/Michigan/45/2015-achtig virus;voor A(H3N2): een A/Hong Kong/4801/2014-achtigvirus;voor B: een B/Brisbane/60/2008-achtig virus, van delijn B/Victoria/2/87.

Van de 990 virussen die zijn getest op gevoeligheidvoor neuraminidaseremmers bleek één A(H3N2)-viruseen verlaagde gevoeligheid voor zanamivir te hebbenen normale gevoeligheid voor oseltamivir en éénA(H1N1)pdm09-virus

resistent tegen oseltamivir. Alle 62 onderzochte influ-enza A-virussen bleken resistent te zijn tegen M2-ionkanaalblokkers.

AbstractThe influenza epidemic of the 2016/2017 season in theNetherlands lasted for 15 weeks and was dominatedby influenza A viruses of the H3N2 subtype, predomi-nantly of clade 3C.2a1. In addition, influenza B viruseswere detected, predominantly of the lineage B/Yama-gata/16/88, which displayed antigenic drift comparedto viruses that circulated in the previous influenza sea-son. Influenza B viruses of the B/Victoria/2/87-lineagewere detected sporadically. Influenza A(H1N1)pdm09viruses were also sporadically detected that were anti-genically indistinguishable from the viruses that havecirculated since 2009.

In memoriamOp 15 april van 2017 bereikte ons het trieste berichtdat Jan de Jong op 81-jarige leeftijd was overleden.Jan heeft zich jaren lang ingezet voor de influenzasur-veillance in Nederland, eerst bij het RIVM in Bilthovenen later bij het Erasmus MC in Rotterdam. Met namezijn kritische blik op de antigenetische karakteriseringvan


Guus Rimmelzwaan, Gé Donker, Adam Meijer, Wim van der Hoek, Marit de Lange, Ron Fouchier, Jan de Jong†,Marion Koopmans

ARTIKEL

Influenzaseizoen 2016/2017 in NederlandLangdurige epidemie voornamelijk veroorzaakt door influenza A(H3N2)-

virussen

Erasmus MC, afdeling Viroscience, Nationaal Influenza Cen-trum, Rotterdam, prof. dr. G.F. Rimmelzwaan, prof. dr.R.A.M. Fouchier, prof. dr. M.P.G. Koopmans, virologen.NIVEL Zorgregistraties eerste lijn, Utrecht, dr. G.A. Donker,huisarts-epidemioloog. RIVM, Rijksinstituut voor Volksge-zondheid en Milieu, Centrum Infectieziektebestrijding, Biltho-ven, dr. A. Meijer, viroloog, dr. W. van der Hoek, arts-epidemioloog, drs. M.M.A. de Lange, epidemioloog, dr. J.C.de Jong†, zie ‘In memoriam’. Correspondentieadres: prof.dr. G.F. Rimmelzwaan ([email protected]).

172

influenzavirussen met behulp van de hemagglutinatier-emmingstest en de interpretatie van de resultatenwaren van onschatbare waarde. Als een van de eer-sten toonde hij aan dat het passeren van influenzavi-russen in bebroede kippeneieren antigenetische ver-anderingen tot gevolg kan hebben.2 Ook speelde hijeen cruciale rol bij het vaststellen van de eerste uit-braak van aviaire influenza A/H5N1 in Hong Kong.3Ondanks dat hij de pensioengerechtigde leeftijd ruim-schoots gepasseerd was, bleef Jan met veel passiebetrokken bij de surveillancetaken van het NationaalInfluenza Centrum en is hij zich hier belangeloos voorblijven inzetten. Zijn kennis over influenzavirussen wasongeëvenaard en een belangrijke bron van informatievoor de nieuwe generatie influenzaonderzoekers. Weblijven ons Jan herinneren als een sociaal bewogen envriendelijk persoon, die altijd interesse en compassietoonde voor de mensen om hem heen. Zijn aanwezig-heid op de afdeling Viroscience van het Erasmus MCwordt buitengewoon gemist.

InfluenzavirussenInfluenzavirussen worden onderverdeeld in de typen A,B, C en D. Binnen type A worden subtypen onder-scheiden, waarvan thans A(H3N2) en A(H1N1)pdm09bij de mens voorkomen.4 Binnen type B worden tweefylogenetische lijnen onderscheiden, de B/Victo-ria/2/87-lijn en de B/Yamagata/16/88-lijn, die ook anti-genetisch verschillen.5 Alle humane influenza A- en B-virussen ondergaan regelmatig kleine antigene veran-deringen (‘antigene drift’) die historisch gezien wordenbepaald met de hemagglutinatieremmingstest(HAR).4,6 Het in Nederland gebruikte influenzavaccinis trivalent en bevat geïnactiveerd virus van beide A-subtypen en een van de twee B-lijnen en wordt jaar-lijks door de WHO aangepast aan de antigene veran-deringen die bij de epidemische virussen wordenwaargenomen.

InfluenzasurveillanceDe influenzasurveillance wordt in Nederland al jarenop een vergelijkbare manier uitgevoerd door een aan-tal instituten en instanties.7Elk jaar wordt tijdens het griepseizoen de klinischeinfluenza-activiteit gekwantificeerd door het aantalpatiënten te registreren dat zich met een influenza-achtig ziektebeeld (IAZ) wekelijks bij de huisarts meldt.Tevens wordt het aantal patiënten met een acute res-piratoire infectie anders dan IAZ geregistreerd. Daar-naast worden virussen die worden gedetecteerd inrespiratoire monsters van huisartsen ziekenhuispa-tiënten genetisch en antigenetisch gekarakteriseerd enwordt hun gevoeligheid voor antivirale middelen vast-gesteld.

De Nederlandse bevindingen worden wekelijks gerap-porteerd aan het European Centre for Disease Pre-vention and Control (ECDC) en de WHO. Tevenswordt een selectie van de Nederlandse virusisolatennaar het WHO Collaborating Centre in Londen ge-stuurd voor aanvullend vergelijkend onderzoek.

Resultaten en discussie

De influenza-epidemie van het seizoen 2016/2017Gegevens van NIVEL Zorgregistraties eerste lijn lietenzien dat de influenza-epidemie van het seizoen2016/2017 in week 48 van 2016 de epidemische drem-pel van 5,1 patiënten met IAZ per 10.000 inwoners (ziefiguur 1) overschreed. Met 15 weken was, net als hetseizoen 2014/2015, sprake van een influenza-epidemie die langer duurde dan het gemiddelde vannegen weken in de afgelopen 20 jaar. De hoogste inci-dentie van influenza-achtig ziektebeelden werd gezientussen week 51 van 2016 en week 5 van 2017.8

Overzicht van de onderzochte influenzavirussenVan alle in het seizoen 2016/2017 onderzochte influen-zavirussen met monsterafnamedatum in week 40/2016tot en met week 20/2017 waargenomen bij patiëntenmet IAZ of ARI door NIVEL/RIVM (respectievelijk n =197 en n = 77) en door het Erasmus MC van diagnos-tische laboratoria ontvangen virussen (n = 3372) (zietabel 1, figuren 2A en B en figuur 3), bleken verrewegde meeste van het type A te zijn (respectievelijk 96 en98 procent). Daarvan was de overgrote


173

meerderheid van het H3N2-subtype en werden slechtssporadisch virussen van het H1N1pdm09-subtypewaargenomen. Van de influenza B-virussen, die duseen klein aandeel hadden in de epidemie van dit sei-zoen, bleken de meeste van de B/Yamagata/16/88-lijnte zijn. Overigens was deze lijn niet vertegenwoordigdin het trivalente vaccin dat in Nederland wordt ge-bruikt. Slechts sporadisch werden influenza B-virussenvan de B/Victoria/2/87-lijn waargenomen.

Karakterisering van influenza A(H1N1)pdm09-virussenA(H1N1)pdm09-virussen veroorzaakten de pandemievan 2009 en hebben na hun introductie in de humanebevolking nog geen significante antigene drift latenzien. Het vaccin heeft derhalve goede bescherminggeboden tegen de epidemische A(H1N1)pdm09-virussen (zie tabel 2). Desondanks heeft de WHO be-sloten om voor het seizoen 2017/2018 de huidige vac-cinstam A/California/7/2009 te vervangen door een an-dere omdat met sera van gevaccineerde individuentegen sommige recent gedetecteerde virussen eenslechte reactiviteit werd waargenomen. Met deze be-slissing hoopt men het optreden van antigene drift bin-nen dit subtype volgend jaar voor te zijn.Fylogenetische analyse lokaliseerde alle vier onder-zochte A(H1N1)pdm09-influenzavirussen in

clade 6B.1.

Karakterisering van influenza A(H3N2)-virussenAl enige jaren blijkt de antigenetische karakteriseringvan A(H3N2)-virussen problematisch. Veel van de re-cent geïsoleerde influenza A(H3N2)-virussen vertonengeen enkele hemagglutinatie (HA)-activiteit. Van som-mige virussen die nog wel hemagglutinatie vertonen,bleek deze gevoelig voor het toedienen van de neura-minidaseremmer oseltamivir, wat betekent dat het neu-raminidase en niet hemagglutinine verantwoordelijkwas voor de HA-activiteit. 9-11

Slechts een zeer klein aantal virussen laat nog HA-activiteit zien in de aanwezigheid van oseltamivir.Daarom is voor de antigenetische karakterisering vanA(H3N2)-virussen vaak aanvullend onderzoek nodigmet behulp van alternatieve serologische assays dieniet afhankelijk zijn van hemagglutinerend vermogenvan deze virussen, zoals virusneutralisatie-(VN) as-says. Ook wij hebben een dergelijke assay ontwik-keld12 en gebruikt voor de karakterisering vanA(H3N2)-virussen van dit seizoen.

