Culturele diversiteit in de huisartsenpraktijk

• Even voorstellen• Leerdoelen

Programma

• Waarom?

• Wat weet je al?

• Nieuwe kennis– Theorie

– Reflectie

• Film & discussie

• Casuïstiek

• Rol van de huisarts

• Consult voeren

• Afsluiting– Leerpunten

– Leerbehoeften

– Voornemens

Programma

Waarom???

http://www.youtube.com/watch?v=Q96Mv2hkA40

http://www.youtube.com/watch?v=ygNgK2V2WzE

Raamplan Geneeskunde 2001!

Kennis en vaardigheden• Basisvaardigheden consult voeren (APC)

• Cultuur (h)erkennen (2e jaar chronisch / vandaag nieuwe kennis+vaardigheden)

• Cultuurverschil overbruggen (ervaring in de praktijk: wie??? / vandaag vaardigheden oefenen)

• Epidemiologie / farmacologie

• EBM – culturele bias

Cultuur

• Collectieve mentale programmering van mensen

• Onderscheidt leden van de ene groep van de leden van de andere groep.

TheorieënGeert Hofstede• Begin 20e eeuw• Werktuigbouwkundige • Sociaal psychologisch onderzoek IBM• Hoogleraar culturele antropologie

David Pinto• Multiculturele achtergrond• Franse taal / semitische talen• ‘Taal van de omgangsregels’ hoogleraar interculturele communicatie

Geert HofstedeIedere cultuur zoekt oplossingen voor:

Maatschappelijke ongelijkheid

Individu groep

Rolverdeling ♂ ♀

Omgaan met onzekerheid

Kijken naar de toekomst

Geert HofstedeVijf culturele dimensies:

• Kleine machtsafstand grote machtsafstand

• Collectivisme individualisme

• Femininiteit masculiniteit

• Sterke zwakke onzekerheidsvermijding

• Korte termijn lange termijn gerichtheid

Individu groep

Geert Hofstedemaatschappelijke ongelijkheid

Kleine machtsafstand grote machtsafstand

Kleine machtsafstand:• Duitstalige landen• Noord-Europese landen• VS

Grote machtsafstand:• Arabische landen• Afrikaanse landen• Aziatische landen• Oost-Europese landen• Latijns-Europese landen / Latijns-Amerikaanse landen

Geert HofstedeIndividu groep

Collectivisme individualisme

Individualistische cultuur:• Losse banden • Ieder zorgt voor zich• Westerse landen

Collectivistische cultuur:• Hechte groep• Bescherming in ruil voor loyaliteit• Individuele kritiek = kritiek op de groep• Zuid-Europese landen / Aziatische landen / Latijns Amerikaanse

landen

Geert Hofstederolverdeling ♂ ♀

Femininiteit masculiniteit

Masculiene cultuur:• Duidelijke scheiding sociale sekserollen: ♂: assertief, materieel / ♀: bescheiden, levenskwaliteit• Werk voor beloning• Armoede = eigen schuld• Japan

Feminiene cultuur:• Overlapping sociale sekserollen• Werk voor ontplooiing• Zorg voor ‘armen’• Nederland

Geert Hofstedeomgaan met onzekerheid

Sterke zwakke onzekerheidsvermijdingSterke onzekerheidsvermijding:

• Veel (in)formele regels• Geen tolerantie afwijkend gedrag• Drang om hard te werken• Stress / agressie• Latijns-Amerika/Latijns-Europa/ Mediterrane landen/Oost-Europa

Zwakke onzekerheidsvermijding:• Weinig regels• Grote tolerantie• Werken is geen doel op zich• Gemoedelijke sfeer• Denemarken/Jamaica/Singapore/(Nederland)

Geert Hofstedekijken naar de toekomst

Korte termijn lange termijn gerichtheid

Korte termijn gerichtheid• Gericht op heden/verleden• Tradities• Sociale verplichtingen

Lange termijn gerichtheid• Beloning in de toekomst• Vasthoudendheid/spaarzaamheid• Aziatische landen/VS/Groot-Brittanië/(Nederland)

Geert HofstedeVijf culturele dimensies: in het consult

• Wie heeft de macht om te beslissen?

