KOPSTUKKEN 17Master advanced nursing Practice

17e groep Masters | Afstudeerwerken 2015 | Academie voor Verpleegkunde

KOPSTUKKEN 17Master advanced nursing Practice

17e groep Masters | Afstudeerwerken 2015 | Academie voor Verpleegkunde

voorwoord

Het afgelopen jaar is veel gebeurd dat de nieuwe masters in hun

beroepsuitoefening raakt. Graag laat ik daarom een aantal van

deze onderwerpen de revue passeren.

De verpleegkundig specialist blijkt zeer gevarieerd te worden

ingezet. Dit is afhankelijk van de eigen professionele ontwikkeling,

het zelfvertrouwen, het specialisme en het vertrouwen van de

medisch specialist in de verpleegkundig specialist. De inzet van

de verpleegkundig specialist is beperkt zichtbaar in het systeem

van verrichtingen en in de kostprijsmethodieken, waardoor de

doelmatigheid van de inzet niet helder is. Het financiële systeem

en wetgeving werpen belemmeringen op voor taakherschikking.

Ook sentimenten rondom honoraria en overheidsmaatregelen

kunnen taakherschikking temperen (Kouwen en Van der Brink,

2014).

Overigens zijn de taken in de directe patiëntenzorg van verpleeg-

kundig specialisten en physician assistants voor een groot deel

vergelijkbaar. De invulling is afhankelijk van het deskundigheids-

gebied (Laurant et al., 2014) en de lokale situatie (Wallenburg et

al., 2015). Daarbij zijn de rollen afhankelijk van de omstandig-

heden in de specifieke setting, de voorkeuren van managers en

professionals (denk aan ervaring en wederzijds vertrouwen), de

rolontwikkeling in teams en de lokale afspraken die aangepast

worden als de competenties en het vertrouwen daarin toenemen.

Het blijkt dat onder invloed van de lokale situatie, de wettelijke

bevoegdheid niet optimaal wordt benut (Kroezen, 2015).

Verpleegkundig specialisten richten zich naast de directe

patiëntenzorg ook op het ontwikkelen van ketenzorgrogramma’s,

kwaliteitsverbetering, richtlijnen, innovaties en deskundigheids/

bevordering. Verpleegkundig specialisten lijken hun handelen

vaker dan physician assistants, te baseren op wetenschappelijk

bewijs. Zij richten zich op behandeling en begeleiding en de

integratie van verpleegkundig denken in medisch handelen

(Wallenburg et al., 2015).

Onderzoek naar voorschrijfgedrag laat zien dat een recept

voorgeschreven door een verpleegkundige veilig blijkt te zijn.

Verpleegkundigen schrijven de juiste pillen en doseringen voor en

op dezelfde manier als artsen. Echter, de wettelijke bevoegdheid

van een verpleegkundig specialist om geneesmiddelen voor te

schrijven is over het algemeen breder dan wat zij op de werkvloer

hierover te zeggen hebben. In de dagelijkse praktijk blijken grote

verschillen te bestaan in de mate waarin en manier waarop

verpleegkundig specialisten voorschrijven. In het ene ziekenhuis

schrijven zij voor volgens afgebakende protocollen of louter

in overleg met een medisch specialist; in een ander ziekenhuis

kunnen zij hun bevoegdheid veel ruimer in de praktijk brengen.

ReferentiesKouwen, a.J., van der Brink, g.t.J.W. (2014). • Taakherschikking & kostprijzen; een onderzoek naar de belemmeringen rondom substitutie.

nijmegen: radboud uMc in opdracht van minister vWs.

Kroezen, M. (2015). • Nurse prescribing: a study on task substitution and professional jurisdictions. Proefschrift. utrecht: nivel.

Laurant, M., van de camp, K., Boerboom, L., Wijers, n. (2014). • Een studie naar functieprofielen, taken en verantwoordelijkheden van

Physician Assistants en Verpleegkundig Specialisten. nijmegen: radboud uMc.

Wallenburg, i., Janssen, M., de Bont, a. (2015). • De rol van de Verpleegkundig Specialist en de Physician Assistant in de zorg. rotterdam:

instituut voor Beleid & Management gezondheidszorg.

De voorschrijfbevoegdheid kan een waardevolle aanvulling voor de

gezondheidszorg zijn, maar een aantal obstakels vraagt nog wel

aandacht en verwachtingen moeten wellicht worden aangepast

(Kroezen, 2015).

De uitreiking van de getuigschriften aan nieuwe masters Advanced

Nursing Practice is altijd een feest. Bij een feest hoort een cadeautje.

Daarom brengen we, volgens traditie, de samenvattingen van de

onderzoeksartikelen en van de innovatieprojecten van de nieuwe

verpleegkundig specialisten, bijeen in een boekje met de titel

Kopstukken. Extra feestelijk is dat de verpleegkundig specialisten die

dit jaar hun getuigschrift ontvangen, als eerste “of Science” aan hun

mastergraad mogen toevoegen.

Alle studenten, van harte gefeliciteerd met jullie getuigschrift en een

mooie, succesvolle, professionele toekomst gewenst!

Share your talent, move the world.

Namens het team MANP,

Roos Nieweg, programmamanager en hoofdopleider

inhoud

Kris Backxeffectiviteit van multifactoriële valpreventie op valincidenten bij oudere psychiatrische patiënten 12

acute zorg aan ouderen met langdurende psychische problemen 13

Anouschka BiswanaKwaliteit van leven na een allogene stamceltransplantatie 14

Polikliniek chronische graft versus host disease en ketenzorg uMcg breed 15

Fredrike BlokzijlKwaliteit van leven van ouderen een jaar na coronary artery bypass grafting 16

stagneren of doorstromen? 17

Sandra BoelensMinimal residual disease voorspeller voor recidief acute myeloïde leukemie na allogene stamceltransplantatie? 18

Herontwerp werkwijze rondom opname en ontslag 19

Hannie Bouwmanincidentie, morbiditeit en kosten van hernia cicatricalis na colonresectie wegens maligniteit 20

efficiëntere doorlooptijd diagnostische fase zorgpad colorectale maligniteiten 21

Djoke Brinkmaneffecten van psychofarmaca bij kinderen en jongeren met autismespectrumstoornissen 22

Kwaliteitsverbetering rondom psycho-educatie binnen het zorgprogramma adHd kinderen 23

Marianne van DijkenMotivatie om (blijvend) te stoppen met roken bij getraumatiseerde jongeren opgenomen in de ggZ 24

verbeteren somatische screening 25

Attie ElsingaPsychofarmacagebruik op een psychogeriatrische afdeling versus een kleinschalige woonvorm 26

triage door verpleegkundigen in het verpleeghuis 27

Inge FrijlinkOuderrapportage en diagnostische rapportage over slaapproblemen bij kinderen met adHd 28

de inzet van de verpleegkundig specialist als hoofdbehandelaar in de basis-ggZ 29

Nienke Heespelinkneuropsychiatrische symptomen en kwaliteit van interventies bij dementie 30

invoering van een geriatrisch assessment 31

Eglantyne HoekstraKenmerken van abstinente alcoholafhankelijke patiënten na leefstijltraining met disulfiram 32

Herontwerp ambulante detoxificatie van alcohol 33

Tjitske Huismangezondheidsklachten bij asielzoekers in relatie tot etniciteit 34

de verpleegkundig specialist als spil binnen het spreekuur huisartsenzorg aan asielzoekers 35

Anouk JungerHet effect van ‘om de dag-dialyse’ op hemodynamische stabiliteit en dialyse-efficiëntie 36

Medicatieveiligheid in de keten 37

Celia KoreeKwetsbaarheid als selectiecriterium voor longtransplantatie 38

Zorgpad Posttransplantatie diabetes mellitus na longtransplantatie 39

Gysbert Lantingde zorg rondom risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij gedetineerde mannen 40

groepstherapie stoppen met roken 41

Jolanda van LoenenBehoefte aan en mogelijkheden tot post-traumatische hulpverlening door ambulancepersoneel 42

een schakel tussen de ambulancezorg en de huisartsenzorg 43

Marjan Maneschijneffect protonpompremmers en diuretica op plasma magnesium concentratie bij hartfalen 44

Optimalisering ketenzorg rond patiënten met hartfalen 45

Wietske Nijboereffecten van covidien en ethicon hechtdraden op postoperatieve wondinfecties bij mammachirurgie 46

taakherschikking opvullen tissue-expanders 47

Paul Plasrecidief hernia-operatie en beïnvloedende factoren 48

Onhoudbare pijn bij lumbosacraal radiculair syndroom 49

Jantine ReitsemaHet verminderen van psychosociale kwetsbaarheid bij ouderen 50

crP meten - minder voorschrijven van antibiotica 51

Saskia SchipperBewegen voor dementerende ouderen en behoud van kwaliteit van leven 52

Zorgpad delier 53

Jeannette SchraaHartfalen als onafhankelijke voorspeller van de mortaliteit bij hemodialyse 54

Predialyse polikliniek in de regio 55

Sabine SiepelingaPreoperatieve conditie van rapid recovery patiënten 56

Zorgpad voor mensen met een infectie bij gewrichtsprothese 57

Kitty van Tolcomplicaties bij infusietherapie met een centraal veneuze katheter in de thuissituatie 58

Wondtoilet bij diabetische ulcera in de thuissituatie 59

Gea van der VeenKwetsbaar en diabetes: Over-behandelen 60

voorkomen van voetproblemen bij bewoners verpleegafdelingen 61

Marinus Vermuesociale factoren en therapietrouw bij tuberculosepatiënten in nederland 62

spreekuur voor cliënten met een latente tuberculose-infectie 63

Suzanne VisserOvermatig cerumen en samenhangende factoren bij mensen met een verstandelijke beperking 64

de zorg rondom de patiënt met diabetes 65

Mirjam Westratoename van angstklachten bij starten van paroxetine en genetische factoren bij depressieve stoornis 66

Het optimaliseren van de veiligheid bij behandeling met MaO-remmers 67

Anna Wiersmavroege veranderingen in emotionele informatieverwerking bij depressie 68

Herontwerp (tussen)evaluatiegesprekken synaeda 69

Caress WinkelBeoordelen geneesmiddelengebruik met stOPP- en start-criteria bij ouderen in het verpleeghuis 70

taakherschikking in de ouderenzorg; zorgpad delier 71

Gert Messchendorpvroege detectie van paroxysmaal atriumfibrilleren na een herseninfarct 72

Gertruud van der Werfftransmurale consultverlening bij klinische patiënten door het team Palliatieve Zorg Martini Ziekenhuis 73

Onderzoek

Achtergrond en doelMensen die langdurig opgenomen zijn hebben een verhoogd

valrisico. Het blijkt dat een multifactoriële valpreventiemethode

effectief is om het aantal valincidenten terug te dringen. Het

doel in dit onderzoek is na te gaan wat het effect is van een

multifactoriële valpreventiemethode op het aantal valinciden-

ten bij geïnstitutionaliseerde oudere psychiatrische patiënten.

Methodein een pre-experimenteel onderzoek werd bij 35 patiënten een

multifactoriële valpreventiemethode toegepast. de inter-

ventie is gebaseerd op een persoonlijke risicoanalyse waarin

valgeschiedenis, medicatiegebruik, mobiliteit en het gebruik

van hulp- en beschermmiddelen in kaart werden gebracht.

voorbeelden van interventies zijn een kritische analyse van

medicatie, individuele oefenprogramma’s, (her)beoordeling van

hulpmiddelen of beschermingsmiddelen. Het aantal valinci-

denten werd in een voor- en nameting vergeleken.

Resultaten en discussiein de voormeting werden 40 valincidenten bij 19 mensen

geregistreerd en in de nameting 75 incidenten bij 21 mensen.

de toename van het aantal valincidenten werd niet verwacht.

Mogelijk was de aandacht voor vallen vergroot en werden

daarom meer valincidenten gemeld. Het is daarmee onduidelijk

of er ook daadwerkelijk meer valincidenten zijn geweest ten

tijde van de tweede meting.

Conclusies en implicatieseen deel van de oudere psychiatrische patiënten op de onder-

zochte verblijfsafdeling heeft een verhoogd risico op vallen. Het

invoeren van de multifactoriële aanpak voor valpreventie bij

oudere psychiatrische patiënten heeft er niet toe geleid dat het

aantal valincidenten is afgenomen; wel worden valincidenten

waarschijnlijk meer gemeld. implementatie van een multifacto-

riële valpreventiemethode kan ondersteund worden door een

valpreventieteam. verder en langdurig onderzoek is nodig naar

de effecten van een dergelijke methode bij oudere psychiatri-

sche patiënten.

Trefwoorden: valpreventie, multifactoriële aanpak, ouderen,

psychiatrie, verblijfsafdeling

effectiviteit van multifactoriële valpreventie op valincidenten bij

oudere psychiatrische patiënten

< Kris Backx e-mail: kris.backx@ggzdrenthe.nlPraktijkopleider: M. BruinsmaWerkplek: Somatische Dienst, GGZ Drenthe, Assenspecialisatie: Chronische Zorg

12

13

Innovatieproject

Aanleidinggeestelijke gezondheidszorg (ggZ) drenthe biedt hulp bij

psychische problemen aan ouderen, volwassenen, jongeren

en kinderen. samen met de cliënt wordt gewerkt aan herstel

en welbevinden. ggZ drenthe is verplicht om aan alle klinische

patiënten integrale somatische zorg te bieden. de somatische

dienst levert huisartsenzorg aan een verblijfsafdeling voor

ouderen. Bij het leveren van deze zorg komt het vaak voor dat

de verpleegkundige op de afdeling de somatische klacht van

de patiënt niet goed in beeld heeft. dit zorgt ervoor dat de so-

matische dienst onnodig veel tijd kwijt is aan verpleegkundige

handelingen en interventies en uitzoekwerk op deze afdeling.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp richt zich op de verbetering van de prak-

tijkvoering op de verblijfsafdeling voor ouderen. Het doel is

het bevorderen van de somatische deskundigheid van de

verpleegkundigen op de afdeling zodat de verpleegkundige

zelfstandiger wordt wat betreft somatische problematiek en dat

de verpleegkundig specialist minder tijd kwijt is aan visites.

de prestatie-indicatoren zijn:

effectieve zorg: duidelijkheid bij verpleegkundigen en •

bruikbaar spreekuurrooster;

patiëntgericht: meten patiënttevredenheid;•

veilig en moreel verantwoorde zorg: plan •

deskundigheidsbevordering verpleegkundige, registratie

Big-register.

acute zorg aan ouderen met langdurende psychische

problemen

Implementatiestrategiede implementatiestrategie is ingedeeld naar de verschillende

fasen in het veranderingsproces:

oriëntatie: opzetten werkgroep, nieuwsbrief ontwerpen en •

verspreiden, informatiebijeenkomst organiseren;

inzicht: kennistoets voorafgaand aan klinische les, •

organiseren klinische les;

acceptatie: eventuele weerstanden wegnemen; •

verandering: plan evalueren en bijstellen, individueel •

sturing geven, effectmeting presenteren;

behoud van verandering: herontwerp inbouwen in het •

jaarplan.

Stand van zakenHet project is vroegtijdig beëindigd omdat ggZ drenthe

bezuinigingen heeft doorgevoerd. Het project heeft te kort

gedraaid om een effect te kunnen meten.

Onderzoek

Achtergrond en doelde belangrijkste complicatie na een allogene hematapoëti-

sche stamceltransplantatie (Hsct) is graft versus host disease

(gvHd). doel in het onderzoek was na te gaan wat de invloed

is van gvHd op de kwaliteit van leven bij patiënten met acute

myeloïde leukemie (aML) en myelodysplastisch syndroom

(Mds) na stamceltransplantatie.

Methodealle aML en Mds patiënten van een universitair Medisch

centrum die een allogene Hsct ondergingen tussen 2007 en

2013 werden gevraagd hun kwaliteit van leven na de trans-

plantatie te beoordelen. Bekeken werd of het ontwikkelen van

gvHd van invloed was op de kwaliteit van leven en of er een

relatie was met leeftijd en geslacht.

Resultaten en discussievan 32 van de 45 patiënten (respons = 73%) die voldeden aan

de inclusiecriteria werden de vragenlijsten geanalyseerd. Het

mediane aantal jaren na stamceltransplantatie was 4 (0-6). van

de respondenten hadden 21 gvHd. Kwaliteit van leven was

significant lager in de groep overlevers met gvHd en naarmate

mensen ouder zijn. Fysiek en cognitief functioneren, vermoeid-

heid, slaapproblemen en financiële problemen zijn factoren

die de kwaliteit van leven beïnvloeden. Het aantal responden-

ten was klein waardoor verdere analyses niet mogelijk waren.

tevens werd niet gekeken naar de invloed van een eventuele

voorbehandeling met chemotherapie op de kwaliteit van leven

na transplantatie.

Conclusie en implicatiesHet ontwikkelen van gvHd en een hogere leeftijd heeft invloed

op de kwaliteit van leven na stamceltransplantatie. deze kennis

kan de patiënteninformatie over de behandeling verbeteren

en kan bijdragen aan de besluitvorming om wel of niet te

transplanteren.

Trefwoorden: allogene hematapoëtische stamceltransplanta-

tie, graft versus host disease, kwaliteit van leven, acute

myeloïde leukemie, myelodysplastisch syndroom

Kwaliteit van leven na een allogene stamceltransplantatie

< Anouschka Biswana e-mail: a.c.biswana@umcg.nlPraktijkopleider: J.C. Kluin-NelemansWerkplek: afdeling Hematologie, Universitair Medisch Centrum Groningenspecialisatie: Intensieve Zorg

14

15

Innovatieproject

Aanleidingsinds 2011 zijn in het universitair Medisch centrum groningen

(uMcg) de allogene stamceltransplantaties sterk toegenomen.

dit komt door de uitbreiding van donorselectie. voorheen was

het uMcg beperkt tot alleen de verwante donoren, maar het

is nu mogelijk om donoren uit de wereldwijde database te se-

lecteren. door de groei is het huidige zorgtraject na transplan-

tatie niet meer efficiënt, niet patiëntvriendelijk en voldoet het

kwalitatief niet aan de gestelde eisen. een van de complicaties

van allogene stamceltransplantatie is chronische graft versus

host disease (c-gvHd)

Herontwerp en indicatorenvoorgesteld wordt om de patiënten met c-gvHd door de ver-

pleegkundig specialist te laten screenen en de verpleegkundig

specialist aansluitend de polikliniek controle te laten verrichten

onder supervisie van een hematoloog. voor de overgang naar

het spreekuur van de polikliniek c-gvHd wordt een screenings-

lijst voor de complexe patiënt ontwikkeld. Ketenzorg wordt

vormgegeven. de volgende prestatie-indicatoren zijn geformu-

leerd:

evaluatie c-gvHd patient op polikliniek en doorverwijzing •

naar c-gvHd team;

geprotocolleerde screening van de c-gvHd patient;•

complexe c-gvHd patienten met indicatie voor •

multidisciplinair overleg worden gezamenlijk gezien;

taakherschikking naar verpleegkundig specialist;•

registratie van complicaties;•

patiënttevredenheid;•

staf hematologie ziet meerwaarde en maakt gebruik •

van expertise c-gvHd team.

