Medicatie en eten:

Eetlustverwekkend of juist niet?

Polymedicatie mede oorzaak van verminderde eetlust?

vermagering, anorexia, cachexia, sarcopenie, frailty?

• Heidi Van de Locht, ziekenhuisapotheker ZNA Jan Palfijn, lid werkgroep nutritieteam.

• Eileen Driessens, ziekenhuisapotheker in opleiding, ZNA Jan Palfijn.

• Jan Mannaerts, Hoofdapotheker Woonzorgcentra Zorgbedrijf Antwerpen, ZNA Sint Erasmus en Sint Elisabeth.

Symposium Zorgzame Voeding

Zorgbedrijf Antwerpen

20 april 2017

1. Anorexia of aging ondervoeding bij de oudere bewoners

• oorzaken van vermindering van de eetlust

consequenties - medische gevolgen

Polymedicatie: dé oorzaak?

geneesmiddelen die eetlust kunnen verminderen

management: hoe de eetlust terug verbeteren? meten is weten: diagnose met vragenlijst

planmatig aanpakken:medication review: algemeen

medication review: op geleide van BMI, MNAsf, SNAQ: zoeken naar geneesmiddelen die de eetlust verminderen.

2. Geneesmiddelen en voeding

Invloed van tijdstip van inname voeding t.o.v. geneesmiddel

Met welke drank het geneesmiddel innemen?

Geneesmiddel en voedingssupplement

Pletmedicatie

Programma:

Anorexia of Aging - Ondervoeding

Definitie Anorexia of Aging:

minder eetlust en lagere voedselinname bij ouder worden,

Complex geriatrisch syndroom en directe risicofactor voor frailty.

Géén normaal onderdeel van het verouderingsproces!!!

Definitie ondervoeding:

Disbalans inname en verbruik met functieverlies.

Prevalentie:

ontstaan, Risicofactoren:

drinken grote hoev vocht: inname bruistab, zakjes, pillen.

3

WZC ZNA chronische diensten.

ZNA acute diensten

Ondervoeding 20-25% 36% 15%

Risico op ondervoeding

38% 42% 25%

mechanismen betrokken bij ontstaan anorexia

4

hongergevoel, verzadigingsgevoel

Leeftijd gerelateerde verandering in GI motiliteit

• Socio-economische problemen

• afhankelijkheid• eenzaamheid• WoonzorgCentrum

• Acute en chronische ziekten• Slik & kauwproblemen• Andere eetlust: geur en

smaak ervaring• Polymedicatie

Malnutritie• Kwantitatief: Lage

calorie-inname• Kwalitatief: weinig

variabiliteit

ANOREXIA

SarcopenieNegatieve uitkomst

gevolgen van verlaagde voedingstoestand en gewichtsverlies bij de geriatrische patiënten.

• Frailty.

• Spierzwakte.

• Vallen, fracturen.

• Osteoporosis

• Doorligwonden.

• Ziekenhuisopname, langer, frequenter.

• Negatieve spiraal.

• Beperkte levensverwachting.

• Verlaagde levenskwaliteit, QOL

• Polymedicatie:

• Ouderen gebruiken gemiddeld meer geneesmiddelen.

• polymedicatie

• > 5 verschillende chronische geneesmiddelen.

• onderzoek WZC ZB Antwerpen *

• 30% bejaarden

• winnaar: 26 geneesmiddelen

• 2de prijs: 23 verschillende geneesmiddelen

• Geneesmiddelen kunnen de voedingstoestand beïnvloeden, op diverse manieren.

• Dit wordt niet altijd tijdig opgemerkt, terwijl problemen vaak eenvoudig te voorkomen zijn.

*(GDA 2012, Dr Luc Hanegreefs)

7

8

Polymedicatie: dé oorzaak van Anorexia of Aging en dus mee verantwoordelijk voor ondervoeding?

Literatuur onderzoek:

1. Géén bewezen verband gevonden tussen Anorexia en aantal geneesmiddelen (polymedicatie)

• aantal pillen is niet belangrijk.

• welke pillen is wél belangrijk.

2. Lijst van 250 geneesmiddelen die:

1. smaak veranderen

2. reukzin veranderen

3. monddroogte veroorzaken

4. constipatie veroorzaken

5. honger- en verzadigingsgevoel wijzigen.

3. al deze geneesmiddelen kunnen de eetlust dus verminderen.

