1. ANTICOAGULANTIA IN DE HUISARTSENPRAKTIJK NIEUWE ONTWIKKELINGEN EN ROL VAN DE HUISARTSAuteurs Gunther Gijsen Sofie Gijsen Jan Gyselaers Promotor Prof. Dr. Harrie Dewitte Co-promotoren Dr. Bert Vaes Dr. Miek Smeets

2. Vitamine K-antagonisten of nieuwe orale anticoagulantia? 3. ACHTERGROND Wanneer anticoagulantia? Behandeling van TE aandoeningen Diepe veneuze trombose (DVT) Longembolie (LE) Primaire preventie TE aandoeningen Voorkamerfibrillatie (VKF) Postoperatief (na THP of TKP) Klepaandoeningen (kunstklep, reumatisch kleplijden) Secundaire preventie TE complicaties Acuut coronair syndroom Recidiverende CVAs/TIAs, DVT, LE VKA NOAC 4. ONDERZOEKSVRAGEN 1. Gebruik van nOACs in de praktijk? Hoeveel patinten? Karakteristieken? Welke indicaties? Prevalentie? 2. Gebruik van nOACs in de literatuur? Richtlijnen voor de huisarts? Richtlijnen voor specialisten? Meta-analyses? Reviews? RCTs? Andere? METHODE: KLINISCHE AUDIT METHODE: LITERATUURSTUDIE 5. ONDERZOEKSVRAGEN 1. Gebruik van nOACs in de praktijk? Hoeveel patinten? Karakteristieken? Welke indicaties? Prevalentie? 2. Gebruik van nOACs in de literatuur? Richtlijnen voor de huisarts? Richtlijnen voor specialisten? Meta-analyses? Reviews? RCTs? Andere? METHODE: KLINISCHE AUDIT METHODE: LITERATUURSTUDIE 6. AUDIT Diagnose van VKF, DVT of LE = 249 ptn Inname van anticoagulantia = 208 ptn 86 ptn Diagnose van VKF, DVT of LE Niet behandeld met anticoagulantia 163 ptn Diagnose van VKF, DVT of LE Behandeld met anticoagulantia 45 ptn Geen diagnose van VKF, DVT of LE Behandeld met anticoagulantia 7. AUDIT Diagnose van VKF, DVT of LE = 249 ptn Inname van anticoagulantia = 208 ptn 86 ptn Diagnose van VKF, DVT of LE Niet behandeld met anticoagulantia 163 ptn Diagnose van VKF, DVT of LE Behandeld met anticoagulantia 45 ptn Geen diagnose van VKF, DVT of LE Behandeld met anticoagulantia 8. AUDIT Patintkarakteristieken VKF DVT/LE Totaal aantal patinten 171 ptn 87 ptn Praktijkprevalentie (%) 2% 1% Leeftijd Gemiddeld SD 73,6 11,4 j 61,7 15 j Patinten 65 jaar Aantal (%) 133 (77,8%) 45 (51,7%) Patinten 75 jaar Aantal (%) 89 (52,1%) 17 (19,5%) Geslacht Aantal mannen (%) 92 (53,8%) 36 (41,4%) 9. AUDIT Anticoagulatiebehandeling VKF DVT/LE Totaal aantal patinten 171 ptn 87 ptn Behandeld Aantal (%) 119 (69,6%) 52 (59,8%) VKA Aantal (%) 84 (70,6%) 40 (76,9%) nOAC Aantal (%) 35 (29,4%) 12 (23,1%) Niet behandeld Aantal (%) 52 (30,4%) 35 (40,2%) 10. AUDIT Diagnose van VKF, DVT of LE = 249 ptn Inname van anticoagulantia = 208 ptn 86 ptn Diagnose van VKF, DVT of LE Niet behandeld met anticoagulantia 163 ptn Diagnose van VKF, DVT of LE Behandeld met anticoagulantia 45 ptn Geen diagnose van VKF, DVT of LE Behandeld met anticoagulantia 11. AUDIT Kenmerken nOAC-gebruikers Totaal: 50 / 208 patinten (24%) Opstart nOAC steeds in 2e lijn! Opvolging nierfunctie (eGFR): < 3 mnd geleden: 36 patinten (72%) 3 12 mnd geleden: 10 patinten (20%) > 1 jaar geleden: 4 patinten (8%) VKA 76% nOAC 24% Gebruikte type anticoagulantia 12. ONDERZOEKSVRAGEN 1. Gebruik van nOACs in de praktijk? Hoeveel patinten? Karakteristieken? Welke indicaties? Prevalentie? 