1

การบรหารความเสยง (Risk Management) นโยบาย

1. พฒนาองคความรของบคลากรเพอตอบสนองและเพมประสทธภาพการบรหารความเสยง 2. คนหา เฝาระวงและตดตามความเสยงทกประเภท เนนเชงรกมากกวาเชงรบ 3. มระบบการรายงานความเสยงทชดเจน 4. มการจดทาบญชความเสยงในทกหนวยงาน รวมทงวเคราะหและจดทามาตรการปองกนความเสยงท

สาคญ 5. รวมกนสรางวฒนธรรมความปลอดภยขององคกร โดยใหถอวาผรายงานไมมความผด 6. มชองทางรบรายงานความเสยงและขอรองเรยนจากผรบ /ผใหบรการ/ ภาคเครอขายภายนอก 7. มระบบสารสนเทศทมประสทธภาพ สะทอนสถานการณความเสยง

เปาหมาย

1. เกดความปลอดภยแกผรบบรการ ผใหบรการและสงแวดลอม

2. มระบบบรหารจดการความเสยงทมประสทธภาพ

ตวชวดผลการด าเนนการ

ตวชวด เปาหมาย

1. รอยละของหนวยงานทมการคนหาและสงรายงานความเสยง 100% 2. อตราการเกดความเสยง ระดบ Near miss : miss เพมขน 3. รอยละความเสยง/ อบตการณทไดรบการแกไข 100% 4. รอยละการเกดอบตการณซา ประเภท Clinic ระดบ E-F- G-H-I < 30% 5. รอยละการเกดอบตการณซา ประเภท Non Clinic ระดบ 3-4 < 30% 6. รอยละการเกดอบตการณ ประเภท Clinic ระดบ E-F- G-H-I ทไดรบการทา RCA > 80% 7. รอยละการเกดอบตการณซา ประเภท Non Clinic ระดบ 3-4 ทไดรบการทา RCA > 80% 8. รอยละตวช วด SIMPLE ทผานเกณฑ > 80%

2

บทบาทหนาท 1. บทบาทหนาทของผอ านวยการโรงพยาบาล

1.1 เปนทปรกษาการวางระบบบรหารความเสยงของโรงพยาบาล 1.2 พจารณาสงการและดาเนนการกรณทมความเสยงหรออบตการณสาคญเกดขนภายใน โรงพยาบาล 1.3 รบทราบรายงาน การประเมนผล และการตอบสนองการบรหารความเสยง

2. บทบาทหนาทของคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาล 2.1 สงเสรมใหเกดวฒนธรรมความปลอดภยในหนวยงาน 2.2 สนบสนนกระบวนการจดการ และทรพยากรเพอแกไขความเสยง 2.3 บรหารจดการความเสยงระดบโรงพยาบาล ปญหาความเสยงทซบซอน ทหนวยงาน หรอทม ครอมไมสามารถแกไขได 2.4 ตดตามประเมนผลการจดการความเสยง

3 บทบาทหนาทของคณะกรรมการบรหารความเสยง 3.1 กาหนดนโยบายและแผนดาเนนงานในการบรหารจดการความเสยงระดบโรงพยาบา ล 3.2 จดทาคมอ แนวทางในการบรหารความเสยง และสอสารใหบคลากรทราบ 3.3 รวบรวมความเสยง อบตการณ และจดทาบญชความเสยงระดบโรงพยาบาล 3.4 ประสานระบบทเกยวของกบความเสยงในดานตางๆ ของโรงพยาบาล เพอปองกน และควบคมความเสยง 3.5 รวบรวม วเคราะห ทบทวนอบตการณ เพอหาแนวทางปรบปรงและวางมาตรการปองกนความเสยงในโรงพยาบาล 3.6 สอสารนโยบาย ระเบยบปฏบตทไดจากการทบทวน เพอใหผเกยวของนาไปปฏบต 3.7 ตดตามประเมนผลการดาเนนงานบรหารความเสยงของหนวยงานตางๆ 3.8 สรปรายงานและประมวลผลความเสยง แจงทกหนวยงานและทมทกทม 3.9 จดทารายงานความเสยงเสนอคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาลทก 1 เดอน

4 บทบาทหนาทของหวหนางานและผรบผดชอบความเสยงในหนวยงาน 4.1 วางระบบการบรหารความเสยงในหนวยงาน คนหา วเคราะห และจดทาบญชความเสยงของ

หนวยงาน จดทามาตรการการปองกนและจดการทชดเจนในประเดนความเสยงทสาคญ 4.2 ประเมนผล ตดตาม วเคราะหแนวโนมความเสยง และปรบปรงบญชความเสยงของหนวยงานอยาง

นอยปละ 1 ครง 4.3 สอสารใหเจาหนาทในหนวยงานมความเขาใจในประเดนความเสยงทสาคญ สงเสรมใหเกดวฒนธรรม

ความปลอดภยอยในกจกรรมปกตประจาวน

3

4.4 ประเมนประสทธภาพของระบบบรหารความเสยง การดกจบความเสยง การแกไขปญหา การหาสาเหตรากเหงา สาเหตเชงระบบ แนวทางปองกนปองกนและลดความสญเสยทวางไว

