Leerboek chirurgie. Hoofdstuk 36. Carotis.

36.1. Carotisstenose.Als men spreekt van een carotisstenose, bedoelt men meestal een vernauwing in de carotisbifurcatie en in het begin van de a. carotis interna. Het wordt onderverdeeld in een aantal groepen: milde stenose (0-29%), matig-ernstige stenose (30-69%) of ernstige stenose (70-99%). Er wordt onderscheid gemaakt tussen een TIA (binnan 24u weer voorbij) en een herseninfarct wat op dezelfde manier ontstaat, maar de neurologische verschijnselen houden langer dan 24u aan. Kan reversibele of permanente neurologische restverschijnselen veroorzaken.

De incidentie van een nieuw herseninfarct is ongeveer 160 per 100.000 inwoners per jaar. Mannen hebben anderhalf keer zoveel kans op het krijgen van een herseninfarct.

Een atheriosclerotische plaque bestaat uit een depositie van lipiden in de intima van de bloedvaatwand. Ontstekingsprocessen kunnen leiden tot een proliferatie van fibroblasten. Aanvankelijk is de plaque nog bedekt door endotheel. Er kan een ruptuur van de endotheellaag ontstaan, waardoor het degeneratieve plaquemateriaal kan vrijkomen.

Bijna 40% van alle intra- en extracraniele arteriosclerotische aandoeningen bevindt zich in de carotisbifurcatie. Waarom dit een voorkeursplaats is lijkt iets te maken te hebben met de stroomsnelheden van het bloed, de schuurkrachten van het bloed aan de vaatwand (wall shear stress) en de arteriele geometrie van de carotisbifurcatie.

Patienten kunnen in drie groepen worden onderverdeeld:- Asymptomatische; geen voorgeschiedenis van neurologische symptomen.- Symptomatische patienten met TIA.- Symptomatische patienten die een herseninfarct hebben gehad.Verschijnselen van hypesthesie, paresthesie en paralyse zijn meestal eenzijdig en komen voor aan de andere zijde van het lichaam waarin ischemie optreedt. Een stenose in een bloedvat van meer dan 50% veroorzaakt een vaatgeruis (souffle) dat met een stethoscoop goed waarneembaar is.

Het belangrijskte doel van diagnostiek is:- Aantonen wel/geen afwijking;- Vaststellen ernst, locatie en uitbreiding;- Vaststellen of de afwijking in de a. carotis verantwoordelijk is voor symptomen;- Vaststellen van de behandelingsmogelijkheden;- Andere afwijkingen.Duplexechografie is de meest geschikte initiele vorm van diagnostiek. Het belangrijkste nadeel is dat de kwaliteit afhankelijk is van de ervaring van de onderzoeker en geen informatie geeft over de aortaboog, het proximale gedeelte van de a. carotis communis en de intracraniele bloedvaten. CTA is minimaal invasief en geeft zeer gedetaileerde informatie. Het belangrijkste nadeel is dat er potentieel nefrotoxisch contrastvloeistof en rontgenstralen worden gebruikt. Magnetische resonantieangiografie (MRA) wordt een niet nefrotoxische contrastvloeitstof gebruikt en er wordt geen gebruik gemaakt van rontgenstraling. Contrastangiografie is nog altijd de gouden standaard. Belangrijke nadelen zijn dat er gebruik wordt gemaakt van rontgenstraling en om een adequate afbeelding van de aortaboog, de carotisbifurcatie en de intracraniele bloedvaten te krijgen, moet een selectieve katheterisatie van de a. carotis worden verricht.

Behandeling.Primaire preventie wordt niet vaak toegepast omdat patienten en hun behandelaars wachten tot het eerste incident voordat behandeling wordt overwogen. Trombocytenaggregatieremmers worden meestal alleen gebruikt bij hoogrisicopatienten. Secundaire preventie bij een patient met een TIA of herseninfarct omvat het gebruik van trombocytenaggregatieremmers en orale antistolling. Acetylsalicylzuur geeft een reductie van 25% in 5 jaar. Clopidogrel is effectiever maar heeft aanzienlijk hogere kosten.

