Lay-out06 · Faculteit Bouwkunde TU Delft), Cor Wagenaar (Institute for History of Architecture,...

Het decentraleziekenhuisKatalysator van de stedelijke vernieuwing

Lay-out06p l a t f o r m v o o r r e c e n t o n t w e r p e n d o n d e r z o e k

Lay-out is een onregelmatig

verschijnende uitgave over ont-

werpende onderzoeken die met

steun van het Stimuleringsfonds

voor Architectuur tot stand zijn

gekomen. Het fonds nodigt ont-

werpbureaus uit om een uitgave

van Lay-out samen te stellen.

Het decentrale ziekenhuis is een

ontwerpend onderzoek van De Nijl

Architecten in samenwerking met

de TU Delft en CEANconsulting

naar de mogelijkheden om het

klassieke ziekenhuis te ontleden in

kleine, gespecialiseerde eenheden.

Als proefregio is gekozen voor

Rotterdam-Zuid. Inzet van de

voorbeeldstudie is om de potenties

van kleinschalige zorgcentra

voor stedelijke vernieuwing aan

te tonen.

De patiënt in beeld

3

Dynamiek van

zorggebouwen

4

Een

voorgeschiedenis

5

Stedelijke

vernieuwing en

zorg

8

Architectonisch

project

15

Het stelsel van instellingen en voorzieningen voor de

gezondheidszorg staat sinds enige jaren volop ter dis-

cussie. Dat is voor het Stimuleringsfonds voor Architec-

tuur aanleiding om de bijdrage van de ontwerpende

disciplines Architectuur en Stedenbouw aan dit debat

voor het voetlicht te brengen. Het staat ten slotte vast

dat alle aspecten van de zorg stollen in de gebouwen

waarin die wordt aangeboden en de wijze waarop deze

gebouwen over de stad zijn verdeeld. Deze uitgave van

Lay-out bevat de resultaten van een van de projecten

die aan dit initiatief ontsproten: een studie verricht

door het architectenbureau De Nijl Architecten uit Rot-

terdam in samenwerking met de Faculteit Bouwkunde

in Delft en het adviesbureau CEANconsulting te Baarn.

De studie verkent de mogelijkheden om de voorzieningendie in het huidige algemene ziekenhuis zijn samengebald

los te maken, over de stad te verspreiden en in te zetten alsspeerpunten in de stedelijke vernieuwing. Door decentralisa-tie van het alles-onder-één-dak ziekenhuis kunnen veel nade-len van het huidige bestel worden weggenomen. De gedachteis simpel. Haal de mammoet ziekenhuizen die overal met derug naar de stad toegekeerd staan uit elkaar, deel ze op inkleinere klinieken en geef die aan de stad terug. In deze sim-pele gedachte komen verschillende invalshoeken samen: depositie van de patiënt, de privatisering van het vastgoedbe-heer en de betekenis van (zorg)voorzieningen voor de ontwik-keling en revitalisering van de stad. Deze invalshoeken zijnniet zondermeer tot elkaar te herleiden. De discussies eroverworden op verschillende plekken gevoerd. De deelnemerseraan slagen er maar zelden in hun eigen, door instituties endisciplines afgebakende kring te overstijgen en lijken nauwe-lijks rekening te houden met de resultaten van in andere, evenhermetisch gesloten kringen gevoerde debatten. Door dezestudie te richten op een concreet studiegebied werd hetmogelijk de inzichten die in het multidisciplinaire onderzoeks-team vertegenwoordigd waren nauw met elkaar te verweven,waarbij de herkomst van de verschillende bijdragen herken-baar bleef.Tel de opvattingen van een in de stedelijke vernieuwinggespecialiseerd ontwerpbureau op bij de academische inzich-ten van een hoogleraar in de architectuur, de jarenlange erva-ring van een in de ziekenhuisbouw gespecialiseerde consul-tant en een in de gesloten medische wereld doorgedrongenhistoricus, dan moet het mogelijk zijn het complexe terrein vande ziekenhuiswereld grondig te verkennen. Dat schept kansenom de mythe te doorbreken dat alleen ziekenhuisdirecties,ambtenaren en gespecialiseerde ontwerpbureaus op ditgebied recht van spreken zou hebben. Het politieke debatover de toekomst van het ziekenhuis moet verder reiken dande interne bedrijfsvoering. Het zou tot herbezinning moetenleiden op het ziekenhuis als collectieve, stedelijke voorziening.

De studie bestaat uit vier deelstudies die in wisselwerkingmet elkaar tot stand zijn gekomen en elkaar aanvullen. Dezedeelstudies belichten verschillende facetten van het onder-werp en verkennen potentiële dwarsverbanden. Er is gekozenze als zelfstandige artikelen te presenteren. Ze bieden iedervoor zich ruimte voor verdere reflectie en stellingname in dediverse discussies over de toekomst van het ziekenhuis. Deconclusies van het onderzoek als geheel ondersteunen desal-niettemin het pleidooi voor decentralisatie.Wat zijn die conclusies? Ervaring met de recente ziekenhuis-architectuur brengt de historicus tot de slotsom dat de‘patiënt’ – dat wil zeggen iedereen – beroofd is van de soeve-reiniteit over de interactie met het medisch bedrijf. Geenenkele andere vorm van dienstverlening zou zich deze hou-ding kunnen aanmeten zonder het gevaar te lopen dat deklanten wegblijven. Het alles-onder-één-dak ziekenhuis danktzijn ontstaan aan twee elkaar versterkende factoren, die beide

op de regelgeving teruggaan: de beperking tot hardcoremedische voorzieningen, die maar een klein deel uitmaken vanhet parcours dat de patiënt door de medische wereld aflegt,en de samenballing daarvan in organisaties die alles nietalleen in één organisatie, maar zo mogelijk ook in één gebouwwillen concentreren. Door de hardcore machine te ontledenen de delen aan te vullen met medische en daaraan gerela-teerde functies ontstaan complexen die niet alleen kleiner zijn,maar ook een compleet ander karakter hebben.De consultant concludeert dat de mammoet ziekenhuizenzoals we die nu kennen een product zijn van de regelgeving.Een functionele rechtvaardiging is er niet voor te vinden. Hetstaat een integrale benadering – in management termen: eenopvatting die uitgaat van de full cycle of care – in de weg,terwijl die toch een voorwaarde is om vorm te geven aan desoevereiniteit van de patiënt. De te grote concentratie vanfuncties die te weinig met elkaar te maken hebben leidt totlogistieke problemen die zeer ten nadele zijn van de functio-naliteit. De oude regelgeving levert dus een vastgoedporte-feuille op waaraan grote risico’s kleven: grote, specifiekecomplexen op perifere locaties zijn nu eenmaal moeilijk te‘vermarkten’. De business case voor het alles-onder-één-dakziekenhuis is uitermate zwak. Nu deze regelgeving aan de dijkwordt gezet en aanbodregulering wordt vervangen doorvraagsturing ontstaan nieuwe mogelijkheden. Dat die in derichting van decentralisatie gaan leidt geen twijfel.

Kern van deze studie is het ontwerponderzoek van De NijlArchitecten. Dat vervat een specifieke opvatting over ontwer-pend onderzoek: alleen door de diepte in te gaan en een uitge-werkt voorstel te presenteren is het mogelijk alternatieven voorde huidige organisatie van ziekenhuisvoorzieningen met deovertuigingskracht van concrete voorstellen in discussie tebrengen. Het nu gangbare ziekenhuis is een in zichzelf gekeerdgebouwtype, afgeleid uit de interne bedrijfsvoering en blindvoor de locatie waar het staat. Veel meer mogelijkheden heefteen omgekeerde benadering: generieke gebouwen die locatie-specifiek zijn. Dat generieke gebouwen vanuit het oogpunt vanvastgoedbeheer te prefereren zijn staat vast. Zijn ze niet al tegroot, dan is hergebruik altijd mogelijk, zodat ze niet als nega-tief vermogen op de balans van de uitbaters hoeven te staan.Dat is feitelijk met de traditionele mammoeten wel het geval. Bovendien zijn generieke gebouwen van kleine omvanggemakkelijk in hun omgeving te integreren, zowel fysiek alsfunctioneel. Worden ze aangevuld met gerelateerde zorgvoor-zieningen, dan brengen ze de full cycle of care daadwerkelijktot stand en maken ze inzichtelijk dat het proces van diagno-se, behandeling en nazorg veel meer omvat dan de dienstendie het traditionele ziekenhuis kan leveren. En daarmee wordthet decentrale ziekenhuis een volwaardig publiek gebouw meteen belangrijke functie in de stedelijke vernieuwing. Al dezeaspecten zijn op het niveau van concepten slechts in algeme-ne termen aan te duiden. Vandaar dat gekozen is voor eennauwkeurige studie van spreidingspatronen, functie-combina-ties en locatiekeuze, resulterend in een architectonisch voor-stel voor een sleutellocatie in Rotterdam-Zuid, naast een mos-kee-in-aanbouw, aan de rand van een sociaal minder sterkewijk die op stedelijke vernieuwing wacht.

Locatie-specifieke, generieke gebouwen die deel uitmakenvan een functioneel geleed netwerk, het klinkt revolutionair.Tijdens het werken aan dit project bleken de vooronderstellin-gen en de bevindingen uit de analyse van spreidingspatronenaanleiding te zijn voor een nieuwe kijk op de geschiedenis vande ziekenhuisvoorzieningen in Rotterdam. Daarin blijkt geens-zins sprake te zijn van een noodgedwongen ontwikkelingslijnin de richting van concentratie en centralisatie tot steeds gro-tere eenheden. Juist de overgangsperiode van het stelsel vanarmenzorg naar het moderne stelsel van medische voorzienin-gen toonde een veelheid van initiatieven, waarbij een zeer

gevarieerde typologie van gebouwen in combinatie met uit-eenlopende locaties garant stond voor individuele kwaliteitvan deze publieke gebouwen. Op het snijvlak van geschiede-nis en ontwerponderzoek ontstond zo tenslotte een overzichtvan een bijzondere periode in de ontwikkeling van medischevoorzieningen. Dit overzicht, evenals de andere bijdragen,biedt hopelijk inspiratie voor de verdere discussies over zie-kenhuizen voor de niet al te verre toekomst.

Endry van Velzen, Henk Engel, Olivier van der Bogt (De Nijl Architecten),

Leen van Duin, Esther Gramsbergen (Leerstoel Typologie van Gebouwen,

Faculteit Bouwkunde TU Delft), Cor Wagenaar (Institute for History of

Architecture, Art and Urbanism, TU Delft), Colette Niemeijer (CEANconsulting).

2 l a y - o u t – p l a t f o r m v o o r r e c e n t o n t w e r p e n d o n d e r z o e k

InleidingAlternatieven voor de zorg

Combinatie van medische diensten en kuuroord

Gellert Hotel in Boedapest (boven)

Ontwerp voor Vrouw- en kindkliniek in Rotterdam-Zuid (onder)


De patiënt in beeldColette Niemeijer, Cor Wagenaar

Wie met een verslechterende gezondheid wordt gecon-fronteerd meldt zich op een gegeven moment bij de

huisarts, nog altijd de ‘poortwachter’ van de Nederlandsegezondheidszorg. Dat is het begin van een vaak onoverzichte-lijke gang door de medisch wereld, een tocht langs instantiesdie door de huisarts worden aanbevolen en daarna onderlingnaar elkaar en naar weer nieuwe partijen doorverwijzen. Deenige connectie tussen al deze partijen is de patiënt, maar dieis zelden in staat het parcours door de medische wereld zelfte regisseren. Doet ook de huisarts dat niet, want ook die isdaartoe nauwelijks in staat, dan is het resultaat een wirwarvan ogenschijnlijk niet aan elkaar gerelateerde interacties metsteeds weer andere vertegenwoordigers van de medischestand, die elk hun eigen gespecialiseerde terrein bestrijken.Het besef dat de patiënt soms al een lange tocht door demedische wereld achter de rug heeft is bij elk van deze scha-kels doorgaans zwak ontwikkeld of zelfs afwezig. Een grootdeel van deze onderling nauwelijks samenhangende voorzie-ningen is samengebald in het zogenaamde alles-onder-één-dak ziekenhuis. Deze vormen een voorbeeldige illustratie vande manier waarop het gezondheidsstelsel is opgezet, uitslui-tend vanuit het perspectief van het aanbod: medische staven,ziekenhuisorganisaties, ministeries, financiers. Dit heeft geleidtot een stelsel dat zich in de praktijk als monopolist gedraagt.De patiënt heeft geen alternatief en laat zich zo ongeveeralles welgevallen, als hij maar geholpen wordt. De gebouwenvan de gezondheidszorg ontlenen hieraan hun karakter. Ze lig-gen geïsoleerd in de buitenwijken, hebben een onoverzichtelij-ke organisatie en een ontzagwekkende grootte. Geen enkeleandere vorm van dienstverlening kan zich een dergelijkeopstelling tegenover de gebruikers veroorloven, en het ziet ernaar uit dat dit ook in de gezondheidszorg niet langer wordtgeaccepteerd.

Gezondheidszorg is in wezen niets anders dan een vorm vandienstverlening. De aanname dat deze dienstverlening zichdoor het medische karakter ervan zodanig van andere vormenvan dienstverlening onderscheidt dat een vergelijking bij voor-baat zinloos is laat zich gemakkelijk ontzenuwen. Het overgro-te deel van de handelingen in ziekenhuizen is planbaar en demeeste handelingen zijn betrekkelijk eenvoudig. Acute geval-len en aandoeningen die het uiterste aan medisch vernufteisen zijn niet doorslaggevend. Evenmin de omstandigheiddat de vraag naar behandeling nauwelijks door de prijs ervanwordt beïnvloed. Waarom zou iemand die zich op termijnmoet of wil laten behandelen zich niet oriënteren op het aan-bod aan medische voorzieningen zoals dat bij andere vormenvan dienstverlening gebruikelijk is? Toch gebeurt dit maar zel-den, al lijkt zich op dit moment een omwenteling af te teke-nen. Er zijn goede redenen om aan te nemen dat belangrijkeverbeteringen mogelijk zijn wanneer de gezondheidszorg zichinderdaad als een ‘normale’ vorm van dienstverlening zougedragen. Een van de consequenties is een ander distributie-model: in plaats van weinig locaties met heel veel ‘loketten’voor allerlei medische voorzieningen ligt een veel groter aan-tal locaties met veel minder loketten voor de hand.

