1

Dr. P. MARTENS

Laparoscopiein de Urologie

Laparoscopiein de Urologie

Dienst Urologie Virga-Jesseziekenhuis

Hasselt

Overzicht:

1. Laparoscopie algemeen (techniek, geschiedenis, specifieke kenmerken)

2. Enkele specifieke urologisch laparoscopische ingrepen

3. Voorbeelden van complicaties

4. Besluit

Overzicht:

1. Laparoscopie algemeen (techniek, geschiedenis, specifieke kenmerken)

2. Enkele specifieke urologisch laparoscopische ingrepen

3. Voorbeelden van complicaties

4. Besluit

Laparo = buik Scopie = kijken (σκοπειν) « In de buik kijken »

Principe: Buikholte wordt opgeblazen met

CO2-gas Instrumenten in de buik via poorten

Wat is laparoscopie ?

Wat is laparoscopie ?

Voordelen ten opzichte van open chirurgie

• vergrotingseffect - details beter zichtbaar

• kleine incisies; minder postoperatieve pijn • minder bloedverlies• kortere reconvalescentie

• kortere hospitalisatieduur• beter esthetisch resultaat

Waarom laparoscopisch ?Waarom laparoscopisch ?

“Petite incision, petit chirurgien”

Is laparoscopievergelijkbaar met

klassieke chirurgie ?

Is laparoscopievergelijkbaar met

klassieke chirurgie ?

- nieuwe techniek vraagt opbouwen van ervaring

- geen “gevoel” met de vingers- geen snelle stompe dissectie- 2 dimensioneel beeld- beperkte werkruimte

- hechten en knopen is moeilijker

Is laparoscopie makkelijker?

Is laparoscopie makkelijker?

2

Laparoscopie verschilt van open chirurgie

Eerste helft 20ste eeuw:

- aanvankelijk diagnostisch (vanaf 1901)

- later operatieve laparoscopie (vanaf 1933)

- lange gynecologische traditie

Hoelang bestaat de laparoscopie ?

Hoelang bestaat de laparoscopie ?

Tweede helft 20ste eeuw:

- 1980 laparoscopische appendectomie

- 1987 laparoscopische cholecystectomie

Hoelang bestaat de laparoscopie ?

Hoelang bestaat de laparoscopie ?

1989 transperitoneale pelviene lymfadenectomie Schlüssler

1989 transperitoneale varicocoelectomie Winfield

1990 transperitoneale nefrectomie Clayman

1991 radicaleprostatectomie Schlüssler

1991 nefro-ureterectomie Coptcoat

1992 adrenalectomie Rassweiler

1992 retroperitoneale lymfadenectomie Hilbert

1992 ileum-conduit Korminski

1992 cystectomie Parra

Hoelang bestaat de urologische laparoscopie ?

Hoelang bestaat de urologische laparoscopie ?

Urologische organen extraperitoneaal (retroperitoneaal) gelegen

2 mogelijke toegangswegen om werkruimte te creëren:

- TRANSPERITONEAAL

- RETROPERITONEAAL of PREPERITONEAAL

keuze hangt af van lokale situatie (adhesies, vroegere ingrepen ...) persoonlijke voorkeur van de uroloog

Wat is specifiek voor de urologische laparoscopie ?

Wat is specifiek voor de urologische laparoscopie ?

3

Laparoscopie-toren - insufflator - lichtbron - camera-unit - beeldscherm - evt. videorecorder - evt. fotoprinter Laparoscopisch chirurgisch

materiaal

Welk materiaal gebruiken we bij laparoscopie ?

Welk materiaal gebruiken we bij laparoscopie ?

Videotoren

CO2-insufflator Optieken

4

Optieken 0° en 30° Camera

Camera-unit Lichtbron

Lichtkabels Chirurgisch materiaal: trocars

5

Chirurgisch materiaal Zaaloverzicht

1. Insufflatie CO2

2. Inbrengen trocars

3. Inbrengen camera en werkinstrumenten

Hoe gaan we te werk ?Hoe gaan we te werk ?