Geneesmiddelen die de eetlust kunnen verminderen:

1. infectiewerende geneesmiddelen (meestal korte therapieduur)

1. Antibiotica

Penicillines: amoxicilline (Clamoxyl)

amoxiclav (Augmentin)

Macroliden: erythromycine (Erythrocin) azithromycine (Zitromax)

clarithromycine (Biclar)

Quinolones: ciprofloxacine (Ciproxin/Avelox/Tarivid)

Tetracyclines: doxycycline (Vibratab)

Imidazolen: metronidazole (Flagyl)

2. Antimycotica

Fluconazole (Diflucan)

Terbinafine (Lamisil)

Itraconazole (Sporanox)

3. Antivirale geneesmiddelen

Geneesmiddelen die de eetlust kunnen verminderen: 2. Zenuwstelsel

Anti-epileptica Topamiraat (Topamax)

Spierontspanners: Baclofen (Lioresal)

antidepressiva Bupropion (Wellbutrin)

Citalopram, Sipralexa, Fluoxetine, Paroxetine.

antipsychotica Risperidone (Risperdal)

Bipolaire stoornis Lithium (Camcolit, Maniprex)

slaapmedicatie Zopiclone (Imovane)

ADHD- narcolepsie methylfenidaat (Rilatine, Concerta)

Migraine: Tritanen (Zomig)

(Parkinson: Quinagolide)

Geneesmiddelen die de eetlust kunnen verminderen: 3. Cardio-vasculair

anti-arythmica Amiodarone (Cordarone)

hart falen ACE-I. Lisinopril (Zestril)

statines Atorvastatine (Lipitor)

diuretica Amiloride + comb (Frusamil, Co-Amiloride)

Geneesmiddelen die de eetlust kunnen verminderen: 4. Stimulantia

Stimulantia – eetlustremmers - magistraal

Amfetamine-Phentermine (grondstoffen voor magistrale bereidingen)

Fenfluramine (idem)

Nicotine – coffeine (idem)

Efedrine, pseudo-efedrine (idem)

Geneesmiddelen die de eetlust kunnen verminderen: 5

Schildklier

propylthiouracil

Diabetes

Metformine (Glucophage) tijdelijk bij opstart.

Bronchodilatatoren

langwerkende Beta-mimetica

formoterol (Foradil)

tiotroprium (Spiriva)

ontstekingswerende geneesmiddelen NSAID

COX-2 selectieve NSAID

celecoxib (Celebrex)

etoricoxib (Arcoxia)

gewone NSAID

ibuprofen (Brufen)

piroxicam (Feldene)

Diclofenac (Voltaren)

Amiodarone Nausea en braken bij start amiodarone,

constipatie, droge mond, verminderde

eetlust

Geen relevante informatie teruggevonden. Gezien het hoog

jodiumgehalte van amiodaron zijn zowel door amiodaron

geïnduceerde hyper- als hypothyreoïdie (thyreotoxicose)

gekend als bijwerkingen met dit geneesmiddel. Een

gewijzigde werking van de schildklier kan uiteraard aan de

basis liggen van een verminderde/gewijzigde eetlust of

gewichtsverlies.

Baclofen

(Lioresal)

Nausea, braken, obstipatie, diarree Baclofen is een chemisch analoog van de inhiberende

neurotransmitter gamma-aminoboterzuur (GABA) en

onderdrukt de mono- en polysynaptische reflextransmissie

in het ruggenmerg door stimulering van de GABAB receptor.

De activatie van de GABA receptor wordt geassocieerd met

anorectische effecten en de vermindering van eetlust.

Foradil Droge mond /

Topamax Anorexie, verminderde eetlust Er is geen eenduidig wetenschappelijk bewijs over het

mechanisme. Er is discussie over; dit gaat van genetica tot

de glucogenese. Onderzoek is voornamelijk gebeurd in off

label setting bij obesitas in combinatie met een ander

product.

10 formulariumproducten ZBA, veel voorkomend in geriatrie, meer in detail:

Naam GM Bijwerking Werkingsmechanisme

Atorvastatine

( Lipitor)

Anorexie

Vaak: obstipatie, flatulentie, dyspepsie,

misselijkheid, diarree

Soms: braken, pijn in onder- en bovenbuik,

oprispingen, pancreatitis

Geen specifiek mechanisme

1 studie: statines werken op het centrale

zenuwstelsel om zouthuishouding en dorst

te reguleren, waarschijnlijk

door het onderdrukken van

deoxycorticosteronacetaat (DOCA) -

geïnduceerde activering van het RAAS-

systeem in de hersenen

Lisinopril

(Zestril)

Droge mond, misselijk, braken, diarree /

Wellbutrin Anorexie, gewichtsverlies, droge mond,

nausea en braken, buikpijn, constipatie

/

Spiriva Dehydratatie, droge mond, constipatie,

reflux, orofaryngeale candidiasis,

Geen melding van verminderde eetlust of

anorexie; enkel droge mond en constipatie

werden meer gezien bij ouderen.