5 บทบาทหนาทของผรบผดชอบโปรแกรม หรอระบบทเกยวของ มหนาทในการรายงานเหตการณ / อบตการณ หรอความเสยง และประเมนประสทธภาพของการบรหารความเสยงในทมไปยงผจดการความเสยง ดงน 5.1 ทมดแลผปวย (CLT) : มหนาทคนหา รายงานความเสยงและวางระบบควบคมปองกนความ เสยงเกยวกบกระบวนการดแลรกษา และสทธผปวยซงเปนความเสยงทางคลนก 5.2 ทมพฒนาระบบยา (PTC) : มหนาทคนหา รายงานความเสยงและวางระบบควบคมปองกน ความเสยงเกยวกบความคลาดเคลอนทางยา และปญหาเกยวกบยา 5.3 ทมปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล (IC) : มหนาทรายงานความเสยงและวาง ระบบควบคมปองกนความเสยงเกยวกบการตดเชอในโรงพยาบาล การจดการดานอาชวอนา มยและความปลอดภยทเกยวของกบการตดเชอของเจาหนาท 5.4 ทมบรหารสงแวดลอมและความปลอดภย (ENV) มหนาทคนหา รายงานความเสยงและวาง

ระบบควบคมปองกนความเสยงเกยวกบการรกษาความปลอดภย การฝกซอมปองกนอคคภย การเกดอคคภย การตรวจคณภาพนาทง การจดการขยะ การจดการดานอาชวอนามยและความปลอดภยของเจาหนาท การจดหา เกบรกษา แจกจาย ซอมบารง และจาหนายเครองมออปกรณตางๆ

5.6 ทมเทคโนโลยสารสนเทศ ( IM) มหนาทคนหา รายงานความเสยงและวางระบบควบคมปองกนความเสยงเกยวกบเวชระเบยน การตรวจสอบความสมบรณของเวชระเบยนทงในเชงปรมาณและคณภาพ การจดการความร การสอสาร การประชาสมพนธ และระบบฐานขอมลตางๆ

5.7 ทมรบเรองรองเรยนและเจรจาไกลเกลย มหนาทคนหา รายงานความเสยงและวางระบบควบคมปองกนความเสยงเกยวกบดานเรองรองเรยน ผลการจดการปญหาขอรองเรยน

5.8 ทมบรหารและพฒนาทรพยากรมนษย (HRD) มหนาทคนหา รายงานความเสยงและวางระบบควบคมปองกนความเสยงดานพฤตกรรมบรการ และสมรรถนะบคลากร

6 บทบาทหนาทของบคลากรทกระดบ 6.1 ทาความเขาใจแนวทาง ปฏบตตามคมอการบรหารความเสยงของโรงพยาบาล 6.2 เปนผจดการความเสยง และแกไขสถานการณเบองตน 6.3 บนทกอบตการณ การแกไข และรายงานผเกยวของตามแนวทางทกาหนด 6.4 คนหาความเสยงเชงรก เพอหาแนวทางปองกนไมใหเกดอบตการณซา

4

ค านยามศพท

1. ความเสยง (Risk) หมายถง โอกาสทจะเกดความสญเสยหรอสงไมพงประสงค ไดแก ความสญเสยทเกดขนกบผปวยและผรบบรการ การเสอมเสยชอเสยง การสญเสยรายได การสญเสยหรอเสยหายตอทรพยสน การบาดเจบหรออนตรายตอเจาหนาท การทาลายสงแวดลอม ภาระในการชดใชคาเสยหาย

2. การบรหารความเสยง (Risk management) หมายถง การจดการในเรองการคนหาความเสยง การประเมนความเสยง การจดการความเสยงและการประเมนผล รวมทงการดาเนนการเพอปองกนความเสยงและการจดการเมอเกดปญหา

3. อบตการณ (Incident) หมายถง เหตการณความเสยงทเกดขนแลว

4. บญชรายการความเสยง (Risk Profile) หมายถง รายการความเสยงทอาจเกดขน ซงผรบผดชอบ / หนวยงานไดรวบรวมจดทาขนโดยอาศยการเรยนรจากประสบการณ ขอมลในอดตและหนวยงานอนๆ ตลอดจนการทบทวนตางๆ การวเคราะหความเสยงจากกระบวนการทางานและการสารวจภายในหนวยงานของตนเอง เพอหาประเดนสาคญทควรมการเฝาระวงทงในระดบหนวยงาน ทมครอมสายงานและระดบโรงพยาบาล

5. เหตการณไมพงประสงค (Adverse Event) หมายถง อนตรายทผปวยไดรบ ซงเกดจากการรกษาและไมไดเปนผลสบเนองมาจากโรคหรอความผดปกตเดมของผปวย อนตรายดงกลาวสงผลใหระยะเวลาการรกษานานขน นอนโรงพยาบาลนานขนหรอเกดความพการตามมา ลกษณะของสงทไมพงประสงค ไดแก การบาดเจบ เหตราย ภยอนตราย การคกคามกอใหเกดความรสกไมมนคง ความไมแนนอน การถกเปดเผย เปนตน 6. เหตการณพงสงวรณ (Sentinel Event) หมายถง เหตการณสาคญรนแรงและไมพงประสงค เปนเหตการณทไมไดคาดหมายทอาจเกดขนได มผลตอชวต รางกาย การสญเสยหนาทของอวยวะของผปวย ทรพยสนหรอมผลกระทบตอชอเสยงของโรงพยาบาล ตามทโรงพยาบาลกาหนด 11 รายการ 7. การวเคราะหสาเหตราก (Root Cause Analysis) หมายถง การวเคราะหเพอคนหาสาเหตทแทจรงของอบตการณหรอความเสยงทเกดขน เพอใหสามารถพฒนาแนวทางแกไขปองกนไดอยางเหมะสมและตรงกบสาเหตทแทจรง โดยมวธการทหลากหลายทจะใชเปนเครองมอในการวเคราะห 8. ใบรายงานอบตการณ (Incident Report) หมายถง แบบฟอรมทใชในการรายงานความเสยงทไดกาหนดขนสาหรบโรงพยาบาล ครมาศ ประกอบดวยสวนของขอมลและตวชวยในการประเมน ซงเปนชองทางหนงในการรายงานความเสยง

