Licht_op_Thoraxchirurgie

Licht op ThoraxchirurgieV E R W I J S B R O C H U R E A F D E L I N G T H O R A X C H I R U R G I E

Licht op Thoraxchirurgie.indd 1 14-09-10 15:22

3

Overzicht afdeling Thoraxchirurgie

Hoofd: Prof. dr. R.J.M. Klautz

Congenitale- en kinderhartchirurgie

Prof. dr. M.G. Hazekamp

Dr. D.R. Koolbergen

Dr. V. Sojak

Cardio-thoracale chirurgie bij volwassenen

Drs. J. Braun

Dr. M. Palmen

Drs. M.I.M. Versteegh, chef de clinique

Drs. A. de Weger

Drs. A. Tjon Joek Tjien, fellow

Wetenschappelijk personeel

Drs. E.F. Bruggemans

Dr. P. Steendijk

Verpleegkundig Management

E.M. Nagtegaal, verpleegkundig hoofd

Cardiologie/Thoraxchirurgie

F. Veen, teamleider Thoraxchirurgie

Bereikbaarheid en verwijzingen

U kunt uw patiënt schriftelijk verwijzen

door een brief met relevante informatie te

sturen naar:

Leids Universitair Medisch Centrum

t.a.v. Planningssecretariaat Hartcentrum,

kamer C4 - 104

Postbus 9600, 2300 RC Leiden

Faxnr: 071-526 6359

email: [email protected]

Telefonisch: via het planningssecretariaat

Hartcentrum 071-526 2355 of 071-526 4841.

Voor dringende zaken en overleg wordt u

doorverbonden met één van onze chirurgen.

Iedere dinsdag, woensdag en donderdag

om 16.30 uur is er een patiëntenbespreking

voor verwijzers (intern en extern). U kunt

zich melden bij ons planningssecretariaat

(C4 -104). Het verdient aanbeveling even-

tueel beeldmateriaal 24 uur van te voren op

te sturen zodat dit op de server gezet kan

worden. Ook is het mogelijk m.b.v. “video-

conferencing” patiënten te bespreken.

Licht op Thoraxchirurgie

De afdeling Thoraxchirurgie van het LUMC streeft voor patiënten

met hart- en longaandoeningen naar academische zorg op het allerhoogste kwaliteitsniveau.

Om dit te bereiken streven wij naar een constante inzet om vernieuwend te zijn,

onze resultaten te evalueren en te verbeteren. Goede samenwerking met onze verwijzers is

van essentieel belang om de kwaliteit van de zorg te kunnen waarborgen.

Binnen het LUMC doen wij dit door middel van intensieve samenwerking

met de afdeling Cardiologie; ons project Q-Mission is hier een voorbeeld van.

Deze brochure is bedoeld als naslagwerk met betrekking tot het pre- en postoperatieve

traject van uw patiënt en geeft u een overzicht van het werk van de afdeling Thoraxchirurgie.


4

Speerpunten en doelstellingen

1. reconstructieve klepchirurgie

2. chirurgische behandeling van hartfalen

3. chirurgie voor aangeboren hartafwijkingen

4. longchirurgie

Om in deze gebieden een rol te kunnen

vervullen als centrum van medische ver-

nieuwing hebben wij onze activiteiten sterk

gespecialiseerd om zodoende te kunnen

groeien naar het grootste academisch hart-

centrum van Nederland en een leidende rol

te spelen bij de verdere ontwikkeling van en

innovatie in de cardio-thoracale chirurgie.

De afdeling is onderverdeeld in 3 secties:

volwassen hartchirurgie, kinderhartchirurgie

en longchirurgie. Binnen deze secties zijn

verdere specialisaties in aandachtsgebieden

om onze doelen te bereiken. Dit heeft niet

alleen betrekking op onze speerpunten: voor

bijvoorbeeld coronairchirurgie hebben wij

een beleid waarbij, voor patiënten onder de

70 jaar, uitsluitend gebruik wordt gemaakt

van arteriële bypass grafts. Indien geïndi-

ceerd wordt de bypass operatie bovendien

zonder hart-long machine uitgevoerd, wat

het herstel bespoedigt.

Met betrekking tot de reconstructieve mitra-

lisklepchirurgie zijn wij in staat een zeer

hoog reparatiepercentage te verwezenlijken

door specifieke expertise en ervaring. Voor

patiënten met primair degeneratieve aandoe-

ningen wordt ongeveer 99% gerepareerd en

voor endocarditis en reuma ongeveer 75%.

