Lariam en Psychose

M. Coesmans18-1-2011

InleidingAnti-malaria middelen: zowel behandeling als profylaxe

Incidentie neurocognitieve bijwerkingen:curatieve dosis > profylactische dosis

Cerebral malaria- 2,7 % van de p. falciparum malaria- seizures, psychosis, agitation, impaired consciousness and coma- moeilijk onderscheid symptomen en bijwerkingen

Malaria-middelenVoorschrift o.a. afhankelijk van

- reisgebied (= soort malariaparasiet en resistentie) - reiduur- individuele risicofactoren / contraïndicaties - autoriteit die adviseert

Meest gebruikt / meest onderzocht:- mefloquine (lariam)- atovaquon/proguanil (malarone)- chloroquine

- Andere middelen: docycycline, artemether, primaquin, kinine

LariamVoordelen: - 1x/week- goedkoop- geschikt voor meer langdurig verblijf in malariagebied

Voor veel gebieden eerste keus

Bijwerkingen LariamVeel: cardiaal, maag/darm, neurologisch, psychiatrisch, dermatologisch

(Neuro)psychiatrisch:Frequent: duizeligheid, hoofdpijn, slaperigheid, slaapstoornissenVerder: visusstoornissen, oorsuizen, evenwichtsstoornissen (evt.

gepaard gaand met gehoorstoornissen) Zelden: encefalopathie, sensorische en motorische neuropathieën

(incl. paresthesie, tremor, ataxie, coördinatiestoornissen), voorbijgaande emotionele stoornissen, neuropsychiatrische en neurovegetatieve stoornissen zoals angst, verwardheid, rusteloosheid, concentratiestoornissen, depressie, stemmingsveranderingen, hallucinaties, psychotische of paranoïde reacties, convulsies

Lariam is berucht1997 – 2001: FDA documented 11 suicides and 12 suicide attempts

associated with Lariam

2002: Fort Bragg: 4 murders, 2 suicides

Veel psychische klachten bij Peace Corps medewerkers

Recent: controverse over Lariam-toediening in Guantanamo Bay

Daarna fors minder Lariam-gerbuik (en sterke toename malaria-gevallen: 10-voudig in Groot-Britannië!)

Huidig adviesVoor gebieden met malaria tropica is i.h.a. malarone of lariam geïndiceerd. Voor mensen met depressie, psychose of een angststoornis in de voorgeschiedenis is lariam gecontraïndiceerd en heeft malarone de voorkeur.

Mechanisme?Mefloquine blokkeert connexin36, een gap junction-eiwit, betrokken bij

synchronisatie van GABAerge interneuronen in o.a.thalamus, hippocampus, basale ganglia, cerebrale cortex, bulbus olfactorius, hersenstam en retina

• Cruikshank SJ, Hopperstad M, Younger M, Connors BW, Spray DC, Srinivas M: Potent block of Cx36 and Cx50 gap junction channels by mefloquine. Proc Natl Acad Sci U S A 2004, 101:12364-12369.

- Toename van excitatie in muizen: meer epilepsie

Exacte effect op gedrag in mensen onbekend. Motorisch leergedrag is gestoord tijdens lariam-gebruik, waarschijnlijk o.b.v. verstoring van synchronisatie in de oliva inferior.(van Essen et al., 2010)

PICOP: Gezonde personen I: Kortdurend gebruik van mefloquine (Lariam) als malariaprofylaxeC: Atovaquon/Proguanil (Malarone)O: neuropsychiatrische bijwerkingen / psychose

malaria

Lariam en psychose• Literatuur: vooral veel case reports

• Review S. Toovey, 2008:Lariam-profylaxe geeft ‘serious neuropsychiatric adverse event’ in 0,008 - 0,7 % van de gevallen

• Cochrane review 2009

Cochrane review 2009- 8 controlled trials naar malaria-profylaxe

- 2 studies vergeleken Lariam met Malarone (n= 1293)2 vergeleken neuropsychiatric adverse events1 vergeleek clinical outcome (=malaria)

Cochrane review 2009Lariam vs Mefloquine:- Clinical outcome: geen malaria-besmettingen - Lager totaal aantal adverse events bij Malarone (RR=0.72)- Minder gastrointestinale adverse events bij Malarone (RR=0,54)

Cochrane review 2009Lariam vs Mefloquine:- Schlagenhauf et al., 2003:

Minder ‘neuropsychiatrische adverse events’ bij Malarone (RR 0.86; 95% CI 0.75-0.99; 317 participants)

- Overbosch et al., 2001:Minder ‘neuropsychiatrische adverse effects’ bij Malarone(RR 0.49; 95% CI 0.38-0.63; 976 participants)

Geen psychoses beschreven!

ConclusiesCochrane review, 2009:- Malarone lijkt beter te worden verdragen en geeft een lager risico op

neuropsychiatric adverse events/effects- Kwaliteit van beschikbare evidence is echter beperkt- Ander factoren, zoals kostprijs, gebruiksgemak, type reiziger en

type reis moeten worden meegenomen in de keuze

AdviesAdvies CDC:- Profylaxe heeft veel meer voordeel dan nadeel- Patiënten met depressie, angst of psychose in de voorgeschiedenis

moet een alternatief middel worden voorgeschreven

Farmacotherapeutisch kompas:- Profylactisch gebruik is gecontraïndiceerd bij psychiatrische

afwijkingen (incl. endogene depressie) of convulsies in de anamnese

Referenties