Polikliniek chronische graft versus host disease en ketenzorg

uMcg breed

Implementatiestrategiede implementatiestratie bestaat uit:

oriëntatie: brainstormsessie, probleembeschrijving, •

projectgroep;

inzicht: draagvlak creëren, informeren betrokken •

disciplines, uitleg herontwerp;

acceptatie: plan van aanpak, opzet spreekuur;•

verandering: implementatie spreekuur, voorlichting •

betrokkenen MdO, knelpunten inventariseren;

behoud: structureel inpassen en verankeren, evaluatie •

patiënttevredenheid.

Stand van zakengezien de complexiteit en omvang van het project is de

implementatie nog niet afgerond. allereerst moet het plan van

aanpak gepresenteerd en goedgekeurd worden. vervolgens

kan met de pilotfase worden gestart.

Onderzoek

Achtergrond en doelde overlevingskansen van ouderen die een hartoperatie on-

dergaan nemen toe. dit heeft tot gevolg dat kwaliteit van leven

steeds meer aandacht krijgt als patiëntgerelateerde uitkomst-

maat. doel in dit onderzoek was het in kaart brengen van de

kwaliteit van leven van oudere patiënten een jaar na coronary

artery bypass grafting (caBg).

Methodein deze kwantitatieve, single center studie werden alle pati-

enten van 80 jaar of ouder en geopereerd in de periode van

januari tot december 2013 geïncludeerd (n=32). een controle-

groep jonger dan 80 jaar en geopereerd in dezelfde periode

werd gematched op basis van een herberekende logistische

euroscOre (european system for cardiac Operative risk

evaluation) en op basis van geslacht (n=48). demografische

en medische gegevens werden verzameld en de kwaliteit van

leven werd gemeten met de eQ-5d.

Resultaten en discussieOuderen ervaarden een significant slechtere kwaliteit van leven

dan de jongere groep (p=0.01). Bijna 30% van de ouderen

vond zijn gezondheidstoestand verslechterd; een significant

verschil (p=0.03) met de jongere groep. van alle patiënten zou

86% opnieuw kiezen voor een operatie, maar diegenen die dat

niet zouden doen zijn allen 80 jaar of ouder (12,9%). generali-

seerbaarheid is wellicht beperkt gezien de mogelijk specifieke

patiëntenselectie in een academisch ziekenhuis.

Conclusie en implicatiesOp basis van leeftijd alleen kan de oudere geen hartope-

ratie ontzegd worden. echter, uit deze studie blijkt dat niet

alle ouderen een verbeterde kwaliteit van leven ervaren na

hartoperatie. sterfte en kwaliteit van leven zijn belangrijke

uitkomstmaten die in overweging genomen moeten worden

bij de beslissing om te opereren.

Trefwoorden: coronary artery bypass grafting; ouderen;

uitkomsten; kwaliteit van leven; gezondheidstoestand

Kwaliteit van leven van ouderen een jaar na coronary artery

bypass grafting

< Fredrike Blokzijle-mail: f.zwiers-blokzijl@umcg.nlPraktijkopleiders: B.M.J.A. Koene, F. KlijnstraWerkplek: afdeling Cardiothoracale Chirurgie, Universitair Medisch Centrum Groningenspecialisatie: Intensieve Zorg

16

17

Innovatieproject

AanleidingHet ontslagproces verbeteren is een lang gekoesterde wens

van de verpleegafdelingen cardiothoracale chirurgie. in 2009

bleek 12% van de patiënten ontevreden over het ontslagpro-

ces, met name over de lange wachttijden en de onduidelijk-

heid over het tijdstip van ontslag. alle knelpunten binnen het

opname- en ontslagproces zijn geïnventariseerd. vervolgens

heeft een multidisciplinaire projectgroep het ontslagproces

verbeterd.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp richt zich op het leveren van patiëntgerichte,

tijdige, veilige, doeltreffende en doelmatige zorg in de ontslag-

fase. Het ontslagproces wordt de dag voor ontslag gestart: het

maken van poliklinische vervolgafspraken, het ontslaggesprek

in de avonduren in bijzijn van familie en verificatie van de

ontslagmedicatie door de poliklinische apotheek uMcg. de

herziene ontslagprocedure staat omschreven. de volgende

prestatie-indicatoren zijn ingezet om het effect te meten:

patiënttevredenheid over ontslagproces via een enquête;•

medewerkertevredenheid over ontslagproces via een •

enquête;

efficiëntie: aantal patiënten dat voor 12.00 uur met ontslag •

gaat;

verantwoorde zorg en veiligheid: medicatieverificatie bij •

ontslag via poliklinische apotheek.

stagneren of doorstromen?

Implementatiestrategiede strategie is beschreven voor de verschillende fasen van het

veranderingsproces:

oriëntatie: nulmeting onder patiënten en medewerkers, •

informeren via presentaties en e-mail;

inzicht: werkdocument schrijven, uitleg over nieuwe •

werkwijze en samenwerking met apotheek;

acceptatie: draagvlak creëren onder betrokken disciplines, •

knelpunten inventariseren;

verandering: herontwerp invoeren, aandacht voor •

onduidelijkheden, effectmeting;

behoud van verandering: werkdocument bijstellen op •

basis resultaten, herontwerp als vaste werkwijze.

Stand van zakende implementatie van het herontwerp is succesvol. Bijna 60%

van de patiënten gaat in de ochtend met ontslag en de tevre-

denheid onder patiënten en verpleegkundigen is significant

toegenomen. de werkwijze staat beschreven in een officieel

werkdocument en wordt op alle afdelingen doorgevoerd. de

samenwerking met de apotheek wordt verder geoptimaliseerd.

Onderzoek

Achtergrond en doelOp de afdeling hematologie van een universitair Medisch

centrum worden patiënten tot 65 jaar met een intermediate of

poor/very poor risk acute myeloïde leukemie (aML) behandeld

met intensieve chemotherapie gevolgd door een allogene

stamceltransplantatie. een deel van deze patiënten ontwikkelt

een recidief na de allogene stamceltransplantatie. Het doel

van het onderzoek was het in kaart brengen of patiënten met

minimal residual disease (Mrd) vooraf aan een allogene stam-

celtransplantatie meer kans hebben op een recidief van aML.

Methodeeen patiëntcontrole onderzoek werd verricht onder aML

patiënten die in de periode 2007-2013 intensief behandeld zijn,

gevolgd door een allogene stamceltransplantatie. dit waren

79 patiënten die allen werden geïncludeerd in het onderzoek.

gegevens over leeftijd, geslacht, risicogroep, remissiestatus en

minimal residual disease werden vastgelegd.

Resultaten en discussie van de 79 patiënten hadden 30 patiënten Mrd vooraf aan de

allogene stamceltransplantatie, 16 patiënten hadden geen

Mrd en bij 33 patiënten was dit niet bekend. uiteindelijk

kregen 18 patiënten een recidief van de aML. van deze patiën-

ten hadden 12 patiënten Mrd, 3 patiënten geen Mrd en bij 3

patiënten was dit onbekend. er werd geen significant verband

gevonden tussen Mrd en een recidief aML. Beperking van het

onderzoek was dat meer factoren dan alleen remissiestatus en

Mrd het risico op een recidief vergroten. deze factoren zijn

echter niet meegenomen in dit onderzoek.

Conclusie en implicatiesHoewel de resultaten suggereren dat Mrd vooraf aan een

allogene stamceltransplantatie van voorspellende waarde

kan zijn voor een recidief, blijken de gegevens niet significant

te zijn. Meer onderzoek is nodig om een meer gefundeerde

uitspraak te kunnen doen.

Trefwoorden: acute myeloïde leukemie, allogene

stamceltransplantatie, minimal residual disease, remissie

Minimal residual disease voorspeller voor recidief acute

myeloïde leukemie na allogene stamceltransplantatie?

< Sandra Boelense-mail: s.boelens@umcg.nlPraktijkopleiders: L.F.R. Span, J.C. Kluin-NelemansWerkplek: afdeling Hematologie, Universitair Medisch Centrum Groningenspecialisatie: Intensieve Zorg

18

19

Innovatieproject

AanleidingMomenteel is de werkwijze rondom opname en ontslag op de

afdeling hematologie niet optimaal. vanwege tijdgebrek wordt

de anamnese niet of slechts gedeeltelijk afgenomen. de in het

kader van het veiligheidsmanagementsysteem beschikbare

screeningsinstrumenten zijn digitaal ontsloten. Maar op veel-

voorkomende problemen zoals decubitus en delier wordt niet

gescreend. de informatie van de patiënten staan op verschil-

lende plekken beschreven, zowel digitaal als op papier. dit is

foutgevoelig en op deze manier gaan gemakkelijk gegevens

verloren. Patiënten krijgen op de afdeling hematologie geen

ontslaggesprek terwijl er vaak nog wel veel vragen zijn.

Herontwerp en prestatie-indicatorenHet verpleegkundig dossier wordt gedigitaliseerd en voorzien

van een vernieuwde anamnese en een ontslagchecklist. elke

patiënt krijgt bij ontslag een gesprek. de verpleegkundig speci-

alist coördineert en ondersteunt het proces en voert onderde-

len uit. de volgende prestatie-indicatoren zijn geformuleerd:

iedere opgenomen patiënt met acute myeloïde leukemie •

(aML) heeft een casemanager;

elke patiënt wordt gescreend op decubitus en delier; •

iedere patiënt krijgt een ontslaggesprek;•

verbetering kwaliteit van zorg, patiënttevredenheid en •

patiëntveiligheid.

Herontwerp werkwijze rondom opname en ontslag

Implementatiestrategiede implementatiestrategie bestaat uit:

oriëntatie: patiënttevredenheidsonderzoek 2012, •

inventarisatie knelpunten;

inzicht: uitleg functie verpleegkundig specialist, •

bewustwording knelpunten, uitleg herontwerp;

acceptatie: demonstratie uitvoerbaarheid, aanpassen •

herontwerp aan wensen team;

verandering: vernieuwde anamnese en checklist ontslag, •

invoeren herontwerp;

behoud: evaluatie patiënttevredenheid, gebruik •

screeningsinstrumenten, coördinatie verpleegkundig

specialist.

Stand van zakenMomenteel krijgt iedere patiënt met aML een ontslaggesprek

en heeft hij of zij een casemanager. Het digitaal dossier is

nog niet ingevoerd en de vernieuwde anamnese nog niet in

gebruik. Wel wordt iedere patiënt gescreend op decubitus en

delier. vervolgstappen worden gezet: starten met het digi-

tale dossier, aansturen verpleegkundigen en coördinatie van

opname en ontslag.

Onderzoek

Achtergrond en doeleen hernia cicatricalis is een veelvoorkomende complicatie

na colonresectie met grote invloed op de kwaliteit van leven.

daarnaast zijn de kosten voor herstel hoog. Om incidentie, mor-

biditeit en kosten in kaart te brengen werd een retrospectief

onderzoek uitgevoerd in een middelgroot streekziekenhuis.

Methodeeen cohort patiënten werd onderzocht, dat tussen 2009 en

2013 werden geopereerd vanwege een maligniteit in het

colon. de incidentie van klinische en/of radiologische vastge-

stelde herniatie zijn vastgelegd. Morbiditeit, chirurgische en

patiëntgebonden risicofactoren en de kosten van herstel zijn

onderzocht.

Resultaten en discussiein totaal 179 mannen en 162 vrouwen met een gemiddelde

leeftijd van 71 jaar ondergingen een resectie van een

coloncarcinoom (84% electief ). Hiervan werd 90% behandeld via

een mediane laparotomie en 10% laparoscopisch. Bij 65 patiën-

ten ontwikkelde zich een hernia cicatricalis (19%). van de patiën-

ten met een stoma (n=73) kreeg 13,6% een parastomale hernia.

in totaal ondergingen 31 patiënten, waarvan 6 parastomaal een

hersteloperatie, waarvan 19 patiënten wegens mechanische

klachten en 2 om cosmetische redenen. Bij 10 patiënten werd

tijdens een andere operatie de hernia cicatricalis hersteld. Bij 34

patiënten is de hernia niet hersteld vanwege geringe klachten

of ernstige comorbiditeit. de directe chirurgische kosten van het

electief herstel bedroegen ruim €88.000 (prijspeil 2012).

Conclusie en implicatiesgezien de incidentie en directe kosten is hernia cicatricalis een

aanzienlijke complicatie na resectie van een primair coloncar-

cinoom. Ongeveer de helft wordt niet geopereerd vanwege

geringe klachten of comorbiditeit. Om de incidentie van deze

complicatie te verminderen dienen nieuwe technieken te

worden gezocht.

Trefwoorden: littekenbreuk, complicaties, colorectale resectie,

operatietechniek

incidentie, morbiditeit en kosten van hernia cicatricalis na

colonresectie wegens maligniteit

< Hannie Bouwmane-mail: hannie.bouwman@wza.nlPraktijkopleiders: W.A. Bleeker, R.T.M. WijffelsWerkplek: afdeling Chirurgie, Wilhelmina Ziekenhuis Assenspecialisatie: Intensieve Zorg

20

21

Innovatieproject

AanleidingPatiënten die in het Wilhelmina ziekenhuis assen (WZa) komen

met een verdenking op darmkanker hebben vaak een lange

doorlooptijd van de diagnostische fase. dit heeft te maken met

de gevarieerdheid in de behandelopties. Ook moet de patiënt

langs meerdere disciplines, wat veel afspraken en polibezoeken

betekent. de patiënten vinden het hele traject voorafgaand aan

de operatie lang duren. Het WZa wil hierin een verbeterslag

maken.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp is gericht op een snellere doorlooptijd voor de

patiënt. voor de analyse van het proces zijn een aantal presta-

tie-indicatoren geformuleerd:

kortere wachttijd tussen colonscopie en uitslag van het •

onderzoek;

kortere wachttijd tussen uitslag colonoscopie en •

stadiëringsonderzoeken (röntgen);

kortere wachttijd tussen bezoek chirurg en operatie;•

tevredenheid patiënt over wachttijden en •

informatievoorziening;

tijdige zorg: aantal patiënten dat binnen 5 weken is gestart •

met een therapie.

efficiëntere doorlooptijd diagnostische fase zorgpad colorectale

maligniteiten

Implementatiestrategiede implementatie is gericht op het aanpassen van het zorgpad

om doorlooptijden in te korten. dit is gedaan vanuit het

participatiemodel. vraag en aanpassingen komen vanuit de

betrokkenen zelf. er is een regiegroep die het zorgpad rondom

darmkanker coördineert en de voortgang in de gaten houdt.

invoering van de verbeteringen en communicatie over het

project worden gedaan door de regiegroep.

Stand van zakende resultaten van de tussenmetingen zijn veelbelovend. de

wachttijd tussen de colonscopie en uitslag van de arts is

verkort, evenals de wachttijd tussen de uitslag en de onderzoe-

ken op röntgenafdeling. de regiegroep houdt de afspraken in

de gaten en evalueert jaarlijks de uitkomsten. de eindmetingen

worden in 2016 gedaan.

Onderzoek

Achtergrond en doelantipsychotica zijn effectief gebleken bij de behandeling van

gedragskenmerken bij autismespectrumstoornissen. Wanneer

adHd symptomen aanwezig zijn kunnen stimulantia effectief

zijn en antidepressiva laten veelbelovende resultaten zien bij

behandeling van de gedragskenmerken. doel in dit onderzoek

was inzicht te krijgen in het effect van de behandeling met

psychofarmaca bij kinderen en jongeren met autismespec-

trumstoornissen als hoofddiagnose of als comorbiditeit.

Methodeeen prospectief cohortonderzoek bij kinderen en jongeren

in de leeftijd van 6-18 jaar met autismespectrumstoornis die

voor het eerst werden ingesteld op psychofarmaca. angsten,

starheid/rigiditeit en woede werden gemeten met de child Be-

havior checklist. de vragenlijst werd ingevuld door een ouder.

tevens werd vastgelegd of de ouders deel hadden genomen

aan een oudertraining.

Resultaten en discussietien kinderen participeerden, waarvan 8 jongens. gemid-

delde leeftijd was 8,6 jaar (± 1,7). citalopram en methylfenidaat

hebben positief effect op angst, starheid/rigiditeit en woede.

Methylfenidaat geeft een significant verschil in verbetering van

woede. Bij methylfenidaat was de verbetering op starheid/rigi-

diteit en woede groter dan bij citalopram. Het onderzoek kent

een aantal beperkingen: subjectief meten van angst, starheid/

rigiditeit en woede, vragenlijsten zijn niet altijd door dezelfde

ouder ingevuld en de periode van de derde meting (novem-

ber/december) is een onrustige tijd voor kinderen en jonge-

ren met mogelijk een negatieve invloed op hun angsten en

gedrag. dit kan hebben geleid tot informatiebias. de resultaten

moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Conclusie en implicatiescitalopram en methylfenidaat lijken een positief effect te

hebben op angst, starheid/rigiditeit en woede bij kinderen en

jongeren met autismespectrumstoornissen. nader onderzoek

gedurende langere tijd wordt aanbevolen.

Trefwoorden: autismespectrumstoornissen, psychofarmaca,

kinderen, jongeren.

effecten van psychofarmaca bij kinderen en jongeren met

autismespectrumstoornissen

< Djoke Brinkmane-mail: d.vdveen@praktijkbuitenpost.nlPraktijkopleider: A.J. JongsmaWerkplek: Praktijk Buitenpost, Centrum Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg Buitenpostspecialisatie: Geestelijke Gezondheidszorg

22

23

Innovatieproject

Aanleiding Binnen het centrum ambulante geestelijke gezondheidszorg

Buitenpost is er een grote groep kinderen met ontwikkelings-

problematiek, waaronder adHd. Binnen dit centrum wordt

psycho-educatie in een groep aangeboden aan de ouders van

die kinderen. de kinderen zelf krijgen eventueel individueel

psycho-educatie. in de huidige situatie is er geen mogelijkheid

voor kinderen om psycho-educatie in een groep te volgen.

daardoor is er geen lotgenotencontact en individuele psycho-

educatie kost meer tijd dan educatie in een groep.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp betreft het invoeren van psycho-educatie in

een groep kinderen met adHd. de prestatie-indicatoren zijn:

verandering ernst problematiek: is het kind volgens ouders •

door de behandeling voldoende vooruit gegaan;

verandering in het dagelijks functioneren: kan het kind •

volgens ouders door de behandeling beter omgaan met

mensen en situaties waar het eerder problemen mee had;

resultaat van de behandeling, inventarisatie van scores op •

twee testen;

patiënttevredenheid: rapportcijfer voor behandeling kind •

gegeven door ouder;

deelname psycho-educatie kinderen met adHd.•

Kwaliteitsverbetering rondom psycho-educatie binnen het

zorgprogramma adHd kinderen

ImplementatiestrategieHet implementatieplan is uitgewerkt op basis van de vijf fasen

in het veranderingsproces:

oriëntatie: overleg met leidinggevende, bewustwording bij •

het team, bespreken veranderingen in de praktijk;

inzicht: voordelen nieuw zorgpad benoemen, kennis •

vergroten;

acceptatie: inzichtelijk maken beoogde verbetering, •

betrekken collega’s bij nieuw zorgpad, presentatie aan

team;

verandering: overleg over tijdspad, starten met de •

verandering;

behoud van verandering: zorgpad structureel inpassen in •

zorgprogramma, proces bewaken en eventueel bijstellen.

Stand van zaken Het nieuwe zorgpad is nog niet geïmplementeerd, daarom zijn

er nog geen resultaten bekend.

