15-2-2011 1

Longembolie

15-2-2011 2

• ECG veranderingen worden veroorzaakt door:1. Verhoging van de druk in de rechterkamer

2. Rechterkamer dilatatie met clockwiserotation en verplaatsing van het septumnaar boven

3. Verhoogde druk in rechterboezemmet rechterboezem dilatatie

4. Verminderd hartdebiet

Longembolie

5. Hypoxie

15-2-2011 3

ECG-kenmerken

Longembolie

1. Een sinustachycardie

2. Boezemfibrilleren of boezemflutter(atriumdilatatie, trombus inrechteratrium)

3. Premature complexen van (re)atriale of (re)ventriculaire oorsprong

4. Ventrikelfibrilleren(in combinatie met pre-existent hartlijden encoronairlijden)

Ritme: vaak bestaat er:

15-2-2011 4

ECG-kenmerken

Longembolie

1. Rechter asdraaiing waardoor P-top vlak tot licht positiefwordt in afl. I

2. P-pulmonale door rechteratrium dilatatie: P-top > 2,5 mm in afl.II, III, aVF

T.a.v. de P-top

15-2-2011 5

ECG-kenmerken

Longembolie

1. Gewoonlijk rechter asdraaiing(grote R in II, III en aVF, diepe S in I en aVL)

2. Ook een linker as die verandert in een normale as kan duiden op eenlongembolie

3. Incompleet of compleet rechterbundeltakblok door acute uitrekking vanrechterbundel als gevolg van de rechterkamerdilatatie

4. Clockwise rotatie: grootste deel van de re. kamer ligt nu onder hetsternum en in de li.thoraxhelft. Re. kamer en septum liggen nuparrallel aan de V-afleidingen in V1 t/m V6 een rS-complex. Detransitiezone(equifasisch complex)is verplaatst naar V5 totV6(normaal V3 tot V4)(zie volgende dia’s)

T.a.v. QRS-complex

15-2-2011 6

LongembolieECG-kenmerken: clockwise, counter clockwise

15-2-2011 7

ECG-kenmerken

Longembolie

1. Pseudo-inferior infarct patroon: als gevolg van clockwise rotatie(septumwordt nu van onder naar boven gedepolariseerd) en de rechter asdraaiingkan er in m.n. afl III een Q-top ontstaan die suggestief is voor eeninferior infarct.

2. Pseudo AS-infarct: ook in V1 kan ook een Q-top worden geregistreerd.Door extreme rotatie komt het re. septum linkszijdig te liggen(normaalseptumvector van li re, nu van reli.

3. Diepe S in I en aVL als gevolg van geleidingsvertraging in de re. kamer

T.a.v. QRS-complex

4. Trapje in afleiding II(zie dia 11)

15-2-2011 8

ECG-kenmerken

Longembolie

1. ST-elevatie V1(-V3) en aVR(re-kamer ischemie=meestal kortdurend)

2. Negatieve T-toppen in V1 tot V5(na 1-2 dagen, weken aanhoudend)doordruktoename in re kamer->RBTB)

3. Negatieve T-top in afl. III

T.a.v. ST-segment en T-top

SamenvattendS1Q3T3(pseudo inferior infarct)Rechter asSoms q in V1(pseudo AS-infarct)RBTB, neg. T in V1-V5Transitiezone naar links

3. Gecombineerd voorkomen van ischemie, beschadiging of infarctpatroonanter-septaal en inferior is verdacht voor een longembolie

15-2-2011 9

• Een ECG van een longembolie

Longembolie

1. Hoge P-top in met name II2. Re- as3. Incompleet RBTB4. S1Q3T35. Neg. T’s V1 t/m V46. Vnl. rS V2 t/m V67. Verplaatsing van transitiezone naar

V6(clockwise rotation)

15-2-2011 10

Longembolie

1. Negatieve T in III, aVF, V1 t/m V32. S in I3. In alle precordiale afl. ontstaat een S

1. Bovenste ECG: ST-elevatie V1 t/m V32. Onderste ECG: 4 uur later: toename

diepte neg. T in V1 t/m V4 en nieuweneg. T in III en aVF

3. In alle precordiale afl. bestaat een S4. Re-as

• Een ECG van een longembolie

15-2-2011 11

Longembolie

1. Sinustachycardie2. Normale as3. Verbreed QRS met RBTB4. S1Q3T35. Trapje in II

• Een ECG van een longembolie

15-2-2011 12

1. Negatieve T in III, V1 t/m V32. S in I en aVL3. Early repolarisation afl II, V4 t/V64. Re-as

ECG bij opname ECG 6 uur later1. ST-elevatie in III, aVF, V1 t/m V3(re-

ventrikelbeschadiging)2. ST-depressie I, aVL, V63. S in I en aVL4. Atriumfibrilleren5. Re-as

• Een ECG van een longembolieLongembolie

15-2-2011 13

LongembolieSymptomen

1. Vaak acuut snoerend gevoel om de borst, soms drukkend van aard, al of nietademhalingsafhankelijk

2. Vaak dyspneu, hyperventilatie, angst3. Vaak collapsneiging, verwardheid4. Vaak klam en transpireren5. Haemoptoë6. Cyanose7. Voorkomen van gestuwde halsvenen8. Voorkomen van pulsus paradoxus9. Voorkomen van TI-geruis10. Vaak aanwezigheid van diepe veneuze trombose11. Soms koorts12. Hypotensie(CO daalt)(shock)13. Ontstaan van EMD of PEA(pulsloze elektrische activiteit)

15-2-2011 14

LongembolieAandachtspunten

1. Denk altijd aan een acute longembolie als de patiëntzich op de SEH meldt met pijn op borst(met of zondersyncope)

2. Veeg de diagnose longembolie niet zomaar van tafelomdat de patiënt geen tachycardie en of tachypneuheeft(vaak is kortademigheid wel ernstiger dan bij eeninfarct)

3. Bij een longembolie kan de puls-oximeter eennormaalwaarde aangeven

4. X-thorax vertoont meestal geen stuwing ondanksdyspneu

5. Observeren is niet voldoende: maak een echo om eengoede diagnose te stellen

6. Het ECG is niet onfeilbaar

7. De ECG-veranderingen bij een acute longembolie kunneneen infarctpatroon nabootsen

15-2-2011 15

LongembolieAanvullende onderzoeken

1. Longscintigrafie(ventilatie-perfusiescan)

2. Fibrineafbraakproducten

3. Echocardiogram

4. Doppler van beenvaten

5. Eventueel pulmonalisangiogram

15-2-2011 16

LongembolieBehandeling

1. I.V. heparine bij verdenking

2. Na stabilisatie low molecular heparine(Clexane s.c.)

3. Coumarinederivaten na stabilisatie gelijktijdig met bv.Clexane s.c.(afh. van de oorzaak tenminste 6 maanden)

4. Bij massale longembolie trombolyse

5. O26. Pijnstilling

7. Vroege mobilisatie en wandelen indien daartoe in staat

8. Benen zwachtelen(drukkousen) bij bedlegerige patiënten

Slide3Slide2Slide5Slide6Slide7Slide21Slide4Slide22Slide8Slide9Slide10Slide23Slide25Slide26Slide24Slide27