Mandaat SEPA Europese domiciliëring

Mandaatreferte : ……………………………

Door ondertekening van dit mandaatformulier geeft u toestemming aan

- EUROMEX nv een opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren

- uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren overeenkomstig de opdracht van

EUROMEX nv

U kan een Europese domiciliëring laten terugbetalen. Vraag uw eigen bank naar de voorwaarden.

Een verzoek tot terugbetaling moet binnen de 8 weken na de datum van debitering van het bedrag

van uw rekening worden ingediend. Bij uw bank kan u informatie krijgen over uw rechten met

betrekking tot dit mandaat

Rekeninghouder(s)

Naam: …………………………………………………………………………………………………………….

Straat en huisnummer: ………………………………………………………………………………………….

Postcode en woonplaats: ………………………………………………………………………………………

Rekeningnummer: IBAN ………………………………………………………. BIC …………………………

Schuldeiser

EUROMEX nv, Prins Boudewijnlaan 45, 2650 Edegem – België - identificatie : BE39ZZZ0404493859

Type betaling ���� terugkerende invordering � eenmalige vordering

Identificatienummer van het onderliggende contract of omschrijving van het contract: polis rechtsbijstand

Plaats en datum van ondertekening Handtekening(en)

………………………………………….