KOPSTUKKEN 18

KOPSTUKKEN 18MASTER ADVANCED NURSING PRACTICE

18e groep Masters | Afstudeerwerken 2016 | Academie voor Verpleegkunde

Master Advanced Nursing Practice (MANP)

SecretariaatT (050) 595 70 39T (050) 595 70 56E [email protected]

BezoekadresEyssoniusplein 189714 CE Groningen

PostadresPostbus 31099701 DC Groningen

www.hanze.nl/manp

Voorwoord

Weer is een nieuw cohort Verpleegkundig Specialisten klaar als

beginnend beroepsbeoefenaar; onze grootste groep tot nu toe,

45 vrouwen en mannen! Van harte gefeliciteerd met jullie certificaat!

Wat gaat de toekomst jullie brengen?

Ik probeer een tipje van de sluier op te lichten.

Nieuwsbericht van de Rijksoverheid (november 2015):

“De nieuwe beroepen Verpleegkundig Specialist (VS) en Physician As-

sistant (PA) in de zorg zijn succesvol. Dat laat minister Edith Schippers van

Volksgezondheid, Welzijn en Sport weten aan de Tweede Kamer op basis

van het evaluatieonderzoek dat is uitgevoerd in opdracht van het minis-

terie. (...) Met de inzet van de VS en de PA worden taken van bijvoorbeeld

artsen en specialisten overgenomen, de zogenoemde taakherschikking.

Voor mensen die werken in de zorg is dit aantrekkelijk want het biedt meer

perspectief op doorgroeien en ontwikkelen. Tegelijkertijd leidt het tot een

betere kwaliteit en organisatie van de zorg die kosteneffectief is’’.

Dit jaar is de rapportage van de sectorvisitatie Masteropleidingen

Advanced Nursing Practice 2015/2016 gepubliceerd (NQA & Hobéon, mei

2016). Deze beschrijft een analyse van de visitatie van alle Nederlandse

MANP-opleidingen. Hieruit blijkt dat taakherschikking nog steeds een

actueel onderwerp is.

Taakherschikking blijkt op verschillende manieren vorm te krijgen

(Wallenburg et al., 2016). Ten eerste als lid van het medisch team is een

verpleegkundig specialist (of physician assitant) werkzaam als behande-

laar naast de medisch specialist. Daarbij is hun rol vergelijkbaar met die

van een senior aios: ze werken zelfstandig en voeren regelmatig overleg

met een medisch specialist. Ten tweede is een verpleegkundig specialist

lid van het medisch team en verleent zij medische zorg in een specifiek

onderdeel van een zorgpad. Ook hier blijft een medisch specialist nauw,

maar op enige afstand betrokken. Ten derde kan een verpleegkundig spe-

cialist worden ingezet in een specifiek organisatieonderdeel, bijvoorbeeld

als zaalarts op een verpleegafdeling. Soms draait de verpleegkundig spe-

cialist dan mee in het dienstrooster. Ook in dit model is er nauw contact

met medisch specialisten. Ten vierde is een verpleegkundig specialist

zelfstandig behandelaar en heeft zij de klinische verantwoordelijkheid

voor de behandeling van een groep patiënten, maakt zij het behan-

delplan en voert dit uit en onderhoudt zij contacten met de verpleging

en familieleden. De medisch specialist staat meer op afstand en wordt,

naast regulier overleg, in voorkomende gevallen door de verpleegkundig

specialist geconsulteerd.

Hieraan kan een vijfde manier van taakherschikking worden toegevoegd.

Een Verpleegkundig Specialistenpraktijk, waarin een groep verpleegkun-

dig specialisten met dezelfde of verschillende specialismen en deskundig-

heidsgebieden bij kan dragen aan taakherschikking in de eerstelijnszorg .

Een voorbeeld hiervan is de Verpleegkundig Specialisten Praktijk Gronin-

gen (VSPG). Huisartsen maken gebruik van de diensten van deze praktijk,

verpleegkundig specialisten doen hun spreekuren en rijden hun visites.

Referenties• Netherlands Quality Agency (NQA) & Hobéon (2016). Rapportage sectorvisitatie Masteropleidingen Advanced Nursing Practice 2015/2016.

Utrecht: NQA&Hobéon.

• Wallenburg, I., Janssen, M. & Bont, A. de (2015). De rol van de Verpleegkundig Specialist en de Physician Assistant in de zorg.

Rotterdam: Instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit.

In de nabije toekomst voorzie ik dat verpleegkundig specialisten zich zelf-

standig gaan vestigen – met een aantal in een maatschap – om de plaats

van een huisarts in bijvoorbeeld een krimpgebied over te nemen. Helemaal

gezien de snelle taakherschikking van ziekenhuizen naar de thuiszorg.

Verpleegkundig Specialisten moeten zich nu en de komende jaren richten

op wijzigingen in de zorgsector, op innovatie in de zorg en op hun eigen

positie in relatie tot de taken en bevoegdheden van artsen.

Er ligt een schone taak op jullie te wachten!

Namens het team MANP,

Roos Nieweg, programmamanager en hoofdopleider

Inhoud

Marja van AmerongenStarten van niet-invasieve beademing bij kinderen: thuis of in het ziekenhuis 14

Zorgpad voor het instellen van kinderen en jongeren op niet-invasieve beademing 15

Manon BackDe invloed van de schoolpoli op de relatie tussen leerkracht en leerling 16

Ontwikkeling van een Psycho-educatie Forum voor jongeren met ADHD 17

Raymon Bleuming Oefentherapie gecombineerd met biofeedback stabilizer bij chronische aspecifieke lage rugpijn 18

Cardiovasculair risicomanagement voor gedetineerden 19

Tineke BokhorstMisselijkheid en braken bij chemotherapie aan banden gelegd 20

Verbeteren van de psychosociale oncologische zorg via screening 21

Hans BoumanDe behoefte aan nazorg van de patiënt na een TIA 22

Verbetering screening bij Transient Ischemic Attack 23

Ilona DamEffect van telefonische voorlichting op de darmvoorbereiding voor coloscopie 24

Zorg voor beter via een zorgpad Inflammatory Bowel Disease 25

Gery DijkingaZiekenhuisopnames door toxiciteit van capecitabine 26

Optimaliseren van de zorg voor de peri-operatieve behandeling bij maagcarcinoom 27

Antoinet DoornZelfvertrouwen en problemen van alcoholafhankelijke ouderen na detoxificatie 28

Stoppen met roken is ieders belang 29

Ingrid Draaijer-JanssenRelatie tussen ervaren bijwerkingen van MTX en therapietrouw bij reumatoïde artritis 30

Veilig voorschrijven en monitoren van methotrexaat op de polikliniek reumatologie 31

Martje Drent Risico op neuropathie bij parkinson na behandeling met levodopa gel of orale levodopa 32

Poliklinisch zorgtraject voor het instellen van apomorfine bij patiënten met de ziekte van Parkinson 33

Floor den Dunnen Luchtwegmanagement binnen de ambulancezorg in Noord-Nederland 34

De verpleegkundig specialist Acute Zorg solo 35

Grietje de Groot- de JongPalperen polsslag versus MyDiagnostick voor het opsporen van atriumfibrilleren 36

Niet alles wat kan, hoeft... Advance Care Planning in verzorgingshuizen 37

Gery Grouve-Drost Effect actieve begeleiding op welbevinden van COPD-patiënten in de huisartsenpraktijk 38

Herontwerp van het spreekuur Cardiovasculair risicomanagement in de huisartsenpraktijk 39

Gera HartliefLaser Doppler Imaging scan als stressreducerend middel bij brandwondenpatiënten 40

Nieuwe manier van verbandmaterialen verstrekken op polikliniek Brandwondencentrum Groningen 41

Nynke HielemaPrevalentie van depressie bij kwetsbare en niet-kwetsbare ouderen in het ziekenhuis 42

Osteoporose screening en spreekuur bij patiënten van 70 jaar of ouder met heupfractuur 43

Lianne van der HoekProblemen, een kwestie van perspectief. Relatie tussen behandeling van problemen en patiënttevredenheid 44

Verbeteren integratie van ROM-PHAMOUS in de behandeling 45

Renske HoringaVerbeteren van observatie van insulten en de directe behandeling van epilepsie 46

Aangifte: onmacht of behandelmogelijkheid? Protocol aangifte doen na strafbaar feit 47

David IJbenVideolaryngoscopie een veilige optie in de AmbulanceZorg 48

De McGrath MAC binnen AmbulanceZorg Groningen 49

Ellen JansenNierdonatie bij leven, het gewicht van gewicht 50

Het verbeteren van de voorbereiding van nierpatiënten op transplantatie 51

Diana KlaassensDepressieve klachten en kwaliteit van zelfzorg voor voeten bij patiënten met diabetes mellitus 52

Opzet wondenspreekuur in woonzorgcentra Ebbingepoort en Voor Anker 53

Janneke Ludwig-RoukemaDe effectiviteit van Hepatitis B vaccinatie bij hiv-geïnfecteerde patiënten 54

