Acute urologie

Dr. John B.W. Rietbergen

Sint Franciscus Gasthuis

Rotterdam

Wat is acute urologie?

Wat is acute urologie?

• Kan niet wachten

Wat is acute urologie?

• Bij te lang wachten onherstelbare schade

• Veel ongemak/pijn

• Let op niet altijd urologisch orgaan

– Bij 50% van de “kolieken” wordt nooit een steen aangetoond!

• AAAA, pneumonie, myocardinfarct, steeldraai ovariumcyste, torsio testis, EUG, malaria (incl donkere hematurie)

• In eerste instantie arts, daarna uroloog!

Symptomen

• Flankpijn

• Hematurie

• Oligo- of an-urie

• Suprapubische pijn

• Scrotale / genitale pijn en of zwelling

• Priapisme

• Rugpijn en urologische voorgeschiedenis

Lage urinewegen

Lage urinewegen

• Acute retentie

• Mannen• BPH, Strictuur, Maligniteit, zelden abces prostaat,

• Denk bij kind/adolescent aan utriculuscyste

• Vrouwen• Prolaps, urethradivertikel, strictuur, post TVT

Lage urinewegen

• Beiden

– Mechanisch: Obstructie

• Hematurie, immobiliteit na ingreep

– Chemisch

• Morfinegebruik (drugs), anticholinergica,

sympathicomimetica (efedrine),

– Neurologisch

• HNP discus L2-L4 met cauda syndroom (S2-S4),

Chirurgie uterus/rectum, MS, myelitis transversa,

Parkinson

Lage urinewegen

• Chronische retentie

– Overloopblaas, incontinentie

– Dilatatie nieren, schade, dialyse, polyurie

– Retentie > 1 L = opname postobstructieve diurese:

• terugresorptie in lis v henle enkele dagen gestoord

• Ureum osmotisch diureticum

• Actieve excretie water en zout door ophoping

Lage urinewegen

• Behandeling

• Catheteriseren

– Transurethraal

– Suprapubisch

– Cystostomie

Hoge urinewegen

Flankpijn

• Acute flankpijn 50% steen

– Acuut, piekend, bewegingsdrang, N+V+,

migratie flank naar lies

• Zeer hevig; erger dan bevalling!!

• Soms bijkomend ileus

• DD is zeer uitgebreid

• Voorbeelden:

– Koliek maar geen steen

– Acute buik door steen

Flankpijn

Flankpijn

Koliek DD• Galstenen

• Premenopausale vrouwen: zwangerschapstest

– EUG

• Steeldraai ovarium

• volvulus

• Torsio testis

• Niertumor/uretertumor (macroscopische

hematurie; stolselkoliek

• Niersteen

• UPJ stenose

Koliek aanvullend onderzoek

• Urinetest

• Uretersteen: 10-30% geen ery’s in sediment

• Echo meteen op SEH! (dilatatie?) **

• XBOZ sens 40%; spec 40%

• IVP , sens en spec 70%

• CT met contrast *

– sens 97% spec 95%

– Ook andere diagnosen duidelijk

Pas op

contrastallergie

Actie bij steenlijden

• Pijnstillers (NSAID’s; Buscopan i.v. pomp

Pethidine zo nodig)

• Vochtbeperking

• Indien geen spontane lozing (95% <5mm)

– Spoed behandeling (ESWL; URS)

– Drainage (JJ of PCN)

• Urine opvangen/zeven

Absolute indicatie drainage

• Steen, obstructie en koorts

• Nierfunctieverlies

• Anurie bij mononier of bilaterale stenen

• Obstructie langer dan 4 weken– (Holm-nielsen Br J Urol 1981)

• Obstructie en nierfunctieverlies bij UPJ

stenose

Koliek in de zwangerschap

• In 90% zwangerschappen hydronefrose

– Progesteron relaxatie gladde spier

– Mechanische obstructie

• Beeldvorming lastig

• Doses < 50 mGy geen foetale anomalieen of

verlies

• Wel stochastisch effect

• MRI niet in eerste trimester

Doses onderzoeken

procedure foeale dosis

X Boz 4 mSv

IVP (6) 7 mSv

CT abd/bekken 15/30 mSv

Doorlichting JJ 0.4 mSv

Foetale toxiciteit radiatie doses

Foetale leeftijd Drempelwaarde in mGy Mogelijke toxiciteit

0-2 wkn 50 Miskraam

3-8 wkn 100-200 Microcephalie, orgaan afwijkingen

8-15 wkn 60

> 1000

Mentale retardatie

Kans op ernstige mentale retardatie

40%

16-25 wkn 250 Mentale retardatie

0-40 wkn 10-100 1,4 tot 3,5 x verhoogde kans op

kinderkanker; sterftekans van 0.3 -

> 0.9%

Cardonick et al. Lancet Oncol;5:283-91, 2004

Behandeling uretersteen tijdens

zwangerschap

• 70-80% spontane passage

• Indien geen passage; PCN of JJ, weinig

risico preterme bevalling (kavoussi J UROL 1992)

