To be or not to be Management van

bijwerkingen en therapietrouw

Natascha Schrama Contactdag GIST 19 sept. 2015

Even voorstellen

Natascha Schrama MANP-Verpleegkundig specialist oncologie

• Masteropgeleide verpleegkundige

• Overname bepaalde taken van specialist

• Directe en indirecte zorg

• Polikliniek/ dagbehandeling hemato-oncologie

Elkerliek ziekenhuis Helmond

nschrama@elkerliek.nl

• Bestuurslid Stichting IMPAQTT

www./impaqttfoundation.com

• Bestuurslid LOOV

http://www.oncologieverpleging.nl/287/loov

Wat gaan WIJ doen

• Een wandeling door de behandeling heen

• Een steile klim richting bijwerkingen

• Afspraken ‘wie doet wat’

• Het pad volgen of niet?

• Genieten van het uitzicht

Behandeling bij GIST niet-snijdend

Radiotherapie Chemotherapie Targeted therapie

Respons < 5% Respons < 10% Zeer hoge respons

Geen effect op overleving Geen effect op overleving Bij gemet. ziekte • Overleving 5-7 jaar langer

Bijwerkingen: • Locale reactie • Acuut • Levensbedreigend

Bijwerkingen: • Divers van aard • Acuut • Levensbedreigend

• Veelal huid- en slijmvliesproblemen

• Minder vaak levensbedreigend

Merendeels via infusie Merendeels via tabletten • Imatinib • Sunitinib • Sorafenib • Regorafenib

Langere behandeling

Effect op dagelijks welbevinden

Therapietrouw

Een tumor is een verzameling kankercellen en kan worden vergeleken met een huis

De medicijnen “richten” zich specifiek op de

signaalroutes die een belangrijke rol spelen bij kanker en “remmen” (blokkeren) zij de energie die kankercellen nodig hebben om te groeien & uit te zaaien

Werkingsmechanisme

5

Zie documentatie “Hoe werkt doelgerichte therapie bij nierkanker?”

Targeted Therapy (TT)

Type Bijvoorbeeld

(anti-)Hormonale therapie Bij ER+/PR+/ 1e targeted

Tamoxifen, anastrozole

Monoclonale antilichamen (…mab)

Cetuximab, panitumumab

Tyrosine kinase inhibitoren TKI/ (…nib)

Imatinib, Sunitinib

Mammalian Target Of Rapamycin inhibitoren mTOR/ (…mus)

Everolimus

Poly ADP ribose polymerase inhibitoren PARP/ (…rib)

Olaparib

Nog volop ontwikkeling!

Er zijn meerdere wegen…

Targeted Therapy & GIST Imatinib

• Richt zich op c-Kit → 95% v.d. GISTs

• 400 mg/dag → 600-800 mg/ dag

c-KIT?

Betrokken in verschillende processen gericht op celbiologie. Waaronder: • Aanmaak van bloedcellen • Aanmaak van huidcellen • Aanmaak van geslachtscellen Daarnaast ook betrokken in de celcyclus

Targeted Therapy & GIST Sunitinib

• 2e lijns therapie • Geen respons Imatinib • Resistentie imatinib/ geleidelijke progressie • Hoge mate van bijwerkingen Imatinib

• Richt zich op c-Kit en PDGFR-tyrosinekinasen

• 50 mg 1x /dag gedurende 4 opeenvolgende weken, gevolgd door een rustperiode van 2 weken of 37,5 mg/ per dag

PDGFR-tyrosinekinasen?

Betrokken in het proces bloedvataanmaak en -

onderhoud

Targeted Therapy & GIST Regorafenib

• Plaats van behandeling → 3e lijns

• Richt zich op de bloedvataanmaak en onderhoud (VEGFR 1-3 en TEK), op celdeling (KIT, RET, RAF1, BRAF en BRAFV600E) en de tumor omgeving (PDGFR en FGFR) remt.

