Kortdurende (herstel)zorg - Amazon S3 › media-assets... · zorg in AWBZ of de Wet Langdurige Zorg...

Kortdurende (herstel)zorg

Doelgroepen, omvang en

oplossingsrichtingen

Enschede, 10 maart 2014

KB/14/0388/kdhz

drs. Katleen Brummelhuis

drs. Louise Pansier

KB/14/0388/kdhz 10 maart 2014 © bureau HHM Pagina 2 van 31

Inhoudsopgave

Samenvatting .................................................................................... 3

Introductie ....................................................................................... 5

1. Doelgroepen .............................................................................. 7

1.1 Doelgroep ‘herstelzorg in verzorgingshuis na ziekenhuisopname (VV3)’.......... 7

1.2 Doelgroep ‘herstelzorg in verpleeghuis na ziekenhuisopname (VV6)’ ............. 9

1.3 Doelgroep ‘kortdurende opname - tijdelijke achteruitgang in gezondheid’ ... 11

1.4 Samenvattende tabel onderscheid doelgroepen .................................... 17

2. Omvang doelgroepen kortdurende zorg ............................................ 18

3. Oplossingsrichtingen .................................................................. 23

4. Kansen en risico’s bij verdwijnen van kortdurende zorg ......................... 25

5. Vervolgstappen ........................................................................ 27

Bijlage 1. ZZP-beschrijvingen VV03 en VV06 .............................................. 28

Bijlage 2. Casuïstiek doelgroepen kortdurende zorg ..................................... 30


Samenvatting

Door verscheidene maatregelen die zijn aangekondigd voor hervorming van de

langdurige zorg is het vanaf 2015 bij ongewijzigd beleid niet meer mogelijk om

ouderen in een VVT-instelling op te nemen voor een kortdurende periode. Om inzicht

te krijgen in de aard van de doelgroepen en de omvang hiervan heeft ActiZ aan

bureau HHM gevraagd om hiernaar onderzoek te verrichten.

In het onderzoek zijn we door middel van een werkgroep met lidorganisaties van

ActiZ uitgekomen op de volgende doelgroepindeling:

● Kortdurende herstelzorg in het verzorgingshuis na verblijf in een ziekenhuis

(VV03, al dan niet via SIP 31).

● Kortdurende herstelzorg in het verpleeghuis na verblijf in een ziekenhuis (VV06).

● Thuiswonende cliënten met een herstelzorgbehoefte zonder revalidatie-

doelstelling en zonder voorafgaande ziekenhuisopname (diverse ZZP’s)

● Thuiswonende cliënten waar zich een crisissituatie voordoet (overwegend VV03,

VV04, VV06).

De kenmerken en de zorgbehoefte van deze doelgroepen hebben we beschreven op

basis van de werkgroepbijeenkomst met de lidorganisaties, een reflectieronde onder

lidorganisaties, consultatie van CIZ en interviews met transferverpleegkundigen.

De aanleiding voor een kortdurende opname is meestal fysiek, in crisissituaties kan

een mentale escalatie voor een directe aanleiding tot opname zorgen. Door de

fysieke achteruitgang die veelal acuut optreedt zijn cliënten in onbalans en hebben

zij tijdelijk veel (met name ADL) zorg nodig. Er is behoefte aan een beschermde en

veilige omgeving om te werken aan het herstel. Vaak is de zorginzet bij aanvang

intensiever (meer overname) en neemt deze af naarmate de verblijfsduur vordert. Bij

een korte verblijfsduur keren veel cliënten terug naar huis, al dan niet met inzet van

extramurale zorg en ondersteuning vanuit de Wmo.

De totale omvang van kortdurende indicaties op een aantal peildata in 2013 varieert

van bijna 4.000 tot bijna 5.000. Het grootste aandeel heeft een ZZP-indicatie voor

VV03 gevolgd door VV06. Kortdurende indicaties komen echter ook voor in de ZZP’s

VV04, VV05, VV07 en VV08. Het grootste deel van de cliënten met een kortdurende

indicatie verblijft één tot drie maanden in een verzorgings- of verpleeghuis.

Naarmate de zwaarte van het ZZP toeneemt maken cliënten vaak langduriger gebruik

van de indicatie, de indicatie wordt dan verlengd en/of omgezet in langdurig verblijf.

Met het, bij ongewijzigd beleid, verdwijnen van de mogelijkheden voor kortdurende

zorg in AWBZ of de Wet Langdurige Zorg is gekeken naar mogelijke oplossingen voor

de bovengenoemde doelgroepen. Deze zijn in te delen naar:

● Gemeentelijk sociaal domein;

● Eerstelijn;

● Medisch specialistische zorg;

● Wlz.

Een deel van de oplossingen zal bij een gecombineerde inzet passend kunnen zijn

voor de diverse doelgroepen. De verwachting van de lidorganisaties is dat de

doelgroepen overwegend opgevangen zouden moeten worden in de eerstelijn en het


gemeentelijk sociaal domein. Meer specifiek lijken voorzieningen op het gebied van

respijtzorg, huisartsenbedden en een wijkziekenboeg kansrijk.

We bevelen aan om niet per doelgroep oplossingen uit te werken, maar voor de

kortdurende zorg passende alternatieven te ontwikkelen waartoe mensen met

verschillende achtergronden toegang hebben.


Introductie

In opdracht van ActiZ is aan bureau HHM gevraagd onderzoek te doen naar de aard

(doelgroepen) en omvang van kortdurende zorg.

Er zijn verschillende ontwikkelingen die maken dat kortdurende opnames voor

(herstel)zorg vanuit de AWBZ verdwijnen:

● Extramuraliseren van intramurale zorgzwaartepakketten (ZZP’s).1 Dit houdt in

dat nieuwe cliënten met een lichte zorgen toezichtvraag niet meer in

aanmerking komen voor een intramurale setting, maar dat zij de zorg en

(in)formele ondersteuning thuis ontvangen.

● Per 1 januari 2013 is de geriatrische revalidatiezorg (GRZ) overgeheveld van de

AWBZ naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Geriatrische revalidatiezorg richt zich

op zelfstandig wonende ouderen die een medisch-specialistische behandeling in

het ziekenhuis hebben ondergaan en daarnaast vaak chronische aandoeningen

hebben. Doel is hen terug te doen keren naar de oude woon- en leefsituatie.

Omdat het om kortdurende, multidisciplinaire en op herstel gerichte zorg gaat,

is deze zorg ondergebracht in de Zvw.

● De nieuwe Wet langdurige zorg (Wlz) vervangt vanaf 1 januari 2015 de huidige

AWBZ. In de nieuwe wet betekent dit onder meer dat alleen mensen die blijvend

zijn aangewezen op langdurige intensieve zorg toegang krijgen tot zorg vanuit de

Wlz.

● Nieuwe aanspraak wijkverpleging in de Zvw per 1 januari 2015. De extramurale

Verpleging uit de AWBZ en de Persoonlijke Verzorging die nauw met verpleging

samenhangt komen in 2015 onder de nieuwe aanspraak wijkverpleging.

Aanpak

In het kader van dit onderzoek zijn een aantal stappen ondernomen om meer inzicht

te krijgen. Bij aanvang van het onderzoek is het CIZ geconsulteerd. Vervolgens

hebben we met acht lidorganisaties van ActiZ een bijeenkomst gehouden over de

doelgroepen. We hebben een reflectienotitie met een uitwerking van de doelgroepen

voorgelegd aan de deelnemers van de bijeenkomst en een aantal andere

lidorganisaties van ActiZ om een zo breed en compleet mogelijk beeld te krijgen.

Daarnaast hebben we enkele gesprekken gevoerd met transferverpleegkundigen van

ziekenhuizen en in afstemming met het CVZ inzicht verkregen in het aantal personen

met kortdurende indicaties in de VVT.

1 Vanaf 1 januari 2014 konden nieuwe cliënten niet langer geïndiceerd worden voor VV3. Inmiddels is

het inzetten van de ‘SIP 31’ (en daarmee de ZZP03) sinds 17 februari met terugwerkende kracht weer

mogelijk vanuit het ziekenhuis, voor een maximumperiode van drie maanden. Deze regeling geldt

voor 2014. Voor 2015 wordt in samenhang met alle plannen rondom de hervorming langdurige zorg

bezien welke acties nodig zijn bij het regelen van de benodigde zorg voor deze doelgroep (Kamerbrief

30 597, nr. 420). Echter, de beleidsregels indicatiestelling AWBZ zijn begin 2013 al aangescherpt op

het onderdeel verblijf. Dit maakt dat zorgorganisaties al een langere periode met een dalende

instroom van kortdurende opnames voor VV3 te maken hebben.


Opzet bijeenkomst lidorganisaties

Doel van bijeenkomst was inzicht krijgen in:

● de doelgroepen van kortdurende zorg in de VV

● bestaande oplossingen en de toepassing daarvan

● knelpunten, risico’s en mogelijkheden

Van te voren hebben we drie doelgroepen geformuleerd:

1. Kortdurende herstelzorg in het verzorgingshuis na verblijf in een ziekenhuis (VV3,

al dan niet via SIP 31).

2. Kortdurende herstelzorg in het verpleeghuis na verblijf in een ziekenhuis (VV6).

3. Tijdelijke opname van thuiswonende cliënten met een zorgvraag vanwege

tijdelijk wegvallen van mantelzorger (bijvoorbeeld door vakantie of

overbelasting).

Toelichting doelgroepen

De derde groep hebben we in de bijeenkomst breder getrokken: het gaat ook om

mensen die als gevolg van een tijdelijke teruggang in gezondheid kortdurend

opgenomen worden. De reden van de achteruitgang is vaak niet direct duidelijk;

daarom vindt observatie en diagnostiek plaats. Pas daarna wordt duidelijk wat de

beste vervolgstap is voor deze mensen. Dat kan een langdurige intramurale plek zijn,

maar dit is op voorhand niet te bepalen. Ook de routing is verschillend: soms komen

mensen binnen met een DBC, soms komen ze op een crisisplek of via een spoed-

opname binnen. Het is de vraag of er binnen de Wlz ruimte is voor een periode van

beoordeling van de problematiek. Dit is dan ook de zorg van de organisaties: dat er

onvoldoende mogelijkheid is om kortdurende zorg met diagnostiek te leveren.

