UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT POLITIEKE EN SOCIALE WETENSCHAPPEN

Wetenschappelijk artikel

LOES GLORIEUX

MASTERPROEF SOCIOLOGIE

PROMOTOR: PROF. DR. PIET BRACKE

COMMISSARIS: SARAH MISSINNE

COMMISSARIS: SARA SYMOENS

ACADEMIEJAAR 2011 - 2012

Wie laat een mammografie nemen? Een kwantitatief onderzoek op basis van de Survey of Health, Ageing and

Retirement in Europe (SHARE).

aantal woorden: 8265

DANKWOORD

Na veel zwoegen en zweten, schrijven en schrappen, denken en twijfelen, is het sluitstuk van

mijn masteropleiding eindelijk af. Dat het schrijven van een masterproef niet altijd even

makkelijk is, lijkt mij evident. Zonder de hulp van een aantal mensen was het dan ook nooit

gelukt dit werkstuk tot een goed einde te brengen. Graag gebruik ik deze eerste pagina dan

ook om een aantal mensen te bedanken. Als eerste gaat mijn dank uiteraard uit naar mijn

promotor, professor Bracke, en zijn assistente Sarah Missinne. Professor Bracke hielp mij bij

de afbakening van het thema, gaf tips bij het zoeken naar teksten en auteurs en stond altijd

klaar met opbouwende feedback op het geleverde werk. Sarah Missinne dank ik in het

bijzonder voor de hulp die ze bood bij het kwantitatief gedeelte. Werken met de data van de

SHARE bleek niet altijd even makkelijk en zonder haar hulp was het dan ook een stuk

moeilijker geweest mijn weg te vinden in de eindeloze vragenlijst. Ook dank ik mijn ouders

en nonkel voor het geven van steun en uitleg en voor het nalezen van deze thesis. Tot slot lijkt

ook een woord van dank voor het Mannheim Research Institute for the Economics of Aging

hier op zijn plaats voor het feit dat zij hun data voor iedereen beschikbaar stellen.

Bedankt allemaal voor deze leerrijke ervaring!

ABSTRACT

Background: In Europe, breast cancer is one of the leading causes of death for

women. Getting a mammogram makes it possible to detect breast cancer at an early stage,

which increases the chances of recovery. Nevertheless, it appears that many women don’t get

a mammogram. Objective: This research examines how a number of factors influence

whether a woman will get a mammogram. The starting point is a life course perspective by

not only focusing on the current conditions but also taking into account possible influential

factors during childhood. The focus is on the effect of educational attainement, occupational

status of the parents and the use of preventive health care during childhood. Method: This

study uses data from the Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe. These data

were obtained by interviews in 13 different countries focussing on people older than 50. The

resulting sample comprises 14027 women who never had breast cancer. Results: Logistic

regression analysis shows a positive correlation between level of education and getting a

mammogram. Also a significant correlation between the use of preventive medicine during

childhood and the making of a mammogram was found. Regarding occupational status of the

parents, there was only a correlation if not controlled for educational level of the respondent

herself.

ABSTRACT

Algemeen: Binnen Europa is borstkanker één van de belangrijkste doodsoorzaken bij

vrouwen. Het laten nemen van een mammografie kan ervoor zorgen dat borstkanker reeds in

een vroeg stadium wordt opgemerkt, wat de genezingkansen aanzienlijk verhoogt.

Desondanks blijkt dat heel wat vrouwen geen mammografie laten nemen. Doelstelling:

Binnen dit onderzoek wordt nagegaan hoe een aantal factoren een invloed uitoefenen op het

feit of een vrouw al dan niet een mammografie laat nemen. Hierbij wordt vertrokken vanuit

een levensloop perspectief door niet enkel te focussen op de huidige omstandigheden, maar

ook rekening te houden met mogelijk beïnvloedende factoren uit de kindertijd. Concreet

wordt het effect van opleidingsniveau, beroepsstatus van de ouders en preventiegebruik

tijdens de kindertijd nagegaan. Methode: binnen dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van de

data van de Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe. Deze werden verkregen aan

de hand van interviews in 13 verschillende landen waarbij gefocust werd op mensen boven de

50. De verkregen steekproef bedraagt 14027 vrouwen waarbij nog nooit borstkanker werd

vastgesteld. Resultaten: uit logistische regressie-analyse blijkt een positief verband te bestaan

tussen opleidingsniveau en het laten nemen van een mammografie. Daarnaast blijkt ook een

significant verband te bestaan tussen het gebruik van preventieve geneeskunde tijdens de

kindertijd en het laten nemen van een mammografie. Wat betreft beroepsstatus van de ouders

blijkt enkel een verband te bestaan wanneer niet gecontroleerd wordt voor het

opleidingsniveau van de respondent zelf.

INTRODUCTIE

In Europa is borstkanker één van de belangrijkste gezondheidsproblemen bij vrouwen

(Garmyn & Pas, 2000). Eén op negen vrouwen wordt ooit in haar leven geconfronteerd met

de diagnose van borstkanker en één op de dertig vrouwen sterft ten gevolge van de ziekte

(Organisation for Economic Co-operation and Development, 2009). Borstkanker ontstaat

echter niet zomaar van de ene dag op de andere. Het is een ziekte die zich over de jaren

langzaam ontwikkelt (Wübker, 2012) en hoe vroeger ze wordt opgemerkt, hoe groter de

genezingskansen zijn (Kung, Tsai & Chiou, 2011). Eén van de meest effectieve manieren om

borstkanker reeds in een vroeg stadium te ontdekken, is het laten nemen van een

mammografie (Garmyn & Pas, 2000). Bij een mammografie wordt een röntgenfoto gemaakt

van de borst waardoor onregelmatigheden kunnen worden ontdekt. Borstkanker-

screeningprogramma’s, waarbij het laten nemen van een mammografie veelal een onderdeel

vormt, leiden dan ook tot een significante daling van het aantal vrouwen dat aan deze ziekte

sterft (Antilla, Koskela & Hakama, 2002; Olsen et al., 2005; Parvinen et al., 2006; Swedish

Organised Service Screening Evaluation Group, 2006; Anderson, Jatoi & Devesa, 2006;

Coldman, Phillips, Warren & Kan, 2007; Sarkeala, Heinävaara, & Anttila, 2007). Het laten

nemen van een mammografie wordt dan ook sterk aangeraden aan vrouwen boven de 50

(Avitabile, Jappelli & Padula, 2008).

Ondanks de gunstige gevolgen die worden toegekend aan het laten nemen van een

mammografie en de pogingen vanuit de Europese Unie om minstens 75% van de vrouwen

een mammografie te laten nemen, blijkt uit onderzoek dat er nog steeds heel wat vrouwen zijn

die zich niet laten onderzoeken (Perry et al., 2008). Reeds heel wat onderzoekers gingen dan

ook na welke factoren een invloed uitoefenen op het feit of een vrouw al dan niet een

mammografie laat nemen (o.a: Pakenham, Pruss & Clutton, 2000; Lagerlund, 2002;

O'Malley, Forrest, & Mandelblatt, 2002; Duport & Ancelle-Park, 2006; Schueler, Chu &

Smith-Bindman, 2008; Jusot, Or & Sirven, 2011; Wübker, 2012). Deze onderzoeken bieden

inzicht in hoe individuen en groepen van individuen verschillen van elkaar met betrekking tot

het gezondheidsgedrag dat ze stellen en lijken dan ook een belangrijke inspiratiebron voor het

beleid dat borstkankerscreeningsprogramma’s probeert op te zetten waar zoveel mogelijk

vrouwen aan deelnemen (European Commission, 2008). Dit onderzoek wil hiertoe bijdragen

door verder te bouwen op twee belangrijke bevindingen uit voorgaand onderzoek. Hierbij

gaat het enerzijds om het meermaals bevestigde positief verband tussen socio-economische

status en het laten nemen van een mammografie (Link, Northridge, Phelan & Ganz, 1998;

Aro, de Koning, Absetz & Schreck, 1999; O’Malley et al., 2002; Zackrisson, Andersson,

Manjer & Janzon, 2004; Ho et al., 2005; O'Malley et al., 2002; Jusot et al., 2011) en

anderzijds om het verband tussen het gebruik van preventieve gezondheidszorg tijdens de

kindertijd en het laten nemen van een mammografie (o.a Vernon, Laville & Jackson, 1990;

Sutton, Bickler, Sanco-Aldridge & Saidi, 1994; Beaulieu, Béland, Roy, Falardeau & Hébert,

1996; McCarthy, Yood, MacWilliam & Lee, 1996; Aro, de Koning, Absetz & Schreck, 1999,

2001; Lagerlund et al., 2002). In tegenstelling tot voorgaand onderzoek zal dit onderzoek

echter vetrekken vanuit een levensloopperspectief. Binnen dit perspectief wordt vertrokken

van de vaststelling dat niet enkel de huidige omstandigheden een invloed uitoefen op het

gedrag dat een individu stelt, maar dat alle fasen uit het leven daar toe bijdragen (Elder, 1994;

van de Mheen, Stronks & Machenback, 1998; Deboosere, Gadeyne, Charafeddine & Van

Oyen, 2011). Om na te gaan welke invloed socio-economische status heeft op het laten nemen

van een mammografie, dient naast de huidige socio-economische status dan ook rekening te

worden gehouden met deze uit de kindertijd. Ook wat betreft de invloed van het stellen van

ander preventief gezondheidsgedrag zal worden nagegaan of er een blijvende invloed bestaat

van gesteld preventief gezondheidsgedrag tijdens de kindertijd. Er zou immers een blijvende

invloed bestaan van gewoonten aangeleerd tijdens de kindertijd op gesteld gezondheidsgedrag

tijdens het volwassen leven (Mc Leod & Almazan, 2003).

De onderlinge verwevenheid tussen deze onafhankelijke variabelen kan echter niet

genegeerd worden. Ondanks het feit dat in de hedendaagse samenleving de sociale positie die

individuen innemen eerder door eigen prestaties dan door overerving bepaald wordt, kan het

verband tussen de socio-economische status van ouders en die van hun kinderen niet over het

hoofd worden gezien. (Blau & Duncan, 1967; Di Pietro & Urwin, 2003). Dit verband kan

mede verklaard worden door het feit dat kinderen kennis en vaardigheden overerven van hun

ouders. Daarenboven wordt de sociale positie die kinderen innemen ook mee bepaald door de

mate waarin ouders investeren in het menselijk kapitaal van hun kinderen, wat eveneens

verbonden is met socio-economische status (Becker & Tomes, 1986). Verschillende

empirische studies vinden dan ook bevestiging voor het verband tussen de socio-economische

statusgroep waartoe men als kind behoort en deze waartoe men in het volwassen leven gaat

behoren (o.a: Carmichael, 2000; Di Pietro & Urwin, 2003; Galindo-Rueda & Vignoles, 2003; Blanden & Gregg, 2004; Bartley & Plewis, 2007). Ook het verband tussen socio-economische

status en het gebruik van preventieve geneeskunde tijdens de kindertijd kan niet over het

hoofd worden gezien. Verschillende onderzoeken wijzen uit dat het gebruik van preventieve

gezondheidsdiensten hoger ligt voor kinderen uit hogere socio-economische statusgroepen

dan voor kinderen uit lagere socio-economische statusgroepen (Bullough, 1972; Williams,

Milton, Farrell & Graham, 1995; Bossuyt & Van Oyen, 2001). Een mogelijk effect van socio-

economische status van de ouders op het laten nemen van een mammografie dient dan ook op

een dubbele manier begrepen te worden: enerzijds is het mogelijk dat er een direct effect

bestaat, waarbij de socio-economische status van de ouders zelf een invloed uitoefent op het

laten nemen van een mammografie. Anderzijds zijn ook indirecte effecten mogelijk via de

twee andere onafhankelijke variabelen. Bij het lezen van dit onderzoek dient volgend

conceptueel model dan ook in het achterhoofd te worden gehouden:

LITERATUURONDERZOEK

1. Socio-economische status

Verschillende onderzoekers wijzen op het verband tussen socio-economische status

en gezondheid. Socio-economische status zou niet enkel een invloed uitoefenen op de

gezondheid van individuen, maar ook op de mate waarin ze gebruik maken van

gezondheidsvoorzieningen (Cockerham, 1997; Grzywacz & Marks, 2001). Leden van

dezelfde socio-economische statusgroep zouden een grotere kans hebben om met soortgelijke

situaties geconfronteerd te worden (Bourdieu, 1977) waardoor er een grotere gelijkenis zou

zijn in de gezondheidslevensstijl van leden van eenzelfde socio-economische klasse

(Cockerham, 2005).