Zoals uit tabel 3 blijkt laten virussen geïsoleerd in hetseizoen 2016/2017 een heterogene reactiviteit zienmet sera opgewekt tegen de vaccinstam


Figuur 1. Klinische influenza-activiteit in Nederland in de seizoenen 2013/2014 tot en met 2016/2017 (zwarte lijn)weergegeven als het wekelijkse aantal patiënten met een influenza-achtig ziektebeeld (IAZ) per 10.000 inwoners,aangemeld bij de huisartsenpeilstations van week 40 tot en met week 20 van het volgende jaar. Bron: NIVEL Zorg-registraties eerste lijn. Week 53 geldt alleen voor seizoen 2015/2016.

174

en representatieve epidemische stammen. Influenzavi-rus A/NL/757/17 lijkt antigenetisch overeen te komenmet de gebuikte vaccinstam X-263B, die is gebaseerdop de referentiestam A/Hong Kong/4801/2014. Daarstaat tegenover dat het antiserum opgewekt tegen devaccinstam vrijwel geen reactiviteit laat zien tegen deepidemische stammen A/NL/499/2017 enA/NL/751/2017. Deze drie virussen verschillen in ami-nozuurvolgorde op posities die belangrijk zijn voor anti-geniciteit en die de verschillen in VN-titers mogelijkkunnen verklaren (zie figuur 4). Het vaccin zal dustegen sommige groepen A(H3N2)-virussen wel goedebescherming hebben geboden en tegen andere niet.

Omdat volgens de WHO de meeste virussen antigene-tisch toch lijken op de gebruikte vaccinstam voor ditsubtype en het niet gemakkelijk blijkt om een nieuwerepresentatieve stam te kiezen die de heterogeniteitvan virussen binnen dit subtype dekt, is besloten omde huidige vaccinstam voor het volgend seizoen tehandhaven. Ook nucleotidesequentie-analyse liet eenhoge mate van heterogeniteit zien binnen de A(H3N2)-virussen van het afgelopen seizoen.

Op het NIC werden 98 willekeurig geselecteerdeA(H3N2)-virussen fylogenetisch geanalyseerd. Hiervanbehoorden er 97 tot clade 3C.2a en 79 tot clade3C.2a1 (zie figuur 4). De virussen binnen deze cladeswaren heterogeen en konden worden verdeeld in ver-schillende subgroepen

met aminozuursubstituties op posities van het hemag-glutinine die belangrijk zijn voor de antigeniciteit tenopzichte van de vaccinstam (zie figuur 4). Ook eldersin Europa werden voornamelijk virussen uit clades3C.2a en 3C.2a1 gevonden. Zoals boven aangegevenadviseerde de WHO in februari van 2017 de huidigeA(H3N2)-vaccinreferentiestam A/HongKong/4801/2014 opnieuw te gebruiken voor het ko-mende seizoen.1

Karakterisering van influenza B-virussen van deB/Victoria/2/87-lijnVirussen van de influenza B/Victoria/2/87-lijn werden inhet seizoen 2016/2017 slechts sporadisch waargeno-men en vertonen antigene drift sinds 2012. Antiserategen oudere epidemische stammen zoalsB/NL/441/2012, B/NL/2241/2013, B/NL/76/2014 enB/NL/2914/2015 gaven titers tegen virussen uit2016/2017 die een factor 4 of meer lager waren dande corresponderende homologe titers (zie). Fylogeneti-sche analyse liet zien dat alle drie onderzochte B/Vic-toria/2/87-lijn virussen behoorden tot clade 1A.

Karakterisering van influenza B-virussen van de B/Ya-magata/16/88-lijnDe meeste influenza B-virussen die dit seizoen werdenwaargenomen waren van de B/Yamagata/16/88-lijn,die niet vertegenwoordigd was in het vaccin. Daaromzal het vaccin tegen deze influenza B-virussen slechtebescherming hebben geboden.


Tabel 1. Influenzavirusdetecties door het NIC-RIVM in respiratoire monsters van patiënten met IAZ of ARI, gemelddoor de peilstations en influenzavirussen, ontvangen door het NIC-Erasmus MC uit Nederlandse diagnostische la-boratoria van week 40 van 2016 tot en met week 20 van 2017.

175

Ook binnen deze lijn van influenza B-virussen is sindshet seizoen 2015/2016 antigene drift opgetreden.Zoals uit tabel 5 blijkt gaven antisera opgewekt tegende oude epidemische stammen B/NL/257/2014,B/NL/1551/2015 en B/NL/3066/15, respectievelijk uitde seizoenen 2013/2015, 2014/2015 en 2015/2016 be-duidend lagere titers tegen de meeste in Nederland in2016/2017 verkregen virusisolaten, dan de correspon-derende homologe titers (zie tabel 5). Ook het antise-rum opgewekt tegen de oude vaccinstam van de B/Ya-magata/16/88-lijn, B/Phuket/3073/2013, liet een slech-te reactiviteit zien met de meeste B/Yamagata/16/88-virussen van dit seizoen.

Fylogenetische analyse liet zien dat alle 15 onderzoch-te B/Yamagata/16/88-lijnvirussen van

2016/2017 behoorden tot clade 3, waarin zich ook deoude vaccinstam B/Phuket/3073/2013 bevindt.

Een geval van varkensinfluenza bij een kindIn oktober van 2016 is in Nederland bij een kind eenernstige acute luchtweginfectie met een varkensinflu-enzavirus vastgesteld. Het betrof een infectie met eenvarkens A(H1N1)- influenzavirus van de zogenoemdeEuro-Aziatische vogellijn. Het kind had een varkensstalbezocht en een vergelijkbaar virus werd bij varkensaangetroffen. De patiënt is na intensieve behandelingvolledig hersteld en verspreiding van het virus kon nietworden aangetoond.13 Zoönotische infecties met var-kensvirussen die tot ernstige ziekte leiden zijn zeld-zaam en worden daarom sporadisch gediagnostiseerd.


Figuur 2A/B. Virusdetecties in het influenzaseizoen 2016/2017 in door de peilstations afgenomen monsters vanpatiënten gediagnosticeerd met een influenza-achtig ziektebeeld (IAZ) (A) of een andere acute respiratoire infectie(ARI) (B). Afgebeeld zijn de wekelijkse aantallen influenzavirusdetecties, opgesplitst naar (sub)type. De aantallenzijn weergegeven als balken en als percentage van de monsters waarin een influenzavirus werd aangetroffen (stip-pellijn), af te lezen op de linker verticale as. Ook het aantal IAZ per 10.000 inwoners per week is weergegeven, afte lezen op de rechter verticale as.

176

VaccineffectiviteitPreliminaire schattingen van de vaccineffectiviteit inCanada en Europa lieten zien dat de overall effectivi-teit van het vaccin tegen influenza A(H3N2)-virussenongeveer 40 procent bedroeg.14,15 Het circuleren vanveel antigenetisch verschillende virussen van dit sub-type heeft waarschijnlijk bijgedragen aan suboptimalevaccineffectiviteit. Hoewel suboptimaal, was de vaccin-effectiviteit wel veel beter dan in het ook doorA(H3N2)-virussen gedomineerde seizoen 2014/2015,toen de vaccinstam van de 3C.3a clade maar weinigbescherming bood tegen de circulerende virussen vande 3C.3a clade. Ook in Nederland werd vaccineffecti-viteit gemeten en vergeleken met die gezien in anderelanden van Europa. In Nederland werd de vaccineffec-tiviteit als geheel geschat op 47 procent.15 Met namebij ouderen boven de 60 jaar werd een hogere vaccin-effectiviteit gezien dan elders in Europa. Een goedeverklaring hiervoor ontbreekt, maar mogelijk hebbenregionale verschillen in de circulatie van antigenetischverschillende virussen een rol gespeeld.

Vaccinsamenstelling voor het seizoen 2017/2018In februari 2017 adviseerde de WHO voor het influen-zavaccin voor het seizoen 2016/2017 op het noordelijkhalfrond de volgende samenstelling.12

A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09-achtig virus;A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-achtig virus – eenclade 3C.2a virus;

B/Brisbane/60/2008-achtig virus – een virus van deB/Victoria/2/87-lijn.

Gevoeligheid voor antivirale middelenUit het seizoen 2016/2017 werden 990 influenzavirus-sen – 12 A(H1N1)pdm09, 964 A(H3N2) en 14 type B –onderzocht op gevoeligheid voor antivirale middelen.Eén A(H3N2)-virus had fenotypisch een verlaagde ge-voeligheid voor zanamivir en normale gevoeligheidvoor oseltamivir. Er werden echter geen aminozuur-substituties gevonden die dit kunnen verklaren. EénA(H1N1)pdm09-virus (uit twee sequentiële monstersvan een met oseltamivir behandelde patiënt) was re-sistent tegen oseltamivir met een H275Y-aminozuursubstitutie in het neuraminidase. Voor deoverige geteste influenza A- en B-virussen werdengeen aanwijzingen gevonden voor resistentie tegen deneuraminidaseremmers. Alle 62 geteste influenza A-virussen bleken resistent te zijn tegen M2-ionkanaalblokkers.