Verminderen van de bezoekfrequentie aan de polikliniek Infectieziekten 55

Joyce Mantel-van StelInvloed van gedachten van tieners met een chronische inflammatoire darmziekte over hun medicatie op therapietrouw 56

Van ‘A’ naar Beter, opnameplanning afdeling Kortverblijf Kindergeneeskunde 57

Janneke Martens-BijlsmaVastgelopen? Fecale impactie bij patiënten met een dwarslaesie 58

Op weg naar een Continentie Adviesteam 59

Leonie Meindertsma-MiedemaPreventie van delier door inzet van naasten bij een acute opname in het ziekenhuis 60

Geïntegreerde zorg voor de zwangere met psychiatrische problemen 61

Corien MonsRisico’s op valincidenten in de woning en preventieve interventies 62

Zorg voor complexe wonden; het opzetten van een wondexpertisecentrum 63

Mattie MulderZiekte-inzicht en behandeltevredenheid bij patiënten met schizofrenie 64

Structurering bloedcontrole bij patiënten met antipsychoticagebruik 65

Richard van OostenHoe ervaren matig gereguleerde diabetespatiënten hun ziekte en de geboden zorg? 66

Substitutie van zorg voor patiënten met een ernstig psychische aandoening 67

Hans OostingHet analgetisch effect van esketamine, fentanyl en paracetamol op de pijnscore in de ambulancezorg 68

Cultuurverandering binnen AmbulanceZorg Groningen door uniforme evaluatiemethodiek 69

Peter PijperMeningen van patiënten, naasten en professionals over Resource Group Assertive Community Treatment 70

Implementatie Generalistische Basis GGZ binnen FACT Delfzijl 71

Ineke SchaafsmaCOPD en non-invasieve ventilatie: effectiviteit in de thuissituatie 72

Naar huis met beademing, goed geregeld? - Herontwerp ontslagprocedure - 73

Marita SchlepersZit u goed? Het opvolgen van adviezen van het zitadvies-team 74

Triage complexe wonden op de polikliniek plastische chirurgie UMCG 75

Mariette Scholma-BronsemaEffecten COPD zorgpad op kwaliteit van leven, ervaren benauwdheid en heropnames 76

Zorg na opname voor een longaanval bij COPD in het Ommelander Ziekenhuis Groningen 77

Inhoud

Martsje van der Sluis- de JongKwetsbaarheid oudere patiënt met coloncarcinoom en postoperatieve complicaties en ligduur 78

Optimaliseren poliklinisch spreekuur verpleegkundig specialist oncologie in Nij Smellinghe 79

Samantha SpanningaPsychofarmaca bij ouderen met dementie – het effect op kwaliteit van leven 80

Orde in het wondbeleid 81

Monique Stubbe de Boer Invloed van cliëntervaringen op therapeutische relatie van ervaringswerkers: een pilotstudie 82

Herstelondersteunende zorg binnen een woonvorm van Lentis 83

Gezien ter VeenEffect van zelfmonitoren via een interactief digitaal dossier op empowerment bij patiënten met multiple sclerose 84

Kwaliteitsverbetering risicovolle handelingen 85

Lisette VrielinkPre-hospitale acute stroke screening met de Zwolse Ambulance Stroke Screen lijst: een pilotstudie 86

Implementatie Autopulse 87

Linda de VriesRisicofactoren voor ondervoeding bij patiënten in een methadononderhoudsbehandeling 88

Procedure screening metabool syndroom 89

Esther WeppnerNierprotectie ter voorkoming van contrastnefropathie op afdeling cardiologie van een regionaal ziekenhuis 90

Telefonische voorlichting voor een geplande cardiologische interventie 91

Kim WesteraAngst en pijn tijdens de dotterprocedure bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden 92

Screenen patiënten met claudicatio intermittens in een anderhalvelijnscentrum 93

Tiny van Wieren BeerdaEffect transdermale medicatie op motorische fluctuaties bij parkinson en gastroparese 94

Logistiek stroomschema en zorgpad Duodopatherapie voor parkinsonpatiënten bij de Treant zorggroep ziekenhuizen 95

Evelien WoortmanRisicofactoren voor hart- en vaatziekten bij reumatoïde artritis 96

Roken is RAar: Stop! - Stoppen met roken bij reumatoïde artritis 97

Krijn van BerkelIn het belang van de patiënt - Implementatie van een signaleringsplan 98

Ida PaulusmaPostoperatief functioneren en kwaliteit van leven bij (kwetsbare) ouderen met een coloncarcinoom 99

Jantien van der SluisFollow-up colorectaal carcinoom door de verpleegkundig specialist 100

Onderzoek

Achtergrond en doelKinderen worden op verschillende manieren voorbereid en ingesteld

op niet-invasieve beademing in het Universitair Medisch Centrum

Groningen (UMCG) in vergelijking met het Erasmus Medisch Centrum

Rotterdam (Erasmus MC). In Groningen vindt de voorbereiding met

name klinisch plaats en in Rotterdam in de thuissituatie. Het doel van

dit onderzoek is het onderbouwen van wat de beste wijze van

voorbereiden is op niet-invasieve beademing.

MethodeIn een observationeel retrospectief onderzoek werden gegevens over

de tevredenheid van de ouders en de opnameduur verzameld via

dossiers. Tevens werd gekeken naar de kosten van de behandeling.

De patiënttevredenheid vanuit het perspectief van de ouders werd

gemeten met een vragenlijst over de voorbereiding op niet-invasieve

beademing, de opname, ontslag en nazorg. De effectiviteit van de

beademing werd gemeten met capillaire bloedgassen en/of een

transcutane CO2-meting. De follow-up was 3 maanden.

Resultaten en discussieIn totaal werden 24 kinderen geïncludeerd; 14 kinderen in het UMCG

en 10 kinderen in het Erasmus MC. De patiënttevredenheid over de

opname was in het Erasmus MC significant hoger. De tevredenheid

over de voorbereiding en de nazorg was in beide centra gelijk. De

opnameduur was significant lager in Rotterdam.

Conclusies en implicatiesDeze studie laat zien dat een voorbereiding van kinderen op niet-

invasieve beademing in de thuissituatie een positieve invloed heeft

op de opnameduur en de patiënttevredenheid. De studie laat geen

reductie van de kosten zien.

Trefwoorden: niet-invasieve beademing, voorbereiding

ziekenhuisopname, thuisbeademing, effectiviteit, kosten

Starten van niet-invasieve beademing bij kinderen:

thuis of in het ziekenhuis

< Marja van Amerongen E-mail: [email protected] Praktijkopleider: J.A. NieuwenhuisWerkplek: afdeling Longziekten en Tuberculose, Centrum voor Thuisbeademing, Universitair Medisch Centrum GroningenSpecialisatie: Intensieve Zorg

14

15

Innovatieproject

AanleidingHet instellen van kinderen op niet-invasieve beademing tijdens een kli-

nische opname is een ingrijpende en stressvolle gebeurtenis voor het

kind. Voorbereiding van kinderen op niet-invasieve beademing in de

thuissituatie blijkt een positieve invloed te hebben op de opnameduur

en de patiënttevredenheid. Deze manier van voorbereiden wordt tot

op heden niet toegepast door het Centrum van Thuisbeademing van

het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het bestaande zorgpad

voor het instellen van kinderen op niet-invasieve beadming is op basis

van deze nieuwe inzichten vernieuwd.

Herontwerp en indicatorenIn het herontwerp van het zorgpad, waarbij de kinderen thuis

worden voorbereid op niet-invasieve beademing is de rol van de

verpleegkundig specialist beschreven en werden taken van de

kinderverpleeg-kundigen op de verpleegafdeling herschikt.

De volgende prestatie-indicatoren gebruikt:

• patiënttevredenheid: meting van kwaliteit van zorg vanuit het

perspectief van patiënten;

• kwaliteit en veiligheid: de veldnorm chronische beademing bij

kinderen is leidend;

• opnameduur;

• kostenbeheersing: kostenreductie door een kortere opname;

• goede ventilatie en oxygenatie: genormaliseerde bloedgassen

• tijdige zorg: het kind wordt binnen drie weken na voorbereiding

in de thuissituatie opgenomen om ingesteld te worden op niet-

invasieve beademing.

Zorgpad voor het instellen van kinderen en jongeren

op niet-invasieve beademing

ImplementatiestrategieDe implementatie is ingedeeld naar de verschillende fasen in een

veranderingsproces:

• Oriëntatie: nulmeting, ontwikkelen herontwerp, informeren

betrokkenen.

• Inzicht: uitleggen belang van de verandering aan de

betrokkenen.

• Acceptatie: uitleggen van en instrueren over het herontwerp

aan betrokkenen; scholen kinderverpleegkundigen van de

verpleegafdeling over taakherschikking.

• Verandering: coachen en begeleiden van kind, ouders en

professionals.

• Behoud: inzichtelijk maken van resultaten voor betrokkenen;

evalueren zorgpad en aanpassen waar nodig.