Binnen het fundamental social cause model wordt socio-economische status als één

van de belangrijkste factoren gezien om verschillen in het gebruik van gezondheidsdiensten te

verklaren. Het model stelt dat de voordelen verbonden aan de toegenomen mogelijkheid om

ziekte te controleren, verdeeld zijn volgens de bronnen die individuen bezitten. De toegang

tot gezondheidszorg en het stellen van preventief gezondheidsgedrag zou in die zin sterk

bepaald worden door de socio-economische bronnen die individuen bezitten (Link et al.,

1998; Link & Phelan, 2002). Wanneer nieuwe kennis ontstaat over hoe een ziekte vermeden

kan worden, zullen individuen met meer socio-economische middelen hun bronnen op een

doelbewuste manier gaan inzetten (Phelan, Link, Diez-Roux, Kawachi, & Levin, 2004) en op

die manier meer voordeel halen uit de nieuw ontwikkelde capaciteit om ziekte te voorkomen

(Phelan & Link, 2005). Socio-economische middelen bepalen echter niet enkel de toegang tot

gezondheidszorg op zich, maar oefenen ook invloed uit op het feit of mensen bewust zijn van

en gesteund worden in hun pogingen om hun gezondheid te verhogen. Ze bepalen eveneens

de toegang tot bepaalde contexten zoals sociale netwerken, de buurt waarin iemand woont en

het werk dat iemand doet, wat eveneens een invloed uitoefent op gezondheidsgedrag (Phelan

& Link, 2005).

Binnen de bestaande onderzoeksliteratuur wordt socio-economische status veelal

geoperationaliseerd aan de hand van inkomen, beroep en/of educatie (Hupkens, Knibbe, Van

Otterloo & Drop, 1998). En hoewel vaak wordt verondersteld dat inkomen de belangrijkste

indicator van socio-economische status is om verschillen in gezondheidsgedrag te verklaren,

blijkt dit niet het geval te zijn (Mirowsky & Ross, 2003). Verschillende onderzoekers tonen

aan dat educatie de indicator met het meeste effect is (Kitagawa & Hauser, 1973; Williams,

1990 ; Winkleby, Jatulis, Frank & Fortmann, 1992; Pill, Peters & Robling, 1995) en dus de

meest betrouwbare variabele om verschillen in gebruik van gezondheidsgedrag te verklaren

(Hupkens et al., 1998). Veelal wordt gesteld dat het verband tussen educatie en gezondheid

voortkomt uit de link tussen educatie en inkomen, maar dit blijkt een ondermaatse verklaring

te zijn (Mirowsky & Ross, 2003; Braveman et al., 2005). De correlatie tussen beide

variabelen is zelden sterk genoeg om educatie als een proxy voor inkomen te zien (Braveman

et al., 2005) en daarenboven beïnvloeden ze gezondheidsgedrag elk via heel andere

mechanismen (Mirowsky & Ross, 2003). Mirowsky & Ross (2003) verklaren het verband

tussen beide variabelen aan de hand van het begrip menselijk kapitaal. Menselijk kapitaal kan

omschreven worden als de ontwikkeling van productieve capaciteiten die worden opgeslagen

in individuen (Schultz, 1962). Het gaat om activiteiten zoals educatie of het aanleren van

werkgerelateerde vaardigheden die de capaciteiten die een invloed uitoefenen op het

toekomstig inkomen en consumptiepatroon van individuen gaan vergroten (Becker, 1993) en

de effectiviteit van het handelen doen toenemen (Mirowsky & Ross, 2003). Menselijk

kapitaal kan met andere woorden niet als een statisch gegeven gezien worden. Het gaat om

opleidingen, bekwaamheden, mogelijkheden en kennis die individuen kunnen vergaren

(Oakes & Rossi, 2003) en kan dus toenemen door erin te investeren (Becker, 1964, Mirowsky

& Ross, 2003).

Mirowsky & Ross (2003) stellen dat de invloed van menselijk kapitaal op

gezondheidsgedrag begrepen dient te worden via de invloed die het uitoefent op de ervaren en

de werkelijke controle die individuen over hun leven hebben. Personen die meer menselijk

kapitaal bezitten, zullen een groter gevoel van controle ervaren, waardoor zij het gevoel

hebben dat de dingen die gebeuren in hun leven een gevolg zijn van de keuzes die ze maken

en het gedrag dat ze stellen (Ross & Mirowsky, 1999). Individuen die een mindere mate van

controle ervaren, zullen dan ook minder snel preventief gezondheidsgedrag stellen,

simpelweg omdat ze het gevoel hebben dat ze geen invloed kunnen uitoefenen op dingen die

gebeuren en dus ook niet op hun gezondheid (Seeman & Seeman, 1983; Seeman, Seeman &

Budros, 1988; Seeman & Lewis, 1995; Ross & Mirowsky, 1999). Link en Phelan (1995)

stellen dan ook dat menselijk kapitaal als een fundamental cause begrepen dient te worden:

het is een belangrijk onderdeel van de sociale context van een individu en beïnvloedt mee hoe

een persoon omgaat met huidige en toekomstige gezondheidsgerelateerde zaken.

De relatie tussen socio-economische status en het gebruik van gezondheidszorg kan

echter niet volledig begrepen worden door louter te focussen op de huidige socio-

economische status (Braveman et al., 2005). Om de relatie tussen socio-economische status

en het laten nemen van een mammografie ten volle te begrijpen, dient vertrokken te worden

vanuit een levensloopperspectief. Binnen dit perspectief wordt de link tussen de kindertijd en

het volwassen leven centraal gesteld (Mc Leod & Almazan, 2003). Er wordt benadrukt dat

niet enkel de huidige omstandigheden een invloed uitoefenen op het gedrag dat een individu

stelt, maar dat alle fasen uit het leven daar toe bijdragen (Elder, 1994; van de Mheen et al.,

1998; Deboosere et al., 2011). Om na te gaan of er verschillen bestaan tussen socio-

economische statusgroepen wat betreft het laten nemen van een mammografie, dient naast de

huidige socio-economische leefomstandigheden, dan ook rekening te worden gehouden met

deze uit de kindertijd (van de Mheen et al., 1998). Want hoewel het educatieniveau van een

individu sterk beïnvloed wordt door de socio-economische status van de ouders, kunnen beide

op onafhankelijke wijze een invloed uitoefenen. Door enkel te focussen op de eigen

verworven socio-economische status kunnen belangrijke invloeden uit de kindertijd dan ook

over het hoofd worden gezien (van de Mheen et al., 1998; Braveman et al., 2005).

Een veel gebruikte proxy om de invloed van de socio-economische status tijdens de

kindertijd na te gaan, is de beroepsstatus van de kostwinner in het gezin van afkomst (Hauser,

Warren, Huang & Carter, 2000). Beroepsstatus dient begrepen te worden als een

rangschikking van beroepen waarbij rekening wordt gehouden met de status, de eer en het

prestige dat een job met zich meebrengt (Mirowsky & Ross, 2003). Hoewel educatie en

beroepstatus heel verschillende zaken vertegenwoordigen, kan het verband tussen beiden niet

over het hoofd worden gezien (Power & Hertzman, 1997). Beroepsvaardigheden worden

aangeleerd door middel van educatie en zijn bepalend voor het type job die iemand uitoefent

(de Graaf & Luijkx, 1995). Verschillende analyses wijzen dan ook uit dat het

opleidingsniveau dat voor een bepaalde job vereist is een belangrijke invloed uitoefent op het

prestige dat eraan gelinkt is (Blau & Duncan, 1967). Ook hierbij kan de link met menselijk

kapitaal naar voor worden geschoven: de waarde die mensen hebben op de arbeidsmarkt

hangt immers sterk af van hun bekwaamheden en deze kunnen vergroot worden door het

volgen van opleidingen (Becker, 1964). De sterke link met educatie om de status van een job

te bepalen, uit zich ook in de schaal die binnen dit onderzoek gebruikt wordt om beroepen te

classificeren1. Opleidingsniveau wordt er immers als één van de hoofdcomponenten gebruikt

om een opdeling tussen verschillende beroepsklassen te maken (Elias & Birch, 1994;

Bergman & Joye, 2001). Mirowsky & Ross (2003) stellen dan ook dat beroepsklasse slechts

als een link in het verband tussen educatie en gezondheid begrepen dient te worden.

Op basis van bovenstaande theorieën worden twee hypothesen ontwikkeld. Als eerste

wordt, op basis van het fundamental social cause model, een positief verband verwacht tussen

educatie en het laten nemen van een mammografie. Verschillende studies bevestigden dit

verband reeds (Rohlfs, Borrell, Pasarin & Plasencia, 1999; Couture, Nguyen, Alvarado,

Velasquez & Zunzunegui, 2008; Puddu, Demarest & Tafforeau, 2009; Martin-Lopez et al.,

2010; Majo, 2010).

Hypothese 1a: er wordt een positief verband verwacht tussen opleidingsniveau en het laten

nemen van een mammografie.

Wat betreft beroepsklasse van de ouders worden geen empirische studies gevonden

die de invloed ervan op het laten nemen van een mammografie nagaan. In onderzoek van

Sirven en Or (2010) wordt het effect van socio-economische status tijdens de kindertijd op het

laten nemen van een mammografie nagegaan aan de hand van kenmerken van de huisvesting

op leeftijd tien. Hierbij wordt geen significant effect gevonden. Op basis van het levensloop

perspectief wordt hier echter een blijvende invloed verwacht van de beroepsklasse van de

ouders van de respondent op het laten nemen van een mammografie. Op basis van het

fundamentel social cause model wordt daarenboven verwacht dat dit verband positief zal zijn.

Hypothese 1b: er wordt een positief verband verwacht tussen de beroepsklasse van de ouders

en het laten nemen van een mammografie.

2. Preventieve geneeskunde tijdens de kindertijd

Binnen de bestaande literatuur werd reeds meermaals onderzocht hoe het stellen van

preventief gezondheidsgedrag een invloed heeft op het al dan niet laten nemen van een

mammografie (o.a Vernon et al., 1990; Sutton et al., 1994; Beaulieu et al., 1996; McCarthy et

al., 1996; Aro et al., 1999, 2001; Lagerlund et al., 2002). Hierbij werd telkens gefocust op hoe

recent preventief gezondheidsgedrag een invloed uitoefent. Binnen dit onderzoek wordt

echter wederom vertrokken vanuit het levensloop perspectief en zal worden nagegaan of er 1 Het gaat hierbij om de Standard Classification of Occupation 1988 (ISCO88). Voor meer informatie omtrent het tot stand komen van deze schaal kan werk van Ganzeboom & Treiman (1996) geraadpleegd worden.

een mogelijke invloed bestaat van het stellen van preventief gezondheidsgedrag tijdens de

kindertijd. Mensen leren als kind immers van hun ouders hoe ze op moeilijkheden en

gebeurtenissen in het leven moeten reageren en gaan op latere leeftijd op eenzelfde manier als

hun ouders met deze zaken om. Wat voor gezondheidsgedrag individuen stellen, zou dus

beïnvloed worden door het gedrag dat ze in de kindertijd aangeleerd kregen (Singh-Manoux

& Marmot, 2005; Mc Leod & Almazan, 2003). Primaire socialisatie zou in die zin een

belangrijke voorspeller zijn van later gedrag (Bourdieu, 1984; Bourdieu & Passeron, 1977).

Binnen de sociologie wordt hierbij gesproken over levensstijlen. Levensstijlen

kunnen omschreven worden als herkenbare en expressieve gedragswijzen en voorkeuren voor

gedragswijzen (Ganzeboom, 1989). Het begrip levensstijl kent een lange geschiedenis en

voor een theoretische achtergrond ervan wordt veelal verwezen naar het werk van Weber

(Ganzeboom, 1989). Weber maakt een onderscheid tussen klassen en statusgroepen. Klassen

onderscheiden zich van elkaar op basis van materiele en economische bronnen. Statusgroepen

daarentegen dienen begrepen te worden als groepen van individuen met een gelijkaardige

status en klasse-achtergrond en ontstaan doordat individuen een gelijkaardige levenstijl delen

(Susser, Watson & Hopper, 1985; Liberatos, Link & Kelsey, 1988). Statusgroepen verschillen

daarenboven van elkaar in termen van hun consumptiepatroon. Dit consumptiepatroon dient

ruim begrepen te worden. Zo zijn ook gezondheidslevensstijlen een vorm van consumptie, de

gezondheid die erdoor geproduceerd wordt, staat immers in dienst van iets: een langer leven,

een betere fysieke toestand,... (d’Houtaud & Field, 1984; Cockerham, 2000). Wanneer binnen

dit onderzoek de invloed van het gebruik van preventieve geneeskunde tijdens de kindertijd

op het laten nemen van een mammografie wordt nagegaan, kan dit dus niet los van de invloed

van de beroepsklasse van de ouders begrepen worden. Levensstijlen dienen immers niet met

individuen te worden geassocieerd, maar moeten als een collectief sociaal fenomeen begrepen

worden (Cockerham, 2005): ze zijn gelinkt met de socio-economische statusgroep waartoe

men behoort.

