Leverpathologie tijdens graviditeitChristian van Rij, 7 december 2010

D Joshi, et al. Review: Liver Disease in pregnancy.

Lancet: Feb 2010;375:594-605

Overzicht Presentatie

Fysiologische Veranderingen in de zwangerschap

Zwangerschapsgerelateerde aandoeningen• Hyperemesis Gravidarum• Zwangerschapscholestase• Acute Fatty Liver of Pregnancy• Hypertensie Gerelateerde afwijkingen

Niet zwangerschapsgerelateerde leverpathologie• Co-incidentele leverpathologie• Pre-existente leverziekten

Achtergrond

• Leverpathologie: 3% van alle zwangerschappen

• Kan in alle trimesters voorkomen

• Verschillende veranderingen in de normale zwangerschap lijken op gedecompenseerde leverziekte

Normale circulatie veranderingen

• ↓ Systemische vasculaire weerstand

• ↓ Bloeddruk

• ↑ Maternale Hartslagfrequentie

• ↑ Circulerend volume, Hb ↓

• Bloedcirculatie door leverbed veranderd niet

Huidafwijkingen

Teleangiectasia

Spider Nevi

Palmair Erytheem

Normaal voorkomend in de zwangerschap oiv oestrogenen

AO tijdens zwangerschap

• ↓ Albumine

• ↑ AF door placentaire productie

• ASAT, ALAT, γ-GT, Bilirubine blijven normaal

• Normale echografie lever en galwegen

• ↓ Galblaasmotiliteit, ↑ cholesterolsecretie, ↑ lithogeniteit

Hyperemesis Gravidarum

Achtergrond

• Hyperemesis in de zwangerschap met:– Dehydratie– Ketosis– Gewichtsverlies > 5%

• Incidentie 0,3 – 2%

• Typisch tussen de 4-18 weken

Etiologie

• Etiologie: – ↑ HCG verondersteld– Autonome zenuwstelsel– Abnorm. maagmotiliteit

• Recidiverend beloop

• Associatie: Adipositas, DM, Mola- / Meerlingzwangerschap, Hyperthyroidie

Laboratorium

• Electrolyten & NF als bij dehydratie/hyperemesis

• Bilirubine: 0 - 4x ULN

• Aminotransferasen: 2x ULN

ULN = Upper Limit of Normal

Behandeling en beloop

• Rehydratie, anti-emetica en thiamine suppletie

• Geen voordeel steroiden

• Spontane regressie klachten na 18e week

• Bij afname emesis ook correctie labwaarden

Zwangerschapscholestase

Achtergrond

• Pruritis met gestegen serum bilirubine vanaf de 20e-25e week tot na de bevalling

• Incidentie 0,1 – 1,5%

• Lage maternale morbiditeit– Diarree, steatorrhoe

• Kan placentaire insufficientie veroorzaken met foetale morbiditeit/mortaliteit

Etiologie

• Niet geheel duidelijk– Gestoord biliair transport over canalicular membraan

– Vrouwelijke hormonen: induceren een directe cholestase en zouden de galpomp inhiberen

– Familiaire mutaties in de galexportpomp zijn beschreven

Aanvullend Onderzoek

• Aminotransferasen 6x UNL (max 20x)

• Diagnostisch: nuchter bilirubine > 10 μmol/L

• Foetaal risico vanaf 40 μmol/L

• Leverbiopsie niet van meerwaarde

Beloop & Behandeling

• CTG controle en evt. inductie

• Vit A, D, E, K bij ernstige steatorrhoe

• Ursodeoxycholic acid (10-15mg/kg): – ↓progesteron-metabolieten, bilirubine, pruritis– Superieur aan Dexamethason en Cholestyramine

• Na partus normaal spontane regressie– Soms kunnen familiaire vormen persisterende klachten met

fibrose en cirrose geven

Acute Fatty Liver of Pregnancy

Achtergrond

• Acuut leverfalen in het derde trimester

• Microvesiculaire steatose door mitochondriale dysfunctie vetzuren te oxyderen

• Incidentie 5:100,000

• Maternale sterfte 2-18%

• Foetale sterfte 7-58%

• Bij 74% spoedsectio verricht

Etiologie

• Patienten hebben een heterozygote co-enzym (LCHAD) deficientie (verschillende mutaties mgl.)

