LOGO OCMW

INTAKEFORMULIER (art. 19, §4, 1° Wet van 26 mei 2002 betreffende het recht op maatschappelijke integratie en art. 6, §1

en 2 KB 11 juli 2002 houdende het algemeen reglement betreffende het recht op maatschappelijke integratie)

A. Inlichtingen m.b.t. identiteit, materiële en sociale toestand van de aanvrager en van personen waarmee de aanvrager samenwoont

IDENTITEITSGEGEVENS DOSSIERNUMMER : NAAM: VOORNAAM: GESLACHT: NATIONALITEIT: GEBOORTEDATUM : GEBOORTEPLAATS : RIJKSREGISTERNUMMER : OFFICIEEL ADRES: VERBLIJFPLAATS: EV. TOEKOMSTIG ADRES : + CONTRACTANT : AARD INSCHRIJVING IN BEVOLKINGSREGISTERS: BEVOLKINGSREGISTER VREEMDELINGENREGISTER

WACHTREGISTER

AMBTSHALVE GESCHRAPT

MIGRANT (EU/niet EU)

KANDIDAAT-VLUCHTELING

REGULARISANT

UITGEPROCEDEERD /ILLEGAAL

ERKEND VLUCHTELING

STAATSLOOS

ILLEGAAL

DAKLOZE Aard verblijfsvergunning : Geldigheidsduur : Nr. openbare veiligheid : BEROEP :

OPLEIDING :

BURG. STAAT: ONGEHUWD GEHUWD FEITELIJK GESCH. VAN:

SEDERT: WETTELIJK GESCH. VAN: SEDERT: WEDUWE/WEDU WNAAR VAN : SAMENLEVINGSCONTRACT MET : FEITEL. GEZINSSAMENSTELLING : ALLEENSTAANDE GEHUWD MET : Gegevens partner: Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: aard inschrijving: ev.dossiernr : beroep: SAMENWONEND MET : Gegevens partner: Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: aard inschrijving: ev.dossiernr : beroep: INWONENDE KINDEREN: Naam : Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats : aard inschrijving: ev.dossiernr : beroep: Naam : Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats : aard inschrijving: ev.dossiernr : beroep: Naam : Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats : aard inschrijving: ev.dossiernr : beroep: ANDERE INWONENDEN : Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: aard inschrijving: ev.dossiernr: beroep: aard relatie/verwantschap met cliënt:

Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: aard inschrijving: ev.dossiernr: beroep: aard relatie/verwantschap met cliënt: Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: aard inschrijving: ev.dossiernr: beroep: aard relatie/verwantschap met cliënt: Naam: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats: aard inschrijving: ev.dossiernr: beroep: aard relatie/verwantschap met cliënt:

B. AANGIFTE VAN BESTAANSMIDDELEN INKOMSTEN AANVRAGER ECHTG/CONC. INGANGSDAT.

RECHT UITBETALINGSINST. + EV. AANSL. NR.

Loon

(code + SPI-code)

Werkl.verg

Ziekt. Verg

Inval. Verg

Tegemoetk.gehandicapten

Rente verzekering

Rustpensioen

Overlevingspens.

GIB

OG

KB

KI

Kapitaal

Andere (Soort vermelden) Studiebeurs Weerverlet Eindejaarstoelage Vakantiegeld …….

KINDEREN INWONENDEN INGANGSDAT.

RECHT UITBETALINGSINST. + EV. AANSL. NR.

Loon

(code + SPI-code)

Werkl.verg dagbedrag

Ziekt. Verg dagbedrag

Inv. Verg dagbedrag

Tegemoetk. à geh

Rente verzekering

Rustpensioen

Overlevingspens.

GIB

OG

KB

KI

Kapitaal

Andere Studiebeurs Weerverlet Eindejaarstoelage Vakantiegeld ……

TOTAAL GEZINSINKOMEN : UITGAVEN HUISHOUDELIJKE: HUUR : EUR/maand BORG : EUR (eventueel bij schulden te vermelden) Rechtstr. inhouding (RI) J N. Indien Ja : Naam + adres begunstigde : Rijksregisternummer: … BTW-nummer:… Handelsregisternummer: … Rekeningnummer : Ref.(nr)/mededeling : Bedrag : EUR HYPOTH.LENING : EUR RI : J N. Indien Ja : Naam + adres begunstigde : Rijksregisternummer: … BTW-nummer:… Handelsregisternummer: … Rekeningnummer : Ref.(nr)/mededeling : Bedrag : EUR ELECTRICITEIT : EUR RI : J N. Indien Ja : Ref.(nr)/mededeling : Bedrag : EUR