Bovendien streven we ernaar in het geval

van endocarditispatiënten al enkele dagen

na het starten van de antibiotische therapie

te opereren om verdere destructie van klep-

weefsel te voorkomen. Tijdige verwijzing is

in dat geval dan ook van groot belang.

Ook op het gebied van aortaklepchirurgie

wordt een breed assortiment van operatieve

mogelijkheden aangeboden. Dit loopt uiteen

van implantatie van verschillende kleppro-

thesen (mechanisch en biologisch, zowel

gestent als niet-gestent) tot reconstructieve

chirurgie. Uiteraard leent alleen geïsoleerde

aortaklepinsufficiëntie zich voor reparatie.

In de meerderheid van die operaties kan de

aortaklep succesvol worden hersteld.

Daarnaast bestaat sinds 2007 voor de

geselecteerde “hoog-risico patiënten” een

succesvol programma voor transkatheter

klepvervanging, waarbij wij in samenwer-

king met de afdeling Cardiologie zowel

transfemoraal als transapicaal klepvervan-

gingen verrichten. Sinds juli 2010 is het

LUMC een van de centra die hier een ver-

gunning voor heeft gekregen.

Ons MISSION!Hartfalen programma

heeft inmiddels een grote reputatie en

we proberen steeds nieuwe antwoorden

te vinden voor de problematiek van het

groeiend aantal patiënten met hartfalen.

Intensieve samenwerking met onze afde-

ling Cardiologie speelt hier een cruciale

rol bij. Na een uitgebreide screening op de

MISSION!Hartfalen polikliniek wordt in

een multidisciplinaire bespreking de meest


5

optimale combinatie van behandelingen

geselecteerd. Dit is dikwijls een combinatie

van een operatieve ingreep, resynchroni-

satie en ICD behandeling, uiteraard steeds

gecombineerd met optimale medicamen-

teuze therapie. Mede door verbeterd inzicht

in de selectie van patiënten binnen de thera-

peutische mogelijkheden en de ervaring met

de postoperatieve zorg laten de resultaten

een sterk stijgende lijn zien.

Kinderen en volwassenen met aangeboren

hartafwijkingen (al of niet eerder geope-

reerd) kunnen worden aangeboden aan de

sectie kinderhartchirurgie/congenitale chi-

rurgie.

Het LUMC maakt deel uit van het CAHAL

(Centrum voor Aangeboren Hartafwijkingen

Amsterdam Leiden), het grootste centrum

van Nederland.

Kinderen worden geopereerd in het LUMC,

voor volwassenen met aangeboren hartafwij-

kingen bestaat een groot operatieprogramma

in het AMC. De kinderhartchirurgen werken

zowel in het LUMC als in het AMC.

Aanbieden van patiënten kan via het plan-

ningssecretariaat Hartcentrum of via het

secretariaat Kinderhartcentrum LUMC

(071-526 2348). Voor overleg is altijd één

van de kinderhartchirurgen beschikbaar.

Verwijzingen

Binnen 5 werkdagen worden de door u aan-

geboden patiëntengegevens door één van

onze thoraxchirurgen beoordeeld en wordt

u hiervan op de hoogte gesteld. Op bijge-

voegde praktische “verwijskaart” vindt u per

patiëntengroep de onderzoeken die voor een

goede beoordeling van belang zijn.


6

Alhoewel wij uiterst terughoudend zijn in

het herhalen van onderzoek zal dit in som-

mige gevallen noodzakelijk zijn voor een

gedetailleerde bepaling van het behandel-

plan of voor wetenschappelijk onderzoek.

Een voorbeeld hiervan is het TTE dat

standaard tijdens het pre-operatieve poli-

kliniekbezoek gedaan wordt en dat de basis

vormt voor vergelijking met post-operatief

onderzoek. Dit vormt een belangrijk onder-

deel van onze veiligheidscyclus.

Overigens zal slechts bij hoge uitzondering

een TEE opnieuw verricht worden, alleen

wanneer beleidsbeslissingen daarvan afhan-

kelijk zijn. In andere gevallen zal het tijdens

de operatie altijd uitgevoerde TEE gebruikt

worden voor verdere precisering van de

afwijkingen.