ConclusieDe influenza-epidemie van het seizoen 2016/2017duurde 15 weken en werd gedomineerd door A(H3N2)-virussen van vooral clade 3C.2a1. Daarnaast werdenook influenza B-virussen van met name de fylogeneti-sche lijn B/Yamagata/11/86 waargenomen, die ten op-zichte van het vorige influenzaseizoen antigene driftlieten zien. Virussen van de B/Victoria/2/87-lijn werdensporadisch aangetroffen. Sporadisch werden ook influ-enza A(H1N1)pdm09-virussen aangetroffen, die anti-genetisch niet te onderscheiden waren van de virus-sen die sinds 2009


Figuur 3. Virussen in het influenzaseizoen 2016/2017 verzonden naar het Erasmus MC vanuit diagnostische zie-kenhuislaboratoria. Afgebeeld zijn de wekelijkse aantallen virussen, opgesplitst naar (sub)type. De aantallen zijnweergegeven als balken, af te lezen op de linker verticale as. Ook het aantal IAZ per 10.000 inwoners per week isweergegeven, af te lezen op de rechter verticale as.

177

hebben gecirculeerd.

DankbetuigingenOok in het seizoen 2016/2017 waren de bijdragen vande peilstationhuisartsen van NIVEL Zorgregistratieseerste lijn (registratie van gevallen van IAZ en verzen-ding van klinische monsters naar het NIC-RIVM) es-sentieel voor de influenzasurveillance in Nederland.Zonder de bereidwilligheid van de hoofden van de dia-gnostische laboratoria om influenzaviruspreparatennaar het Erasmus MC te sturen, was deze surveillanceevenmin mogelijk geweest.

The authors gratefully acknowledge the generous giftof influenza reference viruses and antisera from Dr. J.McCauley from the World Influenza Centre in London.

De auteurs danken R. van Beek, M. Pronk, M. Silva(het NIC-Erasmus MC), M. Bagheri, T. Marzec, G. Go-derski, S. van den Brink, A-M. van den Brandt, P.Overduin en A. Teirlinck (het NIC-RIVM) en E. Wen-tink, M. Heshusius-van Valen

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

en J. Gravestein (NIVEL) voor de uitstekende techni-sche ondersteuning.

ReferentiesWHO 2017. WHO. Recommended composition of influenzavirus vaccines for use in the 2017-2018 northern hemisphereinfluenza season. Wkly Epidemiol Rec 2017;92:117-28.Schild GC, Oxford JS, de Jong JC, Webster RG. Evidence forhost-cell selection of influenza virus antigenic variants. Nature1983;303:706-9.De Jong JC, Claas EC, Osterhaus AD, et al. A pandemicwarning? Nature 1997;389:554.Shaw ML, Palese P. Orthomyxoviridae. In: Knipe, DM, How-ley, PM (eds). Fields Virology, 6th ed. (2013), Chapter 40, pp1151-1185. Wolters Kluwer, Philadelphia.Lindstrom SE, Hiromoto Y, Nishimura H, et al. Comparativeanalysis of evolutionary mechanisms of the hemagglutininand three internal protein genes of influenza B virus: multiplecocirculating lineages and frequent reassortment of the NP,M, and NS genes. J Virol 1999;73:4413-26.De Jong JC, Meijer A, Donker GA, et al. Het influenzaseizoen2013/14 in Nederland: lage influenza-activiteit. Ned TijdschrMed Microbiol 2014;22:153-61.De Jong JC, Meijer A, Donker GA, et al. Influenzaseizoen2015/2016 in Nederland werd beheerst door influenzaA(H1N1)pdm09- en B/Victoria/2/87-lijn-virussen. Ned TijdschrMed Microbiol 2016;24:181-7.


Tabel 2. Antigenetische analyse van Nederlandse influenza A(H1N1)pdm09-virusisolaten uit het seizoen2016/2017. Weergegeven zijn de titers van frettenantisera bereid met referentiestammen, de vaccinstam en repre-sentatieve Nederlandse virusisolaten, bepaald in een hemagglutinatieremmingstest (HAR) met kalkoenenerythrocy-ten.

* Alle virusstammen werden geïsoleerd op eieren of MDCK-cellen en kregen ten minste de laatste passage op MDCK-cellen. Virus-namen: de laatste twee cijfers geven het jaar aan waarin de stam werd geïsoleerd. De titer in de HAR is de omgekeerde waarde vande hoogste verdunning van het frettenantiserum in de betreffende kolom die de hemagglutinatie van kalkoenenerythrocyten nog juistvolledig remt door een standaarddosis van het influenzavirus in de betreffende rij. Homologe titers zijn vet gedrukt. Verschillen tussentiters uit verschillende kolommen zijn niet informatief. Binnen één kolom zijn de titers wel vergelijkbaar, waarbij alleen titerverschillenvan ten minste een factor vier als significant worden beschouwd.# A/California/4/2009 is nauw verwant aan A/California/7/2009, dat de WHO-A(H1N1)-vaccinreferentiestam was voor de seizoenen2010/2011 tot en met 2015/2016.^ X-181, een reassortant van A/California/7/2009, was de vaccinstam voor de seizoenen 2012/2013 tot en met 2016/2017.^^IVR-180 is een reassortant virus van A/Singapore/GP1908/15, nauw verwant aan A/Michigan/045/15, dat de vaccinreferentiestamis voor het seizoen 2017/2018.

178

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Teirlinck AC, van Asten L, Brandsema PS, et al. Annual reportsurveillance of influenza and other respiratory infections in theNetherlands: winter 2016/2017. RIVM report number: 2017-0096, Bilthoven, 2017.Lin YP, Gregory V, Collins P, et al. Neuraminidase receptor-binding variants of human influenza A(H3N2) viruses resultingfrom substitution of aspartic acid 151 in the catalytic site: arole in virus attachment? J Virol 2010;84:6769-81.Mögling R, Richard MJ, van der Vliet S, et al. Neuraminidase-mediated hemagglutination of recent human influenzaA(H3N2) viruses is determined by arginine 150 flanking theneuraminidase catalytic site. J Gen Virol 2017;98:1274-81.Van Baalen CA, Els C, Sprong L, et al. Detection of non-hemagglutinating influenza A(H3) viruses by ELISA in quanti-tative influenza virus culture. J Clin Microbiol 2014;52:1672-7.Van Baalen CA, Jeeninga R, Penders G, et al. ViroSpot™ mi-croneutralization assay for antigenic characterization of influ-enza viruses. Vaccine 2017;35:46-52.Fraaij PL, Wildschut ED, Houmes RJ, et al. Severe acute res-piratory infection caused by swine influenza virus in a childnecessitating extracorporeal membrane oxygenation(ECMO), the Netherlands, October 2016. Euro Surveill2016;21. pii: 30416.Skowronski DM, Chambers C, Sabaiduc S, et al. Interim esti-mates of 2016/17 vaccine effectiveness against influenzaA(H3N2), Canada, January 2017. Euro Surveill 2017 22. pii:30460.Kissling E, Rondy M; I-MOVE/I-MOVE+ study team. Early2016/17 vaccine effectiveness estimates against influenzaA(H3N2): I-MOVE multicentre case control studies at primarycare and hospital levels in Europe. Euro Surveill 2017 22. pii:30464.


Tabel 3. Antigenetische analyse van Nederlandse influenza A(H3N2)-virusisolaten uit het seizoen 2016/2017.Weergegeven zijn de titers van frettenantisera bereid met referentiestammen, de vaccinstam en representatieveNederlandse virusisolaten, bepaald in een virusneutralisatie (VN)-test.

*De titer in de VN is de omgekeerde waarde van de hoogste verdunning van het frettenantiserum in de betreffende kolom die eenstandaarddosis virus nog voor 90 procent kan remmen. De VN-assay werd uitgevoerd zoals recentelijk beschreven.11

# NIB-88, een reassortant van A/Switzerland/9715293/2013, dat de WHO-A(H3N2)-vaccinreferentiestam was voor het seizoen2015/2016.^ X-263B, een reassortant van A/ HK/4801/2014, dat de WHO-A(H3N2)-vaccinreferentiestam was voor het seizoen 2016/2017.NT = niet getest


Figuur 4. Fylogenetische analyse van het gen dat codeert voor het hemagglutinine van A(H3N2)-influenzavirussen die circuleerden in Nederland in het seizoen 2016/2017. De fylogenetische boom is berekend metde Neigbor-Joining-methode, met behulp van het Jukes-Cantor-model voor substituties en 1000 bootstraps om eenindicatie van de significatie te krijgen van de verschillende splitsingen (weergegeven als percentage getallen in deboom). Aminozuursubstituties ten opzichte van de celgekweekte vaccinstam zijn aangegeven bij de splitsing waardeze gemeenschappelijk zijn voor de virussen volgend op die splitsing.


Tabel 4. Antigenetische analyse van Nederlandse influenza B-virusisolaten van de fylogenetische B/Victoria/2/87-lijn uit het seizoen 2016/2017. Weergegeven zijn de titers van frettenantisera bereid met referentiestammen en re-presentatieve Nederlandse virusisolaten, bepaald in een hemagglutinatieremmingstest (HAR) met kalkoenenery-throcyten.

* Zie tabel 2. # B/Malaysia/2506/2004 was de WHO B-vaccinreferentiestam voor 2006/2007 en 2007/2008.^ B/Brisbane/60/2008 is de WHO B-vaccinreferentiestam voor 2016/2017 en voor 2017/2018.