• JJ Toch doorlichting nodig

• Geen NSAID’s (Sluiten ductus arteriosis)

• Alg. Anaesthesie kan preterme bevalling

induceren (Duncan et al. Anasthesiology 1986)

• Pijnstilling Buscopan i.v. en zo nodig

pethidine

Infectieus

Niet traumatisch renaal

• Pyelonefritis

– Flankpijn

– Koorts

– Verhoogde infectieparamters

• Binnen 3 dagen verbetering; zo niet:

– Opnieuw beeldvorming (CT) essentieel

– Diagnostiek uit de hand gelopen infecties

Xanthogranulomateuze pyelonefritis

Emphysemateuze pyelonefritis

Emphysemateuze pyelonefritis

Renaal infectieus

• Pyonefrose

• Perinefrisch abces

• Emphysemateuze pyelonefritis

• Xanthogranulomateuze pyelonefritis

– Cave DM

– Drainage! Percuaan of chirurgisch

Infectieus urologisch• Urosepsis

– Bacterien in het bloed afkomstig uit urinewegen

– Let op: Bij iedere sepsis kunnen bacterien in de urine voorkomen

– Shock en overlijden

• Actie:– Bloedkweek

– Urinekweek

– Lab

– Infuus

– Cave obstructie urinewegen (drain/cad/jj/steen)

– Antibiotische therpie (Eenmalig gentamycine 7mg/kg (max 600mg) met breedspectrum antibiotica i.v.)

Oorzaken urosepsis

• Urologische interventies!

• Prostatitis / abces

– TRUS, TUR

• Pyelonefritis etc.

• Epidydimo orchitis

• Fournier

Fournier

• Necrotiserende fasciitis

• Genitalia en perineum

• Mengflora en anaeroben

• Dramatische verslechtering

– Operatief ingrijpen

– Excisie al het aangedane

weefsel

– Antibiotische therapie

– Testes en dieperliggend

weefsel corpora onaangedaan

Traumatisch

Traumatisch urologisch

• Stomp en scherp trauma nieren

– Vaak nevenschade milt; lever; duodenum

• Beeldvorming

– CT met contrast

– Hoe diep

– Urinoom

– vascularisatie

– Andere organen

• Vitale functies essentieel in verdere

besluitvorming

Stadiering

• I contusie

• II <1 cm laceratie

• III >1 cm laceratie

• IV laceratie in

verzamelsysteem of

vascularisatie

• V shattered kidney

(avulsie hilus)

Behandeling

• Stomp: 95% niet operatief tenzij HD instabiel

• Steekwond: 50% operatief

• Schotwond: 75% operatief

– soms reconstructie mogelijk (Sealants!) *

• Bij instabiele patient:

– IV contrast bolus en op OK foto met C boog

– Ook om de contralaterale nier te beoordelen

alvorens nefrectomie

Benadering

• Midlijn incisie

– Laat retroperitoneum dicht

– Eerst controle over de hilus

– Open peritoneum op de aorta boven de

mesenterica inferior

– Controleer vaten met vesselloops

– Daarna pas de nier benaderen door colon

mobiliseren

Traumatisch iatrogeen

• Na PCNL of partiele nefrectomie

– Nabloeding

– AV fistel

• Denk aan selectieve embolisatie

Traumatisch iatrogeen Ureter

• Accidenteel doornemen ureter

– Gyn: ovarium en hysterectomie

– Heelkunde: low anterior/ sigmoid resectie

– Orthopedie; heup acetabulum

• Urologie: URS

Traumatisch iatrogeen Ureter

Op de OK

• Exposure

• Ben je niet zeker: i.v. methyleen blauw

• Contrast en C boog (moeizaam bij slechte

vulling)

• X retrograde op OK met C boog

• Reconstructie; gespatuleerd end to end over JJ

Bekkenfractuur

• Bij open boekfractuur of vlinderfractuur

• Blaas of urethraletsel

Urethraletsel

• Bloed uit meatus (in 50%)

• Haematoom penis of scrotum

• X retrograde urethrografie

• Extravasaat

• Cystogram als urethra intact is

Behandeling

• Discussie:

– Indien geen bloed uit meatus, eenmalig

voorzichtige catheterisatie

– Alsnog afscheuren?