Al tijdens de kindertijd zouden individuen een bepaalde levensstijl aangeleerd

krijgen. Onbewust zou hierdoor een voorkeur voor die levensstijl gecreëerd worden en zou

het gedrag dat bij die levensstijl hoort door de individuen als vanzelfsprekend worden ervaren

en gereproduceerd worden (De Graaf & De Graaf, 2003; Singh-Manoux & Marmot, 2005).

Bourdieu (1984) stelt hierbij dat eens bepaalde handelingen gevestigd zijn in de habitus2, deze

een gewoonte worden en zonder nadenken worden uitgevoerd. Gedrag aangeleerd tijdens de

kindertijd zou in die zin een belangrijke voorspeller zijn voor het gedrag dat individuen na de

puberteit stellen (Bourdieu, 1984; Bourdieu & Passeron, 1977).

2 De habitus is een systeem van disposities, onderbewuste schema’s die de grondslag vormen van denken, waarnemen en handelen. De habitus stuurt de praxis, de concrete handelingen, en produceert strategieën die objectief zijn aangepast aan de objectieve situatie (Bourdieu, 1989, aangehaald in: Jacobs, 1993).

Hypothese 2: er wordt een positief verband verwacht tussen het gebruik van preventieve

geneeskunde tijdens de kindertijd en het laten nemen van een mammografie.

3. Intergenerationele mobiliteit

In bovenstaande werd reeds gesteld dat het, bij onderzoek naar de invloed van socio-

economische status op het laten nemen van een mammografie, niet voldoende lijkt om enkel

rekening te houden met de eigen socio-economische status, maar dat ook de socio-

economische leefomstandigheden uit de kindertijd in rekening dienen te worden gebracht

(van de Mheen et al., 1998). Toch is de kous hiermee nog niet af. Wanneer onderzoek wordt

gevoerd naar hoe socio-economische status een invloed uitoefent op de handelingen en

keuzes van individuen, lijkt het belangrijk ook rekening te houden met individuen die

doorheen hun leven van socio-economische statusgroep veranderen (Stern, 1983). Socio-

economische statusgroepen kunnen immers niet als homogeen en statisch gezien worden, in

alle Westerse samenlevingen zijn er individuen die niet hun hele leven tot dezelfde socio-

economische statusgroep blijven behoren (De Graaf, Nieuwbeerta & Heath, 1995; De Graaf

& Luijkx, 1995; Mackenbach, 2006). Binnen de literatuur wordt het proces waarbij kinderen

een andere positie innemen op de socio-economische statusladder dan hun ouders geduid met

de term ‘intergenerationele mobiliteit’ (Power, Fogelman & Fox, 1986; Dearden, Machin &

Reed, 1997). Intergenerationeel mobiele individuen komen in verschillende

socialisatiecontexten terecht en worden hierdoor geconfronteerd met verschillende sociale

normen en verwachtingen over welk gedrag acceptabel is. Ze worden geconfronteerd met een

dilemma omdat ze moeten kiezen tussen de waarden en normen van de nieuwe socio-

economische statusgroep en deze van de socio-economische statusgroep van afkomst (Blau,

1956).

Binnen de bestaande literatuur lijken verschillende pistes te bestaan met betrekking tot

welke invloed sociale mobiliteit heeft op het gezondheidsgedrag van individuen. Enerzijds

wordt gesteld dat mobiele individuen het gezondheidsgedrag uit de socio-economische

statusgroep van afkomst zullen blijven stellen (Karvonen, Rimpelä & Rimpelä, 1999). Hierbij

wordt het belang van primaire socialisatie benadrukt. Primaire socialisatie zou veel sterker

zijn dan secundaire socialisatie en dit zou ertoe leiden dat individuen de gewoontes en

gebruiken van de socio-economische statusgroep van afkomst behouden (Bourdieu &

Passeron, 1977; Bourdieu, 1984; Van Eijck, 1999). Het begin van de levensloop, waar

kinderen hun socio-economische status ontlenen aan die van de ouders, zou immers een

belangrijke invloed hebben op gezondheid en gezondheidsgedrag tijdens het verdere leven.

Gedrag, gewoontes, attitudes en waarden aangeleerd in de kindertijd zouden de leefstijl van

individuen voor altijd blijven bepalen (Singh-Manoux & Marmot, 2005; Kunst, 2011) en er

zou dan ook een blijvende associatie bestaan tussen de socio-economische status van afkomst

en gezondheidsgedrag, ongeacht de eigen verworven socio-economische status (van de

Mheen et al., 1998; van de Mheen, Stronks, Looman & Mackenbach, 1998). Bourdieu (1984,

1994) spreekt in die zin over de habitus. De habitus zou in de primaire socialisatiecontext

gevormd worden en daarbij zou vooral de socio-economische status van de ouders belangrijk

zijn (Daenekindt & Roose, 2011). En hoewel de habitus wel zou openstaan voor nieuwe

ervaringen, zouden deze telkens door de lens van de primaire habitus bekeken worden en

hierdoor ook bij sociaal mobiele personen stabiel blijven (Bourdieu, 1994).

Hypothese 3a: het laten nemen van een mammografie zal sterker beïnvloed worden door de

beroepsklasse van de ouders dan door het opleidingsniveau van de respondent zelf.

Anderzijds wordt gesteld dat mobiele individuen het gezondheidsgedrag van de

verworven socio-economische statusgroep zullen aannemen (Karvonen et al., 1999). Hierbij

wordt het belang dat aan de primaire socialisatie gehecht wordt in twijfel getrokken en de

invloed van secundaire socialisatie benadrukt (Simmel, 1955; Erickson, 1996). De invloed

van de primaire socialisatie zou minder duurzaam zijn dan vaak wordt gesteld en

socialisatiecontexten anders dan die van de familie zouden een enorme invloed hebben op

individuen (Karvonen et al., 1999). De socio-economische omgeving waar individuen op

volwassen leeftijd toe behoren, zou dan ook een invloed uitoefenen op het gezondheidsgedrag

dat ze stellen (Singh-Manoux & Marmot, 2005). Mobiele individuen zouden in die zin niet

trouw blijven aan de gebruiken en gewoontes aangeleerd tijdens de primaire socialisatie, maar

zich aanpassen aan deze van de nieuwe socio-economische statusgroep (Glendinning, Hendry

& Shucksmith, 1995; Karvonen et al., 1999). De gewoontes en gebruiken van de oude socio-

economische statusgroep zouden immers niet aansluiten bij deze van de nieuwe en om die

reden zouden mobiele individuen hun levensstijl aanpassen. Levensstijlen zouden immers als

primaire bron van sociale identificatie worden gezien (Giddens, 1991; Bauman, 1992;

Crompton, 1998) en in die zin een voorwaarde voor sociale mobiliteit (Weber, 1964). Pas

wanneer individuen de levensstijl van de nieuwe socio-economische statusgroep aannemen,

zouden ze dan ook echt tot die groep behoren. Mobiliteit kan in die zin dan ook niet louter als

een verandering in rijkdom, kennis of sociale aanvaarding worden gezien, maar gaat ook over

het aannemen van een nieuwe levensstijl (Svalastoga, Høgh, Pedersen & Schild, 1956).

Hypothese 3b: het laten nemen van een mammografie zal sterker beïnvloed worden door het

eigen opleidingsniveau dan door de beroepsklasse van de ouders.

4. Controlevariabelen

Naast de voorgenoemde hoofdeffecten, zal binnen dit onderzoek ook rekening

worden gehouden met enkele controlevariabelen. Een eerste variabele waarvoor

gecontroleerd zal worden, is burgerlijke staat. Heel wat onderzoeken tonen aan dat er meer

getrouwde vrouwen een mammografie laten nemen dan ongetrouwde vrouwen (Pakenham et

al., 2000; Lagerlund et al., 2002.; Zackrisson et al., 2004; Flamant, Gauthier & Clavel-

Chapelon, 2006; Zackrisson, 2006; von Euler-Chelpin et al., 2008). Een enkel onderzoek

vindt dat zowel getrouwde vrouwen als weduwen eerder een mammografie laten nemen dan

vrijgezelle of gescheiden vrouwen (Donato et al., 1991).

Een tweede variabele waarvoor gecontroleerd zal worden, is het hebben van

kinderen. Met betrekking tot deze variabele wordt binnen de bestaande literatuur een

zogeheten ‘U’-curve gevonden: vrouwen zonder kinderen of vrouwen met meer dan vijf

kinderen zouden minder geneigd zijn een mammografie te laten nemen dan vrouwen met 1 tot

vijf kinderen (Lagerlund, 2002; Lagerlund et al., 2002; Datta et al., 2006). Het hebben van

kinderen wordt binnen deze onderzoeken gemeten aan de hand van het aantal levend geboren

kinderen die een vrouw gebaard heeft gedurende haar leven. Er wordt met andere woorden

niet nagegaan wat de invloed is van de het aantal kinderen dat nu nog leeft.

Ook zal gecontroleerd worden voor de leeftijd van respondenten. Verschillende

onderzoekers wijzen erop dat oudere vrouwen minder geneigd zijn een mammografie te laten

nemen dan jongere vrouwen (Calle, Flanders, Thun, Martin, 1993; Champion, 1994; Otten et

al., 1996; Pakenham et al., 2000; Maxwell, Bancej & Snider, 2001; Zackrisson et al., 2004;

Calvocoressi, Stolar, Kasl, Claus & Jones, 2005; Zackrison, 2006; Jusot et al., 2011).

Vrouwen ouder dan 60 zouden minder weten over het laten nemen van een mammografie

(Bryant & Mah, 1992; Rimer & King, 1992) en minder geloven dat het een voordelige en

nodige preventie is die een belangrijke invloed heeft op de genezing van borstkanker (Bryant

& Mah, 1992).

Een laatste variabele waar binnen dit onderzoek voor gecontroleerd zal worden, is deze

die peilt naar het inkomen van de respondent. Verschillende onderzoeken tonen een positief

verband tussen inkomen en het laten nemen van een mammografie (Bryant & Mah, 1992;

Calle et al., 1993; Fernandez, De Bor, Candreia, Wagner & Stewart, 1999; Maxwell et al.,

2001; Picone, Sloan & Taylor, 2004). En hoewel de invloed van inkomen over de jaren

verminderd is, blijft deze wel significant (Breen & Kessler, 1994).

OPERATIONEEL MODEL

METHODE

1. Data De data die in deze thesis gebruikt worden, zijn allen afkomstig uit The Survey of

Health, Aging and Retirement in Europe (SHARE), gecoördineerd door het Mannheim

Research Institute for the Economics of Aging. De SHARE is een cross-nationale studie die

data bevat over gezondheid, socio-economische status en de netwerken van mensen van 50 of

ouder. Elk land voerde een eigen nationaal onderzoek uit, waarbij dezelfde vragenlijsten

werden gebruikt in de taal van het land. De vragen werden gesteld in persoonlijke interviews

met hulp van een computer (Börsch-Supan, Hank & Jürges, 2005).

De data van SHARE werden bekomen in verschillende waves. In de eerste wave

werden individuen uit 12 landen bevraagd. Tijdens de 2de wave werden dezelfde individuen

uit de eerste wave bevraagd, wat een longitudinale dimensie aan de vragenlijst heeft.

Uitgezonderd voor Oostenrijk en Vlaanderen, werden hierbij voor elk land een aantal nieuwe

respondenten toegevoegd. Ook werden drie extra landen toegevoegd. In de 3de wave tenslotte,

de zogenaamde SHARELIFE, werden niet enkel de huidige levensomstandigheden bevraagd,

maar werd eveneens gepeild naar de levensloop van de respondenten. Hierbij werden

inwoners uit 13 landen bevraagd: Oostenrijk, Duitsland, Zweden, Nederland, Spanje, Italië,

Frankrijk, Denemarken, Griekenland, Zwitserland, België, Tjsechië en Polen (Börsch-Supan

et al., 2005).