Het alles-onder-één-dak ziekenhuis

Het voor Nederland kenmerkende alles-onder-één-dak zieken-huis mag ondertussen achterhaald zijn, dat er ook voordelenaan verbonden zijn is niet te ontkennen. Het bevordert multi-disciplinaire samenwerking tussen verschillende medischespecialismen en genereert dusdanig grote patiëntenstromendat met het bestrijden van de meer zeldzame aandoeningenervaring wordt opgebouwd. Voor wetenschappelijk onderzoekis de beschikbaarheid van veel patiënten een voordeel, voorhet onderwijs eveneens. De kennis van topspecialisten is bijgrote concentraties optimaal te benutten, ze brengen zelf wei-nig tijd wachtend door en voor de vaak peperdure apparatuurgeldt hetzelfde. Grote complexen maken het mogelijk kosten

te delen, een standaardargument bij elk proces van schaalver-groting. Dat dit door de bestuurlijke en administratieve con-text gegeven model ook het meest functionele zou zijn blijkteen mythe. Tegenover de onmiskenbare voordelen staan evengrote nadelen. Uit het onderzoek Sneller Beter dat onderauspiciën van het Ministerie van VWS werd uitgevoerd blijktdat de logistiek in het klassieke Nederlandse ziekenhuis eennachtmerrie is. De veronderstelling dat bij grotere concentra-ties personeel en technologie optimaal worden benut, wordtdoor de praktijk gelogenstraft. Na vijf uur ‘s middags houdthet bedrijf praktisch op, woensdagen en vrijdagen draaienveel afdelingen op halve kracht. Ook het idee dat een grootgebouw een grote vastgoedwaarde vertegenwoordigt, blijktniet vol te houden. Zou men proberen een klassiek alles-onder-één-dak ziekenhuis van de hand te doen, dan zijn degrootte en het onredelijk grote aantal specifieke ruimtenongeschikt voor andere gebruikers. Daar komt bij dat het klas-sieke ziekenhuis weliswaar innovatief kan zijn op het gebiedvan medische technologie, maar de mogelijkheden van heden-daagse digitale communicatie- en planningsmiddelen zijn nogmaar mondjesmaat toegepast. Dat is des te meer te betreurenomdat deze techniek mogelijkheden in zich bergt om te die-nen als schakel tussen ziekenhuis en gebruiker en als instru-ment om het medisch proces vanuit diens perspectief inzich-telijk te maken. (Jan Kremer, ivf-arts in Nijmegen, begon eenexperiment dat de interactie tussen patiënt en medischewereld omdraait. Gebruikmakend van het internet en de com-puter stelt Kremer de patiënt in staat elke stap van haar be-handeling te overzien en voor zover mogelijk te beïnvloeden.) De onoverzichtelijkheid van de logistieke processen die zichvertaalt in de opzet van de gebouwen, draagt in hoge mate bijaan het uitgesproken ‘klantonvriendelijke’ karakter van het zie-kenhuis. Dat wordt versterkt door het gebrek aan privacy, degelijkschakeling aan de ziekenhuisklok, het afscheid van fami-lie en vrienden, het overnachten met wildvreemden op eenkamer, het minimale contact met de verantwoordelijke artsenen de overdaad aan contacten met steeds weer andere per-soneelsleden, de veelal slechte akoestiek en het door logis-tiek en de vaak gebrekkige bewegwijzering veroorzaaktegevoel van verlorenheid. De patiënt transformeert van menstot object zodra hij het ziekenhuis binnenkomt. Zijn er functio-nele argumenten om zoveel mogelijk medische voorzieningenbij elkaar onder te brengen? Vaak is juist de functionelesamenhang tussen de bijeengebrachte functies achterhaald.Voor het overgrote deel van de behandelingen wordt eenminiem deel van het geconcentreerde aanbod gebruikt en vanintensieve samenwerking tussen verschillende medische spe-cialismen is niet altijd sprake. Verreweg de meeste ingrepenhoren tot het standaardrepertoire dat daarmee verantwoorde-lijk is voor het leeuwendeel van de logistieke knopen en ver-stoppingen.

Geen functionele maar bureaucratische rationaliteit

Het huidige voor Nederland typerende alles-onder-één-dakconcept is een gevolg van twee tegengestelde tendensen.Aan de ene kant het uitsluiten van alles wat niet tot de zoge-naamde curatieve gezondheidszorg hoort. Wat resteert is datdeel van de zorg die op de behandeling van ziekte en onge-mak is gericht met de bedoeling crises te lijf te gaan. Zieken-huizen bevatten daardoor uitsluitend medische voorzieningen,aangevuld met de onvermijdelijke bloemenkiosk en een boek-winkel. De tweede tendens bestaat uit het bij elkaar brengenvan medische voorzieningen in één groot complex. Beide ten-densen vloeien voort uit het oude stelsel van aanbodregule-ring, dat bedoeld was de kosten van de zorg te beteugelen.Een inperking van het type voorziening was het gevolg: alleenwat zich richt op het repareren van gebreken (‘cure’) of hetdragelijk maken van wat niet te repareren is (‘care’) werd tothet stelsel toegelaten. De tot voor kort geldende Wet Zieken-huisvoorzieningen (WZV) werkte concentratie in de hand en

leidde in de praktijk tot een aantal grootschalige voorzienin-gen. Slaagde een ziekenhuis erin van het Ministerie van VWSof haar voorgangers een vergunning voor nieuwbouw of uit-breiding in de wacht te slepen, dan waren alle kosten van definanciering daarvan gegarandeerd. Bijgevolg lag het voor dehand de gebouwen te ontwerpen op basis van het maximalegebruik (piekbelasting) en het beoogde verzorgingsgebied zogroot mogelijk te maken. Het scheppen van zoveel mogelijkruimte werd gezien als de ultieme vorm van flexibiliteit. Defusiegolf van de jaren negentig had tot doel zorg doelmatigerte maken door het integreren van ondersteunende dienstenen management. Fusies werden gestimuleerd door versneldenieuwbouw in het vooruitzicht te stellen. Nederland ging vancirca 200 ziekenhuizen naar 100 stichtingen, vaak nog steedsop meerdere locaties en met doublures in de medische enondersteunende voorzieningen. De ziekenhuizen die nieuwbouwden werden groter dan de som der delen. Nagenoegalle nieuwbouw ziekenhuizen zijn zo-groot-mogelijke-alles-onder-één-dak ziekenhuizen. De bouwomvang is gegroeid vancirca 20.000 tot 50.000 vierkante meter bruto vloeroppervlak(bvo) in de jaren zeventig naar 70.000 tot 150.000 vierkantemeter met uitschieters naar meer dan 400.000 vierkantemeter voor academische centra nu.Het alternatief voor het alles-onder-één-dak ziekenhuis, hetdecentrale ziekenhuis, draait de twee hierboven genoemdetendensen om. Het onderscheid tussen voorzieningen binnenen buiten het klassieke stelsel vervaagt en dat maakt hetmogelijk extra functies te integreren, zoals wellness, fitness,voorlichting, preventie, etcetera. Dat vergroot het volumemaar leidt niet tot nog grotere ziekenhuizen. Voorzieningenworden in kleinere, functioneel samenhangende kliniekenopgedeeld, die samen een netwerk vormen dat in stad enmaatschappij is geïntegreerd.

Het ziekenhuis als functioneel, publiek en stedelijk

gebouw

De voordelen van concentratie vloeien voort uit de opvattingvan het ziekenhuis als een productiewerkplaats, een medischefabriek waarvan de voordelen van schaalgrootte wordenbenut. Het ligt echter meer voor de hand om het ziekenhuisals een schakel in een keten van dienstverlening te zien. Deredenen om er gebruik van te maken zijn zeer persoonlijk,niets is zo privaat als iemands gezondheid, en de manierwaarop gezondheidszorg wordt verleend zou net zo persoons-gericht moeten zijn als in andere vormen van dienstverleninggebruikelijk is. Dat veronderstelt een ander distributiemodel,dat bij niet-medische vormen van dienstverlening inspiratie opzou kunnen doen. In functionele zin kunnen kleinere kliniekendie samen een dekkend netwerk vormen veel beter presterendan de oude en nieuwe mammoeten. De architectonischevoordelen zijn evident. Het wordt mogelijk gebouwen temaken die er niet langer uitzien alsof uitstraling en inrichtinger niet toe doet omdat de patiënt toch wel komt: het stand-punt van de monopolist. In termen van vastgoedwaarde verte-genwoordigen kleinere, meer generieke gebouwen een hoge-re waarde. Kleinere gespecialiseerde eenheden kunnen functi-oneler opereren dan grotere, onder andere doordat de logis-tiek minder problemen geeft. Maar wellicht het grootste voor-deel ligt op stedenbouwkundig vlak. Ontleedt men het alles-onder-één-dak ziekenhuis in kleinere eenheden, met anderewoorden decentraliseert men het, dan blijkt het mogelijk hetisolement van het medisch bedrijf te doorbreken en hetopnieuw te integreren in het stedelijk weefsel van de stad.Lukt het om het decentrale ziekenhuis als een publiekgebouw in te zetten, dan kan het een katalysator zijn bij hetrevitaliseren van achterop geraakte wijken. Daarmee herwinthet als stedenbouwkundig ankerpunt en gezondheidbevorde-rende instelling een positie die het pas in de jaren vijftig vande vorige eeuw kwijtraakte.

Ziekenhuizen hebben behoefte aan prikkels om een

doelmatiger bedrijfsvoering af te dwingen. Doel van het

introduceren van gereguleerde marktwerking is meer en

betere zorg te leveren met minder geld. In dit artikel is

het ziekenhuisgebouw opgevat als een versteend logis-

tiek proces. Personeel en gebouwen, de grootste kos-

tenposten op de balans van ziekenhuizen, belichamen

dit proces dat daarmee direct gevolg heeft voor de

exploitatie. Een niet optimale fysieke infrastructuur

belemmert de logistieke processen, verlaagt het financi-

ële rendement en bemoeilijkt het functioneren van de

zorgorganisatie. In 2004 gaf het programma Sneller

Beter van het ministerie van VWS aan dat in de jaarom-

zet van ziekenhuizen circa 20 procent bespaard zou kun-

nen worden door de logistieke processen te verbeteren.1

Essentie van de gereguleerde marktwerking is het vervangenvan een aanbodgerichte door een vraaggestuurde zorg. Dat

dwingt ziekenhuizen zich meer als ondernemers te gedragen.Zij moeten zich flexibel opstellen om te kunnen inspelen op deveranderende zorgvraag. Tot voor kort gingen ziekenhuizen uitvan een gegarandeerde afzet voor hun diensten. De zogenaam-de contracteerplicht dwong verzekeraars het overeengekomenvolume af te nemen. Nu deze regeling vervalt moeten ziekenhui-zen zich inspannen om hun diensten aan de man te brengen.Een andere garantie die komt te vervallen is de vergoeding ach-teraf voor de kapitaallasten die met investeringen in gebouwensamenhangen. Vielen die lasten hoger uit dan voorzien, dansprong de staat bij. Het financieringsrisico van grote onrenda-bele gebouwen was dus nihil. Ook dat verandert. In de nieuwewetgeving worden vastgoedkosten verrekend in de prijs van deaangeboden zorg. Daardoor ontstaat een directe financiële rela-tie tussen de gebouwen en de omzet. Gegarandeerde inkom-sten nemen af, terwijl de vaste uitgaven stijgen: aangegane ver-plichtingen blijven bestaan en nieuwe investeringen blijvennoodzakelijk. Om dit gat te overbruggen staan ziekenhuizenvoor de keuze om met andere zorgaanbieders te gaan concur-reren of juist samenwerkingsverbanden aan te gaan. Inmiddelsis al waar te nemen dat ziekenhuizen fuseren om een grotereweerstand tegen de macht van de verzekeraars op te bouwen,die onderhandelt over prijs en volume van zorgproducten. Hier-door verandert de van oorsprong eenvoudige eendimensionalewereld van de ziekenhuizen van één eigenaar, één vast aanbodaan zorgproducten en één locatie naar een verder uitgestrektnetwerk van locaties, verschillende eigenaren en financiers, eneen sterkere differentiatie van de dienstverlening. De zorgexplodeert als het ware over deze drie assen. Dat vraagt omnieuwe concepten. Niet het streven naar maximalisatie van deomvang, maar juist optimalisatie van de productiemiddelen zalde nieuwe cultuur moeten worden. Het decentrale ziekenhuispast binnen deze tendensen.

Welke consequenties heeft de marktwerking

voor de gebouwen?