Carotisstenting: nieuwe manier om een carotisstenose te behandelen. Het blijkt dat complicaties van carotisstenting ongeveer gelijk zijn aan die van een carotisdesobstructie. Bij patienten bij wie

desobstructie een hoog risico met zich meebrengt, kan stenting een primaire keuze zijn. Daarbij kan men denken aan patienten met ernstige, symptomatische carotisstenose en een hoog pulmonaal operatierisico of een ‘vijandige hals’ (bestralings leasies, halsklierdessecties etc). Het doel van carotisdesobstructie is gericht op het voorkomen van een herseninfarct of van overlijden als gevolg van een herseninfarct of van overlijden als gevolg van een herseninfarct. Paradoxaal genoeg is de belangrijkste complicatie van deze operatie juist een herseninfarct. Ongeveer 20 patienten moeten geopereerd worden om een herseninfarct te voorkomen in een periode van 5 jaar. In onderzoek werd een duidelijk voordeel aangetoond voor het voorkomen van een herseninfarct bij een ernstige carotisstenose, een minimaal effect bij een matig-ernstige en een negatief effect bij een milde stenose.

Het risico op herhaling van een herseninfarct binnen een jaar na het initiele herseninfarct is ongeveer 10%; het risico op herhaling binnen 5 jaar is hoger dan 20%. De 5-jaarsoverleving is ongeveer 50%.

36.2. Niet-arteriosclerotische carotisafwijkingen.

Arteriitis. - Takayasu-arteriitis (TA): een zeldzame chronisch inflammatoire ontsteking van de bloedvatwand met een onbekende etiologie. Voornamelijk een aandoening van de aorta. Afhankelijk van de aangedane locatie kunnen er verschillende symptomen optreden. Ontstekingsparameters zijn verhoogd (bezinking en c-reactief proteine. Het wordt primair behandeld met corticosteroiden en eventueel immunosuppressiva. Chirurgische behandeling is pas mogelijk als de actieve fase van de ontsteking voorbij is. - Giant cell arteriitis (GCA): een chronische ontsteking van de bloedvatwand, die regelmatig voorkomt in de a. carotis externa. Een TIA of herseninfarct kan gevolg zijn, maar is zeldzaam. Het belangrijkste risico is unilaterale of bilaterale blindheid. Diagnose wordt meestal gesteld o.b.v. histologisch onderzoek van een excisiebiopsie van de a. temporalis.- Bestralingsarteriitis (BA): kan ontstaan na bestraling van de hals. Meestal ontstaan de eerste verschijnselen drie tot vijf jaar na de bestraling.

Carotisdissectie.Een dissectie van de a. carotis is zeldzaam en is verantwoordelijk voor slechts 2% van alle herseninfarcten. Kan asymptomatisch zijn. Conservatieve behandeling heeft de voorkeur.

Fibromusculaire dysplasie (FMD).Voornamelijk een aandoening van de nierarterien bij jonge vrouwen, maar komt toch in ¼ van de gevallen in de a. carotis of a. vertebralis voor. Het tast alle drie lagen van de bloedvatwand aan. Kunnen asymptomatisch zijn. Behandeling is meestal conservatief.

Parangangliomen.Zeldzame, meestal benigne, zeer vaatrijke tumoren. De indeling berust op anatomische lokalisaties. Het glomus caroticum is een kleine structuur met een diameter van 3 a 4 mm en is gelokaliseerd in de adventitia van de carotisbifurcatie. Dit orgaan functioneert als chemoreceptor en regelt de respiratoire en cardiovasculaire functie door middel van fluctuaties van de arteriele pH, de zuurstof- en koolstofdioxidedruk en andere chemische veranderingen. Maligne ontaarding is zeldaam.

Hoofdstuk 37. Thoracale aorta.

Er zijn drie delen te onderscheiden. Aorta ascendens, arcus aortae en aorta descendens. Afwijkingen kunnen in vier categorieen worden verdeeld: - Verwijding , aneurysma;- Vernauwing, stenose;- Splijting, dissectie;- Scheuring van de aortawand door ongeval.

37.2. Aneurysma.We spreken van een aneurysma als de diameter meer dan anderhalf keer zo groot is als die van de gezonde aorta juist boven en onder de verwijding. - Waar aneurysma; is een verwijding waarbij de and het aneurysma bestaat uit alle drie lagen van de oorspronkelijke aortawand; laminae intima, media en adventitia;

- Vals aneurysma: ontbreken van de binnenste lagen, zodat de wand op de plaat svan de verwijding slechts bestaat uit de adventitia of zelfs alleen uit het fibreuze kapsel van een hematoom dat onstaan is na perforatie;- Aneurysma dissecans: een verwijding van de aorta die is ontstaan nadat eerder een splijting van de verschillende lagen is opgetreden.