Onderzoek

Achtergrond en doeldoorgemaakt psychotrauma in de kinderleeftijd is een groot

risico op het ontwikkelen van rookverslaving. tabaksafhanke-

lijkheid draagt bij aan ziekte en sterfte en moet om die reden

worden behandeld. doel van dit onderzoek is om inzicht te

krijgen in de motivatie om wel of niet te willen stoppen met

roken, om zo de juiste interventie te kiezen bij de behandeling

van rookverslaving.

Methodede onderzoeksgroep bestond uit adolescenten en jong volwas-

senen, opgenomen in een ggZ instelling in het noorden van

nederland. gegevens over prevalentie van roken, motivatie

om te stoppen en factoren die van invloed zijn, werden door

survey-onderzoek verkregen.

Resultaten en discussieruim de helft van de respondenten rookte. een vijfde van de

rokers wilde binnen een maand stoppen met roken. de rokers

zagen meer nadelen dan voordelen in het stoppen met roken,

vergeleken met ex-rokers. er werd een verband gevonden

tussen de steun uit de sociale omgeving en de eigen effecti-

viteitsverwachting die respondenten hadden over (blijvend)

stoppen met roken. Mogelijk waren de gebruikte vragenlijsten

onvoldoende valide, wat invloed heeft op de validiteit van het

onderzoek.

Conclusie en implicatieseen mogelijk verband tussen invloed van de sociale norm

en het voornemen om te stoppen is in dit onderzoek niet

aangetoond. Positieve steun vanuit de sociale omgeving is van

belang bij het vergroten van de motivatie van cliënten om te

stoppen met roken. vergroten van de motivatie is de eerste

stap in het aanbieden van een succesvolle behandeling voor

rookverslaving.

Trefwoorden: rookverslaving, stoppen, motivatie, sociale steun,

eigen effectiviteit.

< Marianne van Dijkene-mail: mariannewvd@gmail.comPraktijkopleider: S. van LooijengoedWerkplek: Fier Breed, Fier Fryslân, Leeuwardenspecialisatie: Geestelijke Gezondheidszorg

Motivatie om (blijvend) te stoppen met roken bij

getraumatiseerde jongeren opgenomen in de ggZ

24

25

Innovatieproject

Aanleidingcliënten van Fier, expertise- en behandelcentrum op het terrein

van geweld in afhankelijkheidsrelaties, lopen het risico om

naast psychiatrische problematiek een of meer somatische aan-

doeningen te hebben of te ontwikkelen. Het jaarlijks uitvoeren

van een somatische screening is een prestatie-indicator binnen

de intramurale geestelijke gezondheidszorg. Het blijkt dat

binnen Fier de uitkomsten van de somatische screening nog

niet door alle behandelaren worden verwerkt in het behandel-

plan en er bij medewerkers behoefte is aan duidelijk omschre-

ven werkprocessen.

Herontwerp en indicatorenOm het zorgproces somatische screening te verbeteren en te

borgen voor de toekomst wordt een protocol geschreven. de

volgende prestatie-indicatoren worden gehanteerd:

uitvoeren somatische screening bij (nieuw) opgenomen •

cliënten volgens vastgestelde procedure;

betrokken medewerkers kennen hun •

verantwoordelijkheden en taken en werken volgens

protocol;

cliënten zijn tevreden over de zorg van de verpleegkundig •

specialist tijdens de somatische screening.

verbeteren somatische screening

Implementatiestrategie de volgende fasen van verandering zijn doorlopen:

oriëntatie: ontwikkelen visie somatische screening, •

bewustwording bij betrokken hulpverleners, organiseren

van medewerkersinput en meten cliënttevredenheid;

inzicht: nieuwe werkwijze ontwikkelen, kennis vergroten, •

voorlichting en ondersteuning geven aan medewerkers en

cliënten;

acceptatie: werken volgens protocol, duidelijkheid geven, •

motiveren, bespreken weerstanden;

verandering: integratie somatische screening, uitvoeren •

taken en verantwoordelijkheden, invulling consult

verpleegkundig specialist aanpassen;

behoud van verandering: nieuwe werkwijze wordt vaste •

routine, wekelijks overleg, bijscholingen voor betrokken

medewerkers, evalueren.

Stand van zakenin 2014 werd bij 95% van de opgenomen cliënten een somati-

sche screening uitgevoerd en het verslag stond in het cliënt-

dossier. in januari 2016 wordt opnieuw dossieronderzoek over

2015 gedaan. Binnen de somatische screening is vormgegeven

aan de taakherschikking van medisch specialist naar verpleeg-

kundig specialist.

Onderzoek

Achtergrond en doelOuderen met dementie gebruiken veel psychofarmaca

ondanks hun beperkte werkzaamheid en ernstige bijwerk-

ingen. de vraag is of dit afhankelijk is van hoe ouderen wonen:

in een kleinschalige woonvorm of op een psychogeriatrische

afdeling van een verpleeghuis. doel was inzicht te krijgen in

een mogelijk verband tussen de woonvorm en het gebruik

van psychofarmaca door mensen met dementie.

Methodein een dwarsdoorsnede onderzoek zijn uit dossiers gegevens

verkregen over psychofarmacagebruik, leeftijd, geslacht en

ziekteduur van mensen met dementie woonachtig op een

psychogeriatrische afdeling of in een kleinschalige woonvorm

van een verpleeghuis in noordwest Friesland.

Resultaten en discussieiets meer dan de helft van de respondenten gebruikte een psy-

chofarmacon. Op kleinschalig wonen lag dit gebruik iets lager

dan op de psychogeriatrische-afdelingen, maar dit verschil

was niet significant. Het gebruik van antidepressiva kwam het

meest voor vergeleken met antipsychotica en benzodiazepi-

nen. er was geen significant verschil in de gemiddelde dosering

van de verschillende soorten geneesmiddelen.

Conclusie en implicatiesin dit onderzoek werd geen verband gevonden tussen de

woonvorm en het psychofarmacagebruik. voor verder onder-

zoek wordt aanbevolen om bij de selectie van de responden-

ten de vorm en het stadium van de dementie mee te nemen.

tevens wordt aanbevolen om te onderzoeken voor welk soort

probleemgedrag de psychofarmaca zijn voorgeschreven.

Trefwoorden: psychofarmacagebruik, dementie, kleinschalige

woonvorm, psychogeriatrische afdeling

< Attie Elsingae-mail: attie.elsinga@znb.nlPraktijkopleider: V. van der PolWerkplek: Verpleeghuis Abbingahiem, Leeuwardenspecialisatie: Chronische Zorg

Psychofarmacagebruik op een psychogeriatrische afdeling

versus een kleinschalige woonvorm

26

27

Innovatieproject

Aanleiding sinds 2013 zijn verpleegkundigen een onderdeel van het

zorgteam. Opvallend is dat een klacht van een bewoner of

een probleemsituatie zelden eerst in kaart wordt gebracht

voordat de verpleegkundig specialist of de specialist ouderen-

geneeskunde wordt ingeroepen. vaak wordt gebeld met een

onduidelijke vraag. dit kost extra tijd omdat eerst instructie

moet worden gegeven over het in kaart brengen van de klacht

om vervolgens te overleggen over de bevindingen. Ondertus-

sen krijgt de bewoner geen behandeling. dit proces kan beter

gestroomlijnd worden.

Herontwerp en indicatorenHet doel is alle klachten van bewoners door verpleegkundi-

gen via triage in kaart te laten brengen. de verpleegkundige

bepaalt: zelf oplossen of verpleegkundig specialist/specialist

ouderengeneeskunde inschakelen. de volgende prestatie-

indicatoren zijn gebruikt:

medewerkertevredenheid: tevredenheid •

verpleegkundigen over functie en rol in behandelproces

(eigen vragenlijst);

toepassen triage protocollen: aantal ingevulde •

notitieformulieren op moment van triage;

efficiëntere zorg: tijdsinvestering van de verpleegkundig •

specialist/specialist ouderengeneeskunde (tijd besteed

aan het beantwoorden vragen/klachten die de

verpleegkundige in kaart had kunnen brengen via triage).

triage door verpleegkundigen in het verpleeghuis

Implementatiestrategie de implementatiestrategie is ingedeeld naar de verschillende

fasen in het veranderingsproces:

oriëntatie: herontwerp schrijven, probleem inzichtelijk •

maken, verpleegkundigen informeren, nulmeting

uitvoeren, managementteam en cliëntenraad informeren;

inzicht: presentatie functie vs, artikel nieuwsbrief, instructie •

over triage, uitreiken handboek;

acceptatie: inzicht in meerwaarde (elkaar motiveren, •

frustraties uitspreken);

verandering: coachen en begeleiden verpleegkundigen;•

behoud van verandering: evalueren totdat triage vaste •

routine wordt.

Stand van zakende tevredenheid van verpleegkundigen over hun functie

is met 51% verbeterd en over hun rol met 24%. Helaas zijn

slechts 8 notitieformulieren ingevuld. de tijdsinvestering van

de verpleegkundig specialist/specialist ouderengeneeskunde

is gehalveerd van 20 naar 10 minuten per dag. Om triage een

vaste routine te laten zijn is meer tijd nodig.

Onderzoek

Achtergrond en doelKinderen met een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit

(adHd) hebben naast de kernsymptomen aandachtstekort,

hyperactiviteit en impulsiviteit vaak ook problemen met slapen.

dit onderzoek heeft tot doel meer inzicht te krijgen in moge-

lijke onderbelichting en onderrapportage van slaapproblemen

bij kinderen die worden aangemeld voor adHd diagnostiek.

Methodeeen retrospectief cohortonderzoek werd uitgevoerd bij

kinderen tussen de zes en twaalf jaar die aangemeld waren

voor adHd diagnostiek binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie.

gegevens over slaapmoeilijkheden en –problemen, subtype

adHd, geslacht, leeftijd, werden uit de dossiers gehaald. aan de

hand van de diagnostiekbrief werd bekeken of over de aange-

geven problemen ook daadwerkelijk gerapporteerd werd.

Resultaten en discussieBij 78% van de 105 deelnemende kinderen werd de diagnose

adHd gesteld en werden er een of meer slaapmoeilijkheden of

-problemen gerapporteerd. Hierover werd bij de helft van de

kinderen gerapporteerd in de diagnostiekbrief. in dit onderzoek

werd een gerapporteerd slaapprobleem gelijkgesteld aan het

hebben van een slaapprobleem. echter voor het stellen van

een slaapprobleem of slaapstoornis dient de duur en frequen-

tie van de problemen eveneens te worden uitgevraagd.

Conclusie en implicatiesBij driekwart van de onderzochte kinderen wie adHd wordt

vastgesteld, wordt ook tenminste een slaapprobleem gerap-

porteerd. Bij slechts de helft van deze kinderen worden slaap-

problemen gerapporteerd in de diagnostiekbrief. geadviseerd

wordt om aanvullend of parallel aan de huidige diagnostiek

ook over de aard, ernst en actualiteit van eventueel aanwezige

slaapproblemen te rapporteren.

Trefwoorden: adHd, slaapmoeilijkheden, slaapproblemen,

rapportage

< Inge Frijlink e-mail: i.frijlink@accare.nl Praktijkopleiders: E.J. Mulder, M.A. GrievinkWerkplek: Accare, Universitair Centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie Groningen specialisatie: Geestelijke Gezondheidszorg

Ouderrapportage en diagnostische rapportage over

slaapproblemen bij kinderen met adHd

28

29

Innovatieproject

Aanleidingsinds 1 januari 2014 mag de verpleegkundig specialist hoofd-

behandelaar zijn binnen de basis geestelijke gezondheidszorg

(ggZ). vanwege onbekendheid met de bevoegdheden en

bekwaamheden van de verpleegkundige specialist gebeurt dit

binnen de instelling voor kinder- en jeugdpsychiatrie accare

nog minimaal.

Herontwerp en indicatorenHet doel is de inzet van de verpleegkundig specialist als

hoofdbehandelaar in de basis-ggZ te vergroten. Hierdoor

wordt de continuïteit van zorg verbeterd en hoeft de patiënt

geen contact meer te hebben met een ‘voor de vorm hoofd-

behandelaar’. dit bespaart kosten en naar verwachting vergroot

het de tevredenheid van patiënt en medewerker. de volgende

prestatie-indicatoren zijn gebruikt:

kennis over bevoegdheden en bekwaamheden van •

verpleegkundig specialisten (voorlichting, gesprekken en

beleidsstukken);

patiënttevredenheid;•

kosten: minder contacten met ‘voor de vorm •

hoofdbehandelaren’ en minder registratie;

medewerkertevredenheid.•

de inzet van de verpleegkundig specialist als hoofdbehandelaar

in de basis-ggZ

Implementatiestrategiede volgende fasen worden gehanteerd:

oriëntatie: vaststellen inzet verpleegkundig specialist als •

hoofdbehandelaar;

inzicht: opstellen competentieprofiel verpleegkundig •

specialist en vernieuwen professioneel statuut;

aanbeveling naar managers over meerwaarde van

verpleegkundig specialist als hoofdbehandelaar;

medewerkertevredenheid en inzet nulmeting;

acceptatie: bespreken uitgangspunten inzet •

verpleegkundig specialist; thema bij intervisie prominent

op agenda;

verandering: inzet verpleegkundig specialist als •

hoofdbehandelaar wordt vanzelfsprekend;

behoud: verpleegkundig specialist wordt vaker ingezet als •

hoofdbehandelaar; uitvoeren halfjaarlijkse metingen.

Stand van zakende aanbeveling voor het inzetten van de verpleegkundig

specialist is goed ontvangen. de input voor het nieuwe

professioneel statuut is verstuurd. uit de nulmeting blijkt dat

verpleegkundig specialisten ontevreden zijn over hun inzet.

de werkgroep professioneel statuut is vertraagd. eerst wordt

op managementniveau een begin gemaakt; mogelijk is in een

latere fase plaats voor de verpleegkundig specialist in deze

werkgroep. een effectmeting heeft nog niet plaatsgevonden

aangezien het herontwerp nog niet is afgerond.

Onderzoek

Achtergrond en doelneuropsychiatrische symptomen komen veel voor bij demen-

tie. Het is belangrijk om zoveel mogelijk wetenschappelijk

onderbouwde interventies in te zetten bij de behandeling

hiervan. doel in dit onderzoek is inzicht te krijgen in het

vóórkomen van neuropsychiatrische symptomen en de daarbij

uitgevoerde interventies bij mensen met dementie op een

afdeling Kleinschalig wonen van een verpleeghuis.

Methode in dit cohortonderzoek werden gegevens verzameld over

neuropsychiatrische symptomen met de neuropsychiatric in-

ventory Questionnaire (nPi-Q ). de uitgevoerde interventies bij

deze symptomen werden uit de dossiers gehaald en vergele-

ken met in de richtlijnen aanbevolen interventies.

Resultaten en discussieBij 18 bewoners werden in totaal 51 metingen naar neuro-

psychiatrische symptomen verricht, waarbij agitatie en agressie

(45%) en apathie (39%) het meest voorkomen. de interbe-

oordelaarsbetrouwbaarheid liet een grote diversiteit zien.

interventies uit de richtlijnen werden wisselend toegepast;

sommige interventies helemaal niet. Pipamperon werd bij 22%

van de metingen als interventie ingezet, terwijl dit medicament

niet wordt geadviseerd vanwege gebrek aan wetenschap-

pelijk bewijs. Beperking van het onderzoek is de mogelijkheid

van informatiebias omdat niet duidelijk is of alle uitgevoerde

interventies en vastgestelde symptomen wel in het dossier

beschreven zijn.

Conclusie en implicatiesde symptomen agitatie/agressie en apathie komen het meest

voor. interventies uit de richtlijnen die nu niet of slechts

weinig worden ingezet bij agitatie/agressie en apathie kunnen

uitgeprobeerd worden om te kijken naar een mogelijk gunstig

effect. geadviseerd wordt om altijd een psycholoog in te scha-

kelen en om pipamperon om te zetten naar een medicament

uit de richtlijn.

Trefwoorden: neuropsychiatrische symptomen, dementie,

verpleeghuis, interventies, nPi-Q

< Nienke Heespelinke-mail: n.kaper@driezorg.nlPraktijkopleider: L. van Iersel-PrinsenWerkplek: Behandeleenheid, Stichting Driezorg, Zwollespecialisatie: Chronische Zorg

neuropsychiatrische symptomen en kwaliteit van interventies

bij dementie

30

31

Innovatieproject

Aanleidingsinds de invoering van de wet Langdurige zorg wonen in

de verzorgingshuizen van stichting driezorg veel kwetsbare

ouderen met comorbiditeit. Bewoners worden besproken

in het multidisciplinair overleg. voorafgaand aan dit overleg

werden de nieuwe bewoners meestal niet door het behan-

delteam gezien. dit maakte het voor de leden van het behan-

delteam vaak moeilijk om een goede inschatting te maken van

de problematiek en de situatie van de bewoner.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp betreft het behandelproces rondom nieuwe

bewoners van het verzorgingshuis in het multidisciplinair

overleg. de verpleegkundig specialist voert een geriatrisch

assessment uit bij nieuwe bewoners van het verzorgingshuis,

voorafgaande aan dit overleg. Hiermee wordt de situatie van

een bewoner in kaart gebracht.

de prestatie-indicatoren van het herontwerp zijn:

tevredenheid medewerkers over volledigheid informatie-•

voorziening multidisciplinair overleg;

aantal nieuwe bewoners van wie situatie in kaart gebracht •

is met geriatrisch assessment;

percentage nieuwe bewoners dat binnen 6 weken in •

multidisciplinair overleg is besproken;

aantal medicijnen voor en na geriatrisch assessment. •

invoering van een geriatrisch assessment

Implementatiestrategieals implementatiestrategie is gekozen voor het ‘8 stappen

verandermodel’ van Kotter: creëer een gevoel van urgentie,

vorm een leidend team, een visie en strategie ontwikkelen, visie

communiceren en enthousiasmeren, zorg dat de actie in gang

gezet wordt, korte termijn successen creëren en vieren, niet

verslappen en borgen.

Stand van zaken tevredenheid van de leden van het multidisciplinair team is

vergroot door gebruik van het geriatrisch assessment. Bij alle

nieuwe bewoners wordt het geriatrische assessment uitge-

voerd. Bij de nulmeting was slechts 16,6% van de nieuwe

bewoners binnen 6 weken in het multidisciplinair overleg

besproken; na implementatie van het geriatrisch assessment is

dit 100%.

Onderzoek

Achtergrond en doelals het gestelde behandeldoel abstinentie is bij alcoholafhan-

kelijke patienten, is de verwachting dat een leefstijltraining met

inname van disulfiram onder toezicht het meest effectief is. Het

doel was om te onderzoeken of patiëntkenmerken gerelateerd

zijn aan abstinentie van alcohol bij patiënten die deze combi-

natiebehandeling hebben kregen.

Methodein dit cohort onderzoek bestond de onderzoekspopulatie uit

151 patiënten die tussen 2008 en 2014 een volledige leefstijl-

training afgerond hadden en daarbij disulfiram onder toezicht

innamen gelijktijdig met of aansluitend aan de leefstijltraining.

gegevens over lichamelijke klachten, zucht naar alcohol, de-

pressie, angst, stress, zorgbehoefte en mate van ondersteuning

werden vastgelegd.

