Prof. dr. J.C. Kluin-NelemansE.A. Tanasale-Huisman

Hematologie

Onder redactie van:Prof. dr. J.C. Kluin-NelemansE.A. Tanasale-Huisman

HematologieTweede druk

Houten 2013

ISBN 978-90-313-9905-5 NUR 891

© Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geau-tomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden.

Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die even-tueel in deze uitgave voorkomen.

Ontwerp omslag: Studio Bassa, CulemborgAutomatische opmaak: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India

Eerste druk: 2006Tweede druk: 2013

Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten

www.bsl.nl

V

Voorwoord bij de eerste druk

Al vele jaren was er behoefte aan een leerboek Hematologie voor verpleegkundigen dat – naast het Oncologie handboek voor verpleegkundigen – aanvullend gebruikt zou kunnen worden voor de specifieke problematiek van de patiënt met een bloedziekte. De eerste druk is nu, dankzij de bijdrage vanuit heel Nederland en een deel van België, gereed. De kracht van deze editie is dat elk hoofdstuk is geschreven door zowel een internist-hematoloog als een verpleegkundige. Waar toepasbaar zijn de verpleegproblemen uitgewerkt volgens de ge-zondheidspatronen van Gordon. Vrijwel elk hoofdstuk wordt ingeleid door een casus, die in de loop van het hoofdstuk vaak weer terugkomt. Om herhaling en overlap te voorkómen, is aan het eind van het boek een apart hoofdstuk toegevoegd, waarin alle ziekteoverschrij-dende verpleegkundige aspecten zijn samengevoegd.

Na een inleidend hoofdstuk dat de bloedcelvorming beschrijft, komen vervolgens alle he-matologische ziektebeelden aan bod. Niet alleen alle hematologische maligniteiten (de acute en chronische leukemieën, de myeloproliferatieve aandoeningen, de Hodgkin en non-Hodgkin lymfomen en het multipel myeloom in de hoofdstukken 5 tot en met 9, maar ook de goedaardige hematologische ziekten, zoals bloedarmoede (hoofdstuk 2) en bloedings- of stollingsstoornissen (hoofdstukken 11 en 12) worden uitgebreid besproken. Natuurlijk wordt veel aandacht besteed aan autologe en allogene stamceltransplantatie (hoofdstuk 10) en aan de supportive care in de vorm van bloedtransfusiegeneeskunde (hoofdstukken 3 en 4) en infectiepreventie en behandeling (hoofdstuk 13). Omdat elke verpleegkundige veel te maken krijgt met specifiek laboratoriumonderzoek van bloed en beenmerg, en omdat er ook vaak beeldvormend onderzoek (röntgen, CT- en MRI-scans, en ook de nieuwe PET-scan) ver-richt wordt, is in hoofdstuk 14 plaats ingeruimd om onderdelen hiervan toe te lichten. Er wordt waar mogelijk verwezen naar relevante websites, en er is veel aandacht besteed aan het trefwoordenregister.

Wij denken dat dit boek een belangrijke aanvulling kan zijn niet alleen voor verpleegkundi-gen, maar ook voor fysiotherapeuten, datamanagers en andere beroepsbeoefenaren rond de zorg en begeleiding van de patiënt met een goedaardige of kwaadaardige bloedziekte. On-derdelen, zoals de transfusiegeneeskunde of supportive care zijn ongetwijfeld informatief voor een veel grotere doelgroep dan de hematologieverpleegkundige alleen.

Onze dank gaat uit naar de vele auteurs, zonder wiens inzet en deskundigheid dit boek nooit tot stand was gekomen. Ook de stimulerende ondersteuning van de medewerkers van uitgeverij Bohn Stafleu van Loghum zijn wij zeer erkentelijk. Wij hopen dat met dit boek de zorg voor de patiënt met een hematologische ziekte nog verder zal verbeteren.

Prof. dr. J.C. Kluin-Nelemans, internist-hematoloog

VII

Voorwoord bij de tweede druk

Het leerboek Hematologie heeft zich direct sinds zijn ontvangst in 2006 een grote populari-teit verworven. Veel verpleegkundigen hebben het boek gebruikt om zich onderdelen van de hematologie eigen te maken, of om ziekten en begrippen op te kunnen zoeken. Niet al-leen verpleegkundigen, maar ook andere beroepsgroepen maakten intensief gebruik van dit boek.