• 160 mg 1 x daags gedurende 21 dagen/ 28 dagen

Targeted Therapy & GIST Sorafenib

• Plaats van behandeling niet duidelijk → niet in Nederland, wel in buitenland

• Richt zich op RAF, VEGF receptoren, c-Kit, PDGFR-tyrosinekinasen, FLT-3 en RET

• 400 mg 1×/dag

RAF-kinasen?

Betrokken in het proces van de celcyclus

Bijwerkingen

Specifiek profiel

Anders Exacte kennis

Meten is

weten Bewijs

Overzicht

Bijwerking Imatinib Sunitinib Regorafenib Sorafenib

Maagdarmklachten x x x x

Huidproblemen x x x x

Spier- en gewrichtsklachten x x x x

Beenmergproblemen x x x x

Afwijkingen leverfunctie x x x x

Vermoeidheid/ zwakte x x x x

Hoofdpijn x x x

Mondproblemen x x x

Bloedingen x x x

Hoge bloeddruk x x x

Nog veel meer bijwerkingen….

Gerelateerd aan huid en slijmvliezen

Goede voorbereiding

Voorlichting

Instructie Contactpersoon

Teamwork

Huidproblemen Mond-

problemen

Houd de huid- en slijmvliezen in een goede conditie: • gehydrateerd • vrij van wondjes • vrij van infectie

Zie: Huidverzorging documentatie

Huidverzorging

28

Welness ipv stress

Smeren, smeren, smeren…

30

vaseline olie

zalf water-in-olie

crème olie-in-water

lotion olie-in-water

(body) melk olie-in-water

gel/serum water

Crème

Bespreek alles

Huidproblemen

• misschien niet levensbedreigend, maar erg lastig in het dagelijks leven

• Niet altijd zichtbaar

• Vaak wel iets aan te doen

Haarverlies/verkleuring/ verandering

Blozen

Droge huid

Dunne/ tere huid

Jeuk

Lichtgevoelige huid

Puistjes (rash)

Neusproblemen

Handvoetreactie Kloven

Nagelproblemen

Huidproblemen

Kleine pauze (5 minuten)

37

Maculopapulaire & Papulopustulaire rash

38

Maculopapulaire Rash

39

Kenmerkend: • macules (vlak) • papuls (verheven) • geassocieerd met jeuk

Ook wel “morbilliform rash”

genoemd: mazelen

Papulopustulaire rash

40

Een eruptie bestaande uit: • papules (een kleine, verheven

pukkel) • pustels (een kleine pus gevulde

blaar) • anders dan bij acne, gaat deze

rash niet gepaard met witte koppen of mee-eters

• kan symptomatisch zijn, met jeukende of gevoelige laesies

• meestal eerst in het gezicht; later andere plaatsen

• neemt af gedurende de therapie

• huidverzorging: essentieel!

• vermijden van stress

• indien antibiotica: uitleg schema

• indien ondersteuning nodig: melden!

• om dosis modificaties te voorkomen: vroege actie!

Wat te doen bij rash

41

Nasale vestibulitis

42

Nasale vestibulitis is een infectie van het gebied net binnen de neusgaten en de

neusopeningen

• neemt af gedurende de therapie

• Verzorging: essentieel!

• Vaseline

• Nasumel®

• indien antibiotica: uitleg schema

• indien ondersteuning nodig: melden!