Insuffleren CO2

Insuffleren CO2 Eerste poort of trocar

6

Inbrengen andere poorten « onder zicht » Inbrengen andere poorten « onder zicht »

Inbrengen andere poorten « onder zicht » En dan … ACTIE !

En dan … ACTIE ! Laparoscopie is team-work

Laparoscopie = team-work

Vraagt belangrijke inspanning van verpleegkundige:

- Actieve deelname in operatie- Vaak moeilijke

(stresserende?)ingrepen- Belang van opleiding- Belang van motivatie door chirurg

7

Laparoscopie is team-work

Zoals bij open chirurgie

Operatieveld scheren Darmvoorbereiding Bij langdurige ingrepen: - Fraxiparine

- TEDkousen

Hoe wordt de patiënt voorbereid voor laparoscopie?

Hoe wordt de patiënt voorbereid voor laparoscopie?

1. Therapeutisch• varicocoele• nefrectomie (evt. partieel)• nefro-ureterectomie• adrenalectomie• marsupialisatie van lymfocoelen• marsupialisatie van niercysten• nefropexie• pyelumplastie• blaasdiverticulectomie • sacrocolpopexie• Burch-colposuspensie• ureterolithotomie

• radicale prostatectomie

2. Diagnostisch• lymphadenectomie• cryptorchidie

3. In ontwikkeling•cystectomie en derivaties• donornefrectomie

Welke urologische ingrepen kunnen we

laparoscopisch uitvoeren?

Welke urologische ingrepen kunnen we

laparoscopisch uitvoeren?

bloeding, hypovolemische shock

darmletsel

ureterletsel (Rechter ureter); urinoom

fysiologische complicaties tijdens de ingreep (hemodynamisch en pulmonair)

=> Soms conversie noodzakelijk !

Welke zijn de belangrijkste complicaties van

laparoscopie?

Welke zijn de belangrijkste complicaties van

laparoscopie?

CharitéBerlin (D)

CharitéBerlin (D)

Prof. Dr. S. A. LoeningOA Dr. I. TürkOA Dr. S. Deger

laparoscopie sinds 1992

> 200 radicale PE

Prof. Dr. S. A. LoeningOA Dr. I. TürkOA Dr. S. Deger

laparoscopie sinds 1992

> 200 radicale PE

NEFRECTOMIE

NEFRO-URETERECTOMIE

SACRO-COLPO-PEXIE

PYELUMPLASTIE

Enkele ingrepen in detailEnkele ingrepen in detail

8

NEFRECTOMIENEFRECTOMIE

Transperitoneale of retroperitoneale toegangsweg

Hoe verloopt een laparoscopische

nefrectomie ?

Hoe verloopt een laparoscopische

nefrectomie ?

Positionering patiënt (transperitoneaal) Positionering patiënt

Positionering patiënt De nier !

9

De incisies ! Positionering patiënt (retroperitoneaal)

Dissectie retroperitoneum met vinger Inbrengen bijkomende poorten (op vinger)

Inbrengen bijkomende poorten (op vinger) Orgaanzakje

10

Orgaanzakje Morcelatie

NEFRO-URETERECTOMIENEFRO-URETERECTOMIE

Nefro-ureterectomie

NEFRO-URETERECTOMIE

Verwijderen van nier & ureter (bvb. bij uretertumor, afunctionele nier pre-niertransplant)

Ureter kan worden « gestript » in geval van goedaardig probleem

Nefro-ureterectomie pre-transplant Nefro-ureterectomie stripping

11

Nefro-ureterectomie stripping Nefro-ureterectomie

Nefro-ureterectomie Nefro-ureterectomie

SACRO-COLPO-PEXIESACRO-COLPO-PEXIE

het vastmaken (= pexie)

van de schedekoepel (=colpo)

aan het sacrum (=sacro)

Wat is een sacro-colpo-pexie ?

Wat is een sacro-colpo-pexie ?

12

prolaps baarmoeder

cystocoele

rectocoele

of combinatie

Wat zijn de indicaties voor SCP ?