Minder dan 10% van alle aorta-aneurysmata bevindt zich in de thorax. Naast atherosclerotische degeneratie kunnen ook cysteuze mediadegeneratie (zoals bij marfan), dissectie , infecti een trauma leiden tot vorming van aneurysmata. Het gevaar is een ruptuur, meestal is dat ook het eerste moment van symptomatisch worden. Een hoge polsdruk en een diastolische souffle zijn vaak de enige lichamelijke bevindingen die kunnen wijzen op een dilatatie van de proximale aorta ascendens. Defintieve diagnose kan m.b.v. CT- of MRI-scan.

Behandeling: Vanaf een diameter van ongeveer 6cm wordt operatieve vervangen van het verwijde gedeelte overwogen. Tijdens de operatieve vervaning worden een cardiopulmonale bypass en circulatoir arrest toegepast. Hierbij wordt zuurstofrijk bloed naar het hoofd en rest van het lichaam gepompt, terwijl een kunststof buisprothese wordt ingehecht waarop de taken van de aortaboog aangesloten. Een endoprothese is een kunststofbuis, ook voorzien van een metalen raamwerk en kan in een katheter vanongeveer 8mm worden samengedrukt.

Complicaties en prognose: De kans op een ruptuur is afhankelijk van de diameter van het aneurysma en wordt geschat op ongeveer 5% per jaar bij een diameter van 6cm. De gemiddele operatieve mortaliteit wordt geschat op 10%. Een frequent postoperatief probleem is respiratoire en cardiale insuffiecientie met langdurige verpleging. De meest gevreesde complicatie is echter verlamming.

37.3. Stenose.Atherosclerotische vernauwing met een verminderde passage van bloed. Komt in het traject van de thoraxale aorta nauwelijks voor. Wel kan er sprake zijn van een aangeboren vernauwing. Een coarctatie (letterlijk: samendrukking) van de aorta wordt gedefinieerd als lokale vernauwing van de aorta.

Incidentie van 1 op 4000 en gaat vaak gepaard met andere congenitale afwijkingen. Een ernstige coarctatie zal zich al vroeg in het infantiele leven manifesteren. Veelal is onverklaarde hypertensie het eerste verschijnsel. Op de x-thorax kan de gestrictureerde contour van de aorta descendens zichtbaar zijn.

37.4. Dissectie.Bij een dissectie (lat: ontleding, uiteenrafeling) komt er via een scheur in de lamina intima bloed tussen de intima- en adventiatielagen van de aorta, waarbij een splijting ontstaat in longitudinale richting, dit leidt tot een ‘vals’ en een ‘waar’ lumen. - Type A-dissectie: Als de intimascheur optreedt in de aortaascendens of in de aortaboog;- Type B-dissectie: dissectie distaal van de afgang van de linker a. subclavia.

Een hevige, meestal plotseling onstane pijn op de borst, uitstralend naar de rug tussen de schouderbladen, en een voorgeschiedenis van hypertensie maken diagnose waarschijnlijk. Meestal is de bloeddruk verhoogd. Bij auscultatie is een diastolisch geruis precordiaal te horen. ECG heeft geen waarde.

Type A heeft onbehandeld een zeer hoge mortaliteit van de onbehandelde aandoening door de frequent optredende ruptuur van het pericardium, met aortaklepinsufficientie en harttamponade. Primair chirurgisch behandeld. Operatieve mortaliteit bij acute operatie is 10-20%Type B wordt primair medicamenteus behandeld, waarbij de bloeddruk agressief wordt verlaagd door toediening van intraveneuze betablokkers en vaatverwijderds op geleide van de urineproductie op een bewaakte afdeling. Operatieve behandeling is alleen geindiceerd bij peristerende pijn. Bij medicamenteuze behandeling is mortaliteit lager dan 10%.

Hoofdstuk 38. Abdominale aorta.

Begint de abdominale aorta in feite bij de nierarterien en eindigt bij de bifurcatie van de a. femorales communes in beide liezen.

38.2. Verwijdend vaatlijden: het aneurysma aorta abdominalis (AAA).

Geen eenduidige definitie. Een permanente plaatselijke verwijding van een slagader, met een diameter van meer dan 150% van de normale doorsnede. Normale diamter van de aorta abdominalis is ongeveer 2 cm, er is dus sprake van een AAA vanaf 3cm. Het komt vooral voor op latere leeftijd een veel vaker bij mannen dan bij vrouwen (8:1). Risicofactoren zoals roken, fysieke inactiviteit en hypercholestrerolemie.