Aangezien binnen dit onderzoek een groot deel van de informatie uit de SHARELIFE

wordt gehaald, wordt enkel rekening gehouden met respondenten die ook deelnamen aan deze

vragenronde. Het oorspronkelijke aantal respondenten binnen de gebruikte dataset bedroeg

25678. Door alle mannen hieruit weg te selecteren, werd het aantal respondenten

teruggebracht op 14357 (55,91%). Ook alle respondenten die aangaven in het verleden

borstkanker te hebben gehad werden uit de analyses gehaald, wat leidde tot een resterende

steekproefgrootte van 14027 cases (54,80%).

2. Variabelen

Bij elke stap van het model wordt gecontroleerd voor vier controlevariabelen:

burgerlijke staat, aantal kinderen, leeftijd en inkomen. Burgerlijke staat wordt opgedeeld in 4

categorieën: getrouwd, gescheiden, weduwe en vrijgezel. De categorie ‘getrouwd’ fungeert

hierbij als referentiegroep. Het aantal kinderen wordt opgedeeld in 3 categorieën: geen

kinderen, 1 tot 4 kinderen en 5 of meer kinderen. Hierbij wordt ‘1 tot 4 kinderen’ als

referentiegroep naar voor geschoven. Leeftijd wordt opgedeeld in 3 categorieën: jonger dan

60, tussen de 60 en 69 en ouder dan 70. Hier fungeert de oudste groep als referentiegroep.

Gezien het hoge aantal missings bij vragen die rechtsreeks naar inkomen peilen, worden

mogelijke inkomenseffecten binnen dit onderzoek nagegaan aan de hand van een vraag die

peilt naar het gemak waarmee er binnen het huishouden kan worden rondgekomen met de

financiële middelen. Bij deze variabele wordt een onderscheid gemaakt tussen erg moeilijk,

eerder moeilijk, eerder makkelijk en erg makkelijk. ‘Erg makkelijk’ is hier de

referentiecategorie. In tegenstelling tot bij alle andere variabelen kan hier niet worden

nagegaan of dit inkomen vooraf gaat aan het laten nemen van een mammografie.

Om de vergelijking van opleidingsniveau tussen de verschillende landen mogelijk te

maken, wordt gebruik gemaakt van de International System of Classification of Education

1997 (ISCED 97). Hierbij wordt gepeild naar het hoogst behaalde diploma van de respondent.

In navolging van vorig onderzoek (d’Uva, O’Donnell & van Doorslaer, 2008; Jürges, 2009;

d’Uva, Lindeboom, O’Donnell & van Doorslaer, 2011), wordt opleidingsniveau hier verder

opgedeeld in 4 categorieën: (1) geen onderwijs of enkel lager onderwijs, (2) lager secundair

onderwijs, (3) hoger secundair onderwijs en (4) hoger of universitair onderwijs. ‘Geen

onderwijs of lager onderwijs’ is hier de referentiegroep.

Beroepsklasse van de ouders wordt geoperationaliseerd aan de hand van het beroep

van de kostwinner in het gezin van de respondent op tienjarige leeftijd. De beroepsklasse

werd binnen de SHARE-vragenlijsten gemeten aan de hand van de International Standard

Classification of Occupation 1988 (ISCO88), waarbinnen een onderscheid wordt gemaakt

tussen tien beroepscategorieën. In navolging van vorig onderzoek (Dumont, 2006) worden

deze hier verder opgedeeld in vijf categorieën: (1) laaggeschoolde handarbeiders (bestaande

uit: bedieners of monteurs in een fabriek of van een machine, niet-geschoolde arbeiders en

niet-geschoolde bedienden), (2) hooggeschoolde handarbeiders (bestaande uit: mensen

werkzaam in de landbouw of visserij, ambachtslui en handelslieden), (3) laaggeschoolde

ambtenaren (bestaande uit: klerken, dienstverleners en winkel- of marktpersoneel), (4)

hooggeschoolde ambtenaren (bestaande uit: wetgevers, hoofdbeambten, managers, individuen

met een vrij beroep, kaderpersoneel, technici en aanverwante professionals) en (5) ‘andere’

(bestaande uit: werkzaam in het leger en ouders van respondenten die aangaven dat er bij hen

geen hoofdkostwinner aanwezig was). Hier fungeert de categorie ‘hooggeschoolde

handarbeiders’ als referentiegroep.

Het gebruik van preventieve geneeskunde tijdens de kindertijd wordt

geoperationaliseerd aan de hand van tandartsbezoek tijdens de kindertijd. Hierbij wordt een

dichotome variabele aangemaakt die een onderscheid maakt tussen respondenten die

aangeven tijdens hun kindertijd (vanaf de geboorte tot de leeftijd van 15 jaar) regelmatig naar

de tandarts te zijn gegaan (1) en respondenten die aangeven dit niet te hebben gedaan (0).

Om na te gaan of een vrouw een mammografie liet nemen, werd eveneens een

dichotome variabele aangemaakt. Vrouwen die aangaven in het verleden over een regelmatige

periode een mammografie te hebben laten nemen én dit ook tussen de leeftijd van 41 en 55

jaar lieten doen, werden gezien als vrouwen die een mammografie lieten nemen (1). Alle

andere vrouwen werden gezien als vrouwen die geen mammografie lieten nemen (0).

Tot slot wordt in alle analyses ook een variabele ingevoerd die nagaat in welk land

een respondent woont, dit louter ter controle van autocorrelatie. Hier fungeert Griekenland als

referentiecategorie.

In tabel 1 wordt de univariate verdeling over de verschillende categorieën

weergegeven. Daaruit valt op te maken dat het percentage vrouwen dat een mammografie laat

nemen ongeveer even groot is als het aantal vrouwen dat dit niet laat doen.

Tabel 1: beschrijvende statistiek (N=14027)

N % Mammografie - ja 6364 45,4 - nee 6924 49,4 missings 739 5,3 Beroep ouders - hooggeschoolde ambtenaren 1682 12,0 - laaggeschoolde ambtenaren 1806 12,9 - hooggeschoolde handarbeiders 6659 47,5 - laaggeschoolde handarbeiders 3041 21,7 - andere 435 3,1 missings 404 2,9 Tandartsbezoek kindertijd - ja 6869 49,0 - nee 6973 49,7 missings 185 1,3 Educatie - geen/lager onderwijs 4731 33,7 - lager secundair onderwijs 2571 18,3 - hoger secundair onderwijs 4241 30,2 - hoger onderwijs/universiteit 2251 16,0 missings 233 1,7 Burgerlijke staat - vrijgezel 804 5,7 - getrouwd 11285 80,5 - gescheiden 854 6,1 - weduwe 631 4,5 missings 453 3,2 Aantal kinderen - geen kinderen 1250 8,9 - 1 tot 4 kinderen 11512 82,1 - 5 of meer kinderen 770 5,5 missings 495 3,5 Leeftijd - jonger of gelijk aan 59 4216 30,1 - tussen 60 en 69 4767 34,0 - 70 of ouder 5044 36,0 missings 0 0,0 Rondkomen met inkomen - erg moeilijk 1762 12,6 - moeilijk 4063 29,0 - makkelijk 4428 31,6 - erg makkelijk 3514 25,1 missings 260 1,9 Landen - Oostenrijk 460 3,3 - Duitsland 938 6,7 - Zweden 981 7,0 - Nederland 1131 8,1 - Spanje 1060 7,6 - Italië 1302 9,3 - Frankrijk 1291 9,2 - Denemarken 1160 7,9 - Griekenland 1608 11,5 - Zwitserland 678 4,8 - België 1488 10,6 - Tsjechië 1027 7,3 - Polen 957 6,8 missings 0 0,0

RESULTATEN

1. Analysemethode

Alle resultaten binnen dit onderzoek werden bekomen aan de hand van logistische

regressie-analyses uitgevoerd in SPSS 19.0. Er werden 3 modellen geschat waarbij telkens het

laten nemen van een mammografie als afhankelijke variabele werd genomen. In model 1

werd beroep van de ouders samen met de controlevariabelen ingevoerd. Stapsgewijs werden

hieraan opleidingsniveau (model 2) en gebruik van preventieve geneeskunde tijdens de

kindertijd toegevoegd (model 3).

2. Regressie-analyse

Model 1 geeft het effect van beroepsstatus van de ouders en de controlevariabelen op

het laten nemen van een mammografie weer. 35,3% van de variantie in het laten nemen van

een mammografie wordt binnen dit model verklaard. Zoals gesteld in hypothese 1b blijkt de

kans op het laten nemen van een mammografie groter te zijn voor kinderen van

laaggeschoolde ambtenaren en hooggeschoolde ambtenaren dan voor kinderen van

hooggeschoolde handarbeiders. Er wordt echter geen significant verschil gevonden tussen

kinderen van hooggeschoolde handarbeiders en kinderen van laaggeschoolde handarbeiders

en kinderen van ouders uit de categorie andere.

In model 2 wordt het opleidingsniveau van de respondent zelf aan het model

toegevoegd. Hierdoor stijgt de verklaarde variantie naar 36,4%. In lijn met hypothese 1a en

eveneens in lijn met voorgaand onderzoek wordt ook hier een positief verband gevonden

tussen opleidingsniveau en het laten nemen van een mammografie. Uit model 2 blijkt

daarenboven dat, na controle voor opleidingsniveau van de respondent, beroepsklasse van de

ouders geen invloed heeft op het laten nemen van een mammografie. Toevoeging van de

variabele die peilt naar opleidingsniveau zorgt immers dat de effecten van beroepsklasse van

de ouders niet langer significant zijn. Het effect van beroepsklasse van de ouders op het laten

nemen van een mammografie dat gevonden werd in het eerste model, is dan ook volledig te

verklaren door het feit dat kinderen met ouders uit een hogere beroepsklasse meer kans

hebben op het verwerven van een hoog opleidingsniveau. Hypothese 3b kan met andere

woorden bevestigd worden en de daar tegenoverstaande hypothese 3a dient verworpen te

worden: het effect van opleidingsniveau op het laten nemen van een mammografie is sterker

dan dit van de beroepsstatus van de ouders.

Om na te gaan of hypothese 2 bevestigd kan worden, wordt in model 3 het gebruik

van preventieve geneeskunde tijdens de kindertijd toegevoegd. Hierdoor stijgt de verklaarde

variantie naar 37,1%. Het toevoegen van deze variabele wijst uit dat er een positief verband te

bestaat tussen het gebruik van preventieve geneeskunde tijdens de kindertijd en het laten

nemen van een mammografie. Het toevoegen van deze variabele heeft daarenboven een

invloed op het effect van opleidingsniveau. Hoewel de effecten significant blijven, dalen ze

immers lichtjes, wat wijst op een samenhang tussen opleidingsniveau en het gebruik van

preventieve geneeskunde tijdens de kindertijd.

Wat betreft de controlevariabelen wordt, in lijn met voorgaand onderzoek, een

kleinere kans op het laten nemen van een mammografie gevonden voor vrijgezelle vrouwen

en weduwen dan voor getrouwde vrouwen. De kans op het laten nemen van een

mammografie blijkt in model 1 iets hoger voor gescheiden vrouwen dan voor getrouwde

vrouwen. In model 2 en 3 blijkt het verschil tussen getrouwde vrouwen en gescheiden

vrouwen echter niet langer significant.

Er blijkt eveneens geen significant verschil te bestaan tussen vrouwen zonder

kinderen en vrouwen met 1 tot 4 kinderen. Wel blijkt, net als in voorgaand onderzoek, de

kans op het laten nemen van een mammografie significant groter te zijn voor vrouwen met 1

tot 4 kinderen dan voor vrouwen met 5 of meer kinderen.

Eveneens in lijn met voorgaand onderzoek blijkt ook hier de kans op het laten nemen

van een mammografie lager te zijn voor de oudere dan voor de jongere leeftijdsgroepen.

Ook wat betreft inkomen stroken de gevonden resultaten met bevindingen uit

voorgaand onderzoek: de kans op het laten nemen van een mammografie is kleiner naarmate

het inkomen lager is. Er blijkt een significant verschil te bestaan tussen vrouwen die erg

moeilijk of moeilijk rondkomen met hun inkomen en vrouwen die erg makkelijk met hun

inkomen rondkomen. Er blijkt echter geen significant verschil te bestaan tussen vrouwen die

makkelijk rondkomen en vrouwen die erg makkelijk rondkomen.