Resultaten en discussiegenoemde patiëntkenmerken leken nauwelijks een voorspel-

lende waarde te hebben op de verandering of abstinentie van

alcoholgebruik. Bij vrouwen leken voornamelijk de lichamelijke

klachten een voorspeller te zijn voor abstinentie na de behan-

deling. Hoe meer lichamelijke klachten vóór de leefstijltraining,

hoe kleiner de kans op abstinentie na de leefstijltraining. de

mate van zorgbehoefte en ondersteuning leken enig effect te

hebben op bepaalde aspecten van alcoholgebruik. Het was

onduidelijk wanneer de disulfiram werd ingenomen: tijdens of

na de leefstijltraining. Onduidelijk is of andere factoren zoals

comorbiditeit en rookgedrag van invloed zijn.

Conclusie en implicatiesLichamelijke klachten, zucht naar alcohol, depressie, angst,

stress, zorgbehoefte en ondersteuning bij alcoholafhankelijke

patiënten lijken nauwelijks of geen voorspellende waarde te

hebben op abstinentie van alcohol na een leefstijltraining

met disulfiram. in vervolgonderzoek moet rekening gehou-

den worden met het moment van inname van de medicatie,

aanwezigheid van comorbiditeit en nicotinegebruik gedurende

de behandeling.

Trefwoorden: alcohol, disulfiram, leefstijltraining, patiënt-

kenmerken, abstinentie

< Eglantyne Hoekstrae-mail: e.hoekstra@vnn.nlPraktijkopleider: M.F. HauWerkplek: Ambulante regio Noord-Oost Nederland, Verslavingszorg Noord Nederlandspecialisatie: Chronische Zorg

Kenmerken van abstinente alcoholafhankelijke patiënten na

leefstijltraining met disulfiram

32

33

Innovatieproject

Aanleiding Binnen verslavingszorg noord nederland (vnn) hanteren

diverse ambulante locaties een eigen behandelbeleid ook op

het gebied van detoxificatie. Hierdoor kan vnn niet die kwali-

teit van zorg waarborgen die verwacht wordt. Het is van belang

dat er vnn-breed behandeld wordt conform de evidence

based richtlijn detox met als doel verantwoord ontgiften door

ambulante of intramurale detoxificatie.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp betreft de invoering van het protocol am-

bulante detoxificatie van alcohol uit de richtlijn detox bij

patiënten met een lichte tot matige alcoholverslaving. Binnen

dit herontwerp is een taakherschikking van de niet complexe

detoxificaties naar de verpleegkundig specialist en zijn ver-

pleegkundigen bij de behandeling betrokken. door deze mix

van vaardigheden wordt er conform de richtlijn gewerkt, heeft

de arts tijd voor de complexere detoxificaties en kunnen door

de inzet van de verpleegkundig specialist meer ambulante de-

toxificaties worden verricht. de volgende prestatie-indicatoren

worden gehanteerd:

registratie detox in patiëntendossier met aanvullende •

behandeling;

detoxificatie conform richtlijn detox;•

patiënttevredenheid over de detoxbehandeling.•

Herontwerp ambulante detoxificatie van alcohol

Implementatiestrategiede implementatiestrategie is ingedeeld naar de verschillende

fasen in het veranderingsproces:

oriëntatie: bewustwording herontwerp, voorlichting •

taakherschikking;

inzicht: uitleg procedure, richtlijn detox hanteren;•

acceptatie: luisteren naar wensen patiënt, formeren •

werkgroepen;

verandering: patiënt actief betrekken, werken volgens •

richtlijn, wegnemen onduidelijkheden;

behoud van verandering: evalueren, verankeren in •

organisatie.

Stand van zakendetoxificaties worden geregistreerd op een digitale registra-

tiecode; de verpleegkundig specialist is in staat om volgens de

richtlijnen te werken en de patiënten zijn zeer tevreden over

de ambulante detoxificatie. Het herontwerp wordt in heel vnn-

ambulant ambulant ingevoerd.

Onderzoek

Achtergrond en doelHuisartsen in nederland krijgen steeds meer te maken met

verschillende culturele achtergronden van patiënten, mede

door de komst van asielzoekers. een toename van etnische

groeperingen verandert de vraag op het spreekuur. Het doel

van dit onderzoek was inzicht te krijgen in de relatie tussen

etniciteit en de aard van de klachten waarmee asielzoekers zich

presenteren op het spreekuur van de huisarts in een asielzoe-

kerscentrum.

Methodedwarsdoorsnede onderzoek bij een asielzoekerscentrum (aZc),

waarbij gegevens over leeftijd, geslacht, etniciteit, klacht (per

tractus, gekoppeld aan icPc code) en aantal consulten werden

verzameld via dossieronderzoek van een heel jaar om moge-

lijke invloeden van seizoenen zoveel mogelijk uit te sluiten.

Resultaten en discussiein totaal werden 3190 consulten geanalyseerd. na verwijdering

van dubbele consulten voor dezelfde klacht bleven 839 unieke

consulten over. Het aantal landen vertegenwoordigd was 36.

Klachten van het bewegingsapparaat en psychische klachten

kwamen het meest voor. tussen de aard van de klachten en

etniciteit werd geen significant verband gevonden. een

deel van de dossiers bleek niet goed gecodeerd te zijn op

icPc code. Mogelijke confounders, bijvoorbeeld het politieke

klimaat in nederland, conflicten in het thuisland, spanningen,

taalproblemen en psychiatrische problematiek kunnen van

invloed zijn geweest op de aard van de klacht waarmee

iemand zich presenteert op het spreekuur.

Conclusie en implicatiesasielzoekers komen vooral met klachten rondom het bewe-

gingsapparaat en psychische klachten op het spreekuur van

de huisarts in een aZc, maar een verband tussen klacht en

etniciteit werd niet gevonden. gezien de kleinschaligheid

van dit onderzoek, mogelijke confounders en inconsequente

coderingen in dossiers wordt aanbevolen prospectief vervolg-

onderzoek te doen.

Trefwoorden: asielzoekers, culturele diversiteit, huisartsen-

praktijk, zorgbehoeften

< Tjitske Huismane-mail: tjitske.huisman@gcasielzoekers.nlPraktijkopleider: M.J.A. van GaalenWerkplek: Gezondheidscentrum asielzoekers, Drontenspecialisatie: Intensieve Zorg

gezondheidsklachten bij asielzoekers in relatie tot etniciteit

34

35

Innovatieproject

AanleidingBinnen het gezondheidscentrum voor asielzoekers waar huis-

artsenzorg geboden wordt, komt de patiënt, na triage door de

praktijkassistente, bij de praktijkverpleegkundige en/of de huis-

arts. Wanneer de praktijkverpleegkundige niet (geheel) zeker

is van zijn/haar bevindingen wordt de huisarts geraadpleegd

of wordt de patiënt doorverwezen. Het kan dus voorkomen

dat de patiënt meerdere keren zijn verhaal moet doen. de

verpleegkundig specialist heeft (nog) geen vaste rol binnen het

proces van het spreekuur.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp is gericht op taakherschikking. Het beoogt

een structurele rol te creëren voor de verpleegkundig specialist

binnen het spreekuur met als doel het verhogen van efficiëntie,

doelmatigheid en continuïteit van zorg. de volgende prestatie-

indicatoren zijn gehanteerd:

efficiëntie en continuïteit: via dossieronderzoek voor – en •

na implementatie herontwerp;

veiligheid en kwaliteit, bescherming van privacy: inrichting •

van de balie van de praktijkassistente waar triage

plaatsvindt;

doelmatige zorg: via de tevredenheid van medewerkers en •

vastgelegde werkafspraken.

de verpleegkundig specialist als spil binnen het spreekuur

huisartsenzorg aan asielzoekers

ImplementatiestrategieHet implementatieplan is uitgewerkt op basis van de fasen in

het veranderingsproces:

oriëntatie: nulmeting medewerkers, schrijven en uitleg •

herontwerp;

inzicht: begrip van bevorderende en belemmerende •

factoren, groepsprocessen;

acceptatie: input nulmeting vertrekpunt voor het ontwerp;•

verandering: verpleegkundig specialist krijgt vaste rol •

binnen proces spreekuur;

behoud van verandering: herontwerp is vast agendapunt •

van het teamoverleg.

Stand van zakensinds de start van het herontwerp spreekuur is de privacy van

de patiënt tijdens triage gewaarborgd: de patiënt kan zijn of

haar verhaal doen in een aparte ruimte. een verschuiving is

zichtbaar in de consulten van de huisarts naar de verpleegkun-

dig specialist. Het verbeterproject is een vast agendapunt van

het teamoverleg.

Onderzoek

Achtergrond en doeleen lang interdialytisch tijdsinterval tijdens het conventionele

3x per week dialyseschema zorgt voor een grote accumulatie

van vocht en afvalstoffen. Om het effect van dit lange tijdsin-

terval te beperken werd in een niercentrum om de dag dialyse

ingevoerd. Het doel van dit onderzoek was inzicht te krijgen in

het effect van dit schema op de hemodynamische stabiliteit

en dialyse-efficiëntie. verwacht werd dat zowel de stabiliteit als

efficiëntie toe zou nemen.

Methodein een retrospectief cohortonderzoek werd bij hemodialyse

patiënten over een periode van 6 maanden (3 maanden 3x per

week dialyseschema en 3 maanden om ‘de dag-dialyseschema’)

per dialyse geanalyseerd of er sprake was van hemodynami-

sche instabiliteit. de dialyse efficiëntie per week, van beide

dialyseschema’s werd berekend.

Resultaten en discussieBij dialyses in het 3x per week schema was significant vaker

sprake van hemodynamische instabiliteit dan tijdens het om

‘de dag-schema’ (p= 0.028). dit lijkt gerelateerd te zijn aan een

grotere vochtaccumulatie tijdens het interdialytisch tijdsinterval

van het 3x per week schema. Ook bleek het om ‘de dag-schema’

zoals verwacht een significante toename van de dialyse-

efficiëntie per week te geven (p= <0.001). Hoewel gegevens

van 1546 dialyses werden geanalyseerd, betrof de studie slechts

18 patiënten.

Conclusie en implicaties Om ‘de dag-dialyse’ lijkt een beter alternatief voor hemodialyse-

patiënten dan het conventionele 3 keer per week dialyse-

schema. Onze aanbeveling is dit onderzoek voort te zetten om

meer patiënten te kunnen includeren.

Trefwoorden: Om de dag dialyse, interdialytisch tijdsinterval,

conventioneel dialyseschema, dialyse efficiëntie

< Anouk Jungere:mail: age.junger@meandermc.nl Praktijkopleider: P.T. LuikWerkplek: Niercentrum Midden Nederland, Amersfoort specialisatie: Intensieve Zorg

Het effect van om ‘de dag-dialyse’ op hemodynamische

stabiliteit en dialyse efficiëntie

36

37

Innovatieproject

AanleidingOp de dialyseafdeling van het Meander Medisch centrum

wordt medicatie bij voorkeur geleverd in een baxterrol door

de transmurale ziekenhuisapotheek. de ervaring is dat het

medicatievoorschrift van het elektronisch patiëntendossier van

de dialyseafdeling en dat van het ziekenhuisapotheeksysteem

niet altijd overeenkomen. vanuit de nefrologen van de dialyse-

afdeling van het Meander Medisch centrum komt dan ook de

vraag om het proces van verwerken van medicatiewijzigingen

te verbeteren.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp richt zich enerzijds op taakherschikking met

betrekking tot het verwerken van met name de medicatie-

wijzingen die worden doorgevoerd door artsen buiten de

dialyseafdeling. tevens wordt het voorlichtingsmateriaal voor

de patiënt aangepast om het belang van medicatieveiligheid

en de eigen bijdrage van de patiënt daarin te benadrukken.

de prestatie-indicatoren zijn:

veilige zorg: medicatievoorschrift dialysedossier en •

apotheeksysteem komen overeen;

effectiviteit: medicatiewijzigingen worden binnen een •

week doorgevoerd;

voorlichting: elke startende dialysepatiënt ontvangt •

voorlichting over belang medicatieveiligheid via het

uitreiken van de patiënteninformatiefolder.

Medicatieveiligheid in de keten

Implementatiestrategiede implementatiestrategie is ingedeeld naar de verschillende

fasen in het veranderingsproces:

oriëntatie: onderzoek naar oorzaken bestaande gebreken •

in het proces, herontwerp ontwikkelen;

inzicht: nulmeting uitvoeren en analyseren, presentatie •

nulmeting aan betrokken zorgverleners;

acceptatie: overleg met betrokkenen over herontwerp;•

verandering: invoeren herontwerp en •

voorlichtingsmateriaal;

behoud: halfjaarlijkse evaluatie, kwartaaloverleg met •

betrokkenen.

Stand van zakenBij de nulmeting was er bij slechts 7 van de 63 gecontro-

leerde patiënten sprake van een medicatieverschil. Bij een

kleine driemaandelijkse controle bij 7 patiënten blijkt dat bij

5 patiënten geen medicatieverschillen zijn en dus geen

medicatiefouten. Bij 2 was dit nog wel het geval. de patiënten-

folder is herschreven en het belang van medicatieveiligheid is

hierin duidelijk benadrukt.

Onderzoek

Achtergrond en doelHet besluit om een patiënt te accepteren voor longtransplan-

tatie moet idealiter niet genomen worden op basis van leeftijd

alleen, maar op basis van risicofactoren zoals comorbiditeit of

kwetsbaarheid. Het doel was preoperatieve risicofactoren te

identificeren gerelateerd aan leeftijd, ter validering van een

frailty-index als hulpmiddel voor het voorspellen van postope-

ratieve complicaties en mortaliteit.

Methodein een cohortstudie werden gegevens van patiënten die van

mei 2005 tot mei 2010 een longtransplantatie ondergingen

geanalyseerd. Logistische regressiemodellen berekenden de

voorspellende waarde van leeftijd op het moment van long-

transplantatie, geslacht, body mass index, loopafstand in

6 minuten, quadricepskracht en de diagnose op postoperatieve

complicaties. uitkomstmaten waren 90 dagen overleving,

een jaar overleving en totale overleving, afwezigheid van

bronchiolitis obliterans syndroom na 1 jaar en na 3 jaar, duur

van opname op de intensive care en totale opnameduur.

Resultaten en discussiein de studie van 146 patiënten (gemiddelde leeftijd 45 ± 14.9

jaar, 52% vrouw) werd de diagnose cystic fibrosis geassocieerd

met betere overleving (Or 4.6, 95% ci 1.13-19.27, p<0.05). een

hogere body mass index werd geassocieerd met een langere

opnameduur op de intensive care (Or 0.87, 95% ci 0.76-0.99,

p<0.05). associaties met andere risicofactoren werden niet ge-

vonden, vermoedelijk doordat er voor de acceptatie voor trans-

plantatie al een klinische voorselectie had plaatsgevonden.

Conclusie en implicatiescystic fibrosis en de body mass index zijn in dit onderzoek

bewezen klinisch relevante voorspellers van de uitkomst na een

longtransplantatie. Meer prospectief onderzoek is nodig om

een frailty-index te valideren als selectiecriterium voor long-

transplantatie.

Trefwoorden: frailty, kwetsbaarheid, longtransplantatie,

overleving

< Celia Koreee-mail: c.koree@umcg.nlPraktijkopleiders: G.D. Nossent, W. van der BijWerkplek: afdeling Longtransplantatie, Universitair Medisch Centrum Groningenspecialisatie: Intensieve Zorg

Kwetsbaarheid als selectiecriterium voor longtransplantatie

38

39

Innovatieproject

Aanleidingeen longtransplantatie gaat in meer of mindere mate gepaard

met complicaties die voor een belangrijk deel voortkomen uit

bijwerkingen vanuit een levenslang medicatieregime. een van

deze lange termijn complicaties is diabetes mellitus. voor de

behandeling van posttransplantatie diabetes mellitus is nog

geen richtlijn, protocol of zorgpad omschreven. dit betekent

dat er mogelijk nog niet eenduidig wordt gewerkt.

Herontwerp en indicatorenin het herontwerp wordt een zorgpad ontwikkeld waarin het

gehele behandelproces voor de longtransplantatiepatiënt met

posttransplantatie diabetes mellitus staat omschreven.

de prestatie-indicatoren zijn:

verantwoorde zorg en veiligheid: aanwezigheid •

protocollen en richtlijnen en registratie verpleegkundig

specialist in Big-register;

effectieve zorg: goede gemiddelde bloedsuiker (Hba1c-•

meting) en goede resultaten van controles ogen en

voeten;

patiëntgerichte zorg: patiënttevredenheid •

(patiëntenquête).

Zorgpad Posttransplantatie diabetes mellitus na

longtransplantatie

Implementatiestrategiede volgende stappen zijn opgenomen in het implementatie-

plan:

oriëntatie: theoretische achtergronden onderzoeken op •

relevantie, contact specialisten;

inzicht: ontwikkelen patiëntenfolder nazorg, presentatie •

voorlopig zorgpad in team;

acceptatie: motivatie voor verandering is reeds aanwezig; •

verandering: patiënten screenen op posttransplantatie •

diabetes mellitus, evaluatie zorgpad;

behoud: terugkoppeling van resultaten, samenstellen •

multidisciplinair team, voortgang driemaandelijks op

agenda.

Stand van zakener ligt een concept zorgpad voor posttransplantatie diabetes

mellitus na longtransplantatie. door de complexiteit van het

project is de implementatie nog niet gestart. Positief is dat er

nu een conceptversie ligt, er contact is gelegd met andere

disciplines en dat bewustwording is gecreëerd bij andere

zorgverleners.

Onderzoek

Achtergrond en doelde veronderstelling is dat de prevalentie van hart- en vaatziek-

ten bij gedetineerden hoger is dan in de algemene neder-

landse bevolking door een meer ongezonde leefstijl. doel in dit

onderzoek was inzicht krijgen in de prevalentie van risicofacto-

ren voor hart- en vaatziekten en de kwaliteit van zorg rondom

deze risicofactoren bij gedetineerde mannen.

Methodein een cross-sectioneel onderzoek werd gebruikgemaakt van

het elektronisch patiëntendossier om gegevens te verzamelen

over familiaire belasting hart- en vaatziekten, doorgemaakte

hart- en vaatziekten, bloeddruk, diabetes, reumatoïde artri-

tis, chronische nierschade, roken, gebruik anti-hypertensiva,

statinegebruik. verder werd de zorg rondom deze risicofactoren

vergeleken met de richtlijn cardiovasculair risicomanagement.

Resultaten en discussiein totaal 100 dossiers van gedetineerde mannen jonger dan 50

jaar werden geïncludeerd. de gemiddelde leeftijd was 33 jaar.

van deze mannen waren twee bekend met hart- en vaatziek-

ten, drie met diabetes en acht hadden last van hypertensie.

Bij negen kwamen hart- en vaatziekten voor in de familie,

twee gebruikten anti-hypertensiva en vier mannen statinen;

68 mannen rookten. de zorg in het kader van cardiovasculair

risicomanagement was bij 72 mannen onvoldoende. Over het

algemeen werden minder risicofactoren geconstateerd dan

op grond van gegevens over de nederlandse bevolking te ver-

wachten was; alleen roken kwam vaker voor bij de onderzochte

gedetineerden.

