Katholieke Universiteit Leuven

MASTERPROEF

OPTIMALISATIE VAN PATIËNTENFOLDERS IN DE

HUISARTSENPRAKTIJK

Dr. Ayla Ali

Huisarts in beroepsopleiding 2006-2008

Promotor : Prof. Jo Goedhuys

1 mei 2008

1

Inhoudstafel 1. Inleiding 2. Onderzoeksvraag en methodologie 3. Zoekstrategie 4. Literatuurstudie

4.1. Zijn patiëntenfolders wel nuttig ? 4.1.1. Patiëntenparticipatie en –activatie 4.1.2. Kennis 4.1.3. Gedrag 4.1.4. Houding 4.1.5. Preventie

4.2. Hoe vaak worden patiëntenfolders gebruikt ? 4.3. Hoe zit het met de kwaliteit van patiëntenfolders ?

4.3.1. Leesbaarheid 4.3.2. Illustraties 4.3.3. Inhoud 4.3.4. Vragenlijsten

4.3.4.1.Subjectieve beoordeling 4.3.4.2.Discern vragenlijst 4.3.4.3.EQIP vragenlijst

5. Onderzoeksopzet 5.1. Eerste meting 5.2. Inventarisatie van alle folders 5.3. Selectie folders

5.3.1. Selectie 30 gezondheidsproblemen 5.3.2. De EQIP-vragenlijst : 5.3.3. Toepassing EQIP

5.3.3.1.Resultaten van de niet-NHG-folders 5.3.3.2.Resultaten van de NHG patiëntenfolders en -brieven

5.4. Herschikking folderkasten 5.5. Tweede meting

6. Resultaten 7. Discussie 8. Conclusie 9. Referenties 10. Dankbetuiging

Bijlage 1 : Inventaris Patiëntenfolders

2

OPTIMALISATIE VAN PATIËNTENFOLDERS IN DE HUISARTSENPRAKTIJK

1. Inleiding Efficiënte consultvoering is afhankelijk van vele factoren, waaronder de patiëntenvoorlichting. Patiëntenvoorlichting heeft tot doel de kennis en het ziekte-inzicht van de patiënt te verhogen om zo een gedragsverandering teweeg te brengen waardoor de patiënt op een meer onafhankelijke en zelfstandige manier met zijn gezondheidsproblemen kan omgaan. De aangeboden informatie moet uiteraard verstaanbaar zijn, maar ook de volle aandacht van de patiënt genieten wil ze efficiënt zijn in het tot stand brengen van gedragsverandering.1 Een consultatie is een ideaal moment om informatie te verschaffen daar de patiënt bezorgd en dus aandachtig is omtrent zijn gezondheidstoestand. Patiëntenfolders zijn een zeer geschikt en goedkoop instrument tot voorlichting, als herhaling van de mondelinge informatie of als een aanvulling ervan. De vraag naar informatie blijkt ook vanuit het perspectief van de patiënt groot te zijn. Patiënten verwachten informatie om hun gezondheidsprobleem beter te kunnen begrijpen, zich een realistisch idee te kunnen vormen over de prognose, beter voorbereid te zijn voor een consultatie, de waarde van verschillende onderzoeken en behandelingen te begrijpen, hun zelfredzaamheid te verhogen, te leren over beschikbare hulpbronnen, zich erkend te voelen en beter met het gezondheidsprobleem te kunnen omgaan.2 2. Onderzoeksvraag en methodologie Als huisarts worden we overspoeld met patiëntenfolders, vaak ondersteund door de farmaceutische industrie. De grote verscheidenheid aan en de onzekerheid over de kwaliteit van schriftelijk educatiemateriaal compromitteren het gebruik ervan in de dagelijkse praktijk. Hoe kunnen we door het bos nog de bomen zien ? M.a.w. hoe kunnen we komen tot de selectie van kwalitatieve folders? Welke invloed zou deze kwaliteitsselectie van patiëntenfolders hebben op ons uitdeelgedrag als huisarts en op de kwaliteit van de zorg ?

Om deze vragen te kunnen beantwoorden werd eerst een grondige literatuurstudie gedaan. Nadien hebben we als voormeting gedurende één maand in 2007 geobserveerd welke folders we hoe vaak gebruikten. Knelpunten werden vastgesteld. Aan de hand van wetenschappelijk onderbouwde selectiecriteria zijn daarna de kwalitatief betere folders over 30 gezondheidstopics geselecteerd. Na organisatorische aanpassingen in de folderkast werd een tweede meting gedurende één maand in 2008 gehouden. De verschillen met de voormeting tonen het resultaat van deze kwaliteitsbevorderende interventie.

3

3. Zoekstrategie Literatuursearch werd verricht volgens de watervalmetafoor met de volgende zoektermen: “patiëntenfolders”, “patiënten-educatie”, “patiënteninformatie”, “patiëntenbrieven”, “patient AND leaflets”, “patient pamphlets”, “patient information leaflets”, “patient education leaflets”. Het NHG, Domus Medica, NGC, SIGN, Clinical Evidence en Minerva leverden geen resultaten op. Waardevolle informatie heb ik kunnen terugvinden in CEBAM, DARE, POEMS en Pubmed. Buiten het tijdschrift ‘The Journal of Family Practice’ heb ik ook ‘British Medical Journal’, ‘Tijdschrift voor Geneeskunde’, ‘American Family Physician’ en ‘Canadian Family Physician’ geraadpleegd. Bijkomende opzoekingen heb ik gedaan uit de referentielijsten van interessante artikels.

Een kanttekening dient gemaakt te worden bij de Nederlandse termen ‘patiënten-brieven’ en ‘patiëntenfolders’. In de Nederlandse literatuur wijzen folders naar de korte geschreven informatie, soort ‘flyers’, vaak ook beschikbaar in een wachtzaal. De uitgebreidere informatie noemt men patiëntenbrieven. In Belgie kennen we geen duidelijk definitieverschil, maar gebruiken we vaker de term ‘patiëntenfolder’ voor de in een consultatie meegegeven schriftelijke informatie. In het Engels kan er ook een kleine verwarring ontstaan daar de PIL (patient information leaflets) zowel de meegegeven informatie omtrent ziektebeelden als de extra informatie over medicatie kan omvatten. Deze afkorting wordt soms ook gebruikt voor ‘prescription information leaflets’, welke volledig op de medicatie slaat. 4. Literatuurstudie

4.1. Zijn patiëntenfolders wel nuttig ?

Talloze studies hebben de effectiviteit van patiënteninformatie onderzocht. Effectiviteit kan gemeten worden als het bereiken van vooropgestelde doelen of outcomes in een populatie of doelgroep. Op korte termijn kunnen veranderingen worden gemeten in kennis of vaardigheden, veranderingen in attitudes of motivatie, veranderingen in gedrag of gebruiken. Op lange termijn kan er dan een invloed of impact op de gezondheid van een doelgroep worden waargenomen.1 De grote verscheidenheid van de gemeten outcomes/effecten in de literatuur laat het niet toe een duidelijk literatuuroverzicht te maken. De gemeten resultaten van éénzelfde effectvorm, zoals patiëntenparticipatie, kennis, gedrag, houding en preventie, worden verder gebundeld besproken.

4.1.1. Patiëntenparticipatie/activatie

Folders die actief gedrag van de patiënt promoten tijdens een consult, overhandigd voor de consultatie, blijken in een systematische review een significant effect te hebben op zelf-gerapporteerd actief gedrag in de interventiegroep.3 In één van de studies brachten de patiënten hun klachten op een meer georganiseerde manier en de consultaties verliepen efficiënter zonder een verhoging in de consultatieduur.4

Een recentere RCT toonde dat deze folders leidden tot een significant grotere tevredenheid van de patiënten, vooral in de kortere consultaties. Het aantal voorschriften

4

en verwijzingen toonde geen verschil met de controlegroep, echter was er wel een verhoging van het aantal onderzoeken, zonder een significante stijging van de consultatieduur.5 Commentaar van de auteurs luidt dat de arts eerst de verwachting van de patiënt omtrent een nieuw onderzoek moet bespreken alvorens in te stemmen of het uit te voeren. De tevredenheid stijgt dus met de betere patiëntactivatie en dus -participatie in een consult. Verder zou eventueel kunnen onderzocht worden welke groep van patiënten het meeste baat heeft bij een vóór-consultfolder. Dit valt echter buiten ons onderzoeksopzet.

4.1.2. Kennis

Mondelinge informatie blijkt vaak onvoldoende te zijn. In het algemeen zouden mensen maar 20% kunnen onthouden van wat men heeft gehoord tijdens een consultatie. Dit zou kunnen opgekrikt worden tot 50% met bijkomende visuele of geschreven input.6 Onderzoek toont dat de combinatie van mondelinge én geschreven informatie omtrent bacteriële vaginose het meest effectief is in zowel verhoging van de kennis als vermindering van angsten en onzekerheid.1

Een goede folder over prostaatkankerscreening helpt de patiënt met betere kennis een duidelijker standpunt in te nemen over al dan niet deelname aan de screening. Dit noemt men ‘shared decision making’.7 In een RCT van patiënten met nieuw gediagnosticeerde arteriële hypertensie bracht goede informatie omtrent verschillende therapiemogelijk-heden de patiënten meer kennis waardoor minder therapie-besliskundige conflicten werden gezien tussen arts en patiënt t.o.v. de controlegroep.8

Een systematische review van 31 studies over patiënten met rheumatoïde arthritis toont een significant effect van patiënteneducatie op functieherstel, aantal aangedane gewrichten, psychologische status en depressie op korte termijn. Op lange termijn, 3 tot 14 maanden, was er geen evidentie op het behouden van deze effecten.9

Kennis was ook significant beter in een literatuuroverzicht van 8 RCT’s bij arthritis- en lage rugpijn-, maar niet bij hypertensiepatiënten.10Een ander 24 studies-omvattende systematische review toont betere outcomes in pijn, functie en werkhervatting bij acute lage rugpijn patiënten die schriftelijke én mondelinge informatie kregen t.o.v. enkel schriftelijke informatie.11 In een studie met lage rugpijn-patiënten leidde de verhoogde kennis, in een rugrevalidatiecentrum tot een objectief mindere functiebeperking in de interventiegroep.12 Kennis werd in gedragsverandering omgezet in een andere studie waar de interventiegroep zonder medeweten werd geobserveerd. Deze patiënten toonden een correctere rugpositie en rugbeschermende houding bij het optillen.13

Bij patiënten met prostaatkanker gaf een evidence-based informatiepakket significante verbetering van de kennis, quality of life en meer tevredenheid van de zorg.14

Patiënten die lijden aan gastro-intestinale aandoeningen waaronder colitis ulcerosa15 hadden duidelijk baat bij patientenfolders terwijl de misvattingen omtrent hun aandoening in de controlegroep bleven bestaan.16

Dit zijn al enkele grote onderzoeken en literatuurstudies met zeer overtuigende resultaten. Nog tal van voorbeelden zouden we kunnen aanhalen, echter zou dit ons te ver leiden.