Tabel 2: logistische regressie-analyses

Model 1 Model 2 Model 3 B Exp(B) B Exp(B) B Exp(B) Beroepsklasse ouders Laaggeschoolde handarbeiders 0,046 1,048 0,060 1,062 0,061 1,063 Laaggeschoolde ambtenaren 0,153* 1,166* 0,036 1,036 -0,010 0,99 Hooggeschoolde ambtenaren 0,202** 1,224** 0,028 1,028 -0,033 0,967 Andere 0,040 1,041 -0,064 0,938 -0,090 0,914 (Ref. = hooggeschoolde handarbeiders) Opleidingsniveau Lager secundair 0,479*** 1,614*** 0,437*** 1,549*** Hoger secundair 0,621*** 1,860*** 0,549*** 1,732*** Universitair/hoger onderwijs 0,755*** 2,129*** 0,657*** 1,929*** (Ref. = geen/lager) Preventiegebruik kindertijd Tandarts 0,497*** 1,643*** (Ref. = nee) Burgerlijke staat vrijgezel -0,343** 0,710** -0,399*** 0,671*** -0,402*** 0,669*** gescheiden 0,183* 1,201* 0,124 1,132 0,114 1,12 weduwe -0,289** 0,749** -0,266** 0,767** -0,262* 0,769* (Ref. = getrouwd) Aantal kinderen geen -0,036 0,964 -0,050 0,951 -0,064 0,938 Vijf of meer -0,749*** 0,473*** -0,684*** 0,505*** -0,663*** 0,515*** (Ref. = 1 tot 4) Leeftijd Jonger dan 60 2,234*** 9,339*** 2,052*** 7,78*** 1,975*** 7,205*** 60-69 1,711*** 5,536*** 1,61*** 5,005*** 1,564*** 4,777*** (Ref. = 70+) Rondkomen met inkomen Erg moeilijk -0,538*** 0,584*** -0,369*** 0,692*** -0,355*** 0,701*** Moeilijk -0,265*** 0,767*** -0,171** 0,843** -0,164* 0,849* Makkelijk -0,060 0,941 -0,021 0,979 -0,013 0,987 (Ref. = erg makkelijk) Landen België 0,874*** 2,396*** 0,766*** 2,152*** 0,685*** 1,984*** Oostenrijk 1,022*** 2,779*** 0,894*** 2,445*** 0,721*** 2,057*** Duitsland -0,298** 0,742** -0,532*** 0,588*** -0,687*** 0,503*** Zweden 2,569*** 13,059*** 2,518*** 12,399*** 2,21*** 9,113*** Nederland 1,913*** 6,774*** 1,794*** 6,015*** 1,568*** 4,797*** Spanje 0,930*** 2,535*** 1,045*** 2,843*** 1,057*** 2,877*** Italië 0,629*** 1,876*** 0,678*** 1,97*** 0,676*** 1,966*** Frankrijk 1,393*** 4,029*** 1,372*** 3,944*** 1,264*** 3,539*** Denemarken -1,212*** 0,298*** -1,398*** 0,247*** -1,651*** 0,192***

Zwitserland -0,055 0,947 -0,173 0,841 -0,415*** 0,66*** Tsjechië 0,033 1,034 -0,078 0,925 -0,396*** 0,673*** Polen -0,598*** 0,550*** -0,678*** 0,508*** -0,792*** 0,453*** (Ref. = Griekenland) Constante -1,723*** 0,179*** -1,991*** 0,137*** -2,008*** 0,134*** Nagelkerke R 0,353 0,364 0,371

Significantie: * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001

CONCLUSIE EN DISCUSSIE

Het doel van dit onderzoek was om na te gaan of er een invloed bestaat van

opleidingsniveau, beroepsklasse van de ouders en preventiegebruik tijdens de kindertijd op

het feit of een vrouw al dan niet een mammografie laat nemen. Eveneens werd de vraag

gesteld of het laten nemen van een mammografie sterker beïnvloed zou worden door het

eigen opleidingsniveau of door de beroepstatus van de ouders. Om dit na te gaan werden 3

modellen geschat. In een eerste model werd beroepsklasse van de ouders samen met de

controlevariabelen burgerlijke staat, aantal kinderen, leeftijd en inkomen ingevoerd. Op basis

van het levensloopperspectief en het fundamental social cause model werd in hypothese 1b

een positief verband verwacht tussen de beroepsklasse van de ouders en het laten nemen van

een mammografie. Deze hypothese werd in model 1 gedeeltelijk bevestigd: de kans op het

laten nemen van een mammografie blijkt 15,15% voor kinderen van hooggeschoolde

handarbeiders, 17,22% voor kinderen van laaggeschoolde ambtenaren en 17,93% voor

kinderen van hooggeschoolde ambtenaren. Voor kinderen van laaggeschoolde handarbeiders

en de categorie ‘andere’ werden echter geen significante effecten gevonden.

In een 2de model werd het opleidingsniveau van de respondent zelf toegevoegd. Het

toevoegen van deze variabele leidde tot bevestiging van hypothese 1a en in lijn met

voorgaand onderzoek (Rohlfs et al., 1999; Martin-Lopez et al., 2010; Puddu et al., 2009;

Couture et al., 2008; Majo, 2010) werd ook hier een positief verband gevonden tussen

opleidingsniveau en het laten nemen van een mammografie. Hierbij bleek vooral het verschil

met de gekozen referentiegroep, vrouwen die geen onderwijs of enkel lager onderwijs

volgden, groot. De kans op het laten nemen van een mammografie is voor deze groep slechts

12,02%, terwijl deze voor alle andere groepen rond de 20% schommelt (voor vrouwen met

een hoger of universitair diploma 22,51% kans, voor vrouwen met een diploma hoger

secundair onderwijs 20,26%, voor vrouwen met een diploma lager secundair onderwijs

18,06% kans).

Het toevoegen van opleidingsniveau van de respondent in model 2 zorgde

daarenboven dat hypothese 3b bevestigd kon worden en de daaraan tegenovergestelde

hypothese 3a verworpen diende te worden. Wat betreft het laten nemen van een

mammografie, bleek de invloed van beroepsklasse van de ouders volledig te verdwijnen

wanneer ook het opleidingsniveau van de respondent in rekening werd gebracht. In lijn met

voorgaande onderzoeken (Glendinning et al., 1995; Karvonen et al., 1999) blijkt dus ook hier

dat individuen hun gezondheidsgedrag aanpassen aan dit van de socio-economische

statusgroep waartoe ze in het volwassen leven gaan behoren.

Hoewel hieruit zou kunnen worden afgeleid dat primaire socialisatie geen invloed

heeft op het laten nemen van een mammografie, blijkt dit niet te kloppen. In model 3 werd

immers het gebruik van preventieve geneeskunde tijdens de kindertijd toegevoegd. Ook hier

werd bevestiging voor de gestelde hypothese gevonden: er bleek inderdaad een positief

verband te bestaan tussen het gebruik van preventieve geneeskunde in de kindertijd en het

laten nemen van een mammografie. De kans op het laten nemen van een mammografie

bedraagt voor vrouwen die tijdens de kindertijd regelmatig naar de tandarts gingen 17,81%.

Voor vrouwen die tijdens de kindertijd niet regelmatig naar de tandarts gingen, is deze een

stuk lager: 11,84%. Op basis hiervan kan bevestiging gevonden worden voor de stelling dat er

een blijvende invloed bestaat van gewoontes die reeds tijdens de kindertijd werden aangeleerd

(Bourdieu & Passeron, 1977; Bourdieu, 1984; Singh-Manoux & Marmot, 2005). Deze

bevinding lijkt daarenboven een belangrijke aanvulling op voorgaand onderzoek (o.a: Vernon

et al., 1990; Sutton et al., 1994; McCarthy et al., 1996; Beaulieu et al., 1996; Aro et al., 1999,

2001; Lagerlund et al., 2002) waarin reeds naar voor kwam hoe preventief gezondheidsgedrag

uit het nabije verleden, zoals het laten maken van een uitstrijkje (Sutton et al., 1994; Aro et

al., 1999) of het bezoeken van een tandarts tijdens het volwassen leven (Sutton et al., 1994),

een invloed uitoefent op het feit of iemand al dan niet een mammografie laat nemen

Bovendien kan ook iets gezegd worden over de invloed van inkomen op het laten

nemen van een mammografie. Uit zowel model 2 als model 3 bleek, en dit in lijn met de

literatuur, (Kitagawa & Hauser, 1973; Williams, 1990; Winkleby et al., 1992; Pill et al., 1995;

Hupkens et al., 1998), dat het effect van opleidingsniveau op het laten nemen van een

mammografie sterker is dan dit van het inkomen van de respondent zelf. Een mogelijke

verklaring hiervoor is dat een lager inkomen een minder sterke invloed uitoefent op het leven

van individuen met een hoger educatieniveau. Het volgen van een opleiding zou er immers

toe leiden dat individuen meer mogelijkheden hebben om om te gaan met situaties en

periodes waarin minder geld beschikbaar is (Mirowsky & Ross, 2003). Opleiding kan dan

ook begrepen worden als een factor die het effect van inkomen op het laten nemen van een

mammografie reduceert.

Ondanks de interessante resultaten die in dit onderzoek naar voor komen, lijkt het

toch belangrijk even stil te staan bij enkele tekortkomingen en daarmee gepaard gaande

aanbevelingen voor volgend onderzoek.

Als eerste kunnen zich vragen gesteld worden bij de betrouwbaarheid van de

informatie omtrent zowel het gebruik van preventieve geneeskunde tijdens de kindertijd als

de beroepsklasse van de ouders van de respondent op het moment dat deze 10 was. Het is niet

voor de hand liggend dat mensen op oudere leeftijd zich deze zaken nog precies kunnen

herinneren. Wetenschappers staan dan ook veelal sceptisch ten opzichte van de

betrouwbaarheid van retrospectieve data. Hoewel onderzoek naar de data van de

SHARELIFE uitwijst dat deze op het eerste zicht als betrouwbaar gezien kunnen worden, lijkt

verder onderzoek nodig voor hier een definitief oordeel over kan geveld worden (Havari &

Mazzonna, 2011).

Ook de wijze waarop de controlevariabele ‘inkomen’ binnen dit onderzoek werd

geoperationaliseerd brengt de nodige beperkingen met zich mee. Gezien het hoge aantal

ontbrekende antwoorden op variabelen die rechtsreeks peilen naar inkomen, werd ervoor

gekozen te werken met een vraag die peilt naar het gemak waarmee respondenten rondkomen

met hun inkomen. Hierbij werd een opsplitsing gemaakt tussen 4 categorieën (erg moeilijk,

moeilijk, makkelijk en erg makkelijk). Dit zijn vier erg brede categorieën waardoor

verschillen tussen inkomenscategorieën misschien verloren gaan. Daarenboven kan bij deze

variabele niet worden nagegaan of dit ‘inkomen’ wel temporeel vooraf gaat aan het laten

nemen van een mammografie. Het is dus mogelijk dat hier foutieve vaststellingen werden

gedaan. De kans bestaat immers dat het inkomen van een aantal vrouwen anders was op het

moment dat ze een mammografie lieten nemen en een vertekend beeld is dus mogelijk.

Tevens lijkt het hier de plaats om even stil te staan bij de manier waarop

mammografie binnen dit onderzoek geoperationaliseerd werd. Er werd voor gekozen om

enkel die vrouwen die aangaven ooit over een regelmatige periode hun borsten te hebben

laten screenen en dit ook tussen hun 41ste en 55ste deden te beschouwen als vrouwen die een

mammografie lieten nemen. De leeftijdsrange waarop vrouwen worden uitgenodigd tot het

laten nemen van een mammografie, is in realiteit echter veel ruimer. In de meeste Europese

landen worden vrouwen tot hun 69ste uitgenodigd om een mammografie te laten nemen en in

een aantal landen zelfs tot midden de 70 (Bastos, Peleteiro, Gouveia, Coleman & Lunet,

2009). Wanneer de variabele mammografie op een andere manier werd geoperationaliseerd

en louter werd nagegaan of vrouwen ooit over een regelmatige periode een mammografie

lieten nemen, werden echter weinig interessante resultaten bekomen. Wel werden de

modellen ook eens geschat waarbij mammografie op een alternatieve wijze werd

geoperationaliseerd. Een eerste keer werd gesteld dat vrouwen die ooit over een regelmatige

periode een mammografie lieten nemen en dit ook deden tussen hun 56ste en 65ste tot de

categorie ‘ja’ behoorden en een tweede keer vrouwen die dit ook tussen hun 66ste en 75ste

deden. Deze modellen bleken op enkele kleine verschillen na gelijkaardige resultaten te

vertonen (zie bijlage).

Ondanks bovengenoemde tekortkomingen werd binnen dit onderzoek een aantal

resultaten gevonden op basis waarvan waardevolle besluiten kunnen worden genomen die

kunnen worden meegenomen in verder onderzoek.

Binnen dit onderzoek werd vetrokken vanuit levensloopperspectief door na te gaan

hoe factoren uit de kindertijd een blijvende invloed hebben op het laten nemen van een

mammografie, iets wat in het onderzoek naar het laten nemen van een mammografie nog

maar zelden aan bod kwam. Hieruit bleek een positief verband te bestaan tussen het gebruik

van preventieve geneeskunde tijdens de kindertijd en het laten nemen van een mammografie.