Aorta abdominalis staat bloot aan de arteriele bloeddruk en ze is daartegen gewapend. Zowel elastinevezels als het collageen in de arteriewand zorgen voor een soepele wand die deze bloeddruk kan weerstaan. Elastinevezels zijn het meest uitrekbaar, en met ouder worden neemt deze hoeveelheid af. Tot op oudere leeftijd wordt collageen nog aangemaakt, maar van mindere kwaliteit. Deze theorie wordt ondersteunt door het feit dat bij mensen met bindweefselziekte AAA’s vaak op jongere leeftijd voorkomen. Daarnaast is in onderzoek aangetoond dat AAA’s familair voorkomen. - Infectieuze AAA’s t.g.v. syfilis komen bijna niet meer voor. Een dergelijk aneurysma noemt men vaak ‘ mycotisch’ AAA, verwarrend omdat de oorzakelijke verwekker vaak een bacterie is.

Patient kan klagen over een vol gevoel, en wordt de AAA toevallig ontdekt bij een echografie. Een geruptureerd AAA kenmerkt zich door plotselinge ontstane rug- en buikpijn en shock als gevolg van een acute bloeding. Het ‘symptomatische’ AAA kenmerkt zich door acuut onstane rugpijn in aanwezigheid van een AAA fo een drukpijnlijk AAA bij palpatie. Bij een magere patient in liggende houding kan de pulserende zwelling zelfs tijdens inspectie worden opgemerkt.

Diagnostiek: het AAA wordt vaak toevallig ontdekt bv. met een buikoverzichtsfoto en een angiogram. Echografie is daarentegen een zeer geschikte onderzoeksmethode om de juiste diameter te bepalen. Een CTA of MRA wordten uitsluitend uitgevoerd om de juiste anatomische verhouding te bepalen met het oog op de keuze van behandeling.

Behandeling. - Indicatiestelling: meeste AAA’s beginnen onder de nierarterien. Het beloop is vaak asymptomatisch. Het grootste risico is een ruptuur. Bij ene doorsnede < 4cm is de ruptuurkans klein. Risicoruptuur bij doorsnede 4-5,5 cm is kleiner dan 1%. Bij een doorsnede van meer dan 5,5 stijgt het ruptuurrisco expontentieel met de diamete ren wordt meestal behandeling aanbevolen. Als vuistregel geldt dat een AAA met een diamter van meer dan 5,5 (5cm vrouwen) behandeld dient te worden. -Conventionele open methode: Wordt via een mediane laparotomie toegang gezocht tot de buik en het AAA. Het AAA wordt uitgeschakeld door het inhechten van een kunststofprothese van polyester of e-PTFE. Mede door de verbeterde pre-, peri- en postoperatieve zorg is de mortaliteit van deze operatie gedaald tot ongeveer 5%.- Endovasculaire methode: minimaal invasieve operatietechniek, waarbij het AAA wordt uitgeschakeld d.m.v. stentgrafts die worden ingebracht via de a. femoralis. Voor deze ingreep is een geschikte anatomie van zowel bloedvaten als het AAA zelfnoodzakelijk. Een toegangsweg is nodig, de aanvoerarterien moeten groot genoeg zijn. - Geruptureerd AAA: Overlevingskansen van een patient met een geruptureerd AAA zijn zonder behandeling nagenoeg nihil. Tot voor kort was de open behandeling de enige optie, met een mortaliteit van 30-80%. De endovasculaire behandeling heeft twee grote voordelen: patient kan onder lokale verdoving worden behandeld en een laparotomie is niet nodig. Bij d eopen behandeling blijken deze twee stappen het gevaarlijkst.

Complicaties.- Open behandeling: Problemen zoals nabloeding, occlusie en distale embolisatie worden vermeld. Ook seksuele problemen komen relatief vaak voor. In het algemeen duurt het volledige herstel bij dit type operatie ongeveer drie maanden.- Endovasculaire behandeling: methode is veel minder belastend voor patienten. Dit wordt weerspiegeld in een lagere mortaliteit en morbiditeit een in een sneller herstel na de operatie. Er kunnen echter late complicaties optreden die een volledige afdichting van de AAA tenietdoen. Daarom moeten deze patienten regelmatig worden gecontroleerd.

38.3. Vaatvernauwend vaatlijden.Een wisselende combinatie van veranderingen in de intima, waarbij focale accumulatie ontstaat van lipiden, complexe koolhydraten, bloed en bloedproducten en neerslag van fibrotisch materiaal en calcium. Dit geeft vervolgens aanleiding tot secundaire verandering in de media. Arteriosclerose zal aanvankelijk geen klachten veroorzaken. Pas als de vernauwing van de bloedvaten toeneemt -> claudicatio

intermittens.