5

4.1.3. Gedrag

Geschreven rookstopadvies bleek een klein doch positief effect te hebben vergeleken met geen interventie in een systematische review van 60 studies omtrent zelfhulp interventies voor rookstop.Daarenboven was gepersonaliseerd advies effectiever dan de standaard informatie.17

Informatiefolders kunnen ook leiden tot meer zelfredzaamheid en minder ongerustheid waardoor minder huisartsenbezoek. Dit is aangetoond bij IBD (Irritable Bowel Syndrome) patiënten die tot 60% minder hun huisarts bezochten na een zelfhulpboekje ontvangen te hebben.18 Gelijktijdig daalden de medische kosten met 40% per IBD-patiënt per jaar.

Ook bij onderste luchtweginfecties hielp een informatiebrochure de vervolgconsultaties duidelijk te verminderen voor dezelfde klachten.19 Volgens de auteurs had dit ook een positieve invloed op het totaal aantal antibiotica-voorschriften en de gezondheidsuitgaven. Dit werd door dezelfde onderzoeksgroep vijf jaar later bevestigd met het resultaat: tot 25% reductie in antibioticagebruik in de interventiegroep van lage luchtweginfecties met informatiefolder t.o.v. controlegroep zonder educatiemateriaal.20

Toch dient vermeld dat niet alle onderzoeken ditzelfde effect kunnen meten. Little et al kon geen positief effect aantonen van een patiëntenfolder op het antibioticumgebruik en de totale duur en ernst van de symptomen van OLWI.21Met een folder was er zelfs een lichte stijging in het aantal opvolgconsulten. De auters bekommentariëren zelf dat een uitgesteld antibioticum voorschrift of geen voorschrift reeds goed wordt aanvaard door de Engelse patiënten, waardoor het verwachte effect van een folder minder groot zal zijn. Hoger aantal vervolgconsulten in de interventiegroep zou kunnen verklaard worden door het advies in de patiëntenfolder een arts te consulteren bij blijvende klachten.21

Een andere studie waarbij twee informatiefolders, over de thuisaanpak van kleine kwalen, per post werden verzonden naar de interventiegroep toonde over twaalf maanden ook geen significant verschil in aantal huisartsencontacten t.o.v. de controlegroep.22 Enkele opmerkingen bij deze laatste studie: de folders werden per post bezorgd en niet actief overhandigd door de arts ; zoals gezegd in de inleiding dient de patient ook aandachtig te zijn om kennis te kunnen opnemen. Het moment van informatie-verstrekking is dus ook van belang. Spijtig genoeg werd ook maar één outcome, aantal huisartsencontacten, gemeten.

Een systematische review van 12 studies over gelimiteerde educatieprogramma’s bij astma-patiënten toonde dat verhoogde kennis het aantal hospitalisaties, dokters-bezoeken of medicatiegebruik voor astma niet reduceert. Wel was er een gunstig effect op de symptoomperceptie bij alle patiënten en het aantal spoedconsulten bij hoog-risico patienten.23

4.1.4. Houding

In een systematic review van elf studies omtrent angstreducerende interventies bij vrouwen vóór een colposcopie toonden patiëntenfolders een significante verbetering van de kennis maar zonder effect op de angsten.24 Op kleinere schaal werden echter wel positieve resultaten aangetoond. Patiënten die voor het eerst een gastroscopie ondergingen, toonden minder angst vóór en meer tevredenheid na het onderzoek na een

6

informatiebrochure te hebben ontvangen t.o.v. patienten zonder schriftelijke informatie.25 Pre-operatief schriftelijk voorlichtingsmateriaal was ook duidelijk angstreducerend bij patiënten die een heup- of knieprothese zouden verkrijgen.26 Een literatuuronderzoek van negen studies met samen 782 patienten toonde ook dit effect, echter werden er geen veranderingen gezien in de outcomes als pijn, functieherstel en ziekenhuisopnameduur.27 De coping-mechanismen werden ook bevorderd bij patiënten met de ziekte van Menière. In een RCT toonden deze patiënten een significante daling in angsten, negatieve symptomen, handicap en misvattingen na een zelfhulpbrochure te hebben ontvangen.28 Dit leidde zonder twijfel tot een betere ‘quality of life’.

4.1.5. Preventie

Een literatuuronderzoek van 14 RCT’s omtrent handhygiëne-bevorderende strategieën, waaronder patiëntenfolders, toonde een 30% daling in de incidentie van diarree.29

Orale anticonceptiva (OAC) worden zeer vaak voorgeschreven. Ondanks mondelinge informatie in voorgaande consulten werd met een patiëntenfolder tijdens een volgend contact nog een significante stijging in kennis over OAC aangetoond in de interventiegroep.30 De auteurs besluiten dat dit zeker zal bijdragen tot de preventie van een ongewenste zwangerschap.

In een RCT met 558 patienten met gemiddelde leeftijd van 63 jaar heeft men aangetoond dat een goed leesbare folder omtrent preventie van een pneumococcen-pneumonie het aantal pneumococcenvaccinaties significant heeft vermeerderd.31

Een voorlichtingsbrochure heeft ook haar effect bewezen door een significante daling van het aantal recidieven condylomata accuminata te bewerkstelligen in de interventiegroep t.o.v. de controlegroep, na behandeling met immunotherapie.32

4.2. Hoe vaak worden patiëntenfolders gebruikt ?

Het praktijkproject van Bombeke et al. wijst op een zeer courant gebruik van de NHG folders in haar toenmalige opleidingspraktijk te Brasschaat-Antwerpen. In 56 van de 248 consultaties werd minstens één folder meegegeven.33 Dit komt neer op 22.5% van de consultaties. In het tweede deel van haar praktijkproject heeft de onderzoekster gepeild naar de mening van de patiënten omtrent deze schriftelijke informatie. Bijna alle patiënten vonden dat de folders zinvolle informatie bevatten, 83% van de patiënten bewaarde ze thuis, 71% herlas ze in een latere ziekteperiode.34 De auteur bekommentarieert zelf dat deze gegevens niet kunnen veralgemeend worden, daar de meting maar in één huisartsenpraktijk werd verricht.

In een grootschalige Amerikaanse observationele studie waarbij het uitdeelgedrag van 44 artsen werd opgevolgd, vond men heel wat lagere resultaten. Grosso modo vond men twee soorten praktijken. De praktijken met een groot aantal verschillende folders (meer dan 150) maakten er in 5% van de consultaties gebruik van. In praktijken met gemiddeld 28 folders lag het gebruik veel hoger, gemiddeld in 25% van de consultaties.35 Deze bevindingen tonen overduidelijk dat een te grote keuze leidt tot weinig gebruik. In een subgroep van 9% van de artsen vond men echter 24.5% gebruik van folders ondanks meer dan 150 verschillende folders. Volgens de auteurs toonden deze laatste artsen een

7

groot persoonlijk engagement in de patiënteneducatie, waardoor ze optimaal op de hoogte waren van de beschikbare folders in hun praktijk. Deze gegevens geven een breder beeld van foldergebruik, echter kunnen we ze niet zomaar implementeren in de Belgische context. De Amerikaanse praktijken waren alle grote groepspraktijken met ook verplegend personeel en secretariaat. De folders werden meestal door de verpleging georganiseerd en geschikt en niet door de artsen.

4.3. Hoe zit het met de kwaliteit van patiëntenfolders ?

4.3.1. Leesbaarheid

Het is evident dat de informatie in een folder leesbaar en verstaanbaar moet zijn wil een boodschap worden overgebracht. Vandaar heeft de leesbaarheid van de patiëntenfolders veel aandacht gekregen in de literatuur. Leesbaarheidsformules geven een kwantitatieve benadering van de moeilijkheidsgraad van een tekst aan de hand van de complexiteit van de woordenschat en woord- en zinslengte-evaluatie. Hoe hoger de graad, hoe moeilijker de tekst. De bekomen graden worden dan vergeleken met de leesvaardigheden van de doelgroep of de populatie. Dit kan geschat worden op basis van educatieniveau en leeftijd of gemeten aan de hand van evaluatieschalen.

Instrumenten om de verstaanbaarheid te evalueren geven weer hoeveel een persoon heeft begrepen uit een medische tekst. Deze laatste worden vooral gebruikt in de ontwikkeling van patiëntenfolders.

Een systematische review van 23 artikels geeft een mooie uiteenzetting over de evaluatie-instrumenten. De ‘Flesch Reading Ease Scale’, ‘Flesch-Kincaid Readability Formula’, ‘Gunning’s Fog Index’, ‘SMOG Readability Formula’ en de ‘Fry Readability Graph’ zijn de vijf vaakst gebruikte en wetenschappelijk onderbouwde leesbaarheids-schalen. Alle vijf tonen een goede correlatie onderling en een goede validiteit. Verstaanbaarheid en woordherkenningsevaluatie gebeurt a.h.v. ‘Cloze Procedure’en ‘TOFHLA/S-TOFHLA’, respectievelijk ‘REALM/REALM-R’en ‘WRAT-R’.36

In een overzicht van 16 studies over kankerinformatiefolders kwam men aan een gemiddelde leesbaarheidsgraad variërend van 6 tot 14.1 terwijl de aanbevolen moeilijkheidsgraden voor geprinte kankerinformatie lag tussen graad 5 en 6. Minder studies kon men vinden voor de verstaanbaarheid, maar de bekomen resultaten gaven eenzelfde trend. Eén studie testte de leesbaarheids- en verstaanbaarheidsniveaus van 30 patientenfolders over kanker. Gemiddeld lag de moeilijkheid op graad 9 voor beide. Echter, 27% van de mensen in de studiegroep had een lees- en begrijpvaardigheid beneden graad 6. 36

De leesbaarheid van 171 patiëntenfolders van de American Academy of Family Physicians werd geëvalueerd aan de hand van de SMOG leesbaarheidsformule. Hieruit bleek dat drie vierde van de folders was geschreven in een leesbaarheidsgraad 9 of hoger. Dit lag veel hoger dan de gemiddelde graad 6 leesvaardigheid van de Amerikaanse bevolking.37 Ook in een Engelse studie waarbij 168 astma-patiëntenfolders werden geëvalueerd met de SMOG formule kwam men aan een gemiddelde moeilijkheidsgraad van 8. De helft van de geschreven informatie had dus moeilijkheidsgraad 8 of hoger. De