Tabel 5. Antigene analyse van Nederlandse influenza B-virusisolaten van de fylogenetische B/Yamagata/16/88-lijnuit het seizoen 2015/2016. Weergegeven zijn de titers van frettenantisera bereid met referentiestammen en repre-sentatieve Nederlandse virusisolaten, bepaald in een hemagglutinatieremmingstest (HAR) met kalkoenenerythrocy-ten.

* Zie tabel 2.# B/Florida/4/2006 was de WHO B-vaccinreferentiestam voor 2008/2009.^ B/Phuket/3073/2013 was de WHO B-vaccinreferentiestam voor 2015/2016.

181

Keynote lectures

Zoonoses and antimicrobial resistance: col -laboration bet ween meds and vetsJ.A. Wagenaar, E. Broens, D. SpeksnijderDepartment of Infectious Diseases and Immunology,Faculty of Veterinary Medicine, Utrecht University,The Netherlands; Wageningen Bioveterinary Re-search, Lelystad, The Netherlands; WHO-Collaborating Center for Campylobacter and OIE Re-ference Laboratory for Campylobacteriosis.

In countries with humans and animals living closely to-gether in high densities, there is a continuous threat oftransmission of zoonotic pathogens and antimicrobialresistant (AMR) organisms between animals and hu-mans. This is not restricted to occupational exposedpeople but also a risk for the general population. InThe Netherlands, the emergence of resistant bacteriain livestock and their transmission to humans (e.g. Li-vestock Associated-MRSA, ESBL producing E. coli),and the largest Q-fever outbreak in humans ever re-ported with its origin in goat farms, led to a growingconcern about possible human health implications of li-vestock production. As a consequence of theseevents, the collaboration between public health (medi-cal doctors) and veterinarians intensified with mutualrespect for their responsibilities. To protect public he-alth, the animal sectors (farmers and veterinarians)managed to achieve an almost 70% reduction in anti-microbial use (AMU) in farm animals over the last 9years. The use of antimicrobials defined as ‘’criticallyimportant for human health’’ (fluoroquinolones and 3rd

and 4th generation cephalosporins) in livestock redu-ced to almost zero. Parallel to reduction of AMU therewas a reduction of AMR in livestock observed as re-ported in the combined NethMap-MARAN report - ano-ther example of integration between medical and vete-rinary infectious diseases domains. In this lecture se-veral

case studies will highlight the power of the collaborati-on.

MALDI-TOF MS determination of fungiM. HendrickxMycology and Aerobiology, BCCM/IHEM collection,Scientific Institute of Public Health, Brussels, Belgium

The diagnosis of invasive fungal disease remains chal-lenging in the clinical laboratory. The use of MALDI-TOF MS for the identification of micro-organisms hassuccessfully been introduced in clinical laboratories,but its use for the identification of filamentous fungiremains less widely introduced.Most studies report very high accuracy though for theidentification of filamentous fungi by MALDI-TOF MS.Its cost effectiveness, short analysis time, low errorrate and the fact that it can also discriminate betweenclosely related and cryptic species, makes it appropria-te for implementation in the clinical routine. Two draw-backs remain the availability of extended referencespectra databases and the fact that this technique canonly be applied on isolates.At the BCCM/IHEM collection, an extensive databaseof reference spectra, covering all medically relevantfungal species has been developed and validated forits use on clinical isolates. Its use on several fungalgroups such as dermatophytes or members of thegenus Fusarium, or of the Aspergillus niger group hasbeen evaluated. Moreover, the identification of fungalstrains using this in house created database has beenimplemented in the quality control of the BCCM/IHEMcollection (ISO 17025 accredited). More recently, anonline identification tool has been presented that al-lows researchers or medical practitioners to uploadtheir MALDI-TOF MS spectrum and to obtain the iden-tification of their strain.In conclusion, MALDI-TOF MS is a rapid, robust andpowerful tool for the identification of


NVMM

ABSTRACTS NAJAARSVERGADERING

Abstracts Najaarsvergadering NVVM / VIZ 2017

182

micro-organisms, including filamentous fungi. The availability of an extensive and reliable databaseis indispensable.

Culture-independent targeted next genera-tion sequencing of the 16S-23S rRNA regionfor the identification of bacterial species di-rect ly from clinical samples: opportunitiesand chal lenges

A.M.D. Kooistra-Smid,1,2 E. van Zanten1, G.J. Wisse-link1, A.J. Sabat2, V. Akkerboom2, A. Ott1, W.H.M. Vo-gels1, G.D. Mithoe1, R.F. de Boer1, A.W. Friedrich2,J.W.A. Rossen2

1Department of Medical Microbiology, Certe, Gronin-gen, The Netherlands, 2Department of Medical Micro-biology, University of Groningen, University MedicalCenter Groningen, Groningen, The Netherlands

Accurate and rapid species identification is essentialfor successful treatment and clinical management ofbacterial infections. Detection and identification of bac-terial species highly depends on culture. The role ofmolecular tests is still growing. However, both cultureand molecular methods have serious limitations; cultu-re yield may be hampered in case of slow-growing andfastidious bacteria. PCR-based methods are rapid andsensitive, but need an a priori knowledge of the likelypathogenic species that might be present in clinicalsamples. Furthermore, differentiation of multiple bacte-rial species in clinical samples is almost not feasiblewith Sanger sequencing. Previously, we developed aneasy-to use, culture-independent method, based onNext Generation Sequencing (NGS) of PCR ampliconsencompassing the entire 16S-23S rRNA region, to im-prove bacterial species identification (Sabat et al. SciRep. 2017). Here, new opportunities and challenges of16S-23S rDNA NGS will be discussed. Furthermore,the results of 16S-23S rDNA NGS analysis applied di-rectly on clinical samples as part of a validation studywill be presented.

NGS of the 16S-23S rRNA region has the potential toincrease the diagnostic yield of bacteria involved incomplex infections. It also enables detection of unanti-cipated bacterial pathogens. However, this approachneeds further validation. Furthermore, studies thatfocus on clinical

relevance are necessary to determine the applicabilityof this NGS-based approach in routine diagnostics. Fi-nally, multidisciplinary teams are needed to share theirknowledge, in order to translate the results of this newtest in a report that meets the needs of treating physi-cians.

Tick-borne relapsing fever Borrelia: right inour backyard?A . Wagemakers1,2, J. Koetsveld2, H. Sprong3, J.W.Hovius2

1Department of Medical Microbiology and InfectionPrevention, VUmc, Amsterdam, 2Center for Experi-mental and Molecular Medicine, AMC, Amsterdam,3Center for Infectious Disease Control, RIVM, Biltho-ven

The genus Borrelia can be divided into Lyme Borreliaspecies (Borrelia burgdorferi sensu lato, s.l.) and re-lapsing fever Borrelia species. Most relapsing feverspecies are found in soft ticks, with the highest disea-se burden in Senegal (B. crocidurae) and Tanzania (B.duttonii). These spirochetes cause fever with a re-lapsing pattern due to their ability to switch serotypes,enabling minority serotypes to evade the host antibodyresponse. One relapsing fever Borrelia species, Borre-lia miyamotoi, is found in hard (Ixodes) ticks, whichare the vector of B. burgdorferi s.l. and many otherhuman pathogens. Indeed, we identified B. miyamotoiin 2.5% of Dutch Ixodes ticks. Interestingly, B. miya-motoi and B. burgdorferi s.l. were found in the sameticks more often than expected, suggesting similar re-servoir hosts. Indeed, we found 9% of wild rodents and8% of birds in The Netherlands to be infected with B.miyamotoi. Furthermore, in an immunocompromisedpatient from Zandvoort with a meningo-encephalitis wedetected B. miyamotoi in the CSF by PCR, markingthe first European B. miyamotoi patient. Next, we de-veloped a culture method for B. miyamotoi, which ena-bled us to study B. miyamotoi pathogenesis. Similar toother tick-borne relapsing fever (TBRF) spirochetes,and in contrast to B. burgdorferi s.l., B. miyamotoi ispredominantly present in the blood compartment. Likeother TBRF species, it also evades host antibody res-ponses due to the emergence of minority serotypeswith different var iable major proteins (Vmps). Usingthese Vmp antigens we were able to detect antibodyresponses in


183

PCR-confirmed B. miyamotoi-infected patients.

Tick-borne encephalitisS. Van Den Broucke, U. Maniewski, E. Bottieau, M.Van EsbroeckDepartment of Clinical Sciences, Institute of TropicalMedicine, Antwerp, Belgium

In Belgium, only few cases of Tick-borne encephalitis(TBE) are diagnosed annually, all in patients acquiringinfection abroad. TBE is caused by 3 closely relatedflaviviruses and it involves the central nervous system.T he tick-borne encephalitis virus infects a range ofhosts including ruminants, birds, rodents, carnivores,horses, and humans. In Europe and Asia between10000 and 15000 TBE cases are reported annually.This number very likely underestimates the real inci-dence. TBE is transmitted to humans by the bite of atick (either Ixodes persulcatus or Ixodes ricinus) andoccasionally following consumption of infected unpas-teurized milk. The ratio of asymptomatic infections isbetween 70% and 98%. The initial phase of diseasecorrelates with viremia and with non-specific flulikesymptoms. The second phase manifests as meningitis,encephalitis, or meningoencephalitis. The long-termprognosis is unfavorable in about 40% to 50% of pa-tients who sustain sequelae for months to years. As arule, anti-TBEV- IgM and usually TBEV-IgG antibodiesare present in the first serum samples taken whenCNS symptoms manifest in the second phase of the di-sease. In the first phase of illness, the virus can be iso-lated or detected by RT-PCR from blood, but only rare-ly is TBEV detected at the beginning of the secondphase in CSF and occasionally in cases of progressivedisease. There is no specific antiviral treatment forTBE and supportive care is the mainstay of treatment.Personal protective measures help in prevention of tickbites. In Europe two vaccines are licensed: FSMEimmun® and Encepur®.