Het College Bouw, tot voor kort verantwoordelijk voor de ver-gunningsprocedures voor ziekenhuisbouw, pleit in zijn zoge-naamde schillenmodel voor het opdelen van ziekenhuisgebou-wen in generieke en specifieke bouwdelen: de high techbehandelafdelingen en diagnostiek (hotfloor), hotel voor verblijf,kantoor voor werkplekken en fabriek voor laboratoria en onder-steunde diensten. Hierbij wordt voorgesteld dat de fabriek, bij-voorbeeld de laboratoria, uit het ziekenhuisgebouw wordengehaald en elders in de regio worden ondergebracht. Het kern-ziekenhuis, gericht op de patiëntgebonden functies, blijft over,andere functies bevinden zich in ‘schillen’ daaromheen. Groe-peert men de zorg rond doelgroepen zodat die alle vormen vanzorg krijgen die bij een dergelijke doelgroep nodig zijn, zoalsPorter het uitdrukt, the full cycle of care, dan voert men dedecentralisatie van het ziekenhuis een stap verder.2 Ookpatiëntgebonden functies die op chronische zorg zijn gericht,


verlaten dan het traditionele ziekenhuis en worden opgenomenin de stad. Daar bevindt zich al het grootste deel van de eersteaanspreekpunten: huisartsen, bedrijfsartsen, consultatiebu-reaus, tandartsen, alles wat tot de zogenaamde ‘eerste lijn’wordt gerekend. Met een aantal van de voormalige ziekenhuis-gebonden ziekenhuisfuncties, in het jargon aangeduid als de‘tweede lijn’, en de inrichtingen voor langdurige verpleging dietot de ‘derde lijn’ worden gerekend ontstaan nieuwe clustersvan medische voorzieningen die vervolgens met niet-medische,deels commerciële gezondheidgerelateerde diensten tot nieuwegebouwtypen kunnen worden samengevoegd. Tegelijkertijd zalmet name de langdurige zorg zo dicht mogelijk bij de mensenthuis worden gebracht met behulp van thuiszorg, zorg in wijk-centra of ‘telemedicine’, waarbij het internet het mogelijk maaktelders geproduceerde zorg, bijvoorbeeld het controleren vaneenvoudige gegevenheden als hartslag en bloeddruk, thuis aante bieden. Tegenover deze decentralisatie in de richting van dewijk staat een tendens om hooggespecialiseerde zorg juist teconcentreren op regionaal niveau. De benadering van het aanbieden van een full cycle of careper doelgroep sluit aan bij een van de consequenties van demarktwerking: de noodzaak om in productgroepen en onderandere naar levensstijl onderscheiden categorieën van gebrui-kers te denken (vergelijk het denken in ‘formules’ bij anderevormen van dienstverlening). Patiëntenprocessen zullen zichmeer en meer langs die lijnen organiseren en steeds mindervolgens de lijnen van de traditionele medische disciplines. Deproduct-klant benadering leidt tot het clusteren van de functiespolikliniek, diagnostiek en behandeling. Hiermee ondergaat hettraditionele ziekenhuis de metamorfose van de zogenaamde‘horizontale’ opdeling in een beddenhuis, het behandelcentrumen de polikliniek, die dwars door alle specialisaties heengaat,naar een zogenaamde ‘verticale’ opdeling die alle voorzienin-gen rond thema’s ordent. Ook deze benadering bevordert klei-nere Health Centers of klinieken.Richt een dergelijk centrum zich op één doelgroep, dan groeitde schaal van het verzorgingsgebied van lokaal naar regionaal.Biedt het algemene zorg, dan kan het zich ook op de lokalemarkt richten. Als gevolg hiervan kunnen patiëntenprocessendie niet noodzakelijkerwijs in een klinische omgeving nodig zijnmeer in de wijk worden georganiseerd, wat tot optimalebereikbaarheid leidt. Ondersteunende voorzieningen kunneneveneens buiten het kernziekenhuis worden geplaatst. Afhan-kelijk van het verzorgingsgebied kunnen deze in dienstencentraworden ondergebracht die meerdere Health Centers of kern-ziekenhuizen bedienen.

Wisseling van paradigma

Het ziekenhuis maakt een paradigma shift door naar netwerk-structuren gericht op verschillende patiëntengroepen die huneigen specifieke weg langs het aanbod aan voorzieningen vol-gen, de zogenaamde service lines. Deze ontwikkeling is verge-lijkbaar met de verandering die Schiphol heeft doorgemaakt.Sinds de jaren negentig ziet Schiphol niet de vliegtuigmaat-schappijen als de belangrijkste doelgroep, maar de reiziger.Hierdoor ontstonden geheel nieuwe productgroepen en servicelines met elk hun eigen toegevoegde waarde. Ziekenhuizen ver-anderen van centra gericht op specialisten en verzekeraars naar

Dynamiek in zorggebouwenGevolgen van de stelselwijziging

voor het ziekenhuisgebouwColette Niemeijer

regionale of zelfs landelijke netwerken voor de beste patiënten-zorg. Analoog aan wat Schiphol heeft laten zien ontstaan ernieuwe diensten die minder verband houden met de core busi-ness. Schiphol verdient inmiddels veel meer aan parkeren, win-kels, see buy fly en vastgoed dan aan havengelden. Bij zieken-huizen is een dergelijke ontwikkeling te zien in de vele zorgbou-levards die ontstaan en speciale diensten aan het bed van depatiënt: geen kernfuncties, maar wel functies die inspelen opde wensen van de gebruikers. Onderstaand is een indicatiegegeven hoe ziekenhuizen service lines kunnen ontwikkelenvoor aanvullende diensten. Het traditionele zo-groot-mogelijke-alles-onder-één-dak-ziekenhuis valt uiteen in patiëntprocessengericht op de full cycle of care, aangevuld met deze diensten.Hierbij moeten keuzes worden gemaakt voor concepten alsoperational excellence (het optimaliseren van de medische pro-cessen), product leadership (het streven naar de best mogelijkkwaliteit) of customer intimacy (de beleving van het ziektepro-ces zo dragelijk mogelijk maken, vrij naar Tracey & Wiersema).3Bij operational excellence zal de nadruk moeten liggen om pro-cessen rond patiënten en de dragers van kennis, patiëntgege-vens, medici en verpleegkundigen zo effectief mogelijk temaken. Korte looplijnen en volledige digitalisering staan hierbijcentraal. Dit leent zich voor korte voorspelbare behandeltrajec-ten, zoals de niet-acute planbare (‘electieve’) zorg. Bij productleadership staat het eindresultaat voorop. Het gaat hier om pro-cesonderdelen zoals de juiste diagnostiek en de juiste behan-deling. Deze benadering kan worden ingezet bij complexe medi-sche trajecten maar ook bij electieve zorg. Bij customer intima-cy gaat het om de persoonlijke beleving van het individuelepatiëntenproces. Dit zal juist geschikt zijn voor patiënten metchronische aandoeningen. Deze drie benaderingen vragen elkandere omgevingen met elk een eigen logistieke opzet en ver-schijningsvorm. Dit past goed in de gedachte van decentralisa-tie. De meeste recent gebouwde ziekenhuizen kunnen dan ookworden gezien als de laatste dinosaurussen. Netwerkziekenhui-zen, ontsloten via de digitale snelweg, met een eigen merk inkleinschalige specialistische centra zijn de toekomst.Voor het gebouwenbestand betekent de marktwerking datdeze moet kunnen groeien en krimpen al naar gelang de zorg-vraag zich ontwikkelt. Dit betekent dat de gebouwopzet zo veelmogelijk courant moet zijn en zich in het stedelijk weefsel moetvoegen. Hierdoor kunnen ze op elk gewenst moment wordenafgestoten zonder dat dit direct leidt tot kapitaalvernietiging,zoals bij de huidige ziekenhuizen het geval is. Dit betekent eenmodulaire gebouwopzet, generiek waar mogelijk, specifiekwaar nodig en zo min mogelijk persoons- of disciplinegebon-den. Deze karakteristieken vormen de essentie van het decen-trale ziekenhuis.

Noten

1 Het programma Sneller Beter is 20 november 2003 gestart om een verbete-ring van transparantie, doelmatigheid en kwaliteit in de curatieve zorg te stimuleren. Sneller Beter is een gezamenlijk initiatief van het ministerie vanVWS, de NVZ vereniging van ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specia-listen. Sneller Beter. De logistiek in de zorg, eindrapportage TPG 7 juni2004.

2 Porter M.E, Teisberg E.O., Redifining Health Care, Harvard Business SchoolPress, Boston 2006.

3 Michael Treacy, Fred Wiersema, De discipline van marktleiders, Schiedam1995.


Gedurende de negentiende eeuw werden in belangrijkesteden zoals Parijs, Brussel, Wenen en Amsterdam grote

paviljoen ziekenhuizen gebouwd. Dit gebouwtype, waarbij hetziekenhuis werd opgedeeld in verschillende kleinere units dievrijstaand of verbonden met een gang op een royaal grond-stuk werden uitgelegd, werd destijds beschouwd als het idea-le ziekenhuis. Ondanks de stormachtige groei die Rotterdamdoormaakte in de tweede helft van de negentiende eeuw,kwam men niet tot de bouw van een groot paviljoen zieken-huis. De plannen ervoor werden wel degelijk gemaakt, eengemeentelijk ziekenhuis voor 1000 patiënten op het landgoedWoudenstein werd rond 1900 overwogen, maar ketste af.Wat was hiervan de oorzaak en wat was het alternatief? Parallel aan de ontwikkelingen rond het stedelijk ziekenhuisdie gericht waren op centralisatie van de intramurale zorg,was in de genoemde periode een beweging op gang geko-men die het tegenovergestelde effect bewerkstelligde. Oor-zaak was de opkomst van confessionele ziekeninrichtingen enspecialistische ziekenhuizen. In hoeverre dit het afketsen vande bouw van een groot paviljoen ziekenhuis heeft beïnvloed ismoeilijk te zeggen. Interessant is hoe, als alternatief voor ééngroot gemeentelijk ziekenhuis, het decentrale stelsel van zie-kenhuizen in deze periode werd opgebouwd en heeft gefunc-tioneerd. Was er sprake van een bepaalde rolverdeling ofconcurrentie? Welke typen ziekenhuizen werden er in dezeperiode gebouwd en waar? Het huidige onderzoek naar het decentrale ziekenhuis is aan-leiding om dieper in te gaan op de organisatorische en bouw-kundige karakteristieken van het netwerk van ziekenhuizen inRotterdam in de periode 1840-1915. De kleinere ziekenhui-zen en klinieken, die de schakels vormen in dit systeem, zijntot nog toe aan de aandacht van architectuurhistorici ont-snapt. Zij keken vooral hoe het concept van het ideale zieken-huis zich ontwikkelde en gestalte kreeg in de voornaamsteziekenhuisgebouwen. In dit artikel staan juist de kleinere zie-kenhuizen en klinieken centraal omdat kennis hiervan een rolkan spelen in de discussie over het toekomstige ziekenhuis.

Religieuze differentiatie en medische specialisatie

Vanaf het eind van de zestiende eeuw tot aan het begin vande negentiende eeuw was er in Rotterdam één instelling voor intramurale ziekenzorg : het stedelijk gasthuis gevestigdaan de Hoogstraat. Hier werden armen kosteloos verpleegd.Burgers die het zich konden veroorloven lieten artsen aanhuis komen en prefereerden verzorging thuis. In de jaren der-tig van negentiende eeuw voldeed het oude gasthuis niet lan-ger en besloot het stadsbestuur tot de bouw van een nieuwgemeentelijk ziekenhuis. Buiten de stad, op het terrein vaneen voormalige buitenplaats aan de Coolsingel, verrees tussen 1840 en 1851 het Coolsingelziekenhuis. Het werdgebouwd onder leiding van stadsarchitect W.A. Rose en was voor die tijd zeer modern. De verhuizing van het stedelijk gasthuis naar het nieuwegemeentelijke ziekenhuis markeert de overgang van een lief-dadigheidsinstelling naar een modern medisch instituut. In hetnieuwe ziekenhuis werden naast ziekenzalen medische facili-teiten opgenomen zoals operatiekamers, laboratoria en thera-peutische baden. De uitbreiding van de medische behandel-methoden maakte het ziekenhuis tot een voorziening voor dehele stadsbevolking, arm en rijk. Men zag af van kostenlozeverpleging en voerde een systeem in van verschillende ver-pleegklassen waarbij rekening werd gehouden met de financi-ële draagkracht van patiënten. De opkomst van de confessionele ziekenhuizen is een reactieop dit nieuwe kostensysteem en de invoering van de armen-wet in 1854. De armenwet onderstreepte het principe van descheiding tussen stadsarmen en kerkelijke armen, en bepaal-de de zorg voor kerkelijke armen tot de taak van kerkelijkeinstellingen. De diaconieën droegen zodoende de kosten voorgeneeskundige zorg van de kerkelijke armen. Het spreekt voor

zich dat zij het wegvallen van de kosteloze verzorging in het stedelijk gasthuis betreurden omdat zij nu deze zorgmoesten ‘inkopen’ bij het Coolsingelziekenhuis. Dit leidde tot de oprichting van eigen diaconale ziekeninrichtingen. Overigens werd enkele jaren later, onder politieke druk, hetprincipe van kostenloze verpleging voor de bedeelden in hetCoolsingelziekenhuis toch weer ingevoerd. De opkomst vanhervormde, gereformeerde en katholieke ziekeninrichtingenzette echter door. De confessionele ziekenhuizen richtten zich in eerste instantieop de verzorging van ongeneeslijke zieken, een categoriepatiënten die uit het gemeentelijk ziekenhuis werd geweerdomdat zij de bedden te lang bezet hielden en daardoor hetgebruik van de medische faciliteiten beperkten. Enkele con-fessionele instellingen, zoals het Diaconessenhuis en het SintFranciscus Gasthuis, groeiden aan het eind van de negentien-de eeuw uit tot volwaardige ziekenhuizen. De specifieke eisen die aan verpleging van bepaalde ziektenwerden gesteld en de wens tot isolatie van sommige groepenpatiënten leidden tot de opkomst van de specialistische zie-kenhuizen, zoals oogklinieken, kinderziekenhuizen, venerologi-sche klinieken en kraamklinieken. In Rotterdam was hun aan-wezigheid van invloed op de organisatie van het Coolsingel-ziekenhuis. Zo werd daar geen oogheelkundige afdelingopgericht omdat Rotterdam al van twee oogklinieken wasvoorzien. Het zelfde gold voor de maternité of kraamzaal, die al sinds 1831 in de binnenstad was gevestigd en vanaf1882 in de nieuw opgerichte Rijksschool voor vroedvrouwenwerd opgenomen. Pas na 1900 werd in het Coolsingelzieken-huis een eigen verloskundige afdeling opgezet. De oprichtingvan het Sophia Kinderziekenhuis kwam tot stand omdat in het Coolsingelziekenhuis voor een aparte kinderzaal geenplaats was. Het feit dat het Sophia Kinderziekenhuis op eengegeven moment gemeentelijke subsidie kreeg, geeft aan dat het als een aanvulling op het Coolsingelziekenhuis werdbeschouwd. Een apart geval is de oprichting van het Rotterdamsch Sanatorium in 1890. Het Sanatorium was een privé-kliniekvoor betalende patiënten, onder behandeling bij vrijgevestig-de medisch specialisten. Het succes van het Sanatorium laat zien dat aan het eind van de negentiende eeuw degegoede burgerij de voorkeur voor thuisverpleging laat varen. Anderzijds maakt het ook duidelijk dat het Coolsingel-ziekenhuis er niet in geslaagd was de gegoede burgerij aan zich te binden, ondanks de ziekenzalen voor eerste entweede klasse verpleging. Over de gehele periode valt een verschuiving waar te nemenin de rolverdeling tussen het Coolsingelziekenhuis en de ove-rige instellingen voor intramurale zorg. Ondanks de uitbreidingvan het Coolsingelziekenhuis in de jaren 1884-1888 ont-breekt het de instelling aan ruimte en middelen om het ideaalvan een algemeen ziekenhuis voor arm en rijk overeind te hou-den. In de expanderende stad neemt de vraag naar beddenvoortdurend toe en kiest het ziekenhuisbestuur voor de inrich-ting van grote ziekenzalen voor derde en vierde klasse verple-ging ten koste van de aparte kamers voor eerste en tweedeklasse verpleging. Deze categorie patiënten wijkt uit naar hetSanatorium of naar de confessionele ziekenhuizen, die inspe-len op deze vraag. In het begin van de twintigste eeuw doetzich daarnaast nog de situatie voor dat door ruimtegebrekeen deel van de ‘gemeentebedden’ in de vierde verplegings-klasse worden ingehuurd bij de confessionele ziekenhuizen.De oprichting van een tweede gemeentelijk ziekenhuis in1908 aan de Bergweg bracht hierin geen verandering. Het Coolsingelziekenhuis, begonnen als enig en algemeenziekenhuis in 1851, is aan het eind van de negentiende eeuween schakel in het netwerk van ziekenhuizen en klinieken. In 1899 werd 69 procent van de patiënten behandeld in hetCoolsingelziekenhuis, wat wil zeggen dat 31 procent werdondergebracht in de confessionele of specialistische zieken-