5

ประเภทความเสยง 1. ความเสยงทวไป (Non Clinic Risk)

2. ความเสยงทางคลนก (Clinical Risk)

2.1 ความเสยงทางคลนกทวไป (Common Clinical Risk)

2.2 ความเสยงเฉพาะโรค (Specific Clinical Risk)

1. ความเสยงทวไป (Non Clinic Risk )

ความเสยงหรอโอกาสทจะประสบกบความสญเสยหรอสงไมพงประสงคทไมเกยวของกบการดแลรกษาผปวย เชน สงแวดลอม อคคภย เครองมอ ขอรองเรยน เปนตน

2. ความเสยงทางคลนก (Clinical Risk)

2.1 ความเสยงทางคลนกทวไป (Common Clinical Risk)

เหตการณหรอการดแลรกษาทอาจเกดอนตรายหรอเหตการณไมพงประสงคกบผปวยทวไปรายใดกไดไมจาเพาะโรค

2.2 ความเสยงเฉพาะโรค (Specific Clinical Risk)

ความเสยงใดๆทเกยวของกบการดแลรกษาผปวยและอาจเกดภาวะไมพงประสงคหรอเสยชวตโดยระบจาเพาะโรคและภาวะเสยงทอาจเกดขนกบโรคนนๆ

ระดบความรนแรงความเสยงทางคลนก (Clinic)แบงเปน 9 ระดบ คอ A – I ระดบ ลกษณะการ

เกดอบตการณ ผลกระทบ

ความหมาย

A Near Miss

เหตการณทมโอกาสผดพลาด เสยงแตยงไมเกด

B Near Miss ความผดพลาดเกดขนแตยงไมถงตวผปวยและ/หรอบคลากร

เกดแตยงไมถง

C Miss

ความผดพลาดเกดขนถงตวผปวยแตไมถงอนตราย

ถงแตไมเปนไร

D Miss

ความผดพลาดถงผปวยและตองใหการดแลเฝาระวงเปนพเศษ

ตองเฝาระวงไว

E Miss

ความผดพลาดถงผปวยและเกดอนตรายชวคราวแกผปวยและตองใหการรกษาเพมมากขน

ตองใหการรกษา

6

F Miss

ความผดพลาดถงผปวยและมผลทาใหผปวยตองไดรบการรกษาและตองนอนโรงพยาบาลนานขน

ตองเสยเวลานอนนาน

G Miss

ความผดพลาดถงผปวยและมผลทาใหผปวยเกดความพการถาวร

ตองพการถาวร

H Miss

ความผดพลาดถงผปวยและมผลทาใหผปวยตองไดรบการชวยชวต

ตองชวยชวต

I Miss

ความผดพลาดถงผปวยและเปนสาเหตใหผปวยเสยชวต

เสยชวต

ระดบความรนแรงความเสยงทวไป (Non Clinic)

ระดบความรนแรงความเสยงทวไป แบงเปน 4 ระดบ

ระดบความรนแรง

ผลกระทบ

1. เกอบพลาด ( Near Miss) ยงไมเกดความผดพลาด แตมแนวโนมหรอโอกาสททาใหเกดอบตการณได

2. รนแรงนอย (Low Risk) มความผดพลาดเกดขน แตไมเปนอนตราย เกดความเสยหายเลกนอย มลคาความเสยหายนอยกวา 10,000 บาท

3. รนแรงปานกลาง (Moderate Risk) มความผดพลาดเกดขน เกดอนตรายหรอความเสยหายตอผรบบรการ/เจาหนาท/อปกรณเครองมอ มลคาความเสยหายมากกวา 10,000 – 50,000 บาท

4. รนแรงสง (High Risk) มความผดพลาดเกดขน เกดอนตรายหรอความเสยหาย มโอกาสถกรองเรยน/ฟองรอง มลคาความเสยหายมากกวา 50,000 บาท

7

ขนตอนการบรหารความเสยง ประกอบดวย 4 ขนตอน คอ 1. การคนหาความเสยง (Risk Identification) มขนตอน ดงน

1.1 การคนหาจากอดต เชน ศกษาความสญเสยของหนวยงานทผานมา เรยนรจากประสบการณหรอความผดพลาดของคนอน ทบทวนขอรองเรยน 1.2 การศกษาจากการสารวจสภาพการณในปจจบน ม 2 ประเภท คอ

1.2.1 การคนหาเชงรกจากการตรวจสอบ เชน ENV Round, IC Round, Risk Round, การทบทวนเวชระเบยน การคนหาจากกระบวนการทางาน 1.2.2 การคนหาเชงรบจากรายงานตางๆ เชน รายงานอบตการณ รายงาน