Dit lijkt een bevestiging van de theorie van de levensstijlen, waarin gesteld wordt dat

individuen al tijdens de kindertijd een bepaald gedrag aanleren dat zij als vanzelfsprekend

gaan ervaren en gaan reproduceren (Bourdieu & Passeron, 1977; Bourdieu, 1984; De Graaf &

De Graaf, 2003; Singh-Manoux & Marmot, 2005). Ook lijkt deze vaststelling een aanvulling

op onderzoek naar preventiegebruik en preventiegewoonten in het algemeen. Het toont aan

dat het aanleren van preventiegedrag tijdens de kindertijd niet per definitie enkel effect heeft

op korte termijn, maar dat de voordelen ervan mogelijks ook jaren later nog kunnen spelen.

Een vaststelling die zeker voor het beleid belangrijk kan zijn.

Doordat er bij het onderzoek naar het laten nemen van een mammografie nog maar

zelden vanuit een levensloopperspectief vertrokken werd, was er nog maar weinig bekend

over mogelijke invloeden uit de kindertijd. Dit onderzoek toonde echter aan dat deze zeker

bestaan. Zo bleek binnen dit onderzoek een duidelijk effect van het gebruik van preventieve

geneeskunde tijdens de kindertijd. Het lijkt dan ook een aanbeveling voor verder onderzoek

om rekening te houden met deze vaststelling en nog meer te focussen op beïnvloedende

factoren uit de kindertijd.

Daarnaast werd, in lijn met vorig onderzoek, een positief verband aangetoond tussen

opleidingsniveau en het laten nemen van een mammografie. Dit vormt een bevestiging van de

fundamental social causes model en lijkt een bevinding die vooral voor beleidsmakers

belangrijk kan zijn. De Europese Unie heeft expliciet aandacht voor het bevorderen van het

laten nemen van een mammografie voor leden van lagere socio-economische statusgroepen,

maar blijkbaar is hier nog heel wat werk aan de winkel.

Ook de bevinding dat het effect van educatie op het laten nemen van een

mammografie sterker is dan dit van inkomen lijkt interessant voor verder onderzoek. Zoals

gesteld verklaren Mirowsky & Ross (2003) dit verband aan de hand van het begrip menselijk

kapitaal. Individuen met een hoger opleidingsniveau zouden meer menselijk kapitaal hebben

en hierdoor een groter gevoel van controle, waardoor ze meer het gevoel zouden hebben dat

het zinvol is gezondheidsgedrag te stellen. Voorgaand onderzoek toonde reeds dat het effect

van opleiding sterker is dan dit van inkomen (Kitagawa & Hauser, 1973; Williams, 1990;

Winkleby et al., 1992; Pill et al., 1995) en ook hier werd dit nogmaals bevestigd. Het lijkt dan

ook een aanbeveling om deze bevindingen mee te nemen in komend onderzoek en nog dieper

op zoek te gaan naar mogelijke verklaringen voor dit sterke verband.

Reeds vele onderzoekers gingen na welke factoren een invloed uitoefenen op

deelname aan mammografie. Toch lijkt veder onderzoek binnen dit domein aangewezen.

Ondanks de gunstige gevolgen die worden toegeschreven aan het laten nemen van een

mammografie, wordt in geen enkel Europees land een screeningsrate van 100% bereikt.

Indien het doel van de Europese Unie is om alle vrouwen een mammografie te laten nemen,

lijkt verder onderzoek binnen dit domein noodzakelijk. Slechts wanneer duidelijkheid bestaat

over welke vrouwen zich al dan niet laten screenen op borstkanker en welke redenen er zijn

om dit niet te doen, kan een beleid naar voor worden geschoven waarbij alle vrouwen uit de

doelgroeppopulatie zich aangesproken voelen tot het laten nemen van een mammografie.

BIJLAGEN

Tabel 3: logistische regressie-analyse waarbij de afhankelijke variabele 'mammografie' geoperationaliseerd wordt als ooit over een regelmatige periode een mammografie te hebben

laten nemen en dit ook gedaan te hebben tussen de leeftijd van 55 en 65

Model 1 Model 2 Model 3 B Exp(B) B Exp(B) B Exp(B) Beroepsklasse ouders Laaggeschoolde handarbeiders -0,003 1,048 0,010 1,010 0,010 1,010 Laaggeschoolde ambtenaren 0,130* 1,166* 0,008 1,008 -0,037 0,964 Hooggeschoolde ambtenaren 0,231*** 1,224*** 0,048 1,049 -0,011 0,989 Andere -0,037 0,993 -0,146 0,864 -0,172 0,842 (Ref. = hooggeschoolde handarbeiders) Opleidingsniveau Lager secundair 0,519*** 1,680*** 0,479*** 1,615*** Hoger secundair 0,642*** 1,901*** 0,572*** 1,772*** Universitair/hoger onderwijs 0,792*** 2,208*** 0,696*** 2,006*** (Ref. = geen/lager) Preventiegebruik kindertijd Tandarts 0,481*** 1,618*** (Ref. = nee) Burgerlijke staat vrijgezel -0,278** 0,757** -0,333** 0,717** -0,334** 0,716** gescheiden 0,146 1,158 0,086 1,090 0,076 1,079 weduwe -0,214* 0,807* -0,191 0,826 -0,187 0,829 (Ref. = getrouwd) Aantal kinderen geen -0,101 0,904 -0,114 0,892 -0,127 0,881 Vijf of meer -0,576*** 0,562*** -0,510*** 0,601*** -0,490*** 0,613*** (Ref. = 1 tot 4) Leeftijd Jonger dan 60 1,751*** 5,758*** 1,556*** 4,742*** 1,477*** 4,381*** 60-69 1,670*** 5,315*** 1,569*** 4,801*** 1,523*** 4,586*** (Ref. = 70+) Rondkomen met inkomen Erg moeilijk -0,525*** 0,592*** -0,355*** 0,701*** -0,342*** 0,710*** Moeilijk -0,289*** 0,749*** -0,196** 0,822** -0,190** 0,827** Makkelijk -0,063 0,939 -0,026 0,974 -0,018 0,983 (Ref. = erg makkelijk) Landen België 0,985*** 2,677*** 0,864*** 2,373*** 0,791*** 2,206*** Oostenrijk 0,819*** 2,268*** 0,676*** 1,966*** 0,509*** 1,664*** Duitsland -0,198* 0,820* -0,462*** 0,630*** -0,608*** 0,544*** Zweden 2,352*** 10,505*** 2,289*** 9,866*** 1,991*** 7,326*** Nederland 1,885*** 6,584*** 1,749*** 5,747*** 1,533*** 4,634*** Spanje 1,129*** 3,091*** 1,245*** 3,471*** 1,251*** 3,493*** Italië 0,706*** 2,025*** 0,753*** 2,124*** 0,748*** 2,113*** Frankrijk 1,435*** 4,199*** 1,414*** 4,122*** 1,312*** 3,715*** Denemarken -1,138*** 0,321*** -1,344*** 0,247*** -1,587*** 0,204*** Zwitserland -0,046 0,955 -0,187 0,261 -0,417*** 0,659*** Tsjechië 0,252** 1,287** 0,122 1,130 -0,182 0,834 Polen -0,350*** 0,705*** -0,432*** 0,655*** -0,523*** 0,593*** (Ref. = Griekenland) Constante -1,168*** 0,311*** -1,433*** 0,239*** -1,447*** 0,235*** Nagelkerke R 0,311 0,323 0,331

Significantie: * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001

Tabel 4: logistische regressie-analyse waarbij de afhankelijke variabele 'mammografie' geoperationaliseerd wordt als ooit over een regelmatige periode een mammografie te hebben

laten nemen en dit ook gedaan te hebben tussen de leeftijd van 66 en 75.

Model 1 Model 2 Model 3 B Exp(B) B Exp(B) B Exp(B) Beroepsklasse ouders Laaggeschoolde handarbeiders 0,033 1,033 0,047 1,048 0,047 1,048 Laaggeschoolde ambtenaren 0,124 1,132 0,002 1,002 -0,042 0,959 Hooggeschoolde ambtenaren 0,200** 1,222** 0,013 1,013 -0,044 0,957 Andere 0,032 1,032 -0,076 0,927 -0,099 0,905 (Ref. = hooggeschoolde handarbeiders) Opleidingsniveau Lager secundair 0,499*** 1,648 0,461*** 1,586*** Hoger secundair 0,614*** 1,847 0,545*** 1,724*** Universitair/hoger onderwijs 0,808*** 2,244 0,715*** 2,044*** (Ref. = geen/lager) Preventiegrbuik kindertijd Tandarts 0,472*** 1,603*** (Ref. = nee) Burgerlijke staat vrijgezel -0,276** 0,759** -0,332** 0,717** -0,333** 0,717** gescheiden 0,14 1,151 0,081 1,084 0,07 1,073 weduwe -0,263** 0,769** -0,242* 0,785* -0,238* 0,788* (Ref. = getrouwd) Aantal kinderen geen -0,128 0,88 -0,141 0,868 -0,154 0,857 Vijf of meer -0,533*** 0,587*** -0,469*** 0,626*** -0,449*** 0,638*** (Ref. = 1 tot 4) Leeftijd Jonger dan 60 1,685*** 5,393*** 1,493*** 4,45*** 1,414*** 4,114*** 60-69 1,678*** 5,353*** 1,577*** 4,842*** 1,532*** 4,627*** (Ref. = 70+) Rondkomen met inkomen Erg moeilijk -0,413*** 0,662*** -0,242** 0,785** -0,228** 0,796** Moeilijk -0,241*** 0,786*** -0,145* 0,865* -0,138* 0,871* Makkelijk -0,012 0,988 0,028 1,028 0,038 1,038 (Ref. = erg makkelijk) Landen België 1,015*** 2,76*** 0,894*** 2,446*** 0,824*** 2,28*** Oostenrijk 0,829*** 2,291*** 0,69*** 1,994*** 0,527*** 1,694*** Duitsland -0,173** 0,841** -0,433*** 0,649*** -0,575*** 0,563*** Zweden 2,081*** 8,015*** 2,011*** 7,471*** 1,718*** 5,575*** Nederland 1,812*** 6,121*** 1,68*** 5,366*** 1,468*** 4,342*** Spanje 0,905*** 2,471*** 1,011*** 2,748*** 1,018*** 2,768*** Italië 0,69*** 1,995*** 0,736*** 2,087*** 0,73*** 2,075*** Frankrijk 1,463*** 4,318*** 1,441*** 4,224*** 1,342*** 3,826*** Denemarken -1,161*** 0,313*** -1,373*** 0,253*** -1,611*** 0,2*** Zwitserland -0,027 0,973 -0,158 0,854 -0,382*** 0,683*** Tsjechië 0,3*** 1,35*** 0,176 1,193 -0,12 0,887 Polen -0,294** 0,745** -0,36*** 0,697*** -0,456*** 0,634*** (Ref. = Griekenland) Constante -1,111*** 0,329*** -1,368*** 0,255*** -1,382*** 0,251 Nagelkerke R 0,299 0,311 0,318

Significantie: * p < 0,05; ** p < 0,01; *** p < 0,001

LITERATUURLIJST

Anderson, W. F., Jatoi, I. & Devesa, S. S. (2006). Assessing the impact of screening

mammography: Breast cancer incidence and mortality rates in Connecticut (1943-2002).

Breast Cancer Research and Treatment, 99 (3), 333-340.

Antilla, A., Koskela, J. & Hakama, M. (2002). Programme sensitivity and

effectiveness of mammography service screening in Helsinki, Finland. Journal of Medical

Screening, 9 (4), 153-158.

Aro, A.R., de Koning, H.J., Absetz, P. & Schreck, M (1999). Psychological

predictors of first attendance for organised mammography screening. Journal of Medicine

Screening, 6 (2), 82-88.

Aro, A. R., de Koning, H. J., Absetz, P., & Schreck, M. (2001). Two distinct groups

of non- attenders in an organized mammography screening program. Breast Cancer Research

and Treatment, 70 (2), 145-153.

Avitabile, C., Jappelli, T. & Padula, M. (2008). Screening tests, information, and the

health-education gradient. Geraadpleegd op 6 maart 2012 op

http://eprints.ucl.ac.uk/18806/1/18806.pdf

Bartley, M. & Plewis, I. (2007). Increasing social mobility: an effective policy to

reduce health inequalities. Journal of the Royal Statistical Society. Series A, Statistics in

Society, 170 (2), 469-481.