2. Gebruik van nOACs in de literatuur? Richtlijnen voor de huisarts? Richtlijnen voor specialisten? Meta-analyses? Reviews? RCTs? Andere? METHODE: KLINISCHE AUDIT METHODE: LITERATUURSTUDIE 13. LITERATUUR Aanbevelingen in eerste lijn? Richtlijn Domus Medica EBMPracticeNet (Duodecim) NHG Standaarden (NL) NICE Guidelines (UK) Anticoagulantia bij VKF Steeds VKA (nOACs niet vermeld) Steeds VKA (nOACs niet vermeld) - Bij voorkeur VKA - nOAC enkel op voorwaarden Steeds VKA (nOACs niet vermeld) Anticoagulantia bij DVT/LE Steeds VKA (nOACs niet vermeld) Steeds VKA (nOACs niet vermeld) Steeds VKA (nOACs niet vermeld) VKA OF rivaroxaban 14. LITERATUUR Aanbevelingen in eerste lijn? Richtlijn Domus Medica EBMPracticeNet (Duodecim) NHG Standaarden (NL) NICE Guidelines (UK) Anticoagulantia bij VKF Steeds VKA (nOACs niet vermeld) Steeds VKA (nOACs niet vermeld) - Bij voorkeur VKA - nOAC enkel op voorwaarden Steeds VKA (nOACs niet vermeld) Anticoagulantia bij DVT/LE Steeds VKA (nOACs niet vermeld) Steeds VKA (nOACs niet vermeld) Steeds VKA (nOACs niet vermeld) VKA OF rivaroxaban 15. LITERATUUR nOACs voor VKF Werkzaamheid? = 16. LITERATUUR nOACs voor VKF Veiligheid? 17. LITERATUUR nOACs voor VKF Veiligheid? 18. LITERATUUR nOACs voor VKF Werkzaamheid? Alle nOACs gelijkwaardig aan VKA Dabigatran (2x150 mg) en apixaban superieur aan VKA! Veiligheid? ICB en fatale bloedingen Dabigatran (2x150 mg): GIB en (mogelijk) MI Kosteneffectiviteit? 19. LITERATUUR nOACs voor VKF Aanbevelingen? Nieuwe diagnose VKF: start nOAC! VKA + goede controle INR: switch onnodig! VKA + slechte controle INR: CAVE! Therapietrouw nagaan! Indien lage therapietrouw, GN nOAC! 20. LITERATUUR Aanbevelingen in eerste lijn? Richtlijn Domus Medica EBMPracticeNet (Duodecim) NHG Standaarden (NL) NICE Guidelines (UK) Anticoagulantia bij VKF Steeds VKA (nOACs niet vermeld) Steeds VKA (nOACs niet vermeld) - Bij voorkeur VKA - nOAC enkel op voorwaarden Steeds VKA (nOACs niet vermeld) Anticoagulantia bij DVT/LE Steeds VKA (nOACs niet vermeld) Steeds VKA (nOACs niet vermeld) Steeds VKA (nOACs niet vermeld) VKA OF rivaroxaban 21. LITERATUUR nOACs voor DVT/LE Werkzaamheid? Alle nOACs gelijkwaardig aan VKA Geen superioriteit! Werkzaamheid = = 22. LITERATUUR nOACs voor DVT/LE Werkzaamheid? Alle nOACs gelijkwaardig aan VKA Geen superioriteit! Veiligheid? Majeure en fatale bloedingen Dabigatran (2x150 mg): (mogelijk) MI Veiligheid 23. LITERATUUR nOACs voor DVT/LE Werkzaamheid? Alle nOACs gelijkwaardig aan VKA Geen superioriteit! Veiligheid? Majeure en fatale bloedingen Dabigatran (2x150 mg): (mogelijk) MI Kosteneffectiviteit? 24. LITERATUUR nOACs voor DVT/LE Aanbevelingen? Momenteel (nog) geen aanbevelingen beschikbaar! In Belgi enkel rivaroxaban terugbetaald! Wordt ongetwijfeld vervolgd 25. DISCUSSIE Zijn nOACs nuttig? 1. In theorie: nOACs zijn gelijkwaardig tot zelfs superieur aan VKA! 2. In de praktijk: Reeds van anticoagulantia- gebruikers neemt nOAC! 26. DISCUSSIE Zijn nOACs nuttig? Ja, maar 1. In theorie: nOACs zijn gelijkwaardig tot zelfs superieur aan VKA! 2. In de praktijk: Reeds van anticoagulantia- gebruikers neemt nOAC! 1. In HA-richtlijnen: (nog) geen aanbevelingen rond nOAC-gebruik geformuleerd! 2. In de HA-praktijk: De HA kan zonder hulpmiddelen onmogelijk nOACs hanteren! 27. DISCUSSIE Waarom is dit zo moeilijk? Kritische bedenkingen bij nOACs: Gebrek aan post-marketing surveillance (fase IV)! Korte T gevaar van elke gemiste dosis! Geen tests voor biomonitoring! Controle bij urgente ingrepen onmogelijk Dosisaanpassing per patint onmogelijk Geen antidotum! 28. DISCUSSIE Rol van de huisarts? 1. Opvolging van de individuele patint 2. Opvolging van de populatie = post-marketing surveillance Controleer elke 3 maanden: Therapietrouw? TE en/of bloedingscomplicaties? Andere complicaties of nevenwerkingen? Andere gebruikte medicatie? Controleer via bloedname: Bloedbeeld, nier- en leverfunctie jaarlijks Bij eGFR < 60 ml/min, > 75 jaar, of verzwakte patint: controle nierfunctie elke 6 maanden; Bij eGFR < 30 ml/min: controle nierfunctie elke 3 maanden; Regelmatige controle nier- en/of leverfunctie bij bestaande nier- resp. leveraandoeningen. 