Wat te doen bij neusproblemen

43

Huidkloven & HFSR

44

Huidkloven (Fissuren)

45

Gekenmerkt door: • schilfering • doffe huid • verhoornde huid • scheurtjes & kloven

Veroorzaakt door extreme droogte

• intensiveren verzorgingsritueel

• Ureumzalf

• voetzolen: inlegzolen

• handen: handschoenen

• water vermijden

Wat te doen bij huidkloven (fissuren)

46

Chemotherapie: HFS1 Targeted therapie: HFSR2

Presentatie Symmetrisch

Gelijkmatiger verdeeld; Zelden: romp, nek, borst, hoofd-huid en extremiteiten

Frequent: vervelling, oedeem, branderig gevoel

Meestal graad 1-2

Cave: vingerafdruk

Symmetrisch

Drukzones;

Frequent: eeltlaag, blaren, erythemateus halo

Meestal graad 2-3

Tijd tot begin Variabel: van 24 uur tot 10 maanden na initiatie; mediaan: 6 tot 126 dagen

Vroeg: binnen 6 weken na initiatie

Waarschijn-lijke etiologie

Waarschijnlijk: direct toxisch effect door de eliminatie via het eccriene systeem +: onbekend mechanisme dat mogelijk verband houdt met het hogere aantal eccriene klieren op handen & voeten

Remming VEGFR & PDGFR kan verhinderen dat vasculaire herstelmechanismen goed functioneren, waardoor HFSR in gebieden met hoge druk optreedt

47

HFS vs HFSR

Handvoet-reactie

48 foto: C.B. Boers-Doets

foto: Liesbeth Lemmens, Leuven foto: NKI-AVL

Hand-voet huidreactie (HFSR)

50

Graad 1

Graad 2 Graad 3

Foto's Jan Ouwerkerk, LUMC

Handvoet-syndroom (HVS)

51

M. Staehler, der Urologe, 2006 HFS etoposide

AJ Wyatt, 2006, Am J Clin Dermatol

HFSR vs HVS handpalmen

HFSR vs HVS voetzolen

52 graad 2; capecitabine foto: P. Viale, CJON, 2006

foto: NS Azad, CCR, 2009

foto: M. Staehler, der Urologe,

2006

• huidverzorging

• inlegzolen

• drukplaatsen

• “wisselligging”

• passend schoeisel

• eelt: voetbaden, scrub, drogen

• ontsteking, zwelling & pijn

Wat te doen bij Hand-voet huidreactie

53

Nagelplaat & Nagelriem afwijkingen

54

paronychia graad 1 paronychia graad 2

nagelplaat afwijking

paronychia graad 3

pyogeen granuloom

Paronychia & Granuloom

55

Gekenmerkt door:

• geïnfecteerd proces van het zachte weefsel rond de nagel

• preventieve maatregelen intensiveren

• antiseptische baden

• antibiotica bij ernstige vormen

• goed passend schoeisel

• zilvernitraat

• nagelextractie

Wat te doen bij Paronychia & Granuloom

56

Oeps…

57

58

Haarveranderingen

Haar depigmentatie Foto: Pfizer

Donshaar. Foto: Pfizer “Onstuimige” groei. Foto: Boers-Doets

Trichomegalie Trichomegalie Trichomegalie

Hypertrichose & Hirsutisme

59

Gekenmerkt door: • haar dichtheid • lengte > geaccepteerde

grenzen van normaal haar • in een bepaald

lichaamsgebied • voor een bepaalde

leeftijd of ras

• psychologisch effect

• oogbol schade

• knippen vs epileren

• tijdelijk

Wat te doen bij Hypertrichose & Hirsutisme

60

Oogleden Product Frequentie Opmerkingen Trichomegalie verlengde stugge, krullende wimpers

OTC/recht van ooglid afroeiende wimpers: knippen

naar behoefte

OTC/wimpers die krullen: de wimpers die last geven laten epileren!

bij hinder: niet uitstellen!

altijd laten epileren door oogarts i.v.m. gelijktijdige inspectie oogbol

OTC/wenkbrauwen: epileren of knippen

naar behoefte

OTC/donsharen: epileren, met pincet uittrekken; laser

naar behoefte waxen of harsen is te belastend voor de huid

Wat te doen bij Hypertrichose & Hirsutisme

61

Droge huid

62

Gekenmerkt door:

• schilfering • doffe huid • de poriën zijn over het algemeen normaal van grootte • papierachtige, dunne textuur

• sleutelfiguur

• droog deppen in plaats van afdrogen

• douche/bad olie

• lauwwarm water

• verzorgingsritueel intensiveren

• schilfers verwijderen

• katoenen kleding; geen wol

Droge huid

63

Dunne/tere huid

Gekenmerkt door:

• Doorzichtigheid

• Snel open

• Snel blauwe plekken

Wat te doen bij een dunne/tere huid?