huizen. Zoals we zagen verbleven de patiënten gemiddeldkorter in het Coolsingelziekenhuis dan in de andere zieken-inrichtingen. Bij een vergelijking van het aantal verpleegdagenper jaar per instelling groeit het aandeel van de confessioneleen specialistische ziekenhuizen zelfs tot 43 procent (zie tabel).

Architectonische verschijningsvorm

In Rotterdam werden in de periode tot aan 1915 nog veertiennieuwe ziekenhuisgebouwen gebouwd. Waarin onderscheiddezij zich van het Coolsingelziekenhuis? Op welke locaties in destad werden zij opgericht? Voor welke opzet van de platte-gronden werd gekozen en op welke wijze manifesteerdendeze gebouwen zich in de stad?Het Coolsingelziekenhuis was een van de eerste nieuwe zie-kenhuisgebouwen in Nederland. Voor de bouw ervan had dearchitect W.A. Rose zich in het buitenland laten voorlichtenomtrent de gepaste bouwwijze van dit nieuwe instituut. NaarDuitse voorbeelden koos Rose voor de opzet van een corridorziekenhuis, waarin kleine ziekenzalen voor ongeveer twaalfbedden elk verbonden werden door een gang. Door het sta-pelen van drie identieke verdiepingen op een souterrain ont-stond een compact, blokvormig gebouw. De installaties in hetgebouw, de verwarming, waterclosetten en ventilatie warenbijzonder vooruitstrevend.Zoals gezegd werd het ziekenhuis aan de rand van de stad,op een landgoed aan de Coolsingel gebouwd. De locatie wasvanuit de stad goed te voet bereikbaar en bood voldoenderuimte voor een groot gebouw. Een belangrijke overwegingwas ongetwijfeld ook de beschikbaarheid van schoon water.De waterkwaliteit in het oudste deel van de stad was slechten de aanleg van waterleidingen werden in Rotterdam pas in1874 gerealiseerd. Aanvankelijk was men van plan het beno-digde water voor het ziekenhuis uit de Coolvest te betrekken,maar uiteindelijk werd gekozen voor het schonere Maaswater.Hiervoor werd een lange pijpleiding aangelegd vanaf het zie-kenhuis naar de Leuvehaven.Naast de aandacht voor de technische aspecten van het nieu-we ziekenhuisgebouw hadden de stichters zich tot taakgesteld een gebouw op te richten dat onderdak bood aan zie-ken, maar dat tevens de uitstraling van een instituut kreegwaar de burgerij trots op kon zijn. Of zoals geneesheer-direc-teur J.B. Molewater het uitdrukte, een statig, stralend witgebouw voorzien van een “vriendelijken, welig begroeidentuin” aan de “meest bezochte uwer wandeldreven” (de Cool-singel) die hij beschouwde als een sieraad voor de stad. Terwijl het Coolsingelziekenhuis buiten de stad lag, kwamende bijzondere ziekeninrichtingen juist in de oude stad tot ont-wikkeling. Het eerste joodse hospitaaltje werd in 1837 geves-tigd aan De Hoogstraat, net als het Sophia Kinderziekenhuisin 1863. Het Sint Fransiscus Gasthuis startte in 1892 haardiensten in een pand aan de Oppert. De instellingen vestig-den zich in bestaande herenhuizen en na enkele jaren, wan-neer de ‘zaken’ goed liepen werd uitgekeken naar een groterpand. Een ruimere locatie werd dan gevonden aan de randvan de stad in een bestaande villa of, als er werd gekozenvoor nieuwbouw in het stadsdeel Coolpolder dat op datmoment werd ontwikkeld. De villa’s boden het voordeel vanruime kamers voor de verpleging van zieken in het landhuis ende mogelijkheid voor toekomstige uitbreidingen in de tuin. HetDiaconessenhuis aan de Westersingel is hiervan een mooivoorbeeld. Van 1892 tot 1904 functioneerde het ziekenhuis in een statige villa, in de tuin werd in 1904 een groot nieuwziekenhuis gebouwd. Het Sint Antoniusgesticht, het JoodseHospitaal, het Sophia Kinderziekenhuis, het RotterdamschSanatorium en de Rijkskweekschool voor vroedvrouwen metde kraamzaal kozen voor nieuwbouw in de Coolpolder. Een kaart met daarop aangegeven het spreidingspatroon vande ziekenhuizen rond 1915 laat zien dat de nieuwe zieken-huizen zich bevonden in de nieuwe stadsdelen Coolpolder en Bergpolder, met uitzondering van de Inrichting voor Oog-

Een voorgeschiedenisNetwerk van ziekenhuizen

in kaart, Rotterdam

1840-1915Esther Gramsbergen

lijders en het gesticht Bethesda. In de Bergpolder waren zijgevestigd aan de belangrijkste uitvalswegen, de Schiekade ende Bergweg. In de Coolpolder valt de voorkeur op voor loca-ties langs de groene singels of aan de belangrijkste straten.De ruimtelijke opzet van de nieuw gebouwde ziekenhuizenvertoont een grote verscheidenheid aan oplossingen. Enkeleinstellingen kopieerden de corridoropzet van het Coolsingel-ziekenhuis, zoals de nieuwbouw van het Diaconessenhuis uit1904 en het hoofdgebouw van het Sint Franciscus Gasthuisuit 1915. In zekere zin geldt dit ook voor de Rijksschool voorvroedvrouwen en de daarbij horende kraamzaal, maar de com-binatie van school en ziekeninrichting maakt de keuze vooreen gebouw bestaande uit gangen en zalen of lokalen minderopmerkelijk. Het Sint Antoniusgesticht, de nieuwbouw van het Sint Franciscus Gasthuis uit 1901-1907, het Sint Agatha-gesticht en de uitbreiding van het Coolsingelziekenhuis wer-den uitgevoerd volgens het paviljoentype. Dit type ziekenhuiswerd in 1863 met de bouw van het Sint Antoniusgesticht in Rotterdam geïntroduceerd door de Brusselse architect F. Laureyns. Het Sint Jans Hospitaal in Brussel, gebouwd tussen 1838 en 1843 en een van de eerst gerealiseerdepaviljoen ziekenhuizen, zal ongetwijfeld de architect tot voor-beeld hebben gediend. Via architectenkeuze, de genoemde F. Laureyns en de Limburgse vader en zoon Margry voorzowel het Sint Franciscus Gasthuis als het Sint Agatha-gesticht, zochten de Rotterdamse katholieke gestichten aan-sluiting bij de ontwikkelingen in de katholieke ziekenhuisbouwin de Zuidelijke Nederlanden.Naast de gangbare negentiende-eeuwse ziekenhuistypen, hetcorridortype en paviljoentype, manifesteerden de kleinere zie-kenhuizen en klinieken zich als herenhuizen, villa’s of combi-naties. Zowel het Sophia Kinderziekenhuis als het Rotter-damsch Sanatorium waren opgezet als herenhuizen die zichvoegen in de straatwand. In het geval van het RotterdamschSanatorium was het uitdrukkelijk de bedoeling een huiselijkesfeer te creëren om een alternatief te bieden voor het ‘instel-lingskarakter’ van het Coolsingelziekenhuis. Het Sophia Kin-derziekenhuis combineerde een voorhuis dat onderdak boodaan behandelkamers, personeels- en opleidingsruimten meteen paviljoenachtig achterhuis met ziekenzalen. De kliniekvoor Ooglijders, gebouwd op de kop van het Haringvliet, wasin eerste instantie niet herkenbaar als ziekenhuisgebouw. Hetvolledig vrijstaande gebouw met een H-vormige plattegrondbevatte ruime hoekkamers in de poten van de H, en in hetmiddenstuk, aan weerszijde van een korte gang, de kleinereruimten. Op de begane grond waren verschillende onderde-len, zoals een polikliniek, de verpleegzalen en dienstruimtenapart toegankelijk vanaf de straat. Zowel de locatie als dealgemene opzet van de plattegronden maakten de inrichtingvoor Ooglijders eerder tot een generiek openbaar gebouwdan een specifiek ziekenhuisgebouw.

Tot besluit

Bestudering van de decentralisatie van de intramurale zieken-zorg in Rotterdam in de periode 1840-1915 en de daarbijhorende gebouwen laat zien dat het Rotterdamse ziekenhuisin de negentiende eeuw vele gedaanten kende. Naast hettypische instellingskarakter dat de gebouwen van het Coolsin-gelziekenhuis en het Sint Antoniusgesticht kenmerkte, zien weziekenhuisgebouwen met een algemener karakter die zichvoegden in straatwanden en bouwblokken of onderdeel warenvan kadebebouwing. De keuze voor een bepaalde ruimtelijkeopzet werd hier bepaald door de locatie en toegespitst op dedoelgroep. Deze uitkomsten maken aannemelijk dat decentralisatie vanintramurale ziekeninrichtingen kan leidden tot architectonischeverscheidenheid en flexibiliteit ten aanzien van stedelijkeinpassing. Leidde centralisatie van intramurale ziekenzorg totoeverloze discussies over het ideale alles-onder-één-dak zie-kenhuis, decentralisatie nodigt uit tot ontspannen onderzoeknaar de vele verschillende mogelijkheden waarop intramuraleziekenzorg, toegesneden op doelgroep en locatie, architecto-nisch vorm kan krijgen.


De rol van de gemeentelijke, confes-

sionele en specialistische zieken-

huizen in Rotterdam in de periode

1840-1915. De percentages in de

kolom ‘aandeel in ziekenzorg’ zijn

berekend over het jaar 1899.

Bron: M.J. van Lieburg, 1986, p. 99.

De nummers in de eerste kolom

verwijzen naar de nummers in de

kaart uit 1903. Tien daarvan zijn

onderaan gedocumenteerd door

middel van foto en locatietekening.

Bron: Gemeentearchief Rotterdam

en geraadpleegde literatuur.

1a Coolsingelziekenhuis, gebouwd

1840-1851, architect W.N. Rose,

300 bedden, corridortype

1b Uitbreiding van het Coolsingel-

ziekenhuis, gebouwd 1884-1888,

architect De Jongh, 223 bedden,

paviljoentype

2 Bergwegziekenhuis, gebouwd rond

1904 voor de Sint-Agathastichting,

architect A.A.J. Margry, 150 bedden,

later uitgebreid tot 300 bedden, pavil-

joentype

4 Sint Anthoniusgesticht, gebouwd

1863-1868, architect F. Laureyns, 50

bedden, later uitgebreid naar 160

bedden, paviljoentype

69%

57%

17%

34%

14%

9%

Instelling Gesticht Doelgroep Aandeel in ziekenzorg zwarte balk: patiënten per jaar

gemeentelijk1a Coolsingelziekenhuis 1839 algemeen1b Uitbreiding C.s.ziekenhuis algemeen2 Bergwegziekenhuis 1908 algemeen

confessioneel3 Joodse ziekenhuis 1837 bejaarden / zieken (joods)4 Sint Antoniusgesticht 1863 chronisch zieken (R.K.)5 Sint Franciscusgasthuis 1892 arme zieken (R.K.)6 Gesticht Eudokia 1890 chronisch zieken (geref.)7 Gesticht Bethesda 1892 chronische zieken (herv.)8 Diaconessenhuis 1892 algemeen (prot.)

specialistisch9 a/b Kraamkliniek 1831 dakloze vrouwen10 Gasthuis v. syfilitische vr. 1855 syfilitische vrouwen11 Sophia Kinderziekenhuis 1863 kinderen 2-12 j.12 Oogziekenhuis 1868 oogpatiënten13 Inrichting voor ooglijders 1868 oogpatiënten14 Rotterdamsch Sanatorium 1890 betalende patiënten

grijze balk: verpleegdagen per jaar

Rotterdam in 1865. In rood aan-

gegeven: I het stedelijk gasthuis aan

de Hoogstraat, II Coolsingelzieken-

huis. Bron: Gemeentearchief Rotter-

dam, RTD 043 II, bewerking kaart

door Iskandar Pané en Otto Diesfeldt


Plattegrond van Rotterdam met ont-

worpen uitbreidingsplannen uit 1803.