In de bijeenkomst hebben we geconstateerd dat het woord ‘herstelzorg’ tekortschiet

voor de verschillende doelgroepen. Het gaat om alle kortdurende opnames voor

herstel, reactiveren en revalidatie die niet binnen de doelgroep en aanspraak van de

DBC-GRZ of VV9 vallen.

NB. We herhalen dat het gaat om doelgroepen van kortdurende zorg en dat het

daarmee niet gaat om een beschrijving van personen die langdurig gebruikmaken van

bijvoorbeeld VV03 en VV06.

Leeswijzer

In deze rapportage beschrijven de doelgroepen van kortdurende zorg en de omvang

van de verschillende groepen. Daarnaast bespreken we oplossingsrichtingen, kansen,

risico’s en vervlogstappen. In de bijlage zijn de ZZP-beschrijvingen en een casus

opgenomen ter achtergrond en verdere inkleuring van de doelgroepen die we in deze

notitie beschrijven.


1. Doelgroepen

De beschrijvingen van de aard van de doelgroepen zijn gebaseerd op de mondelinge

en schriftelijke input van lidorganisaties van ActiZ, de consultatie van CIZ en

gesprekken met transferverpleegkundigen van ziekenhuizen.

1.1 Doelgroep ‘herstelzorg in verzorgingshuis na ziekenhuisopname (VV3)2’

A Kenmerken cliënten

1 Achtergrond (diagnose, stoornis, aandoening):

De doelgroep is meestal 75-80+. Een groot deel van de cliënten stroomt in na een

operatie in het ziekenhuis, hoofdzakelijk orthopedische operaties. Een ander deel

stroomt in na een val, waarbij het ziekenhuis hen doorstuurt naar de V&V-

instelling. Sommige cliënten hebben het eerst thuis geprobeerd, maar redden het

toch niet. Er wordt dan alsnog kortdurende herstelzorg geregeld, vaak via de

huisarts. Soms is er dan al een extra opname op de spoedeisende hulp geweest.

De aanleiding van de opname is dus meestal een min of meer acute situatie die

met een tijdelijk verblijf in het verzorgingshuis weer in balans gebracht kan

worden. Soms is er sprake van geleidelijke achteruitgang. De groep cliënten in VV3

is vrij snel weer mobiel. De verblijfsduur varieert per cliënt, van enkele weken tot

8 weken of langer. Een lange verblijfsduur hangt ook soms samen met het feit dat

intramurale plaatsing elders niet lukt. Hierdoor ontstaat er ook een deel

overbruggingszorg.

Bij een verblijfsduur tot 3 maanden is het aandeel cliënten dat daarna terug keert

naar huis het grootst.

2 Beperkingen in lichamelijk functioneren (ADL, mobiliteit, zintuiglijk):

Cliënten hebben vooral een fysiek probleem. Cliënten hebben te maken met

transferproblemen en beperkingen in mobiliteit. Mensen kunnen bijvoorbeeld wel

met een rollator naar het toilet, maar moeten vanwege valgevaar begeleid

worden. Er is 24-uurs zorg in de nabijheid nodig, voornamelijk geplande maar ook

ongeplande zorg.

3 Beperkingen in mentaal functioneren (cognitief, psychisch):

Als er mentale problemen voorkomen dan gaat het vaak om angstgevoelens. De

24-uurs zorg in de nabijheid is voor cliënten in relatie tot hun angstgevoelens van

belang. Een veilig gevoel is een minder hard criterium dan de transferproblemen.

4 Beperkingen in sociaal functioneren (deelname aan maatschappelijk leven):

Door hun leeftijd kunnen mensen kwetsbaar zijn op dit vlak, maar er is niet per

definitie hulp nodig bij sociale contacten en deelname aan het maatschappelijk

leven.

5 Fysieke omgeving:

De fysieke omgeving is vaak een bepalende factor of terugkeer naar de

thuissituatie mogelijk is (samen met de sociale omgeving, zie volgende punt). Als

2 Sinds 01/01/2014 was toegang tot VV03 voor nieuwe cliënten niet meer mogelijk, ook niet voor

kortdurende opnames. Inmiddels is het inzetten van de ‘sip 31’ (en daarmee de ZZP03) sinds 17 februari

(met terugwerkende kracht) weer mogelijk vanuit het ziekenhuis. Voor een maximumperiode van 3

maanden. Deze regeling geldt voor heel 2014. We bespreken de doelgroep hier echter wel om meer zicht

te krijgen op de consequenties van de teruggenomen maatregel en om potentiële oplossingen te kunnen

beoordelen voor de periode vanaf 2015.



er geen mogelijkheden zijn om iemand in de thuissituatie verantwoord zorg te

bieden, dan is dat een reden om kortdurend verblijf te indiceren.

6 (on)Mogelijkheden gebruikelijke zorg en mantelzorg:

De situatie van aan-/afwezigheid van een mantelzorger speelt mee bij deze groep.

Een groot deel is alleenstaand of de partner is zelf zorgbehoevend en kan geen

hulp bieden. De opname met 24-uurs zorg in nabijheid is vaak een geruststelling

voor familieleden wanneer zij zelf niet de benodigde zorg en toezicht kunnen

bieden.

B Zorg- en ondersteuningsbehoefte

1 Begeleiding:

Begeleiding in de zin van aanleren van vaardigheden is aanwezig bij deze cliënten.

De begeleiding is echter verweven met de PV en wordt niet afzonderlijk geboden.

Bij cliënten die weer naar huis gaan is de begeleiding ook gericht op het steeds

zelfstandiger gaan functioneren. Ook familiebegeleiding en overleg over

toekomstperspectief is aan de orde.

2 Verzorging (Persoonlijke zorg - ADL):

Er is PV nodig bij deze cliënten omdat zij de ADL vanwege de fysieke/lichamelijke

problemen tijdelijk niet (volledig) zelf kunnen. Er is ondersteuning nodig bij

transfers en er is geplande en ongeplande zorg nodig op meerdere momenten per

dag. Vooral in de eerste fase is er veel hulp nodig bij transfers en toiletgang, na

verloop van tijd neemt dit af. In de meeste gevallen was de cliënt voor opname

nog grotendeels zelfstandig en wordt geïnvesteerd in herstel van zelfredzaamheid.

De verzorging omvat gemiddeld over de verblijfsduur één tot anderhalf uur per

dag.

3 Verpleging:

Er is weinig VP nodig, behalve wondzorg bij mensen die herstellen van

orthopedische operaties. Over het algemeen gaat het om de minder complexe

beelden waar geen specifieke (verpleegkundige) deskundigheid is vereist.

4 Behandeling (AWBZ en/of Zvw):

Er is nauwelijks behandeling nodig. Als er behandeling wordt ingezet dan is het

behandeling via de eerstelijn. De behandeling is mono-disciplinair. Veelal gaat het

om inzet van fysiotherapie.

5 Hulp bij het huishouden:

Huishoudelijke hulp en hulp bij maaltijden zijn onderdeel van de

zorg/ondersteuningsvraag. Als gevolg van fysieke problemen worden cliënten

hierin ook belemmerd. Bij veel cliënten was ook voorafgaand aan de

ziekenhuisopname al HH en/of een maaltijdvoorziening ingezet in de thuissituatie.

6 Maaltijdvoorziening:

Zie boven.

7 Vervoer en hulpmiddelen:

Vervoer buitenshuis is noodzakelijk.

8 Overige zorgen ondersteuning:

Psychosociale begeleiding is vaak onderdeel van de zorg en het verblijf, om de

cliënt te helpen bij de verwerking van de onverwachte en stressvolle situatie.


1.2 Doelgroep ‘herstelzorg in verpleeghuis na ziekenhuisopname (VV6)’



Kwetsbare mensen die in een situatie van onbalans zijn geraakt, bijvoorbeeld door

een val of zware operatie. Er zijn meestal meerdere dingen aan de hand waardoor

mensen niet voor zichzelf kunnen zorgen. Naast de directe aanleiding van de

ziekenhuisopname, zijn er vaak andere (eventueel al langer aanwezige)

complicerende factoren op het gebied van de gezondheid die ook bekend zijn bij

mantelzorg en betrokken hulpverleners (huisarts, thuiszorg). Denk bijvoorbeeld

aan (onder)voeding, psychosociale kwetsbaarheid (angst, vereenzaming),

alcoholproblematiek.

Ook intensieve zorg na een CVA komt voor als op het moment van ontslag uit het

ziekenhuis nog niet duidelijk is of iemand nog reactiveerbaar is. In plaats van GRZ

wordt dan uitgeweken naar herstelzorg middels een kortdurend ZZP VV06.

Het kan ook gaan om crisisopnames vanuit de thuissituatie (overbelaste

mantelzorgers, zorgmijders, veel comorbiditeit, hoge zorgvraag, maximum van

thuiszorg bereikt). Vaak zijn er sluimerende psychische/cognitieve problemen die

door de acute situatie aan het licht komen.


Cliënten zijn niet mobiel, hebben hulp nodig bij transfers zoals in/uit bed, alle

verzorging zoals wassen en kleden moet worden overgenomen.


Cliënten zijn vaak in de war van alle gebeurtenissen. Ze hebben tijd nodig om tot

rust te komen en balans te hervinden. Bij een deel van de mensen (naar schatting

de helft) sluimerde de situatie van onbalans al (bijvoorbeeld door

vergeetachtigheid) en heeft een incident voor escalatie gezorgd.


De maatschappelijke betrokkenheid van cliënten was voor de ziekenhuisopname

vaak al beperkt en mensen hebben soms nog maar weinig contacten waar ze steun

aan ondervinden. Cliënten hebben hun handen vol aan het hervinden van balans

en tot rust komen. Later in het hersteltraject groeit vaak de belangstelling voor

de omgeving en voor sociale activiteiten (daginvulling).

5 Fysieke omgeving:


thuissituatie mogelijk is (samen met de sociale omgeving, zie volgende punt). De

woonsituatie varieert van een gelijkvloers appartement dat te ver van

voorzieningen vandaan zit tot een eengezinswoning of een portiekflat zonder lift.