Stand van zakenVanaf februari 2016 zijn twee kinderen volgens het nieuwe zorgpad

begeleid. De eerste resultaten zijn positief. De collega verpleegkundig

specialist, de kinderverpleegkundigen en de kinderartsen ervaren

het zorgpad als kindvriendelijk, goed werkbaar en gestructureerd,

waarbij iedere professional weet wat van hem of haar verwacht wordt.

De kinderverpleegkundigen ervaren de taakherschikking als een

verdieping van hun vak. Over de patiënttevredenheid kan nog geen

uitspraak worden gedaan. Aangezien slechts een klein aantal kinderen

ingesteld wordt op NIV per jaar moet de verpleegkundig specialist

samen met de kinderartsen, een actieve rol blijven vervullen voor het

behoud van verandering. In de nabije toekomst wordt geëvalueerd of

de beademing thuis plaats kan vinden in plaats van in het ziekenhuis.

Waarschijnlijk verhoogt dit de patiënttevredenheid en nemen de

kosten hierdoor mogelijk af.

Onderzoek

Achtergrond en doelOnderwijs geven aan een leerling met een psychiatrische diagnose is

vaak niet gemakkelijk voor een leerkracht. Dit kan de relatie tussen de

leerkracht en de leerling negatief beïnvloeden, terwijl een positieve

relatie van belang is voor een optimale ontwikkeling van een leerling.

Ondersteuning dichter bij de leerkracht en leerling kan de onderlinge

relatie verbeteren. Onderzocht werd of behandeling en ondersteu-

ning op school de kwaliteit van de relatie tussen leerkracht en leerling

verbeteren.

MethodeIn een pretest-posttest onderzoek werden leerkrachten gevraagd naar

hun beleving van de relatie met hun leerling voor en drie maanden na

gegeven ondersteuning in de schoolsituatie. De relatie leerkracht-

leerling vanuit het perspectief van de leerkracht werd gemeten met

de Leerkracht Leerling Relatie Vragenlijst (LLRV). Hiermee werd de

mate van conflict, nabijheid en afhankelijkheid in de onderliggende

relatie gemeten.

De invloed van de schoolpoli op de relatie tussen

leerkracht en leerling

< Manon BackE-mail: [email protected]: E.J. Mulder, J.S. NijmeijerWerkplek: Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Accare, DrachtenSpecialisatie: Geestelijke gezondheidszorg

Resultaten en discussieIn totaal 27 leerkrachten werden benaderd voor deelname aan het

onderzoek. Hiervan gaven 12 leerkrachten aan deel te willen nemen

(repons (44%). Uiteindelijk werden gegevens van zeven leerkrachten

en leerlingen geanalyseerd. De relatie leerkracht – leerling verbeterde

tussen de eerste en tweede meting bij 4 van de 7 leerlingen; bij de 3

andere leerlingen bleef de relatie nagenoeg hetzelfde. De belangrijk-

ste beperking is de omvang van de steekproef. Dit maakt de resultaten

bemoedigend, maar betrekkelijk. Daarnaast is de relatie alleen vanuit

het perspectief van de leerkracht beoordeeld. Een andere belangrijke

beperking zit in de periode tussen de voor- en nameting, die

onderling behoorlijk verschilde.

Conclusie en implicatiesVanuit het perspectief van de leerkracht lijkt het behandelen en

begeleiden in de schoolsituatie van leerkrachten en kinderen met

psychische stoornissen een positief effect te hebben op de relatie

tussen leerling en leerkracht. Meer onderzoek naar het begeleiden in

de schoolsituatie is nodig waarbij bijvoorbeeld gekeken kan worden

naar de invloed van de aard van de psychische stoornis of waarbij

begeleiding in de schoolsituatie wordt vergeleken met andere vormen

van begeleiding.

Trefwoorden: kwaliteit relatie leerkracht-leerling, schoolpoli, LLRV

16

17

Innovatieproject

AanleidingBinnen Accare Friesland worden dagelijks kinderen behandeld die

gediagnosticeerd zijn met Attention Deficit Hyperactivity Disorder

(ADHD). Na het diagnostisch proces begint het behandelproces.

De eerste stap volgens het stepped care model is het geven van

psycho-educatie. Psycho-educatie vindt plaats in een groepsbijeen-

komst voor ouders van de patiënt. Tijdens de medicamenteuze

behandeling van de patiënt komen vragen naar voren over

diagnostiek en behandeling. Vanuit de kinderen jeugdpsychiater

is het verzoek gekomen om te bekijken of het mogelijk is een

voorlichtingsbijeenkomst voor jongeren te organiseren.

Herontwerp en indicatorenEen herontwerp is gemaakt waarin het Psycho-educatie Forum is

opgericht. Het Psycho-educatie Forum is bedoeld voor jongeren

van 12 tot 18 jaar gediagnosticeerd met ADHD. Zij krijgen net als hun

ouders een middag voorlichting over ADHD in groepsverband. Daarna

is het mogelijk om tips en ervaringen met elkaar uit te wisselen. De

volgende prestatie-indicatoren zijn geformuleerd:

• het aantal patiënten dat verwezen wordt;

• een betere therapietrouw en ziekte-inzicht tijdens de verdere

behandeling;

• doelmatige effectieve zorg, gericht op kostenbesparing

en efficiëntie.

Ontwikkeling van een Psycho-educatie Forum voor jongeren

met ADHD

ImplementatiestrategieDe implementatie is uitgevoerd volgens de fasen van een

veranderingsproces:

• Oriëntatie: zorgverleners bewust maken van de mogelijke

verandering.

• Inzicht: beschrijven van het werkproces; in gesprek met

betrokken disciplines.

• Acceptatie: creëren draagvlak; afnemen enquête onder

zorgverleners; inventariseren knelpunten.

• Verandering: invoeren herontwerp; evalueren herontwerp;

verrichten nameting onder patiënten en zorgverleners.

• Behoud: na aangetoond effect inbedden van herontwerp in de

zorglijn ADHD; continueren evaluatie.

Stand van zakenHet Psycho-educatie Forum is in ontwikkeling. Tot op heden zijn

zorgverleners enthousiast over de opzet van het forum. Verwacht

wordt dat de implementatie van het Psycho-educatie Forum in

oktober 2016 plaatsvindt.

Onderzoek

Achtergrond en doelChronische aspecifieke lage rugpijn is een veelvoorkomende aan-

doening in de Westerse maatschappij en leidt tot hoge kosten in de

gezondheidzorg. Het is tevens een veelvoorkomende klacht onder

gedetineerden. Oefentherapie en een biofeedback stabilizer (een

drukcel met manometer) zorgen voor stabilisatie en versterking van de

lumbale wervelkolom. Dit onderzoek heeft als doel inzicht te krijgen in

de effectiviteit van oefentherapie gecombineerd met een biofeedback

stabilizer.

MethodeIn een pre-experimenteel onderzoek is gekeken naar het effect van

een biofeedback stabilizer en oefentherapie op het functioneren,

ervaren pijn en ervaren beperkingen. Respondenten werden 12 weken

begeleid door een fysiotherapeut. Pijn werd gemeten met een Visual

Analogue Scale en de Quebec Back Pain Disability Questionnaire;

dagelijks functioneren met de Functional Rating index en ervaren

beperkingen met de Roland Morris Disability Questionnaire. Tevens

werd gekeken naar het gebruik van pijnstillers. Metingen vonden

plaats bij start van de therapie en na zes en twaalf weken.

Resultaten en discussieZes mensen met lage rugpijn werden gevraagd aan het onderzoek

deel te nemen. Uiteindelijk konden drie respondenten participeren

(respons 50%). De verandering in het ervaren van pijn, functioneren en

ervaren beperkingen was erg verschillend. In eerste instantie leek de

pijn te verminderen, maar deze nam in de loop van de onderzoekspe-

riode bij twee van de drie respondenten weer toe. In het functioneren

en het ervaren van beperkingen was bij twee personen een verbete-

ring te zien, die statistisch niet significant was. Het gebruik van pijnstil-

lende medicatie daalde. Het onderzoek kende te weinig deelnemers,

waardoor een werkelijk effect van oefentherapie in combinatie met

een biofeedback stabilizer niet kon worden vastgesteld.

Conclusie en implicatiesGezien de te kleine groep respondenten kunnen geen conclusies aan

dit onderzoek worden verbonden. Nader onderzoek moet worden

gedaan naar de effectiviteit van een biofeedback stabilizer bij

patiënten met chronische aspecifieke lage rugpijn.

Trefwoorden: chronische aspecifieke lage rugpijn, biofeedback stabi-

lizer, oefentherapie

Oefentherapie gecombineerd met biofeedback stabilizer bij

chronische aspecifieke lage rugpijn

< Raymon Bleuming E-mail: [email protected]: M.M. DemircanWerkplek: Medische dienst, Penitentiaire Inrichting Ter ApelSpecialisatie: Chronische zorg

18

19

Innovatieproject

AanleidingIn het kader van het verbeteren van de kwaliteit van de patiëntenzorg

is gekozen voor implementatie van cardiovasculair risicomanagement

in de penitentiaire inrichting Ter Apel. Cardiovasculair risicomanage-

ment is actueel en past binnen het verbeteren van de zorg aan

chronisch zieken. Veel patiënten met een (hoog risico op) hart- en

vaatziekten hebben een of meerdere chronische ziekten. De gezond-

heidzorg in het gevangeniswezen heeft net als in de maatschappij te

maken met een toename van chronische ziekten, vergrijzing en een

stijging van zorgvraag. Binnen de penitentiaire inrichting ontbreekt

een beleid rondom cardiovasculair risicomanagement.

