Estimación no

invasiva de la

fibrosis hepática

Ismael Yepes Barreto

MD, MsC, PhD.

2019

Contenido

Conceptos básicos :

Pruebas no invasivas

Rendimiento de las pruebas no invasivas:

VHC

VHB

HEPATOPATIA ALCOHOLICA

EHGNA

Conceptos básicos – Fibrosis hepática

CIRROSIS

La percepción actual de la enfermedad hepática crónica

Agresores

Conceptos básicos – Biopsia hepática

Patrón de Oro para el diagnóstico imperfecto

Am J Gastroenterol 2002; 97: 2614-18Hepatology 2003; 38: 1449-1457

Limitaciones

• Error de muestreo

• Variabilidad interobservador

• Procedimiento invasivo con riesgos serios potenciales

Longitud mínima : 15 mm – 25 mm10 espacios porta para realizar una adecuada evaluación

Conceptos básicos – Pruebas no invasivas

➢ Medición de la rigidez hepática

➢ Marcadores séricos

Conceptos básicos – Rigidez hepática

Elastografía transitoria controlada

Conceptos básicos – Fibroscan

Elastografía transitoria controlada

Resultado es el valor mediano de 10 determinaciones

Criterios de calidad: Tasa de éxito > 60%Rango intercuartílico < 30%

Limitaciones:Diversas circunstancias clínicas pueden afectar los valoresInflamación hepáticaCongestiónColestasis extrahepatica

Fallo técnico (3%) y el incumplimiento de los criterios de calidad (12% - 16%) se incrementa en sujetos con IMC > 30

Conceptos básicos – Marcadores séricos

Conceptos básicos – Fibrotest

Lancet 2001;357:1069–1075.

α-2 MacroglobulinaGGTApolipoproteina A1HaptoglobinaBilirrubina totalEdad Genero

Limitaciones:

El incremento de la producción o disminución del aclaramiento de cada parámetro del índice de forma individual puede alterar los resultados

Rendimiento diagnóstico– Fibroscan

Elastografía transitoria controladaElastosonografíaCUPS : 881703

• Puntos de corte que disminuyeran la proporción de falsos negativos pero con una proporción aceptables de falsos positivos

• Potenciales repercusiones negativas de la mala clasificación de los pacientes en la evolución de la hepatopatía en función de la etiología y de la disponibilidad de tratamientos

• Estimación de valores predictivos en poblaciones con una prevalencia hipotética de cirrosis del 5% (bajo riesgo) y del 30% (alto riesgo)*

* Alto riesgo: Presencia de 2 o mas factores coadyuvantes para la aparición de la fibrosis ( VHB, VHC,

VIH, Obesidad, Consumo de Alcohol, DM, edad)

Gastroenterology 2017 May;152(6):1544-1577

• Verdaderos positivo: Seguimiento adecuado de la cirrosis, priorización de tratamientos , duración de algunos tratamientos

• Falsos positivo: Seguimiento y tratamientos innecesarios. Cargaemocional innecesaria. Incremento de los costos.

• Falsos negativos: Seguimiento y tratamientos inadecuado de la cirrosis con subsiguiente incremento de la mortalidad

• Verdaderos negativos: Seguimiento adecuado a el estadio de suenfermedad.

Gastroenterology 2017 May;152(6):1544-1577

Rendimiento diagnóstico - VHC

Punto de corte S E FP FN

Cirrosis ≥ 12,5 Kpa 86% 91% 9% 14%

≥ F2 ≥ 7,8 Kpa 83% 82% 18% 17%

Punto de corte VPP VPN

BP AP BP AP

Cirrosis ≥ 12,5 Kpa 33% 80% 99% 94%

≥ F2 ≥ 7,8 Kpa 20% 67% 99% 91%

BP : Prevalencia de cirrosis del 5%AP: Prevalencia de cirrosis del 30%Gastroenterology 2017 May;152(6):1544-1577

Rendimiento diagnóstico - VHC

1. Al tomar la decisión de iniciar tratamiento antiviral o de iniciar un programa de tamizaje de varices esofágicas y CHC con base en un resultado de fibroscan ≥ 12,5 Kpa se asume que aproximadamente un 20% de estos pacientes en realidad no presentaran una cirrosis hepática

2. Cuando la decisión de inicio de tratamiento se toma con base en un fibroscan ≥ 7,8 Kpa se asume que aproximadamente un 33% de estos pacientes en realidad no presentaran fibrosis significativa