De cliënten kunnen onvoldoende een beroep doen op ondersteuning uit de sociale

omgeving. Mensen zijn alleenstaand, kinderen wonen ver weg of hebben geen tijd,

of mensen hebben wel een partner maar deze is zelf beperkt.



1 Begeleiding:

Er is begeleiding nodig die de cliënt door het traject heen helpt, die uitleg geeft

over de verschillende hulpverleners die betrokken zijn en die het overleg voert

met cliënt en zijn systeem. In een later stadium ook gesprekken over de

terugkeer naar huis en wat daarvoor nodig is. Eventueel is later in het traject

ook begeleiding nodig bij daginvulling (als mensen weer wat meer kunnen en

meer energie en ruimte hebben) en het bieden van handvatten om dat wat men

nog/weer zelf kan, te benutten.


Eerst veel overname van zorg op allerlei aspecten (transfers, wassen/kleden,

eten/drinken, complexe taken), vervolgens toewerken naar meer zelf doen met

waar nodig hulp. De zorg vindt meerdere keren per dag plaats, gepland en

ongepland. De totale omvang van verzorging, verpleging en begeleiding komt uit

op zo’n drie uur per dag. De zorgverlening moet 24 uur per dag in de nabijheid

zijn en bij ongeveer de helft van de gevallen is specifieke deskundigheid

noodzakelijk. Ook is soms hulp van twee personen nodig bij mobilisatie of inzet

van hulpmiddelen zoals een passieve lift.

3 Verpleging:

In veel gevallen is verpleegkundige inzet nodig, denk aan wondzorg, een

katheter of medicamenteuze behandelingen. Kennis van ziektebeelden is van

belang om onderscheid te kunnen maken tussen de zorgvragen die voortkomen

uit al bestaande en uit nieuwe ziektebeelden.


Nadruk van ZZP VV6 ligt op zorg en er is ook wel zorg nodig, maar voor deze

groep ligt de focus op ontwikkeling en activering door inzet van behandeling.

Qua omvang is deze gemiddeld genomen minder dan bij de Geriatrische

Revalidatiezorg (voorheen VV09). In de looptijd van het traject kan de inzet

variëren. Er zijn meerdere disciplines betrokken. Een toeziend oog van de

huisarts en controles door de medisch specialist volstaat niet voor deze

cliëntgroep.



ondersteuningsvraag. Als gevolg van fysieke problemen worden cliënten hierin

ook belemmerd. Bij veel cliënten was ook voorafgaand aan de ziekenhuisopname

al HH en/of een maaltijdvoorziening ingezet in de thuissituatie.


Noodzakelijk (zie bij Hulp bij huishouden).


In het begin zijn mensen meestal rolstoelafhankelijk, in de loop van het traject

komen ze meer op de been. Ondersteuning bij/ organiseren van vervoer

buitenshuis is noodzakelijk.


-


1.3 Doelgroep ‘kortdurende opname - tijdelijke achteruitgang in gezondheid’

Deze doelgroep is op te splitsen in drie subgroepen:

● Subdoelgroep 1: Thuiswonende cliënten met een revalidatiedoelstelling die zich

niet na een ziekenhuisopname voordoet.

● Subdoelgroep 2: Thuiswonende cliënten met behoefte aan herstelzorg zonder

revalidatiedoelstelling en zonder voorafgaande ziekenhuisopname.3

● Subdoelgroep 3: Thuiswonende cliënten waar zich een crisissituatie voordoet

(diagnostiek)/ PG

Subdoelgroep 1: Thuiswonende cliënten met een revalidatiedoelstelling die zich

niet na een ziekenhuisopname voor doet

Deze doelgroep benoemen we hier wel, maar beschrijven we niet nader omdat deze

groep al onderwerp van onderzoek. Verenso, de LHV en de verenging van Klinisch

Geriaters (NVKG) is op het moment van schrijven, in opdracht van VWS, bezig met

een onderzoek naar deze doelgroep4. Deze cliënten hebben een lichamelijk/fysiek

probleem en worden direct door de Spoedeisende Hulp of de huisarts doorverwezen

naar de VVT-instelling. Er gaat geen ziekenhuisopname aan vooraf. Het gaat

bijvoorbeeld om een kneuzing of botbreuk die niet leidt tot een ziekenhuisopname of

een exacerbatie van een chronische ziekte, waarvoor mensen moeten revalideren.

De status van deze doelgroep is dat het in onderzoek is. De minister zal op basis van

het onderzoek een besluit nemen of deze doelgroep zonder ziekenhuisopname mag

instromen in de GRZ of dat de oplossing in de 1e lijn moet worden gezocht.

Afbakening VV3 en VV6 met GRZ

Kortdurende opnames na bijvoorbeeld heupoperaties blijken zowel in de GRZ, VV6 als

VV3 voor te komen. Het onderscheid - wat bepaalt of een cliënt in het ene of het

andere ‘bakje’ valt – hangt af van de volgende zaken:

De aanwezigheid van comorbide problemen, de noodzaak van multidisciplinaire

behandeling en de belastbaarheid en motivatie van de persoon zijn bepalend voor

toegang tot GRZ. Daarnaast moet de verwachting zijn dat iemand binnen een half

jaar weer in staat is terug te keren naar de thuissituatie.

Voor de indicatie GRZ moet er sprake zijn van instabiele comorbiditeit, naast de

heupoperatie zijn er bijvoorbeeld hart- of longproblemen, diabetes, MS. De groep in

VV3 is ‘gezonder’; daarbij ligt de nadruk meer op het gevoel van veiligheid en

aanwezigheid van hulp (waar een verzorgingshuis in voorziet). Verder is bij GRZ

sprake van een multidisciplinair behandelprogramma (vaak in de combinatie van SOG

en fysiotherapeut). Als iemand niet in aanmerking komt voor GRZ en te zwaar is voor

VV3, komt deze persoon nogal eens in VV6. De kans dat mensen met een VV6

uiteindelijk blijvend opgenomen worden is groot. Sinds overheveling van de GRZ

(2013) is er echter wel een toename in kortdurende VV06 te bemerken (zie bijlage

CvZ).

3 Het betreft een groep die niet direct te koppelen is aan een specifiek ZZP. Afhankelijk van de

problematiek komen verschillende ZZP’s uit de V&V-reeks voor. Voor sommige cliënten is nu geen

passende oplossing beschikbaar. 4 Onderzoek ingezet n.a.v. motie van de leden Leijten en Bruins Slot over problemen met de

verwijzing in de geriatrische revalidatiezorg (29689-478).


Subdoelgroep 2: Thuiswonende cliënten met een herstelzorg behoefte zonder

revalidatiedoelstelling en zonder voorafgaande ziekenhuisopname



Bij deze cliëntgroep speelt een combinatie van factoren.

Cliënten hebben in de kern een lichamelijk/fysiek probleem. De groep stroomt in

vanwege een tijdelijke achteruitgang in de gezondheidssituatie, bijvoorbeeld door

een verwaarloosde longontsteking, overlijden van een partner, een

urineweginfectie. Cliënten zijn door deze gebeurtenissen ‘de weg even kwijt’ en

ervaren sterke stress. Ze verblijven voor korte tijd intramuraal om even aan te

sterken. Het criterium is hierbij ook 24-uurs zorg in de nabijheid. De behoefte

hieraan ontstaat meestal heel acuut, waardoor directe beschikbaarheid belangrijk is

(spoedopnames). Soms heeft dit te maken met een acuut woonprobleem5; in die

gevallen betalen mensen het verblijf zelf.

Het komt voor dat de huisarts of de thuiszorg rechtstreeks contact legt met de VVT

instelling omdat de cliënt is gevallen (en bijvoorbeeld pijnlijk ribben heeft) en deze

tijdelijk meer toezicht en onplanbare zorg nodig heeft dan in de thuissituatie

geleverd kan worden. Het gaat om herstelzorg zonder revalidatiedoelstelling. Bij

deze cliëntgroep kan ook de fysieke omgeving een rol spelen of het tijdelijke

wegvallen cq. de afwezigheid van een mantelzorger.

Cliënten verblijven vaak voor een duur van circa 6 weken intramuraal. Voor een

deel van de cliënten geldt deze periode ook als observatieperiode en blijkt het een

vorm van overbruggingszorg naar een langdurig verblijf in de instelling.


Cliënten hebben lichamelijke/fysieke problematiek waarvoor zorg en ondersteuning

noodzakelijk is. Cliënten hebben te maken met transferproblemen en beperkingen

in mobiliteit. Er is 24-uurs zorg in de nabijheid nodig, zowel geplande als

ongeplande zorg. De cliënten zijn erg kwetsbaar.


Bij deze groep geldt dat mensen door een ingrijpende gebeurtenis (tijdelijk) in de

war zijn. Bij een deel is ook sprake van langzame achteruitgang in het mentaal

functioneren.




leven.

5 Fysieke omgeving:

De fysieke omgeving is vaak een bepalende factor of terugkeer naar de thuissituatie

mogelijk is (samen met de sociale omgeving, zie volgende punt). Als er geen

mogelijkheden zijn om iemand in de thuissituatie verantwoord zorg te bieden, dan

is dat een reden om kortdurend verblijf te indiceren.


5 Zoals verbouwing van de woning, brand of waterschade.



De situatie van aan-/afwezigheid van een mantelzorger speelt mee bij deze groep.

Een groot deel is alleenstaand of de partner is zelf zorgbehoevend en kan geen hulp

bieden.


1 Begeleiding

De begeleiding is verweven met de PV en wordt niet afzonderlijk geboden. Dit

betreft vooral het bieden van een veilig gevoel en vertrouwen in eigen kunnen

herstellen. Het gaat ook om de voorbereiding op verdere zorgverlening thuis of

een andere locatie voor permanent wonen.

2 Verzorging (Persoonlijke zorg - ADL)

Cliënten hebben behoefte aan PV. Er is 24 uur in de nabijheid zorg nodig en er is

sprake van voornamelijk geplande en deels ongeplande zorg op meerdere (korte)

momenten per dag.