• Een homozygoot gemuteerde foetus zal grote aantallen lange vetzuurketens aan de moeder doorgeven

• De moeder kan deze extra lange vetzuurketens niet verwerken en acuut leverfalen door steatose ontstaat

Aanvullend onderzoek

• Polypepsie

• Hypoglycemie

• ↑ Bilirubine 6-8 ULN

• Transaminasen 5-10x ULN

• Lactaat acidose

• Hyperammoniak

• Leverbiopsie: zelden gedaan maar standaard

Diagnose: Swansea criteria

≥ 6 van de criteria:• Overgeven

• Abdominale pijn

• Polydipsie/polyurie

• Encephalopathy

• Bilirubine > 14

• Hypoglycaemie < 4

• Uric Acid >340

• Leucocytosis > 11

• Ascites of een heldere lever op de US

• Transaminasen > 42

• Hoog Amoniak > 47

• Kreatinine > 150

• Coagulopathie: PT>14s of APTT>34s

• Microvasculaire steatose in leverbiopt

Leverbiopsie

Behandeling & Beloop

• Snelle bevalling van cruciaal belang

• Vaak spontaan herstel daarna, maar cholestase kan nog 4 weken aanhouden

• Zeldzaam dat chronisch leverfalen ontstaat

• Kinderen moeten onderzocht worden voor mutaties en tekenen gebrekkige vet-oxydatie

(Pre)eclampsie & HELLP Syndroom

(Pre)-eclampsie

• Incidentie 5-10%

• Definitie: – Hypertensie: • >140 / >90 mmHg na 20e week, of • toename van 15mmHg diastolisch of 30 mmHg systolisch

– Proteinurie: >300mg/24u

• Sympt: hoofdpijn, visusklachten, bovenbuikspijn

• Abnormale levertesten in 20-30% vd patienten

Etiologie

• Immuungerelateerd– ook correlatie pre-existente hypertensie

• Placentaire disfunctie:→ Endotheel dysfunctie: geen vasodilatatie en toename

plasmavolume, wel toename cardiac output

→ Toename van thromboxaanvorming, vaatpermeabiliteit, vasoconstrictie, thrombocytenaggregatie, stollingsactivatie

→ Hypertensie, hypoperfusie, oedeemvorming, orgaandysfunctie

→ Eclampsie / HELLP

PE incidentie naar pariteit

0

1

2

3

4

5

6

7

8

NULLIPARA MULTIPARA

PE totaal

PE <34 weken

Aanvullend Onderzoek

• Leverproefafwijkingen bij 20-30% van PE pt– Secundair door vasoconstrictie hepatische

vasculaire bed

• Aminotransferasen 10-50x ULN

• Bilirubine normaal tot 5x ULN

HELLP Syndroom

• Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet

• 0,6% van de zwangeren

• 5-10% van de PE patienten

• 15% van HELLP pt heeft geen PE symptomen

• Perinatale foetale sterfte 6-70%

Aanvullend onderzoek

• ↑ Transaminasen 10-20x ULN

• ↑ LDH

• ↓ Platelets

• ↑ Uric Acid

• Heamolysis: ↑ LDH, ↓ Haptoglobuline, ↑ ongeconjugeerd bilirubine

• (Angiogene markers)

Leverbiopsie PE/HELLP

CT HELLP patient

Behandeling

• Spoedige bevalling van de placenta– Zeker na 34e week– Onder 34e week cortico’s voor foetale longrijping

• Hypertensie:– Nifedipine, Ketanserin, Labetalol, Hydralazine– Geen Diuretica, ACE-inhibitors, AT-antagonisten– Doelbloeddruk 160/100 mmHg

Behandeling

• Hyperreflexie/Eclampsie → Magnesiumsulfaat– Doelwaarde: 2 - 3,5 mmol/l– Cave ernstige nierfunctiestoornis– Calciumgluconaat 1 gram iv bij

ademhalingsdepressie (normaal bij >7mmol/l)

Beloop

• Spontane verbetering na bevalling

Beloop

• Spontane verbetering kliniek na bevalling– Risico op eclampsie tot 48 uur na partus

• Hypertensie normaliseert zich vaak snel

• Leverwaarden kunnen soms gestoord blijven

• ↑Recidiefkans bij volgende graviditeit

Niet zwangerschapsgerelateerde leverpathologie tijdens zwangerschap

Co-incidentele leverpathologie

Leveraandoeningen die een verhoogde incidentie hebben tijdens de zwangerschap

• Galsteenlijden

• Hepatitis E virus

• Herpes Simplex virus

• Budd-chiari syndrome

• Choriocarcinoom

Pre-existente leverziekten

• Hepatitis B

• Autoimmuun leverziekten

• Levercirrose

• Wilson’s disease

Discussie

Overzicht lab onderzoek

P ter Borg, H van Buuren, W. Visser; Zwangerschapscholestase. Ned Tijdschr Geneeskd: 2003; 147(22):1056-1059.