Les cancers gynécologiques - IFSI DIJON · • Atteinte du confluent cavosus hépatique Chirurgie...

Les cancers Les cancers gyngynéécologiquescologiques

Dr Laure Favier- Dr Leila Bengrine

Cours IFSI de Dijon

Le 13 janvier 2016

Les cancers gynLes cancers gynéécologiquescologiques

� Le cancer de l’ovaire et des trompes

� Le cancer de l’utérus

� Cancer de vulve

� Cancer du vagin

CANCER DE LCANCER DE L’’OVAIREOVAIRE

Cancer de lCancer de l’’ovaireovaire

Adénocarcinome

EpidEpidéémiologie de lmiologie de l’’ovaireovaire

Incidence du cancer de l’ovaire en 2008 : 4 300nouveaux cas en France

7ème cause de cancer en 2008 chez la femme

Incidence stable• Age médian au diagnostic : 65 ans

• 4éme cause de décès par cancer : 3000 décès en 2008

• Survie à 5 ans tous stades confondus : 45%

Classification FIGO des cancers de Classification FIGO des cancers de ll’’ovaireovaire

75% diagnostiqués à un stade III-IV

Facteurs de risquesFacteurs de risques

� Histoire familiale : prédisposition génétique retrouvée dans seulement 10% des cas (BRCA1, BRCA2, syndrome de lynch)

� Nulliparité, puberté précoce et ménopause tardive

� Age : taux multiplié par 100 entre 90 et 100 ans

� Diminution du risque : allaitement, grossesse gémellaire, hystérectomie et ligature des trompes

Signes cliniquesSignes cliniques

� Douleur abdominale, augmentation du volume abdominal (ascite)

� Troubles digestifs :

Difficultés à s’alimenter, plénitude après un repas léger

Difficultés pour digérer

Nausées, vomissements

Trouble du transit- occlusion voire sub-occlusion

� Essoufflement

� Dyspnée, épanchement pleural

� Fatigue, altération état général

Examens paraExamens para--cliniquescliniques

� Echographie abdomino-pelvienne par voie sus-pubienne et endo-vaginale

� IRM : à discuter en cas d’image pelvienne d’origine indéterminée, ne doit pas retarder la prise en charge – n’est pas indiquée si l’échographie est évocatrice d’une lésion cancéreuse.

� Scanner Thoraco-abdomino-pelvien

� CA125

Quelle prise en charge ?Quelle prise en charge ?

Chirurgie : étape essentielle du traitement

� Premier temps thérapeutique : affirme le diagnostic

� Exploration soigneuse de la cavité abdominale

1er temps de cœlioscopie

� Chirurgie d’emblée si possible

� Chirurgie d’emblée impossible :

• Atteinte mésentérique

• Envahissement du pédicule cave

• Atteinte du confluent cavo sus hépatique

� Chirurgie d’intervalle : 3 cures – chirurgie – 3 cures

ChirurgieChirurgie

Chirurgie des stades IIIChirurgie des stades III

Stade IIIStade III

Tumeur résécable ? (laparoscopie, scanner)

Tumeur résécable ? (laparoscopie, scanner)

Chirurgie Chirurgie

Chimiothérapie adjuvante

Chimiothérapie adjuvante

Chimiothérapie 3 cures


Chirurgie possible ?Chirurgie possible ?

ChirurgieChirurgie





Chirurgie ?Chirurgie ?

Oui Non

NonOui

Quelle prise en charge ?Quelle prise en charge ?

Chirurgie : étape essentielle du traitement

� Premier temps thérapeutique : affirme le diagnostic

� Exploration soigneuse de la cavité abdominale

� Hystérectomie totale

� Ovariectomie bilatérale

� Omentectomie

� Curage ganglionnaire lombo-aortique

� Lavage péritonéal pour examen cytologique et brecueil d’un éventuel ascite

� En fonction de l’extension tumorale : exérèse partielle vesse, rectum, sigmoïde, grêle

Chirurgie : facteur pronostic essentielChirurgie : facteur pronostic essentiel

La chimiothLa chimiothéérapierapie

� Quelles drogues ?� Association taxol-carboplatine

� Carboplatine AUC 5

� 6 cures, toutes les 3 semaines

� Objectif : Bénéfice en survie globale et en survie sans récidive

� Toxicités :� Taxol : réaction allergique

Alopécie

neuropathie

� Carboplatine : neuropathie

thrombopénie, anémie

Mme BMme B……

� Patiente de 43 ans

� Antécédents de cancer du sein 3 ans auparavant

� Mère décédée d’un cancer de l’ovaire

� Douleur abdominale depuis 3 semaines, augmentation du volume abdominal


� CA125 : 560

� Echographie


� CA125 : 560

� Echographie

� TDM TAP

Mme BMme B……..