De voortdurende ontwikkelingen op het gebied van de hematologie vroegen dan ook drin-gend om een tweede druk van dit boek. Dankzij de hulp en suggesties van velen is deze druk tot stand gekomen. U treft in deze uitgave allereerst de bekende hoofdstukken aan, die alle sterk aangepast zijn en up-to-date de richtlijnen aangeven van diagnostiek en beleid zoals die in 2013 standaard zijn van benigne en maligne hematologische aandoeningen. De hoofdstukken over acute leukemie en myelodysplastisch syndroom zijn gesplitst; het hoofd-stuk multipel myeloom is compleet herschreven. Nieuwe inzichten rond de toepassing en technieken van stamceltransplantatie zijn toegevoegd.

Daarnaast is er op verzoek van de verpleegkundige beroepsgroep een aantal nieuwe hoofd-stukken toegevoegd. Allereerst betreft dit een basishoofdstuk over immunologie met meer-dere overzichtelijke figuren (lymfocyten, afweersystemen, HLA-systeem). Vervolgens is er nu een fraai overzicht van – in de hematologie toegepaste – chemotherapie en immuno-therapie, waarbij alle standaardcytostatica, monoklonale antistoffen en moderne blokkers beschreven worden. Het slothoofdstuk (Algemene verpleegkundige aandachtspunten) is eveneens met medewerking van nieuwe auteurs herschreven en aangepast aan de moderne inzichten in de verpleegkundige zorg op het gebied van de hematologie.

Onze dank gaat uit naar de vele auteurs die allen met veel inzet en deskundigheid de tweede druk van Hematologie mogelijk hebben gemaakt. Wij hopen dat deze tweede druk wederom aan de verwachtingen zal voldoen en kan bijdragen aan optimale zorg voor de hematologi-sche patiënt.

Prof. dr. J.C. Kluin-Nelemans, internist-hematoloogE.A. Tanasale-Huisman, verpleegkundig specialist.

IX

Auteurs en redactie

Redactie

Mevrouw prof. dr. J.C. Kluin-Nelemans, internist-hematoloog en hoofd van de afdeling Hematologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen

Mevrouw E.A. Tanasale-Huisman, verpleegkundig specialist op de afdeling Hematologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen

Auteurs

Hoofdstuk 1Mevrouw prof. dr. J.C. Kluin-Nelemans, internist-hematoloog en hoofd van de afdeling Hematologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen

Mevrouw E.A. Tanasale-Huisman, verpleegkundig specialist op de afdeling Hematologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen

Hoofdstuk 2De heer prof. dr. F.G.M. Kroese, hoogleraar aan de Faculteit Medische Wetenschappen van het Universitair Medisch Centrum Groningen

De heer dr. ir. G.T. Rijkers, medisch immunoloog aan het Department of Science, University College Roosevelt, Middelburg

Hoofdstuk 3De heer prof. dr. P.C. Huijgens, internist-hematoloog en hoofd van de afdeling Hematologie van het VU medisch centrum te Amsterdam

Mevrouw dr. S. Zweegman, internist-hematoloog verbonden aan het VU medisch centrum te Amsterdam

Hoofdstuk 4De heer dr. J.Th.M. de Wolf, tot december 2012 als internist-hematoloog verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen, thans gepensioneerd

De heer dr. W.W.H. Roelloffzen, internist-hematoloog verbonden aan het Bethesda Ziekenhuis te Hoogeveen

Hoofdstuk 5De heer T. Reker, verpleegkundige verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen

De heer dr. J.Th.M. de Wolf, tot december 2012 als internist-hematoloog verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen, thans gepensioneerd

Hoofdstuk 6De heer dr. S.M.G.J. Daenen, internist-hematoloog verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen

Hoofdstuk 7De heer dr. S.M.G.J. Daenen, internist-hematoloog verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen

Hoofdstuk 8De heer dr. S.M.G.J. Daenen, internist-hematoloog verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen

Hoofdstuk 9De heer prof. dr. G.J. Ossenkoppele, internist-hematoloog verbonden aan het VU medisch centrum te Amsterdam

Hoofdstuk 10De heer dr. G.W. van Imhoff, internist-hematoloog verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen

Mevrouw prof. dr. J.C. Kluin-Nelemans, internist-hematoloog en hoofd van de afdeling He-matologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen

De heer dr. J.M.M. Raemaekers, internist-hematoloog parttime verbonden aan het Universi-tair Medisch Centrum St Radboud te Nijmegen

Hoofdstuk 11De heer prof. dr. M.H.J. van Oers, internist-hematoloog verbonden aan het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam

Hoofdstuk 12Mevrouw S.J. van der Linden, verpleegkundig specialist op de afdeling Hematologie van het Erasmus MC te Rotterdam

De heer dr. A. Broyl, internist-hematoloog verbonden aan het Erasmus MC te Rotterdam

De heer prof. dr. P. Sonneveld, hoofd afdeling Hematologie verbonden aan het Erasmus MC te Rotterdam

Hoofdstuk 13De heer dr. L.F. Verdonck, internist-hematoloog verbonden aan de Isala Klinieken te Zwolle

De heer dr. C. Huisman, internist-hematoloog verbonden aan het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam

Hoofdstuk 14Mevrouw dr. K. Meijer, internist-hematoloog verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen

Auteurs en redactieX

XI

Hoofdstuk 15Mevrouw dr. K. Meijer, internist-hematoloog verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen

Hoofdstuk 16De heer dr. S.M.G.J. Daenen, internist-hematoloog verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen

Mevrouw E.A. Tanasale-Huisman, verpleegkundig specialist op de afdeling Hematologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen

Hoofdstuk 17De heer dr. A.B. Mulder, arts klinische chemie en klinisch chemicus verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen

De heer dr. B.W. Schot, internist-hematoloog verbonden aan Ziekenhuisgroep Twente, locatie Almelo

Mevrouw prof. dr. J.C. Kluin-Nelemans, internist-hematoloog en hoofd van de afdeling Hematologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen

Hoofdstuk 18De heer dr. W. Bult, ziekenhuisapotheker in opleiding verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen

Mevrouw drs. M. Laseur, ziekenhuisapotheker verbonden aan het Universitair Medisch Centrum Groningen

Hoofdstuk 19De heer drs. H.T. Speksnijder, verplegingswetenschapper en IC-verpleegkundige verbonden aan het Erasmus MC te Rotterdam

Mevrouw S.J. van der Linden, verpleegkundig specialist Hematologie van het Erasmus MC te Rotterdam

Mevrouw E.A. Tanasale-Huisman, verpleegkundig specialist op de afdeling Hematologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen

Mevrouw M.A.J. Voskuilen, verpleegkundig specialist op de afdeling Hematologie van het Universitair Medisch Centrum Groningen

Auteurs en redactie

XIII

Inhoud

1 Algemene inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Prof. dr. J.C. Kluin-Nelemans en E.A. Tanasale-Huisman

1.1 Hematologische aandoeningen: diagnostiek en behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 De hematopoëse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.3 Bloed, plasma, serum en de verschillende bloedcellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.4 Hematologische maligniteiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

2 Immunologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Prof. dr. F.G.M. Kroese en dr. ir. G.T. Rijkers

2.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102.2 Barrières en het aangeboren immuunsysteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102.3 Ontstekingsreactie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122.4 Het verworven immuunsysteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.5 De respons van B-lymfocyten: antistofvorming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152.6 De respons van T-lymfocyten: cytokineproductie en cytotoxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.6.1 HLA-moleculen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.6.2 De respons van T-lymfocyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.7 Perifere lymfoïde organen en de immuunrespons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.8 Immuundeficiënties, auto-immuunziekten en allergieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

3 Anemie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Prof. dr. P.C. Huijgens en dr. S. Zweegman

3.1 Erytropoëse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233.1.1 Erytropoëtine en bouwstoffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233.1.2 Hemoglobine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243.1.3 De rode cel (erytrocyt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243.2 Klinische verschijnselen van bloedarmoede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243.3 Oorzaken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243.4 Diagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253.5 Bloedarmoede door verminderde aanmaak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263.5.1 IJzergebreksanemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263.5.2 Megaloblastaire anemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273.5.3 Anemie bij chronische ziekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283.5.4 Bloedarmoede door beenmergziekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293.5.5 Bloedarmoede door verminderde aanmaak van hemoglobineketens: thalassemie . . . . . . . . 293.5.6 Aplastische anemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303.6 Bloedarmoede door verhoogd verlies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303.7 Bloedarmoede door verkorte levensduur van de rode bloedcellen

(hemolytische anemie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303.7.1 Aangeboren enzymdeficiënties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303.7.2 Hemoglobinopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313.7.3 Congenitale sferocytose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323.7.4 Verworven auto-immuunhemolytische anemie (AIHA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323.7.5 Hemolyse door alloantistoffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

