Kinken in de kabelvan de ketenzorg bij

lichamelijk onbegrepen klachten

Kinken in de kabelvan de ketenzorg bij

lichamelijk onbegrepen klachten

Riëtta OberinkPsycholoog

Klinische Psychologie UvA

Huisartsenopleiding AMC

Riëtta OberinkPsycholoog

Klinische Psychologie UvA

Huisartsenopleiding AMC

InhoudInhoud

Waar lopen artsen en patiënten tegen aan als het gaat om lichamelijk onverklaarde klachten?

Wat is er nodig om de kloof tussen artsen en patiënten te verkleinen als het gaat om L.O.K.?

Cognitieve gedragstherapie werkt maar ......

Waar lopen artsen en patiënten tegen aan als het gaat om lichamelijk onverklaarde klachten?

Wat is er nodig om de kloof tussen artsen en patiënten te verkleinen als het gaat om L.O.K.?

Cognitieve gedragstherapie werkt maar ......

Lichamelijk onverklaarde verschijnselenLichamelijk onverklaarde verschijnselen

Komen zeer veel voor

Leiden meestal niet tot medische consumptie

Eenvoudige uitleg door HA stelt meestal gerust

Meestal zonder veel moeite in verband gebracht met psychosociale factoren

Goede aanpak van (huis)arts bespaart leed en geld

Klein deel: Cognitieve gedragstherapie in GGZ

Komen zeer veel voor

Leiden meestal niet tot medische consumptie

Eenvoudige uitleg door HA stelt meestal gerust

Meestal zonder veel moeite in verband gebracht met psychosociale factoren

Goede aanpak van (huis)arts bespaart leed en geld

Klein deel: Cognitieve gedragstherapie in GGZ

Met lichamelijk onverklaarde klachten naar huisarts

(ideaal)

Met lichamelijk onverklaarde klachten naar huisarts

(ideaal)

Huisarts stelt gerustHuisarts stelt weer gerustReattributiePatiënt probeert negatieve factoren te beperken

Al dan niet mbv psycholoog

Bij volgende klachtenepisode: Patiënt kan zelf andere uitleg aan klachten te geven

Huisarts stelt gerustHuisarts stelt weer gerustReattributiePatiënt probeert negatieve factoren te beperken

Al dan niet mbv psycholoog

Bij volgende klachtenepisode: Patiënt kan zelf andere uitleg aan klachten te geven

OF: Iets minder ideaal

OF: Iets minder ideaal

Patiënt wil verwijzing naar tweede lijnArts ziet daar niets in

Om rondgang tweede lijn te voorkomen Verwijzen op voorwaarde dat...

Huisarts maakt duidelijke afspraken (final test)

Daarna Verwijzing naar GGZ ofAantal gesprekken met huisarts

Patiënt wil verwijzing naar tweede lijnArts ziet daar niets in

Om rondgang tweede lijn te voorkomen Verwijzen op voorwaarde dat...

Huisarts maakt duidelijke afspraken (final test)

Daarna Verwijzing naar GGZ ofAantal gesprekken met huisarts

Waarom gaat het vaak niet zo?Waarom gaat het vaak niet zo?

Huisarts pakt het niet effectief aanEr wordt door de specialist toch een klein

beetje slijtage gevonden...Algemener: iemand geeft een lichamelijke verklaring

De specialist wil toch dat een andere specialist.....

Er zijn redenen om niet beter te wordenMeestal onbewust

Huisarts pakt het niet effectief aanEr wordt door de specialist toch een klein

beetje slijtage gevonden...Algemener: iemand geeft een lichamelijke verklaring

De specialist wil toch dat een andere specialist.....

Er zijn redenen om niet beter te wordenMeestal onbewust

Waarom pakt arts het niet effectief aan?Waarom pakt arts het niet effectief aan?

Arts PatiëntAngst om diagnose te

missenHoe meer onder-zoek

des te meer

Ongerustheid

Als het ‘kunnen doen’ stopt wordt het moeilijk

“Daar ben ik niet voor dat moet pat begrijpen”

Machteloos en geïrriteerd

Afhankelijk van arts

Arts faalt

Wordt weggestuurd

Boos, teleurgesteld, machteloos

Menselijke reacties bij machteloosheidMenselijke reacties bij machteloosheid

Arts:Nog meer doen ook al weet je....