De huid in een zo goed mogelijke conditie houden:

• voldoende vocht drinken

• Een vette crème gebruiken

• Stevige crème

• Extra vaseline

• Bij blauwe plekken : aambeienzalf (Hamamelis zalf) van dr. Vogel.

Jeuk

66

Gekenmerkt door: • intens jeuk gevoel • Krabeffect

• verzorgingsritueel

• meerwaarde van gekoelde producten

• Mentholcreme

• warmtebronnen mijden

• wollen & synthetische kleding mijden

• zonprotectie

Wat te doen bij Jeuk

67

Mondproblemen

Tandvleesproblemen

Zweertjes/ aften

Pijn

Droge mond

Gevoelige mond

Smaakverlies

Lipkloven

Mondproblemen

Mondproblemen

• Ander soort mechanisme

• Divers van aard

• 5-14 dagen na start behandeling (regorafenib)

• Typisch: rode kring om laesie

Preventie bij mondproblemen

• Goede mondhygiëne

• Tandenpoetsen (incl. tandvlees) met een fluoridehoudende tandpasta (na maaltijden en voor slapen gaan)

• Mondspoelen

• Aanpassen voeding

Wat te doen bij mondproblemen

• Frequentie mondspoelen ↑ (iedere 1-2 uur)

• Zouthoudende mondspoelingen

• Pijnmedicatie

• Speekselvervanger

• Beschermlaag aanbrengen

Vraag

Wie neemt zijn medicatie trouw iedere dag in?

Mee eens = hand omhoog

Oneens = hand laag

Therapietrouw

• 16-100%

• Verschillende definities

• Vormen

• Beïnvloedende factoren

• Eigen verantwoordelijkheid

• Medicatieverstrekking

Communicatie

• Doel van behandeling

• Werking

• Toediening

• Aantal dosis/ pillen per dag

• Interactie met andere medicatie

• Voeding

• Veiligheid

• Impact dagelijks leven

Voedingsvoorschriften Interacties (1a)

Imatinib:

• Verhoogde concentratie t.g.v. krachtige remmers van CYP3A4 boceprevir, indinavir, ritonavir, saquinavir, telaprevir; itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol; macrolide antibiotica zoals claritromycine, erytromycine; grapefruitsap

• Verlaagde concentratie t.g.v. krachtige inductoren van CYP3A4 zoals carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, rifampicine, sint-janskruid

• Remt de afbraak van paracetamol

Voedingsvoorschriften Interacties (1b)

Imatinib vervolg:

• Voorzichtigheid bij gebruik van ciclosporine, docetaxel, ergotamine, fentanyl, kinidine, pimozide, tacrolimus, simvastatine, atorvastatine en metoprolol

• Kan de blootstelling aan levothyroxine (na thyroïdectomie) verlagen

• Verhoogd risico op bloedingen bij gelijktijdig gebruik vitamine K

Inname:

• Met voeding

Voedingsvoorschriften Interacties (2a)

Sunitinib:

• Verhoogde concentratie t.g.v. krachtige remmers van CYP3A4 zoals claritromycine, erytromycine, itraconazol, ketoconazol, ritonavir, grapefruit- en pompelmoessap

• Verlaagde concentratie t.g.v. krachtige inductoren van CYP3A4 zoals carbamazepine, dexamethason, fenobarbital, fenytoïne, rifampicine, sint-janskruid