เวรตรวจการ บนทกประจาวนของหนวยงาน เปนตน 1.3 การจดทาบญชความเสยงของหนวยงาน (Risk Profile) 1.4 การจดบญชความเสยงเขาโปรแกรมความเสยง เพอแยกเปนหมวดหม สะดวกในหารวเคราะห

แกไข ปรบปรง 2. การประเมนและวเคราะหความเสยง (Risk Assessment)

2.1 ประเภทของความเสยง 2.1.1 ความเสยงทางคลนก หมายถง ความเสยงเกยวกบการดแลรกษาซงสงผลตอสภาพ รางกาย หรออนตรายตอผปวย/เจาหนาท ไดแก ความปลอดภยจากการใชยา การควบคมและปองกนการตดเชอ กระบวนการดแลผปวย 2.1.2 ความเสยงทวไป หมายถง ความเสยงทไมไดมสาเหตจากการรกษาพยาบาล แตเกดจากปจจยอนๆ ทมผลทาใหเกดความเสยหาย ไดแก

ความเสยงดานสงแวดลอม อาชวอนามย และความปลอดภย หมายถง อบตการณเกยวกบอาคาร สถานท สงอานวยความสะดวก อบตการณเกยวกบผลทเกดจากการปฏบตงานทมตอสขภาพของบคลากร ความปลอดภยดานทรพยสน อบตการณเกยวกบเครองมอ อปกรณ ทใชในการดแลรกษา

ความเสยงดานขอรองเรยน และสทธผปวย หมายถง อบตการณเกยวกบการพทกษสทธผปวย เชน การใหขอมลกอนลงนามยนยอมรบการรกษา การเปดเผยขอมลผปวย การตดสนใจรบ หรอไมรบการรกษา อบตการณขอรองเรยนดานตางๆ เขน พฤตกรรมบรกา ร

ความเสยงดานเทคโนโลยสารสนเทศและเวชระเบยน หมายถง อบตการณ เกยวกบคอมพวเตอร ความไมพรอมใชของคอมพวเตอร โปรแกรมการสอสารบนทก การจดเกบขอมล และเกยวกบขอมลสถตตางๆ อบตการณเกยวกบเอกสารประวตของผปวย เชน การบนทก การจดเกบ การคนหา การระบตวผปวย การบนทกสทธการรกษา การบนทกคา

8

รกษาพยาบาล การบนทกทแสดงถงคณภาพการรกษาพยาบาล การปองกนโรค การฟนฟสภาพ การสอสารของสหวชาชพ

ดานการสนบสนนบรการ หมายถง การชวยเหลออานวยความสะดวกจากงานสนบสนน อบตการณเกยวกบการสญเสยรายได ทรพยสนของทางราชการตางๆ

2.2 การแบงระดบความรนแรง 2.2.1 ระดบความรนแรงของความเสยงทางคลนก แบงเปน 9 ระดบ ระดบ A : ไมมอบตการณเกดขน แตมโอกาสเกดอบตการณขนได หรอ ถาไมให ความสนใจกอาจมอบตการณเกดขน ระดบ B : มอบตการณเกดขน แตไมเปนอนตราย หรอ ไมเกดความเสยหายตอผปวย/เจาหนาท เนองจากอบตการณนนไมถงตวผปวย ระดบ C : มอบตการณเกดขนแตไมเปนอนตราย หรอเกด ไมเกดความเสยหาย แมอบตการณทเกดขนนนถงตวผปวย/เจาหนาท ระดบ D : มอบตการณเกดขนแตไมเปนอนตราย หรอเกด ไมเกดความเสยหายตอผปวย/เจาหนาท แตยงจาเปนตองไดรบการตดตามดแลและเฝาระวงเพมเตม ระดบ E : มอบตการณเกดขนและเปนอนตราย หรอเกดความเสยหายตอผปวย/เจาหนาท เพยงชวคราว รวมถงจาเปนตองไดรบการดแลรกษา และแกไขเพมเตม ระดบ F : มอบตการณเกดขนถง และเปนอนตราย หรอเกดความเสยหายตอผปวย/เจาหนาท เพยงชวคราว รวมถงตองไดรบการดแลรกษาในโรงพยาบาล หรอยดระยะเวลาในการรกษาตวในโรงพยาบาลออกไป ระดบ G : มอบตการณเกดขนถง และเปนอนตราย หรอเกดความเสยหายตอผปวย/เจาหนาท ตองสงตอ หรอเกดความพการอยางถาวร ระดบ H : มอบตการณเกดขนถง และเปนอนตรายตอผปวย/เจาหนาท จนเกอบถงแกชวต ตองชวยชวต ระดบ I : มอบตการณเกดขนถง และเปนอนตรายตอผปวย/เจาหนาท จนถงแกชวต

2.2.2 ระดบความรนแรงของความเสยงทวไป ม 4 ระดบ คอ ระดบ 1 : Near Miss เปนเรองปกต อาจกอกวน หรอสรางความราคาญ ยงไมเกดความเสยหาย หรอมโอกาสสญเสยทรพยสนแตยงไมสญเสย ระดบ 2 : Low Risk กอใหเกดความเสยหายตอทรพยสน (<10,000 บาท) แตสามารถแกไขปญหาได หรอผปวยไมพอใจ แจงเจาหนาท