29. CONCLUSIE Take home messages? nOACs zijn goed alternatief voor VKA bij VKF (en DVT/LE) VKA-therapie + goede INR-controle: switch onnodig! Lage therapietrouw: voorkeur VKA! Rol van de huisarts wordt niet minder groot: Nauwgezette opvolging nOAC-patinten Registratie door de huisarts post-marketing surveillance! Toekomst? Richtlijnen voor HA moeten aangepast worden! 30. BIBLIOGRAFIE 1. Cushman M. Epidemiology and risk factors for venous thrombosis. Semin Hematol [Internet]. 2007 Apr [cited 2014 Jun 8];44(2):629. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2020806&tool= pmcentrez&rendertype=abstract 2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby J V, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA [Internet]. 2001 May 9 [cited 2014 Jun 8];285(18):23705. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11343485 3. Heeringa J, van der Kuip DAM, Hofman A, Kors JA, van Herpen G, Stricker BHC, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J [Internet]. 2006 Apr 2 [cited 2014 May 24];27(8):94953. Available from: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/27/8/949.long 4. Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J [Internet]. 2012 Nov [cited 2014 May 24];33(21):271947. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22922413 5. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cleveland JC, Cigarroa JE, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2014 Mar 28 [cited 2014 Jun 4]; Available from: http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1854231 6. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, et al. Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest [Internet]. American College of Chest Physicians; 2012 Feb 1 [cited 2014 May 27];141(2 Suppl):e152S84S. Available from: http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1159453 7. Connolly S, Ezekowitz M. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med [Internet]. 2009;361(12):113951. Available from: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMOa0905561 8. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med [Internet]. Massachusetts Medical Society; 2011 Aug 10;365(10):88391. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1009638 9. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ V, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med [Internet]. Massachusetts Medical Society; 2011 Aug 27;365(11):981 92. Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1107039 10. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Schellong S, Eriksson H, Baanstra D, et al. Extended Use of Dabigatran, Warfarin, or Placebo in Venous Thromboembolism. N Engl J Med [Internet]. 2013 Feb 21 [cited 2014 Apr 28];368(8):70918. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23425163 11. Landman GW, Gans ROB. Oral Rivaroxaban for Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med [Internet]. 2011 Mar 24;364(12):1178; author reply 1178. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3850944&tool= pmcentrez&rendertype=abstract 12. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med [Internet]. 2013 Aug 29 [cited 2014 May 3];369(9):799808. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23808982 13. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med [Internet]. 2013 Feb 21 [cited 2014 May 11];368(8):699708. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23216615 14. Bller HR, Prins MH, Lensin AWA, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, et al. Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism. N Engl J Med [Internet]. 2012 Apr 5 [cited 2014 May 27];366(14):128797. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22449293 31. BIBLIOGRAFIE 15. Michels J, Demulder A, Dirven K, Goossens M, Janssen A, Jochmans K, et al. Orale anticoagulatietherapie door de huisarts. Huisarts Nu. 2009. 16. Duodecim Medical Publications Ltd. Indicaties voor en implementatie van antistollingsbehandeling bij atriumfibrillatie [Internet]. EBMPracticeNet. 2010 [cited 2014 Jun 1]. Available from: https://www.ebmpracticenet.be/nl/paginas/default.aspx?ebmid=ebm0098 3 17. Duodecim Medical Publications Ltd. Diepe veneuze trombose [Internet]. EBMPracticeNet. 2010 [cited 2014 Jun 1]. Available from: https://www.ebmpracticenet.be/nl/paginas/default.aspx?ebmid=ebm0010 8#s5 18. NHG-Werkgroep Atriumfibrilleren. NHG-Standaard Atriumfibrilleren [Internet]. Huisarts Wet. 2013 [cited 2014 Jun 1]. Available from: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard- atriumfibrilleren-tweede-partiele-herziening#idm5078784 19. Oudega R, Van Weert H, Stoffers HEJH, Sival PPE, Schure RI, Delemarre J, et al. NHG-Standaard Diepe Veneuze Trombose [Internet]. Huisarts Wet. 2008 [cited 2014 Jun 1]. Available from: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-diepe-veneuze- trombose 20. National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibrillation (CG36) [Internet]. NICE. NICE; 2006 [cited 2014 May 31]. Available from: http://guidance.nice.org.uk/CG36 21. National Institute for Health and Care Excellence. Treating venous thromboembolism. NICE. 2014;(May). 22. Dewitte H. Procedure klinische audit (Medidoc) [Internet]. 2013. Available from: https://cygnus.cc.kuleuven.be/bbcswebdav/pid-11244672-dt- content-rid-12003503_2/xid-12003503_2 23. Cairns J a. Which oral anticoagulant for which atrial fibrillation patient: recent clinical trials and evidence-based choices. Can J Cardiol [Internet]. Canadian Cardiovascular Society; 2013 Oct [cited 2014 May 2];29(10):116572. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23932012 24. Rosanio S, Keylani AM, DAgostino DC, Delaughter CM, Vitarelli A. Pharmacology, benefits, unaddressed questions, and pragmatic issues of the newer oral anticoagulants for stroke prophylaxis in non-valvular atrial fibrillation and proposal of a management algorithm. Int J Cardiol [Internet]. Elsevier Ireland Ltd; 2014 Apr 26 [cited 2014 May 18]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24814537 25. CA S, D del A, EG C. Direct thrombin inhibitors compared with vitamin K antagonists in people with atrial fibrillation for preventing stroke [Internet]. Cochrane database of systematic reviews (Online). John Wiley and Sons, Ltd. for The Cochrane Collaboration; 2014 [cited 2014 May 31]. Available from: http://summaries.cochrane.org/CD009893/direct-thrombin- inhibitors-compared-with-vitamin-k-antagonists-in-people-with-atrial- fibrillation-for-preventing-stroke 26. KMH BS, E B. Comparison of two types of blood thinning drugs for preventing blood clots in people with atrial fibrillation [Internet]. Cochrane Database of Systematic Reviews (Online). John Wiley and Sons, Ltd. for The Cochrane Collaboration; 2013 [cited 2014 May 31]. Available from: http://summaries.cochrane.org/CD008980/comparison-of-two-types-of- blood-thinning-drugs-for-preventing-blood-clots-in-people-with-atrial- fibrillation 27. Dogliotti A, Paolasso E, Giugliano RP. Novel oral anticoagulants in atrial fibrillation: a meta-analysis of large, randomized, controlled trials vs warfarin. Clin Cardiol [Internet]. 2013 Mar [cited 2014 May 31];36(2):617. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23338902 28. Miller CS, Grandi SM, Shimony A, Filion KB, Eisenberg MJ. Meta-analysis of Efficacy and Safety of New Oral Anticoagulants (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) Versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. Am J Cardiol [Internet]. Elsevier Inc.; 2012 Aug 1 [cited 2014 May 1];110(3):45360. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22537354 29. Fox BD, Kahn SR, Langleben D, Eisenberg MJ, Shimony A. Efficacy and safety of novel oral anticoagulants for treatment of acute venous thromboembolism: direct and adjusted indirect meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ [Internet]. 2012 Jan [cited 2014 May 31];345:e7498. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3496553&tool= pmcentrez&rendertype=abstract 32. BIBLIOGRAFIE 30. Van der Hulle T, Kooiman J, den Exter PL, Dekkers OM, Klok FA, Huisman M V. Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin K antagonists in the treatment of acute symptomatic venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost [Internet]. 2014 Mar [cited 2014 May 30];12(3):3208. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24330006 31. Holster I, Valkhoff V, Kuipers E, Tjwa E. New oral anticoagulants increase risk for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Gastroenterology [Internet]. W.B. Saunders (Independence Square West, Philadelphia PA 19106-3399, United States); 2013 Jul [cited 2014 Jun 3];145(1):105. Available from: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed11&NEWS =N&AN=2013405767 32. Wasserlauf G, Grandi SM, Filion KB, Eisenberg MJ. Meta-analysis of rivaroxaban and bleeding risk. Am J Cardiol [Internet]. Elsevier Inc.; 2013 Aug 1 [cited 2014 May 30];112(3):45460. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23642380 33. Sardar P, Chatterjee S, Chaudhari S, Lip GYH. New Oral Anticoagulants in Elderly Adults: Evidence from a Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Geriatr Soc [Internet]. 2014 May 1 [cited 2014 May 5];85764. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24786913 34. Limone BL, Baker WL, Kluger J, Coleman CI. Novel anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation: a systematic review of cost-effectiveness models. PLoS One [Internet]. 2013 Jan [cited 2014 Jun 1];8(4):e62183. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3633898&tool=pmce ntrez&rendertype=abstract 35. Wouters H, Thijs V, Annemans L. Cost-effectiveness of dabigatran etexilate in the prevention of stroke and systemic embolism in patients with atrial fibrillation in Belgium. J Med Econ [Internet]. 2013 Jan [cited 2014 Jun 3];16(3):40714. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23320796 36. Kleintjens J, Li X, Simoens S, Thijs V, Goethals M, Rietzschel ER, et al. Cost- effectiveness of rivaroxaban versus warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation in the Belgian healthcare setting. Pharmacoeconomics [Internet]. 2013 Oct [cited 2014 Jun 1];31(10):90918. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3824571&tool=pmce ntrez&rendertype=abstract 37. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, Oldgren J, et al. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J [Internet]. 2013 Jul [cited 2014 May 5];34(27):2094106. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23625209 38. Baker WL, Cios DA, Sander SD, Coleman CI. Meta-analysis to assess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in the United States. J Manag Care Pharm [Internet]. 