De kaart is bewerkt en toont het ver-

spreidingspatroon van de gemeente-

lijke, confessionele en specialistische

ziekenhuizen in de periode 1840-

1915. Bron: Gemeentearchief

Rotterdam, RTD 126, bewerking

kaart door Iskandar Pané en Otto

Diesfeldt

5 Sint Franciscus Gasthuis, eerste

fase gebouwd 1901-1907, architec-

ten A.A.J. Margry en J.M. Snickers,

120 bedden, paviljoentype, tweede

fase (hoofdgebouw) 1914-1915, ar-

chitecten J. Margry en P.G. Buskens,

rond de 50 bedden, corridortype

8 Diaconessenhuis, gebouwd 1904,

architect B. Hooykaas, aantal bedden

vermoedelijk meer dan 150, corridor-

type

9b Rijkskweekschool voor vroed-

vrouwen met kraamkliniek, gebouwd

1911-1915, architect J.A.W. Vrijman,

70 bedden, corridortype

11 Sophia Kinderziekenhuis,

gebouwd 1876-1878, architect W.

van Dam en P. Vermaas, 48 bedden

13 Inrichting voor ooglijders,

gebouwd 1914-1915, architect

A. Noolen en C. Kromhout Czn.,

68 bedden

14 Rotterdamsch Sanatorium,

gebouwd 1902-1903, architect

J. Verheul Dzn., aantal bedden bij

benadering 30

Geraadpleegde literatuur

H.E.M. Berens, W.N. Rose 1801-

1877: stedenbouw, civiele tech-

niek en architectuur, Rotterdam

2001.

K. Bosma, A. Mekking, K. Otten-

heym, A. van der Woud, Bouwen

in Nederland 600-2000, Zwolle

2007.

P. van de Laar, Stad van Formaat.

Geschiedenis van Rotterdam in

de negentiende en twintigste

eeuw, Zwolle 2000, pp. 248-257.

J.B. Molewater, ‘Het Ziekenhuis’ in

H. van Berckel e.a., Rotterdam,

geschetst in zijne voornaamste

gebouwen, kerken en gestichten,

Rotterdam 1863, pp. 125- 138.

M.J. Van Lieburg, De geschiedenis

van het Sophia Kinderziekenhuis

te Rotterdam, Rotterdam 2004.

M.J. van Lieburg e.a., Rijkskweek-

school voor vroedvrouwen te Rot-

terdam 1882-1982, uitgave uit

1882 van het Ministerie van Volks-

gezondheid en Milieuhygiëne.

M.J. van Lieburg, R.B.M. Rigter,

Vier eeuwen oogheelkunde in

Rotterdam, Rotterdam 1993.

M.J.van Lieburg, Het Sint Francis-

cus Gasthuis te Rotterdam 1892-

1992, Rotterdam 1992.

M.J.van Lieburg, Het Coolsingel-

ziekenhuis te Rotterdam (1839-

1900), Amsterdam 1986.

M.J. van Lieburg, ‘Uit de medische

stadsgeschiedenis van Rotterdam,

XXI Het Coolsingelziekenhuis

onder de directie van F.H. Schreve

(1899-1912)’ in Monitor, maand-

blad voor het academisch zieken-

huis Rotterdam, 5e jg, nr 12, dec.

1976.

F.H. Schreve, ‘Uit de geschiedenis

van het stedelijk ziekenhuis’ in

Rotterdamsch Jaarboekje, 1944,

pp. 109-150.

Welke kansen biedt het decentrale ziekenhuis voor de

revitalisering van oude stadswijken? De dynamiek in

de zorgvoorzieningen maakt het voorstelbaar om nieu-

we functiecombinaties te bedenken, die passen binnen

een nieuwe strategie in de stedelijke vernieuwing,

gericht op de aanpak van voorzieningen en het creëren

van nieuw publiek domein.1


Stedelijke vernieuwingen zorgVoorbeeldstudie Rotterdam-ZuidDe Nijl Architecten: Olivier van der Bogt, Henk Engel en Endry van Velzen

Deze nieuwe strategie is in het denken over stedelijke ver-nieuwing bijzonder actueel, maar moet in de dagelijkse

praktijk nog handen en voeten krijgen. Dat gaat niet vanzelf.Beslissingen over de mate van concentratie, het spreidings-patroon en de locatiekeuze van voorzieningen zijn van grootbelang, maar vaak het resultaat van autonome afwegingen. Deintroductie van marktwerking heeft een stelselherziening vande ziekenhuissector tot gevolg, die mogelijkheden opent voorfundamenteel nieuwe concepten, waaronder het decentraleziekenhuis, dat bij uitstek geëigend lijkt om als publiekgezondheidscentrum een stuwende rol in de stedelijke ver-nieuwing te spelen. Daarmee dient het decentrale ziekenhuisniet alleen de belangen van de sector, maar ook het belangvan de stad en de burger. Hun belangen vragen dus ook omeen expliciete politieke inzet. Deze ontwerpstudie wil eenimpuls geven aan dit debat.Het ontwerponderzoek is uitgewerkt aan de hand van eenreële context en een concreet voorbeeld. Het studiegebied isRotterdam-Zuid, prominent aanwezig in de landelijke discus-sies over stedelijke vernieuwing. Onder het motto ‘Pact opZuid’ wordt in dit gebied gezocht naar nieuwe coalities enalternatieve strategieën, die een aanvulling vormen op de tra-ditionele strategie van de aanpak van de woningvoorraad. Inhet Pact speelt zorg weliswaar een belangrijke rol, maar menheeft gekozen om de eerder voorgenomen concentratie vantwee ziekenhuizen in een nieuw, groot ziekenhuiscomplexnabij station Lombardijen als gegeven aan te nemen.2 In dezetheoretische studie hebben we vanuit het perspectief van hetdecentrale ziekenhuis opnieuw naar de aard en spreiding vanzorgvoorzieningen op Zuid gekeken en zijn alternatieven voorde keuze voor concentratie onderzocht. Het ontwerponderzoek is op vier niveaus uitgewerkt.• Analyse van spreidingspatronen van zorgvoorzieningen in

Rotterdam-Zuid • Samenstelling van een nieuwe functiecombinatie • Locatiekeuze • Voorstel voor een architectonisch project

Oude en nieuwe strategieën in de

stedelijke vernieuwing

De revitalisering van bestaande gebieden in de stad heeft eenlange traditie. Eén van de dominante strategieën is de aanpakvan het woningbestand. In de jaren zeventig en tachtig van devorige eeuw vormde de slechte bouwtechnische staat van dewoningen aanleiding voor omvangrijke programma’s van reno-vatie, sloop en nieuwbouw in vooroorlogse woonwijken. Delaatste vijftien jaar is de aandacht verschoven naar naoorlogsewoonwijken, waarin grote, aaneengesloten delen van hetwoningbestand in bezit zijn van woningcorporaties. In dezegebieden is de bouwtechnische staat van de woningen overhet algemeen redelijk, maar is de samenstelling van dewoningvoorraad aanleiding voor herstructurering. De wonin-gen zijn ongeveer vijftig jaar oud en vaak vergelijkbaar inwoninggrootte en ontsluitingsvorm. Herstructurering is eenmiddel om de woningvoorraad te differentiëren door na sloopandere woningen terug te bouwen. Bij deze aanpak komentwee agenda’s samen. De maatschappelijke agenda wordtgedomineerd door een volkshuisvestingsbeleid gericht opgemengde wijken. In dit beleid wordt herstructurering gezienals middel om de bevolkingssamenstelling te beïnvloeden:andere woningen, andere mensen. Voor de corporaties is her-structurering tegelijkertijd ook een instrument voor het beheervan hun vastgoedportefeuille. De combinatie van beide agen-da’s maakt de aanpak van het woningbestand tot een over-zichtelijk en meetbaar criterium voor stedelijke vernieuwing,die in productieafspraken tussen overheid en corporaties kun-nen worden vastgelegd.In de praktijk blijkt de kwantitatieve sturing van de stedelijkevernieuwing via de woningproductie echter tegen te vallen.Productiecijfers worden niet gehaald en de nadruk op aantal-

len ontneemt het zicht op de specifieke kwalitatieve opgave,die per buurt, wijk of stad verschillend kan zijn. Ook is duide-lijk geworden dat nieuwe woningen niet op grote schaal ande-re bewonersgroepen aantrekken, maar met name aantrekkelijkzijn voor bestaande bewonersgroepen die een stapje vooruitwillen maken. En ook de verhouding tussen overheid en cor-poraties is sinds de verzelfstandiging van de volkshuisves-tingssector vanaf de jaren negentig ingrijpend veranderd. Cor-poraties hebben zich ontwikkeld tot grote, professionele vast-goedbedrijven die zich niet zonder meer als instrument vanrijks- of gemeentelijk beleid laten gebruiken.3Deze inzichten hebben geleid tot een sterkere profilering vande maatschappelijke agenda na de laatste lokale en landelijkeverkiezingen: de politieke aandacht is verschoven van huizennaar mensen. Vanuit dit perspectief is de aanpak van dewoningvoorraad niet langer het exclusieve middel voor derevitalisering van de bestaande stad. Het stimuleren van(kleinschalige) bedrijvigheid, het versterken van commerciëlevoorzieningen en de aanpak van publieke voorzieningen zoalsopenbare ruimte, onderwijs en zorg worden minstens zobelangrijk geacht, omdat daarmee plekken voor persoonlijkeontwikkeling en ontmoeting van verschillende maatschappe-lijke groepen worden georganiseerd. Bovendien draagt eengoed voorzieningenniveau bij tot de aantrekkelijkheid en hetimago van een wijk of stad. Specifieke waarde wordt gehechtaan het stimuleren van publiek domein, plekken waarin ver-schillende ‘werelden’ elkaar overlappen, zoals bijvoorbeeld de wereld van de buurt en die van de stad. Deze plekken zijn vaak goed bereikbaar en worden gedragen door een herkenbare publieke ruimte in combinatie met commerciële en publieke voorzieningen. Zij worden door verschillendegroepen gebruikt en vormen zo vanzelfsprekende ontmoe-tingsplekken.4Naast de ‘oude’ strategie van de vernieuwing van het woning-bestand wint de ‘nieuwe’ strategie van de vernieuwing vanvoorzieningen aan belang. Deze nieuwe strategie biedt zichtop een ander soort planvorming. Op stedenbouwkundigniveau is sprake van de vernieuwing van punten in plaats vande vernieuwing van gebieden, zoals bij de aanpak van dewoningvoorraad. Het gaat niet om langjarige en complexe ver-nieuwingsprocessen, maar om een gericht en afgebakend ver-nieuwingsproject, waarmee de bestaande omgeving in eenander licht wordt gesteld. Het architectonisch project bestaatuit een nauwkeurige ruimtelijke ingreep op een specifiekeplek, waardoor deze plek bijzondere betekenis krijgt op hetniveau van de buurt en, afhankelijk van het programma en de bereikbaarheid, op het niveau van de stad. Op dezemanier wordt stedelijke vernieuwing weer hanteerbaar en kan nieuw publiek domein aan de stad worden toegevoegd.5In deze ontwerpstudie hebben we de mogelijkheden van een nieuwe strategie in de stedelijke vernieuwing onderzochtaan de hand van de zorg. Dit resulteert in een voorstel vooreen architectonisch project op een specifieke plek in Rotterdam-Zuid.

Centralisatie en decentralisatie

Alvorens in te gaan op de voorbeeldstudie Rotterdam-Zuid ishet van belang om vast te stellen dat de nieuwe strategie inde stedelijke vernieuwing niet vanzelfsprekend samenvalt metde veranderingen in de publieke sector. Evenals de volkshuis-vesting worden ook andere publieke voorzieningen zoals bij-voorbeeld de zorg, het onderwijs of het openbaar vervoer ver-zelfstandigd. Bestaande organisaties worden omgevormd totmaatschappelijke ondernemingen die in concurrentie dienstenmoeten aanbieden. Ingegeven door bedrijfseconomischemotieven en gericht op de versterking van de eigen marktpo-sitie fuseren kleine lokale organisaties tot grote regionale ofsoms landelijke partijen. De werkprocessen en de bedrijfsvoe-ring worden tegen het licht gehouden en geoptimaliseerd. De ruimtelijke effecten van deze veranderingen zijn nog moei-


lijk te traceren. In de praktijk wordt geëxperimenteerd metfunctiecombinaties, de mate van concentratie, het spreidings-patroon en de locatiekeuze van voorzieningen. In het kielzogvan de organisatorische schaalvergroting lijkt ruimtelijke cen-tralisatie momenteel dominant te zijn. Samenvoeging vanvoorzieningen leidt tot grote complexen met grote stromengebruikers. In de bestaande stadsstructuur ontbreekt meestalde ruimte voor een goede inpassing van deze complexen,zodat zij vaak aan de rand van de stad komen te liggen nabijknooppunten van openbaar vervoer. Deze complexen zijnmeestal georiënteerd op een intern stelsel van binnenstratenen –pleinen, dat nauwelijks onderdeel uitmaakt van de open-bare of publieke ruimte van de stad. Zij vormen eigen werel-den, geïsoleerd van hun directe omgeving. Een voorbeeld inRotterdam-Zuid is de samenvoeging van het Clara- en Zuider-ziekenhuis tot het Medisch Centrum Rotterdam-Zuid (MCRZ).Ruimtelijke centralisatie ontmoet ook kritiek. Deze kritiek heeftverschillende kanten, namelijk de uitholling van het voorzienin-genniveau in de oudere stadsdelen en het verlies van de men-selijke maat. Bovendien komt steeds meer onderzoek beschik-baar waaruit blijkt dat de hoofddoelstelling van ruimtelijkecentralisatie, namelijk verhoging van de efficiëntie, niet wordtgehaald. Het effect is vaak zelfs negatief. In logistieke zin iseen wereld te winnen. Het alternatief is dat grote institutione-le instellingen hun diensten op een kleinschalige manier enruimtelijk gespreid aanbieden, zodat de voorzieningen ‘dichterbij de burger’ komen te staan. Naar verwachting leidt de ver-zelfstandiging van het vastgoedbeheer van publieke gebou-wen eveneens tot spreiding en schaalverkleining. Vanuit hetstreven naar courante, flexibele en duurzame gebouwen lig-gen grote, monofunctionele complexen minder voor de handen gaat de voorkeur uit naar herkenbare, kleine units. In de zorg lopen centralisatie en decentralisatie door elkaarheen. Naast de bundeling van ziekenhuisvoorzieningen ingrote complexen zoals MCRZ, biedt het decentrale ziekenhuiseen concept voor de schaalverkleining van ziekenhuisvoorzie-ningen in een verzameling (poli)klinieken rond een klein kern-ziekenhuis. Tegelijkertijd is in de eerstelijnszorg sprake van declustering van verschillende medische voorzieningen tot gro-tere gezondsheidscentra, waarbij soms relaties wordengezocht met de tweedelijnszorg van ziekenhuizen. Aangevuldmet sociale voorzieningen bieden deze gezondheidscentra albelangrijke bestanddelen voor de nieuwe Centra voor Jeugden Gezin. En in de ouderenzorg wordt weer gestreefd naardecentralisatie, waarbij men door middel van ICT-toepassin-gen en woningaanpassingen zo lang mogelijk in de eigenwoning kan blijven wonen. Het gezondsheidscentrum kan danals uitvalsbasis voor de thuiszorg fungeren. Deze algemenetendensen zijn ook zichtbaar in Rotterdam-Zuid.