9

ระดบ 3 : Moderate Risk กอใหเกดความเสยหายตอทรพยสน (10,000 – 50,000 บาท) ซงสามารถแกไขปญหาได แตตองสญเสยบางอยางไป หรอผปวยไมพอใจตองใหโรงพยาบาลรบผดชอบโดยแจงหวหนางาน หรอผอานวยการโดยตรง ระดบ 4 : High Risk กอใหเกดความเสยหายตอทรพยสน (> 50,000 บาท) หรอเสยชอเสยงตอโรงพยาบาลอยางรนแรง ไมสามารถแกไขได หรอผปวยไมพอใจอยางมาก ตองใหโรงพยาบาลรบผดชอบโดยฟองรองผานองคกรภายนอก

3. จดการความเสยง (Action to Manage Risk) 3.1 กลยทธการควบคมการสญเสย

3.1.1 การหลกเลยงความเสยง เชน การสงตอ 3.1.2 การผองถายความเสยง เชน จางเหมาบรษทเพอดแลเครองมอทางการแพทย และ หองปฏบตการ 3.1.3 การปองกนความเสยง เชน ใสของมคมในกลองทหนา การมระบบบารงรกษาเชง ปองกน เชน การตรวจสอบเครองมอ การสอบเทยบเครองมอตางๆ มระเบยบปฏบตในการ ทางาน เชน การใหยา การตรวจอปกรณในรถฉกเฉน การใหความรเจาหนาท 3.1.4 มระบบเฝาระวงความเสยง ไดแก ทกหนวยงานมระบบการรายงานความเสยงหลายชองทาง สะดวก มการสอสารยอนกลบ ไมเปดเผยขอมลแกผไมเกยวของ

3.2 การจดการหลงเกดเหต 3.2.1 ลดความสญเสยหลงเกดเหตการณ เปนการดแลแกปญหาฉบพลน โดยการเอาใจใส ใหขอมล

ตรงไปตรงมา ภายใตคาแนะนา การสอสาร ความเขาใจทดตอกน ประคบประคองจตใจ ขวญกาลงใจทงผปวย ญาต และเจาหนาท รายงานผบรหารสงสดและคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาล ตดตามประเมนผล

3.2.2 การบรหารเงนคาชดเชยกรณตองชดเชยคาเสยหาย ทมควบคมคาเสยหาย/ไกลเกลย จะเปนผสรปขอมลปญหา นาเสนอตอผบรหารสงสด และทมกรรมการบรหารโรงพยาบาลรวมกนพจารณา

3.2.3 การรายงานอบตการณ / ความเสยง (Incident Report)

ความเสยงทางคลนกระดบ A-B, หรอความเสยงทวไประดบ 1 (Near Miss) 1) ผทพบเหนเหตการณประเมนสถานการณ / เหตการณทเกดขน แจงหวหนาเวร/หวหนา

หนวยงานรบทราบ เพอหาแนวทางปองกนแกไขโดยหวหนางาน เปนความเสยงระดบหนวยงาน

2) ผทพบเหนเหตการณบนทกใบรายงานอบตการณ

10

3) ผรบผดชอบ RM ในหนวยงานสรปอบตการณประจาเดอน สงเลขาทมบรหารความเสยงภายใน 1 เดอน

ความเสยงทางคลนกระดบ C-D หรอความเสยงทวไประดบ 2 (Low Risk) 1) ผทพบเหนเหตการณประเมนสถานการณ / เหตการณทเกดขน แจงหวหนาเวร/หวหน า

หนวยงานรบทราบ เพอหาแนวทางปองกนแกไขโดยหวหนางาน เปนความเสยงระด บหนวยงาน

2) ผทพบเหนเหตการณบนทกใบรายงานอบตการณ 3) ผรบผดชอบ RM ในหนวยงานสรปอบตการณประจาเดอน สงเลขาทมบรหารความเสยง

ภายใน 1 สปดาห

ความเสยงทางคลนกระดบ E- F, หรอความเสยงทวไประดบ 3 (Moderate Risk) 1) ผทพบเหนเหตการณประเมนสถานการณ / เหตการณทเกดขน แกไขเหตการณเบองตน

จากนน แจงหวหนาเวร/หวหนาหนวยงานรบทราบภายใน 24 ชวโมง 2) ผทพบเหนเหตการณบนทกใบรายงานอบตการณ 3) ผรบผดชอบ RM ในหนวยงานสรปอบตการณประจาเดอน สงเลขาทมบรหารความเสยงภายใน

72 ชวโมง (3 วน ) 4) ผรบผดชอบ RM ในหนวยงานสรปอบตการณประจาเดอน สงเลขาทมบรหารความเสยงทก

เดอน

ความเสยงทางคลนกระดบ G H I, หรอความเสยงทวไประดบ 4 (High Risk) และ sentinel event (เหตการณพงสงวรณ) 1) ผทพบเหนเหตการณประเมนสถานการณ / เหตการณทเกดขน แกไขเหตการณ

เบองตน จากนนแจงหวหนาเวร/หวหนาหนวยงานรบทราบทนท 2) กรณในเวลาราชการ หวหนาหนวยงานรายงานผอานวยการ/ผจดการความเสยง

โปรแกรมทเกยวของทนท 3) กรณนอกเวลาราชการ หวหนาเวรรายงานแพทยเวรทนท แลวแพทยเวรรายงาน

ผอ านวยการทนท 4) ผทพบเหนเหตการณบนทกใบรายงานอบตการณ สงเลขาทมบรหารความเสยงภายใน 24

ชวโมง 5) ผรบผดชอบ RM ในหนวยงานสรปอบตการณประจาเดอน สงเลขาทมบรหารความเสยงทก

เดอน

11

ขอรองเรยนจากผรบบรการ 1) รายงานหวหนางานและเลขาทมบรหารความเสยง ประสานทมดาเนนการไกลเกลย /ลดความ