� Cœlioscopie première : carcinose inextirpable

� Mise en route d’une chimiothérapie première de type taxolcarboplatine

� Evaluation à 3 cures : normalisation du CA125

� TDM TAP

Mme BMme B……

� Chirurgie d’intervalle : Résection R0

� Reprise de chimiothérapie adjuvante 3 cures de taxol-carboplatine

� Cs oncogénétique : patiente porteuse d’une mutation BRCA

Les rechutesLes rechutes

Délai traitement

initial rechute

Réponse au platine

en 2ème ligne

5 à 12 mois 27%

13 à 24 mois 35%

> 2 ans 58%

�� Reprise d’un platine si intervalle libre > 6 – 12 mois

Quelles rechutes?Quelles rechutes?

� Platine réfractaire : progression lors d’une chimio avec platine

� Platine résistante : Rechute < 6 mois

� Platine sensible : Rechute > 6 mois

� Rechute tardive : Rechute > 24 mois

Traitement des rechutesTraitement des rechutes

� Réfractaire et résistantes au platine :� Essais cliniques

� Soins plaliatifs

� Monothérapie

� Sensibles au platine :� Bithérapie par platine

� Essais cliniques

� Rechutes tardives :� Chirurgie

� Bithérapie par platine

� Essais cliniques

Intervalle libre par rapport au Platine

> 1 an

Bithérapie par

Platine

Taxol-carboplatineCarbo-gemzar

+/- bevacizumabCarbo-caelyx

< 6 mois

Qualité de vieSymptômes

Monothérapie :

Taxol GemcitabineTopotécan

Caélyx

Reprise du Platine ?

6 mois – 1 an

Traitement des rechutesTraitement des rechutes

ConclusionConclusion

� Maladie fréquente

� Diagnostic tardif

� Tumeur chimiosensible

� Rechutes fréquentes

� Pronostic catastrophique des formes chimiorésistantes

CANCER DU CORPS DE L’UTERUS

Adénocarcinome de l’endomètre

Sarcome

Classification anatomoClassification anatomo--pathologique pathologique

� Type 1 : Adénocarcinome endométrioïde :

- Grade 1 5% de cellules indifférenciées

- Grade 2 : 5-50% de contingent indifférencié

- Grade 3 : plus de 50% de contingent indifférencié

� Type 2 : carcinomes à cellules claires, papillaires /séreux, carcinosarcome

EpidEpidéémiologiemiologie

� Cancer de la femme âgée

� Pic de fréquence à 60 ans ( 75% après 50 ans)

� Terrain particulier :

� Obésité

� Diabète

� HTA

� Sur imprégnation oestrogénique (THS sans progestérone)

� Antécédents familiaux

� Nulliparité

� Tamoxifène

� Antécédents d’irradiation pelvienne

DiagnosticDiagnostic

� Métrorragies spontanées post-ménopausiques

� Leucorrhées

� Examen clinique systématique :

� Frottis de dépistage endo-utérin

� Toucher vaginal : utérus globuleux, augmenté de volume

Bilan diagnosticBilan diagnostic

� Biopsie à la pipette de cornier

� Examen sous anesthésie générale :� Hystéroscopie

� Pour prélèvement histologique endocol et endomètre (curetage étagé)

� TDM thoraco-abdomino-pelvienne

� IRM pelvienne

� RP, écho endo-vaginale

Echographie endo-vaginale

ClassificationClassification

TraitementTraitement

� Chirurgie : première� Hystérectomie avec annexectomie bilatérale

� Prélèvement ganglionnaire externe

� Cytolavage péritonéal

� Curiethérapie vaginale à haut débit de dose post opératoire

� Radiothérapie :� En fonction des facteurs pronostic : age, stade, grade

histologique, cytologie péritonéale pour le stade

� Stade III et IV?