3 Verpleging:

Cliënten hebben enige behoefte aan VP. Soms is specifieke kennis nodig.

4 Behandeling (AWBZ en/of Zvw)

Er is enige (monodisciplinaire) behandeling nodig voor deze cliënten (+/- 30

minuten per week).

5 Hulp bij het huishouden: Huishoudelijke hulp en hulp bij maaltijden zijn

onderdeel van de zorg/ondersteuningsvraag. Als gevolg van fysieke problemen

worden cliënten hierin ook belemmerd. Bij veel cliënten was ook voorafgaand aan

de ziekenhuisopname al HH en/of een maaltijdvoorziening ingezet in de

thuissituatie.


Zie boven.

7 Vervoer en hulpmiddelen

Ondersteuning bij/ organiseren van vervoer buitenshuis is noodzakelijk.

8 Overige zorgen ondersteuning

Voor deze groep is het welzijnsaspect belangrijk om op kracht te kunnen komen.


Subdoelgroep 3: Thuiswonende cliënten waar zich een crisissituatie voordoet

(diagnostiek/ PG)

Verschillende organisaties signaleren dat er steeds meer spoedopnames plaatsvinden.

Gelet op de voorgestelde wijzigingen in de langdurige zorg ontstaat ook een risico

voor de doelgroep die nu met spoed wordt opgenomen en waarvoor een

(kortdurende) periode van diagnostiek en observatie nodig is. Van enkele grote VVT-

instellingen waarvan wij cijfers ontvingen over het aantal dagen crisisopnames en het

aantal dagen kortdurende opnames, blijkt dat het aandeel crisis ten opzichte van het

totale aan kortdurende zorg (crisis en KDO) circa 10% bedroeg in 2013.

Toelichting doelgroep

Crisiszorg heeft betrekking op de zorgvraag waarvoor plaatsing binnen verpleeghuis

nodig wordt geacht. Er is sprake van een spoed/crisisopname omdat gelet op het

acute probleem er geen andere manier is om de situatie te ondervangen. Een

crisisopname vindt dus alleen plaats als er acuut zorg nodig is. Veelal wordt de

crisisopname gebruikt om de cliëntsituatie te beoordelen en te stabiliseren, voordat

duidelijk wordt wat de zorgvraag inhoudt. De verwijzing vindt meestal plaats door

de huisarts, maar kan ook via de thuiszorg, SEH, casemanager GGZ of casemanager

dementie.

Procesgang bij crisis

In een crisissituatie neemt de klantvertegenwoordiger contact op met de huisarts,

thuiszorg of andere zorgorganisatie. De huisarts neemt, bij vermoeden van noodzaak

tot crisiszorg AWBZ, contact op met de zorgaanbieder crisisopname of met de

intramurale zorgaanbieder waar de cliënt al ingeschreven staat (dossierhouder).

De huisarts is ervoor verantwoordelijk dat alle beschikbare gegevens van de klant

beschikbaar zijn bij opname. De dossierhouder bekijkt in eerste instantie of hij de

klant op kan nemen op een regulier bed. Indien dit niet mogelijk is meldt hij de klant

aan bij de zorgzorgaanbieder waar de spoedbedden gesitueerd zijn. De zorgaanbieder

van de crisisopname beoordeelt via de specialist ouderengeneeskunde (eventueel

gemandateerd naar verpleegkundige niveau 5) inhoudelijk of het om een

crisisopname gaat. In overleg met de thuiszorg /casemanager wordt eerst beoordeeld

of de spoedsituatie met inzet of uitbreiding extramurale zorg opgelost kan worden.

De zorgaanbieder van de crisisopname neemt als opname noodzakelijk is, de klant

van de huisarts over. De zorgaanbieder plaatst de cliënt vervolgens binnen 24 uur op

crisisbed binnen de eigen organisatie of bemiddeld de klant door. CIZ is

verantwoordelijk voor het afgeven van een crisis-indicatie, een administratief besluit

voor 14 dagen, eventueel een BOPZ en stelt binnen 14 dagen de definitieve indicatie.

Criteria voor crisisopname

Om in aanmerking te komen voor crisiszorg dienen cliënten te voldoen aan alle

genoemde criteria6:

1. Er is sprake van een acute verandering

2. Gevaarscriterium is duidelijk aanwezig

3. Binnen 24 uur is intramurale zorg noodzakelijk

4. Onderdeel van de noodzakelijke zorg is behandeling

5. Voorliggende voorzieningen zijn niet van toepassing

6 Bron: Protocol crisisopvang VV&T, LHV-artsennet.


Ad 1. Het acute karakter dient te worden geëxpliciteerd. Er kan geen sprake zijn van

een geleidelijke achteruitgang van de klant, om hiermee versnelde opname te

realiseren en daarmee misbruik van de crisisbedden te voorkomen.

Ad 2. Gevaarscriterium heeft betrekking op het ontstane gevaar aangaande de

gezondheidssituatie van de cliënt of zijn omgeving. Dit is verschillend van het

gevaarscriterium dat van toepassing is bij een IBS (in bewaring stelling in het kader

van de BOPZ). Onder gevaarscriterium wordt verstaan dat de cliënt een onacceptabel

risico dreigt te lopen op lichamelijk en geestelijk letsel, dan wel zijn omgeving in

gevaar brengt (waarbij dit niet onder een IBS in het kader van de BOPZ valt).

Ad 3. De inzet van enkel thuiszorg (eventueel verhoging van de zorginzet) is niet

voldoende om gevaarscriterium op te heffen, dus opname vereist.

Ad 4. De veranderende zorgbehoefte vraagt om behandeling binnen een intramurale

setting. - Indien sprake is van de noodzaak tot behandeling, dan dient deze

behandeling niet van curatieve aard te zijn, want dan is het geen crisisopname AWBZ.

De cliënt dient te worden behandeld in curatieve (2e lijns)instelling (o.a. ziekenhuis,

revalidatie, PAAZ, opnameafdeling GGZ instelling).



De cliënten hebben te maken met een lichamelijke of psychogeriatrische

escalatie. Er is een grote diversiteit aan voorkomende problematiek en een sterk

variërende zorgbehoefte. Er is een kortdurende intramurale opnameperiode

nodig (variërend van een week tot een maand) om de cliënt te kunnen

observeren en uitgebreide diagnostiek te kunnen uitvoeren. In de gesprekken

suggereerden aanbieders dat er een relatie bestaat tussen een toename van

diagnostiek in crisessituaties doordat deze mogelijkheden ontbreken in de

reguliere setting. 7 De cliënten komen vaak binnen met ZZP VV3 (tot 31/12/13)

of VV4. Ook VV6 komt voor, dan is er meer behandeling noodzakelijk.

De spoedsituatie ontstaat door een acuut probleem bij de cliënt zelf of bij de

mantelzorger (ernstige ontregeling van fysieke, sociale en/of psychische

gesteldheid van cliënt of diens omgeving).

30% van de cliënten in deze groep keren uiteindelijk terug naar huis. In de

andere gevallen wordt de kortdurende opname opgevolgd door een langdurige

indicatie voor verblijf.


De cliënten hebben problemen met het uitvoeren van wassen, aankleden,

transfers en toiletgang.


Bij een crisissituatie met name als gevolg van een psychogeriatrische

achteruitgang geldt dat mensen (tijdelijk) in de war zijn. Bij een deel is ook

sprake van langzame achteruitgang in het mentaal functioneren.




leven.

7 De zorg van organisaties is dat er onvoldoende mogelijkheden zijn om kortdurende zorg met

diagnostiek te leveren.



5 Fysieke omgeving:


thuissituatie mogelijk is (samen met de sociale omgeving, zie volgende punt).

Als er geen mogelijkheden zijn om iemand in de thuissituatie verantwoord zorg

te bieden, dan is dat een reden om kortdurend verblijf te indiceren.


De situatie van aan-/afwezigheid van een mantelzorger speelt mee bij deze

groep. Een groot deel is alleenstaand of de partner is zelf zorgbehoevend en kan

geen hulp bieden.


1 Begeleiding:

Er is begeleiding nodig die de cliënt door het traject heen helpt, die uitleg geeft

over de verschillende hulpverleners die betrokken zijn en die het overleg voert

met cliënt en zijn systeem. Er is tijd nodig om de situatie te beoordelen en te

bepalen wat er nodig is. In een later stadium ook gesprekken over de terugkeer

naar huis of een permanente opname in verzorgings- of verpleeghuis.


Cliënten hebben behoefte aan PV. Er is 24 uur in de nabijheid zorg nodig en er is

sprake van zowel geplande als ongeplande zorg.

3 Verpleging:

Cliënten hebben vaak behoefte aan VP. Soms is specifieke kennis nodig.


Er is enige behandeling nodig voor deze cliënten (+/- 30 minuten per week). In

veel gevallen loopt dit via de eerste lijn; (para)medici vanuit het verpleeghuis

werken voor een deel ook via de eerste lijn. Afgezien van concrete inzet van

behandeling uit de eerstelijn kan de eerstelijn ook een signalerende rol hebben

bij deze doelgroep.



zorg/ondersteuningsvraag.


Zie boven.


Ondersteuning bij/ organiseren van vervoer buitenshuis is noodzakelijk. Een deel

is ook (bij aanvang) rolstoelafhankelijk voor vervoer binnenshuis.


Wat de terugkeer naar huis kan versoepelen maar vaak ontbreekt, is een

centraal aanspreekpunt die coördinatie en afstemming van zorg, welzijn en

wonen regelt.

Een aandachtspunt vanuit het perspectief van zorgverleners is dat er grotere

flexibiliteit wordt gevraagd vanwege de grote verscheidenheid aan cliëntgroepen

die een beroep doen.


1.4 Samenvattende tabel onderscheid doelgroepen

Kortdurende

herstelzorg in

verzorgingshuis na

ziekenhuisopname

(VV3)

Kortdurende

herstelzorg in

verpleeghuis na

ziekenhuisopname

(VV6)

Thuiswonende cliënten

met een herstelzorg

behoefte zonder

revalidatiedoel-stelling

en zonder

voorafgaande

ziekenhuisopname

Thuiswonende cliënten

waar zich een

crisissituatie voordoet

Herkomst Ziekenhuis Ziekenhuis Thuis Thuis

Aanleiding

opname

Fysiek –

transferproblemen

waarvoor ongeplande

zorg nodig is.