• Welke groepsfactoren spelen voor de patiënt?

• Wat is het doel van de patiënt? (taakgericht / affectgericht)

• Welke communicatieregels?

• Welke motivatie voor gezondheid op lange termijn?

Geert HofstedeKritische kanttekeningen

• Dimensies onderscheiden groepen (geen model voor individuen)

• Aantal dimensies is arbitrair

• Statisch / stigmatiserend

• Cultuurverschillen hindernis

David Pinto

• Antwoord op kritiek Hofstede• Structuren theorie / Drie Stappen Model

• Multiculturele achtergrond• Portugees-Joods / Berbers / Israël / Nederland

• Interculturele communicatie UvA • Franse taal / Semitische talen• ‘Taal der omgangsregels’

David PintoStructuren theorie

Verschillen tussen mensen ontstaan door verschillen in structuur van hun

gedragsregels

(NIET door verschillende gedragsregels)

David Pinto

Fijnmazige losmazige structuren

Fijnmazige structuren• Volle, gedetailleerde structuur• Strakke omgangsregels• Somalië/Marokko

Grofmazige structuren• Lossere structuur• Globalere omgangsregels• VS/Canada/Nederland

Mixed structuren• Oost-Europa/Caraïbisch gebied• 2e generatie migranten

David Pinto

Indeling (F/M/G) afhankelijk van:• Welvaart• Religie• Sociaal milieu• Genetische eigenschappen

Indeling te gebruiken voor:• Grote culturele groepen (etniciteit)• Kleine culturele groepen (bedrijf/gezin/vereniging)• Individuen

David Pinto

Gevolgen F-structuur voor op individueel niveau

• Wens tot duidelijkheid

• Groep staat centraal (extern referentiekader goed kwaad)

• Weinig verschil persoonlijk / zakelijk (alles wordt persoonlijk opgevat)

• Vorm van de relatie belangrijker dan inhoud

• Eer is het hoogste streven (niet zelfontplooiing)

David Pinto

Motivatie piramide van Pinto

David PintoDrie Stappen Model

• Motivatie verschillen overbruggen

• Behoud van ieders eigenheid

David PintoDrie Stappen Model

• Stap 1• Eigen cultuurgebonden normen / waarden

» Door welke bril kijk je?

• Stap 2• Normen/waarden/gedragscodes van de ander

» Door welke bril kijkt de ander?

• Stap 3• Omgaan met geconstateerde verschillen

» Waar liggen grenzen van aanpassing/acceptatie?» Helderheid / duidelijkheid

Culturele diversiteit

Hindernis of uitdaging?• Drie aspecten uit eigen cultuur• Drie vooroordelen over andere cultuur (door welke bril kijk je eigenlijk?)

• Welke rol speelt dat in je consult? (Wat kun je doen om die bril af te zetten?)

Filmhttp://www.allesgemist.nl/video/

Is+dit+de+wil+van+Allah%3F/14761

Observatiepunten:• Eigen ideeën• Ideeën uit de cultuur die we in de film zien• Kun je een patiënt uit zo’n cultuur tegemoet

komen?

Casus Mw. Nisar, 26 jaar • Tetouan, in Ned. sinds 4e jaar• HAVO, MBO-opleiding• DM type II

• Slecht instelbaar• Novomix / metformine• Hypertensie• BMI >30

Vraag 1:

Welke verschillen in prevalentiebestaan er tussen etnische groepen in Nederland?

Vraag 1:• Surinaams-Hindoestaanse afkomst: 35%• 3-6 keer vaker bij allochtonen• Allochtone diabeten slechter ingesteld

Verklaring?• Migratie• Leefstijl• Slecht aansluitende zorg

Vraag 2:

Welke aandachtspunten zijn erbij de voorlichting over diabetesbij allochtone patiënten?

