30.11.2011 Dr. med. J. Heßuk-essen.de/fileadmin/Urologie/PDF/studenten/... · Präsentation1...

Prostatakarzinom lokal

30.11.2011 Dr. med. J. Heß

Risiko für Prostatakarzinom: 40% Risiko für klinisch relevantem PCA: 10% Risiko für PCA-spezifischen Tod.: 3%

Prostata, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO)

Andriole et al. NEJM 2009

European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)

Fazit: Reduktion des Risiko am PCA zu versterben um 20%, wenn sich ein PCA entwickelt

Problem: Überdiagnose / Übertherapie

Number needed to screen: 1410

Number needed to treat: 48

Schröder et al. NEJM 2009

Verteilung des PSA-Wertes n = 2421

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

PSA (ng/ml)

Anz

ahl M

änne

r (%

)

PSA (ng/ml)

98% 1% < 1%

Luboldt et al. 2001; Börgermann 2008

≥ 45 Jahre

< 45 Jahre

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10

Anz

ahl M

änne

r (%

)

60% 20% 20%

n = 11656

PSA (ng/ml)

Überlebensrate

Heilbarkeit vs. Häufigkeit

0 5 10 15 PSA [ng/ml]

100%

75 %

50 %

25 %

0 %

Prostatabiopsie

66%

11%

23%Unauffällig (n=728)

Prostatitis (n=125)

Prostatakarzinom (n=262)

Luboldt et al. 2001

The n

ew

en

gl

an

d jo

ur

na

l of m

ed

icin

e

n en

gl j m

ed 364;18

nejm

.org

m

ay 5, 20111712

Prob

abili

ty

0.6

0.40.5

0.30.2

0.00 3 6 9 12 15

Years

A Death from Any Cause, Total Cohort

P=0.007 by Gray’s test

No. at RiskRadical prostatectomyWatchful waiting

347348

339334

311306

271251

214192

10996

Prob

abili

ty

0.6

0.40.5

0.30.2

0.00 3 6 9 12 15

Years

B Death from Prostate Cancer, Total Cohort



347348

339334

311306

271251

214192

10996

Prob

abili

ty

0.6

0.40.5

0.30.20.10.10.1

0.10.10.1

0.10.10.1

0.00 3 6 9 12 15

Years

C Metastases, Total Cohort

P<0.001 by Gray’s test


347348

323322

291281

252229

194173

9978

Prob

abili

ty

0.7

0.40.5

0.30.2

0.00 3 6 9 12 15

Years

D Death from Any Cause, Men ≥65 Yr of Age



190182

185177

166162

135133

99101

4242

Prob

abili

ty

0.7

0.40.5

0.30.2

0.00 3 6 9 12 15

Years

E Death from Prostate Cancer, Men ≥65 Yr of Age



190182

185177

166162

135133

99101

4242

Prob

abili

ty

0.70.6 0.6 0.6

0.40.5

0.30.2

0.00 3 6 9 12 15

Years

F Metastases, Men ≥65 Yr of Age



190182

176171

151149

125122

9193

3837

Prob

abili

ty

0.6

0.40.5

0.30.2

0.00 3 6 9 12 15

Years

G Death from Any Cause, Men <65 Yr of Age



157166

154157

145144

136118

11591

6754

Prob

abili

ty

0.6

0.40.5

0.30.2

0.00 3 6 9 12 15

Years

H Death from Prostate Cancer, Men <65 Yr of Age



157166

154157

145144

136118

11591

6754

Prob

abili

ty

0.6

0.40.5

0.30.2

0.00 3 6 9 12 15

Years

I Metastases, Men <65 Yr of Age



157166

147151

140132

127107

10380

6141

Radicalprostatectomy

Radical prostatectomy







Watchfulwaiting

Watchfulwaiting

Watchful waiting

Watchfulwaiting

Watchfulwaiting

Watchfulwaiting

WatchfulwaitingWatchful

waitingWatchfulwaiting


The New

England Journal of Medicine

Dow

nloaded from nejm

.org at UN

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on Novem

ber 29, 2011. For personal use only. No other uses w

ithout permission.

Copyright ©

2011 Massachusetts M

edical Society. All rights reserved.