Behoefte aan

beschermde en veilige

omgeving voor

reactivering.

Fysiek – mobiliteit en

bijkomende

complicerende

gezondheidsfactoren

waarvoor ongeplande

zorg nodig is.

Behoefte aan


omgeving voor

reactivering.

Fysiek en situatie van

onbalans.

Behoefte aan


omgeving voor

reactivering.

Fysieke en/of mentale

escalatie.

Behoefte aan


omgeving voor

reactivering.

Acuut en/of

sluimerende

problematiek

Acuut Acuut (ZH opname) en

sluimerend aanwezige

problematiek

Acute achteruitgang,

sluimerende

problematiek

Acuut

Aard ADL-zorg

Ondersteunen (in

beginperiode ook

gedeeltelijk overname,

gericht op herstel)

Overnemen alle ADL en

in het traject

toewerken naar

ondersteunen

Ondersteunen (in

beginperiode ook

gedeeltelijk overname,

gericht op herstel)

Ondersteunen of

overnemen, veel

aandacht voor

begeleiding, herstellen

van evenwicht, rust en

veiligheid

Behandeling

Zvw, beperkte omvang

Overwegend

fysiotherapie

AWBZ, intensievere

omvang

Multidisciplinair

Zvw/AWBZ, beperkte

omvang

Zvw/AWBZ, beperkte

omvang

Accent diagnostiek

Tabel 1. Overzicht onderscheidende kenmerken doelgroepen in deze notitie


2. Omvang doelgroepen kortdurende zorg

Naast het kwalitatief in kaart brengen van de doelgroepen van kortdurende zorg in de

sector Verpleging en Verzorging, heeft ActiZ ook de vraag gesteld de omvang van

kortdurende zorg in kaart te brengen. Voor de VV ZZP’s 3 tot en met 88 hebben we

door het CVZ op basis van de AWBZ Brede Zorgregistratie (AZR) analyses laten

uitvoeren naar de omvang van kortdurende zorg.

We hebben het CVZ gevraagd om het volgende in beeld te brengen: Aantal personen

met een op de peildatum geldige intramurale indicatie voor maximaal 6 maanden

voor ZZP VV03 t/m VV08 en van de cliënt op drie peildata (1/1/2012, 1/1/2013,

1/10/20139).

Vooraf: de absolute aantallen zijn afkomstig van het CVZ (Bron: AZR/College voor

Zorgverzekeringen)

ZZP: 1 januari 2012 1 januari 2013 1 oktober 2013

VV 3 2.473 2.669 1.605

VV 4 347 360 312

VV 5 566 465 415

VV 6 1.052 1.243 1.407

VV 7 145 159 134

VV 8 46 47 47

Totaal 4.629 4.943 3.920

Tabel 2. Aantal op de peildata geldige indicaties (exclusief PGB) voor een ZZP VV3

t/m VV8 voor maximaal 6 maanden.

In bovenstaande tabel is zichtbaar dat de totale omvang van kortdurende indicaties

op de peildata varieert van bijna 4.000 tot bijna 5.000. Bekend is dat in 2013 het

aantal kortdurende indicaties is afgenomen doordat per 1 januari 2013 de beleids-

regel voor intramuraal verblijf strenger is geworden. Met andere woorden, cliënten

voldeden in mindere mate aan de voorwaarden voor intramuraal verblijf. Die daling

zien we terug bij de omvang van VV3. NB. Uit de AZR is niet te herleiden hoeveel

indicaties door middel van een SIP zijn afgegeven.

Als we bovenstaande aantallen afzetten tegen de totale omvang intramuraal

verblijvenden in de V&V (ca. 157.000) dan zien we dat het bij kortdurend verblijf

gaat om een aandeel van 3,1% op 1/1/2013 en 2,5% op 1/10/2013. De doorlooptijd

van deze cliënten is wel hoger, wat betekent dat het werkelijke aandeel van deze

cliënten binnen de AWBZ hoger zal zijn.

8 VV1 en VV2 zijn niet in de analyse meegenomen omdat deze ZZP’s per 1/1/2013 zijn

geëxtramuraliseerd. Daarnaast zijn VV9 en VV10 buiten beschouwing gelaten omdat dit per definitie

kortdurende indicaties zijn en deze niet binnen de scope van dit onderzoek vallen. 9 Omdat CVZ nog niet beschikt over alle gegevens t/m december 2013 is in plaats van de peildatum

1/1/2014 gekozen voor de peildatum 1/10/2013.


In tabel 3 presenteren we de procentuele verdeling over de ZZP’s 2 tot en met 8 die

voor een duur van maximaal zes maanden zijn afgegeven.


VV 3 53% 54% 41%

VV 4 7% 7% 8%

VV 5 12% 9% 11%

VV 6 23% 25% 36%

VV 7 3% 3% 3%

VV 8 1% 1% 1%

Totaal 100% 100% 100%

Tabel 3. Procentuele verdeling naar ZZP’s van aantal op de peildata geldige

indicaties (exclusief PGB) voor een ZZP VV3 t/m VV8 voor maximaal 6 maanden.

Tabel 3 laat zien dat in de totale omvang van kortdurende indicaties, VV3 het

grootste aandeel heeft. Zoals gezegd nam dit af per 1 januari 2013. Het aandeel VV6

is groter geworden. Opvallend is ook dat in tegenstelling tot de signalen vanuit

zorgaanbieders er ook andere ZZP’s kortdurend worden afgegeven. Dit geldt in

zekere mate voor VV5 (11% in oktober 2013) en VV4 (8%) en in mindere mate voor VV7

(3%) en VV8 (1%).

We hebben het CVZ ook gevraagd naar de opvolging na de indicatie tot maximaal zes

maanden. In tabel 4a en 4b geven we een overzicht van die opvolging in de volgende

categorieën:

● Geen zorg

● Extramurale zorg

● Verlenging huidig ZZP

● Ander ZZP

De opvolging is in beeld gebracht aan de hand van de cliënten die op 1 januari 2013

een geldige indicatie hadden voor VV3 tot en met VV8 voor ten hoogste zes maanden.

De opvolging van cliënten op peildatum 1 oktober 2013 was nog niet beschikbaar.

Geen zorg

Extramurale

zorg

Verlenging

huidig ZZP Ander ZZP Totaal

VV 3 2.119 487 35 28 2.669

VV 4 270 72 10 8 360

VV 5 386 56 18 5 465

VV 6 1.029 164 36 14 1.243

VV 7 145 7 3 4 159

VV 8 39 3 - 5 47

Totaal 3.988 789 102 64 4.943


Tabel 4a. Opvolging ZZP indicaties met een maximale duur van 6 maanden in

aantallen.

Geen zorg

Extramurale

zorg

Verlenging

huidig ZZP Ander ZZP Totaal

VV 3 79% 18% 1% 1% 100%

VV 4 75% 20% 3% 2% 100%

VV 5 83% 12% 4% 1% 100%

VV 6 83% 13% 3% 1% 100%

VV 7 91% 4% 2% 3% 100%

VV 8 83% 6% 11% 100%

Totaal 81% 16% 2% 1% 100%

Tabel 4b. Opvolging ZZP indicaties met een maximale duur van 6 maanden in

procenten.

Op basis van de inzichten in tabel 4a en 4b kunnen we concluderen dat veruit de

meeste cliënten na een kortdurende opname geen AWBZ zorg meer hebben. Dit

varieert van 79% (VV3) tot 91% (VV7). De selectie ‘geen zorg’ omvat ook de

overlijdens van personen. In de AZR is helaas niet na te gaan in hoeveel gevallen het

een overlijden betrof en in hoeveel gevallen mensen daadwerkelijk zonder zorg naar

huis konden. Een opvolging in termen van ‘geen zorg’ is voor VV3 tot en met VV5 (of

6) mogelijk aannemelijk. Voor de ZZP’s 7 en 8, is dit niet reëel en wordt de omvang

vermoedelijk uitsluitend verklaard door overlijdens.

Het aandeel ‘verlenging ZZP’ of ‘ander ZZP’ is erg klein te noemen (< 5%), behalve

voor VV8, daarvan ontving 11% van de cliënten na de kortdurende indicatie een

indicatie voor een ander ZZP.

In de bijeenkomst met zorgaanbieders bij Actiz op 7 januari jl. hebben we ook

geconstateerd dat cliënten soms kortdurend intramuraal verblijven bijvoorbeeld door

het wegvallen van de mantelzorger. We hebben daarom ook aan het CVZ gevraagd of

het mogelijk is een overzicht te geven van het aantal personen met een op de

peildatum geldige intramurale indicatie voor langdurig verblijf (meer dan 6 maanden)

voor ZZP VV03 t/m VV08, met één of meer MAZ-berichten op functies, maar geen

MAZ-bericht op de functie 'Langdurig Verblijf' en die binnen de langdurige indicatie

voor een korte periode (maximaal zes maanden) een MAZ-bericht hebben gehad op de

functie ‘Langdurig Verblijf’.

Met andere woorden, we willen een beeld geven van cliënten die een intramurale

indicatie hebben en in principe geen verblijf afnemen, maar die – om welke reden

dan ook – toch kortdurend intramuraal verblijf (maximaal zes maanden) hebben

gehad. Zo kan het voorkomen dat een oudere vanwege de beschikbare mantelzorg

heeft gekozen om het verblijf niet te verzilveren en dus thuis woont met een

intramurale indicatie. Vanwege ziekenhuisopname of vakantie van de mantelzorg is

binnen de lopende indicatie toch intramuraal verblijf nodig geweest.



VV 3 264 291 205

VV 4 380 370 211

VV 5 537 487 275

VV 6 170 239 305

VV 7 32 37 36

VV 8 9 14 24

Totaal 1.392 1438 1056

Tabel 5a. Aantal op de peildatum geldige indicaties (excl. PGB) voor ZZP VV3 t/m 8,

waarbij op de peildatum alleen extramurale zorg wordt geleverd, maar in het

verleden ook kortdurend (< 6 maanden) verblijf.