Vraag 2• Taal barrière• Eetgewoonten / dieet• Ramadan• Leefstijl (sport?)

NB:• Complexe aandoening• Vraagt veel inzet van patiënt

Mw. Nisar maakt een passieve,gelaten indruk, stelt geen spontaneVragen…

Vraag 3:

Welke rol speelt de gelatenheidin de communicatie met dehuisarts/POH?

Vraag 3Passieve communicatie:• Onvoldoende informatie uitwisseling

Let op!• Herkennen• Veilige sfeer / oprechte interesse• Info checken en herchecken• Gesloten vragen vermijden

• Getrouwd

• Zwangerschapswens met huisarts besproken

eerst stabiel instellen op

monotherapie insuline

Vraag 4: Welke culturele overwegingen

zijn belangrijk voor mw. Nisar bij het uitstellen van een zwangerschap?

Vraag 4• Invloed familie!

• Gemiddeld 8 jaar jonger zwanger• 50% heeft kinderen op 21e jaar• 95% wordt moeder

(Autochtone vrouwen: 75%)

Individualistische culturen zijnwereldwijd de (westerse) uitzondering!

• Zwanger: 6e week

• Huisarts verbaast zich:

heeft mw. Nisar de huisarts niet goed begrepen?

Vraag 5

Hoe kan het misverstand tussende huisarts en mw. Nisar zijnontstaan?

Vraag 5• Taalproblemen

• Verkeerde verwachtingen

• Leven tussen twee culturenPatiënt: dubbele oriëntatieArts: verkeerde verwachting culturele oriëntatie

• Monotherapie insuline

• Controles: Prima gereguleerd!

Vraag 6

Waarom is de suiker van mw.Nisar nu zo goed gereguleerd?

Vraag 6Leven met een chronische ziekte:• Aandoening begrijpen• Ernst inschatten• Verantwoordelijkheid nemen• Zelfvertrouwen• Zelfzorg kunnen uitvoeren

Patiënten actief betrekken!

Vraag 7

Wat is er nodig om een goedediabetesregulatie in dezesituatie te handhaven?

Vraag 7

Blijven voorlichten en checken

Let op (on)mogelijkheden vande patiënt.

Vraag 8

Samenvattend: Wat had erbeter gekund aan deze casus?

Vraag 8• Verschillende invalshoeken

• Te snelle conclusie over oorzaak van misverstand

• De huisarts gaat er van uit dat er een overeenkomst is

Signalen:Boosheid / onbegrip / irritatie

CasusMw. Özgul, 30 jaar, geboren in Turkije20 jaar getrouwd Nederlands-Turkse man migratie naar Nederland

• Hoofdpijn, hartkloppingen, slaapproblemen, moe, misselijk

• LO: verharde spiergroep nek• DD.: somatisatie

Vraag 1• Wat is somatisatie?

• Hoe vaak ziet de huisarts somatisatie?

• Wat doet somatisatie met de arts-patiënt relatie?

Vraag 1Somatisatie:• Neiging om lichamelijk onbegrepen klachten

te ervaren,• die toe te schrijven aan een lichamelijke

ziekte,• daar medische hulp voor te zoeken.

• 10 – 40% van de klachten in de huisartsenpraktijk

Vraag 2

Welke rol hebben taal- encultuurverschillen bij somatisatie?

Vraag 2• De diagnose somatisatie is cultuur

gebondenKlachtenpresentatie referentiekaderScheiding lichaam / geest meer in westerse wereld

• Taalbarrière lichamelijk onderzoekBevestigt dat er iets met het lichaam is

• Recent bevallen van drieling

• Kleine woning

• Echtgenoot veel weg i.v.m. werk

Vraag 3

Wat kan de huisarts doen?