8

door specialisten-letteren aanbevolen leesbaarheidsgraad van 5 voor geschreven gezondheidsinformatie werd dus flink overschreden.38

Voor de evaluatie van Nederlandstalige medische informatie wordt de door Douma voor het Nederlands aangepaste leesbaarheidsformule van Flesch gebruikt. Deze tekstanalyse evalueert de geschreven informatie op drie niveaus: leesgemak, persoonlijke belangstelling en snelle leestest.39 Reeds geruime tijd wordt deze Flesch-Douma leesbaarheidsformule aangewend voor de evaluatie van onderwijsteksten. Later werd het ook voor de evaluatie van gezondheidsinformatie gebruikt. In een Belgische studie werden 9 hypertensiefolders a.h.v. deze formule geëvalueerd Zeven van de tien folders had een leesgemakscore van 30 à 50% of ‘niveau van hoger onderwijs’, terwijl dit minstens 60% of niveau ‘lager middelbaar’ zou moeten zijn wil een patiëntenfolder goed leesbaar zijn. Voor ‘persoonlijke belangstelling’ scoorden 5 folders ‘saai’. Op de ‘snelle leestest’ scoorden 3 folders ondermaats, 6 folders ‘tamelijk populair’. Meer dan de helft van de geëvalueerde 9 folders was dus in een te moeilijke leesbaarheidsgraad geschreven.41

Evaluatie van de leesmoeilijkheidsgraad is van groot belang maar is op zich niet voldoende om een uitspraak te doen over de gehele kwaliteit van patiëntenfolders welke ook de inhoud en vormgeving omvat.

4.3.2. Illustraties

Patiëntenfolders met illustraties blijken de aandacht voor en de herinnering van de gezondheidsvoorlichting sterk te verhogen t.o.v. tekst zonder illustratie. Dit effect is des te groter in de groep met lage leesvaardigheid.40 In de literatuur zijn er geen duidelijke evaluatiecriteria voor illustraties te vinden, wel goede raadgevingen zoals de voorstellingen simpel en kort bij de tekst te houden, het basisidee aan een gezondheidswerker over te laten en storende details te minimaliseren.

4.3.3. Inhoud De inhoud van de folders kan via verschillende invalshoeken worden geëvalueerd. In het werk van Coulter et al. zijn 10 gezondheidstopics uitgekozen o.b.v. de toen beschikbare patiënteninformatie. Vijf patiëntenfolders per gezondheidsprobleem werden voorgelegd aan patiëntengroepen van 4 tot 9 deelnemers en een expertenpanel van 3. Aan de hand van een vragenlijst gaven ze hun opinie over en een score van 1 tot 10 aan de folders over de stijl en leesbaarheid, informatie over de aandoening en verschillende therapievormen. De scores van de patiëntengroepen werden dan vergeleken met die van het expertenpanel per patiëntenfolder waarna men tot de selectie van de meest kwalitatieve folder kwam.2 Het interview-gebaseerde werk geeft een beschrijvende benadering van de verwachtingen en opinies van de patiënten en de experten over gezondheidsinformatie. Bruikbare informatie wordt bekomen, doch op een zeer arbeidsintensieve manier. Ook kan er opgemerkt worden dat het in relatief kleine groepen eerder subjectieve bemerkingen zijn.

9

4.3.4. Vragenlijsten

4.3.4.1.Subjectieve beoordeling

Sedert 2005 heeft de Koninklijke Apothekersvereniging van Antwerpen (KAVA) een foldermanagementgroep samengesteld welke de kwalitatief betere patiëntenfolders voor de apothekerspraktijk selecteert op basis van criteria voor inhoud, leesbaarheid en een eigen vragenlijst voor subjectieve beoordeling. Aan de hand van deze criteria werden 9 patiëntenfolders over hypertensie onder de loep genomen door Veraart en collega’s. Geen enkele folder voldeed aan de vooropgestelde criteria. Hierop werd een nieuwe folder gemaakt. Deze werd getoetst bij 30 apothekers en 60 patiënten met de vragenlijst. De bekomen resultaten waren positief en voldoende om de nieuwe kwalitatieve hypertensiefolder te introduceren.41

De Foldermanagementgroep heeft vrij uitgebreide selectiecriteria samengesteld. De toetsing van de inhoud aan de bestaande evidence en evaluatie van de technische leesbaarheid d.m.v. Flesch-Douma formule zijn wetenschappelijk onderbouwde objectieve gegevens. De vragenlijst voor subjectieve beoordeling van de apothekers omvat vragen over de inhoud, leesbaarheid en lay-out. Deze worden gequoteerd op een vijf-puntenschaal waarna men een globaal cijfer berekent met een tweemaal zwaarder gewicht voor de inhoudsvragen. De mening van apothekersgroepen van 15 à 30 selecteert zo de kwalitatief betere folder. De selectie van de beste folder is breed ondersteund door een beoordelaarsgroep van minimum 15 apothekers. Men kan vermoeden dat een andere groep 15 apothekers van dezelfde mening zouden zijn, maar dit wordt niet gestaafd. Er is geen melding van de inter-rater variabiliteit. Ook de validiteit van de vragenlijst wordt in de literatuur niet besproken.

4.3.4.2.DISCERN

In 1998 werd door een groep van 15 experten de DISCERN-vragenlijst ontwikkeld. Het betrof een betrouwbare en gevalideerde 16-item vragenlijst over behandelingsopties. De inter-ratervariabiliteit was aanvaardbaar. Het expertenpanel en andere gezondheids-werkers toonden een grotere overeenstemming in de antwoorden dan patiënten die de lijst gebruikten. Men zag dat in deze laatste groep mits training de inter-ratervariabiliteit wel nog daalde.42De DISCERN-vragenlijst werd ook gebruikt en getoetst in een studie over 31 prostaatkankerpublicaties. Nogmaals werd aangetoond dat men op een betrouwbare manier patiëntenfolders met hoge van lage kwaliteit kon onderscheiden.43

Dit was zeker een vooruitgang voor het onbewegwijzerde bos van patiëntenfolders. Zowel hulpverleners als patiënten konden nu een selectie maken van de betere folders. Maar dit gold enkel voor patiënteninformatie omtrent therapeutische opties. De vragenlijst kon bijvoorbeeld niet worden gebruikt voor gezondheidsinformatie over diagnostische tests, procedures, probleemverheldering of ontslag uit het ziekenhuis. Er waren ook geen vragen omtrent de leesbaarheid of het aspect design.

10

4.3.4.3.EQIP

Gesteund op de literatuur over aanbevelingen voor het maken van een goede folder hebben twee experts een nieuwe lijst met 20 vragen ontwikkeld. Deze werden getoetst in een pilootgroep van negen personen, zowel hulpverleners als leken, m.b.t. de verstaanbaarheid en gebruiksvriendelijkheid van het instrument. De validiteit en de correlatie met DISCERN werden daarna geëvalueerd aan de hand van een willekeurige steekproef van 85 patiëntenfolders gedrukt in een Londens kinderziekenhuis en onafhankelijk beoordeeld door drie experts. In de laatste fase testte men ook de interbeoordelaarsvariabiliteit en de betrouwbaarheid aan de hand van 165 patiëntenfolders van dezelfde instantie. Als resultaat had men een nieuw gebruiksvriendelijk gevalideerd instrument met lage inter-ratervariabiliteit , goede betrouwbaarheid en een adequate correlatie met het DISCERN-instrument.44 De vragenlijst bevat 10 inhoudsvragen, 4 vragen over schrijfwijze en taalgebruik, 4 vragen over structuur en design inclusief illustraties en 2 vragen over identificatiedata. De EQIP-vragenlijst is een overkoepelend en gevalideerd instrument dat gebaseerd is op de laatste wetenschappelijke evidentie. Dit instrument zal in onze kwaliteitsselectie van de folders worden aangewend. 5. Onderzoeksopzet

5.1. Eerste meting In een landelijke praktijk te Massenhoven bemand met een mannelijke en vrouwelijke huisarts, met respectievelijk 29 en 10 jaar ervaring, en een hibo hebben we gedurende één maand, van 16 april 2007 tot en met 11 mei 2007, een meting gehouden over de soort en het aantal meegegeven patiëntenfolders tijdens alle consultaties. Op een blanco blad werd tijdens het consult door de arts die een patiëntenfolder meegaf de titel van de folder genoteerd. Eveneens op dit blad werd een ervaren moeilijkheid omtrent folders neergeschreven. Dagelijks werden deze gegevens van de drie artsen gecollecteerd samen met de daglijst van patiëntencontacten. Deze praktijk bestaat uit twee kabinetten met telkens een folderkast. De hibo werkt afwisselend in één van de twee consultatieruimten. De folderkasten omvatten verzamelingen patiëntenfolders hoofdzakelijk uit de farmaceutische indrustrie. De geschreven informatie was zoveel mogelijk samengebundeld per topic, maar er was geen duidelijke logische schikking. In onze praktijk was het niet gebruikelijk tijdens een consultatie via het web iets op te zoeken. We hebben daarom doelbewust de NHG patiëntenfolders en –brieven niet geïncludeerd. Met deze eerste meting was het de bedoeling de initiële situatie weer te geven.