2009 Apr [cited 2014 Jun 7];15(3):24452. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19326955 39. Reynolds MW, Fahrbach K, Hauch O, Wygant G, Estok R, Cella C, et al. Warfarin anticoagulation and outcomes in patients with atrial fibrillation: a systematic review and metaanalysis. Chest [Internet]. American College of Chest Physicians; 2004 Dec 1 [cited 2014 Jun 7];126(6):193845. Available from: http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1082978 40. Dolan G, Smith LA, Collins S, Plumb JM. Effect of setting, monitoring intensity and patient experience on anticoagulation control: a systematic review and meta-analysis of the literature. Curr Med Res Opin [Internet]. 2008 May [cited 2014 Jun 7];24(5):145972. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18402715 33. HARTELIJK DANK 34. VERGELIJKING MEDICATIE AANVULLING Vitamine K-antagonisten Nieuwe orale anticoagulantia Werkingsmechanisme Inhiberen reductie vitamine K aanmaak stollingsfactoren Directe inhibitie thrombine (dabigatran) of factor Xa (rivaroxaban, apixaban) Nevenwerkingen Bloedingen Bloedingen Anafylactische reacties Anafylactische reacties Contra-indicaties Zwangerschap Nier- en/of leverinsufficintie, klepprotheses Eigenschappen 1 inname per dag 1 - 2 innames per dag Lange T monitoring (INR) Korte T geen monitoring vereist Indirecte inhibitie vitamine K als antidotum Directe inhibitie geen antidotum beschikbaar Lange klinische ervaring Geen gegevens over langere termijn 35. METHODIEK Gebruik van nOACs in de praktijk? 3 Vlaamse huisartsenpraktijken 8541 GMDs (2013-2014) Systematische zoekopdrachten in EMD (Medidoc) Patinten met diagnose VKF, DVT of LE = a.d.h.v. gecodeerde diagnoses (ICPC-2 coderingen) Patinten die anticoagulantia innemen = a.d.h.v. geregistreerde medicatie (op merknaam) Statistische analyses en interpretatie AANVULLING 36. METHODIEK Gebruik van nOACs in de literatuur? Zoektocht volgens watervalprincipe: Richtlijnen VKF en VTE, specifiek voor huisarts = Domus Medica, EBMPracticeNet, NHG Standaarden, NICE Guidelines Internationale richtlijnen VKF en VTE = ESC/EHRA, AHA, ACCP Onderliggende RCTs, systematic reviews en meta-analyses Zoekmethode: Doorzochte databanken: MEDLINE, TRIP, Cochrane, Clinical Evidence Inclusiecriteria: rapportering van werkzaamheid, veiligheid en/of kosteneffectiviteit AANVULLING 37. AANBEVELINGEN VKF Indicatiestelling = o.b.v. risicostratificatie: Inschatting tromboserisico = CHA2DS2-VASc-score Inschatting bloedingsrisico = HAS-BLED-score AANVULLING Indicatie voor behandeling met anticoagulantia: CHA2DS2-VASc 2! 38. AANBEVELINGEN VKF AANVULLING CHA2DS2-VASc-score Afk. Omschrijving Score C Congestief hartfalen 1 H Hypertensie (> 140/90 mmHg) 1 A2 Leeftijd > 75 jaar 2 D Diabetes mellitus 1 S2 Voorgeschiedenis van thrombo- embolien of CVA/TIA 2 V Vaatlijden (perifeer of coronair) 1 A Leeftijd 65-74 jaar 1 Sc Vrouwelijk geslacht 1 HAS-BLED-score Afk. Omschrijving Score H Hypertensie (> 160 mmHg SBD, ongecontroleerd) 1 A Abnormale leverfunctie (cirrose, >2x nl bilirubine, >3x nl AST/ALT/AF) of nierfunctie (dialyse, transplant, creatinine >2,6 mg/dL) 1 S VG van CVA (hemorrhagisch) 1 B VG van bloeding of verhoogde bloedingsneiging 1 L Labiele INR (onstabiel of verhoogd) 1 E Leeftijd 65 jaar 1 D Medicatie (anti-aggregantia, NSAIDs) of alcohol 1 39. AANBEVELINGEN VKF nOAC-gebruik bij VKF Risicogroepen? Ouderen (> 75 j): apixaban of dabigatran (2x110 mg) Nierinsufficintie: apixaban (eGFR 30-50 ml/min) of VKA (eGFR < 30 ml/min) Coronaire atheromatose: rivaroxaban, GN dabigatran! Verhoogd bloedingsrisico: apixaban AANVULLING