Verwijskaart Thoraxchirurgie LUMC

Hieronder een overzicht van de standaard -

en de aanvullende onderzoeken.

Iedere patiënt - brief met basisgegevens en het behandelvoorstel

- lab: Hb, BSE of CRP, creat- X-thorax op CD- ECG

> 60 jaar longfunctieCABG CAG, bij slechte LV ook LV-angioKlepoperatie - TTE / TEE op CD in DICOM

format- CAG: man > 40 jr, vrouw > 50 jr- icc kaakchirurg als OK > 6

weken laterHartfalen CAG, LV-angio, R-cath, ischaemie

en viabiliteits onderzoek, TTEAortachirurgie CT-scan met contrast op CD

Verwijskaart Thoraxchirurgie LUMC

Adres en telefoonnummers:

Leids Universitair Medisch Centrum

Planningssecretariaat Hartcentrum

kamer C4-104

Postbus 9600, 2300 RC Leiden

[email protected]

Planningssecretariaat: 071-526 2355 of

071-526 4841

Fax: 071-526 6359

Verpleegafdeling J9-P: 071-526 2624

U kunt persoonlijk langskomen en uw

patiënt bespreken, iedere dinsdag, woensdag

en donderdag om 16.30 uur op C4-104;

wij bespreken dan patiënten op C4-155

(van Voorthuizen zaal). Het verdient aanbe-

veling eventueel beeldmateriaal 24 uur van

te voren op te sturen, dan wordt dit op de

server geplaatst.

- X-thorax: bij voorkeur aangeleverd op een

separate CD-ROM. Een verslag van de

radioloog behoeft niet separaat te worden

toegevoegd.

- Laboratorium onderzoek: hemoglobine,

bezinking of CRP, creatinine. Indien nodig

ander relevant laboratorium onderzoek.

- ECG: een recent ECG. In het geval van

paroxysmaal atriumfibrilleren met een

frequentie van aanvallen van meer dan

eens per dag eveneens graag een 24-uurs

Holter onderzoek. Dit is belangrijk voor de

keuze van de behandelingsmodaliteit. Bij


7

permanent boezemfibrilleren volgen we

een andere chirurgische benadering dan bij

de paroxysmale variant. Indien aanvallen

niet frequent voorkomen zouden wij willen

adviseren de patiënt te motiveren tijdens

een aanval naar het ziekenhuis te komen

om een ECG te laten maken. Eventuele

ritmechirurgie is zeer afhankelijk van

gedocumenteerd AF.

- Coronair angiografie: bij alle patiënten

die worden aangeboden voor een CABG.

Graag aanleveren op CD-ROM in DICOM

formaat. Voor patiënten die voor een

andere ingreep worden aangeboden:

mannen boven de 40 jaar en vrouwen

boven de 50 jaar. Voor deze patiënten kan

ook volstaan worden met een CT-scan van

de coronairen, hoewel dat niet onze voor-

keur heeft. Immers, gedetailleerde kennis

over het verloop van de coronairen kan in

sommige gevallen belangrijk zijn (bijvoor-

beeld het verloop van de circumflex t.o.v.

de mitraalklepannulus).

- Ischaemiedetectie en viabiliteitsonderzoek:

dit onderzoek speelt met name een rol

bij hartfalenchirurgie. Bij deze patiënten

met vaak multipele infarctlittekens is het

immers minder evident dat alle afwijkin-

gen, die bij coronair angiografie worden

geduid als “significant gestenoseerd”, ook

belangrijk genoeg zijn om te revasculari-

seren. Bovendien wordt dan duidelijk waar

precies irreversibele schade is opgetreden.

Bij de meeste patiënten met een indicatie

voor coronairchirurgie speelt dit onderzoek

geen rol; een enkele keer wel bij reopera-

ties.


8

- LV-angiografie: bij verwijzing voor linker-

kamer reconstructie / aneurysmectomie

is dit een belangrijk onderzoek dat veel

informatie geeft omtrent de te verrichten

operatie. Bij afwezigheid van een myocard-

infarct in de voorgeschiedenis is dit

onderzoek niet nodig. Naarmate er een

ernstiger beschadiging van de linkerkamer

bestaat wordt dit een steeds belangrijker

onderzoek voor een goede planning van de

ingreep.