Arteriosclerose is een stofwisselingsziekte en hoewel de eigenlijke oorzaak niet bekend is, zijn de risicofactoren duidelijk gedefinieerd. Beschadiging van het endotheel is de eerste stap en kan ontstaan na rechtstreekt mechanisch geweld, maar ook chemische beschadiging (roken!). Ook DM en hyperlipidemie zijn aangetoonde risicofactoren.

Belangrijk is de classificatie volgens Fontaine:I: asymptomatisch lijden;II: inspanningsgebonden klachten;III: klachten in rust;IV: weefselverlies (ulcera, gangreen).

De ernst van klachten is niet alleen afhankelijk van de ernst van de vernauwing, maar ook van de snelheid van het proces en de kwaliteit van collaterale circulatie. Chronische ischemie leidt tot trofische stoornissen: een verschrompelde droge, gladde en dunne huid, doffe, dikke en onregelmatig groeiende nagels, verminderde beharing en traag genezende littekens. Afwezige of zwakke pulsaties bij palpatie in de liezen geeft een sterke aanwijzing. Temperatuurverschillen kunnen voorkomen, maar zijn niet betrouwbaar. De differentiatie tussen centraal en perifeer vaatlijden gebeurt in eerste instantie o.b.v. het lichamelijk onderzoek. Het eerste onderzoek is bepaling van de enkel-armindex, zowel in rust als na inspanning. Met deze techniek kunnen stenosen in het aorto-iliacale traject nauwkeurig in kaart worden gebracht.

Qua aanvullende diagnostiek is de arteriele digitale subtractiearteriografie (a-DSA) de gouden standaard bij het afbeelden van vernauwend vaatlijden. Nadelen zijn het invasieve karakter, de nefrotoxiciteit van het contrastmiddeln , de stralingsbelasting en het feit dat alleen het lumen wordt afgebeeld en niet de wand van het bloedvat.

Behandeling.Niet-invaliderende claudicatio intermittens (fontaine IIA) wordt in principe conservatief behandeld. Stoppen met roken en behandeling van eventuele nevendiagnosen zijn essentieel. Behandelopties zijn:- Percutane transluminale angioplastiek (PTA) met eventuele plaatsen van stents;- Endarteriectomie of desobstructie;- Bypass;- Amputatie.Bij fontaine IIB of III is de anatomische bypass nog steeds de gouden standaard. Dit is echter een grote ingreep en de patient moet voldoende fit zijn. Betablokkers worden routinematig preoperatief aangeraden omdat ze tijdens een grote ingreep een beschermende invloed hebben op het hart.

Hoofstuk 39. Perifere arterien.

De werkelijke oorzak-gevolgrelatie tussen de genoemde vaatafwijkingen en atherosclerose is nooit overtuigend aangetoond. Atherosclerose is een ziekt evan de arteriewand is nooit overtuigend aangetoond. Atherosclerose is een ziekte van de arteriewand waarbij in eerste instantie een verdikking van de binnenbekleding van het bloedvat (intima) optreedt -> opeenhoping van gladde spiercellen die zich vermenigvuldigen -> migreren in verschillende vaatwandlagen en later degeneren, waarbij een opeenhoping van intra- en extracellulaire lipiden, bindweefsel etc. een vernauwing kunnen veroorzaken. In latere fases hoopt het zich in de atheroommassa ook in meer of mindere mate calcium op, waardoor de massa verhardt.

39.2. Chronisch obstructief vaatlijden.Een ernstige stenose kan leiden tot afgenomen weefselperfusie. Het wordt ingedeeld volgens de vier stadia van Fontaine. Fontaine III is een indicatie voor invasieve behandeling.

Acute arteriele afsluiting.Wordt veroorzaakt door een arteriele trombose of arteriele embolie. Bij een trombose zijn de symptomen vaak minder ernstig, dit komt omdat er voor de acute afsltuing al sprake was van stenoserend vaatlijden en vaak al een behoorlijk ontwikkeld collateraal netwerk is gevormd.

Perifeer dilaterend vaatlijden.Komt veel minder vaak voor dan stenoserend vaatlijden en is ook geassocieerd met atherosclerose en ontstekingsprocessen in de vaatwand -> aneurysma. Perifere aneurysmata komen het meest voor in de a. poplitea. Een bekend risico is dat het perifere arteriele embolien kan veroorzaken.