• Verhoogd risico kaaknecrose bij gelijktijdig bisfosfonaatgebruik

Voedingsvoorschriften Interacties (2b)

Sunitinib vervolg:

• Voorzichtig met kinidine, disopyramide, sotalol, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, macrolide antibiotica, chinolonen, enkele antimycotica → QT-interval verlenging

Inname:

• Kan met of zonder voedsel worden ingenomen

Voedingsvoorschriften Interacties (3a)

Regorafenib:

• Verandering verwerking bij gelijktijdig gebruik sterke CYP3A4-remmers en inductoren zoals boceprevir, claritromycine, erytromycine, grapefruitsap, indinavir, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, ritonavir, saquinavir, telaprevir, voriconazol, barbituraten, carbamazepine, efavirenz, fenytoïne, nevirapine, primidon, rifabutine, rifampicine en sint–janskruid

Voedingsvoorschriften Interacties (3b)

Regorafenib vervolg:

• Interactie op digoxine, dabigatran, colchicine, pravastatine, methotrexaat, rosuvastatine en sulfasalazine → bijwerkingen ↑ van deze middelen

Inname:

• na een lichte maaltijd met < 30% vet

Voedingsvoorschriften Interacties (4a)

Sorafenib:

• Voorzichtig met kinidine, disopyramide, sotalol, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, macrolide antibiotica, chinolonen, enkele antimycotica → QT-interval verlenging

• Versterkte verwerking door: rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital en sint-janskruid

Voedingsvoorschriften Interacties (4b)

Sorafenib (vervolg):

• Interactie op antistollingmedicatie → effect op INR/ PTT-tijd

Inname

• Inname zonder voedsel of met een vetarme maaltijd of 1 uur vóór of 2 uur na een vetrijke maaltijd

• Ten minste 16 weken gebruiken (effect)

The Medication Non-Adherence Epidemic:

A BILLION-DOLLAR HEALTHCARE CRISIS

Drie meest genoemde factoren

• Vergeten • Begrip • Medicatie kosten

‘alleen maar een pilletje’

• anticipeer proactief = mildere bijwerkingen

• breng & houdt huid & mucosa in een goede conditie:

• huid: smeren, smeren, smeren!!!

• mond: zouthoudende mondspoelingen; zo nodig tot elk uur

• (baseline) assessment & intensieve monitoring

• Beschrijf duidelijk en concreet

• Infecties: kweken (resistentie)!

• gedetailleerde vastlegging data; incl. perceptie patiënt

• GKvL ≠ objectieve scoring

• bijwerkingen management = optimaler behandelresultaat

• continueer gerichte therapie waar mogelijk

88

Do’s

• “kapstoktermen” zonder kenmerken gebruiken

• zalven en lotions voor algemene verzorging

voorschrijven

• bijwerkingen behandelen zoals geleerd bij andere

therapieën; b.v. papulopustulaire rash behandelen

als acne vulgaris

• dosismodificaties zonder falen

bijwerkingenmanagement

• denken dat dit er bij hoort

89

Don’ts

Take home message

91

U speelt een sleutelrol in uw behandeling

HET TARGET SYSTEEM

Terminologie bijwerkingen

Assessment kenmerken, symptomen, KvL

Rapportage bijwerkingen-karakteristieken

Gradering bijwerkingen

Educatie betreffende zelfmanagement

Therapie voor de bijwerkingen

Boers-Doets CB. The Target System. 1 ed. Wormer: IMPAQTT; 2014.

www.thetargetsystem.com

92

DANK VOOR UW AANDACHT!

Referenties (1)

1. Pierie JP, Choudry U, Muzikansky A, et al. The effect of surgery and grade on outcome of gastrointestinal stromal tumors. Arch Surg. 2001;136:383-389.

2. Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: recent advances in understanding of their biology. Hum Pathol. 1999;30:1213-1220.