11

Tabel 1 : Overzicht van het aantal meegeven patiëntenfolders tijdens de eerste meting

Patiënentfolder betreffende aantal maal

Diabetus Mellitus type II 2 Dieetfolder 6 Instructie dosisaërosol (symbicort) 5 Zona 1 Orale contraceptie 3 Orale anticoagulantia 3 Jicht 1 COPD 1 Enuresis Nocturna 1

Totaal 23

Op een totaal van 708 consultaties door de drie artsen samen werden 23 patiëntenfolders meegegeven. Dit stemt overeen met 3,2% van de consultaties. Bij meerdere keuze-mogelijkheden per topic werden de folders at random of met een persoonlijke voorkeur van de arts gekozen. Nog in 19 consultaties van de 708 werd er gedacht aan een patiëntenfolder maar kon deze niet worden meegegeven. Bij een consult waar de arts dacht aan een folder noteerde hij/zij op het registratieformulier, vaak nog tijdens het consult of onmiddellijk erna, het onderwerp of de diagnose en de reden waarom hij geen folder kon meegeven. Deze redenen waren : geen folder ter beschikking, niet kunnen terugvinden in de folderkast door het grote aantal, niet overtuigd van de inhoud van de wel beschikbare folders, de tijdsdruk. Tabel 2 : Overzicht diagnosen waarbij gedacht werd aan een patiëntenfolder maar om

verscheide redenen niet kon worden meegegeven tijdens consultaties in de eerste meting

Patiëntenfolder betreffende aantal maal

Irritable Bowel Syndrome 3 Rookstop 2 Dieet bij diarree 9 Epistaxis 1 Benigne Paroxysmale Positie Vertigo 2 Hyperventilatiesyndroom 1 Temporomandibulaire dysfunctie 1

Totaal 19

Nadien bij de inventarisatie van alle patiëntenfolders, in bijlage, is ook aan het licht gekomen dat somminge folders ons ongekend waren of vergeten bleken te zijn. Liefst 6 folders voor IBS, 4 voor rookstop, 3 voor BPPV, 4 voor dieet bij diarree bleken toch aanwezig. Folders over epistaxis, hyperventilatiesyndroom en temporomandibulaire dysfunctie bleken niet in ons bezit. De intentie een folder mee te geven was er dus nog in 2.7% van de consultaties. Indien de bovengenoemde factoren, in de ideale situatie,

12

zouden gecorrigeerd worden, zou een 5.9% foldergebruik kunnen behaald worden in deze eerste meting. Ter volledigheid vermeld ik nog de volgende bevindingen tijdens de registratie. Tabel 3 : Overzicht van illustratieve informatie gebruikt in consultaties tijdens

de eerste meting zonder een patiëntenfolder mee te geven

Instructiemateriaal betreffende aantal maal

Neusspoeling 57 dosisaërosol (seretide,novolizer) 5

Totaal 62

Dit betrof korte technische informatie aan de hand van illustraties en demo-toestellen, zonder meegegeven schriftelijk materiaal wegens niet in het bezit zijn van gelijknamige patiëntenfolders. Deze laatste metingen worden verder niet geëxploreerd.

5.2. Inventarisatie van alle folders

Na deze voormeting was het de bedoeling, zoals vermeld in de methodologie, een selectie te maken van de kwalitatieve folders uit de beschikbare voorraad patiëntenfolders in deze praktijk. Met dat doel voor ogen werden eerst alle beschikbare folders in de twee consultatieruimten één voor één uit de stoffige kasten gehaald en geïnventariseerd. We vinden 219 verschillende patiëntenfolders op een totaal van 91 verschillende diagnosen volgens het classificatiesysteem van het in deze praktijk gebruikt programma Health-One. In ruim de helft, 116 brochures wordt geen datum van uitgave vermeld. Van de folders waar deze wel wordt aangegeven blijken sommige een historische waarde te bezitten. De vraag of deze informatie nog wel accuraat is dringt zich onvermijdelijk op. Honderdvierenvijftig patiëntenfolders worden rechtstreeks uitgegeven door de pharmaceutische industrie. Hier niet bijgerekend zijn de folders geproduceerd door een onafhankelijke instantie maar gesponsord door de pharma-wereld. Folders over borstkanker, longkanker, darmkanker, huidkanker en hyperventilatie bleken niet in ons bezit. Deze tekorten werden nadien aangevuld door de patiëntenfolders van Domus Medica.

5.3. Selectie folders

Zoals reeds beschreven in de literatuurstudie is de EQIP-vragenlijst de laatste meest volledige en gevalideerde tool voor kwaliteitsmeting van patiëntenfolders. Dit instrument zal worden gebruikt in de toetsing van de verschillende folders. Het opzet van de studie was met een goed bruikbaar selectie-instrument de beste folder van de voorhanden zijnde voorraad te kunnen differentiëren.

13

5.3.1. Selectie 30 gezondheidsproblemen

Bij consensus met de drie artsen in de praktijk hebben we de volgende 30 gezondheidsproblemen en diagnosen geselecteerd. We hebben getracht hoge incidentie en prevalentie- aandoeningen te selecteren en dusdanig het foldergebruik zo breed mogelijk te houden.45 Deze selectie bevat onvermijdelijk een deel voorkeurtopics van de drie artsen in deze praktijk. Het zijn ook zij die de folders na de selectie in eigen praktijk zullen implementeren. Per gezondheidsprobleem zijn maximaal vijf folders aan de vragenlijst onderworpen. De folders die inaccurate of zeer korte informatie ( minder dan 20 zinnen ) bevatten werden geëxcludeerd. De NHG patiëntenfolders zijn nu wel meegenomen in de toetsing daar het interessant is de evidence-based patiënteninformatie te kunnen vergelijken met de voorraad folders in onze praktijk. De NHG website is vrij toegankelijk. De optie om patiënteninformatie hiervan af te printen moet natuurlijk tot de mogelijkheden behoren. Voor borstkanker, longkanker, darmkanker, huidkanker en hyperventilatie zijn er aanvullingen in de folderkast gebeurd d.m.v. patiëntenfolders van Domus Medica. Deze folders werden niet onderworpen aan de selectiecriteria, daar het betrouwbare evidence-based informatie betreft en het solitaire folders zijn waardoor de vraag van selectie tussen gelijknamige folders zich niet stelde. Buiten het NHG en Domus Medica hebben we geen bijkomende bronnen van patiënteninformatie geraadpleegd om het selectie-onderzoek binnen uitvoerbare grenzen te houden. Enerzijds zullen we hierdoor geen uitspraak kunnen doen over dé beste folder ooit. Anderzijds was onze intentie met een wetenschappelijk onderbouwd instrument onze voorraad folders te verslanken door enkel de kwalitatief betere te behouden. Tabel 4 : Overzicht van de bij consensus gekozen onderwerpen van 30

gezondheidsproblemen

1. Diarree 11. Orale contraceptie 21. Menopauze 2. Lage Rugpijn 12. Orale anticoagulantia 22. Hemorroïden 3. Arteriële Hypertensie 13. Jicht 23. Hypercholesterolemie 4. Diabetes Mellitus type 2 14. COPD 24. Zona 5. Astma 15. Enuresis Nocturna 25. Dementie 6. Urineweginfectie 16. Allergie 26. Prostaathypertrofie 7. Pyrosis 17. BPPV 27. Slapeloosheid 8. Vaginale infecties 18. Rookstop 28. Osteoporose 9. Irritable Bowel Syndrome 19. Migraine 29. ADHD

10. Obesitas 20. Depressie 30. Allergische rhinitis

14

5.3.2. De EQIP-vragenlijst :

De score wordt als volgt berekend :

[ (Ja x 1) + (Deels x 0.5) + (Neen x 0) ] x 100 20 – ( 1 x niet van toepassing) De EQIP kwaliteitsscores worden ingedeeld per kwartielen waaraan een werkadvies is gekoppeld vanuit de expertengroep. Tabel 5 : Indeling en betekenis van de EQIP scores

5.3.3. Toepassing EQIP Betreffende de hogervermelde 30 gezondheidsproblemen werden in totaal 112 folders uit de inventaris geanalyseerd. Negen folders werden geëxcludeerd wegens inaccurate informatie. Vijf andere folders werden niet opgenomen in de analyse wegens te korte informatie van minder dan 20 zinnen. Resterend werden 98 folders onderworpen aan de

EQIP : Ensuring Quality Information for Patients ja gedeeltelijk neen niet van

toepassing

1. Is er een initiële melding van het onderwerp in de brochure en gaat het ook daarover 2. Is er gebruik van gewone taal en verduidelijking van complexe woorden of jargon ? 3. Zijn de zinnen korter dan 15 woorden gemiddeld ? 4. Is de folder in persoonlijke taal geschreven ? (bv. u, jij, je i.p.v. de patiënt) 5. Is de toon respectvol ? 6, Is het design en lay-out van de folder bevredigend ? 7. Bevat de folder illustraties, grafieken of foto's relevant aan het onderwerp ? 8. Is de informatie in logische volgorde gepresenteerd ? 9. Heeft de brochure een benoemd luikje voor notities van de patient ? 10. Zijn er specifieke contactgegevens van de hulpverlening aangaande het probleem ? 11. Is de uitgegeven datum gekend ? 12. Is de naam van de persoon of instantie die de folder maakte gekend ? 13. Vermeldt de brochure of patiënten betrokken waren bij de productie van de folder ? 14. Worden generische namen van medicatie gebruikt i.p.v. merknamen ? 15. Spreekt de folder over 'quality of life' ? ( bv schoolverlet of verminderde mobiliteit ) 16. Is er informatie over andere hulporganisaties of bijkomende info-bronnen ? 17. Bij behandelingen : is het doel beschreven ? 18. Bij behandelingen : zijn de voordelen beschreven ? 19. Bij behandelingen : zijn de risico's en neveneffecten beschreven ? 20. Worden alternatieven op de behandeling(en) gemeld ?

Score Patiëntenfolder Advies 75 – 100 % Goed geschreven met hoge kwaliteit Stockeer verder en herbeoordeel binnen 2 à 3 jaar 50 – 75% Goede kwaliteit met mineure problemen Stockeer verder en herboordeel binnen 1 à 2 jaar 25 – 50% Majeure problemen met de folder Herbeoordeel onmiddellijk en vervang binnen 6 maanden 0 – 25% Zeer grote problemen Verwijder onmiddellijk uit roulatie

15

EQIP vragenlijst. Ter vergelijking werden 29 NHG folders betreffende dezelfde gezondheidsproblemen ook gequoteerd. Het NHG had geen patiëntenbrief omtrent anticoagulantia. Deze werden wel vermeld in de patiëntenbrief ‘Trombosebeen’, maar deze folder werd niet geanalyseerd daar het hoofdonderwerp duidelijk verschillend was met de anticoagulatie-informatie in onze praktijk.