Herontwerp en indicatorenCardiovasculair risicomanagement krijgt een structurele plek in het

zorgproces. Hiervoor is een protocol ontwikkeld voor de anamnese,

het lichamelijk onderzoek en laboratoriumbepalingen (lipidenspec-

trum, glucose, kreatinine en nierfunctie). Op basis van de risicoscore

op het ontstaan van hart- en vaatziekten binnen 10 jaar wordt een

behandelen ondersteuningsadvies gegeven, waarbij de nadruk ligt

op het bevorderen van de leefstijl.

De volgende prestatie-indicatoren zijn geformuleerd:

• zorginhoudelijk: het aantal patiënten bekend met hart- en

vaatziekten en bij wie in de afgelopen 12 maanden bloeddruk,

lipidenprofiel, roken, voedingstoestand (body mass index),

nierfunctie zijn vastgelegd;

• organisatorisch: ondersteuning van zelfmanagement vastgelegd

in individueel zorgplan, beslissingsondersteuning met een

protocol cardiovasculair risicomanagement, informatiesystemen

voor het raadplegen van de richtlijn cardiovasculair

risicomanagement en een goed toegankelijk en overzichtelijk

medisch dossier.

Cardiovasculair risicomanagement voor gedetineerden

ImplementatiestrategieIn samenspraak met een huisarts is een ontwerpplan opgesteld.

Vervolgens is een werkgroep gevormd. De stappen binnen het

cardiovasculair risicomanagement zijn gepresenteerd aan het medisch

team en vervolgens is gestart met de uitvoering. De implementatie

is uitgevoerd volgens de fasen van een veranderingsproces bij de

verschillende doelgroepen (patiënten, verpleegkundigen, verpleeg-

kundig specialist en huisarts):

• Oriëntatie: patiënten informeren over preventie van

arteriosclerose via promotieposters en patiëntenfolders,

inplannen van preventie activiteiten in dagelijkse agenda.

• Inzicht: overdragen van kennis en informatie via een

consultgesprek, ontwikkelen protocol; informeren

verpleegkundigen over cardiovasculair risicomanagement.

• Acceptatie: toepassen van effectieve interventies via motiverende

gespreksvoering.

• Verandering: aantonen resultaten (aantal patiënten, episodes,

gevoerde consulten).

• Behoud: cardiovasculair risicomanagement in jaarplan afdeling

zorg, cardiovasculair risicomanagement terugkerend onderwerp

op teamvergaderkingen

Stand van zakenVan de populatie kwam 15% in aanmerking voor cardiovasculaire

screening. Het uitvoeren van een richtlijn cardiovasculair risicoma-

nagement vereist een stapsgewijze en multidisciplinaire aanpak,

waarbij de verpleegkundig specialist zorgt voor continuïteit. Dit

project is geslaagd doordat gezocht is naar samenwerking en doordat

de leidinggevende en huisarts betrokken werden. De medewerking

van de collega’s van de medische dienst was van belang voor het

slagen van deze vernieuwing. Een aandachtspunt is de nazorg en

borging om deze vernieuwing te verankeren.

Onderzoek

Achtergrond en doelMet het stijgen van de leeftijd neemt de incidentie van kanker toe.

Chemotherapie speelt een belangrijke rol in de behandeling van

kanker. Een behandeling dient volledig en met de juiste dosering

gegeven te worden. Als een patiënt te veel bijwerkingen ervaart, komt

de behandeling soms in het gedrang. Ondanks het gebruik van anti-

emetica ervaren veel patiënten klachten van misselijkheid en braken.

Het doel in dit onderzoek is inzicht te krijgen in de effectiviteit van

medical tape bij patiënten die veel misselijk zijn na chemotherapie.

MethodeIn een quasi-experimenteel onderzoek werd onderzocht of patiënten

die bij de tweede cyclus van de chemotherapie naast de conventio-

nele anti-emetica ook de medical tape gebruikten minder misselijk

waren, minder frequent braakten en minder medicatie gebruikten

dan bij de eerste cyclus met alleen de conventionele anti-emetica.

Gegevens over misselijkheid werden bij een bezoek aan de polikliniek

vastgelegd volgens de Common Terminology Criteria for Adverse

Events. Hiermee wordt de mate van toxiciteit gemeten van mild tot

zeer ernstig. Tevens rapporteerden patiënten in een dagboek de last

die zij ondervonden van de misselijkheid, evenals de frequentie van

braken en het gebruik van anti-emetica.

Resultaten en discussie Van de 47 patienten die in aanmerking kwamen voor deelname aan

het onderzoek bleek bij 31 (66%) de mate van misselijkheid of braken

gering te zijn en was een extra interventie bij de tweede cytostatica

cyclus niet nodig. Uiteindelijk werd bij 12 vrouwelijke patiënten de

medical tape toegepast. De mate van misselijkheid, de frequentie van

het braken en het gebruik van extra anti-emetica bleken significant

lager bij de tweede cyclus met medical tape (p=0,003). Medical tape

bleek gebruiksvriendelijk en comfortabel voor de patiënt. Het onder-

zoek kende enkele methodologische beperkingen, zoals een te kleine

onderzoeksgroep bestaande uit alleen vrouwen. Daarnaast waren

mogelijk ook andere factoren van invloed op misselijkheid en braken,

zoals ontspanning, beweging in de frisse buitenlucht, voldoende

drinken en kleinere porties eten. Het is niet bekend in hoeverre deze

factoren de resultaten hebben beïnvloed.

Conclusie en implicatiesMedical tape lijkt werkzaam tegen misselijkheid en braken bij

chemotherapie. De methodologische tekortkomingen van het

onderzoek zijn echter te groot om een gefundeerde uitspraak te

doen over de betekenis van medical tape bij chemotherapie.

Nader onderzoek is daarom nodig.

Trefwoorden: kanker, chemotherapie, misselijkheid, braken, medical

tape

Misselijkheid en braken bij chemotherapie aan banden gelegd

< Tineke BokhorstE-mail: [email protected]: Praktijkopleider: J.J. JansenWerkplek: afdeling Oncologie, Treant zorggroep locatie Refaja Ziekenhuis, StadskanaalSpecialisatie: Intensieve zorg

20

21

Innovatieproject

AanleidingMeer dan 100.000 mensen worden jaarlijks met de diagnose kanker

geconfronteerd. De diagnose heeft meestal een grote impact op

patiënten en naasten. Naast medisch technische zorg is ook psycho-

sociale zorg belangrijk bij het verwerken van de fysieke, psychische of

sociale gevolgen van kanker. Momenteel is in het Refaja Ziekenhuis

deze zorg onvoldoende inzichtelijk. De kwaliteit, continuïteit en

uniformiteit van de psychosociale oncologische zorg is niet optimaal.

Uit een nulmeting van het wekelijkse multidisciplinair overleg

oncologie blijkt dat bij slechts 12% van de patiënten naast de fysieke

ook de psychosociale omstandigheden worden besproken.

Herontwerp en prestatie-indicatorenHet herontwerp omvat het opstellen van een zorgpad psychosociale

screening en het formuleren van eenduidige werkafspraken. Psychoso-

ciale screening wordt via de lastmeter geïntegreerd in het zorgproces,

zodat optimale uitwisseling van informatie mogelijk wordt. Psychoso-

ciale screening wordt een vast onderdeel binnen het multidisciplinaire

overleg oncologie. Hierdoor neemt de continuïteit en kwaliteit van

de psychosociale oncologische zorg en het overleg toe. De gebruikte

prestatie-indicatoren zijn:

• het percentage (poli)klinische patiënten waarbij een lastmeter

wordt ingevuld (≥ 80%);

• patiënttevredenheid over de aandacht voor psychosociale

problemen en eventuele inzet van gespecialiseerde

hulpverleners;

• eenduidige en uniforme afspraken over psychosociale screening

zijn vastgelegd in een zorgpad;

• aandachtsvelders psychosociale oncologische zorg die

verantwoordelijk zijn voor het inwerken en jaarlijks toetsen van

alle oncologieverpleegkundigen.

Verbeteren van de psychosociale oncologische zorg

via screening


veranderingsproces:

• Oriëntatie: creëren van draagvlak; vinden van bondgenoten

(aandachtsvelders); inventariseren en luisteren; betrekken

hulpverleners.

• Inzicht: uitvoeren nulmeting multidisciplinair overleg oncologie;

presenteren van resultaten in teamoverleg.

• Acceptatie: integreren psychosociale screening in werkmethodiek;

koppelen lastmeter aan het elektronisch patiëntendossier;

realiseren goede ICT ondersteuning.

• Verandering: gedragsgericht motiveren door feedback, support

en consultatie; attitudegericht motiveren door scholing,

instructie en gezamenlijke visieontwikkeling.