3. Hatch KF, Blanchard DK, Hatch GF III, et al. Tumors of the rectum and anal canal. World J Surg. 2000;24:437-443.

4. Plaat BE, Hollema H, Molenaar WM, et al. Soft tissue leiomyosarcomas and malignant gastrointestinal stromal tumours: differences in clinical outcome and expression of multidrug resistance proteins. J Clin Oncol. 2000;18:3211-3220.

5. le Cesne A, Ray-Coquard I, Bui BN, Adenis A, Rios M, Bertucci F, et al. Discontinuation of imatinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours after 3 years of treatment: an open-label multicentre randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010;11:942-9.

6. Marino-Enriquez A, Ou WB, Cowley G, Luo B, Jonker AH, Mayeda M, et al. Genome-wide functional screening identifies CDC37 as a crucial HSP90-cofactor for KIT oncogenic expression in gastrointestinal stromal tumors. Oncogene 2013.

7. Laura S. Wood RN, MSN, OCN Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute, USA - Understanding Targeted Therapy in Kidney Cancer

8. Taylor ML, Metcalfe DD. Kit signal transduction. Hematol Oncol Clin North Am. 2000;14:517-535.

9. Younus J. ,Verma S., Franek J., Coakley N. Sunitinib malate for gastrointestinal stromal tumour in imatinib mesylate–resistant patients: recommendations and evidence. Curr Oncol. 2010 Aug; 17(4): 4–10.

Referenties (2)

10. Hannink M, Donoghue DJ (1989). "Structure and function of platelet-derived growth factor (PDGF) and related proteins". Biochim. Biophys. Acta 989 (1): 1–10. doi:10.1016/0304-419x(89)90031-0.PMID 2546599.

11. GIST International Support Group. http://www.gistsupport.org/

12. Richtlijn GIST-tumoren. Oncoline http://www.oncoline.nl/gist

13. Nelson R. 2011. Sorafenib Effective in Resistant GIST. http://www.medscape.com/viewarticle/736077

14. Desar IME, Herpen, van CML (2008). Optimale dosering en toedieningsschema van angiogeneseremmers. Angiogenese Journaal 1. http://www.nttt.nl/media/edities/51.pdf

15. Demetri GD., Reighardt P., Kang YK., Blay JY. Et al (2013) Efficacy and safety of regorafenib for advanced gastrointestinal stromal tumours after failure of imatinib and sunitinib (GRID): an international, multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. The Lancet Volume 381, No. 9863, p295–302. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61857-1

16. Commissie BOM (2014). Regorafenib bij GIST in een gevorderd stadium na falen van imatinib en sunitinib. http://www.nvmo.org/files/adviezen%20commissie%20BOM/GIST/MO%20nr%201%20feb%202014%20-%20Regorafenib%20bij%20GIST.pdf

17. Consensus MASCC Skin Toxicity Study Group. http://www.mascc.org/skin-toxicities

18. Segaert S & van Cutsem E Ann Oncol. 2005, 16(9):1425-33.

19. Segaert S et al. Ann Oncol 2005;16:1425–1433.

20. Mitchell et al. Oncology, 2007;21(nummer 11), Supplement; 4-9.

21. Lipworth A, et al. Oncology. 2009;77:257-71

22. Segeart & Van Cutsem, Oncology , 2007; 21 (nummer 11): 22-26.

Referenties (3)

23. Fukuoka M et al. J Clin Oncol, 2003;21:2237-2246.

24. Shah NT et al. J Clin Oncol 2005;23:165-17.

25. Segaert S & Van Cutsem E Ann Oncol. 2005, 16(9):1425-33.

26. UMCU. http://www.umcutrecht.nl/subsite/eczeem-volwassenen/Behandeling/Zalven/

27. Mayor S. Skin toxicities caused by targeted therapies. http://www.cancerworld.org/Articles/Issues/53/March-April-2013/e-Grand-Round/584/Skin-toxicities-caused-by-targeted-therapies.html