5.3.3.1.Resultaten van de niet-NHG-folders

Uit de 98 folders hebben de volgende 30 folders de hoogste score behaald: Tabel 6 : Overzicht van de patiëntenfolders met de hoogste score op de EQIP

1 Wat u over diarree moet weten. Janssen 60,00%

2 Ruggensteun, een informatiebrochure. Sanofi 75,00%

3 Arteriële Hypertensie begrijpen en behandelen Vivio 2005 87,50%

4 Diabetes begrijpen en behandelen. Vivio 2005 92,50%

5 Astma begrijpen en behandelen Vivio 2005 87,50%

6 Blaasontsteking bij vrouwen WVVH 1995 75,00%

7 Zuur ? GER in 13 vragen. verschillende organisaties 80,00%

8 Vaginale schimmelinfecties Pfizer 75,00%

9 Als uw darmen geregeld protesteren Madaus Pharma 70,00%

10 Overgewicht, bent u in goede vorm ? Obesitas Forum 2004 92,50%

11 Contraceptie Organon 80,00%

12 Antistollingsboekje BWGOA 85,00%

13 Jicht, enkele raadgevingen niet gekend 62,50%

14 COPD begrijpen en behandelen. Vivio 2004 90,00%

15 Bedplassen stopbedplassen.be2005 86,80%

16 Allergie voor huisstofmijt Almirall 65,00%

17 16 oefeningen om uw evenwichtsstoornissen te overwinnen Solvay 52,60%

18 Stoppen met roken, waarom ? Hoe ? Belg Fed tg Kanker 92,50%

19 Als migraine regelmatig uw leven verstoort. Janssens 85,00%

20 Depressie begrijpen en behandelen Vivio 2005 90,00%

21 Menopauze Organon 2005 85,00%

22 Aambeien, een beter inzicht. niet gekend 57,50%

23 Houd uw cholesterol in de gaten. Sandoz 72,50%

24 Zona, gordelroos, laten we erover praten GSK 62,50%

25 De ziekte van Alzheimer, 14 vragen en antwoorden. Vl Alz Liga 77,50%

26 Goedaardige prostaatvergroting WVVH 1995 82,50%

27 Slapeloosheid WVVH 1995 80,00%

28 Maximaal Leven met Osteoporose Vivosteo 90,00%

29 ADHD Begrijpen en behandelen Vivio 2006 92,50%

30 Allergische Rhinitis WVVH 1995 77,50%

De EQIP-vragen 9 en 13 scoorden vaak onvoldoende. Buiten de patiëntenfolder “Stoppen met roken, waarom, hoe?” wordt er in geen één folder vermeld of er patiënten betrokken waren bij de folderaanmaak. Een luikje voor notities van de patiënt wordt enkel in de folders 4, 18, 28 en 29 voorgehouden. Opmerkelijk is dat de uitgaven van Vivio onder de

16

“Belgische Gids van de Patient” telkens zeer hoog scoren. Deze brochures bevatten zeer complete accurate informatie met relevante illustraties en verwijzingen voor bijkomende informatiebronnen.

5.3.3.2.Resultaten van de NHG patiëntenfolders en –brieven

De 29 NHG patiëntenfolders en –brieven halen een gemiddelde score van 77.5% op de EQIP vragenlijst. Op de vragen 7, 9, 13 en 16 werd er vaak negatief gescoord. De NHG folders en –patiëntenbrieven bevatten geen illustraties en zelden een verwijzing voor aanvullende informatiebronnen. Dit verklaart de meestal hogere scores van de bovengenoemde niet NHG-folders t.o.v. de NHG patiëntenfolders en -brieven. De bovengenoemde 30 patiëntenfolders in ons bezit zijn gemiddeld even goed of soms nog beter dan de NHG patiëntenfolders.

5.4. Herschikking van de folderkast(en) Op basis van wetenschappelijk gefundeerde selectiecriteria heb ik de in deze praktijk de vaakst gebruikte folders over 30 gezondheidsonderwerpen geselecteerd. De folderkasten werd opgeruimd. De inaccurate, te korte en lager scorende folders werden voorgoed verbannen. De reductie in het aantal folders maakte de folderkasten al heel wat overzichtelijker. We hebben geopteerd voor een benaderende schikking per “orgaandomein”. Zo werden bijvoorbeeld de luchtwegpathologiefolders zoals Allergische Rhinitis, Allergie voor huisstofmijt, Astma, COPD en rookstop op hetzelfde schap geschikt en gelabeld. Folders voor contraceptie, vaginale afscheiding, urineweginfectie en menopauze rusten nu ook kort bij elkaar, overzichtelijk en ook gelabeld. De rest patiëntenfolders welke niet geselecteerd en niet gequoteerd waren betroffen vaak solitaire brochures over andere dan de 30 geëvalueerde gezondheidsproblemen. Per kabinet en dus per folderkast werden deze folders op vraag van de collega arts behouden of geliquideerd. Deze behouden patiëntenfolders werden ook gelabeld en geschikt. Volgens de persoonlijke voorkeur van de betreffende arts van een consultatieruimte waren deze laatste folders licht verschillend in gezondheidsonderwerpen. Doch dit betrof een klein aantal. Hierover werden geen aparte nieuwe inventarissen gemaakt. De nieuw aangevraagde Domus Medica patiënteninformatie over borstkanker, longkanker, huidkanker , darmkanker en hyperventilatie maakten nu ook deel uit van de folderkasten in beide kabinetten.Voor epistaxis zou vanaf heden de NHG website gebruikt worden zo de vraag zich voordeed. De patiënteninformatie in de folderkasten was nu voor de drie artsen duidelijk en overzichtelijk.

5.5. Tweede meting Gedurende vier weken vanaf 3 maart 2008 tot en met 28 maart 2008 werd in dezelfde praktijk een tweede meting gehouden gelijktijdig door dezelfde drie artsen. De registratie gebeurde handmatig. Per kabinet lag een individueel registratieformulier. Deze bestond uit titels van de 30 hoogst scorende patiëntenfolders, met nog open ruimte voor losse

17

tekst. Per meegegeven folder werd de desbetreffende folder aangestipt tijdens de consultatie of onmiddellijk erna. Zo de arts een andere dan deze 30 folders meegaf noteerde hij/zij de naam van de folder met aantal stippen per meegegeven folder. De resultaten van deze nameting waren als volgt : Tabel 7 : Overzicht van het aantal meegegeven patiëntenfolders tijdens de tweede

registratieperiode

Titel van de patiëntenfolder hibo vrouw. collega

mann. collega

totaal aantal folders samen meegegeven

Wat u over diarree moet weten. 1 0 1 2

Ruggensteun, een informatiebrochure. 3 0 0 3

Arteriële Hypertensie begrijpen en behandelen 1 1 1 3

Diabetes begrijpen en behandelen. 2 0 1 3

Astma begrijpen en behandelen 1 0 0 1

Blaasontsteking bij vrouwen 2 1 1 4

Zuur ? GER in 13 vragen. 1 1 1 3

Vaginale schimmelinfecties 1 1 0 2

Als uw darmen geregeld protesteren 0 1 0 1

Overgewicht, bent u in goede vorm ? 0 1 1 2

Contraceptie 2 3 0 5

Antistollingsboekje 1 0 0 1

Jicht, enkele raadgevingen 0 2 0 2

COPD begrijpen en behandelen. 0 0 2 2

Bedplassen 0 0 0 0

Allergie voor huisstofmijt 1 0 0 1

16 oefeningen om uw evenwichtsstoornissen te overwinnen 0 1 2 3

Stoppen met roken, waarom ? Hoe ? 0 1 2 3

Als migraine regelmatig uw leven verstoort. 0 0 0 0

Depressie begrijpen en behandelen 1 0 0 1

Menopauze 1 0 1 2

Aambeien, een beter inzicht. 1 1 0 2

Houd uw cholesterol in de gaten. 1 0 2 3

Zona, gordelroos, laten we erover praten 0 0 0 0

De ziekte van Alzheimer, 14 vragen en antwoorden. 0 0 0 0

Goedaardige prostaatvergroting 0 0 1 1

Slapeloosheid 0 1 0 1

Maximaal Leven met Osteoporose 0 0 0 0

ADHD Begrijpen en behandelen 1 0 0 1

Allergische Rhinitis 1 1 0 2

Impetigo 1 0 0 1

Hyperventilatie 2 0 0 2

Zwangerschapsboekje 1 0 0 1

Mirena spiraal 0 2 0 2

Iso-Betadine zeepgebruik 0 1 0 1

Longkanker en Preventie 1 0 0 1

Totaal 27 19 16 62

18

6. Resultaten

Gedurende deze vier weken in 2008 hebben de drie artsen gezamenlijk 828 consultaties verricht. In totaal 62 hiervan werd een patiëntenfolder meegegeven. Dit stemt overeen met 7,48%. In vergelijking tot de voormeting in 2007 is er meer dan een verdubbeling waar te nemen in het aantal meegegeven patiëntenfolders!

Deze toename in het foldergebruik is voornamelijk toe te schrijven aan de herschikking van de folderkast d.m.v. labeling en reductie van het aantal folders op basis van wetenschappelijk onderbouwde selectiecriteria. Een overzichtelijkere folderkast nodigde uit tot meer gebruik. De plaats van een folder werd zonder veel tijdsbesteding gemakkelijk teruggevonden. De drie artsen waren nu optimaal op de hoogte van de soorten en de inhoud van de geselecteerde overgehouden patiëntenfolders.

Echter is er door dit project onvermijdelijk een hogere sensibilisering van de drie artsen betreffende foldergebruik opgetreden. Dit kan deels ook bijgedragen hebben tot de hogere resultaten. We zouden ook kunnen spreken over een mogelijke vertekening daar de arts zelf de gebruikte folders noteerde. Laten registreren door een derde persoon tijdens een periode waarvan de betreffende arts niet op de hoogte is, zou een correcter resultaat hebben gegeven met minder ruimte voor eventuele bias.

De verschillen tussen de drie artsen werden spijtig genoeg tijdens de voormeting niet geanalyseerd. De eerste meting betrof een collectieve registratie van de toenmalig gebruikte folders met visualisatie van de knelpunten in het foldergebruik. Tijdens deze tweede meting werd hier wel aandacht aan besteed met de volgende resultaten ; De hibo had in 27 consultaties van haar 267 patiëntencontacten in totaal gebruik gemaakt van een patiëntenfolder. Procentueel is dit 10,11%. De vrouwelijke collega deed dit in 19 van haar totaal 256 consultaties, m.a.w. in 7,42%. De mannelijke collega gebruikte 16 maal een patiëntenfolder op een totaal 303 consultaties gedurende deze vier weken. Dit komt overeen met 5,28%.

Het hogere percentage van de hibo is grotendeels te verklaren door haar hogere sensibilisering voor patiëntenfolders tijdens dit project. Voor de verschillen tussen de twee collega’s ligt een mogelijke verklaring in het feit dat de vrouwelijke arts iets meer vrouwelijke patiënten op consultatie krijgt. Hierdoor heeft zij meer patiëntencontacten waar ze gynaecologische patiëntenfolders kan gebruiken. De mannelijke collega heeft een iets grotere populatie van oudere patiënten met vaker chronische pathologieën. Vakere controle consultaties in het kader van eenzelfde pathologie kan minder aanleiding hebben gegeven tot het meegeven van een patiëntenfolder. Overigens zijn er geen duidelijke verschillen tussen de drie artsen over de soort gebruikte en meegegeven patiëntenfolders.

Deze gegevens zijn uiteraard over een relatief korte registratieperiode maar in één enkele praktijk. We kunnen deze cijfers niet veralgemenen voor andere huisartsen-praktijken. Doch geven ze bruikbare informatie over het foldergebruik en uitdeelgedrag van de drie artsen in onze praktijk..