• Behoud: borgen van zorgpad in ziekenhuissysteem, in

inwerkprocedure en functioneringsgesprek.

Stand van zakenDe lastmeter is geïntegreerd in het elektronisch patientendossier. Het

zorgpad Psychosociale screening en de blauwdruk voor het verwijzen

naar gespecialiseerde hulpverleners zijn ontwikkeld en alle betrokke-

nen zijn geïnformeerd. Aandachtsvelders zijn aangesteld, gemotiveerd

en betrokken. In de nabije toekomst wordt gestart met de psychoso-

ciale screening via het bespreken van de lastmeter in het multidiscipli-

nair overleg oncologie. Na drie maanden vindt een effectmeting van

het overleg en de verwijzingen plaats en wordt het zorgpad geëva-

lueerd. Tevens wordt nagegaan wat de mogelijkheden zijn voor het

uitrollen van het herontwerp naar andere afdelingen en locaties.

Onderzoek

Achtergrond en doelDe incidentie van Transient Ischemic Attack (TIA) is 1,5 tot 2 per 1000

personen per jaar. De impact van een TIA is in het algemeen groot en

plaatst de patiënt voor een aantal uitdagingen en behoeftes. Het is on-

duidelijk welke nazorg moet worden gegeven na een TIA. Het doel in

dit onderzoek was na te gaan of de patiënt behoefte heeft aan nazorg,

welke behoeftes dat zijn en waar deze mee samenhangen.

MethodeIn een cross-sectioneel onderzoek werden in de periode van 1 augus-

tus tot 31 december 2015 alle patiënten na een bezoek aan de polikli-

niek vanwege een TIA, gevraagd naar hun klachten en behoeften aan

informatie, poliklinische nazorg, therapie en zorg in de thuissituatie.

Hierbij werd gebruik gemaakt van een zelf ontwikkelde vragenlijst.

Resultaten en discussieIn totaal 37 patiënten hebben aan het onderzoek deelgenomen, van

wie 23 (62%) mannen. Vrijwel alle patiënten hadden behoefte aan een

vorm van nazorg: 36 (97%) patiënten hadden behoefte aan informatie

en 9 (24%) patiënten hadden behoefte aan een controleafspraak op

de polikliniek. Een lineaire regressieanalyse toonde weinig verbanden

aan tussen behoeften en aanwezige klachten. Alleen de aanwezigheid

van cognitieve klachten hield verband met de behoefte aan informatie

(r=0,64). De gegevens hebben betrekking op ongeveer een derde

van de totale patiëntenpopulatie met een TIA van het betreffende

ziekenhuis. Daarmee zijn de resultaten weliswaar niet naar andere

ziekenhuizen te generaliseren, maar wel van toepassing op de zorg in

de lokale situatie.

Conclusie en implicatiesVrijwel alle patiënten hadden behoefte aan aanvullende informatie na

het bezoek aan de polikliniek. Een kwart van de patiënten vond een

controleafspraak op de polikliniek wenselijk. Met deze kennis kan de

zorg voor de patiënt na een TIA in het betreffende ziekenhuis worden

geoptimaliseerd.

Trefwoorden: informatie, behoeften, therapie, polikliniek, cognitieve

klachten.

De behoefte aan nazorg van de patiënt na een TIA

< Hans Bouman E-mail: [email protected]: L. KoopsWerkplek: afdeling Neurologie, Isala Diaconessenhuis, MeppelSpecialisatie: Specialisatie: Intensieve zorg

22

23

Innovatieproject

AanleidingDe verpleegkundig specialist heeft een belangrijke taak in de zorg

voor mensen met een Transient Ischemic Attack (TIA). In het behandel-

proces worden enkelel knelpunten gesignaleerd. Zo is de cardiovas-

culaire risicoanalyse onvoldoende en zou volgens de literatuur vaker

paroxysmaal atriumfibrilleren moeten worden gediagnosticeerd onder

patiënten met een TIA. De begeleiding van en informatievoorziening

aan de patiënt is ontoereikend. Tot slot is de wachttijd voor een aan-

vullende MRI-scan van de hersenen te lang.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp omvat het maken van een algoritme voor het identi-

ficeren van patiënten met significante kans op paroxysmaal atrium-

fibrilleren, het maken van afspraken met thuiszorgorganisaties over

aanmelden en uitvoeren van nazorgbezoeken door CVA verpleeg-

kundige van de thuiszorg, het maken van een patiëntenfolder over

het ziektebeeld, het aanpassen van de website van het ziekenhuis, het

maken van afspraken met de radiologieafdeling over eerder inplannen

van een MRI en het vastleggen van de taken en verantwoordelijkhe-

den van de verpleegkundig specialist bij een screening na TIA in een

protocol. De volgende prestatie-indicatoren zijn daarbij geformuleerd:

• percentage patiënten doorverwezen naar de cardioloog

(procesindicator effectieve zorg);

• percentage patiënten gediagnosticeerd met paroxysmaal

atriumfibrilleren (uitkomstindicator effectieve zorg);

• percentage patiënten dat aanvullende informatie krijgt in de

periode na de TIA-screening (procesindicator patiëntgerichte

zorg);

• percentage patiënten dat een telefonische afspraak heeft voor

aanvullende informatie (procesindicator patiëntgerichte zorg);

• percentage patiënten dat thuis bezocht wordt door de

CVA verpleegkundige van de thuiszorg (procesindicator

patiëntgerichte zorg);

Verbetering screening bij Transient Ischemic Attack

• duur tussen de TIA en de noodzakelijke MRI (structuurindicator

tijdige zorg);

• protocol en onderliggende documenten voor het vastleggen

van proces, afspraken, taken en verantwoordelijkheden en

opgenomen in het documentsysteem van Isala Diaconessenhuis

(structuurindicator effectieve zorg).

ImplementatiestrategieDe innovatie omvat een nieuwe werkwijze voor de verpleegkundig

specialist. Door het plannen van herhaaldelijk overleg, met

onderbouwde motivering van wensen is een verbeterde werkwijze

ontwikkeld in samenwerking met medisch specialisten en

zorgmanager.

Stand van zakenVan de patiënten met een TIA is 60% aangemeld voor een bezoek van

de CVA verpleegkundige van de thuiszorg en is 5% gebeld door de

verpleegkundig specialist na de TIA-screening. De wachttijd voor een

MRI na een TIA-screening is verkort van 17 naar 12 dagen. Het algorit-

me voor cardiologische risicopatiënten en de patiëntenfolder moeten

verder ontwikkeld worden. Daarna wordt de innovatie geëvalueerd en

vindt borging van het proces plaats.

Onderzoek

Achtergrond en doelEen adequate darmvoorbereiding is essentieel voor een succesvolle en

veilig uitgevoerde coloscopie, wat bij poliklinische patiënten niet altijd

bereikt wordt. Het doel van deze studie was de effectiviteit te bepalen

van het toevoegen van een telefonische voorlichting over darmvoor-

bereiding voor coloscopie aan de bestaande voorlichting.

MethodeEen kwantitatief, quasi-experimenteel onderzoek werd uitgevoerd

onder poliklinische patiënten die een coloscopie ondergingen en op

het spreekuur van de verpleegkundig specialist ingepland waren.

Patiënten ingepland in de periode oktober 2014 – januari 2015 ontvin-

gen de reguliere voorlichting (controlegroep). Patiënten in de periode

juni 2015 – december 2015 ontvingen naast de reguliere voorlichting

ook telefonische voorlichting een dag voordat de coloscopie plaats-

vond (interventiegroep). De mate van darmvoorbereiding werd vast-

gelegd tijdens de procedure door de medisch specialist en vastgelegd

in het endoscopieverslag. Dit werd geclassificeerd volgens de Ottawa

Bowel Preperation scale rating.

Resultaten en discussieIn totaal werden 181 patiënten geïncludeerd: 90 patiënten in de con-

trolegroep en 91 patiënten in de interventiegroep. In de controlegroep

werd een succesvolle darmvoorbereiding vastgesteld bij 89% en in

de interventiegroep bij 93% (p=0,284). Geen significante verschillen

werden aangetoond tussen de mate van darmvoorbereiding en het

dagdeel waarop de coloscopie plaatsvond (p=0,627), het interval

tussen de poliklinische afspraak en coloscopie (p=0,838) en het eerder

ondergaan van een coloscopie (p=0,237). Een mogelijke vertekening

was de beoordeling van de mate van darmvoorbereiding door de

verschillende medische specialisten. Het was onduidelijk of dit op

dezelfde manier gebeurde.

Conclusie en implicatiesWeliswaar was de darmvoorbereiding binnen de groep die aanvul-

lende telefonische voorlichting kreeg beter dan in de controlegroep,

maar dit verschil was niet significant. Gezien de beperkingen van dit

onderzoek wordt een gerandomiseerd vervolgonderzoek met een

langere looptijd aanbevolen. Binnen een dergelijk onderzoek kan ook

de patiënttevredenheid en therapietrouw van de patiënt ten opzichte

van de darmvoorbereiding en de factoren die hier op van invloed zijn

onderzocht worden.