Naam GM Bijwerking Mechanisme

Pantomed Diarree, gewichtsveranderingen,

misselijkheid, braken, opgezette buik en

opgeblazen gevoel, obstipatie, droge mond,

abdominale pijn en ongemak

Mechanisme is niet gekend, waarschijnlijk te

wijten aan misselijkheid.

Omgekeerde gebeurt ook: patiënt eet

minder door ulceratie en door inname van

pantomed komt de eetlust terug.

Allopurinol

Zyloric

Smaakverandering, nausea, braken, buikpijn

Naam GM Bijwerking Mechanisme

Diagnose

Diagnose: vroegtijdig screenen:

doel: invaliderende handicap omkeren, functiebehoud van de bewoner bewerkstelligen.

meten is weten: Screening op ondervoeding door verpleging en / of diëtiste:

welke bewoner is er ondervoed?

welke bewoner is een risicopatiënt voor ontwikkeling ondervoeding?

screeningsmethode:

ZNA : C en D diensten: SNAQ

ZNA : G en SP diensten: MNA-sf

BMI-bepaling door nomogram

< 19 -20

Wekelijks gewicht: >1,5 kg : alarmsignaal!

Behandeling van Anorexia of Aging.

Medicatie:

“medication review” / medicatiebeoordeling door de apotheker.

op de geneesmiddelen-therapieschema’s van de bewoners met ondervoeding.

om díe geneesmiddelen die anorexia induceren te detecteren, en na overleg met de arts, te schrappen, te vervangen of lager te doseren.

eetlustverhogende geneesmiddelen?

geen enkel geneesmiddel is ideaal bevonden voor lange termijn therapie.

Steeds te veel bijwerkingen, geen netto winst.

Metoclopramide (Primperan) verhoogt G.I. motiliteit, verzadigingsgevoel vertragen = uitstellen , er kan meer gegeten worden. Op lange termijn cardiale- en “Extra-pyramidale” bijwerkingen. Voorkeur is Domperidone, maar zwakker anti-emetisch effect.

niet meer gebruikt:

Eetluststimulatoren (Megestrol = Megace)

Corticosteroiden (Deca Durabolin): verhoging vetmassa en vochtretentie.

Anabole Steroiden (Testosteron, Proviron, Sustanon) : soms positieve resultaten, maar cardiale- en lever-bijwerkingen.

Behandeling van Anorexia of Aging.

andere:

Mondzorg: tandarts & mondhygiëne.

Smaak en textuur voeding optimaliseren

Stop roken

Hulp bij voeding: kwantiteit voedsel inname opvolgen

samenstelling voeding aanpassen: kwaliteit:

Voldoende proteïnen 0,8 à 1,3 gr/kg/dag verspreid over 2-3 maaltijden

Voldoende essentiële aminozuren (leucine)

Vitamine D 400I.E.

Calcium 500mg

Vezels

Mineralen & vitamines volgens ADH.

Vocht 1700ml

Conclusie

Polymedicatie en ondervoeding

Aantal geneesmiddelen is niet belangrijk

Welke geneesmiddelen is wel belangrijk

Opsporen ondervoeding en risico op ondervoeding

Medication Review:

díe geneesmiddelen die verantwoordelijk zijn voor verminderde eetlust opsporen in het medicatieschema