Spreidingspatronen

Rotterdam-Zuid is aan het eind van de negentiende eeuwontstaan als woongebied voor arbeiders in de Rotterdamsehaven. Het stadsdeel maakte in de jaren twintig en dertigvan de vorige eeuw een stormachtige ontwikkeling door die na de oorlog werd voortgezet. Het verschil tussen devoor- en naoorlogse stadsuitbreiding is opvallend, zowel inde architectuur van de woonbebouwing als in de steden-bouwkundige opzet. Voor de oorlog sloten de nieuwe op de oude delen aan en fungeerden de verbindingswegen als winkelstraten. Na de oorlog bestonden de uitbreidingenuit losse wijken met elk een apart centrum met winkels en voorzieningen, gescheiden van de verbindingswegen. De naoorlogse stad op Zuid is veel losser gebouwd en de verschillende functies zijn meer van elkaar gescheiden.Rotterdam-Zuid kent dus twee uitgesproken distributie-modellen en dat is ook te herkennen in de spreiding vanzorgvoorzieningen.In een serie kaarten is op basis van GIS-bestanden (geo-grafisch informatie systeem) de spreiding van zorgvoor-zieningen in Rotterdam-Zuid in beeld gebracht. Daarbij isniet alleen naar de huidige situatie gekeken, maar ook naarhet beleid. Maatgevend voor het spreidingspatroon is deomvang van het verzorgingsgebied voor een specifieke zorg-voorziening. Afhankelijk van de schaal van de voorzieningvarieert het verzorgingsgebied en daarmee de maaswijdtevan het spreidingspatroon. Omgekeerd is het inwonertal vaneen verzorgingsgebied bepalend voor de vestigingsmogelijk-heden van zorgvoorzieningen. Bij de bestaande en beoogdespreidingspatronen blijken drie schaalniveaus van belang tezijn, namelijk het niveau van het stadsdeel Rotterdam-Zuidmet een verzorgingsgebied van circa 200.000 inwoners, hetniveau van de drie deelgemeenten met elk een verzorgings-gebied van circa 65.000 inwoners en het niveau van de wij-ken met een verzorgingsgebied van circa 10.000 inwoners.In het beleid worden de verschillende zorgvoorzieningen aandeze schaalniveaus gerelateerd, terwijl onze ontwerpstudiede mogelijkheid onderzoekt om voorzieningen voor verschil-lende schaalniveaus met elkaar te combineren.Opvallend is de situatie bij de eerstelijnszorg. De voor- ennaoorlogse wijken laten verschillende spreidingspatronenzien. Dit verschil is ook bij andere voorzieningen zichtbaar en hangt samen met de organisatie van centrale plekken indeze gebieden: stadsstraten in de vooroorlogse wijken enwijkcentra in de naoorlogse gebieden. Het beleid is gerichtop de bundeling van de eerstelijnszorg in gezondheidscentramet een verzorgingsgebied van circa 10.000 inwoners, ruw-weg de bevolkingsomvang van een wijk. Met dit beleid wordteen nieuw spreidingspatroon van de eerstelijnszorg tot stand

gebracht. Het beoogde spreidingspatroon vraagt om nieuwevestigingsplaatsen. In de naoorlogse wijken vallen deze ves-tigingsplaatsen vanzelfsprekend samen met de wijkcentra,maar in de vooroorlogse wijken blijken er geen evidenteplekken aanwijsbaar te zijn. Nieuw is de opzet van Centra voor Jeugd en Gezin op hetschaalniveau van de deelgemeente. Deze Centra zijn hetgevolg van een landelijke politiek, waarin bestaande voorzie-ningen, die nu vaak op de kantoren van de deelgemeentenzijn ondergebracht, in een nieuw verband worden geplaatst.Een Centrum voor Jeugd en Gezin bestaat onder andere uitde jeugdzorg en de consultatiebureaus, maar biedt ookplaats aan zorgaanbieders die in de reguliere gezondheids-centra kunnen worden aangetroffen. Een combinatie vangezondheidscentrum en Centrum voor Jeugd en Gezin wordtdenkbaar geacht, met name op de strategische plekken inhet stedelijk netwerk. De tweedelijnszorg van de algemene ziekenhuizen overstijgthet schaalniveau van Rotterdam-Zuid. Het Ikazia-ziekenhuisbedient een specifieke protestants-christelijke doelgroep en trekt patiënten uit de stad en de regio. Het MCRZ heefteen algemene oriëntatie en vervult eveneens een regionalefunctie. Een derde algemeen ziekenhuis op Zuid ligt dus niet voor de hand. Wij zijn daarom uitgegaan van een alternatieve strategie waarin onderdelen van de bestaandeziekenhuizen worden verzelfstandigd, als opstap naar eendecentraal ziekenhuis. Op grond van de analyse van de bestaande en de gewenstespreidingspatronen van de zorgvoorzieningen op Zuid lijkthet ‘middenniveau’ tussen stadsdeel en wijk de beste moge-lijkheden te bieden om overlappen tussen de verschillendeschaalniveaus te organiseren door een functie-combinatiesamen te stellen die op alle schaalniveaus betekenis heeft.We stellen voor om de centra op het niveau van de deelge-meenten te verrijken met verschillende onderdelen van debestaande ziekenhuizen die zelfstandig kunnen functionerenen een betekenis hebben op het schaalniveau van Rotter-dam-Zuid. Daarmee kan elk centrum een eigen karakter krij-gen. In het concept van het decentrale ziekenhuis zijn daar-voor twee ingangen. De eerste ingang betreft klinieken voorspecifieke niet-acute, ‘planbare’ behandelingen, de zogehe-ten electieve en chronische zorg. De tweede ingang betreftklinieken voor specifieke doelgroepen. Deze ingang biedtinteressante aanknopingspunten voor de verbinding metdoelstellingen op andere beleidsterreinen. In het beleid voor Rotterdam-Zuid is speciale aandacht voor de onder-steuning van jongeren en ouderen. In dit verband valt te denken aan een scenario met een vrouwen kindkliniek ofmet een revalidatiekliniek.

Rotterdam-Zuid: schaalniveaus deelgemeente en wijken Rotterdam-Zuid: stedelijke vernieuwing

De herstructureringsopgave richt zich voornamelijk op vernieuwing van de woningvoorraad op schaalniveau van de wijk.

De kanskaarten binnen Pact op Zuid zijn voornamelijk gericht op de versterking van gebieden op het schaalniveau van

het stadsdeel. De nieuwbouw van Medisch Centrum Rotterdam-Zuid maakt hier deel van uit.

Draagvlaktabel Rotterdam-Zuid:

algemene ziekenhuiszorg

Het verzorgingsgebied (adherentie)

van de drie algemene ziekenhuizen is

uitgezet tegenover het totaal aantal

inwoners van Rotterdam-Zuid. Het

totale verzorgingsgebied is bijna twee

keer groter dan Rotterdam-Zuid.

Bron: RIVM / Jaarverslag 2005

Ikazia / Jaarverslag 2005 MCRZ

Rotterdam-Zuid: spreidingspatroon ziekenhuiszorg 2007 met aantal erkende bedden

Het Claraziekenhuis en het Zuiderziekenhuis worden bij oplevering van de nieuwbouw van MCRZ opgeheven.

De Daniel den Hoedkliniek gespecialiseerd op het gebied van kanker verhuist naar de centrale locatie van Erasmus

Medisch Centrum in Rotterdam Noord. Bron: RIVM 2007

Rotterdam-Zuid: verwacht spreidingspatroon ziekenhuiszorg

Het aantal algemene ziekenhuislocaties in Rotterdam-Zuid is over een aantal jaren gehalveerd. Bron: RIVM 2007

Zorgregio Rijnmond: regionaal

spreidingspatroon algemene en

academische ziekenhuizen

Rotterdam-Zuid huisvest een relatief

groot aantal ziekenhuizen.

Bron: RIVM 2007




beleid in de zorg; eerstelijn en

tweedelijn, jongeren en ouderen

Op het schaalniveau van de wijk is

het beleid gericht op bundeling van

de eerstelijnszorg in gezondheidscen-

tra aangevuld met extra sociale wijk-

voorzieningen. Op het schaalniveau

van de deelgemeente is het beleid

voornamelijk gericht op een betere

zorgverlening voor de doelgroep

jongeren en ouderen. Op het

schaalniveau van het stadsdeel is

de nieuwbouw van MCRZ opgeno-

men in het programma Pact op Zuid.

Bron: Zorgimpuls / Gemeente

Rotterdam / RIGO, Tweedelijnszorg-

centrum, van concept naar praktijk,

juli 2003, i.o.v. o.a. Aedes-Arcares

Kenniscentrum Wonen Zorg

Rotterdam-Zuid: spreidingspatroon en beleid Ouderenzorg

Op termijn zullen grootschalige verzorgings- en verpleeghuizen verdwijnen. Langer thuis wonen en kleinschaligere woon-

vormen maken deel uit van het beleid op gebied van ouderenzorg. Dit vraagt om een goede ondersteuning op schaalni-

veau van de wijk vanuit de eerstelijns gezondheidscentra. Tweedelijns ouderenzorg zal mogelijk vanuit gespecialiseerde

centra op schaalniveau van de deelgemeente worden geleverd. Bron: Zorgimpuls & RIGO, Tweedelijnszorgcentrum, van

concept naar praktijk, juli 2003, i.o.v. o.a. Aedes-Arcares Kenniscentrum Wonen Zorg

Rotterdam-Zuid: beleid jongeren

Het beleid voor jongeren(zorg) richt zich op de concentratie van de belangrijkste voorzieningen op het gebied van jeugd-

zorg in Centra Jeugd en Gezin op het schaalniveau van de deelgemeente. Er is een overlap in programma met eerstelijns

centra. Er wordt gezocht naar strategische locaties voor deze centra. Bron: Gemeente Rotterdam & GGD

Rotterdam-Zuid: verwacht spreidingspatroon van bestaande eerstelijns gezondheidscentra en centra

in ontwikkeling

Vanwege praktische, economische en beleidsmatige motieven wordt er gestreefd naar de concentratie van de eerstelijns-

zorg met aanvullende sociale voorzieningen in gezondheidscentra op het schaalniveau van de wijk. Bron: Zorgimpuls 2007

Rotterdam-Zuid: spreidingspatroon eerstelijnszorg 2007

Zichtbaar is zowel een fijnmazig spreidingspatroon van zelfstandig gevestigde zorgverleners als een stelsel van gezond-

heidscentra die meerdere zorgverleners huisvesten. Bron: Zorgimpuls 2007



scenario’s voor het verrijken van

centra op het schaalniveau van de

deelgemeente

Scenario’s voor de verrijking van cen-

tra op het schaalniveau van de deel-

gemeente met onderdelen van het

MCRZ die zelfstandig kunnen functio-

neren en onderdelen die geen deel

uitmaken van de ziekenhuiszorg die

een betekenis hebben op het schaal-

niveau van Rotterdam-Zuid. Uitgangs-

punt van de functie-combinaties zijn

de doelgroepen van Pact op Zuid:

jeugd en gezin en ouderen.

Bron: CEANconsulting / Achmea

Healthcenters / Aedes-Arcares

Kenniscentrum Wonen Zorg

Noten

1 In het advies ‘Stad en stijging’(2006) pleit de VROM-raad ervoorkansen en ambities in plaats vanbeperkingen als uitgangspunt tenemen in de wijkaanpak. Volgensde raad moet het stedelijk beleideen nieuwe opzet krijgen waarinhet wegnemen van belemmeringenvoor stijging en het bieden van per-spectief centraal staan in plaatsvan de huidige wijkgerichte sociaal-fysieke aanpak. VROM-raad, Staden stijging, sociale stijging als lei-draad voor stedelijke vernieuwing,Advies 054, Den Haag 2006.

2 Onder het motto van ‘Sterk Zuid:Aansprekende stedelijke voorzie-ningen’ zijn vijf gebieden (kanskaar-ten) in het Pact op Zuid-program-ma opgenomen. KnooppuntMedisch Centrum Rijnmond Zuid ishier een van. Sinds 2007 wordt ditgebied aangeduid als ‘Zorgboule-vard’. Deze zorgboulevard bestaatuit het ziekenhuis en een medi-mallvoor een breed scala aan zorggere-lateerde bedrijven, opleidingen enwinkels die direct of indirect ver-bonden zijn met de medischewereld. In totaal beslaat deze zorg-boulevard 132.000 m2 vloeropper-vlak. Met de voorgenomen medi-mall wordt een geïsoleerde winkel-en zorg functie aan het MCRZ toe-gevoegd. Daarmee wordt de stadnaar het ziekenhuis gehaald, inplaats van het ziekenhuis naar destad. Concept Masterplan MCRZ,dS+V gemeente Rotterdam, okto-ber 2004; Pact op Zuid, Buit opzuid, Rotterdam 2006 en Pact opZuid, Jaarbericht & Programma2007/2008, Rotterdam 2007.