19

7. Discussie

Dit onderzoek betreft een observationeel kleinschalig onderzoek met intentie tot kwaliteitsverbetering door het gebruik van patiëntenfolders te optimaliseren. Het verschil tussen de nameting en voormeting toont dat we hierin deels geslaagd zijn. Echter, dit onderzoek heeft wel tekortkomingen.

Tijdens de eerste meting is er geen rekening gehouden met de verschillen in foldergebruik tussen de drie artsen. Hierdoor kunnen geen uitspraken worden gedaan over de individuele verschillen of de groei in foldergebruik van een bepaalde arts over de twee metingen.

De eerste en tweede meting werden beide over een aaneensluitende periode van vier weken gehouden telkens simultaan door de drie artsen. De resultaten kunnen qua duur van registratie wel vergeleken worden. Doch dient genoteerd dat de eerste registratie vanaf half april tot half mei 2007 en de tweede registratie tijdens de maand maart 2008 werd gehouden. De mogelijke kleine verschillen in prevalenties van bijvoorbeeld bepaalde allergische aandoeningen kunnen het foldergebruik ook onrechtstreeks hebben beïnvloed. De registratieperiodes waren echter te kort om een uitspraak te kunnen doen over de relatie van folderuitdeelgedrag tot bepaalde periodes van het jaar. Langere registratieperiodes zouden hierover interessante aanvullende informatie kunnen geven.

Langere of herhaalde registratieperioden zijn ook vereist om het behoud op langere termijn van het waargenomen positief effect tijdens de nameting in ons onderzoek te kunnen staven.

Tijdens de registratie van de meegegeven folders is het EMD niet aanvullend gebruikt om de unanimiteit in registratie tussen de drie artsen te verzekeren. Hierdoor wordt er ook een mogelijk effect van de vermelding in EMD gemist. Alleszins zou een dergelijke melding de arts beter de kans geven bij een volgend patiëntencontact te reflecteren over de meegegeven folder(s).

Bij de selectie van de kwalitatief betere folders werden er buiten het NHG en Domus Medica geen andere bronnen van patiënteninformatie geraadpleegd. Hierdoor kan er enkel een uitspraak gedaan worden over de kwaliteit van de informatie uit de beschikbare voorraad patiëntenfolders in onze praktijk. Kwalitatief nog betere folders kunnen zo wel gemist zijn.

Door de grote omvang van de patiëntenfolders heb ik me moeten beperken tot de selectie van 30 meest kwalitatieve patiëntenfolders d.m.v. de EQIP vragenlijst en –score. Dit is een stap in de goede richting van kwaliteitsverbetering. Echter zijn niet alle overgehouden patiëntenfolders aan deze selectie onderworpen. Op persoonlijke vraag en voorkeur van de collega artsen zijn een deel folders betreffende andere dan de 30 genoemde gezondheidsproblemen ook bijgehouden. Toch dient vermeld dat de herschikking en reorganisatie van de folderkast ook deze niet gequoteerde folders aan het daglicht bracht waardoor dit ook waarschijnlijk een bijdrage heeft geleverd tot de hogere gebruikscijfers van patiënteninformatie tijdens de tweede meting.

De verklaring voor het verschil tussen de twee metingen is moeilijk met zekerheid te duiden. De interventies selectie en herschikking van de folders zijn waarschijnlijk de voornaamste redenen echter is dit niet onderzocht. Een ander ondezoeksopzet is vereist om oorzaak-gevolg verbanden te kunnen bevestigen.

20

8. Conclusie

Patiëntenfolders zijn een belangrijk en goedkoop instrument tot gezondheidsvoorlichting en –opvoeding. Het gebruik ervan werd in deze huisartsenpraktijk zo wetenschappelijk mogelijk geoptimaliseerd. Door middel van de gevalideerde EQIP vragenlijst werden de kwalitatieve patiëntenfolders geselecteerd. Organisatorische aanpassingen in de folderkast werden daarna doorgevoerd. Hierdoor werd er meer dan een verdubbeling van het aantal meegeven folders tijdens alle consultaties in de tweede registratieperiode waargenomen. We kunnen besluiten dat de EQIP scorelijst een gemakkelijk en bruikbaar instrument is voor alle (huis)artsen die de patiëntenvoorlichting d.m.v. folders ter harte nemen. Kwaliteitsverbetering van de folderkast leidde in deze studie tot kwaliteits- en kwantiteitsverbetering in het verschaffen van schriftelijke informatie aan patiënten. Als jonge, zich nog ontplooiende huisarts heeft dit ondezoek mij diep in de wereld van patiëntenvoorlichting meegenomen. Uit de uitgebreide literatuurstudie heb ik het belang van GVO nog beter ingezien. Mijn intentie tot kwaliteitsverbetering hieromtrent in deze praktijk is grotendeels geslaagd. De EQIP vragenlijst zal ik vanaf heden binnen handbereik houden om de patiëntenfolders in mijn toekomstige praktijk van kwaliteit te verzekeren. Patiënten hebben recht op juiste en volledige aanvullende informatie.

21

9. Referenties

1 Van Royen P. Vaginal discharge and bacterial vaginosis in family practice: behavioural aspects, epidemiology, diagnosis, natural history and health education. Chapter 8: Health education about bacterial vaginosis. [Proefschrift]. Antwerpen. 1993 2 Coulter A, Entwistle V, Gilbert D. Informing Patients: an assessment of the quality of patient information materials. Chapter 6 : Patients’ views on information and involvement. King’s Fund 1998. 3 Wetzels R et al. Interventions for improving older patients’ involvement in primary care episodes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art No.: CD004273.DOI:10.1002/14651858.CD004273.pub2. 4 Frederikson LG, Bull PE. Evaluation of a patient education leaflet designed to improve communication in medical consultations. Patient Educ Couns 1995; 25:51-57. 5 Little P et al. Primary Care: Randomised controlled trial of effect of leaflets to empower patients in consultations in primary care. BMJ 2004; 328: 441-444. 6 Gauld VA. Written advice: Compliance and recall. J R Coll Gen Pract 1981; 31:553-556. 7 Partin M et al. Randomised Trial Examining the Effect of Two Prostate Cancer Screening Educational Interventions on Patient Knowledge, Preferences, and Behaviors. J Gen Intern Med 2004; 19: 835-842. 8 Montgomery AA, Fahey T, Peters TJ. A factorial randomized controlled trial of decision analysis and an information video plus leaflet for newly diagnosed hypertensive patients. Br J Gen Pract 2003; 53(491): 446-453. 9 Riemsma RP et al. Patient education for adults with rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue2 Art No: DC003688.DOI: 10.1002/14651858.CD003688. 10 Morrison A. Effectiveness of printed educational materials in chronic illness: a systematic review of controlled trials. DARE. J Managed Pharm Care 2001; 1(1): 51-62. 11 Engers A et al. Individual patient education for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue1 Art No : DC004057.DOI:10.1002/14651858.CD004057.pub3. 12 Coudeyre E et al. The role of an information booklet or oral information about back pain in reducing disability and fear-avoidence beliefs among patients with subacute and chronic low back pain. A randomized controlled trial in a rehabilitation unit. Ann Readapt Med Phys 2006; 49(8): 600-8. 13 Roberts L et al. The back home trial: general practitioner-supported leaflets may change back pain behavior. Spine 2002; 27(17): 1821-8. 14 Templeton H, Coates V. Evaluation of an evidence-based education package for men with prostate cancer on hormonal manipulation therapy. Patient Educ Couns 2004; 55: 55-61. 15 Kennedy A et al. A cluster-randomised controlled trial of a patient-centered guidebook for patients with ulcerative colitis: effect on knowledge, anxiety and quality of life. Health Soc Care Community 2003; 11(1): 64-72. 16 Hawkey GM. Hawkey CJ. Effect of information leaflets on knowledge in patients with gastrointestinal diseases. Gut 1989; 30: 1641-1646.

22

17 Lancaster T, Stead LF. Self-help interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art No: DC001118.DOI: 10.1002/14651858.DC001118.pub2. 18 Robinson A et al. A randomized controlled trial of self-help interventions in patients with a primary care diagnosis of irritable bowel syndrome. Gut 2006; 55: 643-648. 19 Macfarlane JT et al. Reducing reconsultations for acute lower respiratory tract illness with an information leaflet: a randomized controlled study of patients in primary care. Br J Gen Pract 1997; 47: 719-722. 20 Macfarlane J et al. Reducing antibiotic use for acute bronchitis in primary care: blinded, randomised controlled trial of patient information leaflet. BMJ 2002; 324: 1-6. 21 Little P et al. Information Leaflet and Antibiotic Prescription Strategies for Acute Lower Respiratory Tract Infection. JAMA 2005; 293(24): 3029-3035. 22 Heaney D et al. Assessment of impact of information booklets on use of heathcare services: randomised controlled trial. BMJ 2001; 322: 1-5. 23 Gibson PG et al. Limited (information only) patient education programs for adults with asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue1 Art No CD001005.DOI: 10.1002/14651858.CD001005. 24 Galaal KA et al. Interventions for reducing anxiety in women undergoing colposcopy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3 Art No: CD006013.DOI: 10.1002/14651858.DC00601313.pub2. 25 Van Zuuren FJ et al. The effect of an information brochure on patients undergoing gastrointestinal endoscopy: a randomized controlled study. Patient Educ Couns. 2006; 64 (1-3): 173-182. 26 Mc Donald S, Hetrick S, Green S. Pre-operative education for hip or knee replacement. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004. Issue 1.Art. No.: CD003526. DOI: 10.1002/14651858. CD003526.pub2. 27 Mc Donald S et al. Pre-operative education for hip or knee replacement.Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1 Art No: CD003526.DOI:10.1002/14651858.CD003526.pub2. 28 YardleyL, Kirby S. Evaluation of booklet-based self management of symptoms in Meniere disease: a randomized controlled trial. Psychosom Med 2006; 68(5): 762-769. 29 Ejemot RI et al. Hand washing for preventing diarrhoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1 Art No: CD004265.DOI: 10.1002/14651858.CD004265.pub2. 30 Little P et al. Effect of educational leaflets and questions on knowledge of contraception in women taking the combined contraceptive pill: randomised controlled trial. BMJ 1998; 316: 1948-1952. 31 Thomas DM et al. Patient education strategies to improve pneumococcal vaccination rates: randomized trial. J Investig Med 2003; 51(3): 141-8. 32 Vilata JJ, Badia X. Effectiveness of an educational leaflet on the prevention of external genital warts recurrences. Int J STD AIDS 2005; 16(12): 784-8. 33 Bombeke K. Praktijkproject : implementatie van EBM in de huisartsenpraktijk met behulp van NHG-patientenbrieven en –folders. 2005.