� Chimiothérapie adjuvante :

- Type 1 : en cas d’atteinte ganglionnaire

- type 2

� Taxol-carboplatine, platine -anthracyclines

En situation palliative :

- chimiothérapie

- hormonothérapie si RH + ( endométrioïde)

TraitementTraitement

PronosticPronostic

Survie à 5 ans

� IA 91%

� IB 88%

� IC 81%

� IIA 77%

� IIB 67%

� IIIA 60%

� IIIB 41%

� IIIC 32%

Les sarcomes Les sarcomes

� Rares� Incidence 3,3 / 100000 en France

� 1 % des cancers utérins

� Registre de la Côte d’Or : 6,7 %

� Se développe initialement sur la portion fundique de l’utérus

� Histologie

� Léiomyosarcome

� Carcino sarcome

� Sarcome du stroma

Clinique

� Méno-métrorragies si atteinte de la cavité utérine� La lésion peut être accouchée par le col� Symptômes liés à une masse centro-pelvienne

� Pesanteur� Douleur� Pollakiurie

� Diagnostic

� Biopsies (matériel pauvre et souvent nécrotique)� Bilan d’opérabilité et recherche de localisations secondaires� Biologie� Ca 125 ( augmenté si envahissement péritonéal - > carcinosarcomes)� TDM thoraco abdo pelvienne� Cystocopie� Rectosigmoïdoscopie� TDM cérébrale, scinti osseuse si signes d’appel

� Evolution

� Franchissement de la séreuse puis fixation aux structure pelviennes et digestives (léiomyosarcomes)

� Métastases intra et rétro péritonéales fréquentes

� Forte propension à l’essaimage hématogène� Métastases pulmonaires +++

� Foie, os, cerveau

Traitement

� La chirurgie :

� Traitement de choix

� Curative si localisé à l’utérus

� Radiothérapie

� chimiothérapie

Les carcinomes du col de l’utérus

Epidémiologie

� Deuxième cancer féminin à l’échelle mondiale

� Incidence de 50/100 000 entre 50 et 70 ans

� Incidence 9,5/ 100 000 en France

Etiologie

� HPV : Agent étiologique majeur (80% des cas)

� HPV 16 : carcinome épidermoïde

� HPV18 : adénocarcinome

� HSV2 : co-facteur

� Age du premier rapport sexuel

� Nombre de partenaires

� Nombre élevé de partenaires de l’homme

� Contraception orale ?

� Maladies sexuellement transmissibles assoicées

Diagnostic

� Frottis de dépistage

� Signes cliniques :

� Métrorragies provoquées

� Métrorragies spontanées

� Leucorrhées fétides

� Douleurs pelviennes

� Difficultés fonctionnelles vésicales et/ou rectales

� Névralgie crurale ou sciatique

� Lymphoedème du membre inférieur

Dépistage

� Frottis cervico-vaginal :� Risque élevé ( rapports sexuels précoces, partenaires multiples)

: annuel

� Risque faible ( rapports sexuels tardifs, partenaire unique) : après 2 frottis normaux, vérification tous les 3 à 5 ans

� Classification de Papanicolaou :� Type I : cellules normales

� Type II : cellules épithéliales avec cellules inflammatoires

� Type III : cellules anormales douteuses : dysplasies

� Type IV : très suspect avec cellules tumotales en petit nombre

� Type V : cellules cancéreuses

� Biopsies ou conisation

Frottis cervico-vaginal

Frottis cervico

vaginal bénin

Frottis cervico vaginal

avec carcinome

Type histologique

Colposcopie

Bilan d’extension

� Examen gynécologique sous AG :

� Cystoscopie

� Hystéroscopie et rectoscopie à la demande

� Imagerie :

� IRM pelvienne / Pet-scanner

Bilan d’extension

Classification FIGOClassification FIGO

Traitement

� Chirurgie

� Curiethérapie

� Radiothérapie

� Radio-chimiothérpaie

Conisation

� Stade micro-invasif (IA1)

� Ablation de la totalité de la

zone de jonction

� Traitement conservateur

� Anesthésie générale ou

locale

Chirurgie

� Trachélectomie (amputation du col utérin)

� Hystérectomie simple

� Hystérectomie élargie :