Stenoserend vaatlijden wordt meestal veroorzaakt door atherosclerose. Roken is de bekenste risicofactor. Het is direct gekoppeld aan de rookgewoonten uitgedrukt in het aantal pakjaren. Stoppen met roken heeft snel effect op de reductie in risico.

Specifiek kan gevraagd worden of de patient zich in belangrijke mate gehandicapt voelt -> invaliderende claudicatio intermittens. Vraag tevens naar bekende risicofactoren zoals roken, hyperlipedeie, diabetes mellitus en het voorkomen van hart- en vaatziekten in de familie. De klinische symptomen zijn de 5 P’s;- Palor;- Pain;- Pulselessness;- Paralysis;- Parashesia.

Let op wonden aan het uiteinden van de extremiteiten. In de fossa iliaca en in de liezen luistert men met de stethoscoop naar vaatgeruisen die kunnen ontstaan door stenosen. Arterien die gepalpeerd kunnen worden zijn de a. femoralis communis in de lies, a. poplitea in de knieholte, en de a. tibialis posterior en a. dorsalis pedis ter hoogte van de enkel. Meten van enkel arm index is belangrijk.

39.6. DD van chronisch obstructief vaatlijden.

- Veneuze claudicatie intermittens. - Chronisch logesyndroom: Jonge mensen die veel aan sport of aan andere vormen van lichamelijk inspanning doen. Hypertrofie van de spieren in de spierloges van het onderbeen kan bij inspanning leiden tot een belemmering van de veneuze afvloed, met als gevolg inspanningsgebonden pijnklachten. - Neurogen claudicatie intermittens: kan voorkomen bij herniatie van tussenwervelschijf. De pijn begint zodra de patient gaat lopen en gaat vaak gepaard met pijn die aan de achterzijde van het been naar beneden uitstraalt. De pijn verdwijnt doorgaans niet met rust. - Entrapment-syndroom van a. poplitea: voornamelijk gezien bij jonge patienten, er is een abnormaal verloop van de a. poplitea in de knieholte.

39.7 Aanvullend onderzoek.

- Enkel-armindex met looptest.Tijdens de looptest kan men indruk krijgen over pijnvrije en de totale loopafstand. Bij significante vernauwingen kan de index na inspanning alsnog dalen, wat bij normaal doorgankelijke arterien niet het geval is. Bij indexdaling > 0,15 na inspanning in vergelijking met de rustindex is er sprake van significante obstructie.- Duplexonderzoek.- MR-angiografie.- CT-angiografie.

39.8 Behandeling.

Niet-invasieve behandeling.Claudicatio wordt in eerste instantie conservatief behandeld. Leefstijladviezen en aanbeveling om minimaal driemaal per dag 30minuten te lopen tot de pijngrens, gedurende 6 maanden. Bij stadium Fontaine III en IV bestaat er over het algemeen een indicatie tot invasieve behandeling. Eigenlijk zijn er geen medicijnen die een belangrijk positief effect hebben op de loopafstand.

Invasieve behandeling.- Percutane technieken: Ballondilatatie -> percutane transluminale angioplastiek PTA.Bij acute arteriele afsluiting door een trombose kan ook een andere percutane techniek worden gebruikt,

namelijk de intra arteriele trombolyse. Katheter met kleine zijgaatjes ter plaats van het stolsel gelegd, waarna een stolseloplossend middel wordt ingespoten. Gecontraindiceerd bij een recente operatie.- Chirugishe technieken:Bypass: is de meest toegepaste operatieve techniek. Meestal uitgevoerd in verband met rustpijn. Een afgesloten vaatsegment wordt overbrugd met een vene van de patient of mbv kunststof materiaal. Endarteriectomie: Wordt voornamelijk gebruikt bij kortere stenosen en occlusies. Van een ernstig gestenoseerd vaatsegment wordt de intima verwijderd, waardoor de diameter van het vaatlumen toeneemt.Trombo-embolectomie: Uitgevoerd bij patienten met het klinische beeld van een acute arteriele afsluiting. Een snelle revascularisatie is essentieel voor het behoud van de extremiteit. Door het opblazen van een balleen aan het uiteinde van de katheter kan bij het terughalen de embolus met de opgeblazen ballon worden verwijderd.

39.9 minder vaak voorkomende ziektebeelden.

Obstructief vaatlijden van de armen.Vaatlijden in de armen is vooral gelokaliseerd in de origo van de aftakkingen van de aortaboog: de truncus brachiocephalicus, die zich splitst in de rechter a. subclavia en de a. carotis communis en in de linker a. subclavia. Klachten kunnen bestaan uit claudicatio intermittens, rustpijn of weefselverlies. Meestal kan de afwijking worden behandeld met PTA. Klassiek is de acute ischemie van de arm tgv een embolie bij boezemfibrilleren. Een bijzondere afwijking is -> “thoracic outlet syndrome”, bij dit syndroom is er een houdingsafhankelijke compressie van de a. subclavia in de costoclaviculaire ruimte.