- Rechtscatheterisatie: bij patiënten met ern-

stig hartfalen die verwezen worden voor

hartfalenchirurgie. Bij sterk verhoogde

drukken is het zinvol de reversibiliteit van

de pulmonale hypertensie vast te stellen.

Voor patiënten met primair mitralisklep-

lijden volstaat de schatting aan de hand

van de echocardiografisch gemeten trans-

tricuspidalis drukgradiënt.

- Echocardiografisch onderzoek: alle

patiënten die aangeboden worden voor

klepoperatie ondergaan een TTE. Deze

bij voorkeur aanleveren op CD/DVD-

ROM in standaard (merk onafhankelijk)

DICOM formaat. Indien u GE (Echopac®)

apparatuur gebruikt kunt u onderzoek(en)

exporteren naar CD of DVD op de echo-

machine zelf. Selecteer het betreffende

onderzoek of patiënt en kies de optie

“export to CD/DVD-Archive”. Deze

laatste optie maakt post-processing moge-

lijk (zoomen, aanpassing van de 2D- en

color-gain en dergelijke). Indien ook een

transoesofageaal onderzoek (TEE) ver-

vaardigd is, dit graag op dezelfde wijze

aanleveren. Een TEE onderzoek is altijd

noodzakelijk voor een klepreconstructie.

Het is overigens ook mogelijk dit onder-

zoek in het LUMC te laten doen.

Indien tijdens het CAG geen LV-injectie is

gemaakt, dan graag een TTE aanleveren

ter beoordeling van de LV-functie en even-

tuele wandbewegingsstoornissen.

- CT-scan: altijd met contrast laten uit-

voeren. Is geïndiceerd indien tijdens

angiografie of bij echocardiografisch

onderzoek verdenking ontstaat op een dila-

tatie van de aorta ascendens. Bij ernstige

aortaklepinsufficiëntie dient overwogen te

worden een CT-scan te maken. Graag aan-

bieden op CD.

- MRI-scan: van belang bij patiënten die

aangeboden worden voor linkerkamer

reconstructies. Hierbij zijn niet alleen de

afmetingen van de kamers van belang

maar ook de, middels late-enhancement,

vastgestelde littekenlokalisatie en -omvang

en de viabiliteit. Voorts kan een MRI

behulpzaam zijn in de beoordeling van

aortapathologie, met name bij coarctaties.

Graag aanbieden op CD.

- Longfunctie onderzoek: geïndiceerd bij

patiënten > 60 jaar en bij jongere patiënten

met COPD.

- KNO-focus onderzoek: alleen geïndiceerd

voor patiënten met klachten van (chroni-

sche) infecties in het KNO-gebied die een


9

klepoperatie moeten ondergaan. In overige

gevallen heeft onderzoek uitgewezen dat

dit niet noodzakelijk is.

- Kaak-focus onderzoek: in principe zou

iedere patiënt met een hartklepaandoening

of patiënten bij wie waarschijnlijk prothe-

semateriaal geïmplanteerd gaat worden

(aortachirurgie, linkerventrikelrecon-

structie etc.) een gesaneerd gebit moeten

hebben. Wij adviseren dan ook om in een

vroeg stadium een consult kaakchirurgie te

laten verrichten.

In verband met mogelijke bacteriëmieën

moet er tussen de sanering en de operatie

in ieder geval 6 weken verstrijken. Verwijst

u een patiënt bij wie nog geen sanering

heeft plaatsgevonden, dan overleggen wij

na acceptatie voor operatie met u of de

sanering nog voor de operatie kan plaats-

vinden. Is de wachttijd voor de operatie

korter dan 6 weken, dan achten wij het ver-

standiger om de gebitssanering 3 maanden

na de operatie te laten plaatsvinden, uiter-

aard onder antibiotische profylaxe.

- Consulten en andere documenten: bij

comorbiditeit graag schriftelijke informatie

ten aanzien van eventueel te treffen

maatregelen rond de voorgenomen operatie

en/of informatie met betrekking tot de

prognose. In geval van re-operaties, waarbij

de oorspronkelijke operatie niet in Leiden

heeft plaatsgevonden graag een kopie van

het oorspronkelijke operatieverslag. Bij

reïnterventies voor coronairsclerose is het

oorspronkelijk coronair angiogram van

belang om tot een besluit over de indicatie

te komen. In voorkomende gevallen deze

graag meesturen.