เสยง/ สอบสวนและแจงผอานวยการทราบภายใน 24 ชม. 2) ทมบรหารความเสยงประเมนและตดตามผลการดาเนนการแกไข สรปผลหลงเกดเหตการณ

รายงานตอผอานวยการโรงพยาบาลภายใน 1 สปดาห

3.2.4 การจาแนกความเสยงและการจดการ ทม PCT/CLT : การดแลผปวยทางคลนก ทม PTC : ความคลาดเคลอนทางยา ทม IC : การควบคมปองกนและเฝาระวงการตดเชอ ทม ENV : อปกรณและเครองมอทางการแพทย ทม IM : เทคโนโลยและสารสนเทศ

ทม HRD : บคลากร การสนบสนนบรการ และประสานงาน ทมเจรจาไกลเกลย : ขอรองเรยนและสทธผปวย

3.2.5 เรองทตองประสานกบหนวยงานอน / เรองทตองวเคราะห RCA

ความเสยงทางคลนกระดบ E ขนไป / ความเสยงทวไประดบ 3 ขนไป

ความเสยงทางคลนกระดบ C, D / ความเสยงทวไประดบ 2 ทเกดขนซามากกวา 3 ครง/เดอน

3.2.6 การสรปขอมลอบตการณ/ความเสยง

ทมบรหารความเสยงสรปขอมลทกเดอน เสนอทประชมคณะกรรมการบรหารโรงพยาบาล และสรปขอมลรวมทก 3 เดอน

สงกลบใหทกหนวยงานรบทราบเพอนาไปวเคราะหในหนวยงาน หาแนวทางแกไขปองกนตอไปเรองทตองวเคราะห RCA สงขอมลกลบคณะกรรมการบรหารความเสยงโรงพยาบาลภายใน 30 วน

4. ประเมนผล (Evaluation) เปนการประเมนประสทธผลของระบบบรหารความเสยงและความปลอดภยอยางสมาเสมอ นาไปสการปรบปรงระบบใหดขน

4.1 ประเมนระบบ/กระบวนการทวางไว /ความเสยงทเกดขนใหม 4.2 ประเมนประสทธภาพของระบบบรหารความเสยง

- การเขยนรายงานอบตการณและการสงใบรายงานตามระยะเวลาทกาหนด - จานวน / ประเภท ของความเสยง, อบตการณ - อตราของความเสยง / อบตการณตามกลมประเภทความเสยง, ความรนแรง - ระดบความรนแรง - อตราการเกดอบตการณซา

12

Patient Safety Goals : SIMPLE SIMPLE คออกษรยอของหมวดหมสาหรบ Patient Safety Goals S = Safe Surgery I = Infection Control M = Medication and Blood Safety P = Patient Care Process L = Line, Tube, Catheter E = Emergency Response

SIMPLE จดเนนในแตละป เปาหมาย

S:Safe surgery

I = Infection Control

อตราการตดเชอจากคาสายสวนปสสาวะ(CAUTI) 5:1000วนคาสาย

อตราการตดเชอดอยาตานจลชพในโรงพยาบาล :การตดเชอในโรงพยาบาลทงหมด

0

M:Medication

M1: Safe from ADE HAD

IPD : HAD

- อตราความคลาดเคลอนทางยากลมเสยงสง(ผปวยใน)ระดบความรนแรง E-I

<0.1 /1000 วนนอน

OPD : HAD

- อตราความคลาดเคลอนทางยากลมเสยงสง(ผปวยนอก)ระดบความรนแรง E-I

<0.1/1000 ใบสงยา

M2:Safe from medication error

IPD : LASA

- อตราความคลาดเคลอนในการใชยาค LASA (ผปวยใน)ทกระดบความรนแรง

≤ 1:1,000 วนนอน

OPD : LASA - อตราความคลาดเคลอนในการใชยาค LASA (ผปวยนอก) ทกระดบความรนแรง

≤ 1:1,000 ใบสงยา

13

SIMPLE จดเนนในแตละป เปาหมาย

P:Patient care process

P1:Identification

: จานวนครงของการรกษาผดคน (ระดบ C ขน) 0 ครง

P2:Communication

P2.1:Effective communication-SBAR

: รอยละความสมบรณของการใช SBAR ≥ 80%

L : line tube catheter

L1:Avoiding catheter and tubing miss-connections

- จานวนการเลอนหลดของ ET tube, cut down, ICD 0 ครง

E:Emergency

E1:Response to the Deteriorating Patient

- จานวนอบตการณทตอบสนองตอการชวยเหลอฉกเฉนทไมทนเวลา

0 ครง

E2:Sepsis

-อบตการณเสยชวตจาก Septic Shock 0 ครง

E3:Acute coronary syndrome

รอยละของการไดรบ SK ภายใน 30 นาท 80%

E4:Maternal &Neonatal morbidity

- อตราการเกด hypovolemic shock จาก PPH <0.3%

- BA

<25:1,000 การเกดมชพ

14

Sentinel event เหตรายทตองรายงานใหผบรหารรบทราบทนทตามความเหมาะสม 1. อคคภย

2. อบตเหต-อบตภยหม

3. ผปวยเสยชวตโดยไมคาดคด

4. การระบาด และการแพรกระจายโรค

5. มารดาเสยชวต / Dead Fetus /ทารกตายคลอด

6. สถานการณความไมสงบ

7. ผปวยพยายามฆาตวตายในโรงพยาบาล

8. โจรกรรม

9. เหตการณทกอใหเกดความเสยหายหรอเสยชอเสยงของโรงพยาบาล ( Social Media :ออกสอ )และกอใหเกดการฟองรอง