Fenomeen van Raynaud.Vasospastische afwijking die vooral wordt gezien bij jonge vrouwen. Meestal zijn conservatieve maatregelen voldoende effectief, zoals vermijden van prikkelende factoren, het dragen van handschoenen in de winter en stoppen met roken. Secundair fenomeen van Raynaud: onderliggende systemische ziekte de oorzaak van het bovenbeschreven fenomeen bv. systemische lupus erythematodes of sclerodermie kunnen ten grondslag liggen aan het fenomeen.

Vasculitis.Sprake van een ontsteking van de vaatwand. Vaatwand raakt beschadigd en vedrikt, met een mogelijke afsluiting van grotere of kleinere arterien als gevolg. Vaak gaat het daarbij om een vorm van een auto-immuunziekte. Ziekte van buerger is een aandoening van de kleine en midddelgrote arterien van de extremiteiten en komt vooral voor bij mensen die zeer veel roken en dan in het bijzonder jonge mannen.Ziekte van takayasu: een arteriitis van de aorta en zijn grote aftakkingen. Symptomen die op de voorrond kunnens taan zijn algehele malaise en koorts tgv de systemische vaatonsteking. Bij onderzoek zijn soms nergens pulsaties palpabel -> pulseless disease. Arteriitis temporalis/reuscelarteriitis: symptomen zijn gerelateerd aan de aangedane arterien: hoofdpijn of claudicatio van de armen, met soms irreversibele blindheid tot gevolg. De ziekte is doorgaans self-limiting. Polyarteriitis nodosa: systemische vasculitis van de kleine en middelgrote arterien. Het bekendst is ischemie van de viscerale organen als darm, nier, lever en hart. Zonder behandeling is de prognose slecht en overlijdt 80-90% van de patienten binnen 5 jaar.

Hoofdstuk 40. Splanchnische vaten.

De splanchnische circulatie omvat de arteriele aanvoer, de capillairen en de veneuze afvloed van maag, duodenum, dunnen en dikke darm, galwegen, lever, pancreas en milt.

Acute splanchnische ischemie: al 10 minuten na het onstaan van de acute darmdoorbloedingsstoornis treedt er mucosale ischemie op. Niet-occlusieve mesenteriale ischemie (NOMI): een anatomisch normale in- en uitstroom van de splanchnische vaten.

Chronische darmcirculatiestoornissen (CSS): Kunnen een verscheidenheid aan klachten veroorzaken. Onderscheit in stenosen of occlusies in een , twee of alle drie de darmslagaderen, ookw el omschreven als eentaks-, tweetaks- of drietaks-CSS.

40.3 Etiologie.Acute splanchnische ischemie: onderscheid gemaakt tussen arteriele, niet-occlusieve en veneuze oorzaken.

- Acute arteriele occlusie: is bij 70-80% van patienten de oorzak van acute darmischemie. Betreft meestal een embolie die is vastgelopen in de eerste 5cm van de a. mesenterica superior.- Acute ateriele trombose: vaak een uiting van gevorderde en voortschrijdende arteriosclerose. Bij tot 60% van de populatie wordt een onderliggende stollingsstoornise vastgesteld.

Chronische darmcirculatiestoornissen: bij 95% van de patienten veroorzaakt door arteriosclerose. Dientengevolge zijn de bekende risicofactoren voor arteriosclerose zoals roken etc..

Aneurysmata: naast arteriosclerose moet ook worden gedacht aan mycotische oorzaken, collageenziekten, de ziekten van Behcet, fibrodysplasie, een posttraumatische oorzaak.

40.4 anamnese.

Acute splanchnische ischemie: Klinische beeld in de eerste uren is vaak aspecifiek. Een acute embolie presenteert zich meestal peracuut met hevige buikpijn; bij de acute arteriele en vooral bij de veneuze trombose ziet men geleidelijker progressieve abdominale klachten. Bij 30% van de oudere patienten staan verwardheid en geringe abdominale klachten op de voorgrond.

Chronische darmcirculatiestoornissen: meestal asymptomatisch. De reden hiervan is dat de drie darmslagaderen onderling een uitgebreid collateraal netwerk hebben. Het klassieke CSS presenteert zich met de trias chronische postprandiale pijn, een bovenbuiksouffle en gewichtsverlies, samen met significante stenosen in twee of drie darmslagaderen. Deze trias is echter bij minder dan 1/3 van de patienten aanwezig.