Electieve patiënt

Na ontvangst van de gegevens zullen wij

binnen 5 werkdagen een (op zijn minst voor-

lopige) uitspraak doen over de operatieve

mogelijkheden voor de betreffende patiënt.

Het spreekt voor zich dat het hiervoor van

belang is dat de gegevens zo compleet

mogelijk worden aangeleverd. Alle schrifte-

lijke informatie wordt in ons EPD ingescand

en al het beeldmateriaal in de betreffende

systemen ingeladen. De gegevens worden

dan, afhankelijk van de complexiteit, door

de “thoraxchirurg van de dag” of in het

hartteam beoordeeld. U wordt per brief of

telefonisch door het planningssecretariaat

op de hoogte gebracht van deze hartteam-

bespreking, indien nodig vergezeld van een

verzoek tot aanvullend onderzoek.

Door middel van een brief wordt de patiënt

geïnformeerd dat hij/zij op de wachtlijst

staat met een indicatie van de wachttijd.

Op een bepaald moment (ca 2 weken voor

de operatie) wordt de patiënt opgeroe-

pen voor onze preoperatieve polikliniek.

Patiënt en naaste familie zullen uitvoerig

geïnformeerd worden over de hele gang

van zaken rond de operatie, gesprekken

krijgen met een arts-assistent of physician

assistant (inclusief lichamelijk onderzoek),

een verpleegkundige en een fysiothera-

peut. Zonodig zal er aanvullend onderzoek

worden verricht (lab, ECG, X-thorax).


10

Ook vindt er een gesprek plaats met een

thoraxanesthesioloog en een thoraxchirurg.

Tenslotte wordt een voorlopige operatieweek

met de patiënt afgesproken. De definitieve

operatiedag wordt meestal telefonisch op de

donderdag voorafgaand aan de week waarin

de operatie plaatsvindt aan de patiënt mee-

gedeeld.

Advies inzake staken antistolling:

Op de preoperatieve polikliniek worden

met de patiënt afspraken gemaakt over

welke medicatie aangepast moet worden.

Met name gaat het om aanpassingen in de

antistollingsmedicatie. Over het algemeen

wordt orale antistolling enkele dagen voor

de operatie gestaakt. Aspirine-achtige mid-

delen worden 5 dagen voor de operatie

gestaakt. Plavix, indien gegeven ter pre-

ventie van stent-thrombose, wordt meestal

niet gestaakt. Ten aanzien van het staken

van antistolling hanteren wij de volgende

adviezen:

1) patiënt met angina pectoris; zie schema

2) patiënt met aspirinederivaten gebruik

anders dan genoemd onder 1)

aspirine staken 5 dagen voor operatie

Instabiele angina pectoris klachtenJa Nee

Stent aanwezig?Ja Nee

Soort stent

Ascal en Plavix

doorgebruiken

Ascal en Plavix beide

staken

Bare Metal Stent (BMS)< 3 mnd oud

Plavix staken, Ascal

doorgebruiken

Ascal en Plavix

beide staken

Drug Eluting Stent (DES) > 12 mnd oud

Ascal en Plavix

doorgebruiken

Plavix staken, Ascal

doorgebruiken

< 12 mnd oud> 3 mnd oud

Schema antistolling


11

3) patiënten met orale antistolling:

Marcoumar 5 dagen en Sintrom 2 dagen

voor operatie staken. Alleen in het geval

van mechanische kunstklep of andere

indicaties die een hoge INR-streefwaarde

rechtvaardigen overbruggen met

tweemaal daags LMWH subcutaan.

Dit laatste geldt dus niet voor

bijvoorbeeld patiënten met

atriumfibrilleren.

Patiënten die klinisch op operatie wachten

Patiënten die klinisch wachten op een opera-

tie worden in principe binnen 10 werkdagen

geopereerd, nadat wij de gegevens hebben

ontvangen en beoordeeld. Voor opgenomen

patiënten zorgen wij dat u binnen 24 uur

een behandelplan van ons hebt gekregen. In

principe gelden dezelfde wensen ten aanzien

van aanvullend onderzoek als hierboven

beschreven, maar de tijdsdruk maakt dat hier

praktisch mee omgegaan wordt. Vaak kan

kort telefonisch overleg met de “chirurg van

de dag” voldoende zijn om snel een aantal

afspraken hierover te maken. Voor patiën-

ten die opgenomen zijn vanwege een acuut

coronair syndroom en een operatie-indicatie

hebben, zal het beleid ten aanzien van de

antistolling met u worden kortgesloten.