Dan kan de ander niet boos worden

Afstand nemen: emotioneel en letterlijkBlaming the victim

Categoriseren (DSM-IV)

Verwijzen

Patiënt:

Klachten aandikken om geloofd te worden (bewust of onbewust)

Wat in ieder geval NIET gebeurt: beter worden

Arts:Nog meer doen ook al weet je....

Dan kan de ander niet boos worden

Afstand nemen: emotioneel en letterlijkBlaming the victim

Categoriseren (DSM-IV)

Verwijzen

Patiënt:

Klachten aandikken om geloofd te worden (bewust of onbewust)

Wat in ieder geval NIET gebeurt: beter worden

Wat willen deze arts en patiënt?Wat willen deze arts en patiënt?

ArtsUiteindelijk wil arts van deze patiënten af

ook de aanvankelijk welwillende arts

Patiënt Iets lichamelijks

dat is beter te begrijpen (oorzaak - gevolg)buiten eigen verantwoording (schuldvraag)

De oorzaak daarvan moet weg (de arts moet dat doen)

Simpele oplossing (liever pillen dan praten/oefenen)

Erkenning van hun klachten (niet zwak maar ziek)

Een leuker leven (en daar hoort gezond zijn -meestal- bij)

ArtsUiteindelijk wil arts van deze patiënten af

ook de aanvankelijk welwillende arts

Patiënt Iets lichamelijks

dat is beter te begrijpen (oorzaak - gevolg)buiten eigen verantwoording (schuldvraag)

De oorzaak daarvan moet weg (de arts moet dat doen)

Simpele oplossing (liever pillen dan praten/oefenen)

Erkenning van hun klachten (niet zwak maar ziek)

Een leuker leven (en daar hoort gezond zijn -meestal- bij)

1. Wat weerhoudt patiënten ervan anders om te gaan met LOK?

1. Wat weerhoudt patiënten ervan anders om te gaan met LOK?

I Gedrag artsen

II Culturele factoren

III Maatschappelijke/sociale factoren

IV Patiënt factoren

I Gedrag artsen

II Culturele factoren

III Maatschappelijke/sociale factoren

IV Patiënt factoren

Waar leidt dit alles toe?Waar leidt dit alles toe?

I Teveel onderzoek en een patiënt die ondertussen steeds zekerder weet dat het heel erg met hem/haar is

II Een afstandelijke dokter die de patiënt kwijt wil en een patiënt die zich miskend voelt

I Teveel onderzoek en een patiënt die ondertussen steeds zekerder weet dat het heel erg met hem/haar is

II Een afstandelijke dokter die de patiënt kwijt wil en een patiënt die zich miskend voelt

Wat is nodig? Wat is nodig?

Ideaal: paradigmashift zet door

Dualisme (Descartes) lichaam en geest gescheiden

Biospychosociale modelNiet Lichamelijk Onverklaarde Klachten (LOK)Maar Onverklaarde Klachten (OK)Opleiding, nascholing

Ideaal: paradigmashift zet door

Dualisme (Descartes) lichaam en geest gescheiden

Biospychosociale modelNiet Lichamelijk Onverklaarde Klachten (LOK)Maar Onverklaarde Klachten (OK)Opleiding, nascholing

Wat heeft de patiënt met lichamelijk onverklaarde klachten nodig?

Wat heeft de patiënt met lichamelijk onverklaarde klachten nodig?

Gedegen lichamelijk onderzoek:

Een betrokken dokterDat is soms moeilijk vol te houden

Erkenning van de klachten

Gedegen lichamelijk onderzoek:

Een betrokken dokterDat is soms moeilijk vol te houden

Erkenning van de klachten

Do’s voor huisartsDo’s voor huisarts

Zorg dat de hulpvraag helder is!!!

Bevraag klachten uitgebreid

S - somatischC - cognitieE - emotieG - gedragS - sociaal

Zorg dat de hulpvraag helder is!!!

Bevraag klachten uitgebreid

S - somatischC - cognitieE - emotieG - gedragS - sociaal

Do’s voor artsenDo’s voor artsen

Stel gerust: “U heeft geen ernstige ziekte”

Niet: “ik zie/hoor” niks maar: “uw hart is goed”

Voorkom dat de patiënt de schuld krijgt van de klachten

Vicieuze cirkels uitleggen piekeren -slecht slapen- moe - pijn in stand gehouden

Normale activiteiten zo mogelijk hervatten / blijven uitvoeren

Stel gerust: “U heeft geen ernstige ziekte”

Niet: “ik zie/hoor” niks maar: “uw hart is goed”