Conclusie en implicatiesde prevalentie van de meeste risicofactoren voor hart- en vaat-

ziekten onder gedetineerden ligt lager in vergelijking met de

nederlandse bevolking. roken komt echter vaak voor. de regis-

tratie van risicofactoren is redelijk, maar de zorg onvoldoende.

aanbevolen wordt preventieve interventies te ontwikkelen,

bijvoorbeeld gericht op het stoppen met roken en daarbij de

regie en verantwoordelijkheid bij de gedetineerden te leggen.

Trefwoorden: hart- en vaatziekten, cvrM, gedetineerden,

risicofactoren, rookgedrag.

< Gysbert Lantinge-mail: gysbert_lanting@hotmail.comPraktijkopleider: A. MangardWerkplek: Penitiaire Inrichting Leeuwardenspecialisatie: Intensieve Zorg

de zorg rondom risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij

gedetineerde mannen

40

41

Innovatieproject

Aanleidingde zorg rondom het stoppen met roken is binnen de huisart-

senpraktijk niet tijd- en kostenefficiënt ingericht. daarbij is de

patiënttevredenheid laag doordat de wachttijden lang zijn

omdat er te veel vraag is bij een te laag aanbod.

Herontwerp en indicatorenHet beoogde verandertraject van zorg richt zich op het ver-

hogen van de kwaliteit van zorg bij rokers met een verhoogd

risico op het ontwikkelen van chronische ziektes. Het doel is

het aantal rokers in huisartsenpraktijk Mangard te verminderen

door de groepstherapie ‘stoppen met roken’ te implementeren.

de volgende prestatie-indicatoren zijn geformuleerd:

patiënttevredenheid over de totale behandeling bij •

stoppen met roken;

percentage patiënten dat is gestopt met roken;•

percentage patiënten dat de begeleiding bij stoppen met •

roken heeft afgerond;

aantal patiënten dat nicotinevervangende middelen en/of •

receptgeneesmiddelen heeft gebruikt.

groepstherapie stoppen met roken

Implementatiestrategiede uitvoeringsstrategie kenmerkt zich doordat het beoogde

resultaat helder is en er bij de implementatie nauwelijks

weerstand van gebruikers wordt verwacht. ’gewoon doen’ is

hier het motto, waarbij de nadruk ligt op plannen en sturen.

de valkuil bij deze implementatiestrategie is dat deze te

instrumenteel wordt aangepakt en er onvoldoende oog is

voor de facetten communiceren, opleiden en verankeren.

Stand van zakenBinnen de huisartsenpraktijk is er een breed draagvlak voor be-

geleiding bij het stoppen met roken. Het aantal aanmeldingen

voor de begeleiding is toegenomen. Patiënten zijn moeilijk te

motiveren voor groepsbegeleiding. vervolgstappen: meertalige

voorlichting ontwikkelen voor allochtone patiënten en meer

bekendheid geven aan de groepsbegeleiding ‘stoppen met

roken’.

Onderzoek

Achtergrond en doelPatiënten die in de ambulance behandeld zijn na een ernstig

trauma of ziektebeeld missen vaak herinneringen aan deze

periode. vragen over wat er precies gebeurd is, hoe de situ-

atie was, wie geholpen heeft en wat er is gedaan, blijven

vaak onbeantwoord. Binnen de ambulancezorg bestaat geen

regulier nazorgsysteem. dit onderzoek moet inzicht geven in

de behoefte aan nazorg bij patiënten die zijn behandeld in

de ambulance en in de mogelijkheden tot post-traumatische

hulpverlening door ambulancepersoneel.

Methodeeen kwalitatieve onderzoekmethode werd toegepast door vier

trauma- en twee non-traumapatiënten in semigestructureerde

interviews te vragen naar hun behoefte aan informatie over

de periode van behandeling door ambulancepersoneel. na

het zesde interview trad saturatie op. de verkregen gegevens

werden geanalyseerd waarbij gezocht is naar kenmerkende

aspecten van de informatiebehoefte. daarnaast werden vier

medewerkers van de ambulancezorg bevraagd over de

mogelijkheden van een nazorgtraject.

Resultaten en discussiede helft van de patiënten had behoefte aan een informatief na-

gesprek met de ambulancehulpverleners over het ongeval en

de behandeling en zij wensten inzage in het medisch dossier.

ambulancehulpverleners willen bij gelegenheid deelnemen

aan dergelijke gesprekken. de behoefte aan nazorg en de

mogelijkheid deze nazorg te bieden moeten goed op elkaar

worden afgestemd.

Conclusie en implicatiesMet enige terughoudendheid mag geconcludeerd worden

dat de ambulancehulpverlening een bijdrage kan leveren aan

post-traumatische hulpverlening aan patiënten. individuele

ambulancehulpverleners lijken welwillend tegenover deze

taak te staan, mits deze beperkt blijft. vervolgonderzoek moet

duidelijk maken of een dergelijk nazorgsysteem daadwerkelijk

bijdraagt aan de traumaverwerking van de patiënt en aan

kwaliteitsverbetering van de ambulancezorg.

Trefwoorden: nazorgbehoefte, ambulance hulpverleners,

trauma, non-trauma, post-traumatische hulpverlening

< Jolanda van Loenene-mail: jolandavl@hotmail.comPraktijkopleider: B. DercksenWerkplek: Ambulancezorg Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningenspecialisatie: Acute Zorg

Behoefte aan en mogelijkheden tot post-traumatische

hulpverlening door ambulancepersoneel

42

43

Innovatieproject

Aanleidingdoor toename van de vraag naar huisartsenzorg, met name

buiten kantooruren, nemen de aanvragen voor visite bij de

doktersdienst groningen (ddg) toe. Mede hierdoor worden

er op jaarbasis circa 4000 ritten van de ddg doorgezet naar

ambulancezorg groningen. Hierdoor zijn de ambulances op

dat moment niet inzetbaar voor spoedopdrachten. eenmaal

ter plaatse constateert de ambulanceverpleegkundige dat de

patiënt niet vitaal bedreigd is en een ander soort (huisartsen)

zorg nodig heeft. vaak moet de huisarts alsnog ter plaatse

komen of wordt de patiënt naar het ziekenhuis gebracht.

Herontwerp en indicatorende verpleegkundig specialist acute Zorg-solo kan een verbin-

ding maken tussen de huisartsenzorg en de ambulancehulp-

verlening door te ondersteunen in de visitediensten voor de

doktersdienst groningen. de volgende prestatie-indicatoren

worden gehanteerd:

patiënttevredenheid: visiteconsulten door de •

verpleegkundig specialist in plaats van de huisarts van de

ddg, gemeten met vragenlijst;

huisartsentevredenheid: taakherschikking van de •

huisarts naar de verpleegkundig specialist, gemeten met

vragenlijst;

organisatorische kwaliteit: verminderen onnodig gebruik •

ambulance.

een schakel tussen de ambulancezorg en de huisartsenzorg

Implementatiestrategiede volgende stappen zijn opgenomen in het implementatie-

plan:

oriëntatie: nulmeting, pilotplan maken en presenteren;•

inzicht en acceptatie: huisartsen ddg, ambulance-•

medewerkers en ziekenhuizen in de provincie groningen

informeren;

verandering: implementatie pilot, uitvoering, effectmeting •

en evaluatie

behoud van verandering: kostenreductie inzichtelijk •

maken, meerwaarde aantonen, gesprekken voeren met

zorgverzekeraars.

Stand van zakende oriënterende gesprekken over het pilotplan zijn positief ver-

lopen. vervolgens wordt binnen de ddg een gesprek met een

aantal huisartsen gevoerd om te inventariseren of er draagvlak

bestaat voor de pilot. Wanneer dit positief verloopt dan bestaat

de mogelijkheid dat het plan op basis van een pilot wordt

geïmplementeerd.

Onderzoek

Achtergrond en doelHet gebruik van protonpompremmers kan leiden tot hypo-

magnesiëmie door verminderde opname. dit kan ook ontstaan

bij gebruik van diuretica, maar dan door een verhoogde uit-

scheiding. de combinatie van deze medicatie wordt vaak voor-

geschreven aan patiënten met hartfalen. in de standaardzorg

voor deze patiënten wordt de magnesiumstatus niet bepaald

en ook in de multidisciplinaire richtlijn niet aanbevolen. inzicht

in de magnesiumstatus is belangrijk, gezien de invloed van

magnesium op cardiovasculaire pathologie. Het doel van dit

onderzoek was inzicht krijgen in de magnesiumstatus en de

invloed van protonpompremmers en diuretica bij patiënten

met hartfalen.

Methodein dit cross-sectioneel onderzoek werden in de periode van

1 augustus 2014 tot 1 april 2015 eenmalig de plasma magne-

sium status van patiënten (n=82), die de hartfalenpoli in het

ziekenhuis, het cardiaal spreekuur bij de huisarts bezochten of

thuis werden gecontroleerd, meebepaald met het bij de stan-

daardzorg behorende bloedonderzoek.

Resultaten en discussiede gemiddelde plasma magnesium status van de steekproef

bevond zich met 0,85 mmol/l in het lage normbereik. Hypo-

magnesiëmie was in de totale steekproef met 13% prominent

aanwezig en vooral bij patiënten met hartfalen en diabetes.

gelijktijdige inname van een protonpompremmer en een lis-

diureticum in combinatie met een kaliumsparend diureticum

liet geen significant lagere plasma magnesiumspiegel zien.

de steekproef is te klein in omvang voor deelanalyses met

subgroepen.

Conclusie en implicatiesHypomagnesiëmie komt in verhouding vaker voor bij hartfa-

len. Mogelijk ligt hier een relatie met diabetes. vervolgonder-

zoek naar hypomagnesiëmie is zinvol, met name gericht op

patiënten met zowel hartfalen als diabetes. controle van de

magnesiumstatus binnen de standaardzorg voor patiënten

met hartfalen en eventuele suppletie van magnesium wordt

aanbevolen.

Trefwoorden: protonpompremmer, diuretica, hartfalen,

plasmamagnesium, hypomagnesiëmie

< Marjan Maneschijne-mail: marjanmaneschijn@gmail.comPraktijkopleiders: W. Veenstra, C. WijenbergWerkplek: Scheper Ziekenhuis Emmen; Icare Thuiszorgspecialisatie: Intensieve Zorg

effect protonpompremmers en diuretica op plasma magnesium

concentratie bij hartfalen

44

45

Innovatieproject

AanleidingHartfalen vormt binnen de cardiologie een van de meest inva-

liderende ziektebeelden. Het goed begeleiden van patiënten

met hartfalen vraagt veel tijd, ervaring en competentie. Pati-

enten worden indien nodig door de verpleegkundig specialist

aan huis bezocht. deze vorm van zorg en advies vereist een

goed contact tussen zorgverleners in het ziekenhuis en in de

thuiszorg. deze ketenzorg is echter nog niet vastgelegd in een

gestructureerd zorgpad.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp is een nieuw te ontwikkelen zorgpad waarin

de inzet van de verpleegkundig specialist geoptimaliseerd en

vastgelegd is. de prestatie-indicatoren zijn:

effectiviteit van zorg: checklist ingevuld door •

verpleegkundig specialist voor ontslag ter optimalisering

overdracht en reductie heropname;

patiëntgerichtheid: stijging ervaren kwaliteit van leven en •

verhoging kennisniveau en zelfmanagement patiënt;

professionaliteit: kwaliteit verpleegkundig specialist •

en gespecialiseerd verpleegkundige waarborgen door

verplichte gezamenlijke scholingen.

Optimalisering ketenzorg rond patiënten met hartfalen

Implementatiestrategievoorafgaande aan de innovatie is er twee keer een multidis-

ciplinair overleg georganiseerd als oriëntatie. dit gaf inzicht

in mogelijkheden en beperkingen. ideeën die hier naar voren

kwamen zijn meegenomen in de planning van de innovatie

waardoor acceptatie volgde. de verandering zette zich hierop

vanzelf in. door evaluatie van heropname van patiënten wordt

de verdere optimalisering van de ketenzorg geborgd.

Stand van zakende oriëntatie- en inzichtfase is naar tevredenheid afgesloten.

de acceptatiefase was een moeizaam proces en is ook met

goed succes afgesloten. alle middelen die nodig zijn voor het

structureren en optimaliseren van de ketenzorg zijn ontwor-

pen, besproken, aangepast en nu klaar voor inzet. de imple-

mentatiefase kan nu beginnen zowel in de thuiszorg als op de

hartfalenpoli.

Onderzoek

Achtergrond en doel Postoperatieve wondinfecties zijn de meest voorkomende

zorginfecties. de incidentie van postoperatieve wondinfecties

wordt deels beïnvloed door de kwaliteit van hechtmaterialen.

Het doel in dit onderzoek is inzicht krijgen in het effect van

covidien en ethicon absorbeerbare, monofilamente hecht-

draden op postoperatieve wondinfecties bij mammachirurgie.

verwacht wordt dat het gebruik van ethicon hechtdraad leidt

tot significant minder postoperatieve wondinfecties dan covi-

dien hechtdraad.

MethodeHet experimentele onderzoek richtte zich op vrouwelijke pati-

enten die bilaterale mammachirurgie ondergingen. Peropera-

tief werd de ene mamma intracutaan gehecht met Biosyn 3-0

(P-12 naald, covidien) en de andere mamma met Monocryl 3-0

(P-12 naald, ethicon). gegevens over leeftijd, obesitas, roken,

maligniteit, diabetes mellitus, onderliggend lijden, wondinfectie

en pijn werden vastgelegd.

Resultaten en discussiein totaal hebben 18 patiënten deelgenomen. Het aantal post-

operatieve wondinfecties verschilde niet significant (covidien:

6 (33,3%), ethicon: 7 (38,9%)). de postoperatieve wondinfectie

duurde bij de covidien hechtdraad gemiddeld langer, maar dit

verschil was niet significant. Patiënten gaven meer pijn aan bij

het gebruik van de ethicon hechtdraad; na 25-30 dagen was

de ervaren pijn bij de ethicon hechtdraad significant hoger.

gezien de kleine onderzoeksgroep waren verdere analyses niet

mogelijk en moeten de resultaten met enige voorzichtigheid

worden geïnterpreteerd.

Conclusie en implicatiesvoor het ontstaan en de duur van postoperatieve wondinfec-

ties maakt het niet uit of een covidien of ethicon hechtdraad

gebruikt wordt. Ongeveer 1 maand na operatie geven

patiënten meer pijn aan bij de ethicon hechtdraad. een

duidelijke uitspraak over welke hechtdraad de voorkeur heeft

kan niet worden gedaan. verder onderzoek bij een grotere

groep patiënten wordt aanbevolen.

Trefwoorden: Postoperatieve wondinfecties, covidien

hechtdraden, ethicon hechtdraden

< Wietske Nijboere-mail: w.nijboer@mcgroep.comPraktijkopleider: G.F. KoeijersWerkplek: (poli)kliniek Plastische Chirurgie, MC Groep Lelystadspecialisatie: Intensieve Zorg

effecten van covidien en ethicon hechtdraden op

postoperatieve wondinfecties bij mammachirurgie

46

47

Innovatieproject

AanleidingBinnen de plastische chirurgie staat mammareconstructieve

chirurgie centraal. Het plaatsen van een tissue-expander

(ballon) onder de huid na een mamma-amputatie is een veel

gekozen behandelmethode. na de operatie wordt deze tissue-

expander tweewekelijks op de polikliniek opgevuld door de

plastisch chirurg of verpleegkundig specialist. door de volle

spreekuren bestaan er lange wachttijden. de spreekuren van de

doktersassistentes staan niet volgepland en zij hebben meer-

dere malen aangegeven hun takenpakket uit te willen breiden.

Herontwerp en indicatorener is gekozen voor het volgende herontwerp: taakherschikking

van de plastisch chirurg en verpleegkundig specialist naar de

doktersassistent(e) betreffende het opvullen van tissue expan-

ders.

de volgende prestatie-indicatoren zijn geformuleerd:

verhoging tevredenheid patiënt en medewerker •

(vragenlijsten);

wachttijd polikliniekbezoek verminderen (logboek •

‘registratie wachttijd polikliniekbezoek’);

kostenbesparing personeelskosten (logboek ‘registratie •

gewerkte overuren’).

taakherschikking opvullen tissue-expanders

Implementatiestrategiede verschillende fasen van de implementatie zijn:

oriëntatie: nulmeting, bewustwording en voorstel •

herontwerp;

inzicht: uitleg functie doktersassistente, schrijven •

herontwerp, scholing;

acceptatie: inventarisatie knelpunten en bespreken •

wensen, behoeften en weerstanden;

verandering: starten spreekuur doktersassistent opvullen •

tissue expander;

behoud van verandering: driemaandelijkse monitoring, •

jaarlijks onderzoek patiënt- en medewerkertevredenheid,

scholing en toetsing.

Stand van zakende tevredenheid van patiënt en medewerker is verhoogd.

de wachttijd op de polikliniek is gereduceerd en een kosten-

besparing heeft plaatsgevonden. ter waarborging vindt er het

komend jaar driemaandelijks een evaluatie plaats. daar waar

nodig worden door de verpleegkundig specialist aanpassingen

verricht. Het opvullen van een tissue expander is een voorbe-

houden handeling en deze dient dan ook jaarlijks getoetst te

worden.

Onderzoek

Achtergrond en doeleen hernia nuclei pulposi (HnP) geeft druk op een zenuwwortel

waardoor hevige, uitstralende beenpijn ontstaat. een lumbale

hernia-operatie is een oplossing voor langdurige radiculaire

pijn veroorzaakt door een HnP. na een operatie kan opnieuw

een hernia ontstaan (recidief ) waarvoor weer een operatie

nodig kan zijn. doel in dit onderzoek was inzicht te krijgen in

mogelijk beïnvloedende factoren op het ontstaan van een

recidief.

Methodeeen retrospectief patiëntcontrole onderzoek werd gedaan bij

patiënten die een heroperatie hebben ondergaan vanwege

een recidief. gegevens over moment van recidief, leeftijd ge-

slacht, lengte en gewicht (BMi), operatietechniek en niveau van

de hernia werden uit het dossier vastgelegd. deze groep werd

vergeleken met een aselecte steekproef van patiënten die een

herniaoperatie hebben ondergaan, maar waarbij geen recidief

opgetreden was.

Resultaten en discussietussen de groep patiënten die een heroperatie hebben onder-

gaan vanwege een recidief en de controlegroep zonder recidief

werden geen significante verschillen gevonden met betrekking

tot leeftijd, geslacht, BMi, operatietechniek en niveau van de

hernia. de resultaten van het onderzoek zijn beïnvloed door

incomplete dossiers, verkeerde coderingen of onduidelijkheid

over welke operatietechniek is toegepast.

Conclusie en implicatiesin dit onderzoek lijken leeftijd, geslacht, BMi, operatietechniek

en niveau van de hernia geen predisponerende factoren te zijn

bij het wel of niet ondergaan van een heroperatie in verband

met een recidief hernia. aanbevolen wordt de rapportages

te standaardiseren en prospectief vervolgonderzoek te doen

waarbij ook gekeken kan worden naar andere beïnvloedende

factoren, zoals werk, roken, algemene gezondheid en sociaal

economische factoren.

Trefwoorden: recidief hernia, lumbale hernia-operatie,

beïnvloedende factoren.