De klinisch wachtende patiënten worden de

dag voor operatie overgenomen, afhanke-

lijk van hun medicatie/instabiliteit naar de

verpleegafdeling J9 of naar de CCU of IC.

Patiënten die meer observatie en/of aanvul-

lend onderzoek nodig hebben, worden in

overleg vaak meerdere dagen voor de opera-

tie overgenomen.

Na de operatie

Uw patiënt wordt voor de nacontroles direct

naar u terugverwezen. Uitzondering zijn de

patiënten met wondproblemen en een aantal

specifieke patiëntengroepen in het kader van

onze onderzoeksprogramma’s. Deze pro-

gramma’s zijn bedoeld om behandelingen te

evalueren en de kwaliteit van ons zorgproces

te bewaken, hetgeen past bij onze acade-

mische ambities. Daarnaast worden wij

bijvoorbeeld ook door de overheid steeds

vaker gevraagd naar kwalitatieve gegevens

over onze zorguitkomsten.

1. De follow-up in het MISSION!Hartfalen

programma, waar patiënten tot één jaar

na operatie op gestandaardiseerde wijze

worden gecontroleerd. Hierna wordt de

patiënt terug verwezen naar zijn/haar

verwijzend cardioloog.

2. Patiënten die een chirurgische ablatie

vanwege atriumfibrilleren hebben

ondergaan. Zij worden op de MISSION!

Atriumfibrillatie polikliniek teruggezien,

in elk geval tot 6 maanden na de

operatie. Vaak hebben patiënten tijdelijk

aangepaste medicatie en antistolling

ontvangen die de nodige aanpassingen

vereisen in de eerste maanden na de

ablatie. Deze controles vinden geheel

onafhankelijk van de controles bij de

verwijzend cardioloog plaats.

3. Alle kleppatiënten willen wij op

gereguleerde momenten graag terugzien

voor, met name, een trans-thoracaal


12

echocardiografisch onderzoek. Dit

gebeurt uitsluitend in het kader van onze

eigen kwaliteitscontrole en -evaluatie en

staat geheel los van de controles bij de

verwijzend cardioloog. Uiteraard worden

u en de patiënt wel geïnformeerd over

de bevindingen van dit onderzoek. Wij

noemen deze poli de Q-poli.

4. Patiënten die op onze afdeling een

operatie aan de thoracale aorta hebben

ondergaan krijgen het aanbod om, naast

de controles door hun eigen cardioloog,

op onze aortapolikliniek gecontroleerd

te worden. Deze polibezoeken worden

voorafgegaan door een CT- of MRI-scan

van de aorta. De frequentie begint met

1 x per 6 maanden en loopt terug tot 1

x per 2 jaar. De punten waarop gelet

wordt zijn met name de vorming van

pseudo-aneurysmata (ten gevolge van

naadlekkage) en dilatatie van andere

segmenten van de aorta. De genoemde

laat-postoperatieve complicaties zijn tot

12 jaar na dit soort ingrepen beschreven.

Wetenschappelijk onderzoek

Het is mogelijk dat uw patiënt tijdens de

opname en behandeling gevraagd wordt mee

te doen aan wetenschappelijk onderzoek. Er

lopen vaak meerdere onderzoeken die soms

betrekking hebben op extra observaties maar

ook betrekking kunnen hebben op werke-

lijke interventies (medicatiestudies, nieuwe

operatietechnieken of medische hulpmidde-

len bv. kleppen).

Om deze reden is het soms noodzakelijk

aanvullend onderzoek bij uw patiënt te doen.

Regelmatig worden refereeravonden geor-

ganiseerd, waarop wij u informeren over

lopend wetenschappelijk onderzoek en daar

waar mogelijk de resultaten bespreken.

Het gebeurt ook dat wij u en uw patiënten

enige tijd na een operatie om informatie

vragen over zijn/haar gezondheid.

Wij vragen hiervoor aan alle patiënten vóór

de operatie om toestemming.


Albinusdreef 2, Postbus 9600, 2300 rc Leiden


Licht_op_Thoraxchirurgie

Documents

Transcript of Licht_op_Thoraxchirurgie