Chronic Q feverC.P. Bleeker-RoversDepartment of Internal Medicine, Radboud UniversityMedical Center, Nijmegen

Q fever is a zoonosis caused by the intracellular Gram-negative coccobacillus Coxiella burnetii. Following pri-mary infection, 1-5% of all patients develop chronic Qfever with endocarditis, infected aneurysms or infectedvascular prostheses as most important manifestations.The duration between primary infection and manifesta-tion of chronic infection may be several years. Severalrisk factors for the development of chronic infectionhave been identified and include valvulopathy or priorvalve surgery, aneurysm, vascular prostheses, renalinsufficiency, older age, immunocompromised stateand malignancy. Diagnosing chronic Q fever is difficultas patients often present with nonspecific symptoms. Afinal diagnosis relies on a combination of clinical signs,serology, PCR on blood or tissue and radiological fin-dings. Patients are classified as proven, probable orpossible chronic Q fever patients according to theDutch chronic Q fever consensus group guideline. Bet-ween 2007 and 2010, there was a large Q fever out-break in The Netherlands. It is estimated that over40,000 people were infected with major impact on phy-sical and psychological health. Following this outbreak,all known chronic Q fever patients were included in anongoing nationwide registration (219 patients with pro-ven chronic Q fever and 74 with probable chronic Qfever). Q fever related mortality was 25% in patientswith proven chronic Q fever and 4% in probable chro-nic Q fever. Complications were associated with chro-nic Q fever-related mortality. Based on results from thisnational database new insights in diagnosis, complica-tions, and treatment will be discussed.


184

Paral lel sessions

Impact of agar reading frequency on the re-porting of blood cul ture resultsB. van den Poel, S. Desmet, J. VerhaegenDepartment of Laboratory Medicine, UZ Leuven, Leu-ven

Rapid identification and antimicrobial susceptibility(AMS) result of bacteria causing blood stream infecti-ons is crucial in the management of septic patients. Inthis study, we compared a period of twice-daily and aperiod of thrice-daily reading of subculture agar plates.In 2016, 10 644 positive blood cultures bottles(bioMérieux) from 2608 patients were analyzed at UZLeuven. Identification and antimicrobial susceptibilitytesting were performed by MALDI-TOF MS (BrukerDaltonics) and Vitek® 2 (bioMérieux) respectively. Inperiod 1 (January to June), subculture plates wereread at 8.30 am and 2 pm during the weekdays. In pe-riod 2 (August until December), reading was performedat 8.30 am, 2 pm and 5 pm. Time to identification andtime to AMS result after positivity were compared. Inperiod 1, median time to identification of all organismswas 22.8 hours compared to 20.2 hours in period 2 (p< 0.0001, Wilcoxon-Mann-Whitney U test). Moreover,micro-organisms were identified before 12 hours in 9%(418/4559) of samples in period 2, a significant increa-se compared to 1.7% (88/5035) in period 1 (p <0.0001, Fisher-Exact). In period 2, AMS result wasknown within 36 hours in 39% (431/1107) of samples,compared to 31% (409/1337) in period 1 (p < 0.0001,Fisher-Exact). Optimization of the reading frequency ofsubcultures of blood cultures significantly decreasestime to results. Further optimization can be done by in-troducing lab automation. We will use the data of thisstudy as baseline to analyze the impact of introducingWASPLab (Copan Diagnostics) automation on time toresult.

Genomic resolution of methicillin-sensitiveStaphylococcus aureus out breaks in a neo-natal intensive care unitA.J .H . Cremers1, J.P.M. Coolen1, C.P. Bleeker-Rovers2, D. Haverkate1, A.D.J. van der Geest3, A. vanHeijst4, H. Hendriks4, S.S.V. Henriet5, M.A. Huynen6,E. Kolwijck1, D. Liem4, W.J.G. Melchers1, A. van Sum-meren3, J. Zoll1, J. Hopman1*, H.F.L. Wertheim1*

1Department of Medical Microbiology, Radboudumc,Nijmegen, The Netherlands, 2Department of InternalMedicine, Radboudumc, Nijmegen, The Netherlands,3Occupational Health & Safety and EnvironmentalService, Radboudumc, Nijmegen, The Netherlands,4Department of Neonatology, Radboudumc, Nijme-gen, The Netherlands, 5Department of Pediatrics,Radboudumc Amalia Children’s Hospital, Nijmegen,The Netherlands, 6Centre for Molecular and Biomole-cular Informatics, Radboud Institute for Molecular LifeSciences, Radboudumc, Nijmegen, The Netherlands,*J. Hopman and H.F.L. Wertheim share senior author-ship

Accurate reconstruction of outbreaks can direct infecti-on control measures. We examined whether whole ge-nome sequencing (WGS) analyses improved outbreaktracing in a neonatal intensive care unit (NICU) in com-parison with Multiple-Locus Variable number tandemrepeat Analysis (MLVA) typing.During 2014 and 2015 all methicillin-sensitive Staphy-lococcus aureus (MSSA) isolates from weekly throatsurveillance cultures at a third level Dutch NICU weretyped by spa and MLVA. On two occasions, when in-vasive MSSA infections seemed to originate from car-riage outbreaks, all health care workers (HCWs) weretested for MSSA carriage. Those HCWs who carriedoutbreak MLVA types were decolonized. WGS of isola-tes that corresponded to the outbreak spa types wasfollowed by a series of automated tools including denovo assembly, identifying and localizing high qualitysingle nucleotide polymorphisms (SNPs), and in depthanalysis of outbreak clusters.MSSA was isolated in 19% (214/1154) of surveillancecultures, and in 24% of HCWs. WGS analysis identi-fied isolates that were, based on MLVA


185

typing, unjustly clustered. Furthermore, detailing parti-cular clusters improved transmission chain resolution,and knowledge of the distribution of SNPs across thegenome improved accuracy of the estimated related-ness of strains. WGS analysis provided evidence forHCWs being involved in both outbreak transmissionchains. Contrary to what was concluded from classicaltyping methods, a HCW involved in the first outbreakhad re-acquired a nearly identical MSSA strain, whichwas however unrelated to the second outbreak.WGS analysis improved the reconstruction of MSSAoutbreaks, with important implications for HCWs invol-ved.

Can infection prevention measures for Clos-tridium difficile be tail ored to specific straintypes?R. van Houdt1, A. Zomer2, J. van Prehn1, R. vanMansfeld1, C.M.J.E. Vandenbroucke-Grauls1

1Medical Microbiology and Infection Control, VU Uni-versity Medical Center, Amsterdam, The Netherlands;2Department of Infectious Diseases and Immunology,Utrecht University, Utrecht, The Netherlands

During a C. difficile outbreak in the VUmc in 2013-2014, 86 patients were infected with the B1/NAP1/027strain. Besides transmission of this 027 outbreakstrain, there were also C. difficile infections with otherribotype strains. In order to assess whether infectionswith other ribotypes were nosocomial or not, whole ge-nome sequencing was performed on a random selecti-on of the second most prevalent ribotype, 014.After sequencing isolates from 15 randomly selectedinpatients from 2014, single nucleotide polymorphism(SNP) analysis was used to determine the phylogene-tic relationship and compared with the SNP analysis ofthe ribotype 027 strains from the outbreak.In 2014, 101 patients had a C. difficile infection ofwhich 25 were caused by the ribotype 014 strain. Coregenome SNP analysis of 16 ribotype 027 strainsshowed a maximum of 2 SNPs difference. SNP analy-sis of 15 ribotype 014 strains resulted in 4 distinct clus-ters, 3 clusters consisting of 2 strains and 1 clusterconsisting of 3 strains, with a maximum of 10 and 26SNPs difference, respectively. The other 6 strainswere unrelated.

SNP analysis suggested that the ribotype 014 strainswere unrelated strains or small clusters, indicating noor little risk on nosocomial transmission, as opposed tothe proven transmission of the B1/NAP1/027 strain.We suggest that stringent infection control measuresare required to prevent large outbreaks of ribotype 027strains, while we feel that less stringent measures maybe sufficient to prevent outbreaks with C. diffi cile otherthat ribotype 027.

Detection and discrimination of ten clini-cally relevant Candida spp. with a novel realtime molecular assayC.F.M. van der Donk1, L. Roorda2, B. Kraak2, A. Burg-graaf2, D. Willems3, M.H.A. Hermans3, F. Hagen4, A.van der Zee2

1Erasmus Medical Centre, Department of Medical Mi-crobiology and Infectious Diseases, Rotterdam,2Maasstad Hospital, Molecular Diagnostics Unit, Rot-terdam, 3Jeroen Bosch Hospital, Department of Medi-cal Microbiology, ’s-Hertogenbosch, 4Canisius Wilhel-mina Hospital, Department of Medical Microbiology,Nijmegen, The Netherlands

In current Candida diagnostics often cultivation on se-lective media is used to identify Candida species.MALDI-TOF analysis of Candida species improvedcorrect identification and shortened time for a final dia-gnosis but a test that discriminates correctly betweenclosely related species like C. albicans and C. dubli-niensis and the C. parapsilosis species complex is notavailable. Here we describe a fast and accurate real-time PCR assay for detection and identification of 10medically relevant Candida spp.Primers and probes were designed to specifically am-plify DNA of Candida albicans, C. glabrata, C. dubli-niensis, C. tropicalis, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C.metapsilosis, C. orthopsilosis, C. guilliermondii andC. krusei. DNA was extracted with MagNA Pure 96and real-time PCR was performed with Biorad CFX96thermocycler. The real-time PCRs were optimized andshowed good results with regard to efficiency, sensiti-vity and reproducibility, and specificity.Various clinical materials were tested for the presenceof Candida spp. Routine diagnostic samples that wereculture positive correlated well with respect to Cq valu-es and growth


186

quantification. We also demonstrated low levels ofCandida spp. DNA in several materials, which is dis-cussed.This paper describes a validated and robust real-timePCR assay with high sensitivity, 100% specificity, andreproducibility for the detection and differentiation often important Candida spp. This assay can be used asa single or multiplex assay without loss of sensitivityand can be adopted to medically required preferences.