Aneurysmata: Veroorzaken meestal geen klachten. Worden als regel als toevalsbevinding gezien op ene angiogram of CT-scan. Acute hevige abdominale klachten kunnen het gevolg zijn van een ruptuur van het aneurysma. De ernst van shock is afhankelijk van de lokalisatie.

40.5. Lichamelijk onderzoek.

Acute splanchnische ischemie: In de beginfase worden geen afwijkingen gevonden, behalve eventueel een tachycardie als uiting van de onrust die het gevolg is van hevige buikklachten. Na een tot twee uur treedt de stille fase op: hevige krampende buikklachten verminderen, peristaltiek neemt af en de buik wordt diffuus wat drukpijnlijk.

Chroniche...: levert nauwelijks een bijdrage. Abdominale souffle is een zeer aspecifiek teken.

Aneurysmata: zijn niet op te sporen bij LO.

40.7. Behandeling.

Acute splanchische ischemie: De systemische en de splanchnische circulatie worden ondersteund door vergroting van het intravasculaire volume, door toediening van positieve inotropica en door toediening van vasodilatantie. Het wegvangen van zuurstofradicalen met allopurinol lijkt raadzaam. Systemische heparinisatie wordt aangeraden om de progressieve trombose te remmen. Het herstel van de functie van de postischemische darm kan vele weken duren en op lange termijn stricturen geven. Een embolectomie van de arteria mestenterica superior ise en procedure die goede prognose heeft.

Chronische darmcirculatiestoornissen: veel leefregels en adviezen beschreven. Daartoe worden frequente kleine maaltijden en stoppen met roken gerekend. Het gebruik van protonpompremmers is te overwegen omdat deze middelen de maagzuursecretie sterk remmen en daarmee de belangrijkst energieverbruikende activiteit van d emaad en dme ucosale maagdoorbloeding verbteren. Revascularisatie van de darmslagaderen kan worden uitgevoerd met een operatieve vaatreconstructie of met ene percutane angioplastiek. Onderzoeken zijn echter niet uitgevoerd over het resultaat. Dan heb je ook nog percutane transluminale angioplastiek (PTA), resultaten zijn teleurstellend, maar aangevuld met intraluminale stent zijn bij arteriosclerotische stenosen de resultaten op korte termijn veelbelovend.

Aneurysmata: van 1,5 tot 2 cm worden al ‘grotere aneurysmata’ beschouwd. Als regel is dan een electieve operatie aangewezen om ruptuur te voorkomen. De keuze van behandeling is afhankelijk van:- Acute of electieve karakter van de operatie;- Verzorgende arterie;- De etiologie.

Hoofdstuk 41. Veneus systeem.

De veneuze terugvloed is van oppervlakkig nara diep en van distaal naar proximaal. De oppevlakkige venen liggen in de subcutis tussen huid en fascie. De diepe venen liggen daarentegen in de spierfasciekoker. De venen dan de onderste ledenmaten bezitten veel en stevige klppen. De aderwand is samengesteld uit ene intima, ene media en een adventitia. De partietale musculatuur is vrij goed ontwikkeld. De venen hebben talrijke venoveneuze verbindingen, arterioveneuze anastomosen stroomopwaarts van het capillaire systeem en lymfaticoveneuze anastomosen. De rolv an het veneuze weefsel is tweeerlei: enerzijds de terugvoer van het bloed verzekeren en anderzijds een resevoirfunctie realsieren. In feite bevindt 60-70% van de veneuze terugvloed zich in het veneuze stelsel. 90% van veneuze terugvleod verloopt vai het diepe systeem. De afvoer is oa geregeld via:- Het kleppensysteem, bloedstroom in een richting;- De vis a tero, drukverschil tussen venulae en rechter atrium;- Plantaire veneuze compressie, veroorzaakt door elke stap een propulsie van veneus bloed uit de voetzoolpons;- Vis a laterale, kuistspierpomp.

Hypothese van starling: ter hoogte van arteriolae de bloedruk hoger is dan de colloidosmotische druk en de weefselturgodruk, zodat filtratie optreedt. Ter hoogte van de venulae is de verhouding van de krachten omgekeerd, zodat zich aldaar reaobsorptie voordoet. De factoren die de hypothese van starlin beheersen, bepalen dus dat bij een hoge veneuze druk oedeem zal ontstaan.