TELEFOON : EUR

Maatschappij :

RI : J N. Indien Ja : Ref.(nr)/mededeling : Bedrag :

ZF-BIJDR. AVR : EUR RI : J N. Indien Ja : Naam + adres begunstigde : Rekeningnummer : Ref.(nr)/mededeling : Bedrag : EUR ZF-BIJDR. WETTELIJKE : EUR RI : J N. Indien JLa : Naam + adres begunstigde : Rekeningnummer : Ref.(nr)/mededeling : Bedrag : EUR ANDERE: RI : J N. Indien Ja : Naam + adres begunstigde : Rijksregisternummer: … BTW-nummer:… Handelsregisternummer: … Rekeningnummer : Ref.(nr)/mededeling : Bedrag : EUR SCHULDENLAST: OCMW : Bedrag Carentie : EUR/maand Andere : Schuldeiser Oorspr.

Bedrag Saldo Bedrag

afbet. RI: J N Rek. Nr. +

ref.

Totaal der maandelijkse uitgaven : EUR * Jaarlijkse uitgaven : (omschrijving + bedrag) : Nog verder te specifiëren - verzekering - huisvuilbelasting - provinciebelasting - grondbelastingen - ……..

ZIEKENFONDS AANVRAGER Naam : aansluitingsnummer : code : titularis : in regel : Ja Neen wachttijd : Ja Neen Indien Neen : onderzoek : Ja Neen Reden : Indien NIET in regel : Reden : hoedanigheid : PTL :

HOSPITALISATIEVERZEKERING J/N Maatschappij : Dossiernummer : Periode verzekerbaarheid : van tot

Eventuele mutatie van : (naam vorig ziekenfonds) ANDERE: Naam : aansl. nummer : code : titularis : in regel : Ja Neen wachttijd : Ja Neen Indien Neen : onderzoek : Ja Neen Reden : Indien NIET in regel : Reden : hoedanigheid : PTL : Eventuele mutatie van : (naam vorig ziekenfonds) ZORGVERZEKERING REEDS AANGESLOTEN : Naam zorgkas : NIET AANGESLOTEN NIET VAN TOEPASSING GEZIEN LEEFTIJD JONGER DAN 26 JAAR SOCIAAL VERZEKERINGSFONDS MEDISCHE SITUATIE Korte omschrijving van de medische toestand :

Adviezen artsen : datum : bedrag periode : werkbekwaam : J N

C. HULPVERLEDEN In hulpverlening sedert …… Laatste Raad/BCSD op: OCMW waar de aanvrager reeds een recht op maatschappelijke integratie heeft genoten, hetzij

het recht op tewerkstelling door inschakeling in het beroepsleven (art 9 wet): OCMW van…

een installatiepremie: (art 14 §3 van de wet): OCMW van…..

vrijstelling sociaal-professionele integratie (art 35 van het KB): OCMW van…… GEGEGVENS M.B.T. ONDERHOUDSPLICHT A. Info mbt. de onderhoudsplicht tussen echtgenoten Identificatiegegevens van de onderhoudsplichtige: Naam : Voornaam : Adres : Beroep : Aard + stand procedure/vonnissen: B. Info mbt. de onderhoudsplicht ouders/kinderen Naam/voornaam/adres/beroep van de onderhoudsplichtige ouders : Vader Moeder Naam : Voornaam :

Naam : Voornaam :

Adres : Adres :

Beroep : Beroep :

Gezinstoestand : gehuwd feitelijk gescheiden wettelijk gescheiden aantal kinderen ten laste Toelichting : (ev. onderlinge afspraken , procedures , stand onderzoek onderhoudsgeld, ...) C. Naam + adres advocaat cliënt: Tel. : Ev. ref. of dossiernr. :

D. MACHTIGING GEGEVEN DOOR AANVRAGER Hierbij geeft ondergetekende, de aanvrager, aan het OCMW de machtiging om alle inlichtingen en verklaringen na te zien bij financiële instellingen, instellingen van sociale zekerheid en bij de openbare besturen, en onder meer, bij de ambtenaren van de Mechanografische Dienst van de Administratie der Directe Belastingen en bij de ontvanger der registratie en domeinen. Datum : Handtekening aanvrager, voorafgegaan door de bewoordingen “Gelezen, oprecht en volledig verklaard.” …

E. HET SOCIAAL VERSLAG …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. …………………………………….. [Datum] De Maatschappelijk Werker, [Naam + Voornaam]