10. การบาดเจบหรอเกดความเสยหายทเกดขนกบเจาหนาทและผรบบรการ

11. สาธารณภยทตองรายงานปลดกระทรวงทนท

แนวทางรบขอรองเรยน

กรณเขาเกณฑและเงอนไขทควรสงเขากระบวนการรบขอรองเรยนไดแก

1. ความเสยงทางคลนก ไดแก

ระดบความรนแรง G H I เพอพจารณาวา เสยงตอการเกดขอรองเรยนหรอไม

2. ความเสยงทไมใชความเสยงทางคลนก ไดแก

เจาหนาทมพฤตกรรมไมเหมาะสมในการใหบรการ / หรอผดวนยของขาราชการ

ความเสยงทสงผลกระทบตอรายได ทรพยสน และทรพยากรของโรงพยาบาล ในระดบ มาก

ความเสยงทสงผลกระทบตอชอเสยงของโรงพยาบาล

15

Flow chart กระบวนการการจดการเรองรองเรยน/รองทกข

กระบวนการจดการขอรองเรยนของผรบบรการโรงพยาบาลครมาศ

ชองทางการรบเรองรองเรยน

ตรบความคดเหน จดหมาย/Email โทรศพท Social network ตดตอดวยตนเอง

ศนยรบเรองรองเรยนกลมงานประกน บนทกคารอง

ดานบรการ ดานจดซอจดจาง

พจารณาแยกประเภทขอมล/เรองแบงระดบความรนแรง

รนแรงมาก / GHI

NO YES

รายงานผอานวยการ รพ.ทนท พจารณามอบหมายการ

ดาเนนการ คณะกรรมการบรหารความ

เสยง ทมไกลเกลย

พจารณาแยกประเภท เรอง ตรวจสอบขอมล สงใหหนวยงาน ทมผเกยวของดาเนนการแกไขปญหาและตอบสนองกลบผรองภายใน 5 วน

วเคราะหขอมลรายเดอน สรปรายงาน นาเสนอผอานวยการ และคณะกรรมการบรหาร รพ.

คณะกรรมการ RM/คณะกรรมการไกลเกลย ตดตามแกไขปญหาแลวตอบกลบผรองเรยนใหแลวเสรจภายใน 31 วนหลงไดรบขอรองเรยน

16

โปรแกรมความเสยง แบงเปนทงหมด 9 โปรแกรม ดงตอไปน

1. ความเสยงดานการรกษาพยาบาล

a. โปรแกรมยอยท 1.1 ความเสยงทวไปทางคลนก (common clinical risk)

b. โปรแกรมยอยท 1.2 ความเสยงทางคลนกเฉพาะโรค (specific clinical risk)

2. ความเสยงดานระบบยา

3. ความเสยงเรองการแพรกระจายเชอในรพ

4. ความเสยงดานขอมลขาวสารและสารสนเทศ

5. ความเสยงดานบคลากร

6. ดานสงแวดลอม / โครงสรางกายภาพ/ความปลอดภย

7. ความเสยงดานระบบเครองมอและอปกรณ

8. ความเสยงดานรายได /ทรพยสน/ ทรพยากร

9. ความเสยงดานขอรองเรยน เสยชอเสยง

ผรบผดชอบประสานทมครอมและหนวยงานตามโปรแกรมความเสยงแตละดาน

โปรมแกรมท 1 ความเสยงทางดานการรกษาพยาบาล (clinical risk) ผรบผดชอบ 1. แพทยหญง วทยาภรณ จวนารายณ

2. นางปยะฉตร วงศวฒน 3. นางสาวสภาวด แกวทง โปรแกรมท 2 ความเสยงดานระบบยา

ผรบผดชอบ 1. นายเยอน แยมขา โปรแกรมท 3 ความเสยงเรองการแพรกระจายเชอในโรงพยาบาล

ผรบผดชอบ 1. นางศรประภา อนทรครรชต โปรแกรมท 4 ความเสยงดานขอมลขาวสารและสารสนเทศ

ผรบผดชอบ 1. ทนตแพทยหญง ศรพร อนรกษแดนไทย 2. นางสาวมนทยา ไกแกว โปรแกรมท 5 ความเสยงดานบคลากร

ผรบผดชอบ 1. นางสาวรชน นวลจนทร 2. นางสาวจนตนา ชวยเจรญ

17

โปรแกรมท 6 ความเสยงดานสงแวดลอม / โครงสรางกายภาพ/ความปลอด ภย ผรบผดชอบ 1. นางสาวพนารตน อนทรปอม

2. นางยอดรก หาญอย โปรแกรมท 7 ความเสยงดานระบบเครองมอและอปกรณ

ผรบผดชอบ 1. นางสาวพนารตน อนทรปอม 2. นางยอดรก หาญอย โปรแกรมท 8 ความเสยงดานทรพยสน/ทรพยากร