< Paul Plase-mail: b.p.plas@mzh.nlPraktijkopleiders: M. Berghuis-te Velde, R. SmedemaWerkplek: polikliniek Neurochirurgie, Martini Ziekenhuis Groningenspecialisatie: Intensieve Zorg

recidief hernia-operatie en beïnvloedende factoren

48

49

Innovatieproject

AanleidingBinnen het Martini Ziekenhuis te groningen worden veel

patiënten gezien met het lumbosacraal radiculair syndroom.

Bijna al deze patiënten hebben ernstige lage rugpijn, som-

migen onhoudbaar. Om het proces wat deze groep patiënten

doorloopt te optimaliseren wordt door een werkgroep een

zorgpad ontwikkeld.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp betreft een verbeterproces zodat de patiënt

sneller geholpen wordt, de pijn eerder en beter onder controle

is en dat voor de patiënt duidelijk is wat de mogelijkheden zijn

door vroege inschakeling van de verpleegkundig specialist

neurochirurgie. voor het vaststellen van de beoogde verbete-

ring zijn de volgende indicatoren van belang:

verbeterde informatievoorziening bij diagnose hernia •

(vragenlijst);

verkorten van wachttijd voor afspraak neurochirurgie en •

operatie (meten tijd tussen diagnose hernia en operatie);

verbeterde patiënttevredenheid (vragenlijst). •

Onhoudbare pijn bij lumbosacraal radiculair syndroom

Implementatiestrategie Om het plan structuur te geven is gekozen voor de volgende

fasen van het veranderingsproces:

oriëntatie: nulmeting prestatie-indicatoren, schrijven en •

uitleg herontwerp;

inzicht: proces in kaart brengen, belang van verandering •

tonen aan betrokkenen;

acceptatie: terugkoppeling, inspraak betrokkenen, •

presenteren randvoorwaarden;

verandering: proeffase alvorens definitief invoeren, extra •

ondersteuning bieden;

behoud van verandering: evaluatie na proeffase en •

aanpassen waar nodig.

Stand van zaken Helaas is het project vlak voor de implementatie vroegtijdig

beëindigd. de uitwerking bleek niet te kloppen met de wensen

van de diverse maatschappen. Zeer waarschijnlijk ligt een

gebrek aan communicatie ten grondslag aan het falen van het

project. Mogelijk dat het in de toekomst een andere invulling

krijgt.

Onderzoek

Achtergrond en doelvergrijzing en andere maatschappelijke ontwikkelingen maken

dat de zorg in de toekomst efficiënter en meer persoonsge-

richt georganiseerd moet worden. een kwart van de ouderen

in nederland is psychosociaal kwetsbaar. vanuit de gemeente

groningen is het project ‘welzijn op recept’ gestart als nieuwe

interventie voor psychosociale klachten. in dit onderzoek is

gekeken naar het effect van deze nieuwe interventie bij een

specifieke groep ouderen.

MethodeHet experimentele onderzoek vond plaats in een gezondheids-

centrum waar alle ouderen gescreend zijn op kwetsbaarheid,

zorgcomplexiteit en ervaren welbevinden. Op basis hiervan

is een groep ouderen als psychosociaal kwetsbaar geïdentifi-

ceerd. Zij kregen een gesprek aangeboden met de welzijns-

coördinator over de ernst van hun problemen en mogelijke

activiteiten. vier respondenten gingen hierop in (= de interven-

tiegroep). de overige ouderen vormden de controlegroep. in

een tweede meting werd opnieuw gekeken naar kwetsbaar-

heid, zorgcomplexiteit en ervaren welbevinden.

Resultaten en discussiein totaal zijn gegevens van 12 respondenten geanalyseerd,

waarvan 4 ouderen met de welzijnscoördinator hebben

gesproken. de ouderen uit de interventie- en controlegroep

waren ongeveer even oud en kwamen overeen qua kwetsbaar-

heid, zorgcomplexiteit en ervaren welbevinden. na de tweede

meting bleek de kwetsbaarheid en zorgcomplexiteit afgeno-

men in beide groepen en het ervaren welbevinden toegeno-

men. gezien de kleine steekproef moeten deze resultaten met

enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Conclusie en implicatiesHet onderzoek is te gering van omvang en duur om helder te

krijgen of het contact met een welzijnscoördinator de psycho-

sociale kwetsbaarheid van ouderen vermindert. verder onder-

zoek is nodig naar hoe persoonsgerichte zorg voor kwetsbare

ouderen moet worden georganiseerd.

Trefwoorden: persoonsgerichte zorg, psychosociale

problemen, ouderen, welzijnscoördinator, huisartsenzorg

< Jantine Reitsemae-mail: jpostma@artsenzorg.nlWerkplek: Huisartsengeneeskunde Arts en Zorg, Gezond-heidscentrum Hoendiep GroningenPratkijkopleider: C. Lenferink specialisatie: Intensieve Zorg

Het verminderen van psychosociale kwetsbaarheid bij ouderen

50

51

Innovatieproject

Aanleidingacuut hoesten is een alledaagse klacht en een veel voorkomen-

de reden voor een huisartsbezoek. Meestal is het onschuldig,

maar soms betreft het een ernstige infectie zoals pneumonie.

Bij een infectie in het lichaam is het eiwit c-reactief proteïne

(crP) zichtbaar in het bloed. een crP-sneltest kan bijdragen

aan het maken van een onderscheid tussen een pneumonie

en een milde onderste luchtweginfectie. dit onderscheid is

bepalend voor het antibioticabeleid.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp betreft het invoeren van de crP-sneltest

waarmee met een vingerprik de crP-waarde binnen 4 minuten

wordt bepaald. adequate behandeling met antibiotica kan

daarna snel starten. de volgende prestatie-indicatoren zijn

gehanteerd:

kwaliteitsmeting crP-sneltest en kennis over crP-sneltest: •

uitvoeren kwaliteitscontrole en meten scholingsdeelname;

efficiëntie van de zorg: bekijken wachttijd tot diagnose;•

patiënttevredenheid: uitzetten enquête patiënt-•

tevredenheid;

hoeveelheid voorgeschreven antibiotica: steekproef uit •

huisartsensysteem.

crP meten – minder voorschrijven van antibiotica

Implementatiestrategiede volgende stappen zijn opgenomen in het implementatie-

plan:

oriëntatie: analyse en implementatieplan ontwikkelen, •

bespreken implementatie, informatievoorzieningprotocol

ontwikkelen en plannen bekend maken;

inzicht: e-learning huisartsen en verpleegkundig specialist, •

presentatie voor betrokkenen, ontwikkelen werkprotocol

organisatie;

acceptatie: uitleg en instructie uitvoeren crP-sneltest, •

betrokkenen informeren;

verandering: coachen en begeleiden medewerkers;•

behoud van verandering: tweewekelijkse kwaliteits-•

controle, resultaten inzichtelijk maken, integreren in

protocol organisatiebreed.

Stand van zakenin twee maanden zijn 43 crP-sneltests verricht en zijn 63

antibioticakuren minder voorgeschreven in vergelijking met

twee maanden voorafgaand. de patiënttevredenheid is gemid-

deld een 7,6. de assistentes vinden het een leuke handeling en

ervaren geen extra werkdruk. Het protocol heeft een meer-

waarde en wordt gezien als een handige leidraad. Het uitvoe-

ren van de crP-sneltest is opgenomen in het inwerkschema.

voor de registratie in het huisartseninformatieysteem volgens

protocol heeft blijvend aandacht nodig.

Onderzoek

Achtergrond en doeldoor veranderingen in lichamelijk, psychisch en sociaal func-

tioneren worden ouderen kwetsbaar en dit kan hun kwaliteit

van leven negatief beïnvloeden. voldoende spierkracht door

oefening en beweging kan de kwetsbaarheid verminderen.

voor ouderen met een cognitieve beperking wordt bewegen

nauwelijks actief gestimuleerd. doel in dit onderzoek was

inzicht krijgen in het effect van een eenvoudige beweegactivi-

teit op de spierkracht en kwaliteit van leven van dementerende

ouderen in de thuissituatie.

Methodein een quasi-experiment werd een interventie- en controle-

groep samengesteld op basis van het zorgteam. de interven-

tiegroep werd actief gestimuleerd om drie keer per week te

bewegen met een stoelfiets. de controlegroep kreeg stan-

daardzorg. gegevens over kwaliteit van leven, spierkracht en

kwetsbaarheid werden vastgelegd.

Resultaten en discussiein totaal deden 43 ouderen mee, met een gemiddelde leeftijd

van 84 jaar (± 6) en van wie 29 vrouwen. Het beweegpro-

gramma werd gevolgd door 23 ouderen. de kwaliteit van leven

van de interventiegroep was licht gestegen maar liet geen

significant verschil zien met de controlegroep. de gemiddelde

spierkracht bleef gelijk en de kwetsbaarheid nam iets toe in

beide groepen. de spierkracht bleek wel significant toe te

nemen bij meer lichaamsbeweging. Het onderzoek duurde drie

maanden, hetgeen waarschijnlijk te kort is om een verbetering

te kunnen zien.

Conclusie en implicatiesin dit onderzoek kan niet worden aangetoond dat de spier-

kracht en kwaliteit van leven toeneemt en de kwetsbaarheid

afneemt door drie maal per week te bewegen met een stoel-

fiets. Wel blijkt de spierkracht toe te nemen bij meer lichaams-

beweging. aanbevolen wordt om kwetsbare ouderen actief te

stimuleren tot bewegen.

Trefwoorden: ouderen, bewegen, kwaliteit van leven,

kwetsbaarheid, spierkracht.

< Saskia Schippere-mail: s.delange@icare.nlPraktijkopleiders: S.M. Schade van Westrum, J. Verkuyl, N. EngelsmanWerkplek: Icare Thuiszorgspecialisatie: Chronische zorg

Bewegen voor dementerende ouderen en behoud van kwaliteit

van leven

52

53

Innovatieproject

Aanleidingeen delier komt regelmatig voor bij mensen met een lichame-

lijke ziekte. Kenmerk van een delier is acute verwardheid; deze

verdwijnt als de onderliggende ziekte over is. vroegtijdige sig-

nalering en behandeling van een delier voorkomt dat ouderen

onnodig kwetsbaar worden of blijven. Binnen thuiszorg icare

bestaat geen zorgpad delier.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp richt zich op het ontwikkelen van een zorgpad

delier. Het doel is om kennis te vergroten bij de thuiszorgteams.

de verpleegkundig specialist ondersteunt zorgteams en is case-

manager voor de patiënt.

de volgende prestatie-indicatoren worden gehanteerd:

kennis vergroten door scholing (kennistoets);•

patiënttevredenheid verhogen;•

zorgpad delier beschrijven in een protocol (rapportage);•

registratie delier: wordt een delier op de juiste wijze •

geregistreerd.

Zorgpad delier

Implementatiestrategievoor de implementatie is de strategie van grol gehanteerd.

voorafgaand aan de innovatie is er een oriëntatiefase geweest;

deze gaf inzicht in de ontbrekende schakel van delierzorg. dit

inzicht heeft geleid tot het scholen van de zorgteams. Hierdoor

is acceptatie ontstaan van het zorgpad delier. Om de kennis te

borgen is het belangrijk dat informatie in het zorgdossier wordt

opgenomen. Het jaarlijks scholen van medewerkers is tevens

belangrijk.

Stand van zakende kennis van de thuiszorgmedewerkers is in alle geschoolde

teams toegenomen. in de periode van implementatie is bij een

patiënt een delier voorgekomen en is de dOs ingezet. voor

registratie van een delier is (nog) geen officiële plek. in plaats

van een protocol is een stappenplan voor acute verwardheid/

vermoeden delier ontwikkeld. de scholing wordt geborgd in

de jaarplanning van de zorgteams.

Onderzoek

Achtergrond en doelPatiënten met chronisch nierfalen hebben een groot risico op

cardiovasculaire aandoeningen. vanaf nierschade stadium 3-5

kunnen dit zijn: hypertensie, linkerventrikelhypertrofie, ver-

snelde atherosclerose en (diastolisch) hartfalen. Het doel was

inzicht krijgen in de invloed van hartfalen op de mortaliteit van

hemodialysepatiënten.

Methoderetrospectief werden dossiergegevens van 69 hemodialyse-

patiënten geanalyseerd. Overleving werd beoordeeld door de

Kaplan-Meier test. de invloed van leeftijd, dialyseduur, minimale

en gemiddelde diurese per 24 uur, comorbiditeit en nicotine-

gebruik op de mortaliteit werd geanalyseerd met behulp van

de cox-regressie test.

Resultaten en discussieBij de start van de hemodialyse waren 24 patiënten bekend

met hartfalen; bij 9 patiënten werd hartfalen vastgesteld na de

start. de 1-jaars overleving was voor patiënten met hartfalen

voor de start van de dialyse 70% en voor patiënten zonder

hartfalen 80%. de gemiddelde diurese bij start van de dialyse

lag bij beide groepen met hartfalen (1040 ± 908 en 1033 ± 745)

aanmerkelijk lager dan bij patiënten zonder hartfalen (1496

± 752). vaatlijden (Hr 2,24 (ci 1.01 – 4.96); p<0.05) en kanker

(Hr 3.18 (ci 1.10 – 9.23); p<0.05) waren significante voorspel-

lers voor mortaliteit. Het is niet met zekerheid te zeggen of de

groep zonder hartfalen ook daadwerkelijk geen hartfalen had.

dit kan de resultaten hebben beïnvloed.

Conclusie en implicatiesHartfalen is een onafhankelijke voorspeller van mortaliteit bij

hemodialysepatiënten. Het is misschien niet altijd de doodsoor-

zaak, maar is wel van invloed op het verloop van de dialyse.

de gemiddelde 24-uurs diurese bij hemodialysepatiënten met

hartfalen ligt lager, wat door een hogere interdialytische ge-

wichtstoename een grotere (cardiovasculaire) mortaliteit geeft.

Om onopgemerkt hartfalen bij hemodialysepatiënten op te

sporen kan een standaard echocardiogram een verbetering zijn.

Trefwoorden: hartfalen, hemodialyse, mortaliteit, hypertensie

< Jeannette Schraae-mail: ja.schraa@stjansdal.nl Praktijkopleider: K.W. MuiWerkplek: Niercentrum Midden-Nederland/St Jansdal Ziekenhuis Harderwijk specialisatie: Intensieve Zorg

Hartfalen als onafhankelijke voorspeller van de mortaliteit bij

hemodialyse

54

55

Innovatieproject

AanleidingPatiënten met chronische nierschade en slecht werkende

nieren (klaring < 15) uit de regio Harderwijk gaan nu naar de

predialyse poli in het Meander Medisch centrum te amersfoort.

dit betekent een lange reistijd. rapportage vindt plaats in

het patiëntendossier van het Meander. soms keren patiënten

terug naar de nefrologie polikliniek van het st. Jansdal en vindt

rapportage plaats in het patiëntendossier van het st. Jansdal.

Over en weer kan er niet door alle disciplines in elkaars systeem

gekeken worden.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp richt zich op een predialyse polikliniek in het

dialysecentrum te Harderwijk. de zorg is hierdoor dichtbij de

patiënt en patiëntveiliger. rapportage vindt alleen in het pati-

entendossier van het st. Jansdal plaats. de prestatie-indicatoren

zijn:

betrokken disciplines per patiënt predialyse polikliniek •

Harderwijk: aantal en welke;

aantal patiënten per jaar op de predialyse polikliniek •

Harderwijk;

aantal patiënten dat via de predialyse polikliniek •

Harderwijk start met nierfunctievervangende therapie

met een functionerende toegang;

patiënttevredenheid ten aanzien van de predialyse •

polikliniek in Harderwijk.

Predialyse polikliniek in de regio

Implementatiestrategie de implementatiestrategie is ingedeeld naar de verschillende

fasen in het veranderingsproces:

oriëntatie: medewerkers informeren, herontwerp schrijven •

en nulmeting uitvoeren;

inzicht: duidelijke informatie omtrent verandering via •

nieuwsbrief;

acceptatie: knelpunten inventariseren, bespreken en •

oplossingen zoeken;

verandering: knelpunten aanpakken en onduidelijkheden •

oplossen;

behoud van verandering: evalueren en succes meten door •

middel van audits.

Stand van zakenvanaf juni 2015 draait de predialyse polikliniek. de tevreden-

heid van de patiënten wordt een half jaar na de start van de

predialyse polikliniek in Harderwijk voor het eerst gemeten.

Onderzoek

Achtergrond en doelOudere mensen die geopereerd worden, hebben meer risico

op postoperatieve complicaties met als gevolg langere zie-

kenhuisopnames. Binnen de orthopedie krijgen patiënten een

totale heup- of knieprothese via een rapid recovery program-

ma. Het is onduidelijk of een eventuele slechte preoperatieve

conditie van deze patiënten van invloed is op postoperatieve

complicaties. Het doel in dit onderzoek is inzicht krijgen in de

preoperatieve conditie van rapid recovery patiënten en de

relatie met opnameduur.

Methodein een cohortonderzoek onder 79 rapid recovery patiën-

ten werd met behulp van de MiniMental state examination

(MMse), de Mini nutritional assessment shortForm (MnasF) en

Body Mass index (BMi) de preoperatieve cognitie en voedings-

toestand in kaart gebracht. de afhankelijke variabele binnen dit

onderzoek was de opnameduur in dagen.

Resultaten en discussieHet aantal patiënten met een slechte cognitie was gering en

geen enkele patiënt was ondervoed. de BMi laat enige dif-

ferentiatie zien tussen normaal gewicht, overgewicht, obesitas

en morbide obesitas. van de deelnemers had 45% overgewicht.

een significant verband tussen cognitie, voedingstoestand en

opnameduur werd niet gevonden, mogelijk vanwege te weinig

variatie in de onderzochte groep.

Conclusie en implicatiesde preoperatieve conditie van de deelnemers aan dit onder-

zoek is goed. een relatie tussen conditie en opnameduur wordt

niet gevonden. Op basis van dit onderzoek is er geen reden

om de preoperatieve conditie van rapid recovery patiënten te

optimaliseren voor een beter herstel postoperatief. aangezien

in dit onderzoek de variatie in cognitie en voedingstoestand

preoperatief klein was, kan een verband met opnameduur

niet worden uitgesloten. Onderzoek onder een grotere groep

patiënten wordt daarom aanbevolen.

Trefwoorden: rapid recovery, orthopedie, cognitie,

voedingstoestand, opnameduur

< Sabine Siepelingae-mail: s.siepelinga@mzh.nlPraktijkopleider: T.M. van RaaijWerkplek: afdeling Orthopedie, Martini Ziekenhuis Groningenspecialisatie: Intensieve Zorg

Preoperatieve conditie van rapid recovery patiënten

56

57

Innovatieproject

Aanleidingeen infectie bij een prothese is een vervelende complicatie

met een enorme impact voor de patiënt en een langdurige be-

handeling. de zorg voor patiënten die een (late) geïnfecteerde

prothese hebben gaat ondermeer gecentreerd worden in het

Martini Ziekenhuis. er is echter nog geen specifiek zorgpad.

Herontwerp en indicatorenin het herontwerp wordt het bestaande zorgpad vernieuwd

waarin de zorg van de verpleegkundig specialist wordt opge-

nomen. voor het meten van de kwaliteit van zorg worden vier

prestatie-indicatoren gebruikt:

patiënttevredenheid: gemeten met een vragenlijst;•

geprotocolleerde zorg door verpleging; geen nulmeting;•

continuïteit van zorg: gemeten met een vragenlijst;•

meer ziekte-inzicht: extra vragen toegevoegd aan de •

vragenlijst patiënttevredenheid.