schrappen, dosis verlagen of vervangen

22

Medicatie en voeding

Overzicht

1. Invloed van tijdstip van inname voeding t.o.v. geneesmiddel

2. Met welke drank het geneesmiddel innemen?

3. Geneesmiddel en voedingssupplement

4. Pletmedicatie

Algemeen: soorten interacties tussen medicatie en voeding

Invloed op de opname van het geneesmiddel

Complexatie

pH

Invloed op de metabolisatie van het geneesmiddel

Invloed op de werking van het geneesmiddel

25

Invloed van tijdstip van inname voeding t.o.v. geneesmiddel

Geneesmiddelen MET voedsel

= Algemene regel

minder nevenwerkingen : nausea en braken, ulceratie, minder irritatie

betere tolerantie

verbeterde opname

Organisatorisch eenvoudiger in ziekenhuis en WZC

27

Geneesmiddelen MET voedsel: voorbeelden

Furadantine®

+ melk, yoghurt ↑ Adsorptie

Metformine: Glucophage®

Betere GI tolerantie

Levodopa: Prolopa®, Stalevo®

Eiwitrijke voeding ↓ werking Prolopa

Eieren, vlees

Tijdens maaltijd = betere tolerantie

Eventueel met eiwitarme snack: koek

28

Geneesmiddelen NUCHTER

NUCHTER =

geen drank of voedsel tot 1 uur ERVOOR of 2 uur ERNA

Voedselinname

Vertraagt de lediging van de maag

BB van het geneesmiddel vermindert

Vetrijke maaltijd vertraagt de lediging nog meer

29

Geneesmiddelen NUCHTER: voorbeelden

Protonpompinhibitoren: Omeprazole, Pantomed.

Conc. voldoende hoog t.h.v. maagwand tijdens de maaltijd, wanneer de PP geactiveerd worden

1 uur VOOR ontbijt/maaltijd

IJzer preparaten: Ferograd®, Losferron®, Ferricure®

Een ½ uur VOOR of 2 uur NA de maaltijd.

Beste opname als Fe2+ = bij zure pH

Voedsel in maag ↑ pH nuchter

De opname wordt verbeterd door inname met fruitsap = zuur

30

Geneesmiddelen NUCHTER: voorbeelden

Antibiotica

Chinolones: Ciprofloxacine, Moxifloxacine

Complexeren met mineralen ! Melk (Ca2+) en ijzer

Tetracyclines: Minocycline

Complexeren met Al3+, Ca2+ , Fe2+ , Mg2+

Penicillines: Floxapen®

Fosfomycine: Monuril®

uitz: Doxycycline tijdens de maaltijd, maar niet met ijzer, niet met calcium-melkproducten.

31

Geneesmiddelen NUCHTER: voorbeelden

Bifosfonaten: alendronaat 70mg, risedronaat 35mg, …

30 min VOOR ontbijt, 1x/week.

In rechtop zittende houding, met groot glas water.

Niet neerliggen tot 30 min na inname

vermijden slokdarmletsel

Koffie en fruitsap vertragen de opname

L-thyroxine

30 min VOOR ontbijt

32

Met welke drank het geneesmiddel innemen?

Water

= Algemene regel

200-250 mL water

Tegen slokdarmletsels

Werking verbeteren

Vezels/zwelmiddelen: Colofiber®

Mucolytica: Lysomucil® (Acetylcysteïne)

Urinaire antiseptica: Furadantine®, Monuril®

34

Melk

Positief

Beperking beschadiging door irriterende stoffen

Hogere resorptie GM door vetten in melk

Negatief

Complexvorming (Ca) Daling BB

Tetracyclines: Doxycycline, Minocycline

Chinolonen: Ciprofloxacine, Moxifloxacine, Norfloxacine

Bifosfonaten: Alendronaat, Risedronaat, …

pH stijging door melk ! maagsapresistente coating onvoldoende werkzaam

Dulcolax®

Colitofalk®

Duloxetine® ( Cymbalta®)

35

Vruchtensappen

slechte smaak maskeren

bv. met Chloropotassuril®

Pompelmoes

Inhibitie CYP3A4 thv darm effect GM door ↓ metabolisa�e

Effect kan 3 dagen aanhouden aparte inname is geen oplossing

Inname is NOOIT aangeraden

Voorbeelden

Simvastatine, Atorvastatine (Lipitor® )

DOACs: Eliquis®, Xarelto®

Nifedipine (Adalat® )

Diazepam (Valium® )

Ciclosporine

…

Ook pomelo, sinaasappel en sterfruit zijn recent bekend om hun inhibitie van CYP3A4

Drank en geneesmiddel

Cafeïne: koffie, thee en cola

Benzodiazepines (Zolpidem, Lorazepam, Lormetazepam…)

Cafeïne langer in lichaam

hartkloppingen, slapeloosheid

Alcohol

Benzodiazepines, morfinederivatenVersterken elkaars sederend effect

Metronidazole (Flagyl® )‘Antabuse’ effect: nausea, duizeligheid,misselijkheid, warmte-opwellingen

37

Geneesmiddel en voedingssupplement

Voedingssupplementen

Ginkgo Biloba: Tanakan®, (Tavonin® )

+ Anticonvulsiva: Valproaat / Depakine®, Carbamazepine/ Tegretol®

↓ werking meer kans op epileptische aanvallen

+ Anticoagulatie: Marevan, Marcoumar, Sintrom

↑ kans op bloedingen

Sint-Janskruid – Hypericum PerforatumSpecialiteiten: Zibrine®, Hyperiplant®, Hyperiforce forte® – A. Vogel