28. Lacouture ME, Belum VR. (2014) Dermatologic Adverse Events Associated With Systemic Anticancer Agents. May 01, 2014 | Cancer Management http://www.cancernetwork.com/cancer-management/dermatologic-adverse-events-associated-systemic-anticancer-agents

29. Peterson DE, Boers-Doets CB., Bensadoun RJ., Herrstedt J. (2015) Management of oral and gastrointestinal mucosal injury: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment, and follow-up. http://annonc.oxfordjournals.org/content/26/suppl_5/v139.full.pdf+html

30. Wit de, M. Boers-Doets CB., Sealtini A. (2014) Prevention and management of adverse events related to regorafenib. Support Care Cancer. 2014; 22(3): 837–846. doi: 10.1007/s00520-013-2085-z

31. Boers-Doets CB. (2013) How to Measure the Impact of Dermatologic and Mucosal Adverse Events on Symptom Burden and Quality of Life. ASCO post 12-2013, Volume 4, Issue 20. http://www.ascopost.com/issues/december-15,-2013/how-to-measure-the-impact-of-dermatologic-and-mucosal-adverse-events-on-symptom-burden-and-quality-of-life.aspx

Referenties (4)

33. Banna G. L., Collovà E., Gebbia V., Lipari H., Giuffrida P., Cavallaro S., . . . Ferraù F. (2010). Anticancer oral therapy: emerging related issues. Cancer Treatment Reviews, 36, 595-605.

34. Given B.A., Spoelstra S. L. & Grant M. (2011). The challenges of Oral Agents as Antineoplastic Treatments. Seminars in Oncology Nursing, 27(2), 93-103.

35. Jaehde U., Liekweg A., Simons S. & Westfeld M. (2008). Minimizing treatment-associated risks in systemic cancer therapy. Pharmacy World & Science, 30, 161-168.

36. International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research (ISPOR) http://www.ispor.org/workpaper/research_practices/Cramer.pdf

37. World Health Organization (WHO) http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_introduction.pdf

38. Halfdanarson TR, Jatoi, A. (2010) Oral cancer chemotherapy: the critical interplay between patient education and patient safety. Curr Oncol Rep, Jul;12(4):247-52.

39. Moody M., Jackowski, J. (2010) Are patients on oral chemotherapy in your practice setting safe? CJON 14(3):339-46.

40. Moore S. (2010). Nonadherence in Patients With Breast Cancer Receiving Oral Therapies. Clinical Journal of Oncology Nursing, 14(1), 41-47.

41. Weerman C.A. (2011). Is therapietrouw bij orale oncolytica te verbeteren? Ontwerpproject Hogeschool Utrecht Faculteit Gezondheidszorg. Manuscript in preparation.

Referenties (5)

42. Yeaw J., Benner J.S., Walt J.G., Sian S. & Smith D.B. (2009). Comparing Adherence and Persistence Across 6 Chronic Medication Classes. Journal of Managed Care Pharmacy, 15(9), 728-740.

43. Dispensing Excellence Issue 1 -Spring 2013 pp. 1

44. Schrama N.A.W.P. (2012) Trouw aan de behandeling? Afstudeeronderzoek Hogeschool Arnhem en Nijmegen. Manuscript in preparation.

45. Lynch, T.J.,Jr., Kim, E.S., Eaby, B., Garey, J., West, D.P., & Lacouture, M.E. (2007). Epidermal growth factor receptor inhibitor-associated cutaneous toxicities: An evolving paradigm in clinical management. The Oncologist, 12(5), 610-621. doi:10.1634/ theoncologist.12-5-610

46. Wu, P.A., Balagula, Y., Lacouture, M.E., & Anadkat, M.J. (2011). Prophylaxis and treatment of dermatologic adverse events from epidermal growth factor receptor inhibitors. Current Opinion in Oncology, 23(4), 343-351. doi:10.1097/CCO.0b013e3283474063