ผรบผดชอบ 1. นางสาวจนตนา ชวยเจรญ 2. นางยอดรก หาญอย โปรแกรมท 9 ความเสยงดานสทธผปวย / ขอรองเรยน

ผรบผดชอบ 1. นางปยะฉตร วงศวฒน 2. นางเพญหทย จนทรด

เหตฉกเฉนทตองรายงานปลดกระทรวงสาธารณสขทนท ( DCIRs)

1. อบตเหต เหตฉกเฉน หรอการเจบปวยรนแรงทตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาลหรอเสยชวตทเกดขนกบ บคคลสาคญ ดงน

- เชอพระวงศ - คณะรฐมนตร - องคมนตร - ผนาตางประเทศ พระราชอาคนตกะ เอกอครราชทต - ผบรหารระดบสงนอกสงกดกระทรวงสาธารณสข (หวหนาสวนราชการระดบ กระทรวง กรม กองและผวาราชการจงหวด )

2. อบตเหต เหตฉกเฉน หรอการเจบปวยรนแรงทตองนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาล ทเกด ขนกบบคลากร ทางการแพทยและสาธารณสขสงกดกระทรวงสาธารณสข ไดแก ผบรหารระดบสง เชน รองปลดฯ ,ผ ตรวจฯ ,อธบด ,รองอธบด , สาธารณสขนเทศ ,ผอานวยการสานก/กอง/ศนย , นายแพทย สสจ. , ผอานวยการโรงพยาบาล 3. อบตเหต เหตฉกเฉน หรอการเจบปวยรนแรงทเกดขนกบบคลากรทางการแพทยและสาธารณสขทกระดบ ในระหวางปฏบตหนาท 4. อบตเหตรถพยาบาลในสงกดกระทรวงสาธารณสขทเกดระหวางปฏบตหนาท 5. อบตเหตหรอสาธารณภยทมแนวโนมรนแรง / มผลกระทบตอสถานบรการหรอหนวยงานสงกดกระทรวง สาธารณสข และสงผลตอการใหบรการหรอการปฏบตงาน 6. อบตเหตหรอเหตการณทมการเสยชวต ≥5 ราย หรอบาดเจบ≥ 15 ราย 7. เหตภยความมนคงระดบประเทศ เนองจากการกอการราย ( Chemical Biological Radiological Nuclear Explosive : CBRNE ) 9. เหตการณทสงผลเสยตอภาพลกษณ ของกระทรวงสาธารณสข

18

Flow chart กระบวนการการรายงานความเสยง

ความเสยง

ผพบเหน /ผประสบเหต ประเมนสถานการณ แกไขปญหาเบองตนทนท

A - B / Near Miss

C - D / Low Risk

E - F / Moderate Risk

G H I / High Risk/sentinel event

แจงหวหนาเวร/ หวหนาหนวยงาน

รบทราบ

แกไขได

แจงหวหนาเวร/ หวหนาหนวยงาน

รบทราบ

เขยนใบ IR/หรอบนทกเหตการณในโปรแกรมรายงาน

ความเสยง

เขยนใบ IR/หรอ บนทกเหตการณในโปรแกรมรายงาน

ความเสยง

RM (ภายใน 1 เดอน)

RM (ภายใน 1 อาทตย)

สง สง

แจงหวหนาเวร/หวหนาหนวยงานรบทราบ (ภายใน 24 ชงโมง)

แจงหวหนาเวร/ หวหนาหนวยงาน

รบทราบทนท

ในเวลา หวหนาหนวยงาน

นอกเวลาราชการ แพทยเวร

รายงานผอานวยการ ทนท

เขยนใบ IR/หรอ บนทกเหตการณในโปรแกรมรายงาน

ความเสยง

เขยนใบ IR/หรอ บนทกเหตการณ

ในโปรแกรมรายงานความเสยง

RM (ภายใน 3 วน)

สง

RM (ภายใน 1 วน)

ประสานหนวยงาน/ทมครอม ทเกยวของ

ภายใน 1 สปดาห

สง

ทมครอมทบทวน RCA วางแนวทางเพอแกไขปญหาเชงระบบ

หาแนวทางปองกนแกไขโดยหวหนางาน เปนความ

เสยงระดบหนวยงาน

แกไขไมได

19

Flow chart กระบวนการทบทวนความเสยงและ อบตการณทสามารถทบทวนไดในหนวยงาน

Flow chart กระบวนการทบทวนความเสยงระดบทมครอมสายงาน

หนวยงาน ไดรบใบ IR จากทม RM

ทบทวน และ วางแนวทางในการปองกน

หวหนางานสรปผลการทบทวน สงใหทม RM (เภสชกรเยอน แยมขา) ภายใน 1 เดอน

โดยใชแบบฟอรม RM 3/2562 (แบบฟอรมสรปผลการทบทวนความเสยงของหนวยงาน)

ทมครอม ไดรบใบ IR จากทม RM

RCA หาสาเหตของปญหา และวางมาตรการการแกไขเชงระบบ

เลขาทม สงรายงานผลการทบทวน ใหทม RM (เภสชกรเยอน แยมขา) ภายใน 1 เดอน โดยใชแบบ ฟอรม RM 4/2562

(แบบฟอรมสรปผลการทบทวนความเสยงระดบทมครอมสายงาน)

20

ภาคผนวก

21

การบนทกรายงานอบตการณทางโปรแกรมคอมพวเตอร