Bastos, J., Peleteiro, B., Gouveia, J., Coleman, M.P. & Lunet, N. (2009). The state of

the art of cancer control in 30 European countries in 2008. International Journal of Cancer,

126 (11), 2700-2715.

Bauman, Z. (1992). Intimations of postmodernity. London: Routledge.

Crompton, R. (1998). Class and stratification (3rd ed.). Cambridge: Polity press.

Beaulieu, M. D., Béland, F., Roy, D., Falardeau, M., & Hébert, G. (1996). Factors

determining compliance with screening mammography. Canadian Medical Association, 154

(9), 1335-1343.

Becker, G. (1964). Human capital. Chicago: University of Chicago Press.

Becker, G. (1993). Human capital: A theoretical and empirical analysis with special

reference to education. Chicago: The University of Chicago Press.

Becker, G. & Tomes, N. (1986). Humcan capital and the rise and fall of families.

Journal of Labor Economics, 4 (3), 1-47.

Bergman, M. M., & Joye, D. (2001). Comparing social stratifications schemas:

CAMSIS, CSP-CH, Goldthorpe, ISCO-88, Treiman, and Wright. Cambridge Studies in Social

Research, 9, 1-37.

Blanden, J. & Gregg, P. (2004). Family income and educational attainment: a review

of approaches and evidence for Britain. Londen: Centre for the Economics of Education

London School of Economics.

Blau, P.M. (1956). Social mobility and interpersonal relations. American Sociological

Review, 21 (3), 290-295.

Blau, P.M. & Duncan, O.D (1967). The American occupational structure. New York:

Wiley.

Börsch-Supan, A., Hank, K., & Jürges, H. (2005). A new comprehensive and

international view on ageing: introducing the ‘Survey of Health, Ageing and Retirement in

Europe’. European Journal of Ageing, 2 (4), 245-53.

Bossuyt, N. & Van Oyen, H. (2001). Gezondheidsrapport: socio-economische

verschillen in gezondheid. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling

Epidemiologie. IPH/ EPI REPORTS Nr. 2001 – 013.

Bourdieu, P. (1977). Outline of a Theory of Practice. Cambridge: Cambridge

University Press.

Bourdieu, P. (1984). Distinction: A social critique of the judgment of taste.

Cambridge: Harvard University Press

Bourdieu, P. (1994). In other words: Essays towards a reflexive sociology.

Cambridge: Polity Press.

Bourdieu, P. & J.C. Passeron (1977). Reproduction in education, society and culture.

London: Sage.

Braveman, P.A., Cubbin, C., Egerter, S. Chideya, S., Metzler, M. & Posner, S.

(2005). Socioeconomic Status in Health Research. One Size Does Not Fit All. American

Medical Association, 294 (22), 2879-2888.

Breen, N. & Kessler, L. (1994). Changes in the use of screening mammography:

evidence from the 1987 and 1990 National Interview Surveys. American Journal of Public

Health, 84 (1), 62-7.

Bryant, H. & Mah, Z. (1992). Breast cancer screening attitudes and behaviors of rural

and urban women. Preventive Medicine, 21 (4), 405-418.

Bullough, B. (1972). Poverty, Ethnic Identity and Preventive Health Care. Journal of

Health and Social Behavior, 13 (4), 347-359.

Calle, E.E., Flanders, W.D., Thun, M.J. & Martin, L.M. (1993). Demographic

predictors of mammography and Pap smear screening in US women. American Journal of

Public Health, 83 (1), 53–60.

Calvocoressi, L. Stolar, M., Kasl, S.V., Claus, E.B, & Jones, B.A., (2005). Applying

recursive partitioning to a prospective study of factors associated with adherence to

mammography screening guidelines. American Journal of Epidemiology, 162 (12), 1215-

1224.

Champion V. (1994). Relationship of age to mammography compliance. Cancer, 74

(S1), 329-335.

Carmichael, F. (2000) Intergenerational mobility and occupational status in Britain,

Applied Economics Letters, 7 (6), 391-396.

Cockerham, W. (1997). The social determinants of the decline of life expectancy in

Russia and Eastern Europe: A lifestyle explanation. Journal of health and Social Behavior, 38

(2), 131-148.

Cockerham, W. (2000). The sociology of health behavior and health lifestyles. In

C.B. Bird, P. Conrad & A.M. Fremont (Eds.), Handbook of Medical Sociology (5th ed.),

Upper Saddle River, NJ: Prentice-Hall.

Cockerham, W. (2005). Health lifestyle theory and the convergence of agency and

structure. Journal of Health and Social Behavior, 46 (1), 51–67.

Coldman, A., Phillips, N., Warren, L., & Kan, L. (2007). Breast cancer mortality after

screening mammography in British Columbia women. International Journal of Cancer, 120

(5), 1076-1080.

Couture, M.C., Nguyen, C.T., Alvarado, B.E., Velasquez, L.D. & Zunzunegui, M.V.

(2008). Inequalities in breast and cervical cancer screening among urban Mexican women.

Preventive Medicine, 47(5), 471-476.

Daenekindt, S. & Roose, H. (2011) Sociale mobiliteit en verwachtingen ten aanzien

van films. Mens en Maatschappij, 86 (1), 257-278.

Datta, G.D., Colditz, G.A., Kawachi, I., Subramanian, S.V., Palmer, J.R. &

Rosenberg L. (2006). Individual-, neighborhood-, and state-level socioeconomic predictors of

cervical carcinoma screening among U.S. black women: a multilevel analysis. Cancer, 106

(3), 664-669.

Dearden, L. Machin, S. & Reed, H. (1997). Intergenerational mobility in Britian. The

Economic Journal, 107 (440), 47-66.

Deboosere, P., Gadeyne, S., Charafeddine, R. & Van Oyen, H. (2011). De

reproductie van sociale ongelijkheid bij jongvolwassenen in België. Impact van sociale

afkomst en sociale mobiliteit op gezondheid. In L. Bonneux (Ed.) De gezonde levensloop.

Een geschenk van vele generaties (pp. 15-38). Amsterdam: Amsterdam university press.

De Graaf, N.D. & De Graaf, P.M. (2003). Cultureel kapitaal en sociale reproductie.

Cohorten tussen 1930 en 1975 vergeleken. In H.B.G Ganzeboom, (Ed.), Jaren van

onderscheid. Trends in cultuurdeelname in Nederland (pp. 72-95). Utrecht: Cultuurnetwerk

Nederland.

De Graaf, P.M. & Luijkx, R. (1995). Paden naar succes: geboorte of diploma’s? In: J.

Dronkers & W.C. Ultee (Eds.), Verschuivende ongelijkheid in Nederland. Sociale

gelaagdheid en mobiliteit (pp. 303-325). Assen: Van Gorcum.

De Graaf, N.D., Nieuwbeerta, P. & Heath, A. (1995). Class Mobility and Political

Preferences: Individual and Contextual Effects. American Journal of Sociology, 100 (4), 997-

1027.

d'Houtaud, A. & Field, M. (1984). The Image of Health: Variations in Perception by

Social Class in a French Population. Sociology of Health and Illness, 6 (1), 30-59.

Di Pietro, G. & Urwin, P. (2003). Intergenerational mobility and occupational status

in Italy. Applied Economics Letters, 10 (12), 793-797.

Donato, F., Bollani, A., Spiazzi, R., Soldo, M., Pasquale, L., Monarca, S., Lucini, L.

& Nardi, G. (1991) Factors associated with non-participation of women in a breast cancer

screening programme in a town in northern Italy. Journal of Epidemiology & Community

Health, 45 (1), 59-64.

Dumont, M. (2006). The reliability –or lack thereof– of data on skills. Economic

Letters, 93 (3), 348-353.

Duport N. & Ancelle-Park, R. (2006). Do socio-demographic factors influence

mammography use of French women? Analysis of a French cross-sectional survey. European

Journal of Cancer Prevention, 15 (3), 219–224.

d’Uva, T.B., O’Donnell, O. & van Doorslaer, E. (2008). Differential health reporting

by education level and its impact on the measurement of health inequalities among older

Europeans. International Journal of Epidemiology, 37, 1375–1383.

d’Uva, T., Lindeboom, M., O’Donnell, O. & van Doorslaer, E. (2011). Education-

related inequity in healthcare with heterogeneous reporting of health. Journal of the Royal

Statistical Society, 174 (3), 639-664.

Elder, G.H. (1994). Time, human agency, and social change: Perspectives on the life

course. Social Psychology Quarterly, 57 (1), 4-15.

Elias, P. & Birch, M. (1994). Establishment of Community-Wide Occupational

Statistics ISCO 88 (COM) A Guide for Users. UK: University of Warwick.

Erickson, B. H. (1996). Culture, class, and connections. American Journal of

Sociology, 102 (1), 217–251.

European Commission (2008). Screening in the European Union report on the

implementation of the council recommendation on cancer screening. Luxemburg: European

Communities.

Flamant, C., Gauthier, E. & Clavel-Chapelon, F. (2006). Determinants of non-

compliance to recommendations on breast cancer screening among women participating in

the French E3N cohort study. European Journal of Cancer Prevention, 15 (1), 27-33.

Fernandez, M.E., De Bor, M., Candreia, M.J., Wagner, A.K. & Stewart, K.R. (1999).

Evaluation of ENCORE plus. A community-based breast and cervical cancer screening

program. American Journal of Prevevntive Medicine, 16 (1), 35-49.

Galindo-Rueda, F. & Vignoles, A. (2003). Class Ridden or Meritocratic? An

Economic Analysis of Recent Changes in Britain. London: Centre for the Economics of

Education London School of Economics and Political Science.

Ganzeboom, H. (1989). Leefstijlen: een theoretische en methodologische

beschouwing met een empirisch voorbeeld. Jaarboek van de Nederlandse Vereniging van

Marktonderzoekers. Geraadpleegd op 7 april 2012 op http://drie.moaweb.nl:8080/MOA/

kenniscentrum/jaarboeken/archief-jaarboeken-moa/1989/ jaarboek-1989-08.pdf

Ganzeboom, H. & Treiman, D. (1996). Internationally comparable measures of

occupational status for the 1988 International Standard Classification of Occupations. Social

Science Research, 25, 201–239.

Garmyn, B. & Pas, L. (2000). Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering.

Preventie van borstkanker. Huisarts nu, 29 (6), 241.

Giddens, A. (1991). Modernity and self-identity: selfs and society in the late modern

age. Cambridge: Polity press.

Glendinning, A., Hendry, L. B. & Shucksmith, J. (1995). Lifestyle, health and social

class in adolescence. Social Science and Medicinde, 41 (2), 234-248.

Grzywacz, J.G. & Marks, N.F. (2001) Social inequalities and exercise during

adulthood: toward an ecological perspective. Journal of Health and Social Behavior, 42 (2),

202-220.

Hauser, R.M., Warren, J.W., Huang, M.H. & Carter, W.Y. (2000). Occupational

status, education, and social mobility in the meritocracy. In K.J. Arrow, S. Bowles & S. N.

Durlauf (Eds.), Meritocracy and Economic Inequality (pp. 179-229). Princeton, N.J.:

Princeton University Press.

Havari, E. & Mazzonna, F. (2011). Can we trust older people’s statements on their

childhood circumstances? Evidence from sharelife. Working Paper Series 05-2011.

Geraadlpleegd op 5 april 2012 op http://www.share-project.org/t3/share/

fileadmin/pdf_publications/S-Z/WP_Series_06_2012_Weiss.pdf

Ho, V., Yamal, J. M., Atkinson, E. N., Basen-Engquist, K., Tortolero-Luna, G., &

Follen, M. (2005). Predictors of breast and cervical screening in Vietnamese women in Harris

County, Houston, Texas. Cancer nursing, 28 (2), 119-129.

Hupkens C.L., Knibbe R.A., Van Otterloo A.H. & Drop M.J (1998). Class

differences in the food rules mothers impose on their children: a cross-national study. Social

Science & Medicine, 47 (9), 1331–1339.

Jacobs, D. (1993). Het structurisme als synthese van handelings- en systeemtheorie?

Tijdschrift voor sociologie, 14 (3), 335-360.

Jürges, H. (2009). Healthy minds in healthy bodies: an international comparison of

education-related inequality in physical health among older adults. Scottish Journal of

Political Economy, 56 (3), 296-320.

Jusot, F., Or, Z. & Sirven, N. (2011). Variations in preventive care utilization in

Europe. European Journal of Ageing, 21 (5), 667-673.

Karvonen, S., Rimpelä, A. & Rimpelä, M. (1999). Social mobility and health related

behaviours in young people. Journal of Epidemiology and Community Health, 53 (4), 211-

217.