VV 3 19% 20% 19%

VV 4 27% 26% 20%

VV 5 39% 34% 26%

VV 6 12% 17% 29%

VV 7 2% 3% 3%

VV 8 1% 1% 2%

Totaal 100% 100% 100%

Tabel 5b. Aantal op de peildatum geldige indicaties (excl. PGB) voor ZZP VV3 t/m 8,

waarbij op de peildatum alleen extramurale zorg wordt geleverd, maar in het

verleden ook kortdurend (< 6 maanden) verblijf in procenten.

In de tabellen 5a en 5b is zichtbaar dat dit type kortdurende opnames niet zeldzaam

is, voornamelijk voor de indicatie van VV3 tot en met VV6. Bij VV5 en VV6 gaat het

om de grootste aantallen. Door de voorgenomen hervormingen van het kabinet kan

dit type opnames mogelijk wel beschikbaar blijven.10

10 Vraag ministerie van VWS: Straks in WLZ, naast ZIN alleen PGB en VPT mogelijk. Kunnen mensen

dan alsnog voor korte duur (met geldige toegang) tijdelijk kiezen voor ZIN en dus een korte periode

intramuraal verblijven?


Tabel 6. Aantal op de peildatum 01 januari 2013 geldige indicaties (exclusief PGB)

voor een ZZP VV3 t/m VV8 voor maximaal 6 maanden, waarbij de zorg conform het

indicatiebesluit wordt geleverd, verdeeld naar de duur van de zorglevering van het

betreffende ZZP.

NB. De duur van de zorg kan langer dan zes maanden zijn, omdat iemand dan een

verlenging op hetzelfde ZZP heeft gehad.

Uit bovenstaande tabel blijkt dat het grootste deel van de cliënten met een

kortdurende indicatie 1 tot 3 maanden verblijft in een verzorgings- of verpleeghuis.

Naarmate de zwaarte van het ZZP toeneemt verblijven cliënten vaak langduriger, de

indicatie wordt dan verlengd. Dit is een logische consequentie aangezien minder

cliënten met een zware indicatie terug kunnen keren naar huis (al dan niet met

extramurale zorg).

0 tot 2

weken

3 wk t/m 1

maand

1 t/m 2

maanden

2 t/m 3

maanden

3 t/m 4

maanden

4 t/m 5

maanden

5 t/m 6

maanden

6 t/m 7

maanden

> 7

maanden

VV 3 1.884 9,9% 16,0% 30,5% 32,1% 8,4% 1,3% 1,1% 0,5% 0,3%

VV 4 251 8,8% 12,0% 20,7% 29,5% 12,0% 4,8% 8,8% 2,4% 1,2%

VV 5 361 4,2% 7,2% 19,4% 27,4% 15,2% 8,9% 12,5% 4,7% 0,9%

VV 6 992 8,0% 9,3% 19,1% 22,2% 14,0% 9,0% 13,5% 4,7% 0,4%

VV 7 137 5,1% 2,9% 6,6% 25,5% 10,2% 10,9% 27,7% 10,9% 0,0%

VV 8 37 8,1% 2,7% 16,2% 2,7% 5,4% 16,2% 24,3% 24,3% 0,0%

Totaal 3.662 8,5% 12,4% 24,6% 28,2% 10,9% 4,9% 7,3% 2,8% 0,6%

Verdeling naar duur van de zorglevering

Aantal IB


3. Oplossingsrichtingen

Onderstaande oplossingen zijn in de verschillende gesprekken en consultaties ter

sprake gekomen. Deze oplossingen zijn er overwegend op gericht om te komen tot

een substitutie van kortdurende zorg die nu in de AWBZ geleverd wordt, naar andere

vormen van zorgverlening, die passen in de huidige maatschappelijke context van

meer extramuralisering, versterking 1e lijn en de wens van cliënten om langer thuis te

wonen. In de oplossingen is rekening gehouden met de systeemveranderingen in het

landschap van de langdurige zorg die vanaf 2015 van kracht worden. Waar mogelijk is

zoveel mogelijk aangesloten bij de herinrichting van het zorglandschap en de

doelstellingen die daarbij passend zijn.

Een deel van de oplossingsrichtingen zal bij een gecombineerde inzet mogelijk

passend kunnen zijn. In de tabel hebben we de oplossingsrichtingen per domein

gerubriceerd en geven we weer in hoeverre de oplossingen passend zijn voor de

verschillende doelgroepen.

1. Extramurale zorglevering: VP, PV via nieuwe functie wijkverpleging in de Zvw.

2. Ondersteuning vanuit de Wmo (nu HH en maaltijdverstrekking, vanaf 2015 ook

BG). Dit ook aanbieden in een geclusterde setting met kortdurend verblijf.

3. Aanvullende zorgverzekering, waarbij vanuit de zorgverzekeringswet verblijf in

een zorghotel (deels) wordt gefinancierd.

4. Een beperkte periode in zorghotel in basisverzekering opnemen, waarbij de

benodigde zorg via de thuiszorg wordt geleverd. De basale omgeving en

dienstverlening kan door de zorgverzekeraar beschreven worden; voor een luxere

invulling kunnen mensen bijbetalen.

5. Onderlinge dienstverlening ziekenhuis, waarbij een VVT aanbieder een

vergoeding ontvangt vanuit de DBC die het ziekenhuis in rekening brengt.11

6. Extramurale zorgfuncties (PV, VP, MSVT) met losstaande verblijfscomponent met

hotelservices.12 Het verblijf kan op diverse wijzen georganiseerd worden zoals

door zorgverzekeraars en kortdurend verblijf in VVT instelling tegen eigen

betaling.

7. Diverse varianten voor financiering van respijtzorg (te weten via gemeenten,

Zorgverzekeringswet, (nu ook nog AWBZ) en eigen betaling).

8. Medisch Specialistische Verpleging Thuis (MSVT) vanuit de Zvw, waarbij

verpleegkundige zorg in de thuissituatie in opdracht en onder

verantwoordelijkheid van de medisch specialist wordt ingezet. MSVT wordt in

2014 net als voorgaande jaren nog bij thuiszorgorganisaties ingekocht zonder

deel uit te maken van de DOT-zorgproducten die ziekenhuizen in rekening

brengen.

9. Inrichten van ‘huisartsenbedden’.

10. Inrichten van een ‘wijkziekenboeg of wijkhuispitaal13’.

11 NB. Door aanbieders wordt gewezen op een ‘ingewikkeld’ administratief proces voor deze

oplossingsrichting. 12 Verblijf met hotelfuncties tegen eigen betaling zijn niet voor iedereen toegankelijk, gelet op de

draagkracht van individuen. 13 Paletgroep is gestart met een nieuwe zorgvorm; een ‘wijkhuispitaal’. Hier kunnen ouderen worden

behandeld voor diverse ziekten, waarbij ze echter geen specialistische behandeling nodig hebben, maar


11. Nachtverpleging. Echter: hier is een indicatie voor BGG nodig en deze vervalt per

1-1-2015 (afhankelijk van wat gemeenten gaan doen).

12. Inspanningen woningbouwcorporaties om herstelzorg thuis te realiseren of

aangepaste appartementen aan te bieden.

13. Mogelijk maken kortdurende zorg in de Wet langdurige zorg (Wlz).

14. Verruiming aanspraak GRZ waardoor ook cliënten die voldoen aan de kenmerken

van GRZ, direct na bezoek SEH of via de huisarts kunnen worden ingestuurd,

waardoor opname in ziekenhuis niet meer voorwaardelijk is.

VV3 VV6 Herstelzorg vanuit huis

Crisis

Gem

eente

lijk

socia

al

dom

ein

Ondersteuning Wmo +++ +

Respijtzorg +++ + ++ ++

Inspanningen woningbouw + +

Eers

telijn

Extramurale zorgfuncties met ‘aparte’ verblijfscomponent

+++ + ++

Huisartsenbedden ++ ++ +++ +++

Wijkziekenboeg +++ + +++ ++

Nachtverpleging ++ ++

Medis

ch s

pecia

list

ische

zorg

Basis-/Aanvullende zorgverzekering (zorghotel)

+++ + +++

Wijkverpleging + +++

Onderlinge dienstverlening ziekenhuis/VVT

++ + ++

MSVT ++ + + +

Verruiming GRZ + +

Wlz Verruiming toegang +++ + ++ ++

Tabel 7. Oplossingsrichtingen per domein.

NB. Inzet nachtverpleging en thuisverpleging niet altijd toereikend, dus slechts

gedeeltelijk een oplossing. Dit heeft onder andere te maken met het tijdstip van

aanvang en einde nachtverpleging; deze tijden sluiten niet aan bij de praktijk.

onder verantwoordelijkheid van de eigen huisarts kunnen worden behandeld in een kleinschalige

intramurale setting die tegemoetkomt aan diverse behoeften van ouderen zoals veiligheid,

gemoedelijkheid, rust en een aangename sfeer. Opname in een wijkhuispitaal voorkomt een

ziekenhuisopname en is dus een bijzondere vorm van ‘kortdurende opname’. Met de zorgverzekeraar

wordt nog gesproken over een passende vergoeding voor dit innovatieve product.


4. Kansen en risico’s bij verdwijnen van kortdurende zorg

In dit hoofdstuk beschrijven we de kansen en risico’s wanneer de beoogde

maatregelen voor hervorming van de langdurige zorg worden doorgevoerd en

kortdurende opnames niet meer mogelijk zijn.

Kansen

De tijdelijke opname in het verzorgingshuis was een volledig pakket, dit nam de

cliënt en zijn familie veel uit handen (toeziend oog, verzorging, maaltijden,

huishoudelijke hulp etc.). Het wegvallen van de mogelijkheid om kortdurend

opgenomen te worden stimuleert mensen om zelf oplossingen te vinden en vaak kan

dat ook. Zeker omdat thuiszorgorganisaties steeds meer in kunnen spelen op

ongeplande zorgvragen, bijvoorbeeld met behulp van nieuwe technologie. De

ontwikkelingen op dit vlak worden mogelijk ook versneld door de groeiende behoefte

hieraan.