Voorkom dat de patiënt de schuld krijgt van de klachten

Vicieuze cirkels uitleggen piekeren -slecht slapen- moe - pijn in stand gehouden

Normale activiteiten zo mogelijk hervatten / blijven uitvoeren

Als er veel onverklaarde klachten

blijven / bijkomen Als er veel onverklaarde klachten

blijven / bijkomen Huisarts

Veel voorlichting blijven gevenVaste korte afspraken bij patiënten die te vaak

komen (niet naar behoefte)Telkens (beperkt) lichamelijk onderzoek Terughoudendheid wat betreft lab en specialistenNiet: niets aan de hand

Case managerCollaborative care (Feltz-Cornelis e.a. 2006)

HuisartsVeel voorlichting blijven gevenVaste korte afspraken bij patiënten die te vaak

komen (niet naar behoefte)Telkens (beperkt) lichamelijk onderzoek Terughoudendheid wat betreft lab en specialistenNiet: niets aan de hand

Case managerCollaborative care (Feltz-Cornelis e.a. 2006)

Cognitieve gedragstherapie door huisartsenCognitieve gedragstherapie door huisartsen

Erg “in” (NHG)

Geen echte CGTCursussen te kortConsulten te kort

Cursus levert wel veel opPatiënten worden beter begrepen Beter beeld van CGTOmgaan met eigen frustratiesBetere verwijzing naar GGZ

Erg “in” (NHG)

Geen echte CGTCursussen te kortConsulten te kort

Cursus levert wel veel opPatiënten worden beter begrepen Beter beeld van CGTOmgaan met eigen frustratiesBetere verwijzing naar GGZ

Behandelingen in GGZ gedoemd te mislukken Behandelingen in GGZ gedoemd te mislukken

Als patiënten:Ongemotiveerd blijven

Het alleen doen voor de dokter (om goede patiënt te zijn)

Bang zijn dat dokter niet meer wil behandelen

Willen bewijzen dat dit OOK niet werkt (vaak onbewust)

Ziektewinst hebben

Te hoge verwachtingen hebben

Halfbakken behandelingen krijgen

Als patiënten:Ongemotiveerd blijven

Het alleen doen voor de dokter (om goede patiënt te zijn)

Bang zijn dat dokter niet meer wil behandelen

Willen bewijzen dat dit OOK niet werkt (vaak onbewust)

Ziektewinst hebben

Te hoge verwachtingen hebben

Halfbakken behandelingen krijgen

Cognitieve GedragstherapieCognitieve Gedragstherapie

Richt zich op de gevolgen van de klachten en de instandhoudende factoren, niet op oorzaak

85% accepteert dit behandelaanbod

12-16 zittingen

Soms leidt dit tot afname klachten (dat is geen doel)

Richt zich op de gevolgen van de klachten en de instandhoudende factoren, niet op oorzaak

85% accepteert dit behandelaanbod

12-16 zittingen

Soms leidt dit tot afname klachten (dat is geen doel)

Inhoud van behandelingverschilt per aandoening

Inhoud van behandelingverschilt per aandoening

BehandelcontractPsycho-educatie, vicieuze cirkelsBij angst, vermijding & catastrofale cognities:

Exposure

Bij ‘niet accepteren’, woede:Cognitieve herstructurering, doorbreken gewoontes

Activiteiten niveau (CVS) Zelfcontrole procedures (bij zelfbeschadiging, controleren)

BehandelcontractPsycho-educatie, vicieuze cirkelsBij angst, vermijding & catastrofale cognities:

Exposure

Bij ‘niet accepteren’, woede:Cognitieve herstructurering, doorbreken gewoontes

Activiteiten niveau (CVS) Zelfcontrole procedures (bij zelfbeschadiging, controleren)

De boodschapDe boodschapMet somatiseerders valt (meestal) wel te praten

Zoek de ware hulpvraag Inleven in situatie van patiënt lijdensdruk ipv “aanstellers”Erkenning klachten Helder beleidEigen gedrag bestuderen en, zo nodig, bijstellen

Door beter contact met patiënt en helder beleidIs verwijzing naar GGZ gemakkelijkerdit zal echter lang niet altijd nodig zijn

Met somatiseerders valt (meestal) wel te praten

Zoek de ware hulpvraag Inleven in situatie van patiënt lijdensdruk ipv “aanstellers”Erkenning klachten Helder beleidEigen gedrag bestuderen en, zo nodig, bijstellen

Door beter contact met patiënt en helder beleidIs verwijzing naar GGZ gemakkelijkerdit zal echter lang niet altijd nodig zijn