InteractiesInductor CYP3A4 snellere afbraak GM

Orale anticonceptiva

VKA

Ciclosporine

…

↑ Serotonine gehalte serotonine syndroom

SSRI: Citalopram, Sipralexa, Fluoxetine, Paroxetine

Contra-indicatieMAO–Inhibitoren: Azilect®, Eldepryl®

39

Pletmedicatie

Pletmedicatie: 5 gouden regels

Vooraf met arts te bespreken:

Zijn alle geneesmiddelen wel noodzakelijk?

Kunnen enkele geneesmiddelen tijdelijk onderbroken of stopgezet worden?

5 gouden regels

1. Gebruik vloeibare of oplosbare vorm indien beschikbaar

2. Indien toch tablet of capsule moet toegediend worden, kijk na of deze geschikt is voor ‘crushing’ of voor openen.

www.pletmedicatie.be

3. Draag handschoenen en mondmasker bij het verpulveren van antibiotica, antivirale en hormonale geneesmiddelen.

4. Verpulveren van cytostatica is een apotheekbereiding.

5. In geval van sondevoeding: Correcte ‘flushing’-techniek toepassen om verstopping van de tube te vermijden

41

Pletmedicatie: gevaren

Verlengde afgifte

Dose dumping

Enterisch omhuld preparaten

Meer kans op GI-nevenwerkingen

Onderdosering

Sublinguale tabletten

Orale absorptie onderdosering

Potentieel Toxische Stoffen

Antibiotica

Resistentie

Antivirale middelen

Cytostatica

Immunosuppressiva

42

Conclusie

Algemene regels

Medicatie inname met voeding

Medicatie inname met glas water

Opgelet met voedingssupplementen

Pletmedicatie: steeds nakijken

Voorbeeld Pletmedicatie

44

www.pletmedicatie.be

Zoekfunctie

Voorbeeld Pletmedicatie

45

Bijsluiter opzoeken

46

www.bcfi.be

Kleine pil = bijsluiterGrote pil = SKP = wetenschappelijke bijsluiter

47

Dank u!

tijd voor vragen, discussie, casus…

jan.mannaerts@zna.be

heidi.vandelocht@zna.be

eileen.driessens@zna.be

case studie 1• man

• dikke voeten

• houdt vocht op

• medicatie o.a. Aldactazine (1/dag 08u)

• = kaliumsparend diureticum

• echtgenote gebruikt sinds 1 week CoSalt in de plaats van gewoon keukenzout.

• Plots ernstige hartproblemen, hart aritmie ?opname spoed.

• >> wat is de oorzaak?

case studie 2

• man 55 jaar

• 2 weken op vakantie, neemt elke dag uitgebreid gezond ontbijt met 2 glazen fruitsap.

• medicatie o.a. simvastatine 40mg 1x/dag.

• na 1 week ernstige spierpijn, spierkrampen.

• >>wat is de oorzaak?

case studie 3

• vrouw 50 jaar

• lichte urineweg infectie met lichte pijn

• medicatie:

• marcoumar volgens schema

• Uri-Cran dragee, 1x/dag

• drinkt bovendien ook Cranberry sap ½ liter/dag uit dieetwinkel.

• plotse bloedingen.

• >>wat is de oorzaak?

Bronvermelding

Body weight, Anorexia, and Undernutrition in Older People. Stijn Soenen, Ian Chapman MD, PhD; Jamda 14(2013).

An overview of appetite decline in older people. Pilgrim AL, Sayer AA et al (2015), Nursing Older People. June 2015.

A scoping review of anorexia of aging correlates and their relevance to population health interventions. Mathieu Roy, Pierre Gaudreau, Hélène Payette, Appetite 105(2016).

Anorexia of Aging: Risk Factors, Consequences, and Potential Treatments. Franceco Landi, Riccardo Calvani, Matteo Tosato. Nutrients 2016 Feb.

Peter Declercq, Pletten van geneesmiddelen , Klinische farmacie, MaNaMa , ziekenhuisfarmacie:

Dossier: Interacties tussen voedingsmiddelen en geneesmiddelen,

An Van Hee, Geneesmiddelen en voeding (2014) ziekenhuisapotheker ZNA Middelheim.

www.bcfi.be

www.farmacotherapeutischkompas.nl

www.pletmedicatie.be

www.schildklier.nl