23

34 Bombeke K, van Wijk E, Van Royen P. Gebruik van patiëntenfolders, Ruggensteun in het dagelijkse consult. Huisarts Nu 2006; 35(10): 584-587. 35 McVea K et al. The Organization and Distribution of Patient Education Materials in Family Medicine Practices. J Fam Pract 2000; 49(4). 36 Friedman DB, Hoffman-Goetz L. A Systematic Review of Readability and Comrehension Instruments Used for Print and Web-Based Cancer Infromation. Health Education & Behavior 2006; Vol 33(3): 352-373. 37 Wallace LS, Lennon ES. American Academy of Family Physicians Patient Education Materials: Can Patients Read Them? Family Medicine 2004; 36(8): 571-574. 38 Smith H et al. Information in practice. Evaluation of readability and accuracy of information leaflets in general practice for patients with asthma. BMJ 1998; 317: 264-265 39 Laekeman G, leermansL. Communicatie in de apotheeek. Leuven: Acco 1999: 45-55. 40 Houts PS, Doak CC, Doak LG, Loscalzo M. Review: The role of pictures in improving health communication: A review of research on attention, comprehension, recall and adherence. Patient Educ Couns 2006; 61: 173-190. 41 Veraart L et al. Patientenfolders over hypertensie. Hoe zit het met hun kwaliteit? Huisarts Nu 2006; 35(10): 588-594. 42 Charnock D, Shepperd S, Needham G, Gann R. DISCERN: an instrument for judging the quality of written consumer health information on treatment choices. J Epidemiol Community Health 1999; 53: 105-111. 43 Rees CE, Ford JE, Sheard CE. Evaluating the reliability of DISCERN: a tool for assessing the quality of written patient information on treatment choices. Patient Educ Couns 2002; 47: 273-275. 44 Mout B, Franck L, Brady H. Ensuring Quality Information for Patients: development and preliminary validation of a new instrument to improve the quality of written health care information. Health Expectations 2004; 7: 165-175. 45 Bartholomeeusen S, Truyers C, Buntix F. Intego in de praktijk (deel 1): Algemene gegevens over de morbiditeit in de eerste lijn. Huisarts Nu 2005; 34(1): 15-17.

24

10. Dankbetuiging

Graag wil ik Dr. Raymond Vandebeek en Dr. Ester Gilis danken voor hun tijd en interesse in dit project. Zij hebben hun consultatieruimten en hun folderkasten ter beschikking gesteld. Zorgvuldig hebben ze geholpen tijdens de registraties. Herhaaldelijk hebben ze nuttige feedback gegeven over de inhoud en vormgeving van mijn thesis. Ook Mevr. Hilde Vandebeek dank ik voor haar taalkundige steun. Prof. Jo Goedhuys zou ik ook van harte willen danken voor zijn tijd en geduld. Zijn toeziend oog heeft me geholpen om op schema te blijven. Zijn kritische opmerkingen en feedback hebben mijn masterproef enorm bijgestuurd. Ook wil ik hem bedanken om ons de mogelijkheid van een presentatie-oefensessie geboden te hebben.

25

Bijlage 1 INVENTARIS PATIËNTENFOLDERS ___________________________________

TITEL JAAR VAN UITGAVE UITGEVER

De Bijsluiter : Sterilisatie bij de man, eenvoudig en veilig 1992 UZ Leuven Gezondheidsbrief

Een kijk op infertiliteit niet vermeld Centrum Menselijke Voortplanting Antwerpen

Anticonceptie en verantwoord ouderschap 1978 Ministerie van Volksgezondheid en Gezin

Screening S.v.Down in 1e en 2e zwstrimester niet vermeld Algemeen Medisch Labo Antwerpen

Geboorteregeling 1988 Van Kets & Thiery ism CILAG Herentals

Abortus, waar een wet is is een weg 2004 Centrale Coordinatie van Nederlandstalige Abortuscentra

De Abortuspil 2004 Centrale Coordinatie van Nederlandstalige Abortuscentra

Bourgognecentrum ( zwangerschapsonderbreking ) niet vermeld Bourgognecentrum Hasselt

Labyrinth Centrum voor Zwangerschapsonderbreking 2003 Alg. Centrumziekenhuis Antwerpen Campus St. Erasmus

Contraceptie niet vermeld Organon

Alles wat jij moet weten over jouw pil niet vermeld Organon

Jij en je pil niet vermeld Bayer

Alles over jouw pil niet vermeld Bayer

Alles wat je ooit wilde weten maar nooit durfde vragen ! niet vermeld Schering

Kindermishandeling , Samen Sterk 2001 Kind en Gezin ism Min. Volksgezondheid en Min. Justitie en

Vertrouwenscentra

Slachtoffer van een misdrijf ? niet vermeld Slachtofferhulp Min. Van de Vlaamse Gemeenschap

Anonieme Alcoholisten Beknopte Gids 1998 AA Algemeen Dienstbureau Antwerpen

Adic niet vermeld Antwerps Drug Intervention Centrum

Maatregelen voor stofcontrole bij allergie voor huismijten niet vermeld Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Slaapstoornissen niet vermeld Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Constipatie 1995 Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Stoelgang 1995 Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Zuigelingenvvoeding : flesvoeding 1995 Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Eczeem 1995 Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Onwillekeurig stoelgangsverlies 1995 Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Acute middenoorontsteking 1995 Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Borstvoeding 1995 Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Vaste Voeding 1995 Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Percentielcurven 1995 Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Slechte eters 1995 Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Regurgitaties 1995 Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Kolieken van de zuigeling 1995 Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Neusverzorging van kleine kinderen niet vermeld Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Het gebit niet vermeld Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

26

Koorts niet vermeld Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Hoesten niet vermeld Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Tandverzorging bij het kind niet vermeld Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Allergie bij kinderen 1995 Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Astma 1995 Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Maatregelen tegen gastro-oesophagale reflux (baby) 1991 Janssen Pharmaceutica

Groeicurven niet vermeld Upsa mmv dr De Schepper AZ-VUB

Bedplassen ? Hip pipi hoera. niet vermeld Ferring Pharmaceuticals

Bedplassen ? Lig er maar niet wakker van. 2001 Kimberly-Clark Corporation

Bedplassen ? Praat erover met uw arts. Van 7 tot 77. 2003 Ferring Pharmaceuticals

Bedplassen, eenvoudige oplossingen bestaan. niet vermeld D.Gezondheid Astra Pharmaceuticals

Bedplassen. 2005 Ferring Pharmaceuticals www.stopbedplassen.be

Praktische tips : Allergie voor pindanoot en andere noten. niet vermeld The UCB Institute of Allergy (vzw)

Praktische tips : Wespen en bijengifallergieën. niet vermeld The UCB Institute of Allergy (vzw)

Praktische tips : Latexallergie. niet vermeld The UCB Institute of Allergy (vzw)

Praktische tips : Hoe luchtwegallergie voorkomen. niet vermeld The UCB Institute of Allergy (vzw)

Praktische tips : En wat, indien ik allergisch ben ? niet vermeld The UCB Institute of Allergy (vzw)

Praktische tips : Allergie voor huisstofmijt. niet vermeld The UCB Institute of Allergy (vzw)

Praktische tips : Allergie en Astma bij kinderen. niet vermeld The UCB Institute of Allergy (vzw)

Praktische tips : Contacteczeem. niet vermeld The UCB Institute of Allergy (vzw)

Allergie : wat is dat ? 1995 Janssen-Cilag NV

Allergische rhinitis. Patiëntenvoorlichting 1995 WVVH

Patient Advice : Rhinitis 1998 Astra Pharmaceuticals

Patient Advice : Astma 1999 Glaxo Wellcome

Leidraad voor de astmapatiënt, medische informatie niet vermeld Astra Pharmaceuticals

Kleine gids ter herkenning van allergiserende bomen en planten niet vermeld Almirall

Astma begrijpen en er beter mee leven: uitleg en goede raad 1992 Boehringer Ingelheim

De Belgische Gids vd patient; Astma begrijpen en behandelen niet vermeld Vivio Astra Zeneca

Astma Controletest 2002 QualityMetric Incorporated

Praktische Gids: Astma abc 1995 Astra Pharmaceuticals

Astma 1995 WVVH

Astma in beeld niet vermeld Vereniging voor Resp.Gezondheidszorg en TBCbestrijding

De Belgische Gids van de patient : COPD begrijpen en behandelen niet vermeld Vivio Astra Zeneca

Chronische Bronchitis. Hoe, wie, waarom ? 1996 Boehringer Ingelheim

Beknopte informatie betreffende COPD ? niet vermeld Astra Zeneca

Early COPD Detection Program. niet vermeld Pfizer en Boehringer Ingelheim

Het is beslist, ik stop ermee. 9 weken. 2004 GSK www.stopsmoking.be

Stoppen met roken. Waarom? Hoe? niet vermeld Belg. Fed. Kanker ism FOD Volksgezondheid

Stoppen met roken…JA met de hulp van mijn huisarts niet vermeld GSK www.stopsmoking.be

Stoppen met roken door Soft-Laser Therapie niet vermeld Rookstop Antwerpen www.rook-stop.be

Hemorroïden: gemeen-goed 2003 Diffu-Sciences ism Biodiphar

Aambeien 2003 Servier Benelux

Uw aders, een kapitaal om te beschermen niet vermeld Servier Benelux

27

Patient Advice : zware benen en spataders 1998 Novartis Consumer Health

Jicht voorkomen en verzorgen niet vermeld Laboratoria Wellcome

Urinezuur, wat als de waarden stijgen? niet vermeld Laboratoria SMB (dialoog gezondheid)

Jicht, raadgevingen voor een aagepast dieet niet vermeld Laboratoria Wellcome

Patient Advice : Jicht 1998 GlaxoWellcome

Patient Advice : Duizeligheid 1998 Novartis Pharma

Adaptatie-oefeningen bij vertigo 1992 Janssen Pharmaceutica

16 oefeningen om evenwichtsstoornissen te overwinnen niet vermeld Solvay

Praktische richtlijnen bij Spastisch Colon of Prikkelbare Darm niet vermeld Duphar

Prikkelbare darm of Spastisch Colon niet vermeld Madaus Pharma ism Prof.Elewaut

Ik heb een spastisch colon … niet vermeld Menarini Medical Service

Praktisch richtlijnen in geval van spastisch colon niet vermeld Menarini Medical Service

Prikkelbare darmsyndroom, evaluatieschaal van de klachten niet vermeld Solvay Pharma