Vraag 3Anamnese

Somatiek / cognitief / emotioneel / gedrag / sociaalPsychiatrisch onderzoek

depressie / angststoornis / somatisatie?Lichamelijk onderzoek

en op geleide klachten: lab / beeldvormendBeïnvloedende factoren

In stand houdend / prognostisch ongunstig Bevindingen bespreken

Positieve bewoordingen / aansluiten bij zorgen van de patiënt / uitleg vicieuze cirkels / relatie psychisch lichamelijk

BehandelingEerste lijn / tweede lijn

Uitgebreide voorgeschiedenis: onverklaarde lichamelijke klachten

Praten met vriendinnen helpt niet

Vraag 4

Waar moet de AIOS op letten alshij/zij psychosociale problematiek verder bespreekt met mw. Özgul?

Vraag 4Barrières

• Taal: soms ‘verborgen’• Cultuur: schaamte / problemen is geen ziekte

Belastende levensloop• Migratie / vlucht?• Gezinshereniging?• Familie in thuisland?• Remigratiewens?• Discriminatie?• Traditionele genezers?

NB. Open vragen!!!

Vraag 5

Hoe ervaar je patiënten die steedsterugkomen op het spreekuur metklachten waarvoor geen lichamelijke oorzaak te vinden is?

Vader in Turkije overleden: Hartstilstand

Hoofdpijn, pijn op borst

Bang dat ze ook dood gaat

Nergens zin in

Vraag 6

Welke persoonlijke omstandigheden Van mw. Özgul spelen een rol bij haar rouw?

Vraag 6Ziekbed vader:

• Niet aanwezig geweest• Geen afscheid genomen

Overlijden vader:• Cultuur / rituelen

Heimwee• Verbondenheid familie / traditie

Migranten bestaan:• Verlies / afscheid

Gesprekken worden opener / somberheid bespreekbaar / wil zich graag beter voelen

AIOS bespreekt beleid:• Nog één maal LO• Psychische hulp

Verwijst nr. 1e lijnspsycholoog• SSRI / psychotherapie

Vraag 7

Hoe heeft de houding van de AIOS bijgedragen aan het feit dat mw. Özgulnu wel open staat voor psychotherapie?

Vraag 7

Juiste moment / juiste wijzeTwee-sporen-beleid

Voldoende vertrouwenLO / persoonlijke omstandigheden begrepen

Vraag 8

Wat is de valkuil voor de huisartsbij somatisatie bij allochtonen?

Vraag 8Somatisatie wordt gezien als onveranderbare culturele eigenschap

Ieder individu kan zich aanpassen

Onbetrouwbaar gedragDubbele boodschapBagataliseren

Irritatie en vooroordelenRisico: (nieuwe) lichamelijke oorzaken over het hoofd zienNB. Ook bij autochtonen!!!

Vraag 9

Van welke factor(en) is de prognosevan somatisatie afhankelijk?

Vraag 9

Snelle diagnostiek Chronische somatisatie heeft slechteprognose

Twee-sporen-beleidSnel en adequaat

Linkshttp://www.aofamsterdam.nl/index.php/nieuws/49-zorg-buiten-de-kaders

http://www.doktersvandewereld.org/home

http://www.huisarts-migrant.nl/

http://ipsy.nl/

http://www.allekleur.nl/

http://lhv.artsennet.nl/Actueel/Nieuws6/Nieuwsartikel/Definitief-Tolkendiensten-niet-meer-vergoed.htm

Literatuur• Allemaal anders denkenden - Geert Hofstede

• Interculturele communicatie - David Pinto

• Arts van de wereld - Karien Stronks

• Valkuilen in de multiculturele huisartspraktijk Hans Harmsen

• Vreemde vogels – Wouter van Kempen

Vragen uit casuïstiek• Communicatie via (informele) tolk

• Barrière om LO te verrichten

• Taalprobleem compenseren door uitgebreid LO

• Niets lijkt de patiënt te helpen

• Illegaal en onverzekerd

Wat neem je mee???• Leerpunten

• Leerbehoeften

• En nu in de praktijk…..

Wat nemen wij mee???

• Evaluatie!!!