Trefwoorden: darmvoorbereiding, kwaliteit van voorbereiding,

telefonische voorlichting, coloscopie

Effect van telefonische voorlichting op de darmvoorbereiding

voor coloscopie

< Ilona DamE-mail: [email protected]: M. Al AswadWerkplek: polikliniek Interne, Treant zorggroep, locatie Scheper Ziekenhuis, EmmenSpecialisatie: Intensieve zorg

24

25

Innovatieproject

Aanleiding Met de aanstelling van een verpleegkundig specialist wordt de on-

derlinge samenwerking en afstemming van werkzaamheden rondom

de zorgverlening voor patiënten met Inflammatory Bowel Disease

anders ingericht. Het zorgpad en de inzet en taakomschrijving van de

verpleegkundig specialist is nog niet omschreven. Het ontwikkelen

van een zorgpad geeft duidelijkheid over de verdeling en afstemming

van taken in de zorg voor deze patiëntencategorie. Hiermee wordt de

kwaliteit en veiligheid van zorg gewaarborgd.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp richt zich op het ontwikkelen van een zorgpad

Inflammatory Bowel Disease waarin het gehele behandelproces voor

patiënten met Inflammatory Bowel Disease staat omschreven, vanaf

het moment dat de ziekte wordt vastgesteld tot het volgen van de

patiënt op de polikliniek. Binnen dit zorgpad verschuiven taken van

de medisch specialist naar de verpleegkundig specialist en zijn de

taken van verschillende disciplines omschreven. Met het vastleggen

van een vaste werkwijze wordt de patiëntenzorg geoptimaliseerd en

is de continuïteit binnen de zorgverlening gewaarborgd. De volgende

prestatie-indicatoren worden gehanteerd:

• doelmatige zorg: bij het vaststellen van Inflammatory Bowel

Disease, ontvangt de patiënt binnen twee weken een

(combinatie)afspraak bij de verpleegkundig en medisch specialist;

• doelmatige zorg: op het spreekuur van de arts en verpleegkundig

specialist is per week ruimte voor één patiënt die met spoed

moet worden gezien;

• patiëntgerichte zorg: bij de behandeling en/of verzorging

van patiënten met Inflammatory Bowel Disease is een

verpleegkundig specialist betrokken.

Zorg voor beter via een zorgpad Inflammatory Bowel Disease

ImplementatiestrategieDe implementatie verloopt via vijf fasen:

• Oriëntatie: samenstellen projectgroep; onderzoeken theoretische

achtergronden; inventariseren ideeën en wensen binnen het

behandelteam.

• Inzicht: schrijven van behandelproces Inflammatory Bowel

Disease; informeren betrokken zorgverleners.

• Acceptatie: motivatie tot verandering is aanwezig op de

polikliniek; bespreken uitwerking zorgpad met betrokken

disciplines binnen het zorgproces.

• Verandering: starten met de veranderde werkwijze in de praktijk;

inventariseren van onduidelijkheden en problemen; zo nodig

aanpassen werkwijze.

• Behoud: uitbreiden zorgpad in komend jaar met

standaardformulieren, checklist en formulier Inflammatory Bowel

Disease binnen het elektronisch patiëntendossier, terugkoppelen

van resultaten.

Stand van zaken Het concept zorgpad Inflammatory Bowel Disease is geschreven en

goedgekeurd door de betrokken zorgverleners op de polikliniek. In

het eerste half jaar van de implementatie wordt elke twee maanden

geëvalueerd met de projectgroep om zo nodig het herontwerp aan

te passen. Daarna wordt bekeken of dit zorgpad organisatiebreed

ingevoerd kan worden.

Onderzoek

Achtergrond en doelCapecitabine is een orale vorm van chemotherapie, met name

voorgeschreven bij colon-, rectum-, mamma-, maag- en slokdarm-

carcinoom. Tijdens behandeling kan toxiciteit optreden, soms

resulterend in ziekenhuisopname en soms tot de dood. Bekend is

dat patiënten soms doorgaan met de behandeling ondanks ernstige

bijwerkingen. Onbekend is of opnames als gevolg van toxiciteit

voorkomen kunnen worden door eerdere signalering. Het doel van

dit onderzoek is inzicht te krijgen in de factoren die samenhangen

met toxiciteit van capecitabine.

MethodeIn een retrospectief onderzoek werd gekeken naar patiënten die in

2013 en 2014 behandeld werden met capecitabine (mono- of

combinatietherapie). Via dossieronderzoek werden 433 cases (369

unieke patiënten) onderzocht, waarvan 44 (10%) cases (10%, 37 unieke

patiënten) waren opgenomen door toxiciteit van de capecitabine.

Onder andere is gekeken naar dosering, gradering, aard en duur

toxiciteit (diarree, misselijkheid/braken, neutropene koorts), duur

opname, gevolg toxiciteit.

Resultaten en discussieDe opnames (n=44) verschilden niet significant van de totale groep

(n=433) wat betreft leeftijd (p=0,89) en geslacht (p=0,94). Bij de

combinatie capecitabine met epirubicine+/- oxaliplatine/cisplatine

werden 12 van de 38 cases (32%) opgenomen (p=0,000). In de meeste

gevallen was diarree de oorzaak van opname. De gemiddelde duur

van de toxiciteit vooraf aan de opname was bijna 60 uur. De meeste

opnames waren in de eerste twee cycli van de therapie. Vier patiën-

ten overleden door de toxiciteit. Wanneer patiënten meerdere keren

opgenomen werden, was het niet duidelijk of dit alleen lag aan de

vorm van de behandeling of dat ook specifieke kenmerken van deze

patiënten een rol speelden.

Conclusie en implicatiesVan de patiënten die behandeld werden met capecitabine wel of

niet in combinatie met andere chemotherapie, werd ongeveer 10%

opgenomen vanwege toxiciteit. In de meeste gevallen was diarree de

oorzaak en vond de opname in de eerste twee cycli van de therapie

plaats. Een intensievere monitoring in de eerste twee cycli wordt

voorgesteld, met name bij patiënten met maag- en slokdarmkanker,

die combinatiekuren krijgen. Om beter inzicht te krijgen in het melden

van toxiciteit door patiënten moet vervolgonderzoek worden gedaan.

Trefwoorden: capecitabine, toxiciteit, ziekenhuisopname

< Gery DijkingaE-mail: [email protected]: I. Knot-Veldhuis, R.S. de JongWerkplek: polikliniek Interne oncologie, Martini Ziekenhuis, GroningenSpecialisatie: Intensieve zorg

Ziekenhuisopnames door toxiciteit van capecitabine

26

27

Innovatieproject

AanleidingPatiënten met een maagcarcinoom worden voor en na de operatie

behandeld met chemotherapie. Veel patiënten kunnen de geplande

chemotherapie niet volhouden vanwege bijwerkingen en andere

problemen. Gedurende dit curatieve traject hebben deze patiënten

veel zorg, aandacht en regie nodig. Een betere coördinatie van en

continuïteit in de zorg kan bijdragen aan kwalitatief goede zorg voor

deze groep patiënten. Wanneer de patiënt het volledige traject heeft

ondergaan, zijn de kansen op overleving groter.

Herontwerp en indicatorenHet doel van het herontwerp is het verbeteren van de kwaliteit van

zorg voor de patiënt met maagcarcinoom door het inzetten van een

verpleegkundig specialist oncologie. De verpleegkundig specialist kan

vanuit de combinatie van care en cure brede ondersteuning bieden:

psychosociale ondersteuning, onderkennen voedingsproblematiek,

bijwerkingen monitoren en aanpassen dosering chemotherapie. De

verpleegkundig specialist voert frequente controles uit om zodoende

tijdig bijwerkingen en/of problemen te onderkennen.

De volgende kwaliteitsindicatoren zijn geformuleerd:

• doelmatigheid: door taaksubstitutie (van oncoloog naar

verpleegkundig specialist) wordt de zorg goedkoper;

• continuïteit: de verpleegkundig specialist treedt op als

casemanager, is de verbindende schakel en het aanspreekpunt

voor de patiënt, oncologieafdeling, diëtist, regieverpleegkundige

en oncoloog; zij bewaakt de continuïteit van zowel de

verpleegkundige zorg als de medische behandeling;

• patiënttevredenheid: de beschikbaarheid van een vaste

professional, die betrokken is bij de patiënt draagt bij aan de

patiënttevredenheid.

Optimaliseren van de zorg voor de peri-operatieve behandeling

bij maagcarcinoom

Implementatiestrategie Aan de hand van de checklist implementeren zijn de volgende

implementatieactiviteiten uitgevoerd:

• Doelen: ontwikkelen best practice, optimaliseren zorg.

• Toolkits: aanpassen concept zorgpad voor maagcarcinoom;

wijzigen richtlijn op intranet over behandeling bij

maagcarcinoom; ontwikkelen folder voor patiënt.

• Disseminatieplan: plaatsen informatie op website ziekenhuis voor

patiënten

• Indicatoren en meten: dossieranalyse aantal kuren van patiënten

met maagcarcinoom in de afgelopen jaren.