Wat zijn de indicaties voor SCP ?

dmv een prothese

wordt de schedekoepel

opgehangen aan het promontorium (= lumbosacrale overgang)

Techniekvan de SCP ?

Techniekvan de SCP ?

Wat is een sacro-colpo-pexie ?

Wat is een sacro-colpo-pexie ?

Wiesbaden DGU 2002

Sacrocolpopexie Sacrocolpopexie

13

Sacrocolpopexie

PYELUMPLASTIEPYELUMPLASTIE

Pyelumplastie Pyelumplastie

Pyelumplastie Pyelumplastie

14

Pyelumplastie Pyelumplastie

Pyelumplastie Pyelumplastie

ToekomstToekomst ToekomstToekomst

15

- blijvende pijn vooraan in de buik- nog toenemend de eerste uren na de

ingreep- geen nausea, geen braken- pols snel- BD stabiel …….

RECTUSHEMATOOM

Complicatie voorbeeld 1 ?Complicatie voorbeeld 1 ?

- dag 2 postoperatief- hevige pijn thv insteekopening,

toenemend- evt geleidelijk nausea en braken- pols snel- BD initieel gestegen …….

HERNIA INSTEEKOPENING

Complicatie voorbeeld 2 ?Complicatie voorbeeld 2 ?

- dag 1 postoperatief na SCP- pijn rechter flank- eventueel nausea en braken- pols snel- BD gestegen ……

URETERLETSEL

Complicatie voorbeeld 3 ?Complicatie voorbeeld 3 ?

- dag 1 en 2 postoperatief- hevige schouderpijn beiderzijds- geen nausea, geen braken- pols normaal tot snel- BD stabiel ……

DIAFRAGMAPRIKKELING tgv CO2

Complicatie voorbeeld 4 ?Complicatie voorbeeld 4 ?

- dag 3 postoperatief- toenemende buikpijn, opgezet

abdomen/peritoneale prikkeling- nausea, braken- pols snel- koorts ……

DARMPERFORATIE

Complicatie voorbeeld 5 ?Complicatie voorbeeld 5 ?BesluitBesluit

Urologische laparoscopie vrij recent

Urologische laparoscopie is relatief moeilijk, in vergelijking met de gynaecologische en algemeen chirurgische laparoscopie

« meest elegante » indicaties voor laparoscopie (grootste voordeel tov. open chirurgie): nier-, ureter- en bijnierchirurgie

sacropexie

Laparoscopie = team- work

Goede opleiding voor operatieverpleegkundigen noodzakelijk (UROBEL ?)

Ook op verpleegafdeling aanpassen (oa. kortere hospitalisatie)

16

De laparoscopie

12 februari 2003Ann Schoonacker

De laparoscopie in de urologie

• Algemeenheden• Laparoscopische nefrectomie• Laparoscopische sacropexie

Laparoscopische algemeenheden

optieken optieken

17

lichtkabel lichtbron

camera Camera unit

Camera unit insufflator

18

instrumentarium

instrumentarium

De laparoscopie in de urologie

19

Een beetje geschiedenis

• 1885 cystoscopie• 1910 diagn abdominale lap• 1987 lap cholecystectomie• 1990 lap nefrectomie• 1997 laparoscopische

nefrectomie Dr. Mottrie • 2000 laparoscopische

sacropexie Dr. Mottrie

Urologische laparoscopische ingrepen

Frequent• lymfadenectomie • nefrectomie

ureterectomie• sacropexie• radicale prostatectomie

Sporadisch• blaasdivertikel• cryptorchidie• marsupialisatie

lymfocoelerenale cyste

• pyelumplastie• adrenalectomie

De laparoscopische nefrectomie

Welke nefrectomie wanneer

Retroperitoneaal• atrofe nier• terminale

hydronefrose• pyelumplastie• ...

Transperitoneaal• hypernefroom• pyelumtumor• polykystische nier• uretertumor• steenpyonefrose• ...