Evaluation of UMIC microdilution strip forcolistin and piperacillin-tazobactam in non-cystic and cystic fibrosis patientsA. Muyldermans, S. Paternoster, M. Tajdar, E. NulensLaboratory Medicine, Medical Microbiology, Alge-meen Ziekenhuis Sint-Jan Brugge-Oostende AV, Bru-ges, Belgium

Antimicrobial susceptibility testing (AST) for colistin(COL) and piperacillin-tazobactam (PTZ) is challen-ging. Disk and agar gradient diffusion methods are notaccepted by EUCAST, broth microdilution (BMD) is themethod of choice. In cystic fibrosis (CF) patients ASTis further complicated by the fastidious growth of mu-cous bacteria. We evaluated the BMD method UMIC(Biocentric) on isolates of non-CF and CF patients.22 isolates from non-CF patients [P. aeruginosa (n =7), B. cepacia (n = 1), Enterobacteriaceae (n = 14)],17 isolates from CF patients [P. aeruginosa (n = 10),A. xyloxidans (n = 7)] and 9 QC strains from UKNeqas [P. aeruginosa (n = 7), Enterobacteriaceae (n =2)] were included. AST of COL and PTZ with UMICwas compared with our routine method: semi-automated testing by Phoenix in non-CF, disk diffusionin CF and reference laboratory for QC strains.In non-CF patients a categorical agreement (CA) of100% for COL and 86% for PTZ (2 minor errors, 1 verymajor error) was found. In CF patients a CA of 88% forCOL (2 minor errors) and 100% for PTZ was found, ifUMIC was incubated in CO2 for 48h. In QC strains aCA of 78% for COL (2 very major errors) and 86% forPTZ (1 very major error) was found (P. aeruginosa iso-lates with low-level resistance).A good categorical agreement for COL and PTZ wasfound in non-CF and CF patients. In CF patients pro-longed incubation in CO2 is necessary.

Further evaluation is needed to determine essentialagreement (no reliable MIC was given with the routinesemi-automated AST).

Evaluation of the Accelerate Pheno Systemfor rapid antimicrobial susceptibility tes-ting in extended-spectrum β-lactamase pro-ducing EnterobacteriaceaeG.L. Vlaspolder1, B. Sanhaoui1, L.N. van Belzen1, P.Meijer2, A.N. Spaan1, C.H.E. Boel11Department of Medical Microbiology, University Me-dical Center Utrecht, Utrecht, 2Benelux department ofAccelerate Diagnostics B.V., Leiden

Bloodstream infections caused by extended-spectrum-β-lactamase (ESBL)- and AmpC-producing Enterobac-teriaceae are associated with high rates of morbidityand mortality. Because ESBL- and AmpC-producingbacteria are resistant to β-lactam antibiotics used forempiric treatment of infections, the empirical use ofcarbapenems has increased. As a consequence, an in-creasing rate of carbapenem resistance among gram-negative bacteria is seen. It is a challenge for everyphysician to empirically treat patients with ESBL-bacteremia with appropriate antibiotics and at thesame time minimize unnecessary use of last-resort an-tibiotics in case of susceptible bacteria. Faster availa-bility of susceptibility test results could allow pathogen-directed therapy to be started sooner. The AcceleratePheno™ system (AxDx) is a fully automated systemthat provides MIC-based antimicrobial susceptibilitytesting (AST) results within seven hours, directly frompositive blood cultures. This study was performed todetermine the diagnostic accuracy of AST of the AxDxsystem for aminoglycosides and quinolones, in order toprovide adequate therapy in a timely manner and toenable a de-escalation of treatment in susceptible bac-teria. In total, 34 gram-negative isolates, of which 27isolates consists of ESBL-producing bacteria, wereanalyzed on the AxDx system and compared to ourstandard of care (BD Phoenix, bioMérieux Vitek2, if ne-cessary in combination with E-tests). The overall cate-gory agreement for aminoglycosides and quinoloneswas 92.7%. Of note, gentamycin, tobramycin, amikacinand ciprofloxacin resistance was correctly detected inESBL-producing E. coli (n = 5). In conclusion, theAxDx system provides


187

reliable results and is potentially useful for antimicrobi-al stewardship in patients with ESBL-bacteremia.

Improvement of survival of a Staphylococ-cus aureus sepsis after invol vement of theantibiotic team and a bundle of interventi-ons?M.A.N.P.M. van den Hurk1, J. Fonville1, H. Ammer-laan2, C. Miedema3, S. Sanders4, I. Overdevest11Microbiology, PAMM, Veldhoven, 2Internal-infectiology, Catharina Hospital, Eindhoven,3Pediatric-infectiology, Catharina Hospital, Eindho-ven, 4Hospital Pharmacology, Catharina Hospital,Eindhoven

Staphylococcus aureus bacteraemia (SAB) is a se-rious clinical condition associated with a high mortalityand complications such as seeding. Literature showsthat a bundle of interventions improves the outcome ofSAB significantly.1 Since 2013, our antibiotic team isincreasingly involved in advising medical practitionerson treating patients with SAB. In this retrospective co-hort study we evaluated the effect of the antibioticteam involvement and of bundle adherence on mortali-ty and relapse SAB.All adult patients (n = 179) with SAB admitted to theCatharina hospital Eindhoven between 2013-2015were included. Thirty-one patients died < 14 days andwere excluded. We retrospectively defined a bundle ofinterventions and scored compliance with the followingmeasures; (1) involvement of the antibiotic team, inclu-ding bedside consult of an infectious disease specia-list; (2) follow-up blood cultures; (3) adequate antibiotictreatment; (4) source control; (5) TTE/TEE or PET-CTwhen increased risk of complicated infection.Results showed improved survival rates and complian-ce to the bundle when the antibiotic team was involvedadvising the medical practitioners. The effects wereespecially observed with respect to adequate antibiotictreatment; 67% vs 52% (p = 0.08) and investigationson seeding in high risk patients; 72% vs 57% (p =0.11). The risk on relapse SAB and mortality rates de-creased from 21 to 10% (p = 0.11). We expect the re-sults to be an underestimate considering the underly-ing bias where the antibiotic team is

predominantly involved in the more severely ill pa-tients.This study shows a trend in improvement of survivingSAB and an added value of the antibiotic team.

Reference

1. Luis E. López-Cortés, Maria Dolores del Toro, JuanGálvez-Acebal. Impact of an Evidence-Based Bundle:Intervention in the Quality-of-Care Management andOutcome of Staphylococcus aureus Bacteremia. ClinInf Dis 2013:57;1225-33.

Data have recently been submitted for publication tothe magazine Infectieziekten; the publication is stillunder consideration of the editorial board.

The tigecycline on the field: indications, ef-ficacy, tolerabilityA. Papaleo1, J. Prevost2, F. Jacobs2 1Internal Medicine and Infectious Diseases Depart-ment Hôpitaux Iris Sud, Brussels, Belgium, 2InfectiousDiseases Department, Erasmus Hospital, Brussels,Belgium

Tigecycline could represent a valuable alternative tocarbapenem and β-lactam based regimens. There aresome data about real-life clinical practice from France,Germany, Italy, and Spain, but still no data about Bel-gium.To investigate tigecycline prescription, tolerability andpatients outcome we conducted a retrospective studyin Erasmus Hospital, an 800-bed academic hospital inBrussels, between 2007 and 2015. We included 89 patients. We observed a progressiveincrease in the prescription of tigecycline over years.The 60% of patients received tigecycline in intensivecare unit (ICU), 35% had an immunosuppression, 23%had undergone solid organ transplantation. The mainindications were pneumonia in 36% of cases and com-plicated intra-abdominal infections (28%) almost exclu-sively for healthcare-associated infections (98%). Ti-gecycline was used after documented infections in92% of cases, 89% with multi-drug resistant (MDR)bacteria whose 78% carbapenemase-producing Ente-robacteriaceae. The most isolated pathogen was Aci-netobacter baumannii. We used tigecycline after multi-ple antibiotics in 85%


188

of cases, only in 9% of infections as monotherapy andoften associated with more than three antibiotics(43%). We recorded 8 secondary adverse events, butwe never had to interrupt the treatment. Of 79 patientswith enough data, 53% had clinical cure/improvement,47% clinical failure and 75% of them died. Mortalityrate in ICU was 45%, 71% during the entire hospitali-zation. Tigecycline was mainly prescribed for pneumonia, inMDR infections or as rescue therapy in severely ill pa-tients. Our data suggest a good tolerability and a needof tigecycline for different indications than approved byofficial authorities.