XIV

3.8 Bloedarmoede door meerdere oorzaken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333.8.1 Zwangerschap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333.8.2 Ouderdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333.9 Acute behandeling van bloedarmoede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343.10 IJzerstapeling bij polytransfusie (hemochromatose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

4 Medische aspecten van bloedtransfusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Dr. J.Th.M. de Wolf en dr. W.W.H. Roeloffzen

4.1 De geschiedenis van de bloedtransfusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384.2 Bloedgroepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394.2.1 Antigenen, alloantistoffen en autoantistoffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394.2.2 ABO-bloedgroepensysteem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394.3 Compatibiliteitsonderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414.3.1 Welk onderzoek is nodig voor een veilige transfusie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414.3.2 Tweemaal bloed afnemen voor onderzoek op ABO-bloedgroep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424.3.3 Uitgifte van bloed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424.3.4 Het belang van alloantistoffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424.3.5 Alloantistoffen: type en screen en selectie van bloed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434.3.6 Tijd tussen afname van ‘kruisserum’ en de bloedtransfusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434.4 Transfusiereacties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434.4.1 Acute reacties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444.4.2 Late reacties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484.4.3 Massale transfusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534.4.4 Stamceltransfusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544.4.5 Aferese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564.4.6 Kinderen en transfusies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584.5 Transfusiebeperkende technieken; erytropoëtine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

5 Verpleegkundige aspecten van bloedtransfusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61T. Reker en dr. J.Th.M. de Wolf

5.1 Bloedproducten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625.1.1 Leukocytenarm EC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625.1.2 Trombocytentransfusies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635.1.3 Vers bevroren plasma (FFP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645.1.4 Granulocytenconcentraat (GC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645.2 Monitoring rond transfusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655.2.1 Verantwoordelijkheden artsen, verpleegkundigen, administratie en laboratorium . . . . . . . . 685.2.2 Voorlichting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695.2.3 Start transfusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695.2.4 De eerste tien minuten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705.2.5 Transfusiereacties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715.2.6 Controle van het effect van de transfusie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725.2.7 Preventie van transfusiereacties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735.2.8 Weigering van bloed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745.3 Wetgeving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Inhoud

XV

5.4 Voorlichtingsfolder bloedtransfusie UMCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

6 Acute myeloïde leukemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Dr. S.M.G.J. Daenen

6.1 Definitie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826.2 Symptomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836.3 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846.4 Incidentie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856.5 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856.5.1 Beenmergmorfologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856.5.2 Immuunfenotypering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856.5.3 Cytogenetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866.6 Indeling van acute leukemieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 876.7 Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

7 Acute lymfatische leukemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Dr. S.M.G.J. Daenen

7.1 Definitie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927.2 Symptomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937.3 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937.3.1 Morfologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947.3.2 Immuunfenotypering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947.3.3 Cytogenetisch onderzoek (karyotypering) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947.4 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 947.5 Indeling van acute lymfatische leukemieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957.6 Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

8 Myelodysplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Dr. S.M.G.J. Daenen

8.1 Definitie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 988.2 Symptomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998.3 Incidentie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998.4 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998.4.1 Morfologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998.4.2 Chromosomenonderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008.5 Indeling van de myelodysplasieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1008.6 Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

9 Chronische myeloproliferatieve neoplasma’s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103Prof. dr. G.J. Ossenkoppele

9.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1049.2 Chronische myeloïde leukemie (CML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1049.2.1 Moleculaire biologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Inhoud

XVI

9.2.2 Klinisch beeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1069.2.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1079.2.4 Resistentie tegen imatinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1099.2.5 Tyrosinekinaseremmers van de tweede generatie in chronische fase CML . . . . . . . . . . . . . . . . 1099.2.6 Een keuze tussen de therapeutische opties; een dilemma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1099.2.7 Kan er gestopt worden met een tyrosinekinaseremmer? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1109.3 Polycythaemia vera (PV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1109.4 Essentiële trombocytose (ET) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119.5 Myelofibrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119.6 Remming van JAK2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

10 Maligne lymfomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Dr. G.W. van Imhoff, prof. dr. J.C. Kluin-Nelemans en dr. J.M.M. Raemaekers