De stand van zaken

Juni 1997 tot eind 2002 ð 107 patiententransperitoneaal : 79retroperitoneaal : 28

gemiddelde operatieduur : 124 minutenhoeveelheid bloedverlies : 160 ml

gewicht van de nier : 15g → 5500g

De stand van zaken

20

De stand van zakenConversies : 3

→ vergroeiingen tgv perinefritis→ bloeding vena renalis→ vergroeiingen met colon en diafragma

Complicaties perop bloeding

defecte cliptangperforatie pyelumtumor

postop bloeding : 3abces retroperitoneaal

nefrectomie• Ekg• Saturatiemeting• Bloeddrukmeting• Perifeer infuus• Algemene narcose met intubatie• Capnografie• Centraal veneuze katheter• Evt arteriele katheter• Blaassondage door omloopverpleegkundige

Instrumentarium voor nefrectomie

• Schaar• Zuiger• Cliptang• evt endogia• Endobag

• Dilatatieballon

• Optiek 0°• Bipolaire tang• Gevensterde paktang• Ports 2 x 5 mm

2 x 12 mm

retroperitoneaal

• Peritoneum wordt niet geopend• chirurg staat aan rugzijde van de patient• beter igv eventuele vergroeiingen in

abdomen• werkruimte is kleiner• minpunt : meer CO2 resorptie

retroperitoneaal retroperitoneaal

21

retroperitoneaal retroperitoneaal

retroperitoneaal retroperitoneaal

retroperitoneaal retroperitoneaal

22

retroperitoneaal

retroperitoneaal transperitoneaal

• Peritoneum wordt geopend• chirurg staat aan buikzijde van de patient• beter igv eventuele vergroeiingen rond nier• werkruimte is groter• minpunt : darmen; lever of milt liggen in het

operatieveld

transperitoneaal transperitoneaal

23

transperitoneaal transperitoneaal

transperitoneaal

transperitoneaal

24

transperitoneaal

De laparoscopische sacropexie

Sacropexie wanneer

• Vrouwen met een prolaps

• Cystocoele en/of rectocoele

• Al dan niet na hysterectomie

De stand van zaken

Okt 2000 tot eind 2002 ð 42 patientenna vroegere hysterectomie : 19baarmoeder nog aanwezig : 23

gemiddelde operatieduur : 160 minutenhoeveelheid bloedverlies : 45 mlmet perop plaatsing van TVT : 6 patienten

25

De stand van zaken De stand van zaken

Conversies : 0

Complicaties :perop : → bloeding

→ perforatie van de blaas→ perforatie van de vagina

postop : invaginatie van omentum in portpararectaal haematoom

sacropexie

• Ekg• Saturatiemeting• Bloeddrukmeting• Perifeer infuus• Algemene narcose met intubatie• Capnografie• Blaassondage door instrumentiste

Instrumentarium voor sacropexie

• Optiek 0°• Bipolaire tang• Gevensterde paktang• Naaldvoerders • Ports 2 x 5 mm

1 x 7 mm1 x 10 mm

• Schaar• Zuiger

• Prothese• Protack

• Maleabele valve

sacropexie

• Extreme trendelenburg• schoudersteun

sacropexie

26

sacropexie sacropexie

sacropexie

• De anterieure prothese

• De posterieure prothese

sacropexie

27

sacropexie Besluit : wat nog komen zal…..

• Meer en meer indicaties worden gevolgd door een laparoscopische ingreep

• laparoscopische urologische ingrepen zijn ‘wekelijkse kost’

• TOEKOMST : lap cystectomielap robotchirurgie

Laparoscopie in de urologie: Laparoscopie in de urologie: nefrectomie en sacropexienefrectomie en sacropexie