ImplementatiestrategieBinnen implementeren worden 5 fases doorlopen:

oriëntatie: nulmeting, herontwerp schrijven, literatuur •

zoeken, betrokkenen informeren;

inzicht: patiënten informeren, kennis vergroten, •

vernieuwingen ontwerpen, betrokkenen uitleg en inzage

geven zorgpad;

acceptatie: knelpunten analyseren en verhelpen, luisteren •

naar patiënt, starten uitvoering zorgpad, invoering

protocol en patiëntenfolder;

verandering: knelpunten inventariseren, zo nodig •

veranderingen aanbrengen;

behoud van verandering: tussenmeting en effectmeting, •

jaarlijks evaluatie zorgpad.

Zorgpad voor mensen met een infectie bij gewrichtsprothese

Stand van zakende resultaten van de tussenmeting laten zien dat de patiënt-

tevredenheid enigszins verhoogd is bij de patiënten die zorg

kregen vanuit het vernieuwde zorgpad. de patiënten beoorde-

len dat de continuïteit van zorg gelijk is gebleven. Het ziekte-

inzicht is mogelijk iets hoger door de uitleg en tijd van de

verpleegkundig specialist; de folder is nog in ontwikkeling.

van de verpleegkundigen is 80% op de hoogte van de aanwe-

zigheid van het protocol en geeft zorg volgens protocol.

Onderzoek

Achtergrond en doelde toediening van intraveneuze medicatie, voeding of vocht

via centraal veneuze katheters is een onderdeel van complexe

zorg thuis. de risico’s van het toepassen van medische tech-

nologie thuis voor patiënten worden onderschat. centraal

veneuze katheters kunnen ernstige complicaties veroorzaken,

zoals dislocatie, occlusie, trombose en lijnsepsis. veel van deze

complicaties kunnen voorkomen worden. Het doel in dit

onderzoek was inzicht te krijgen in hoe vaak complicaties bij

centraal veneuze katheters voorkomen in de thuissituatie.

Methodein een cross-sectioneel onderzoek bij thuiswonende patiënten

met een centraal veneuze katheter in zorg bij een specialistisch

team werden gegevens over complicaties als occlusie, disloka-

tie, trombose, flebitis en infectie, locatie katheter, doel therapie,

therapieduur en ziektebeeld vastgelegd.

Resultaten en discussiegegevens van 26 patiënten werden geanalyseerd, van wie 15

mannen en met een gemiddelde leeftijd van 64 jaar (± 13,7).

Zeven patiënten kregen complicaties, van wie twee meerdere

complicaties kregen. Het ging hierbij om dislocatie, occlusie

en infectie. trombose en flebitis werden niet waargenomen.

de incidentie van complicaties was 0,6%. dit is minder dan de

gemiddeld 5% infecties die voorkomen bij centraal veneuze

katheters in het ziekenhuis. door de kleine steekproef waren

verdere analyses niet mogelijk.

Conclusie en implicatiesHet aantal complicaties bij centraal veneuze katheters dat

voorkwam in de thuissituatie was gering. Het onderzoek had

echter een beperkte omvang. Om meer inzicht te krijgen wordt

aanbevolen het onderzoek te verlengen om meer gegevens te

verkrijgen, zodat een meer gefundeerde uitspraak mogelijk is

over het voorkomen van infecties bij centraal veneuze kathe-

ters in de thuissituatie.

Trefwoorden: centraal veneuze katheter, complicaties,

thuiszorg, specialistische zorg

< Kitty van Tole-mail: k.esvan@icare.nlPraktijkopleiders: C. Weijenberg, F.B. van HeestWerkplek: Specialistisch team ZuidOost Drenthe, Icare Thuiszorgspecialisatie: Chronische Zorg

complicaties bij infusietherapie met een centraal veneuze

katheter in de thuissituatie

58

59

Innovatieproject

AanleidingPatiënten met diabetische ulcera komen met grote regelmaat

naar de wondpoli voor een consult en wondtoilet. Het zijn

wonden die lange tijd bestaan, maar tussendoor flinke fluctua-

ties laten zien en kans op complicaties geven waardoor alert en

adequaat reageren van belang is. een veel gehoorde klacht van

patiënten is dat ze regelmatig naar het ziekenhuis moeten.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp richt zich op het verminderen van het aantal

ziekenhuisbezoeken. de volgende prestatie-indicatoren

worden gehanteerd:

patiëntentevredenheid: meting van kwaliteit van zorg •

vanuit patiëntenperspectief;

veiligheid: meten van complicaties en bereikbaarheid •

wondverpleegkundige;

efficiëntie van de zorgverlening: aantal polibezoeken, •

beschrijving acties ten aanzien van polikliniekbezoek;

reductie van kosten. •

Implementatiestrategiede implementatiestrategie is ingedeeld naar de verschillende

fasen in het veranderingsproces:

oriëntatie: nulmeting, patiëntentevredenheidsonderzoek, •

beschrijving uitgangspositie, informeren naar interesse bij

andere disciplines en schrijven herontwerp.

inzicht: kennis vergroten, kennis van huidige en •

toekomstige handelswijze, samenwerken wondpoli voor

wederzijds begrip en mogelijkheden;

Wondtoilet bij diabetische ulcera in de thuissituatie

acceptatie: transparantie in werkwijze, vragen naar •

behoeften patiënt, afspraken maken met betrekking tot

samenwerking;

verandering: starten uitvoering herontwerp, bijstellen plan •

behoud van verandering: evaluatieproces na 6 maanden, •

patiënttevredenheidsonderzoek herhalen, overleg

behandeling met wondpoli continueren.

Stand van zakende patiëntentevredenheid is toegenomen en het aantal com-

plicaties is gelijk gebleven. de efficiëntie van de zorgverlening

is verbeterd. de patiënt is minder vaak naar het ziekenhuis

is geweest. Het idee is om de wondzorg thuis verder uit te

breiden, zodat ook andere complexe wonden thuis behandeld

kunnen worden.

Onderzoek

Achtergrond en doelKwetsbare ouderen met diabetes mellitus hebben specifieke

zorg nodig. dit was voor de vereniging van specialisten Oude-

rengeneeskunde (verenso) aanleiding om de Multidisciplinaire

richtlijn ‘verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen

thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen’ (Mdr diabetes) te

ontwikkelen. Het doel van dit onderzoek was inzicht krijgen in

de toepassing van deze richtlijn bij kwetsbare ouderen in een

zorgcentrum in Oost-groningen.

Methodein een cross-sectioneel onderzoek werden dossiers van 24 be-

woners met diabetes beoordeeld (gemiddelde leeftijd 83 jaar

(± 7); 66% vrouw). gegevens over leeftijd, geslacht, gewicht,

woonsituatie, levensverwachting, bijkomende aandoeningen,

bloeddruk, diabetesmedicatie, voetencontrole en Hba1c

werden vastgelegd. de gegeven zorg werd vergeleken met

de Mdr diabetes op de thema’s medicatie, aandoeningen en

controles.

Resultaten en discussiedertien bewoners (54%) kregen insuline; vijf conform de

richtlijn. Zestien bewoners (66%) kregen metformine, geheel

conform de richtlijn. Bij 21 bewoners (88%) was de voetencon-

trole conform de richtlijn. Bij vrouwen was dit vaker het geval

dan bij mannen. Bij veertien (58%) bewoners was de Hba1c

bekend. Bewoners hadden weinig bijkomende aandoeningen;

was hier sprake van dan was het doorgaans onbekend of de

zorg conform de richtlijn plaatsvond. gezien het kleine aantal

dossiers en de lokale aard van het onderzoek is de generaliseer-

baarheid van deze resultaten beperkt.

Conclusie en implicatiesde zorg voor ouderen met diabetes wonend in een zorgcen-

trum in Oost-groningen wordt niet volledig conform de Mdr

diabetes van verenso uitgevoerd. in het bijzonder geldt dit

voor het voorschrijven van insuline en voor controle op Hba1c.

aanbevolen wordt betrokken zorgverleners te informeren over

de Mdr diabetes.

Trefwoorden: diabetes, multidisciplinaire richtlijn,

kwetsbare ouderen

< Gea van der Veen

e-mail: geavanderveen@hotmail.comPraktijkopleider: J.C. KosterWerkplek: Zorgcentrum de Blanckenborg, Blijhamspecialisatie: Chronische Zorg

Kwetsbaar en diabetes: Over-behandelen

60

61

Innovatieproject

AanleidingBij de stichting Zorgcentrum de Blanckenborg is aandacht voor

voetzorg niet nieuw. voetzorg gebeurt, maar niet op een ge-

structureerde manier. in het zorgdossier wordt de voetzorg niet

specifiek benoemd. Bij het wassen is aandacht voor de voeten

maar bijzonderheden vallen vaak in een veel later stadium op.

Herontwerp en indicatoren in het herontwerp wordt de verpleegkundige specialist het

aanspreekpunt op de afdeling en gaat het probleem zelf

behandelen of beoordeelt of een pedicure of arts in consult ge-

vraagd wordt. de volgende prestatie-indicatoren zijn gebruikt:

doelmatigheid: de juiste zorg op het juiste moment, aantal •

consulten en verwijzingen;

veiligheid: op het juiste tijdstip aanbieden van •

(preventieve) zorg (interviews met medewerkers);

veiligheid: vermijden van schade bij interventies die •

bedoeld zijn voor het bevorderen van de gezondheid

(medische pedicure).

voorkomen van voetproblemen bij bewoners van

verpleegafdelingen

Implementatiestrategie de implementatiestrategie is ingedeeld naar de verschillende

fasen in het veranderingsproces:

oriëntatie: herontwerp schrijven, probleem inzichtelijk •

maken;

inzicht: inventarisatie, informeren, ontwikkelen •

feedbackvragenlijst voor werknemers;

acceptatie: inzicht in meerwaarde (elkaar motiveren, •

frustraties uitspreken);

verandering: coachen en begeleiden verpleegkundigen bij •

voetzorg;

behoud van verandering: voetzorg regelmatig op de •

agenda zetten.

Stand van zakenHet preventief controleren van de voeten van bewoners op

de Pg-afdelingen is onderdeel geworden van de dagelijkse

zorg. Bij de medewerkers is de kennis over de voeten van de

bewoners toegenomen en weten ze hoe deze te beoordelen.

daarnaast wordt in het zorgdossier een extra tabblad geplaatst

om de rapportage van de pedicure te noteren. daarmee komt

het dagelijks onder de aandacht van de medewerkers.

Onderzoek

Achtergrond en doeltuberculose is een infectieziekte die wereldwijd nog veel voor-

komt. de incidentie in 2011 was 8,7 miljoen. een deel van de

patiënten is niet therapietrouw, waarbij mogelijk sociale factoren

een rol spelen. Het doel van dit onderzoek was inzicht te krijgen

in de sociale factoren die voor patiënten in nederland een rol

kunnen spelen bij het zich onttrekken aan de behandeling.

MethodeOver de jaren 2011 en 2012 werden uit het registratiesysteem

die patiënten geïdentificeerd die geregistreerd stonden als

‘genezen of behandeling voltooid’. Hiervan werd ad random

een steekproef genomen. daarnaast werden patiënten gese-

lecteerd met de code ‘behandeling afgebroken: zich aan de

behandeling onttrokken’. de informatie over sociale factoren

(waaronder verblijfplaats, beroep/werk, opleidingsniveau,

sociale activiteiten) werd telefonisch geverifieerd bij de sociaal

verpleegkundigen. de samenhang tussen de sociale factoren

en het al of niet voltooien van de behandeling werd bepaald.

Resultaten en discussieuiteindelijk werd de informatie van 80 van de 88 geselecteerde

patiënten geanalyseerd. Hiervan hadden 43 de behandeling

voltooid en 37 de behandeling afgebroken. een opleiding

volgen, beroep/werk en sociale activiteiten vertonen een

zwakke, maar significante samenhang met therapietrouw.

de samenhang met andere factoren is niet significant. de

geringe omvang van de steekproef, ontbrekende gegevens en

mogelijke fouten in registratie hebben de resultaten mogelijk

beïnvloed.

Conclusie en implicatiesPatiënten die een opleiding volgen, een beroep of werk

hebben of sociaal actief zijn voltooiden vaker hun behandeling

voor tbc. sociale gegevens meenemen in de registratie kan de

begeleiding en behandeling verbeteren. verder onderzoek kan

meer inzicht geven in hoe sociale factoren van invloed zijn op

het voltooien van de behandeling.

Trefwoorden: tuberculose, therapietrouw, behandeling

< Marinus Vermuee-mail: marinus.vermue@ggd.groningen.nl Praktijkopleider: J.J. van der HaveWerkplek: afdeling Tuberculosebestrijding, Gemeentelijke Gezondheidsdienst Groningenspecialisatie: Preventieve Zorg

sociale factoren en therapietrouw bij tuberculosepatiënten

in nederland

62

63

Innovatieproject

AanleidingHet nationaal Plan tuberculosebestrijding gaf de eerste aanzet

om de functie van verpleegkundig specialist in de tuberculose-

bestrijding te introduceren. Met steeds minder cliënten is de

huidige opzet niet houdbaar. voor een aantal artsen is het

aanbod zo gering dat behoud van kennis en kwaliteit in gevaar

komt. Met het integreren van de verpleegkundig specialist in

de tuberculosebestrijding blijft ervaring en kennis behouden.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp betreft het starten van een spreekuur voor

cliënten met Latente tuberculose infectie (LtBi). de verpleeg-

kundig specialist zal spreekuurtaken uitvoeren en ook na het

eerste consult de cliënt begeleiden. de gekozen indicatoren

sluiten aan bij de zorg implementatie:

kwaliteit van zorg door verpleegkundig specialist is •

aantoonbaar geborgd;

aantal personen met latente tuberculose-infectie in een •

kalenderjaar dat de preventieve behandeling voltooit;

aantal deelnemers aan het klanttevredenheidsonderzoek •

dat in een kalenderjaar de dienstverlening van de

tuberculoseafdeling met minimaal een goed beoordeelt.

spreekuur voor cliënten met een latente tuberculose-infectie

Implementatiestrategiena een lange aanloop is toestemming gegeven voor de uitwer-

king van het plan. vervolgens is in samenspraak met het team

een conceptvoorstel uitgewerkt. alle teamleden zijn meerdere

keren bij de uitwerking betrokken; dit heeft bijgedragen aan de

acceptatie en een vollediger beschrijving van het voorstel.

Stand van zakende eerste resultaten laten positieve mondelinge reacties

van cliënten zien; de wachttijd voor cliënten is verkort. Het

contact met de verpleegkundig specialist wordt gewaardeerd.

de belasting voor de arts is merkbaar afgenomen. er is vaak

onvoldoende tijd en aandacht voor het nabespreken van een

casus. de teamleden moeten nog wennen aan de nieuwe rol

verpleegkundig specialist en gewijzigde routines. Het spreek-

uurproces wordt 3, 6 en 12 maanden na de start geëvalueerd.

Onderzoek

Achtergrond en doelcerumen (oorsmeer) komt bij mensen met een verstandelijke

beperking meer voor, waarschijnlijk omdat de anatomie van

de gehoorgang anders is. Het doel in dit onderzoek was inzicht

krijgen in de voorkomen van cerumenproblemen bij mensen

met een verstandelijke beperking en waar dit mee samen-

hangt.

Methodein een cross-sectioneel onderzoek is gedurende drie maanden

tijdens oorcontrole het cerumen beoordeeld. dit waren cliën-

ten die in aanmerking kwamen voor periodieke controle of die

op basis van klachten zoals doofheid, pijn en/of gedragsveran-

dering aangemeld waren voor controle. tevens zijn gegevens

rondom leeftijd, de ernst van de verstandelijke beperking,

dysfagie (slikstoornis), het vermogen tot verbale communicatie

en het dragen van hoortoestellen vastgelegd.

Resultaten en discussiein totaal werden in drie maanden 49 mensen gecontroleerd.

Bij 39 (79,6%) mensen werd overmatig cerumen geconstateerd;

bij de andere tien (20,4%) was sprake van geen of een normale

hoeveelheid cerumen. Oudere mensen hadden vaker last van

overmatig cerumen (p=0.004). geen verband werd gevonden

tussen cerumen en het dragen van een gehoortoestel, het

hebben van dysfagie, het syndroom van down, de ernst van de

verstandelijke beperking en de mogelijkheid tot verbale com-

municatie. door het geringe aantal deelnemers is generalisatie

niet mogelijk.

Conclusie en implicatiesin dit onderzoek waren het met name oudere mensen met een

verstandelijke beperking bij wie overmatig cerumen werd ge-

constateerd. een relatie met andere factoren kon niet worden

aangetoond. vervolgonderzoek moet meer inzicht geven in

waar overmatig cerumen bij mensen met een verstandelijke

beperking mee samenhangt, eventueel in vergelijking met

mensen zonder verstandelijke beperking.

Trefwoorden: cerumen, prevalentie cerumen, verstandelijke

beperking, samenhangende factoren.

< Suzanne Vissere-mail: svisser@detrans.nlWerkplek: Stichting de Trans, NooitgedachtPraktijkopleiders: A. Friezema, C. Schmohlspecialisatie: Chronische Zorg

Overmatig cerumen en samenhangende factoren bij mensen

met een verstandelijke beperking

64

65

Innovatieproject

Aanleidingeen deel van de mensen met een verstandelijke beperking of

een stoornis in het autistisch spectrum gebruikt psychofar-

maca, waardoor na lang gebruik diabetes mellitus kan ontstaan.

de zorg voor mensen met diabetes is nog niet geoptimaliseerd.

de zorg verloopt nu via de huisarts, die 1,5 dag per week werk-

zaam is. Om de zorg te optimaliseren wordt dit overgedragen

aan de verpleegkundig specialist en de diëtiste.

Herontwerp en indicatorencliënten worden structureel door de diëtiste en verpleegkun-

dig specialist gezien voor adviezen, informatie, afspraken en de

noodzakelijke onderzoeken. Zo worden cliënten nauwkeuriger

gevolgd en kan eerder worden ingegaan op de hulpvraag. de

volgende prestatie-indicatoren worden gehanteerd:

cliëntgerichte zorg: actief volgen, adviseren en informeren; •

effectieve zorg: goede afbakening van •

verantwoordelijkheden van verpleegkundig specialist en

diëtiste en schriftelijke vastlegging van taken;

organisatorische kwaliteit: coördinatie van zorg door •

verpleegkundig specialist.

de zorg rondom de patiënt met diabetes

Implementatiestrategiede implementatiestrategie is ingedeeld naar de verschillende

fasen in het veranderingsproces:

oriëntatie: oriënterend gesprek verpleegkundig specialist •

en huisarts over de rol van de verpleegkundig specialist;

inzicht: huisarts, diëtiste, manager en verpleegkundigen •

zien het anders organiseren van de diabeteszorg als

kwaliteitsverbetering;

acceptatie: bespreken van voorstel voor het verbeteren •

van de kwaliteit van zorg;

verandering: inventarisatie van de cliënten met diabetes, •

inplannen van onderzoeken, doen nulmeting en

inplannen voor het spreekuur van verpleegkundig

specialist en diëtiste;

behoud van verandering: na een jaar evaluatie van de •

werkwijze.