• Voorkeur eerst X Retrograde urethrografie

• Gevolgd door cystogram bij intacte urethra

Normale onderzoeken

urethraletsel

Blaasletsel

Behandeling

• Bij urethraletsel SPC eventueel open

plaatsen aangezien

– alleen zo integriteit blaas beoordeeld kan

worden

• 10-20% bijkomend blaasletsel

• Verwijderen botfrgmenten

– Geen risico puncteren hematoom i.p.v. Blaas

• Zelfs bij echogeleide punctie

• Herstel blaas

• Urethra pas in latere fase herstellen

– Uitzondering is scherp letsel

Scrotaal en genitaal

• Meestal stomp trauma

• Zwelling en hematoom

• Onderzoek: echografie

Testis ruptuur

• Exploratie als:

– Groot hematoom

– Duidelijke scheuren in tunica albuginea

– Vas deferens door bij jonge individuen

Penis

Penis amputatie

• Indien gekoeld tot 24 uur

– aboseif et al. 1993

• Reconstructie:

– Eerst urethra; dan neurovasculaire reconstructie

– Vervolgens de tunica albuginea (caverneuze

arterien zeer lastig, bijdrage lijkt gering)

– Arteria en vena dorsalis penis

penisfractuur

• Knappend geluid *

• Plotselinge detumescentie

• Pijn

• Aubergine achtig uiterlijk **

Beleid

• Bij bloed uit meatus of retentie of pijnlijke

mictie: X retrograde urethrografie

• Twee scholen

– Operatief versus conservatief

– Bij urethra ruptuur altijd operatief

• Trend naar operatieve school

– Geen gerandomiseerde studies

– Conservatief vaker vormafwikingen, zwelling,

palpabel litteken, langduriger pijn, pulserend

caverneus divertikel

Penis fractuur

• Deglovement (circumcisie)

• Bij kleine ruptuur Z incisie over defect

• Sluiten met resorbeerbare hechtingen

Genitale problematiek niet

traumatisch

Torsio Testis

• Normaal ventrale deel testis bedekt met

viscerale deel tunica vaginalis

• Dorsale deel vast aan scrotum, zo niet kan

testis roteren.

• Strangulatie, ischaemie

• Meestal tussen 10 en 30 jaar; piek 13-15 jaar

Torsio testis

• Acuut begin

• Uitstraling naar flank of lies

• Soms in verleden al episodes met deze pijn

• Klinisch zeer pijnlijke indruk

• Soms koorts en zwelling

• Oedeem en erytheem

• Hoog gepositioneerde testis

Torsio testis DD

• Epididymo-orchitis

• Torsio appendix testis

• Uretersteen

• Onderzoek:

• Echo doppler

• isotopenscan

Torsio testis

Torsio testis

• Manuele de-torsie mogelijk

• Indicatie tot spoed operatie binnen 6 uur

• Anamnese is leidend

• Bij twijfel exploreren

• Kijken of testis weer bijkleurt

– (10 min. Warme NaCl)

• Behouden voor testosteron productie

• Contralaterale fixatie

– 3 punts; niet resorbeerbaar of d’artos pouch

Torsio testis

• Indien testis niet bijkleurt

• Orchiectomie

• Autoimmuunreactie contralaterale testis

Torsio testis

• Indien geen torsio wordt gevonden

– Toch fixatie (kan gedetordeerde torsio zijn)

– Antibiotische therapie (epididymitis)

Priapisme

• Erectie >4 uur

• ischemisch (veno occlusief)

– Low flow

– pijnlijk

• Arterieel

– High flow

– Weinig pijn

oorzaken

• Medicamenten

• Trauma

• Neurologisch

• Hematologisch

• Tumoren

• Misscellaneous

– Rabies

– Malaria

– Beet black widow

– CO vergiftiging

Beleid

• Anamnese en LO

• Zo nodig

– Lab onderzoek; leuc diff.