The use of Alpha-defensin (Synovasure©) inthe diagnosis of periprosthetic joint infecti-onsS. van Landeghem1, P. van Overschelde2, S.Steyaert11Clinical Laboratory, AZ Maria Middelares, Ghent,2Hip and Knee clinic, AZ Maria Middelares, Ghent

Periprosthetic joint infection (PJI) is a major complicati-on after total joint arthroplasty. According to the mus-kuloskeletal infection society (MSIS) criteria, a combi-nation of clinical findings, culture and biomarkers haveto be met to diagnose a PJI. This approach is resourceand time consuming. The Synovasure (Zimmer) is anew lateral-flow test that is based on the detection ofthe anti-microbial peptide alpha-defensin in synovialfluid. To evaluate the performance in our general hos-pital a retrospective analysis is made during01/03/2015 - 01/11/2016. Only samples with an alpha-defensin and a culture result are included and compa-red to the physicians’ investigation. Chocolate-, blood-and Mac Conckey agar is used for aerobic and anae-robic incubation during two days, a thioglycolate brothis incubated during five days. 43 results were includedfrom 37 patients. All 15 (35%) positive and 28 (65%)negative tests matched MSIS criteria to confirm PJI oraseptic loosening. However, there were 7 (16%) dis-crepancies with culture. 2 (4.6%) false positive cultu-res were due to a contamination and a cyste, not con-nected to the joint. 5 (11.6%) patients had a false ne-gative culture due to pre-operational antibiotics, low-grade infections or pus in the joint that didn’t result inan organism. The conclusion after multidisciplinary

consultations is that synovasure had no discrepancieswith the physicians’ clinical investigation in contrast toculture. Therefore synovasure is an interesting new bi-omarker to detect PJI and supports the choice bet-ween first and second stage revisions for prosthetic ar-throplasty.

Non-invasive detection of prosthetic jointinfections by mul tiplex antibody detection:Experiences in a tertiary care centerG. Frans1,* S. Ombelet1,2*, B. Peeters1,3, J. Neyt4, J.Verhaegen1

1Department of Laboratory Medicine, University Hos-pitals Leuven, Leuven, Belgium, 2Department of Tro-pical Laboratory Medicine, Institute of Tropical Medi-cine, Antwerp, Belgium, 3Department of LaboratoryMedicine, University Hospital Antwerpen, Antwerp,Belgium, 4Department of Orthopedics, University Hos-pitals Leuven, Leuven, Belgium; *both authors contri-buted equally to this study

Current diagnostic algorithms for prosthetic joint infec-tions (PJI) involve ESR or CRP testing, followed byjoint aspiration if either is elevated. In this prospectivestudy we evaluated the BJI InoPlex kit, a multiplex se-rological immunoassay documenting PJIs caused byStaphylococcus spp, Streptococcus agalactiae, andPropionibacterium acnes.Patients who underwent revision or resection arthro-plasty for suspected PJI between 18 March 2016 and18 August 2017 at the University Hospitals Leuvenwere included. There were no exclusion criteria.Serum samples for immunoassay were taken at thetime of surgery together with ≥3 intraoperative peri-prosthetic tissue samples for microbiological culture.PJI was defined by (i) the presence of a sinus tractand/or (ii) growth of a virulent organism in ≥1 intraope-rative sample(s) or growthof the same nonvirulent mi-croorganism in ≥2 intraoperative samples. Performan-ce of the BJI InoPlex assay was evaluated with micro-biological culture as reference.A total of 56 serum and surgery samples from 49 pa-tients (26 male and 23 female) were included with 16hip, 31 knee, and 2 shoulder replacements. PJI wasdiagnosed in 38/56 samples (67.9%) correspondingwith the identification of 47 microorganisms. In total,85.1% (40/47) of


189

infections involved at least one of the species includedin the BJI InoPlex assay. The sensitivity/specificity va-lues were 70.8%/71.0% for Staphylococcus spp (1/56undetermined result), 83.3%/84.0% for Streptococcusspp, and 33.3%/88.7% for Propionibacterium spp.Our results suggest that the BJI InoPlex assay couldcomplement serological and microbiological screeningin evaluating patients with suspected PJI.

Cost-effectiveness of a screening programfor chronic Q-fever in The NetherlandsP.T. de Boer1, M.L. de Lange1, C.C.H. Wielders1, F.Dijkstra1, P.M. Schneeberger2, W. van der Hoek1

1National Institute for Public Health and the Environ-ment, Bilthoven, The Netherlands, 2Jeroen BoschHospital, ’s-Hertogenbosch, The Netherlands

In the aftermath of a large Q-fever outbreak in The Ne-therlands, new chronic Q-fever patients are still detec-ted. A screening program may identify cases in an ear-lier stage, possibly resulting in a better prognosis. Inthis study, we assessed the cost-effectiveness of a se-rological screening program for chronic Q-fever.A health-economic decision model was used to estima-te the impact of screening on societal costs and healtheffects (measured as quality-adjusted life years[QALYs]). Prevalence of chronic Q-fever was estima-ted using Dutch prevalence studies of Coxiella burne-tii infection and chronic Q-fever. The effect of scree-ning on clinical outcomes was based on the nationalQ-fever database. Screening was considered cost-effective, when the incremental cost-effectiveness ratiowas below a conventional threshold of € 20,000 perQALY gained.Screening of patients with cardiovascular risk factorsliving in an area with high Q-fever incidence was ex-pected to be cost saving. In this scenario, 215 QALYswould be gained and € 0.1 million would be saved. Mo-reover, screening of patients with cardiovascular riskfactors living in moderate Q-fever incidence areas andpatients with a compromised immune system living inhigh Q-fever incidence areas would be cost-effective.However, screening of patients without known risk

factors would not be cost-effective. Results were foundto be highly sensitive to the prevalence of chronic Q-fever.Targeted screening programs for chronic Q-fever inareas with moderate to high Q-fever incidence mightbe cost-effective. However, there is much uncertaintyon the current prevalence of chronic Q-fever and theeffectiveness of screening on clinical outcomes.

Treating ESBLs with beta-lactams otherthan carbapenemsJ. MoutonErasmus University Rotterdam

Since carbapenems are often the last defense againstESBL harbouring multi-drug resistant micro-organisms,other solutions need to be found. In the class of beta-lactams several alternative strategies are available.The first is to determine the activity of the ESBLagainst an array of beta-lactams. Most ESBLs are so-mewhat specific, and resistance to one beta-lactamdoes not necessarily imply resistance to others. In con-trast to Amp-C they are not induced. The second stra-tegy is to combine beta-lactams with each other, or arelated compound. In general these can be divided intwo groups. The first is combining a beta-lactam with abeta-lactamase inhibitor. Examples are an availablebeta-lactam such as cefepime combined with an exis-ting beta-lactamase inhibitor such as tazobactam; anew beta-lactam combined with an existing inhibitor(e.g. ceftolozane-tazobactam; imipenem-relibactam) oran available betalactam combined with a new inhibitor(e.g. ceftazidime-avibactam; aztreonam-avibactam;meropenem-vaborbactam). The second group consistsof a combination of two beta-lactams with distinct diffe-rences in affinity for various PBPs for instance PBP2and PBP3 and thereby potentiating each other. Anexample here is cefepime with high affinity to PBP3combined with zidebactam or mecillinam, both with bin-ding almost exclusively to PBP2. For many of the cur-rent ESBLs at least one of these strategies will workand carbapenems be spared.


190

Monotherapy vs combination therapy; clini-cal resultsA.E. MullerHaaglanden MC, The Hague

With an increasing number of multi-drug resistantmicro-organisms, combination therapy is often sugge-sted as a solution for adequate therapy. More in gene-ral, the use of combination therapy can serve multiplepurposes, such as empirically covering potential patho-gens with a broader spectrum, differences in penetrati-on of the site of infection or synergy between the twoantibiotics. Some synergistic combinations are com-mercially developed in a fixed combination, for exampleamoxicillin/ clavulanic acid and trimethoprim/sulfame-thoxazole. In the era of multi-drug resistance antibioticsusually administered as monotherapy are combined toachieve more effective treatment compared to mono-therapy. This can be applied to micro-organisms repor-ted susceptible to the specific antibiotics, but also forthose reported resistant according to the clinical break-points. Unfortunately, although in vitro studies have in-dicated that several combinations of antibiotics aresynergistic, proving this synergistic effect in clinicalstudies has appeared to be much more complicated.This can be explained by the complexity of patients in-volved in these studies. The outcome measures inthese trials, such as mortality or length of hospital stayare influenced by many more factors than only antibio-tic therapy. Meta-analyses have shown a benefit ofcombination therapy for patients with septic shock orfor treatment of Pseudomonas aeruginosa infections.Interpretation of the results is often complicated by thedifference between appropriate and inappropriate em-piric therapies. Retrospective analyses are confoun-ded. In recent publications, the beneficial effect ofcombination therapy on the mortality is still under de-bate and the effects are often limited to high risk pa-tient groups.

Prosthetic joint infectionsJ. GeurtsMaastricht UMC, Adult Hip Reconstruction InfectionUnit

There are a lot of controversies regarding the treat-ment of PJI (periprosthetic joint infection), certainly inthe field or microbiological diagnosis and protocol.Also, many microbiologists are confronted with questi-ons of their surgeons on a daily basis. It is thereforeimportant to have good knowledge of the problem weare dealing with and what specific issues are making ita challenge. This presentation gives a current state ofaffairs concerning orthopaedic implant related infecti-ons, from definition to diagnosis to treatment.