3 VROM-raad, Haasten en onthaas-ten in de stedelijke vernieuwing,Advies 035, Den Haag 2002.Endry van Velzen, ‘Gevarieerdestadslandschappen, pleidooi voorde herontdekking van de naoorlog-se stad’, in: de Architect mei 2005,pp. 29-47.

4 Een vroeg voorbeeld van een stra-tegie van de vernieuwing van voor-zieningen is de manifestatie WimbyHoogvliet: Crimson en Felix Rotten-berg, Wimby! Hoogvliet. Toekomst,verleden en heden van eennewtown, Rotterdam 2007. Recent

Functie-combinatie

In deze ontwerpstudie hebben we gekozen voor een combina-tie van een Centrum voor Jeugd en Gezin, een gezondheids-centrum en een vrouwen kindkliniek. In het multiculturele Rot-terdam-Zuid wordt de komende jaren een sterke groei vanjonge gezinnen verwacht. Jeugd en gezin is daarmee eenbelangrijk aangrijpingspunt voor een bredere beleidsinzet opmaatschappelijke integratie. De keuze voor een vrouwen kind-kliniek is actueel, omdat de relatief hoge kindersterfte in Rotter-dam-Zuid wordt geweten aan te weinig gebruik van de beschik-bare voorzieningen. De zorg is kennelijk niet laagdrempeliggenoeg. Recent is dan ook besloten tot het oprichten van zoge-naamde geboortecentra. Het losmaken van de vrouwen kind-kliniek uit de bestaande ziekenhuizen en de combinatie van zo’nkliniek met (zorg)voorzieningen op andere schaalniveaus brengtde medische zorg rond zwangerschap en geboorte dichter bijde jonge gezinnen in de buurten en wijken.6De vrouwen kindkliniek, het Centrum voor Jeugd en Gezinen het gezondheidscentrum zijn aangevuld met opleidingen inde zorg en een aantal commerciële voorzieningen die passenbij het thema en de gekozen locatie, te weten een kraamhotel,een hotel, een badhuis en een sportschool (fitness). Dezecombinatie van zorgvoorzieningen op verschillende schaalni-veaus, onderwijs én commerciële voorzieningen levert eenprogramma met meerdere lagen op, waarin de verschillendecomponenten elkaar versterken en betekenis geven aan deplek waar dit programma is gelokaliseerd. Bovendien hebbende verschillende componenten verschillende verzorgingsge-bieden, waardoor overlappen tussen wijkgerichte, bovenwijk-se en stedelijke voorzieningen worden georganiseerd. Hetbrede, gelaagde programma en de verschillende gebruikers-groepen bieden mogelijkheden voor het ontstaan van nieuwpubliek domein.Bij de ontwikkeling van deze functie-combinatie was deomvang en het draagvlak van de vrouwen kindkliniek een kri-tisch punt. Vanuit bedrijfseconomisch oogpunt is de minimaleomvang bij voorkeur 36 bedden per verpleegafdeling met 2 operatiekamers, hetgeen een verzorgingsgebied van circa240.000 inwoners zou betekenen. Aangezien het Ikazia-zie-kenhuis ook een specifieke doelgroep bedient, is het draag-vlak in Rotterdam-Zuid te klein voor zo’n kliniek. De korrel-grootte van deze voorziening is dus nog steeds vrij groot voorde nagestreefde fijnmazige spreiding van ziekenhuisvoorzie-ningen. Hoewel vanuit bedrijfseconomisch oogpunt misschienminder optimaal, is in deze ontwerpstudie toch vanuit eenpolitieke visie op de zorg gekozen voor de halvering van de

omvang van de kliniek en het verzorgingsgebied. Daarmeesluit deze voorziening aan bij de schaal van Rotterdam-Zuid,en kan zowel de stad en de regio een eigen vrouwen kind-kliniek dicht bij de doelgroep krijgen. De programma’s van deverschillende onderdelen van de gekozen functie-combinatiezijn afgeleid uit de praktijk.7

Locatie

We hebben gezocht naar een locatie in het oude deel vanRotterdam-Zuid. In de naoorlogse wijken bieden de wijkcentranauwelijks aanleidingen voor het organiseren van overlappenmet andere schaalniveaus. In de vooroorlogse wijken is desituatie precies andersom. In deze gebieden zijn geen eviden-te wijkcentra aan te wijzen, maar de stadsstraten bieden welmeer aanleiding voor het organiseren van overlappen tussenbuurt en stad. Gekozen is voor de kop van de Riederbuurt.Deze locatie grenst aan het spoor en de Laan op Zuid enrond de locatie liggen een aantal binnenstedelijke werkgebie-den, zoals het rangeerterrein en de voormalige bedrijfsterrei-nen langs de rivier. De locatie is lang een ‘achterkant’ in destad geweest. Waarschijnlijk heeft deze conditie meegewo-gen bij de situering van de grote Essalam moskee op dezelocatie. De locatie is bovendien sterk gekleurd door de hevigedebatten over integratie die door de moskee zijn losgemaakt.De moskee ligt ruimtelijk en mentaal los van zijn omgeving. Voor de omgeving rond de kop van de Riederbuurt wordenmomenteel ingrijpende vernieuwingsplannen voorbereid, waardoor de locatie in een andere ruimtelijke positie komt te liggen. De werkgebieden zullen de komende jaren wordenomgevormd tot een nieuw stedelijk gebied, dat een belangrijkverbindingselement zal vormen tussen de Kop van Zuid en de oudere stadswijken Hillesluis, Feijenoord en Afrikaander-wijk. Daarbij zal ook de verkeersstructuur worden verbeterden wordt rekening gehouden met de aanlanding van eeneventuele derde stadsbrug tussen Noord en Zuid. Een van de voorstellen is om de Colosseumweg onder het spoor door te trekken en te verbinden met de Rosestraat, zodat de aansluiting met de Putselaan kan vervallen en er naast het viaduct van de Laan op Zuid een grote locatie bij de moskee wordt vrijgespeeld. Dat biedt de mogelijkheid om de moskee alsnog van een ruimtelijke context te voorzien en zo beter in te passen in de omgeving. Een interessantaspect is natuurlijk ook het regionale verzorgingsgebied vande moskee. Daarmee wordt een extra dimensie toegevoegdaan de gekozen functie-combinatie en wordt de inzet opnieuw publiek domein versterkt.

is mogelijke betekenis van publiekdomein in de stedelijke vernieu-wing onderzocht aan de hand vande Westelijke Tuinsteden inAmsterdam: Ivan Nio, ArnoldReijndorp, Wouter Veldhuis, AtlasWestelijke Tuinsteden, de geplan-de en de geleefde stad, Amster-dam 2008. Het belang van publiekdomein voor het functioneren vande stad wordt in diverse publica-ties uitgewerkt, o.m.: Manuel deSolà Morales, ‘Openbare en col-lectieve ruimte, de verstedelijkingvan het privé-domein als nieuweuitdaging’, in: OASE 33 1992, pp.1-10 en Maarten Hajer, ArnoldReijndorp, Op zoek naar nieuwpubliek domein, Rotterdam 2001.

5 De potentie van begrensde enoverzichtelijke architectonischeprojecten voor de vernieuwing vande stad is beschreven in o.m.:Manuel de Solà Morales, ‘Anothermodern tradition,. From the breakof 1930 to the modern urban pro-ject’, in: Lotus nr. 64, 1989/4, pp.6-31; François Claessens enEndry van Velzen, ‘De actualiteitvan het stedelijk project’, S&ROnr. 4 2006, pp. 32-37 en De NijlArchitecten – Henk Engel, Oliviervan der Bogt, ‘Een portret vanDordrecht’, in: Overholland nr. 7,2008, pp. 81-99.

6 Gemeente Rotterdam, Recht opeen gezonde start! Samenvattingvan het aanvalsplan PerinataleSterfte in Rotterdam, 2008; ‘Rot-terdam gaat babysterfte tegen metgeboortecentra’, NRC Handels-blad 18 juni 2008 en ‘Rotterdampakt babysterfte aan’, Volkskrant19 juni 2008.

7 Voor deze studie zijn indicatieveprogramma’s van eisen met bijbe-horende verzorgingsgebieden vande volgende organisaties geraad-pleegd: Zorgimpuls (gezondheids-centra), Bouwmaatstaven CollegeBouw Zorginstellingen (gezond-heidscentra en vrouwen kind-kliniek), CEANconsulting (vrouw-en kindkliniek), GGD Rotterdam-Rijnmond (Centrum voor Jeugd enGezin), Achmea Healthcenters(healthcenter met wellness en fit-ness), Aedes Actiz KenniscentrumWonen-Zorg (ouderenzorg).


Rotterdam-Zuid: verschillen in

spreidingspatronen

Er is een duidelijk verschil in sprei-

dingspatronen tussen de vooroorlog-

se en naoorlogse gebieden in

Rotterdam-Zuid: in de vooroorlogse

gebieden gespreid langs stadstraten,

in de in de naoorlogse gebieden

geconcentreerd in wijkcentra.

Bron: Gemeente Rotterdam

Rotterdam-Zuid: locatiekeuze

In dit onderzoek is gezocht naar een

geschikte ontwerplocatie in de deel-

gemeente Feijenoord. Gekozen is

voor de open ruimte op de kop

van de Riederbuurt in de herstructu-

reringswijk Hillesluis. Rond deze

locatie liggen oude werkgebieden

die de komende jaren worden

getransformeerd tot woongebieden.

Daardoor krijgt deze locatie een

centrale positie.

De locatie leent zich goed voor een

combinatie van centrum Jeugd en

Gezin, eerstelijns gezondheids-

centrum en vrouw-, kindcentrum.


Het architectonische project in de

ontwerplocatie. De grote vorm van

het ontwerp biedt een ruimtelijk kader

voor de moskee en begrenst een

nieuw plein.

Huidige situatie gezien vanaf de

Putselaan, de Essalam moskee is nog

in aanbouw.

Het voorstel bestaat uit een langgerekte bebouwing langshet viaduct van de Laan op Zuid. De grote vorm van

deze bebouwing biedt een ruimtelijk kader voor de moskeeen begrenst een grote open ruimte. Dit plein ligt goed op dezon en wordt door de bebouwing afgeschermd van het ver-keerslawaai uit de omgeving. De ruimte tussen het viaducten de bebouwing is ingericht als servicehof voor kort parke-ren en bevoorrading en geeft toegang tot de parkeergarage.Het servicehof is met doorgangen verbonden met het plein.De bebouwing is opgedeeld in kleinere bouwdelen. Dezebouwdelen nemen de richting en de maatvoering (breedte enhoogte) van het hoofdvolume van de moskee over. Daarmeeontstaat een ruimtelijk verband tussen de gebouwen. Demoskee fungeert in deze compositie als accent en markeertde plek in de stad. Ter plaatse van de Putselaan wordt debebouwing verdubbeld. De twee bouwdelen vormen eendoorgang met een trap, die het hoogteverschil tussen dePutselaan en plein overbrugt. Het plein opent zich naar dePutselaan via de langgerekte vijver die schuin voor de mos-kee ligt. Met een hoekverdraaiing in het voorportaal richt demoskee zich op deze vijver. Daardoor ontstaat een ambiva-lente situering: de moskee staat aan de begrensde ruimtevan het plein, maar kijkt ook ‘om een hoekje’ naar de stad.De opdeling van de bebouwing in kleine bouwdelen geeft debebouwing schaal en levert herkenbare adressen aan hetplein. Er is bewust afgezien van een stelsel van interne bin-nenstraten en –pleinen, dat vaak kenmerkend is voor grotemultifunctionele complexen. Elk bouwdeel heeft een eigenentree vanaf het plein en elke entree geeft toegang tot eenonderdeel van de gekozen functie-combinatie. Zo’n onder-deel is overzichtelijk georganiseerd rond een dubbele hogecentrale hal achter de entree. De publieke ruimte van hetplein werkt dus als verdeler. Voor de gebruikers is de relatietussen de voorzieningen en de stad heel direct. Voor de pro-fessionals zijn interne verbindingen mogelijk op de verdiepin-gen, zodat het informeel overleg over integrale zorg- endienstverlening mogelijk is. Aan de Putselaan liggen de com-merciële voorzieningen: hotel, badhuis en sportschool. Aanhet plein liggen de zorgvoorzieningen: vrouwen kindkliniek,het Centrum voor Jeugd en Gezin, het gezondheidscentrumen de opleidingen, elk met een eigen entree aan het plein.

Deze voorzieningen zijn aan de kant van het plein afgezoomdmet verhuurbare ruimte voor winkels en horeca. De bebouwing heeft een courante bouwstructuur, zodat flexi-biliteit en opdeelbaarheid is gewaarborgd. Ondanks allerleispecifieke eisen blijkt het programma van de verschillendevoorzieningen grotendeels uit kamers met een vergelijkbaremaat te bestaan. De bebouwing heeft een opbouw in zonesmet kamers aan de rand en een middenzone voor ontsluiting.Smalle atria in deze middenzone brengen daglicht in debebouwing en geven elk bouwdeel een eigen centrale hal.Bij binnenkomst van een specifieke voorziening is meteenhet geheel te overzien. Elke voorziening beslaat een segmentvan de lange bebouwing. Per verdieping zijn de vergelijkbarefuncties van de verschillende voorzieningen gesitueerd,zodat op de verdiepingen uitwisselingen binnendoor mogelijkzijn. Dat kan gaan om uitwisseling tussen gebruikers, maarhet kan ook gaan om uitwisseling van gebruik, bijvoorbeeldtussen het hotel en het kraamhotel.Het generieke karakter van de gebouwopzet komt terug in deverschijningsvorm. Het gebouw is opgevat als een rustigewand naast het plein en de moskee. De geleding van debouwmassa en de terugkerende maten geeft de verschillendebouwdelen schaal en ritme. De gevel is in dit spel bewustterughoudend gehouden. De grote gevelopeningen zijn regel-matig geplaatst, passend bij de flexibele gebouwopzet waarinde kamers een veelheid aan functies moeten kunnen huisves-ten. Bij de entrees en doorgangen is het metselwerk verleven-digd met natuursteen. Het gebouw heeft een open en gedis-tingeerd karakter, passend bij een publiek gebouw in de stad.Deze sfeer van duurzaamheid en distinctie is doorgezet in dedubbele hoge hallen van de verschillende bouwdelen. Het zijnde belangrijkste publieke ruimten in het gebouw en gevendirect toegang aan de spreek- en onderzoekskamers en debehandelkamers. Omdat de kamers flexibel kunnen wordengebruikt, zijn de hallen permanent en is een hoog afwerkings-niveau mogelijk met duurzame materialen zoals hout en natuur-steen. Een bijzondere plaats is weggelegd voor de centralehal van het badhuis tegenover de moskee. Deze hal met hetgrote bad ligt enigszins verhoogd en is geopend naar hetplein, zodat baden en bidden over het plein op elkaar wordenbetrokken.


