Inschrijfkaart nieuwe leerling                                          Blad 1Jeanne d'ArcHertog Willemweg 58084 VP 't Harde

WinSas

Familienaam: ___________________________________________ Roepnaam: ____________________________

Voornamen: ___________________________________________ BSN/sofinummer: __________________

Adres: ___________________________________________ Geslacht: _______

Pc Woonplaats: _________________________________________ Leerjaar: _______

Telefoon & mobiel: __________________­____________________ Groepsnaaam: _____________

Geboortedatum: ____­____­________ CvI­nummer: ____________________________

Geboorteplaats: _________________________________________ Aanmelddatum:  ____­____­________

Geboorteland: ___________________________________________ Inschrijfdatum:  ____­____­________

Nationaliteit: ___________________________________________ Geloofsovert.: ______________________

E­mailadres: ___________________________________________ Bank/Giro: __________________

Thuistaal: ________________________

Gegevens van eerste ouder ofverzorg(st)er (verantw. pers)

Gegevens van tweede ouder ofverzorg(st)er

Naam:            ____________________________________________    ____________________________________________

Adres:           ____________________________________________    ____________________________________________

Pc Woonplaats:   ________ ___________________________________    ________ ___________________________________

Geboortedatum:   ____­____­_______                                                       ____­____­_______                           

Geboorteland:    ____________________________________________    ____________________________________________

Opleiding:       ____________________________________________    ____________________________________________

Beroep:          ____________________________________________    ____________________________________________

Telefoon/mobiel: ___________________ ________________________    ___________________ ________________________

Was uw kind binnen een periode van 6 maanden voorafgaand aan de inschrijving op onze school ingeschreven

op een andere school of instelling voor onderwijs?   ja / nee

Hierbij verklaart de heer/mevrouw __________________________________ dat de bovenstaande gegevens juist zijn,

en dat hij/zij accoord gaat met de afspraken zoals vermeld in de schoolgids.

't Harde,   ____­____­________ Handtekening ouder / verzorg(st)er :

Inschrijfkaart nieuwe leerling                       Blad 2Jeanne d'ArcHertog Willemweg 58084 VP 't Harde

WinSas

Huisarts van het kind Bij afwezigheid ouders

Naam : ______________________________________ ______________________________________

Adres : ______________________________________ ______________________________________

Woonplaats : ______________________________________ ______________________________________

Telefoon : ______________________________________ ______________________________________

_______________________________ _______________________________

_______________________________ _______________________________

_______________________________ _______________________________

_______________________________ _______________________________

_______________________________ _______________________________

_______________________________ _______________________________

_______________________________ _______________________________

_______________________________ _______________________________

_______________________________ _______________________________

_______________________________ _______________________________

School waarop de leerling voorheen was ingeschreven: ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Graag een kopie van de brief van de belastingdienst waarin het BSN/sofinummer van uw kind bekend gemaakt is,

of een kopie van de zorgpas.

Hierbij verklaart de heer/mevrouw __________________________________ dat de bovenstaande gegevens juist zijn,

en dat hij/zij accoord gaat met de afspraken zoals vermeld in de schoolgids.

't Harde,   ____­____­________ Handtekening ouder / verzorg(st)er :