Stand van zaken cliënten hebben een eerste screening gehad op bloeddruk,

body mass index en bloedonderzoek op cholesterol, nuchtere

glucose en Hba1c. de oogcontroles zijn gepland evenals de

afspraken met de diëtiste en de verpleegkundig specialist.

Onderzoek

Achtergrond en doel een depressieve stoornis is een veel voorkomende psychische

stoornis. selectieve serotonine heropnameremmers zoals

paroxetine, beïnvloeden de serotonine activiteit door de sero-

tonine transporter te remmen. Het remmen van dit eiwit leidt

tot een toename van serotonine in de synapsspleet. Hiermee

verbeteren de depressieve klachten. een mogelijk ongunstig

effect van paroxetine is dat het bij start van de behandeling kan

leiden tot een toename in angstklachten. genetische eigen-

schappen van patiënten hebben effect op de behandeling met

antidepressiva. doel van dit onderzoek was inzicht krijgen in de

invloed van genetische factoren op de toename van angst-

klachten bij het starten met paroxetine.

Methodein dit cohortonderzoek werd gebruik gemaakt van al verzamel-

de gegevens over genetische factoren en angstklachten in de

eerste twee weken van de behandeling bij 107 participanten,

zowel mannen als vrouwen, 18-70 jaar, met verschillende

etnische achtergronden. voor het testen van herhaalde metin-

gen per participant en tussen participanten werden multilevel

analyses gedaan.

Resultaatde relatie tussen leeftijd en genotypering bleek niet significant

(p=0.5); dit geldt ook voor de baseline-scores voor angst en

depressie. Overeenkomstig bleek de relatie tussen geslacht en

genotypering niet significant (p=0.7). Het verschil in angst-

klachten in de eerste en tweede week van de behandeling in

relatie tot het genotype was niet-significant (p=0.76). echter,

een significant verschil werd waargenomen tussen angst voor-

afgaand aan het onderzoek en het geslacht van de participant

(p=0.035).

Conclusie in dit onderzoek is geen relatie aangetoond tussen de toename

van angstklachten als reactie op de behandeling met paroxe-

tine en de serotoninetransporterpolymorfisme. verder onder-

zoek naar deze relatie is nodig.

Trefwoorden: depressie, angst, serotonine, genetische

factoren, triallelische polymorfisme.

< Mirjam Westrae-mail: m.westra@umcg.nlPraktijkopleiders: J.G. Warning, M.K. de Boer Werkplek: Universitair Centrum Psychiatrie, Universitair Medisch Centrum Groningen specialisatie: Geestelijke Gezondheidszorg

toename van angstklachten bij starten van paroxetine en

genetische factoren bij depressieve stoornis

66

67

Innovatieproject

AanleidingMonoamineOxidase-remmers, MaO-remmers, zijn middelen

die effectief zijn voor patiënten met een ernstige unipolaire de-

pressieve stoornis die onvoldoende of niet hebben gereageerd

op andere antidepressiva. deze medicamenten zijn relatief

onveilig vanwege kans op gevaarlijke complicaties door inter-

acties met bepaalde voedingsmiddelen en andere medicamen-

ten. daardoor zijn deze middelen niet geregistreerd in neder-

land en staan ze niet in het Farmacotherapeutisch Kompas. dit

betekent dat zorgverleners in het universitair Medisch centrum

groningen moeilijk snel informatie over deze middelen kunnen

krijgen terwijl bij het optreden van complicaties snel optreden

noodzakelijk is.

Herontwerp Het herontwerp betreft het ontwikkelen en invoeren van een

protocol met informatie over MaO-remmers en instructies voor

handelen bij ernstige complicaties. de prestatie-indicatoren

zijn:

effectieve zorg: gebruik richtlijn door zorgverleners •

(enquête);

veilige zorg: vermindering complicaties (dossieranalyse); •

patiëntgerichte zorg: hogere patiënttevredenheid (ggZ •

thermometer);

doelmatige zorg: verhogen kennis (enquête).•

Het optimaliseren van de veiligheid bij behandeling met

MaO-remmers

Implementatiestrategiede implementatie is uitgevoerd aan de hand van de volgende

stappen:

oriëntatie: informeren behandelaars omtrent •

ontwikkelproces;

inzicht: ontwikkeling conceptrichtlijn;•

acceptatie: patiëntenparticipatie, bespreken •

conceptrichtlijn;

verandering: bekendmaken conceptrichtlijn, richtlijn in •

docportal;

behoud van verandering: evaluatie, revisie en herziening •

richtlijn.

Stand van zakende nulmeting laat zien dat de kennis over MaO-remmers onder

de behandelaren verbeterd kan worden. de aspecten die met

het protocol sneller inzichtelijk worden zijn: interacties met

andere medicamenten, wijze van handelen bij complicaties en

het belang van het informeren van andere betrokken zorgver-

leners. Het protocol wordt geïmplementeerd in het najaar van

2015. een nameting vindt plaats 6 maanden na implementatie.

Onderzoek

Achtergrond en doelantidepressiva blijken een vroege verandering te geven in de

emotionele informatieverwerking bij depressieve patiënten.

deze verandering lijkt predictief te zijn voor de respons op be-

handeling met antidepressiva, maar onduidelijk is of dit ook het

geval is bij niet medicamenteuze behandelingen. doel in dit

onderzoek was inzicht te krijgen in de relatie tussen veranderin-

gen in de emotionele informatieverwerking in de eerste twee

weken van de behandeling en verbeteringen in de klinische

presentatie van depressie na acht weken bij patiënten met een

depressie die behandeld worden met medicatie en/of cogni-

tieve gedragstherapie.

Methodeeen cohortonderzoek werd uitgevoerd bij patiënten met een

matige tot ernstige depressie conform criteria dsM-iv naar de

vroege verandering in emotionele informatieverwerking en

de klinische presentatie van depressie. gegevens over onder

andere de ernst van de depressie, het herkennen van emoties,

leeftijd, geslacht, familiaire belasting en comorbiditeit werden

vastgelegd.

Resultaten en discussievoorlopige analyses bij vijf patiënten laten zien dat na twee

weken behandeling veranderingen zichtbaar zijn in het herken-

nen van gezichten en de reactietijd. dit geldt met name voor

de emoties blij en boos. een significant verband met verbete-

ring van de depressie na acht weken werd aangetoond voor

de emotie boos; andere verbanden waren niet significant. de

onderzoekspopulatie was te klein voor nauwkeurige analyses.

Conclusie en implicatieser lijken inderdaad veranderingen in het herkennen van

emoties op te treden in de eerste twee weken van een behan-

deling voor depressie. Momenteel worden meer gegevens

verzameld om meer gefundeerde uitspraken te kunnen doen

over veranderingen in emotieherkenningen als voorspeller van

het effect van farmacotherapie, cognitieve gedragstherapie of

een combinatiebehandeling bij depressie.

Trefwoorden: depressie, emotionele informatieverwerking,

farmacotherapie, cognitieve gedragstherapie

< Anna Wiersmae-mail: wiersma@synaeda.nlPraktijkopleiders: G. Toxopeus, J. BrouwerWerkplek: Synaeda Psychomedisch Centrum Leeuwardenspecialisatie: Geestelijke Gezondheidszorg

vroege veranderingen in emotionele informatieverwerking

bij depressie

68

69

Innovatieproject

Aanleiding synaeda is een tweedelijns ggZ behandelcentrum, waar vol-

wassenen met psychiatrische problematiek worden behandeld.

Binnen synaeda wordt gewerkt volgens het ‘Beter’ concept; dit

staat voor behandelinhoud en bejegening, efficiëntie, transpa-

rantie, effectiviteit en recidiefpreventie. de evaluatiegesprekken

die in elke behandeling worden gevoerd zijn nog niet beschre-

ven vanuit deze visie en worden door behandelaren verschil-

lend ingevuld.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp is een format voor de evaluatiegesprekken.

in het format staat de input van de patiënt centraal: formule-

ren van behandeldoelen, bespreken van verwachtingen en

efficiënt werken.

de volgende prestatie-indicatoren zijn gebruikt:

patiënttevredenheid (cQ-i ggZ kortdurende ambulante •

zorg);

efficiëntie: evaluatiegesprekken volgens herontwerp •

(dossieranalyse);

transparantie en klinische kennis van de behandelaren •

(routine outcome measure).

Herontwerp (tussen)evaluatiegesprekken synaeda

Implementatiestrategie Binnen het herontwerp evaluatiegesprekken worden de fasen

als volgt doorlopen:

oriëntatie; opdrachtformulering en literatuurstudie, •

bewustwording en bevorderen betrokkenheid team;

inzicht: verdieping in het onderwerp, analyse van •

doelgroep, setting en nulmeting vertalen naar herontwerp;

acceptatie: bespreken en presenteren herontwerp in •

teambijeenkomst;

verandering: aan de slag met het herontwerp; •

patiënten ervaren hun nieuwe inbreng tijdens de

evaluatiegesprekken;

behoud van verandering: elke 3 maanden bespreking •

ervaringen en resultaten herontwerp.

Stand van zaken de implementatie heeft binnen een teambespreking plaats-

gevonden. de behandelaren zijn daarna het herontwerp gaan

toepassen in hun dagelijkse praktijk. Hiervan zijn nog geen

resultaten beschikbaar. evaluatie zal plaatsvinden in het team

elke drie maanden tijdens de teambespreking. dit is gekoppeld

aan het bespreken van de uitkomsten van de cQ-i meting van

die periode.

Onderzoek

Achtergrond en doelBij veel ouderen in nederland is sprake van onder- of overbe-

handeling met geneesmiddelen. Het reduceren hiervan kan

gerealiseerd worden door het toepassen van de stOPP en

start-criteria. in dit onderzoek is onderzocht in hoeverre het

geneesmiddelengebruik van bewoners van de psychogeriatrie

afdeling in het verpleeghuis voldoet aan deze criteria.

Methodein dit cross-sectionele onderzoek is het medicatiebeleid bij 21

bewoners beoordeeld met een gemiddelde leeftijd van 84 jaar

(± 7), waarvan 15 (72%) vrouwen. Met destOPP en start-

criteria is het geneesmiddelengebruik zoals vermeld in me-

dische dossiers, beoordeeld op over- en onderbehandeling.

verschillen tussen bewoners met en zonder over- en onder-

behandeling zijn getoetst.

Resultaten en discussieOp basis van de start-criteria kwam overbehandeling het

meeste voor bij acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium en anti-

depressiva en onderbehandeling bij laxans, calcium/vitamine

d, ace-remmer en diuretica. Onder- of overbehandeling van

ace-remmer en diuretica kwam meer voor bij bewoners die

korter opgenomen waren (p=.02). Bewoners die onderbehan-

deld werden met calcium/vitamine d hadden minder ziekten

(p=.01). Overbehandeling op basis van de stOPP-criteria kwam

vooral voor bij dubbelmedicatie en antipsychotica. de resulta-

ten van dit onderzoek kunnen beïnvloed zijn door incomplete

dossiers. Zo was soms de indicatie voor medicatie niet te

achterhalen of waren redenen waarom medicatie niet verstrekt

was niet opgenomen in het medisch dossier.

Conclusie en implicatiesMet het huidige beleid komt het geneesmiddelengebruik van

de bewoners in dit specifieke verpleeghuis niet overeen met

de stOPP en start-criteria. systematische toetsing van het

medicatiebeleid aan deze criteria is gewenst om onder- en

overbehandeling te kunnen reduceren.

Trefwoorden: stOPP-criteria, start-criteria, polyfarmacie,

psychogeriatrie

< Caress Winkele-mail: c.winkel@blanckenborg.nlPraktijkopleider: J.C. Koster Werkplek: Zorgcentrum de Blanckenborg, Blijhamspecialisatie: Chronische Zorg

Beoordelen geneesmiddelengebruik met stOPP- en start-

criteria bij ouderen in het verpleeghuis

70

71

Innovatieproject

AanleidingZorgcentrum de Blanckenborg is een klein regionaal zorgcen-

trum waar intra- en extramurale zorg wordt verleend. in het

zorgcentrum is aandacht voor het voorkomen, ontstaan en

behandelen van een delier bij kwetsbare ouderen zowel intra-

als extramuraal. Maar er wordt een weg bewandeld die niet

optimaal en niet structureel eenduidig is.

Herontwerp en indicatorenHet doel is implementatie van het zorgpad delier om hand-

vatten en eenduidigheid voor de zorgverleners te creëren en

daarnaast kwaliteit van zorg voor de cliënt te bewerkstelligen.

de rol van de verpleegkundig specialist staat hierbij centraal; zij

coördineert het gehele proces. de volgende prestatie-indicato-

ren zijn gebruikt:

effectiviteit zorg: aantal vroeg herkenningen en •

voorkomen delirante toestandsbeelden via de

dOss-schaal;

tevredenheid mantelzorg (enquête);•

scholing zorgverleners omtrent delier: registratie van •

geschoolde zorgverleners.

taakherschikking in de ouderenzorg; zorgpad delier

Implementatiestrategieeerst zijn de betrokken doelgroepen in kaart gebracht met

daarbij de bevorderende en belemmerende factoren en de te

ondernemen acties. vervolgens zijn de acties verder uitgewerkt

en is er volgens de Pdca-cyclus een plan van aanpak gemaakt.

Stand van zakenin het verpleeghuis wordt nu gewerkt volgens de gewenste

procedure. in het verzorgingshuis is dit helaas niet gelukt

omdat de huisartsen nog niet geïnformeerd zijn over de

beoogde werkwijze. Op deze afdelingen is het wel gelukt om

de verpleegkundig specialist als aanspreekpunt te laten funge-

ren en coacht de verpleegkundig specialist de medewerkers in

het toepassen van de niet-medicamenteuze interventies. de

huisartsen zullen op korte termijn worden geïnformeerd en

hopelijk hun medewerking verlenen aan de kwaliteit van zorg

op het gebied van delier.

Onderzoek

Achtergrond en doelHet vaststellen van de oorzaak van een herseninfarct of tia om

daarna te starten met secundaire profylaxe maakt het risico op

een recidief kleiner. Paroxysmaal atriumfibrilleren ((P)aF) kan

leiden tot een cardiale emboliebron dat de kans op een recidief

vergroot. Het doel was een eenvoudige methode te vinden om

(P)aF te kunnen vaststellen.

Methodein een longitudinaal vergelijkend onderzoek werden twee

groepen patiënten gevolgd die na een acuut herseninfarct of

tia opgenomen waren op een stroke care unit van een univer-

sitair Medisch centrum. de controlegroep kreeg de gebruike-

lijke diagnostiek. Bij de interventiegroep werden per patiënt op

de reeds aanwezige bewakingsmonitoren specifieke parame-

ters ingesteld en drie ritmestroken beoordeeld. de verwachting

was dat hiermee (P)aF eerder kan worden vastgesteld.

Resultaten en discussie van in totaal 488 patiënten werden gegevens geanalyseerd; 91

hiervan zaten in de interventiegroep. van 43% van de patiënten

uit de interventiegroep werden de hartritmes op de monitor

achteraf gecontroleerd op de aanwezigheid van (P)aF. dit werd

ook gedaan met 57 ritmestroken bij 27% van de patiënten uit

de controlegroep. tussen de controle- en interventiegroep was

geen verschil in het percentage patiënten met een cardiale

emboliebron als oorzaak van het infarct. Het aantal patiënten

waarbij de interventies conform de beschreven methode

werden uitgevoerd was echter laag.

Conclusie en implicatiesMet het specifiek instellen van de bewakingsmonitor en het

beoordelen van drie ritmestroken per patiënt, is het vaststel-

len van atriumfibrilleren niet verbeterd. Betere instructie over

en coaching bij het juist uitvoeren van de interventie kan het

onderzoek verbeteren, zodat beter gefundeerde uitspraken

mogelijk zijn.

Trefwoorden: atriumfibrilleren, herseninfarct, detectie,

profylaxe

< Gert Messchendorpe-mail: g.p.messchendorp01@umcg.nlPraktijkopleider: G.J.R. LuijckxWerkplek: afdeling Neurologie, Universitair Medisch Centrum Groningenspecialisatie: Intensieve ZorgVrijstelling voor het innovatieproject

vroege detectie van paroxysmaal atriumfibrilleren na een

herseninfarct

72

73

Innovatieproject

Aanleidingde kwaliteit van consulten van het Palliatief team Martini

Ziekenhuis voor klinische patiënten is suboptimaal vanwege

onvoldoende afstemming met de huisarts.

Herontwerp en prestatie-indicatorenHet verbeteren van de kwaliteit van consulten door contact te

hebben met de huisarts vóór het multidisciplinaire patiënten-

overleg (MdO) over de patiënt. de huisarts weet van de betrok-

kenheid van het Palliatief team en kan bijdragen aan het advies.

indien het Palliatief team betrokken is, wordt dit vermeld in

de ontslagbrief van de specialist. de huisarts wordt schrifte-

lijk geïnformeerd wanneer na een MdO het eerder gegeven

advies wordt gewijzigd. de volgende prestatie-indicatoren zijn

opgesteld:

het aantal keren dat een huisarts daadwerkelijk •

geïnformeerd is;

het aantal keren dat in de ontslagbrief informatie over het •

palliatief team staat;

aantal brieven vanuit het MdO naar de huisarts;•

tevredenheid Palliatief team en huisartsen.•

< Gertruud van der Werffe-mail: g.vd.werff@mzh.nlPraktijkopleiders: A.W.G. van der Velden, G.J. Knot-VeldhuisWerkplek: Team Palliatieve Zorg, Martini Ziekenhuis Groningenspecialisatie: Chronische ZorgVrijstelling voor het onderzoek

transmurale consultverlening bij klinische patiënten door

het team Palliatieve Zorg Martini Ziekenhuis

Implementatiestrategiegekozen is voor voornamelijk organisatorische implementatie-

strategieën. Het vergroten van geïntegreerde zorg is de best

passende strategie. dit ontstaat door de rol van de huisarts te

vergroten en door beter gestructureerde, schriftelijke commu-

nicatie waardoor minder kans op fouten.

Stand van zakende huisarts werd vaker gebeld (stijging van 7% naar 73%). Het

elektronisch palliatief dossier is aangepast voor het efficiënt

versturen van brieven. Het aanpassen van het ziekenhuisbrede

elektronisch patiëntendossier vraagt om meer tijd. nameting

volgt 6 maanden na het sturen van brieven. tijdens het werk-

overleg is aanvankelijk wekelijks aandacht voor telefonische

contacten met huisartsen; een brief wordt uitgebreid bespro-

ken. Het eerste jaar zijn de nieuwe interventies vast onderdeel

van beleidsbijeenkomsten. na een jaar wordt het opgenomen

in de Pdca-cyclus. Wenselijk is het team uit te breiden met een

arts zodat supervisie van de brieven gewaarborgd is.

EindredactieMarijke Kastermans

TekstredactieMarijke Kastermans

Karin Knuvers

Fotografiedeborah roffel

VormgevingJenne Hekman, icO communicatie bv groningen

© ManP, Hanzehogeschool groningen

colofon

Master Advanced Nursing Practice (MANP)

SecretariaatT (050) 595 70 39T (050) 595 70 56E masteranp@org.hanze.nl

BezoekadresEyssoniusplein 189714 CE Groningen

PostadresPostbus 31099701 DC Groningen

www.hanze.nl/manp