Van Belle Gunther - OLV ziekenhuis Aalst - Afdeling urologie

Avondcolloquium UROBELHasselt 12/02/2003

… gezien de resultaten zeer bevredigend zijn met een aanzienlijk voordeel voor de patiënt, minimaal

invasief, beperkt bloedverlies, vermijden van lumbotomie, kortere

opnameduur, kortere inactivatieperiode, … biedt deze

techniek naar de toekomst toe heel wat voordelen…

Algemeen

0

5

10

15

20

Laparoscopischesacropexie

Laparoscopischesacropexie + TVT

Specifiek

Aantal Min. Duur Max. duur Gemidd. DuurLaparoscopische sacropexie 5 5 10 8,2Laparoscopische sacropexie + TVT 17 5 9 6,6

28

Algemeen

05

1015202530

Laparoscopîschenefrectomie

Laparoscopischenefrectomie +ureterectomie

Specifiek

Aantal Min. Duur Max. duur Gemidd. DuurLaparoscopische nefrectomie 30 2 21 7,5Laparoscopische nefrectomie + ureterectomie 5 3 13 9,6

InhoudüPré-operatief verloopüPostoperatief verloop• Wondzorg• Pijnbestrijding• Katheterzorg• Nutritie• Mobilisatie

Pré-operatief

üPré-operatieve onderzoeken:• Labo

(Ionogram, PBO, stolling (PT%, APTT))• RX-Thorax• ECG

Pré-operatief

üVoorbereiding patiënt• Scheren van abdominale en lumbale zone• Darmvoorbereiding• Clexane® 0,4 cc SC• Operatiebed

Pré-operatief

üMedicatievoorschrift• TED-kousenüAnesthesiefiche• Antecedenten• prémedicatie

29

Pré-operatief

üVertrek operatiezaal• Kunstgebit ↑• Nagellak ↑• Juwelen ↑• Prémedicatie• URO-dossier

Post-operatief

• Wondzorg

Post-operatief

üWondzorg• Frequentie: 1 ste dag post-operatief en

verder zo nodig• Ontsmettingsstof: IBD of bij roodheid

Chloorhexidine 1% in Alcohol 70%• Wondverband: Suprasorb® F en OpSite® Post-

op

• Hechtingen ↑ door de huisarts op dag 10

Wondzorg

• OpSite® (Post -Op)Smith+Nephew6.5 cm X 5 cm

Wondzorg

• Suprasorb® FLohmann & Rauscher5 cm x 7 cm

Wondzorg

30

Wondzorg Wondzorg

Wondzorg Post-operatief

• Wondzorg

• Pijnmedicatie– Lap. sacropexie– Lap. nefrectomie

Pijnmedicatie LS

1 2 3 4 5

Ontwaakzaal

Dipidolor IM

2 gr. Pro-Daf

Pijnmedicatie LS

1 2 3 4 5

Post-op dag 0

Dipidolor IM

2 gr. Pro-Daf

31

Pijnmedicatie LS

0

1

2

3

1 2 3 4 5

Post-op dag 1

Dipidolor IM

1 amp. Voltaren

1 amp. Buscopan

2 gr. Pro-Daf

Pijnmedicatie LS

üOntwaakzaal :4 op 5 vraagt pijnmedicatie " Dipidolor® IM" Pro-Dafalgan® IVOp de kamer :

0 op 5 heeft pijnmedicatie nodig

Dag van de ingreep

Pijnmedicatie LS

± 3 op 5 vraagt pijnmedicatie !!" 2 g Pro-Dafalgan® IV" 1 amp. Buscopan® IV" 1 amp. Voltaren® IV

Dag na de ingreep

Pijnmedicatie LN

0

0,5

1

1,5

2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ontwaakzaal

2 gr. Pro-DafDipidolor IM

1 amp. ContramalDolantine IM

Pijnmedicatie LS

0

1

2

3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Post-op dag 0

2 gr. Pro-Daf

Dipidolor IM1 amp. ContramalDolantine IM

Pijnmedicatie LS

0

1

2

3

4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Post-op dag 1

2 gr. Pro-DafDipidolor IM1 amp. ContramalDolantine IM

32

Pijnmedicatie LS

üOntwaakzaal :10 op 10 vraagt pijnmedicatie " Dipidolor® IM" Pro-Dafalgan® IV" Dolantine® IM " Contramal® IVOp de kamer :