10.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11410.2 Kliniek, histologie en stadiëringsonderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11610.3 Therapie maligne lymfomen: zo veel mogelijk in studieverband . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11710.4 Hodgkin-lymfoom (ziekte van Hodgkin) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11810.4.1 Chemotherapie bij het hodgkin-lymfoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11810.4.2 Recidief bij het hodgkin-lymfoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11910.4.3 Nodulair lymfocytenrijk hodgkin-lymfoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12010.5 Subtypen en therapie van het non-hodgkin-lymfoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12010.5.1 Folliculair lymfoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12010.5.2 Diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12110.5.3 Speciale subgroepen DLBCL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12210.5.4 Mantelcellymfoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12210.5.5 Helicobacter-geassocieerd lymfoom van de maag (MALT-lymfoom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12210.5.6 Lymfoplasmacytair lymfoom/ziekte van Waldenström . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12310.5.7 Burkitt-lymfoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12310.5.8 Lymfoblastaire lymfomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12410.5.9 Maligne lymfomen bij patiënten met afweerstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12410.5.10 T-celtype maligne lymfoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12410.5.11 Primaire lymfomen van de huid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12510.6 Late gevolgen van therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

11 Chronische lymfatische leukemie en andere zeldzame lymfatische leukemieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Prof. dr. M.H.J. van Oers

11.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12811.2 Pathofysiologie: herkomst van de CLL-cellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12811.3 Klinische presentatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12911.4 Diagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13011.5 Prognostische factoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13011.5.1 Klinisch stadium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13011.5.2 Lymfocytenverdubbelingstijd (LDT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13111.5.3 Nieuwe prognostische parameters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13111.6 Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Inhoud

XVII

11.6.1 Huidige behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13311.6.2 Nieuwe behandelstrategieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13311.7 Conclusie: tijd voor een op het risico afgestemd beleid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13411.8 Hairy-cell-leukemie (HCL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13511.9 Prolymfocytenleukemie (PLL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

12 Het multipel myeloom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137S.J. van der Linden, dr. A. Broyl en prof. dr. P. Sonneveld

12.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13912.2 Basisbegrippen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13912.2.1 Monoklonale plasmacelaandoeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13912.2.2 M-proteïne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13912.2.3 Indeling: MGUS, SMM, multipel myeloom, plasmacelleukemie, macroglobulinemie . . . . . . . 14112.3 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14112.4 Klinische presentatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14312.5 Diagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14412.6 Behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14612.6.1 Immunomodulatory drugs (IMiD’s) en prosteaseremmers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14612.6.2 Behandeling bij patiënten < 65 jaar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14812.6.3 Eerstelijnsbehandeling bij patiënten > 65 jaar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15012.6.4 Tweedelijnsbehandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15112.7 Overige behandelingen en het bestrijden van complicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15112.7.1 Handvatten voor de verpleegkundige praktijk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

13 Stamceltransplantatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Dr. L.F. Verdonck en dr. C. Huisman

13.1 Inleiding HSCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16313.2 Procedure HSCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16413.2.1 Conditionering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16613.3 Indicatie en resultaten van HSCT per ziektebeeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16713.3.1 Autologe stamceltransplantatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16713.3.2 Allogene stamceltransplantatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16713.3.3 Chronische myeloïde leukemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16713.3.4 Acute leukemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16713.3.5 Multipel myeloom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16813.3.6 Agressief type non-hodgkin-lymfoom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16813.3.7 Indolent type non-hodgkin-lymfoom en chronische lymfatische leukemie . . . . . . . . . . . . . . . . 16813.3.8 Auto-immuunziekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16813.3.9 Hemoglobinopathieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16913.3.10 Immuundeficiënties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16913.3.11 Solide tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16913.4 Manipulaties van het stamceltransplantaat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16913.5 Graft-versus-hostziekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17013.6 Graft-versus-tumoreffect . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17313.7 Donorleukocyteninfusie (DLI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17313.8 Langetermijncomplicaties van HSCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

Inhoud

XVIII

13.9 Nieuwe ontwikkelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

14 Stollingsstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Dr. K. Meijer

14.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17814.2 Bloedstolling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17814.3 Analyse van hemostasestoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18114.4 Stollingsonderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18214.5 Erfelijke stollingsstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18314.5.1 Hemofilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18314.5.2 Ziekte van Von Willebrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18514.5.3 Trombocytopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18614.5.4 Andere erfelijke stollingsstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18714.6 Verworven stollingsstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18714.6.1 Geneesmiddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18714.6.2 Lever- en nieraandoeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18914.6.3 Voedingsdeficiënties en intoxicatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18914.6.4 Diffuse intravasale stolling (DIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19014.6.5 Verworven hemofilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19014.6.6 Hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) en trombotische trombocytopenische

purpura (TTP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19114.6.7 Immune trombocytopenische purpura (ITP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19214.6.8 Stollingsstoornissen bij hematologische aandoeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