• Probleemanalyse: analyseren betrokkenheid alle betrokkenen:

regieverpleegkundige, oncologieverpleegkundige, diëtiste,

oncoloog, verpleegkundig specialist.

• Uitvoering plan: één patiënt volgen; dan plan bijschaven;

bijeenkomst met betrokkenen; nadien verankeren in organisatie

• Evaluatie: monitoren eerste patiënt; evalueren met alle

betrokkenen na twee patiënten.

Stand van zakenDe eerste patiënt die gevolgd werd is kort na de eerste kuur gestopt

met de behandeling vanwege bijwerkingen. Nadien is er geen patiënt

geweest die in aanmerking kwam voor het curatieve traject. Inmid-

dels is bekend dat de maagoperaties overgenomen worden door het

Universitair Medisch Centrum Groningen. Het deel van pre- en post-

operatieve chemotherapie vindt mogelijk nog steeds in het Martini

Ziekenhuis plaats. Zodra de volgende patiënt zich aandient, treedt het

plan zoals beschreven in werking.

Onderzoek

Achtergrond en doelOuderen melden zich steeds vaker bij de verslavingszorg. Van deze

ouderen vraagt 71% hulp in verband met problematisch alcohol-

gebruik. De verwachting is dat de alcoholhulpvraag onder de

‘babyboomgeneratie’ verder gaat toenemen. Deze stijging wordt

gedeeltelijk verklaard door de vergrijzing, maar ook andere factoren

zoals het hebben van meer vrije tijd en geld, life events, eenzaamheid,

fysieke problemen en stress kunnen van invloed zijn op de toename

van de alcoholhulpvraag. Het doel was inzicht te krijgen in het zelfver-

trouwen en de problemen die ouderen met een alcoholafhankelijk-

heid ervaren.

MethodeHet betrof een prospectief cohortonderzoek waarbij gekeken werd

naar het zelfvertrouwen van alcoholafhankelijke ouderen in het

kunnen weigeren van alcohol tijdens de detoxificatie-opname,

in relatie tot de beperkingen (problemen) die alcoholafhankelijke

ouderen na de klinische detoxificatie ondervonden. Zelfvertrouwen

werd gemeten met de Drinking Refusal Self-Efficaty Questionnaire en

is te onderscheiden zelfvertrouwen onder sociale druk, bij emotionele

bijstand en bij bepaalde gelegenheden. Ervaren beperkingen werden

gemeten met de MATE-ICN (MATE=meten van addicaties voor triage

en evaluatie), een instrument dat gebaseerd is op de Internationale

Classificatie voor het menselijk Functioneren.

Resultaten en discussieVijf mannen deden aan het onderzoek mee. De participanten hadden

het meeste zelfvertrouwen in het weigeren van alcohol bij bepaalde

gelegenheden. Het zelfvertrouwen was minder in situaties waarbij

sprake was van stress en druk. De resultaten laten een niet significante

negatieve correlatie zien tussen zelfvertrouwen bij emotionele

bijstand en zelfvertrouwen bij bepaalde gelegenheden enerzijds en

de mate van beperkingen anderzijds (respectievelijk r=-0,73, p=0,213

en r=-0,56, p=0,296). De onderzoekspopulatie is echter klein en

bestond uit alleen mannen.

Conclusie en implicatiesIn dit onderzoek is een relatie gevonden tussen het zelfvertrouwen in

het weigeren van alcohol en de mate van beperkingen. Dit betekent

dat wanneer de participanten meer zelfvertrouwen hebben, zij minder

beperkingen ervaren. De resultaten komen echter voort uit een kleine,

niet representatieve steekproef, gehouden onder uitsluitend mannen.

De conclusies kunnen daarom niet toegepast worden op de gehele

populatie.

Trefwoorden: ouderen, alcoholafhankelijkheid, zelfvertrouwen,

detoxificatie, self-efficacy

< Antoinet DoornE-mail: [email protected] Praktijkopleider: A.G. SchuringaWerkplek: Kliniek Vossenloo Eelde, Verslavingszorg Noord NederlandSpecialisatie: Intensieve Zorg

Zelfvertrouwen en problemen van alcoholafhankelijke

ouderen na detoxificatie

28

29

Innovatieproject

Aanleiding Op de opnameafdeling in de klinische setting van Verslavingszorg

Noord Nederland (VNN) wordt geen standaardbehandeling

aangeboden voor het stoppen met roken. Het aanpakken van een

tabaksverslaving zorgt dat de behandeling van primaire verslaving

meer kans van slagen heeft. Bovendien heeft het behandelen van

een tabaksverslaving een positief effect op comorbiditeit. VNN voert

een rookontmoedigingsbeleid. Vanuit deze gedachte is het verzoek

gedaan een spreekuur op te zetten om het stoppen met roken meer

te integreren in het behandelproces.

Herontwerp en indicatorenHet innovatieproces richt zich op het behandelen van tabaksversla-

ving en het opzetten van een spreekuur ‘Stoppen met roken’. Met een

nulmeting werd aan patiënten met een tabaksverslaving gevraagd

naar hun behoefte om te stoppen met roken. Op basis van landelijke

richtlijnen is een werkprocedure geschreven die praktische handvat-

ten geeft voor de verpleegkundig specialist en de overige betrokken

disciplines. De geleverde zorg wordt aan de hand van een parame-

terset geregistreerd en geeft inzicht in het effect van de behandeling.

Doel van het project is binnen een jaar patiënten optimaal te laten

profiteren van het behandelaanbod gericht op tabaksverslaving via

het spreekuur ‘Stoppen met roken’.

Stoppen met roken is ieders belang

Implementatiestrategie De implementatiestrategie is ingedeeld naar de verschillende fasen in

het veranderingsproces:

• Oriëntatie: herontwerp schrijven, probleem inzichtelijk maken,

verpleegkundig specialist informeren, nulmeting uitvoeren,

managementteam en cliëntenraad informeren;

• Inzicht: presentatie functie VS, artikel nieuwsbrief, instructie over

triage, uitreiken handboek;

• Acceptatie: inzicht in meerwaarde (elkaar motiveren, frustraties

uitspreken);

• Verandering: coachen en begeleiden verpleegkundigen;

• Behoud van verandering: evalueren totdat triage vaste routine

wordt.

Stand van zakenDe tevredenheid van verpleegkundigen over hun functie is met 51%

verbeterd en over hun rol met 24%. De tijdsinvestering van de

verpleegkundig specialist en de specialist ouderengeneeskunde is

gehalveerd van 20 naar 10 minuten per dag. Om triage een vaste

routine te laten zijn is meer tijd nodig.

Onderzoek

Achtergrond en doelMethotrexaat (MTX) is de eerste keuze Disease Modifying Anti Rheu-

matic Drug (DMARD) in de behandeling van reumatoïde artritis (RA).

Het is bekend dat patiënten bijwerkingen ervaren bij het gebruik van

MTX en dat dit de therapietrouw kan beïnvloeden. Het doel in dit

onderzoek was om inzicht te krijgen in de prevalentie van ervaren

bijwerkingen van MTX en de relatie hiervan met de therapietrouw.

Methode In een cross-sectioneel onderzoek werd door 96 patiënten met de

diagnose RA die behandeld werden met MTX, een vragenlijst inge-

vuld. Gevraagd werd naar ervaren bijwerkingen, ziekteactiviteit en

therapietrouw. Ziekteactiviteit werd gemeten met de Disease Activity

Score aan 28 gewrichten (DAS-28); therapietrouw werd gemeten met

de Compliance Questionnaire Rheumatology (CQR).

Resultaten en discussieIn totaal 148 patiënten werden gevraagd deel te nemen aan het

onderzoek, van wie 102 mensen de vragenlijst retourneerden (respons

68,9%). Doordat niet alle vragenlijsten compleet waren, werden

uiteindelijk de gegevens van 96 mensen geanalyseerd. In totaal gaven

38 patiënten (39,6%) aan bijwerkingen te ervaren door het gebruik van

MTX. De meeste genoemde bijwerkingen waren vermoeidheid (n=21,

55,3%) en misselijkheid (n=13, 34,2%). De meeste patiënten (n=60,

62,5%) waren therapietrouw. Hoewel patiënten die therapieontrouw

waren bijwerkingen aangaven, kon een verband tussen therapietrouw

en ervaren bijwerkingen niet worden aangetoond. Dit werd mogelijk

veroorzaakt door de kleine omvang van de onderzoeksgroep.

Conclusie en implicatiesMeer dan de helft van de patiënten noemen vermoeidheid als bij-

werking. Het is onduidelijk of deze vermoeidheid veroorzaakt wordt

door het gebruik van MTX of een gevolg is van reumatoïde artritis. Be-

langrijk is te realiseren dat de patiënt deze vermoeidheid relateert aan

het gebruik van MTX. Bijwerkingen en therapietrouw blijven daarom

belangrijke onderwerpen in de spreekkamer waarbij voldoende

aandacht moet zijn voor de medicatieopvattingen van de patiënt in

relatie tot ervaren bijwerkingen.