Bill-Axelson, Holmberg et al. 2008

Fernmetastasierung

ca. 26%

watchful waiting

radikale Prostatektomie

Früherkennung beim Prostatakarzinom

1.000.000 Patienten zur Früherkennung PSA-Test

200.000 Patienten mit PSA > 4ng/ml Biopsie

50.000 Prostatakarzinome rad. Prostatektomie

12.500 Patienten profitieren von kurativer Therapie

PSA-Anstiegsgeschwindigkeit

Jahr 0 Jahr 2 Jahr 4 Jahr 6 Jahr 8 Jahr 100

1

2

3

4

5

6

7 PCa Gruppegutartige Gruppe

tPSA [ng/ml]

Prostatakarzinom Gruppe (n = 353) PSA-Anstieg > 0,65ng/ml/Jahr gutartige Gruppe (n = 2462) PSA-Anstieg < 0,1ng/ml/Jahr

Berger et al. 2005

PSA-Entwicklung innerhalb von 10 Jahre vor Diagnose

95% aller Patienten ohne Prostatakarzinom haben einen PSA-Anstieg < 0,75ng/ml/Jahr

Carter et al.1992

Früherkennung 2011

Erstuntersuchung Beginn 40 Jahre Ende Lebenserwartung < 10 Jahre

Intervall

PSA > 2 ng/ml: 1 Jahr PSA < 2 ng/ml: 2 Jahre

Erhöhte PSA-Werte zunächst kontrollieren Biopsieindikation

kontrollierter PSA ≥ 4 ng/ml (bei erstmaliger Früherkennung) karzinomverdächtiger Tastbefund auffälliger PSA-Anstieg (≥ 0,5 ng/ml/ a)

Bildgebung ist für Früherkennung nicht geeignet!

Diagnostik

T N M G

G-Stadium / Gleason-Score

aus Rübben Uroonkologie 5. Auflage 2009 S. 502

n = 3252

N-Stadium

MRT CT

PET - CT

Lymphadenektomie

bei Niedrig-Risiko Verzicht möglich (C) mind. 10 LK (B) keine Daten, dass ausgedehnte LA ohne adjuvante Therapie

das OS verlängert (N+ oder N-) Hinweise, dass das PFS verlängert wird

M-Stadium

Knochenszintigraphie

bei gesichertem PCA UND

- PSA >10ng/ml (A) ODER

- Gleason ≥8 ng/ml (A) ODER cT3/4 (A) ODER

- Knochenschmerzen (A)

Therapieoptionen

  KEINE Therapie: „Abwarten und Beobachten“

  LOKALE Therapie: Operation

Bestrahlung

  SYSTEM Therapie: Hormonbehandlung

Chemotherapie

„Wait and See“

Parker 2004

Active Surveillance Watchful Waiting

Therapieziel Individualisierung Vermeidung

Patienten Fit für kurative Therapie > 70 J. / Lebenserwartung < 15 J.

Monitoring PSA Kontrolle/ Stanzbiopsie

PSA unwichtig

Therapieindikation PSADT/

histologischer Progress Symptomatischer Progress

Therapie Ansatz Kurativ Palliativ

Operation

Radikale Prostatektomie

Komplikationen

Inkontinenz 5 % (3-22%) Erektile Dysfunktion 50% (7-80%)

Radikale Prostatektomie

Primäre Therapieoption für alle Risikogruppen Signifikante Senkung der Häufigkeit einer Progression

und PCA-spezifische Mortalität bei: - T1-2 N0 M0 UND - PSA < 50 ng/ml UND - Lebenserwartung > 10 Jahre

Kein Einsatz von HIFU (A) oder Kryotherapie (A)

Perkutane Strahlentherapie

Primäre Therapieoption für alle Risikogruppen

Niedriges Risiko: 70-72 Gy (A)

Mittleres Risiko: Dosiserhöhung u/o zusätzliche hormonablative Therapie (B)

Hohes Risiko: zusätzliche (neo-)adjuvante

hormonablative Therapie für mind. 2-3 Jahre

Brachytherapie LDR-Brachytherapie:

primäre Therapieoption bei Niedrig-Risiko-PCA kein Konsens für mittleres Risiko

kein Einsatz bei hohem Risiko (A) (ggf. innerhalb von Studien)

HDR-Brachytherapie:

Kein Einsatz bei Niedrig-Risiko-PCA (nur studiengestützt)

primäre Therapieoption bei mittlerem und hohem Risiko - HDR-BRT plus RT als primäre Therapieoption (A) - zusätzliche Hormontherapie nicht geklärt (C)

Matched-pair Analyse

William Beaumont Hospital, Royal Oak, J Clin Oncol 2003

Patienten mit T2b-T3, Gleason ≥ 7, PSA ≥ 10 ng/ml

HDR Brachytherapie

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