15 Trombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Dr. K. Meijer

15.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19615.2 Klinische presentatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19615.3 Diagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19715.4 Risicofactoren voor trombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19915.5 Behandeling met anticoagulantia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20015.6 Bijwerkingen van anticoagulantia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20315.7 Bijkomende behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20415.8 Profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20415.9 Trombose in de hematologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

16 Infecties, supportive care, centraalveneuze katheters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Dr. S.M.G.J. Daenen en E.A. Tanasale-Huisman

16.1 Afweer tegen infecties: algemene principes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20816.2 Kliniek van hematologische patiënten met infectie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21016.3 Diagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21016.4 Verwekkers van infectie bij immuungecompromitteerde patiënten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21116.4.1 Bacteriën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21116.4.2 Gisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21216.4.3 Schimmels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

Inhoud

XIX

16.4.4 Virussen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21216.5 Anti-infectieuze profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21216.6 Behandeling van infectie bij immuungecompromitteerde patiënten . . . . . . . . . . . . . . . . . 21516.7 Centraalveneuze katheters (CVC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21616.7.1 Complicaties van CVC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21716.7.2 Postoperatieve controle en dagelijkse verzorging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21916.7.3 Heparineslot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22016.7.4 Verwijderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

17 Overzicht diagnostiek – laboratoriumonderzoek en beeldvorming . . . . . . . . . . 221Dr. A.B. Mulder, dr. B.W. Schot en prof. dr. J.C. Kluin-Nelemans

17.1 Laboratoriumonderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22217.1.1 Bloedbeeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22217.1.2 Chemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22217.1.3 Immuunfenotypering en flowcytometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22517.1.4 Beenmergonderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22517.1.5 Genetisch onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22717.1.6 HLA-typering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22817.1.7 Liquoronderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22917.2 Beeldvorming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23017.2.1 Computertomografie (CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23017.2.2 Magnetic resonance imaging (MRI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23117.2.3 X-skelet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23117.2.4 Positronemissietomografie (PET) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

18 Oncolytica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233Dr. W. Bult en drs. M. Laseur

18.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23418.2 Aangrijpingspunt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23418.3 Alkylerende middelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23518.4 Platinaverbindingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23518.5 Cytotoxische antibiotica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23718.6 Vinca-alkaloïden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23818.7 Topo-isomeraseremmers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23818.8 Antimetabolieten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23818.9 Nieuwere middelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23918.9.1 Tyrosinekinaseremmers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23918.9.2 Proteasoomremmers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23918.9.3 Monoklonale antilichamen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24018.9.4 Rituximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24018.9.5 Ofatumumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24018.9.6 Alemtuzumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24118.10 Overige oncolytica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24118.10.1 Thalidomide en lenalidomide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24118.10.2 Asparaginase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

Inhoud

XX

19 Algemene verpleegkundige aandachtspunten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243Drs. H.T. Speksnijder, S.J. van der Linden, E.A. Tanasale-Huisman en M.A.J. Voskuilen

19.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24519.2 Verpleegkundige diagnoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24519.3 Infectiepreventie en sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24619.4 Observatie vitale functies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24819.5 Hematologische patiënt en intensive care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24819.6 Hemorragische diathese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24919.7 Verpleegkundige zorg voor patiënten met een slechte of een

niet-functionerende milt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25019.8 Onvruchtbaarheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25219.9 Leefregels tijdens en na de behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25319.9.1 Spoedeisende klachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25419.9.2 Dagelijkse routine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25419.10 Aanvullende zorg en nazorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25519.11 Verpleegkundige zorg voor de hemofiliepatiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25619.11.1 Acute bloedingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25719.11.2 Operatie of andere ingrepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25819.11.3 Veelvoorkomende complicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25819.11.4 Uitgeven en registreren van stollingsproducten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25919.11.5 Het ondersteunen en begeleiden van het hemofiliespreekuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25919.11.6 Thuisbehandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26019.12 Verpleegkundige zorg bij een patiënt met sikkelcelziekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26019.12.1 Preventie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26219.12.2 Verpleegkundige zorg tijdens een sikkelcelcrisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26319.12.3 Overige verpleegkundige zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26319.13 Overige relevante NANDA-I-diagnoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

Bijlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Nuttige adressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

Bijlage: afbeeldingen van bloed, beenmerg en biopten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

Inhoud