Kitagawa, E.M & Hauser, P.M. (1973). Differential Mortality in the United States: A

Study in Socio-Economic Epidemiology. Cambridge: Harvard University Press.

Kung, P., Tsai, W. & Chiou, S. (2011). The assessment of the likelihood of

mammography usage with relevant factors among women with disabilities. Research in

Delevelopmental Disabilities, 33 (1), 136-143.

Kunst, A.E. (2011). Een overzicht van sociaal-economische verschillen van

gezondheid in Europa. In L. Bonneux (Ed.), De gezonde levensloop. Een geschenk van vele

generaties (pp. 39-56). Amsterdam: Amsterdam university press.

Lagerlund, M. (2002). Factors affecting attendance at population-based

mammography screening. Stockholm: Karolinska University Press.

Lagerlund, M., Maxwell, A. E., Bastani, R., Thurfjell, E., Ekbom, A., & Lambe, M.

(2002). Sociodemographic predictors of non-attendance at invitational mammography

screening -a population-based register study (Sweden). Cancer Causes and Control, 13 (1),

73-82.

Liberatos P., Link, B.G. & Kelsey, J.L. (1988). The measurement of social class in

epidemiology. Epidemiologic Reviews, 10 (1), 87-121

Link, B. G., & Phelan, J.C (1995). Social conditions as fundamental causes of

disease. Journal of Health and Social Behavior, 35, 80–94.

Link, B.G. & Phelan, J.C. (2002). McKeown and the idea that social conditions are

fundamental causes of disease. American Journal of Public Health 92 (5), 730–732.

Link, B.G, Northridge, M., Phelan J.C. & Ganz M.C. (1998). Social epidemiology

and the fundamental cause concept: on the structuring of effective cancer screens by

socioeconomic status. Millbank Quarterly, 76 (3), 375–402.

Mackenbach, J. (2006). Sociaal-economische verschillen en de verzorgingsstaat. In

J.K. Helderman, P. Meurs & K. Putters (Eds.), Orkestratie van gezondheidszorgbeleid.

Besturen met rationaliteit en redelijkheid. Essays ter gelegenheid van het afscheid van Tom

van der Grinten (professor van en voor gezondheidszorgbeleid) (pp. 16-31). Assen: Van

Gorcum.

Majo, M.C. (2010). A Microeconometric Analysis of Health Care Utilization in

Europe. Geraadpleegd op 14 april op http://arno.uvt.nl/show.cgi?fid=114067

Martin-Lopez, R., Hernandez-Barrera, V., De Andres, A.L., Garrido, P.C., De

Miguel, A.G. & Garcia R.J. (2010). Breast and cervical cancer screening in Spain and

predictors of adherence. European Journal of Cancer Prevention, 19 (3), 239-245.

Maxwell, C.J., Bancej, C.M. & Snider, J. (2001) Predictors of mammography use

among Canadian women aged 50-69: findings in the 1996/97 National Population Health

Survey. Canedian Mecical Association Journal, 164 (3), 329-334.

McCarthy, B. D., Yood, M. U., MacWilliam, C. H., & Lee, M. J. (1996). Screening

mammography use: the importance of a population perspective. American Journal of

Preventive Medicine, 12 (2), 91-95.

Mc Leod, J.D. & Almazan E.P. (2003) Connections between childhood and

adulthood. In J.T. Mortimer & M.J. Shanahan (Eds.), Handbook of the life course (pp. 391-

412). New York: Kluwer Academic/plenum publishers

Mirowsky J. & Ross C.E. (2003) Education, social status and health. New York:

Aldine de Gruyter.

Oakes, J.M. & Rossi, P.H. (2003). The measurement of SES in health research:

current practice and steps toward a new approach. Social Science & Medicine, 56 (4), 769-

784.

Olsen, A. H., Njor, S. H., Vejborg, I., Schwartz, W., Dalgaard, P., Jensen, M. B.,

Tange, U. B., Blichert-Toft, M., Rank, F., Mouridsen, H., & Lynge, E. (2005). Breast cancer

mortality in Copenhagen after introduction of mammography screening: cohort study. British

Medical Journal, 330 (7485), 1-5.

O'Malley, A. S., Forrest, C. B., & Mandelblatt, J. (2002). Adherence of Low-income

Women to Cancer Screening Recommendations. Journal of general internal medicine, 17 (2),

144-154.

Organisation for Economic Co-operation and Development – OECD (2009). Health

at a Glance 2009 - OECD Indicators. Geraadpleegd op 1 juli 2012 op http://www.oecd-

ilibrary.org/content/book/health_glance-2009-en

Otten, J.D.M., van Dijck, J.A.A.M., Peer, P.G.M., Straatman, H., Verbeek A.L.M.,

Mravunac, M., Hendriks, J.H.C.L. & Holland, R. (1996). Long term breast cancer screening

in Nijmegen, The Netherlands: the nine rounds from 1975–92. Journal of Epidemiology and

Community Health, 50 (3), 353–358.

Pakenham, K. I., Pruss, M., & Clutton, S. (2000). The utility of socio- demographics,

knowledge and health belief model variables in predict- ing reattendance for mammography

screening: A brief report. Psychology and Health, 15 (5), 585–591.

Parvinen, I., Helenius, H., Pylkkänen, L., Antilla, A., Immonen-Räihä, P., Kauhava,

L., Räsänen, O., & Klemi, P. J. (2006). Service screening mammography reduces breast

cancer mortality among elderly women in Turku. Journal of Medical Screening, 13 (1), 34-

40.

Picone, G., Sloan, F. & Taylor, D. (2004). Effects of Risk and Time Preference and

Expected Longevity on Demand for Medical Tests. Journal of Risk and Uncertainty, 28 (1),

39-53.

Perry, N., Broeders, M., de Wolfs, C., Törnberg, S., Hollands, R. & von Karsa, L.

(2008). European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis.

Fourth edition—summary document. Annals of Oncology, 19, 614-622.

Phelan, J.C. & Link, B.G. (2005) Controlling disease and creating disparities: A

Fundamental Cause Perspective. The Journals of Gerontology, 60 (2), 27-33.

Phelan, J.C., Link, B.G., Diez-Roux, A., Kawachi, I. & Levin, B. (2004)

“Fundamental Causes" of Social Inequalities in Mortality: A Test of the Theory. Journal of

Health and Social Behavior, 45 (3), 265-285.

Pill, R., Peters, T. J. & Robling, M. R. (1995). Social class and preventive health

behaviour: a British example. Journal of Epidemiology and Community Health, 49 (1), 28-32.

Power, E., Fogelman, K. & Fox, A.J. (1986). Health and social mobility during the

early years of life. Quarterly Journal of Social Affairs, 2, 397-413

Power, C. & Hertzman, C. (1997). Social and biological pathways linking early life

and adult disease. British Medical Bulletin, 53 (1), 210–221.

Puddu, M., Demarest, S. & Tafforeau, J. (2009). Does a national screening

programme reduce socioeconomic inequalities in mammography use? International Journal

of Public Health, 54 (2), 61-68.

Rimer, B.K. & King, E. (1992). Why aren't older women getting mammograms and

clinical rreast exams? Women's Health Issues, 2 (2), 94-100.

Rohlfs, I., Borrell, C., Pasarin, M. & Plasencia, A. (1999). The role of

sociodemographic factors in preventive practices. The case of cervical and breast cancer.

European Journal of Public Health, 9, 278-284.

Ross, C. E., & Mirowsky, J. (1999). Refining the association between education and

health: The effects of quantity, credential, and selectivity. Demography, 36 (4), 445–460.

Sarkeala, T., Heinävaara, S., & Anttila, A. (2007). Organised mammography

screening recudes breast cancer mortality: A cohort study from Finland. International Journal

of Cancer, 122 (3).

Schueler, K.M., Chu, P.W. & Smith-Bindman, R. (2008). Factors associated with

mammography utilization: a systematic quantitative review of the literature. Journal of

Women’s Health, 17 (9), 1477-1498.

Schultz, T. W. (1962). Reflections on Investment in Man. Journal of

PoliticalEconomy, 70, 1-8.

Seeman M., Seeman A.Z., & Budros A. (1988). Powerlessness, work, and

community: A longitudinal study of alienation and alcohol use. Journal of Health and Social

Behavior, 29 (3), 185-198.

Seeman, M. & Lewis, S. (1995). Powerlessness, health and mortality: A longitudinal

study of older men and mature women. Social Science & Medicine, 41 (4), 517–525.

Seeman, M. & Seeman, T.E. (1983). Health behavior and personal autonomy: A

longitudinal study of the sense of control in illness. Journal of Health and Social Behavior,

24 (2), 144-160.

Simmel, G. (1955). Conflict and the web of group affiliations. New York: The Free

Press.

Singh-Manoux, A., & Marmot, M. (2005). Role of socialization in explaining social

inequalities in health. Social Science and Medicine, 60 (9), 2129–2133.

Sirven, N. & Z. Or (2010). Disparities in Regular Health Care Utilisation in Europe,

IRDES Working Paper no 37, IRDES, Paris. Geraadpleegd op 18 maart op

http://www.irdes.fr/EspaceAnglais/Publications/WorkingPapers/DT37DisparitiesRegularHeal

thCareUtilisationEurope.pdf

Stern, J. (1983). Mobility and the Interpretation of Social Class Mortality

Differentials. Journal of Social Policy, 12 (1), 27-49.

Susser, M., Watson, W. & Hopper, K. (1985). Theories and indices of social class. In:

M. Susser, W. Wattson & K. Hopper (Eds.), Sociology ill medicine. New York/Oxford:

Oxford University

Sutton, S., Bickler, G., Sancho-Aldridge, J., & Saidi, G. (1994). Prospective study of

predictors of attendance for breast screening in inner London. Journal of epidemiology and

community health, 48 (1), 65-73.

Svalastoga, K., Høgh, E., Pedersen, M. & Schild, E. (1956). Differential Class

Behavior in Denmark. American Sociological Review, 21 (4), 435-439.

Swedish Organised Service Screening Evaluation Group. (2006). Reduction in Breast

Cancer Mortality from Organized Service Screening with Mammography: Further

Confirmation with Extended Data. Cancer epidemiology, biomarkers and prevention, 15 (1),

45-51.

van de Mheen, H.D., Stronks, K., Looman, C.W.N & Mackenbach, J.P. (1998) Does

childhood sodoeconomic status influence adult health through behavioural factors?

International Journal of Epidemiology, 27, 431-437.

van de Mheen, H. D., Stronks, K., & Mackenbach, J. P. (1998). A lifecourse

perspective on socio-economic inequalities in health: The influence of childhood socio-

economic conditions and selection processes. In M. Bartley, D. Blane, & G. D. Smith (Eds.),

The sociology of health inequalities. Oxford: Blackwell.

Van Eijck, K. (1999). Socialization, education, and lifestyle: How social mobility

increases the cultural heterogeneity of status groups. Poetics, 26, 309-328.

Vernon, S. W., Laville, E. A., & Jackson, G. L. (1990). Parcticpation in breast

screening programs: a review. Social Science and Medicine, 30 (10), 1107-1118.

von Euler-Chelpin, M., Olsen, A.H., Njor, S., Vejborg, I., Schwatz, W. & Lynge, E.

(2008). Socio-demographic determinants of participation in mammography screening.

International Journal of Cancer. 122 (2), 418–423.

Weber, M. (1964). Essays in sociology. London: Routledge.

Williams, D.R. (1990) Socioeconomic differentials in health: a review and

redirection. Social psychology quarterly, 53 (2), 81-99.

Williams, I,T., Milton, J.D. Farrell, J.B. & Graham, N.M.H (1995). Interaction of

Socioeconomic Status and Provider Practices as Predictors of Immunization Coverage in

Virginia Children. Official Journal of the American Academy of Pedicatrics, 96 (3), 439-446.

Winkleby, M.A., Jatulis, D.E., Frank, E. & Fortmann S.P. (1992). Socioeconomic

status and health: how education, income, and occupation contribute to risk factors for

cardiovascular disease. American Journal of Public Health, 82 (6), 816-820.

Wübker, A. (2012). Who gets a mammogram amongst European women aged 50-69

years? Health Economics Review, 2 (1), 6-29.

Zackrisson, S., Andersson, I., Manjer, J., & Janzon, L. (2004). Non-attendance in

breast cancer screening is associated with unfavourable socio-economic circumstances and

advanced carcinoma. International journal of cancer, 108 (5), 754-760.

Zackrisson, S. (2006). Breast cancer screening in an urban Swedish population.

Aspects of non-attendance, interval cancers and over-diagnosis. Lund: Media-Tryck.