Architectonisch projectVrouw- en kindkliniek

annex Centrum voor Jeugd en GezinDe Nijl Architecten: Olivier van der Bogt, Mark de Bokx, Henk Engel, Josep Garriga Tarrés en Endry van Velzen

Zicht op de moskee, het plein en

de bebouwing. Aan het plein liggen

winkels en de dubbelhoge entrees

van de verschillende functies.

Het totale programma aan-

gegeven in plattegrond en

aanzicht

De zorgverlening is toegankelijk vanaf

het plein via entreehallen die per

thema zijn onderverdeeld. Er is geen

duidelijk onderscheid meer tussen

eerste-, en tweedelijn, wel per zorg-

pad of doelgroep. Interne verbindin-

gen (voor personeel) zijn mogelijk op

de verdiepingen.



functie-combinatie op basis van

thema’s die betrekking hebben

op de doelgroep Jeugd en Gezin

Herschikking van gekozen functie-

combinatie in deelgemeente Feijen-

oord op basis van thema’s voor de

doelgroep Jeugd en Gezin. Het ver-

zorgingsgebied van de zelfstandig

functionerende ziekenhuiscomponen-

ten in Rotterdam-Zuid is gehalveerd

zodat het totale draagvlak van de zie-

kenhuiscomponenten samen met een

groot deel van het draagvlak van het

Ikazia ziekenhuis afgestemd is op het

inwonersaantal van Rotterdam-Zuid.

Bron: CEANconsulting / Achmea

Healthcenters / Zorgimpuls

Langsdoorsnede

Een dubbelhoge centrale hal verbindt

de entree met de wachtruimtes voor

de spreek- en onderzoekskamers op

de eerste verdieping.

17 l a y - o u t – p l a t f o r m v o o r

r e c e n t o n t w e r p e n d o n d e r z o e k

Dwarsdoorsnede

De dubbelhoge centrale hal van het

hotel is verbonden met de centrale

ruimte van het wellnescentrum. Hier

bevindt zich het zwembad met daar

omheen de horecafuncties.


Begane grond in situatie met

gevelaanzichten. Het gebouw

is opgevat als rustige plein-

wand voor de moskee.


Zicht vanaf de moskee op het plein

en de doorgang naar de Putselaan.

Onder de arcade tegenover de

moskee bevindt zich een horecavoor-

ziening.

Voorbeeldplattegronden

Hotel- en eenpersoonsverpleeg-

kamers hebben dezelfde afmetingen

en kunnen de binnen dezelfde

bouwstructuur worden gebracht. De

gebruikte dieptemaat van de kamers

ligt vast, maar de gevelopzet maakt

elke kamerbreedte in een veelvoud

van 1.30 meter mogelijk zodat ook

smallere units zoals spreek- en

onderzoekskamers of brede units

zoals operatiekamers, binnen dezelfde

generieke opzet kunnen worden

opgenomen.

Plattegronden

De bebouwing heeft een gezoneerde

opbouw met kamers aan de rand

en een middenzone rond atria voor

ontsluiting. Per verdieping zijn de

vergelijkbare functies van de ver-

schillend voorzieningen gesitueerd,

zodat op de verdieping uitwisselingen

mogelijk zijn.

Postbus 290663001 GB Rotterdam

t (010) 436 16 00f (010) 436 06 39

www.archfonds.nl

RedactieTim de Boer

Anneloes van der Leun

EindredactieAnneloes van der Leun

VormgevingManifesta, Rotterdam

DrukwerkGTV Oosterhout

Niets van deze uitgave mag zonderuitdrukkelijke toestemming van demakers worden gereproduceerd.

Uitgave van het Stimuleringsfondsvoor Architectuur, december 2008

Niet alle rechthebbenden van de

gebruikte illustraties konden wor-

den achterhaald. Belanghebben-

den worden verzocht contact op

te nemen met het Stimulerings-

fonds voor Architectuur.

Het decentrale ziekenhuis

Kernteam

TU Delft, afdeling Architectuur: Leenvan Duin, Esther Gramsbergen, hetInstitute for History of Architecture,Art and Urbanism (IHAAU), CorWagenaar; De Nijl Architecten: Endry van Velzen, Henk Engel, Olivier van der Bogt; CEANconsulting: Colette Niemeijer

Workshop

In juni 2007 deed zich de mogelijk-heid voor het concept van het decen-trale ziekenhuis te toetsen aan deervaringen die bij de bouw van eennieuw alles-onder-één-dak ziekenhuiszijn opgedaan, het Medisch CentrumRijnmond Zuid. Er is een workshopgeorganiseerd waaraan naast dearchitect en de programmeur van ditnieuwe complex, Jarno Nillisen (Wie-gerinck architecten) en Kees Pieterse(Pieterse, Terwel, Grevink), ook AniekDane (Zorgimpuls), Geert Driesen(AWG), Birgitte Hansen (TU Delft),Peter Luthi (TU Delft), Paul Trip(ACHMEA / IPMMC) en Teun Swin-kels (nestor van de Nederlandse zie-kenhuisarchitecten) deelnamen.

CEANconsultingEemnesserweg 623741 GB Baarnt (035) 531 [email protected]

De Nijl ArchitectenPostbus 29095 3001 GB Rotterdamt (010) 282 99 [email protected]

TU Delftafdeling [email protected] for History of Architecture,Art and Urbanism (IHAAU)[email protected]

Als het interieur te aantrekke-lijk is, komt vooral de door-stroming in de tijdelijkeopvang in gevaar. Door de toegenomen ver-scheidenheid van daklozenvoldoet het huidige program-ma van eisen niet langer. Hetonderzoek stuurt aan op lan-delijk toepasbare richtlijnenen huisvestingsconceptenvoor daklozen, variërend vanslaapdozen tot woonzorg-complexen. Bij de uitvoeringvan het ontwerpend onder-zoek zijn studenten van deTU Delft betrokken. De aan-vraag is voortgekomen uit deopen oproep voor onder-zoeksvoorstellen over zorgar-chitectuur in 2006. In dezomer van 2009 wordt hetonderzoek gepresenteerd tij-dens een symposium.

Lay-out 06, Het decen-trale ziekenhuis en Lay-out 07, Urban Hospitali-ty verschijnen gelijktij-

dig en zijn beide het

resultaat van de open

oproep, Het toekomsti-ge ziekenhuis als archi-tectonische opgaveIn 2005 organiseerde hetStimuleringsfonds voorArchitectuur een openoproep voor architectenom onderzoek te doen naarhet toekomstige ziekenhuisen de veranderende zorg-sector. Het fonds steldesubsidie beschikbaar voorontwerponderzoek naar demogelijkheden om (gede-centraliseerde) gezond-heidszorg aan te bieden innieuwe gebouwtypen,eventueel in combinatiesmet andere functies. ‘Voorde komende jaren is eengrote bouwopgave gefor-muleerd. Ten onrechtemaakt de bouw van zieken-huizen nauwelijks deel uitvan de architectonischecultuur. Nu deze bouwsec-tor haar centrale aanstu-ring kwijt raakt, ontstaan ermogelijkheden om het tra-ditionele ziekenhuis beteraf te stemmen op debehoeften van patiënten.Bovendien kan de publiekefunctie meer dan voorheendeel gaan uitmaken van hetstedelijke leven.’

Het decentrale zieken-

huis. Katalysator van

stedelijke vernieuwing

(Lay-out 06) was een vande door het Stimulerings-fonds gesubsidieerde voor-stellen. De studie vertrektvan twee elkaar aanvullen-de perspectieven. Het eer-ste onderzoekt de moge-lijkheden van decentralisa-tie, het andere analyseertde potenties van de klein-schalige centra om alskatalysator van stedelijkevernieuwing te dienen. Dedecentralisatie van hetklassieke alles-onder-één-dak ziekenhuis leidt tot eennetwerk van betrekkelijkkleinschalige gezondheids-centra verspreid door destad. Het allesomvattendeziekenhuis blijft als organi-satie bestaan, maar fysieklost het op en vermengthet zich met andere voor-zieningen die zich richtenop het bevorderen van degezondheid. Als proefregiois gekozen voor Rotter-dam-Zuid. De voorgesteldedecentralisatie richt zichop het ontrafelen vansamengebalde medischeprocessen, dus op de top.De studie naar de mogelij-ke inzet van nieuwegezondheidscentra in destedelijke vernieuwingbrengt de fysieke structuur

en de verspreiding van voor-zieningen in de proefregio inkaart en analyseert de basis.

Urban Hospitality. Klein-

schalige zorg in de stede-

lijke omgeving (Lay-out

07) van +Architecture

Urban Hospitality is eenander onderzoek dat door hetStimuleringsfonds is gesubsi-dieerd naar aanleiding van deopen oproep. Als antwoordop de vraag wat de typologievan het toekomstige zieken-huis kan zijn, ontwikkeldebureau +Architecture insamenwerking met StereoArchitects het concept UrbanHospitality. Urban Hospitalityonderzoekt de mogelijkhedenvoor kleinschalige ziekenhuis-architectuur en persoonlijkezorg op wijken buurtniveau.Binnen de reikwijdte van destad worden programmaon-derdelen vanuit het zieken-huis naar de mensen toegebracht en geïntegreerdmet stedelijke voorzieningenop verschillende schaalni-veau’s. Zorg maakt zo onder-deel uit van de alledaagseleefwereld.De Vinex-locatie LeidscheRijn dient als context voorhet ontwerpend onderzoek.

Het fonds subsidieert ont-

werpend onderzoek

Enkele voorbeelden zijn:

De mogelijkheden van

huisvesting voor dak- en

thuislozen

De laatste jaren neemt hetaantal daklozen toe, vooralde groep met ernstige psy-chiatrische of verslavingspro-blemen is groeiende. Dehuisvesting van deze speci-fieke groep is een opgave diein de hedendaagse bouw-praktijk tot nu toe onderbe-licht is gebleven. Daarbijkomt dat de huidige opvangvoor dak- en thuislozen in hetalgemeen kwantitatief enkwalitatief ontoereikend is.TVDH Architecten doet daar-om onderzoek naar de functi-onele, ruimtelijke en visueleaspecten van daklozenop-vang. Doel is om andere huis-vestingsvormen voor demaatschappelijke opvang teontwikkelen.De oude asielgedachte vanhet Leger des Heils voldoetniet meer. Lang is nagedachtover uitbreiding van capaci-teit, zonder stil te staan bijopvang als mogelijke startvan een nieuwe wooncarriè-re, met of zonder ondersteu-ning. Dak- en thuislozen heb-ben, naast het traditioneleaanbod van slaapzalen,behoefte aan woonzorg eneen gevarieerder aanbod vanhuisvesting. Daarbij speelt dekwestie van de kwaliteit enuitstraling van het interieur.


zwaar beveiligde forensische(tbs) klinieken gebouwd. In het verlengde van de reso-cialisatie wordt wonen enzorg zoveel mogelijkgesplitst. De nadruk ligt opeen behandeling van korteduur terwijl huisvestingelders plaatsvindt. Maar voorchronische patiënten is lang-durige huisvesting een nood-zaak en dus is er vraag naareen variatie van woonvormen,ook op landelijke instellings-terreinen. Door hun cultuurhistorischewaarde zijn het bovendiengewilde locaties voor project-ontwikkelaars. Niet zeldenworden zones van het terreinafgestaan voor luxe woning-bouw en gaat zorgerfgoedverloren.In dit spanningsveld analy-seert UR architecten het pro-gramma en de stedenbouw-kundige context van bestaan-de instellingen om op reëlelocaties een case-studie uitte werken. Tijdens het onder-zoek wordt nauw samenge-werkt met deskundigen uit depsychiatrie. De aanvraag isvoortgekomen uit de openoproep voor onderzoeksvoor-stellen over zorgarchitectuurin 2006. Het onderzoekwordt mede ondersteunddoor het Fonds PsychischeGezondheid, de EFL-Stich-ting en Twynstra Gudde Advi-seurs en Managers.

Het psychiatrische

sanatorium ontmanteld

UR architecten werken aaneen ontwerpend onderzoekover de toekomstigegebruiksmogelijkheden vande landelijk gelegen instellin-gen voor geestelijke gezond-heidszorg. Vanaf de jarentachtig ligt de nadruk op deresocialisatie van de psychia-trische patiënt en de ver-maatschappelijking van deinstelling. Dit vertaalde zichin een trek naar de stad eneen leegloop van de landelij-ke instellingen. Inmiddelswordt onderkend dat dezeinstellingen opnieuw een rolkunnen spelen voor psychia-trische zorgactiviteiten diegeen plek vinden in de stad. Door veranderende inzichtenheeft de geestelijke gezond-heidszorg behoefte aan meermogelijkheden voor gedwon-gen opnames. Op heel watinstellingsterreinen worden

Lay-out06 · Faculteit Bouwkunde TU Delft), Cor Wagenaar (Institute for History of Architecture,...

Documents

Transcript of Lay-out06 · Faculteit Bouwkunde TU Delft), Cor Wagenaar (Institute for History of Architecture,...