Vascular prosthetic graft infectionsB. HasseDivision of Infectious Diseases and Hospital Epidemi-ology, University Hospital Zurich, University of Zurich,Zurich, Switzerland

Aortic graft infections (AGI) are associated with a highmorbidity and mortality. With the advanced develop-ment and increasing use of endovascular techniques,also elderly patients with comorbidities receive recon-structive vascular surgery, whereby these comorbidi-ties are adding on the risk of postsurgical infections.AGI can present in several ways, either as a local ves-sel erosion, gastrointestinal or bronchial bleeding, bac-teraemia or fungemia or with normal physical findings.Treatment generally involves a redo surgery combinedwith antimicrobial therapy. The latter is very much de-pendent on the type of microorganism, graft location,involved graft material and most importantly on the sur-gical strategy (graft excision and extra-anatomic recon-struction; graft excision with in situ reconstruction; graftpreservation and debridement; or no surgery). Basedon the heterogeneity of all these factors, there are stillmany uncertainties with regard to type and length ofantimicrobial therapy. The main aim of this session isto give an overview on the topic, and to discuss up-to-date microbiologic diagnostics in the field of AGI.

Parts of these data have been presented at ECCMID2016 on April 9-12, Amsterdam.


191

Medische Parasitologie, Handleiding bij de laboratori-umdiagnostiek is al vele jaren het standaardhandboekvoor de parasitologische diagnostiek in Nederland.Sinds 2005, toen de vierde druk werd gepubliceerd,heeft de ontwikkeling in de diagnostiek naar parasitai-re infecties niet stil gestaan. Hoewel het rechtstreeksaantonen van parasieten door morfologische herken-ning met behulp van microscopie nog steeds een be-langrijk onderdeel uitmaakt van deze diagnostiek, ishet belang van andere technieken in het afgelopen de-cennium sterk toegenomen. Serologische en vooralmoleculaire technieken, zoals realtime-PCR, wordensteeds meer gebruikt in veel laboratoria. Ook zijn ersinds het verschijnen van de vorige druk zelfs nieuweparasieten ontdekt, zoals Plasmodium knowlesi. Daar-om heeft de Nederlandse Vereniging voor Parasitolo-gie (NVP) besloten om een geheel herziene en geactu-aliseerde editie van Medische Parasitologie, Handlei-ding bij de laboratoriumdiagnostiek uit te brengen.Onder leiding van een redactie van twintig experts isdeze uitgave nu gerealiseerd.

De voorgaande edities waren voornamelijk gericht opde laboratoriumdiagnostiek van parasitaire infecties.Het boek bleek ook veel te worden gebruikt door arts-assistenten in opleiding tot arts-microbioloog en in di-verse parasitologische vervolgopleidingen. De nieuweeditie is daarom uitgebreid met informatie over de klini-sche presentatie van parasitaire infecties met de daar-bij aanbevolen diagnostiek. In een overzichtelijke ta-belvorm wordt per primair symptoom aangegeven aanwelke parasitaire infecties gedacht moet worden, welkmateriaal afgenomen moet worden en welke diagnos-tiek er nodig is om de diagnose te bevestigen of uit tesluiten. De nieuwe editie is daardoor niet alleen gerichtop laboratoriummedewerkers maar ook op de behan-delend arts en arts-microbioloog.

Voor het onderwijs aan hogescholen of cursussen pa-rasitologische diagnostiek zijn hoofdstukken toege-voegd waarin de theoretische achtergronden van demeest gebruikte diagnostische onderzoeksmethodenals ook instructies voor het gebruik van de microscoopworden beschreven. Daarnaast is een apart hoofdstukopgenomen waarin de juiste afname van materiaal ende eventuele voorbewerking daarvan voor parasitolo-gisch onderzoek worden beschreven. Evenals in devoorgaande edities beschrijft het boek vervolgens perparasiet de taxonomie, de ontwikkelingscyclus, de ge-ografische verspreiding, de klinische presentatie en debenodigde laboratoriumdiagnostiek, waarbij microsco-pisch, moleculair en serologisch onderzoek nu geïnte-greerd zijn beschreven. Tot slot worden het belang ende methoden van borging van kwaliteit van parasitolo-gische diagnostiek beschreven.

De behandeling van parasitaire infecties wordt in ditboek niet beschreven. De redactie heeft ervoor geko-zen dat niet te doen, omdat de aanbevolen therapiesnel kan veranderen. Ook zijn veel protocollen vanminder gebruikte technieken niet meer in het boek op-genomen. Gelukkig zijn deze nu beschikbaar via dewebsite van de NVP, voor leden van de NVP.

De kracht van Medische Parasitologie zit in de be-knopte beschrijvingen, die zijn gericht op de Neder-landse situatie. De bekende vormgeving met steek-woorden in de marge zorgt ervoor dat de benodigde in-formatie over de klinische presentatie en diagnostiekvan de voor Nederland meest belangrijke parasitaireinfecties snel en eenvoudig is te vinden. De vernieuw-de overzichtstabellen met morfologische kenmerkenvan malariaparasieten en gastro-intestinale protozoazijn praktische en nuttige hulpmiddelen bij determinatievan parasieten bij microscopisch onderzoek.


Jaap van Hellemond

BOEKRECENSIE

Nieuwe uitgave Medische ParasitologieNederlandse Vereniging voor Parasitologie

192

De nieuwe editie bevat ook veel nieuw beeldmateriaal,waarbij vooral de schematische pentekeningen vanmalariaparasieten, gastro-intestinale protozoa en ecto-parasieten fraai en zeer illustratief zijn.

De nieuwe editie van Medische Parasitologie bouwtduidelijk voort op de voorgaande edities, maar geeftmet de nieuwste inzichten en beschrijving van de hui-dige technieken ook een noodzakelijke update. Met dithandboek kunnen de parasitologische laboratoria enhogescholen in Nederland weer even vooruit.

ISBN: 978 94 91764 24 0Pagina’s: 301Vijfde geheel herziene drukUitgever: Syntax Media, UtrechtPrijs: 50 euroTaal: Nederlands


193

PROMOTIES

21 juni 2017 -D.G.A.M. KoedijkTowards the development of antistaphylococcal im-munotherapyPromotor: prof. dr. J.M. van DijlCopromotor: dr. ing. G. BuistUMC Groningen, afd. Medische Microbiologie

11 september 2017 -M.A. Diosa ToroHost cell responses to dengue virus infectionPromotoren: prof. dr. J.M. Smiten prof. dr. S. Urcuqui-InchimaUMC Groningen, afd. Medische Microbiologie

13 september 2017 -F. Romero PastranaPotential targets for immunotherapyand infection imaging on the cell surface ofStaphylococcus aureusPromotor: prof. dr. J.M. van DijlCopromotor: dr. ing. G. BuistUMC Groningen, afd. Medische Microbiologie

3 november 2017 -S. Jah fariTick-borne Diseases: Opening Pandora’s BoxPromotoren: prof. dr. M.P.G. Koopmansen prof. dr. J.W. HoviusCopromotor: dr. H. SprongErasmus MC Rotterdam, afd. Viroscience

8 november 2017 -Y.H. van BeurdenThe intestinal microbiota disrupted & restored onClostridium diffi cile infection and fecal donationPromotoren: prof. dr. C.M.J.E. Vandenbroucke-Grauls(emeritus) en prof. dr. C.J.J. Mulder (emeritus)Copromotor: prof. dr. O.M. Dekkers, VUmc Amsterdam,afd. Medische Microbiologie en Infectiepreventie enMaag-, Darm- en Leverziekten

6 december 2017 - M. BootStress to progress: learning from antibiotic stress res-ponses to accelerate tuberculosis drug discoveryPromotor: prof. dr. W. BitterCopromotor: prof. dr. C.M.J.E. Vandenbroucke-Grauls(emeritus) VUmc Amsterdam, afd. Medische Microbio-logie en Infectiepreventie

16 januari 2018 - K. KramerHow safe should donor blood bePromotoren: prof. dr. H.L. Zaaijer enprof. dr. M.F. VerweijSanquin Blood Supply Foundation, Amsterdam, Dept.Blood-borne Infections. Wageningen University andResearch, Wageningen, Dept. Communication, Philo-sophy and Technology

ORATIE

2 november 2017 - prof. dr. R.W. San-dersOratie van prof. dr. R.W. Sanders, hoogleraar Virologiemet leeropdracht Virologie, in het bijzonder Experimen-tele Vaccinologie‘Origami met virus-enveloppen: rationeel ontwerp vanvaccins’AMC Amsterdam, afd. Medische Microbiologie

AFSCHEIDSREDE

6 oktober 2017 -prof. dr. C.M.J.E. Vandenbroucke-GraulsAfscheidsrede prof. dr. C.M.J.E. Vandenbroucke-Grauls‘Oud en Nieuw’ VUmc Amsterdam, afd. Medische Microbiologie en In-fectiepreventie


S. Jongbloed

PROMOTIES EN ORATIES

Promoties, oratie en afscheidsrede

http://www.rug.nl/about-us/news-and-events/events/phd-ceremonies/promoties-2017?hfId=120669

http://www.rug.nl/about-us/news-and-events/events/phd-ceremonies/promoties-2017?hfId=2641

MEDISCHE MICROBIOLOGIE - NVMM · 2018-10-31 · Met name in de pers kan een dergelijk artikel...

Documents

Transcript of MEDISCHE MICROBIOLOGIE - NVMM · 2018-10-31 · Met name in de pers kan een dergelijk artikel...