De transferpunten in de ziekenhuizen richten hun informatievoorziening, zeker bij

geplande operaties, meer dan voorheen op de voorbereiding van de cliënt en zijn

netwerk: wat moet je regelen om het na ontslag uit het ziekenhuis te kunnen redden,

welke mensen uit je netwerk kunnen je helpen en op welke manier, welke

mogelijkheden voor ondersteuning in de thuissituatie zijn er. Daarbij wijst men niet

alleen op thuiszorg, maar ook op vrijwillige hulpverlening en mantelzorgonder-

steuning.

De nieuwe wijkverpleegkundige kan als ‘transferverpleegkundige’ optreden in de

thuissituatie, zowel voor een (geplande) opname, zowel tijdens als daarna. Deze kan

verbinding leggen met diverse netwerken in de wijken en buurten die de cliënt zelf

niet altijd weet te vinden.

De verblijfsduur van patiënten in ziekenhuizen blijkt mede van invloed te zijn op de

noodzaak en behoefte aan herstelzorg in een VVT-instelling. De verblijfsduur in

ziekenhuizen wordt de laatste jaren steeds verder teruggebracht. Een verblijf van

maximaal een etmaal in het ziekenhuis vindt plaats bij bijvoorbeeld een polsfractuur

(in combinatie met een andere ziekte), kleine operaties, poliklinische behandeling,

verdenking CVA, hartfalen, bepaalde wonden, etc. Een ziekenhuisopname van

meerdere dagen is aan de orde bij grotere operaties aan bijvoorbeeld ingewanden,

stoma, hartfalen, bovenarmfractuur, etc. De ligduur is mede afhankelijk van de

samenwerkingsafspraken tussen ziekenhuizen en verzorgingshuizen. Voor sommige

aandoeningen is er een protocol (herstelplan) met afspraken over de duur van de

opname, de mogelijkheden voor ontslag, de behandeling na ontslag etc. Goede

afspraken tussen ziekenhuizen en VVT-instellingen over ontslagbeleid en aandacht

voor preoperatieve programma’s kunnen er toe leiden dat cliënten beter en sneller

herstellen en dat passender oplossingen kunnen worden getroffen wanneer

kortdurende indicaties niet langer mogelijk zijn. Dit moet echter wel ondersteund

worden door passende bekostiging.

Voor het goed organiseren van kortdurende zorg is in de extramurale situatie van

belang dat organisaties de extramurale functies in de wijk, zoals behandelzorg en

wijkverpleging steeds verder vormgeven. De inzet van deze functies helpt om


cliënten ook daadwerkelijk langer thuis te houden. Intramuraal zijn er nog geen

oplossingen, maar wanneer de voorgestelde hervorming van de langdurige zorg

gepaard gaat met een mogelijkheid tot (tijdelijke) opname, houdt dit het cliënt

systeem langer in haar kracht, en worden langdurige opnames en een overbelast

cliëntsysteem voorkomen.

Risico’s

Bij het doorvoeren van de beoogde maatregelen voor hervorming van de langdurige

zorg zullen kortdurende opnames niet meer mogelijk zijn. Afhankelijk van de wijze

waarop passende oplossingen worden getroffen (zie hiervoor ook hoofdstuk 2) voor de

verschillende doelgroepen kunnen in meer of mindere mate de volgende risico’s

optreden:

● Bij minder/geen mogelijkheden voor kortdurende opnames, neemt het aantal

crisissituaties naar verwachting toe. Ook wordt een toename van overbelasting

van mantelzorgers verwacht.

● Lang niet alle cliënten kunnen zich een aanvullende verzekering veroorloven

waarin verblijf in een zorghotel (deels) wordt vergoed.

● Er wordt een toename verwacht van aantal personen welke na verloop van tijd

overleden of in verwaarloosde omstandigheden worden aangetroffen. Dit zal zich

vaker voordoen bij mensen met een lage Sociaal Economische Status (SES).

● Uiteindelijk wordt voor de noodzakelijke zorg wel een oplossing gevonden, maar

voor het gevoel van veiligheid en welbevinden is er vaak wat meer nodig. Het

vraagt veel van het netwerk van de cliënt. Niet altijd kan dit voldoende

gemobiliseerd worden of weigert de cliënt zelf.

● Een ander risico dat kan optreden is ‘upcoding’. Het gaat hier zowel om een

ophoging van VV3 naar VV6, van VV3 naar GRZ en van VV6 naar GRZ. Daarnaast is

ook het risico aanwezig dat cliënten langer in het ziekenhuis blijven, wat ook tot

hogere kosten leidt.

● Er kunnen verschillen ontstaan tussen cliënten met vergelijkbare problematiek in

verschillende gemeenten, wanneer de ene gemeente wel een voorziening voor

tijdelijk verblijf aanbiedt en de andere gemeente niet.

● Het toedelen van taken aan de Zvw en de Wmo kan belemmerend werken; zowel

voor de cliënt (die op verschillende plekken moet aankloppen) als voor de

aanbieders (die met verschillende financieringsstromen te maken krijgen).

Daarnaast is onzeker hoe de onplanbare persoonlijke verzorging wordt ingebed in

de nieuwe functie wijkverpleging in de Zvw per 2015.


5. Vervolgstappen

Door verscheidene maatregelen die zijn aangekondigd voor hervorming van de

langdurige zorg is het vanaf 2015 met ongewijzigd beleid niet meer mogelijk om

ouderen in een VVT-instelling op te nemen voor een kortdurende periode. Als er niets

gebeurt valt een grote groep cliënten tussen wal en schip. Gelet op de kenmerken,

de zorgbehoefte en de omvang van deze doelgroepen (4.000 - 5.000) is het voor ActiZ

van groot belang om voor haar lidorganisaties invloed te kunnen uitoefenen in het

proces van de hervorming langdurige zorg. Met deze rapportage heeft ActiZ kennis in

handen om de lobby voor het regelen van passende zorg voor deze doelgroepen te

versterken.

Kwalitatief gaat het bij de huidige kortdurende zorg om verschillende typen cliënten

en zorgvragen. Aan te bevelen is om ervoor te zorgen dat nieuwe oplossingen niet

worden uitgewerkt in allerlei verschillende prestaties voor verschillende doelgroepen.

Hierdoor wordt het systeem onnodig ingewikkeld. Beter is het om voor de

kortdurende zorg passende alternatieven te ontwikkelen waartoe mensen met

verschillende achtergronden toegang hebben. Een uitzondering hierop is denkbaar

voor de doelgroep die nu door een crisissituatie intramuraal wordt opgenomen.

Een belangrijk onderdeel daarbij is het verder concretiseren en onderzoeken op

effectiviteit van oplossingsrichtingen voor de doelgroepen. Bij een gecombineerde

inzet van diverse oplossingen in de domeinen ‘gemeentelijk sociaal domein en

eerstelijn/medisch specialistische zorg/ wet langdurige zorg’ dienen passende

alternatieven voor de diverse doelgroepen te worden uitgewerkt. Kansrijk lijken

voorzieningen op het gebied van respijtzorg, huisartsenbedden en een

wijkziekenboeg en mogelijkheden tot het inzetten van verblijfszorg naast

extramurale functies. Echter, voor deze voorzieningen geldt ook dat deze nog niet

overal en volledig geoutilleerd beschikbaar zijn. In de lobby bij het ministerie van

VWS, de contacten met andere brancheorganisaties en in de ondersteuning van de

lidorganisaties zou hier in 2014 volop aandacht aan moeten worden besteed.


Bijlage 1. ZZP-beschrijvingen VV03 en VV06

ZZP 3 VV Beschut wonen met begeleiding en intensieve verzorging

Cliëntprofiel

Deze cliëntgroep heeft vanwege omvangrijke somatische problematiek behoefte aan

begeleiding en vooral ook intensieve verzorging, in een beschutte woonomgeving.

De cliënten hebben ten aanzien van sociale redzaamheid hulp nodig betreffende

deelname aan het maatschappelijk leven, besluitnemings-/oplossingsvaardigheden,

uitvoeren van eenvoudige taken en dagelijkse routine. Betreffende de communicatie

is veelal toezicht of stimulatie nodig. Betreffende het uitvoeren van complexere

taken en het huishoudelijke leven moet vaak overname van zorg plaatsvinden. Er is

vaak sprake van een beginnend verlies van regie over het dagelijks leven.

De cliënten hebben vanwege het verlies aan geestelijke spankracht ten aanzien van

verschillende psychosociale/cognitieve functies vaak hulp, toezicht of sturing nodig;

het betreft concentratie, geheugen en denken, motivatie en psychosociaal

welbevinden.

Ten aanzien van ADL hebben de cliënten op verschillende terreinen hulp nodig, het

betreft de kleine verzorgingstaken, de zorg voor tanden, haren, nagels en huid, het

wassen en kleden en de toiletgang. Bij het eten en drinken is vaak toezicht en

stimulatie nodig.

Ten aanzien van mobiliteit binnenshuis en het bewegen/maken van transfers

(opstaan/zitten, in/uit bed) hebben cliënten regelmatig behoefte aan hulp.

Betreffende de mobiliteit buitenshuis is vaak hulp of overname van zorg nodig.

Cliënten kunnen een kwetsbare gezondheid hebben vanwege een chronische ziekte

die voortdurende verpleegkundige aandacht vereist.

Bij deze cliënten is meestal geen sprake van gedragsproblematiek.

Bij deze cliënten is meestal geen sprake van psychiatrische problematiek.

De aard van het begeleidingsdoel is bij deze cliënten gericht op begeleiding bij

achteruitgang of op stabilisatie.

De zorgverlening is voortdurend in de nabijheid te leveren en wordt op meerdere

momenten per dag geboden.

Het beperkingenbeeld van deze cliënten verandert langzaam tot snel.

De dominante grondslag voor dit cliëntprofiel is meestal een somatische

ziekte/aandoening.

Voorbeelden van cliëntgroepen zijn:

Bewoners somatische meerzorg in het verzorgingshuis.

Lichte somatische bewoners in een verpleeghuis.