6 op 10 heeft pijnmedicatie nodig" Pro-Dafalgan® IV " Contramal® IV

Dag van de ingreep

Pijnmedicatie LS

± 5 op 10 heeft geen pijnmedicatie meer nodig" 2 g Pro-Dafalgan® IV" 1 amp. Contramal® IV" Dipidolor® IM

Dag na de ingreep

Post-operatief

• Wondzorg• Pijnmedicatie

• Katheterzorg

Katheterzorg

ü Lap. Nefrectomie• Centraal/perifeer infuus

ü Lap. Sacropexie• Centraal/perifeer infuus

Katheterzorg

üLap. Nefrectomie• Centraal/perifeer infuus• Blaaskatheter: 1ste dag

post -op ↑ + urinecultuur-opstarten Urfadyn®

2 x 1 daags per os

ü Lap. Sacropexie• Centraal/perifeer infuus• Blaaskatheter: 2 de dag

post -op ↑ + urinecultuur + AB continueren-2 x 2 gr Apacef® IVgedurende 3 dagen-1 x 400 gr Tarivid® os

Katheterzorg

ü Lap. Nefrectomie• Centraal/perifeer

infuus• Blaaskatheter: 1ste

dag post-op ↑ + urinecultuur + opstarten Urfadyn®

• Wonddrain: dag 2 mobiliseren en dag 3 ↑

ü Lap. Sacropexie• Centraal/perifeer

infuus• Blaascatheter: 2 de

dag post-op ↑ + urinecultuur + AB continueren

33

Katheterzorg

ü Lap. Nefrectomie• Centraal/perifeer infuus• Blaaskatheter: 1ste dag

post -op ↑ + urinecultuur + opstarten Urfadyn®

• Wonddrain: dag 2 mobiliseren en dag 3 ↑

• MS ↑ op ontwaakzaal of kamer

ü Lap. Sacropexie• Centraal/perifeer infuus• Blaascatheter: 2 de dag

post -op ↑ + urinecultuur + AB continueren

Post-operatief

• Wondzorg• Pijnmedicatie• Catheterzorg

• Nutritie

Nutritie

ü Lap. Nefrectomie ü Lap. Sacropexie

1 ste dag post-operatief:Parenteraal:

1 L Multion N: 8u – 20u

1 L Glucose 10%: 20u – 8u

Drinken/vloeibare voedingNuchter ?

Nutritie

ü Lap. Nefrectomie ü Lap. Sacropexie

Parenteraal:

1 L Multion: 8u – 8u

Enteraal:

Opstarten LV voeding

2 de dag post-operatief:

Nutritie

Parenteraal:

IV: #

Enteraal:

Normale voeding

3 de dag post-operatief

Lap. Nefrectomie üLap. Sacropexie

Post-operatief

• Wondzorg• Pijnmedicatie• Katheterzorg• Nutritie

• Mobilisatie

34

Mobilisatie

üAanvraag Fysiotherapie:

- Passieve mobilisatieoefeningen

- Ademhalingsoefeningen

- Aërosol

üVerpleegafdeling:

- vanaf 1ste dag post-op: 2 x daags

mobiliseren van de patiënt

Aandachtspunten

Aandachtspunten

- Stoelgangspatroon (Prunasinesiroop)

Aandachtspunten

- Stoelgangspatroon (Prunasinesiroop)- Schouderpijn (Indocid® 100mg zetpil 1 x

daags ged. drie dagen)

Aandachtspunten

- Stoelgangspatroon (Prunasinesiroop)- Schouderpijn (Indocid® 100mg zetpil 1 x

daags ged. drie dagen)- Clexane® 0.4 cc SC continueren voor 2 à 3

weken op advies arts

Aandachtspunten

- Stoelgangspatroon (Prunasinesiroop)- Schouderpijn (Indocid® 100mg zetpil 1 x

daags ged. drie dagen)- Clexane® 0.4 cc SC continueren voor 2 à 3

weken op advies arts- TED-kousen verder thuis twee weken