Rendimiento diagnóstico - VHB

Punto de corte S E FP FN

Cirrosis ≥ 11 Kpa 81% 83% 17% 19%

> F2 ≥ 7,5 Kpa 94% 88% 12% 6%

Punto de corte VPP VPN

BP AP BP AP

Cirrosis ≥ 11 Kpa 20% 67% 98% 91%

> F2 ≥ 7,5 Kpa 29% 73% 99% 97%

BP : Prevalencia de cirrosis del 5%AP: Prevalencia de cirrosis del 30%Gastroenterology 2017 May;152(6):1544-1577

Rendimiento diagnóstico - VHB

1. Cuando la decisión de iniciar tratamiento se realice con base en un fibroscan ≥ 7,5 Kpa la probabilidad de que el paciente no presente fibrosis significativa es aproximadamente de un 27%

2. Cuando la decisión de iniciar tratamiento o iniciar un programa de seguimiento de varices o CHC se realice con base en un fibroscan ≥ 11 Kpa la probabilidad de que el paciente no presente cirrosis es aproximadamente de 33%

3. El consenso de Baveno VI recomienda utilizar valores ≥ 15 Kpapara el diagnóstico de cirrosis independientemente de la etiología y en algunos casos pudiera utilizarse este punto para tomar una decisión clínica racional

Rendimiento diagnóstico - VHB

Journal of Hepatology 2015 vol 63 | 237–264

Rendimiento diagnóstico - Alcohol

Punto de corte S E FP FN

Cirrosis ≥ 12,5 Kpa 96% 71% 29% 4%

Punto de corte VPP VPN

BP AP BP AP

Cirrosis ≥ 12,5 Kpa 15% 58% 99% 97%

BP : Prevalencia de cirrosis del 5%AP: Prevalencia de cirrosis del 30%Gastroenterology 2017 May;152(6):1544-1577

Rendimiento diagnóstico – EHGNA – > F2

Journal of Hepatology 2015 vol 63 : 237 -264

Punto

de

corte

P S E FP FN VPP VPN

Nobili

2008

7,4 24% 100% 92% 8% 0% 79% 100%

Wong

2010

7,0 41% 79% 76% 24% 21% 69,5% 83%

Wong

2012

7,0 45% 79% 64% 36% 21% 64% 79%

Gaia

2011

7,0 46% 76% 80% 20% 24% 76% 79%

Petta

2011

7,25 47% 69% 70% 30% 31% 67% 71%

Rendimiento diagnóstico – EHGNA -Cirrosis

Punto de

corte

P S E FP FN VPP VPN

Wong 2010 10,3 Kpa 10.2% 92% 88% 12% 8% 46% 99%

Wong 2012 10,3 Kpa 13% 81% 83% 17% 19% 35% 97%

Yoneda2008 17,5 Kpa 9.3% 100% 96,6% 3,4% 0% 75% 100%

Gastroenterology 2017;152:1544–1577

Rendimiento diagnóstico - EHGNA

1. No existen tratamientos específicos la EHGNA sin embargo el diagnóstico de la presencia de fibrosis significativa o cirrosis podría tener un impacto sobre la sensibilización del paciente para desarrollar hábitos de vida saludable

2. Al identificar pacientes con fibrosis significativa con base en un resultado de fibroscan ≥ 7,4 Kpa asumimos una probabilidad de error aproximada del 21%. Sin embargo, dada la ausencia de tratamientos específicos es probable que esta circunstancia no tenga un impacto significativo en la conducta médica

3. Cuando se inicia un programa de seguimiento de varices y CHC en base a un resultado de fibroscan ≥ 17,5 Kpa asumimos que hasta un 25% de los pacientes no presentaran en realidad una cirrosis hepática

Para llevar a casa…..

➢ La interpretación de los resultados de las pruebas no invasivas deben realizarse teniendo en cuenta los factores que pueden alterar su capacidad diagnóstica

➢ La elastografía transitoria es especialmente útil descartando la presencia de cirrosis hepática y fibrosis significativa

➢ Cuando utilizamos pruebas no invasivas para la estimación de la fibrosis en la toma de decisiones clínicas se debe tener en cuenta las posibilidades de mala clasificación, los presencia de otros factores coadyuvantes para la aparición de fibrosis y el balance riesgo/beneficio de las estrategias que puedan derivarse de esos resultados.

➢ Cuando un resultado positivo de la elastografia implique cambios importantes en la conducta médica y los VPP sean modestos es probable que la realización de pruebas complementarias (doppler – EGD) o el seguimiento elastográfico periódico pueda ayudar a una toma de decisiones más racional

¡GRACIAS!

Rendimiento diagnóstico RMN

Gastroenterology 2017;152:1544–1577

RESONANCIA MAGNETICA

Etiologia S E FP FN

VHC 94% 81% 19% 6%

EHGNA 84% 89% 11% 16%

ELASTOGRAFIA

Etiologia S E FP FN

VHC 89% 91% 9% 14%

EHGNA 83% 72% 28% 17%