Gemiddelde scores beperkingen

Aard van de psychiatrische problematiek

Aard van het begeleidingsdoel

Functies en tijd per cliënt per week

Woonzorg Dagbesteding Behandelaars (BH) Totaaltijd

Functie BG PV VP

Is integraal onderdeel van het ZZP.

Bij de zorgverlening zijn

behandelaars betrokken.

Inclusief dagbesteding:

9,5 tot 11,5 uur ja ja ja

Verblijfskenmerken

Setting: beschut wonen.

Nachtdienst: wakende wacht.

Leveringsvoorwaarde: voortdurend in de nabijheid.

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Sociale redzaamheid

Psychosociaal/cognitief

ADL

Mobiliteit

Verpleging

Gedragsproblematiek

n.v.t.

passieve aard

Stabilisatie

Begeleiding bij

achteruitgangontwikkelings-

gericht


ZZP 6 VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging

Cliëntprofiel

Deze cliëntgroep heeft vanwege ernstige somatische beperkingen op veel momenten

van de dag behoefte aan begeleiding, intensieve verzorging en verpleging, in een

beschermende woonomgeving.

De cliënten hebben ten aanzien van hun sociale redzaamheid een

begeleidingsbehoefte betreffende het begrijpen wat anderen zeggen, het

begrijpelijk maken naar anderen. Soms is hierbij toezicht en stimulatie nodig.

Betreffende de overige aspecten van sociale redzaamheid is in het algemeen hulp bij

of overname van zorg nodig, hieronder vallen initiëren en uitvoeren van eenvoudige

en complexe taken. De cliënt is niet zijn zelfregie kwijt.

De cliënten hebben ten aanzien van de psychosociale/cognitieve functies,

betreffende concentratie, motivatie en psychosociaal welbevinden, vaak of continu

hulp, toezicht of sturing nodig, vanwege een combinatie van fysieke en psychische

moeilijkheden (zoals snel vermoeid, minder controle over armen en benen,

vertraagd denkvermogen).

De cliënten hebben ten aanzien van de verschillende aspecten van ADL in het

algemeen overname van zorg nodig. Betreffende eten en drinken kan toezicht en

stimulatie in sommige situaties voldoende zijn (de cliënt is meestal goed in staat om

zelf te bepalen welke hulp nodig is en hoe hij die hulp wil krijgen).

De cliënten hebben zowel binnenshuis- als buitenshuis op het gebied van mobiliteit

overname van zorg nodig (vaak met behulp van een rolstoel).

De cliënt heeft continu behoefte aan verpleegkundige aandacht (o.a.

wondverzorging, pijnbestrijding).

Van gedragsproblematiek is bij deze cliënten in het algemeen geen sprake.

Bij deze cliënten kan ook psychiatrische problematiek voorkomen, vooral passief van

aard (bijvoorbeeld depressiviteit).

De aard van het begeleidingsdoel heeft meestal betrekking op begeleiding bij

achteruitgang maar kan ook gericht zijn op stabilisatie.

De cliënten hebben een structurele behoefte aan zorg, op meerdere momenten per

dag. De zorgverlening is voortdurend in de nabijheid of 24 uur per dag direct te

leveren.

Het beperkingenbeeld van deze cliënten verandert vaak snel.

De dominante grondslag voor dit cliëntprofiel is meestal een somatische

ziekte/aandoening.

Voorbeelden van cliëntgroepen zijn:

Cliënten met ernstige somatische beperkingen (bijvoorbeeld blijvend

hersenletsel, Parkinson, chronisch hartfalen, spierziekte).

Cliënten met complexe ziekten in een nog niet vergevorderd stadium en/of

zonder gedragsproblematiek.

Gemiddelde scores beperkingen

Aard van de psychiatrische problematiek

Aard van het begeleidingsdoel

Functies en tijd per cliënt per week

Woonzorg Dagbesteding Behandelaars (BH) Totaaltijd

Functie BG PV VP

Is integraal onderdeel van het ZZP.

Bij de zorgverlening zijn

behandelaars betrokken.

Inclusief dagbesteding:

16,5 tot 20,0 uur ja ja ja

Verblijfskenmerken

Setting: beschermd wonen

Nachtdienst: wakende wacht

Leveringsvoorwaarde: voortdurend in de nabijheid of 24 uur per dag direct aanwezig.

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Sociale redzaamheid

Psychosociaal/cognitief

ADL

Mobiliteit

Verpleging

Gedragsproblematiek

passieve aard

n.v.t.

actieve aard

Stabilisatie

ontwikkelings-

gericht

Begeleiding bij

achteruitgang


Bijlage 2. Casuïstiek doelgroepen kortdurende zorg

Casus betreffende een 91-jarige alleenstaande vrouw (voorheen ZZP03)

1. Achtergrond (diagnose en behandeling):

Opnamereden: Hevige pijn linkerflank --> na ct-scan blijkt mevrouw een niertumor te hebben (ws.

een maligne), geen aanvullende onderzoeken/behandeling mogelijk wegens ernstig hartfalen.

Anemie --> waarvoor 2x bloedtransfusies

Decompensatio cordis --> ontwaterd dmv lasix iv, zwachtelen, CAD ingebracht

Verhoogde infectie parameters --> pneumonie; behandeld met antibiotica IV

dyspneu d'effort bij COPD --> start zuurstof en vernevelen.

Anamnese: Hyperthyreoidie, hypertensie

2005 scopie diverticulosis vanaf transversum tot en met sigmoid volledig rustig.

2005 atriumfibrilleren, meerdere ECV's niet gelukt.

2006 gammanail rechts ivm femur fractuur

2006 osteoporose zien start ActoKit

2009 chronische bronchitis, verbreed mediastinum superius bij struma

2. Beperkingen lichamelijk functioneren: Mevrouw Heeft hulp nodig bij de ADL. Soms wast ze

haar bovenlichaam zelf, dit afhankelijk van dyspneu en vermoeidheid. Mevrouw Heeft hulp nodig

bij het opstaan en transfers met rollator. Mevrouw kan dit nog niet zelfstandig ivm dyspneu en

vermoeidheid. Zuurstof werd afgebouwd afhankelijk van de saturatie. (CAD en zuurstof waren niet

meer aan de orde ten tijden van ontslag.) Mevrouw is tijdens opname incontinent van dunne

ontlasting geworden. Was voorheen al incontinent van urine en heeft hulp nodig bij de transfers en

toiletgang.

3. Beperkingen in mentaal functioneren (cognitief, psychisch: Mevrouw is erg angstig geworden

wat zich vooral tijdens de nacht uit en is dan bang dat ze zal stikken. Mevrouw wil niet meer

alleen zijn en daardoor ziet ze naar huis gaan ook niet meer zitten.

Cognitief is mevrouw Adequaat

4. Beperkingen in sociaal functioneren (deelname aan maatschappelijk leven): Mevrouw Is

vooral omringd door oudere mensen. Is sinds 10 jaar weduwe en heeft twee zoons waarvan één

zoon is overleden. Mevrouw heeft daar erg onder geleden. Mevrouw is niet levensmoe.

5. Fysieke omgeving: Mevrouw woont in een eengezinswoning(koopwoning). Er is net een traplift

geïnstalleerd. Mevrouw heeft personenalarmering. Mevrouw was nog zelfstandig alhoewel het de

laatste tijd al wat moeizamer ging.

Na haar heupoperatie (2006) heeft ze blijvend klachten gehouden. Mevrouw liep sindsdien met

rollator. Mevrouw was tot aan haar ziekenhuisopname ADL zelfstandig. Haar schoondochter hielp

haar in het huishouden. Huisarts wilde net zorg regelen, maar door de opname van mevrouw is dit

niet gedaan.

6. (on)mogelijkheden gebruikelijke zorg en mantelzorg: Door de angst die nu overheerst durft

mevrouw niet alleen te zijn met name ’s nachts. Tevens zal haar mobiliteit weer zodanig moeten

verbeteren dat ze zelfstandig haar transfers en toiletgang kan uitvoeren. Door haar ontlasting

incontinentie is daar nog te vaak onplanbare zorg bij nodig.


ADL-zorg zou geboden kunnen worden door de thuiszorg, maar doordat mevrouw erg ziek is

geweest leek bij aanvraag van de nazorg, terugkeer naar huis niet meer mogelijk en daaraan

klampt zowel mevrouw als familie zich nu vast. Dit ook mede door haar hoge leeftijd en het

vooruitzicht dat er verslechtering optreed door de nier tumor. De geriater kan echter niet

aangeven of er sprake is van een terminale situatie omdat verdere onderzoeken niet plaatsvinden.

7. Benodigde zorg en ondersteuning: ADL zorg, ondersteuning bij alle transfers inclusief

toiletgang. Geruststellen bij angstaanval bij dyspnoe.

8. Oplossing sinds 2014 (Nu ZZP VV3 tijdelijk niet meer kon): Met de familie verschillende opties

besproken:

Terugkeer naar huis met alle mogelijkheden, (dit viel af omdat er ‘s nachts geen zorg

geboden kon worden).

GRZ met kans dat dit niet gehonoreerd zou worden omdat er mogelijk te weinig revalidatie-

doelen gesteld kunnen worden en terugkeer naar huis erg onzeker is gezien haar diagnose en

leeftijd. Familie zag dit als tussenoplossing ook eigenlijk niet zitten want dan moest mevrouw

nogmaals “verhuizen”.

Verblijf in een zorghotel.

Kamer huren in een verzorgingshuis met extramurale thuiszorg (hier kwam de familie zelf

mee).

Mevrouw en familie hebben gekozen voor de laatste oplossing. Deze vrouw zou vorig jaar een

kortdurende indicatie ZZP VV03 hebben gekregen.

NB. Bij ZZP VV06 indicaties voor (kortdurende)(herstel) zorg lopen we veelal tegen het probleem

aan dat indien de cliënt cognitief goed is en kan alarmeren er vrijwel zeker geen opname in het

verpleeghuis mogelijk is.

Kortdurende (herstel)zorg - Amazon S3 › media-assets... · zorg in AWBZ of de Wet Langdurige Zorg...

Documents

Transcript of Kortdurende (herstel)zorg - Amazon S3 › media-assets... · zorg in AWBZ of de Wet Langdurige Zorg...