– Bloedgas uit corpora pH en pO2 en pCo2

– Low Flow of ischemisch

– < 7.25 acidose

– pO2 < 30 mmHg hypoxie

– pCO2 > 60 mmHg Hyprecapnie

Beleid

– High Flow of arterieel

– pH = 7.4

– pO2 > 90 mmHg

– pCO2 < 40 mmHg

• Duplex

Behandeling

• Low flow na androskat meest voorkomend

• Aspiratie, spoelen met NaCl heparine

– Methyleen blauw

– Fenylefrine 200 μg

– Na 10 min herhalen; daarna eenmalig max 500μg

– Let op RR pols ECG

– Adrenaline 0.01 mg in 10 ml NaCl langzaam

Behandeling High Flow

• Intracaverneuze injectie 50 mg methyleen blauw

• Aspiratie en compressie

• Embolisatie centrale arterie of AV fistel

• Chirurgische ligatie arterie of AV fistel

• Distale shunt

• Proximale shunt

Paraphimosis

• Phimosis

• Elke leeftijd

• Ook iatrogeen

• Langdurig

– Gefixeerd oedeem

– Ulceratie

– necrose

Paraphimosis behandeling

• Vele methoden

• Manuele compressie

• Koelen

• Osmotisch (suiker in handschoen of condoom)

– Duurt erg lang (uren) (Kerwat et al. Br J Urol 1998)

• Dundee techniek (Reynard en Barua, Br J Urol Int 1999)

• Operatief

Paraphimosis behandeling

• Volwassenen

– Penisblock; ciproxin

– Manuele repositie

– Compressie zwachtelen

– Multipele puncties (20)

– Opnieuw compressie

– Hyaluronidase injectie

(150U/cc; max 1.5 cc)

– Dorsal slit

– Circumcisie (deformatie)

Gerelateerd aan behandeling

Complicaties

• Bloeding;

hypovolemische shock

• Anafylaxie

– Jeuk

– Oedeem

– Urticaria rash

– Dyspnoe

• Behandeling

– Luchtweg/intubatie/O2

– Vullen

– Adrenaline 0.1 mg

– herhalen à 2 min

– Maximaal 1 mg

– Hydrocortison 200 mg i.v.

– Clemastine 2 mg i.v.

Complicaties

• Geblokkeerde catheter

• Eerst aspiratie

• 50 cc blaasspuit

• Een in met tweede spoelen tot helder

• 50 – 70 cc in ballon

• Tractie na TUR-P

• Bij TUR-blaas indien niet helder op OK

coaguleren

Bijzondere situaties

Urologische neoplastische

aandoeningen

• Testiscarcinoom

– 10% metastatisch bij presentatie

– Z.s.m. Opereren en CT ter stadiering

• Ureterobstructie door tumor UCC; Pca; darm;

metastasen van elders

– Drainage indien gewenst

– Let op is er nog chemotherapie nodig!

– Is het levensverlengend in een situatie met slechte

levenskwaliteit

– Verlengt het het lijden?

Urologische neoplastische

aandoeningen

• Myelumcompressie door vertebrale

metastasen

– Rugpijn; wervels of uitstralend; tussen

schouderbladen

– Uitval; motoriek; sensibiliteit; soms van blaas

– Zoek de metastasen en zoek de compressie

– CT/Botscan; MRI

• Actie:

– Dexamethason bolus 100 mg; 10 mg iedere 6 uur

– Radiotherapie; chirurgie (laminectomie)

Veelvoorkomende interventies

• Transurethrale catheter

– Werk antiseptisch

– Instillagel; 2% lidocaine; brandt in urethra

– 18 ch catheter

– Strek de penis

– Met “gevoel” inbrengen

Suprapubische catheter

• Indien transurethraal niet lukt of niet

wenselijk is

• Niet bij laparotomie; ascites;

bekkenfractuur; blaascarcinoom

• Echogeleid

• 2 cm boven os pubis

• Lumbaalnaald; infiltratie lidocaine, aspiratie

urine; richting bepalen

CAD gaat niet uit

• Oorzaak?

• Pogen opblazen met lucht

• Ventiel afknippen; voerdraad in kanaal

• Vrouw: toucheren vaginaal ballon prikken

• Man: echografisch suprapubische punctie

Conclusie

• Niet alles is wat het lijkt

• Denk niet alleen uro-logisch

• Acute urologie

– Zeer breed echter lage frequentie

• In eerste instantie arts

• daarna uroloog!