� Hystérectomie

� Colerette vaginale

� Tissu paramétrial

� lymphadénectomie

Radiothérapie

� Volume cible :� Col

� Utérus

� 2/3 supérieur du vagin

� Paramètres

� Ganglions iliaques

� Irradiation lombo-aortique discutée

� Organes critiques :� Face antérieur du rectum

� Face postérieure de la vessie

� Sigmoïde

� Grêle

� Tête fémorale

Radio-chimiothérapie

� Chimiothérapie concomittante :

� Tumeur de plus de 4 cm

� Tumeur de stade II

� Chimiothérapie :

� CDDP 40 mg/M2 hebdomadaire

� CDDP 100 mg/M2 toutes les 3 semaines

Curiethérapie

� Utéro-vaginale

� En pré-opératoire (fonte tumorale)

� En complément de la

Radiothérapie (sur cicatrice

vaginale)

Qu’est ce que la curiethérapie

� Utilisation de sources radioactives pour délivrer àl’intérieur de la tumeur une irradiation tumoricide

� A la différence de la radiothérapie externe, le rayonnement traverse d’abord la tumeur, où il s’atténue rapidement, avant d’irradier secondairement les tissus seins adjacents à la tumeur.

� On place des vecteurs creux inactifs ( tubes en plastique, applicateur gynécologique) sous anesthésie locale ou générale

Curiethérapie à faible débit de dose

� Irradiation continue sur 1 à 5 jours ( 30 à 100 cGy/heure)

� Dose élevée au contact de la source

� Immobilisation des malades en salle plombée

� Appareil de stockage des sources

Curiethérapie

Pronostic

� Survie à 5 ans :

� 95 à 99% stade Ia

� 85 à 95% stade Ib

� 60 à 80% stade II

� 30 à 60% stade III

� 10 à 20% stade IV

� Vaccins (Gardasil)

GARDASIL

� Vaccin recombinant papillomavirus 6,11, 16, 18

� Indiqué : à partir de 9 ans pour la prévention des :- lésions génitales précancéreuses du col de l'utérus, de la vulve et du vagin et du cancer du col de l'utérus dus à certains types oncogènes de Papillomavirus Humains (HPV).- verrues génitales (condylomes acuminés) dues à des types HPV spécifiques.

� Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) recommande :• la vaccination des jeunes filles entre les âges de 11 et 14 ans, et que toute opportunité, y compris le rendez-vous vaccinal de 11-14 ans, soit mise àprofit pour initier la vaccination ou pour compléter un schéma vaccinal incomplet,• que l’âge de rattrapage soit limité à 20 ans (i.e. 19 ans révolus), la vaccination étant d’autant plus efficace que les jeunes filles n’ont pas encore été exposées au risque de l’infection HPV.

� les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans révolus à la première dose, pour lesquelles le vaccin GARDASIL a été choisi pour la vaccination HPV, soient vaccinées selon un schéma à 2 doses espacées de 6 mois ;

� pour les jeunes filles âgées de 14 ans à 19 ans révolus le schéma à 3 doses soit maintenu ;

� pour les jeunes filles âgées de 11 à 13 ans révolus à la première dose, si la deuxième dose de vaccin est administrée moins de six mois après la première dose, une troisième dose devra toujours être

GARDASIL

� Etudes cas-témoins menées en France à partir du système PGRx [3].Objectif :- Évaluer une éventuelle association entre Gardasil et diverses pathologies auto-immunesRésultats finaux (Avril 2014) :- Les analyses ne montrent pas d’association entre la vaccination par Gardasilet la survenue des maladies auto-immunes.

GARDASIL

Grimaldi-Bensouda L et al. Autoimmune disorders and quadrivalent human papillomavirus vaccination in young femalesubjects. J. Intern. Med. 2013; 274:398-408

Quels résultats ?

� Chute de 56% de l’infection à papillomas 6,11,16 et 18

� Canada : réduction de 70% des condylomes et des frottis anormaux

� Petit rappel papillomas 16 et 18 sont responsables de 75% des cancers du col.

Les cancers gynécologiques - IFSI DIJON · • Atteinte du confluent cavosus hépatique Chirurgie...

Documents

Transcript of Les cancers gynécologiques - IFSI DIJON · • Atteinte du confluent cavosus hépatique Chirurgie...