Patient Advice : Constipatie 1998 Roche Consumer Health

Slokdarmontsteking; patiententips 1992 Janssen Pharmaceutica

Maag- en duodenumulcus, een bacterie aan de oorsprong. niet vermeld Astra/Bio-Therabel

Praktische tips voor patienten met refluxklachten en/of dyspepsie 2003 Janssen-Cilag

Zuurbranden 1995 WVVH

Hygieno-dietische maatregelen voor GOR therapie niet vermeld Altana Pharma

Aanbevelingen voor de patient : de gastroscopie niet vermeld Astra/Bio-Therabel

Tips om het zuurbranden te verminderen of te voorkomen 1998 Exel Pharma

De rug sparen, elke dag. 2000 UCB Pharma

Ruggensteun, een informatiebrochure niet vermeld Sanofi Info Service

De 10 geboden van de chronische rugpatiënt niet vermeld Ciba-Geigy

Patient Advice : Algoneurodystrofie niet vermeld Rhône-Poulenc Rorer

Raadgevingen voor patiënten met P.S.H. niet vermeld Ciba-Geigy

Raadgevingen voor patiënten met heup- of knieartrose niet vermeld Ciba-Geigy

Raadgevingen voor patiënten reumatoïde artritis niet vermeld Ciba-Geigy

Tennis- en Golfelleboog niet vermeld Syntex

Lage Rugletsels niet vermeld Syntex

Patello-femoraal syndroom niet vermeld Syntex

Plantaire fasciitis niet vermeld Syntex

Enkelverstuiking niet vermeld Syntex

Bursitis en tendinitis van de schouder niet vermeld Syntex

Dieetinstructies voor de (pseudo-)allergische patiënt 1987 Janssen Pharmaceutica

Eliminatidiëten: kleurstoffen, bewaarmiddelen niet vermeld Merell Dow Belgium

Praktische tips: Voedingsintolerantie of voedingspseudoallergie niet vermeld The UCB Institute of Allergy

Hulpmid. bij de diagn. van huidallergie van alimentaire oorsprong niet vermeld Hoechst Marion Brussel

Acute Diarree 1995 Werkgroep Praktische Pediatrie, Bristol-Myers

Wat u over diarree moet weten 1986 Janssen Pharmaceutica

Richtlijnen en dieetmaatregelen bij acute diarree 1996 Biodiphar nv

28

Voedingsdieet bij diarree niet vermeld Ipsen nv

Diarree bij het kind 1998 Biodiphar nv

Mijn kind heeft diarree, wat te doen ? niet vermeld Merell Dow Belgium

De reizigersdiaree niet vermeld Bayer

De gids voor een smakelijke en gezonde voeding niet vermeld Belgische Cardiologische Liga

Lekker gezond met de voedingsdriehoek niet vermeld LOGO Antwerpen

Ik heb teveel cholesterol 1993 Sanofi-Winthrop

Cholesterol patiëntenvoorlichting 1995 WVVH

Hoe het vetgehalte van uw voeding controleren 1999 Roche nv

Hou uw cholesterol in de gaten niet vermeld Bexal

Cholesterol onder controle niet vermeld MSD

Raadgevingen voor een gezonde evenwichtige voeding bij lipidenst. niet vermeld Fournier Pharma

Tips voor een gezonde en cholesterolvriendelijke maaltijd niet vermeld Becel

Praktische fiches voor een hart in topvorm niet vermeld Becel www.becel.be

Overgewicht, bent u in goede vorm ? 2004 Obesitas Forum ism Belgian Ass. For the study of obesity

Spelenderwijs vermageren niet vermeld Knoll Belgium nv

Vet, uw vijand ? 1999 Roche nv

Obesitas overwinnen, ik informeer niet vermeld Ethicon Learning Academy

Obesitas overwinnen, ik beslis, de aanpasbare maagband niet vermeld Ethicon Learning Academy

Kilowatch niet vermeld Vzw Gezondheid en Preventie www.kilowatch.be

Maand per maand naar een gezond gewicht 2003 Roche nv

Enkele raadgevingen: dieten niet vermeld Boehringer Ingelheim

Antistollingsboekje niet vermeld Belgian Working Group on Oral Angicoagulation

Zakboekje voor patënten die bloedverdunners nemen niet vermeld Dr De Boeck ism Sanofi, Novartis, Roche

De Belg. gids vd pt : Arteriële hypertensie begrijpen en behandelen 2005 Vivio ism Sankyo

Hypertensie 1995 WVVH

Uw hoge bloeddruk niet vermeld Novartis

Informatiebrochure over hoge bloeddruk en urine-onderzoek niet vermeld MSD

Hypertensieboekje niet vermeld Searle/Continental Pharma

Hoe hou je schimmels van je huid ? niet vermeld Janssen-Cilag

Patient Advice : schimmelinfecties van de nagel 1998 Novartis Pharma

Acne, 10 praktische raadgevingen niet vermeld Laboratoria Lederle

Acne 1995 WVVH

Angina Pectoris 1995 WVVH

Hartdecompensatie 1995 WVVH

Etalagebenen 1995 WVVH

Urine-incontinentie 1995 WVVH

Blaasontsteking bij vrouwen 1995 WVVH

Seksueel overdraagbare aandoeningen 1995 WVVH

Luchtweginfecties 1995 WVVH

Migraine, meer weten om minder te lijden niet vermeld Laboratoires Allen

Last van hoofdpijn of van migraine ? niet vermeld Belgische Hoofdpijn Liga ism Glaxo

29

Als migraine uw leven regelmatig verstoort niet vermeld Janssen-Cilag ism Belgische Hoofdpijn Liga

Zona, laten we erover praten niet vermeld Glaxo Wellcome

Patient Advice : Zona 1998 Glaxo Wellcome

Heeft iemand het je al verteld ? (HPV) niet vermeld MSD www.tellsomeone.be (2007)

Genitale Herpes, daar moeten we het eens over hebben. niet vermeld Glaxo Wellcome ism VUB dienst Dermatologie

Het Papillomavirus en ano-genitale wratten niet vermeld European Course on HPV ass. pathol. Ism 3M Pharma

Soa + Aids niet vermeld IPAC Soa&Aids vzw ism WVVH en Vlaamse Overheid

De slaap: het antwoord op de vragen waar u misschien wakker van ligt niet vermeld Sanofi-Synthelabo

Richtlijnen voor een goede slaaphygiëne niet vermeld Wyett

Slapeloosheid 1995 WVVH

Patient Advice : Depressie niet vermeld Wyett Lederle

De Belgische Gids vd pt : Depressie begrijpen en behandelen 2005 Vivio ism Lundbeck

De Belgische Gids vd pt : ADHD begrijpen en behandelen 2006 Vivio ism Novartis

ADHD ? 2004 Janssen-Cilag

ADHD bij kinderen en volwassenen 2003 Nationaal Fonds Geestelijke Volksgezondheid + VVGG

Angststoornissen 2003 NFGV + VVGG

Depressie, meer dan zomaar een dip 2003 NFGV + VVGG

Manisch depressieve stoornis 2003 NFGV + VVGG

Postpartum depressie 2003 NFGV + VVGG

Posttraumatische stress-stoornis 2003 NFGV + VVGG

Schizofrenie 2003 NFGV + VVGG

Autisme, een handicap met vele gezichten 2000 Vlaamse vereniging voor Autisme

Dementie, als het geheugen vervaagt 2003 NFGV + VVGG

Herken de eerste tekens vd Z.v.Alzheimer en praat erover met uw arts niet vermeld Vlaamse Alzheimer Liga ism Pfizer

Uw geheugen beheren, trainingsoefeningen 2004 Liliane Israel ism Ipsen en Viatris

Uw geheugen onder controle, het prospectief geheugen 2004 Liliane Israel ism Ipsen en Viatris

De ziekte van Alzheimer, een familiezaak? niet vermeld Vlaamse Alzheimer Liga ism Pfizer

Omgaan met dementerenden niet vermeld Vlaamse Alzheimer Liga ism Janssen-Cilag

Tips om het dagelijkse leven van de parkinsonpatient te verlichten 1983 Roche nv

Wat is de ziekte van Parkinson ? 1993 Roche nv

Praktische richtlijnen voor het dieet bij Diabetes Type II niet vermeld Menarini

"U hebt Type 2 Diabetes": betekenis en implicaties. 1999 Diabetes Education Study Group ism Servier 10 gouden regels om het ontstaan vd diabetische voet te voorkomen 2003 Servier

De Belgische Gids vd Patient : Diabetes behandelen en begrijpen 2005 Vivio ism Pfizer

Wat is diabetes type 2 ? 2001 Roche ism Novo Nordisk Pharma

Wat is diabetes ? 1996 Novo Nordisk Pharma

Wat is diabetes type 1 ? 2002 Roche

Voedingsadviezen voor type 2 diabetespatiënten. 2002 Roche

Suikerarm dieet, een dagschema van 1200 kcal. niet vermeld Servier

Osteoporose, versterk uw botkapitaal niet vermeld Nycomed Belgium (steovit D3)

30

Wat weet u van osteoporose ? niet vermeld MSD

Maximaal leven met osteoporose ! niet vermeld Vivosteo ism GSK en Roche

Patient Advice : wat is osteoporose ? niet vermeld Novartis

Omtrent gezondheidspas 2006. 2006 Vzw omtrent gezondheid ism GSK en VacciWeb

Hepatitis A en B, voor u het weet zit u er mee. 2002 Vacciweb en GSK

Griep raakt ons allemaal… Laat u vaccineren ! niet vermeld Solvay Pharma

10 vragen om alles te weten over griepvaccinatie. niet vermeld GSK

Het opsporen van prostaatkanker niet vermeld Belgian Association of Urology ism Astra Zeneca

Boven de 50 jaar lijdt een man op twee. (BPH) 2003 Yamanouchi

Goedaardige prostaatvergroting. 1995 WVVH

Prostaataandoeningen, zelf-test voor de patient niet vermeld niet vermeld

Fit for Sex ; Fitheid en aspecten van de ouder wordende man. niet vermeld Bayer Health Care

Fit for Sex ; Bewegen! Hoe en waarom? niet vermeld Bayer Health Care Erectiestoornissen. Een frequent voorkomende en behandelbare aand. 2003 Eli Lilly Benelux

Erectiestoornissen. Wat vrouwen moeten weten. 2003 Eli Lilly Benelux

Menopauze na hysterectomie... vrouw zijn, vrouw blijven. niet vermeld Organon

Menopauze behandelen, begrijpen, ermee omgaan niet vermeld Shering nv

Menopauze 2005 Organon ism Belgische Liga van de Menopauze

De overgang 1997 Janssen-Cilag

Patien Advice : Menopauze 1998 Wyett Lederle