Trefwoorden: Reumatoïde Artritis, methotrexaat, bijwerkingen,

therapietrouw, vermoeidheid

< Ingrid Draaijer-Janssen E-mail: [email protected]: P.M. Houtman, I.I. van GamerenWerkplek: afdeling Reumatologie, Ommelander Ziekenhuis Groningen (OZG). Specialisatie: Intensieve zorg

Relatie tussen ervaren bijwerkingen van MTX en therapietrouw

bij reumatoïde artritis

30

31

Innovatieproject

AanleidingDe Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft in een brief

gewaarschuwd voor het herhaald optreden van calamiteiten door

overdoseringen van methotrexaat (MTX). In het verleden zijn landelijk

meerdere incidenten gemeld van foutieve herhaalrecepten en gebrek

aan bloedcontroles. De Nederlandse Vereniging voor Reumatologie

(NVR) heeft naar aanleiding hiervan een MTX-richtlijn opgesteld,

waarin wordt aanbevolen dat de reumatoloog het hele MTX traject

bewaakt. Herhaalrecepten mogen niet meer via de huisarts worden

verlengd en de reumatoloog is verantwoordelijk voor het aanvragen

en beoordelen van laboratoriumbepalingen. Op dit moment krijgen

sommige patiënten hun MTX nog voorgeschreven door de huisarts

zonder dat het bloed wordt gecontroleerd. Zowel intern als extern

ontbreken duidelijke werkafspraken, patiënten en verwijzers zijn on-

voldoende geïnformeerd en (deels) wordt niet gehandeld volgens de

aanbevelingen van IGZ en NVR.

Herontwerp en indicatorenHet doel is het verbeteren van de medicatieveiligheid door het ont-

wikkelen van een werkafspraak, met als kern dat MTX uitsluitend wordt

voorgeschreven door de reumatoloog of de verpleegkundig specialist

en dat een van beiden verantwoordelijk is voor het aanvragen en

beoordelen van laboratoriumbepalingen. De wens is dat medicatie

digitaal aangevraagd wordt. De volgende prestatie-indicatoren zijn

geformuleerd:

• medicatieveiligheid: het aantal patiënten dat MTX

voorgeschreven krijgt conform werkafspraak;

• efficiënte zorg: mogelijkheid tot digitaal aanvragen van

medicatie;

• patiëntgerichte zorg: de patiënt is geïnformeerd en tevreden over

wijze van aanvragen;

Veilig voorschrijven en monitoren van methotrexaat

op de polikliniek reumatologie

• doelmatige zorg: taakherschikking naar verpleegkundig

specialist en rol van verpleegkundig specialist is omschreven in

werkafspraak.

ImplementatiestrategieDe implementatiestrategie is beschreven aan de hand van het PDCA-

model: Plan-Do-Check-Act. De volgende activiteiten zijn uitgevoerd:

• Plan (voorbereiding): schrijven herontwerp behandelproces

en bespreken in vakgroepoverleg en met leidinggevende;

informeren apotheker en Groninger Apotheken Vereniging;

contact collega’s noordelijke ziekenhuizen over werkwijze;

contact ICT en communicatieafdeling over digitale applicatie

website; informeren huisartsen.

• Do (daadwerkelijk implementeren): informeren patiënten,

huisartsen en apotheken.

• Check (evaluatie): patiëntenenquête, inventarisatie vanuit EPD/

apotheken.

• Act (bijstelling): bespreken uitkomsten evaluatie.

Stand van zaken Met de ziekenhuizen in de regio, de Groninger Apotheken Vereniging

en de huisartsenpraktijken in de regio is contact gezocht. Apothekers

hebben een signalerende rol voor recepten die nog door huisartsen

worden verlengd. Een digitale applicatie voor het aanvragen van MTX

is ontwikkeld. Toestemming voor gebruik van de applicatie ontbreekt

nog, omdat de veiligheid van patiëntengegevens niet gegarandeerd

is. Dit is wel mogelijk via een zogenaamd patiëntenportaal, maar dat

wordt niet ondersteund door het huidige besturingssysteem. Door

het ontbreken van een digitale applicatie heeft de implementatie nog

niet plaatsgevonden. Wanneer dit binnen een half jaar nog niet gerea-

liseerd is, wordt het plan geïmplementeerd zonder deze mogelijkheid.

Onderzoek

Achtergrond en doelEen behandeling met levodopa bij de ziekte van Parkinson speelt mo-

gelijk een rol bij de ontwikkeling van neuropathie, waarbij de zenuw-

uiteinden in armen, handen, benen en voeten beschadigd kunnen

raken. Dit geeft hinderlijke klachten zoals een doof en brandering

gevoel en tintelingen. Vermoed wordt dat dergelijke klachten zowel

bij orale levodopa kunnen ontstaan als bij de continue toediening

van levodopa carbidopa intestinale gel (LCIG) via een pompje. In dit

onderzoek wordt gekeken naar het ontwikkelen van polyneuropathie

bij LCIG-therapie in combinatie met orale levodopatherapie en naar de

invloed van verschillende biomarkers.

MethodeAan deze retrospectieve cohortstudie hebben 44 patiënten, van wie

23 mannen en met een gemiddelde leeftijd van 68 jaar deelgenomen.

Allen gebruikten orale levodopa/carbidopa en waren gestart met

LCIG. Uit de patiëntendossiers werden gegevens verzameld over

neuropathie en biomarkers (vitamine B11, B12, methylmalonzuur en

homocysteïne op drie momenten (baseline, bij de start van LCIG en

follow-up).

Resultaten en discussieGegevens van 35 patienten (80%) konden worden geanalyseerd. De

helft van de patienten had polyneuropathie voor de start van LCIG;

twee patienten (4,5%) ontwikkelden polyneuropathie na de start. Een

significante positieve correlatie (p=0,001) tussen polyneuropathie en

cumulatief oraal levodopagebruik werd vastgesteld. Tussen patiënten

met en zonder polyneuropathie is geen significant verschil gevonden

in de serumconcentraties van de vitamines. Bij suppletie met vitamine

B12 bleef de polyneuropathie stabiel. De homocysteïne serumcon-

centraties stegen significant (p=0,047) van baseline (18,3 nmol/l) naar

follow-up (24,1 nmol/l), gekoppeld aan de LCIG-dosering. Een vergelijk-

bare ontwikkeling werd gezien bij serumconcentraties van methylma-

lonzuur, maar dit was niet significant.

Conclusie en implicatiesLCIG verhoogt het risico op polyneuropathie niet. De meeste patiën-

ten ontwikkelden polyneuropathie voor de start van LCIG als

gevolg van orale levodopa/carbidopa. De serumconcentraties van

methylmalonzuurg en homocysteïne stijgen en was gekoppeld aan

de LCIG-dosering. Bij suppletie met vitamine B12 veranderde de

polyneuropathie niet. Verder onderzoek is nodig.

Trefwoorden: LCIG, levodopa, carbidopa, polyneuropathie,

biomarkers

< Martje Drent E-mail: [email protected]: T. van Laar, M.E. van BeverenWerkplek: afdeling Neurologie, Universitair Medisch Centrum GroningenSpecialisatie: Chronische zorg

Risico op neuropathie bij parkinson na behandeling

met levodopa gel of orale levodopa

32

33

Innovatieproject

Aanleiding In de behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson is thera-

pie met apomorfine via een pomp een belangrijke mogelijkheid in de

behandeling. Als na jaren van orale medicatie onvoorspelbare schom-

melingen in het motorisch functioneren (fluctuaties) ontstaan, is deze

therapie een optie. Tot voor kort werden de patiënten opgenomen

om ingesteld te worden. Het blijkt dat het poliklinisch instellen in een

aantal landen heel gewoon is, terwijl dit in ons land niet wordt gedaan.

Herontwerp en indicatorenHet doel is patiënten met de ziekte van Parkinson poliklinisch in te

stellen op apomorfinetherapie. Het instellen gebeurt tijdens dagbe-

handeling en drie poliklinische consulten in plaats van een klinische

opname van zeven tot tien dagen. In het herontwerp zijn de volgende

prestatie-indicatoren gehanteerd:

• patiënttevredenheid: afnemen vragenlijst over proces en inhoud

van zorg: voorlichting, instellen en nazorg;

• verpleegkundig specialist fungeert als behandelaar, coördinator

en aanspreekpunt voor de patiënt;

• effectiever en efficiënter verloop zorgproces: verpleegkundig

specialist stuurt aan en coördineert;

• kosteneffectiviteit: het zorgtraject brengt geen extra kosten met

zich mee;

• taakherschikking: verpleegkundig specialist neemt taken over

van neuroloog;

• monitoren gezondheidsstatus en behandeleffecten: afnemen

van de Parkinson Disease Questionnaire 8 en de Non Motor

Symptom assessment scale.

Poliklinisch zorgtraject voor het instellen van apomorfine

bij patiënten met de ziekte van Parkinson


veranderingsproces:

• Oriëntatie: fase van bespreken en bewustworden,

brainstormsessie met betrokkenen.

• Inzicht: vergroten van kennis van en inzicht in huidige zorgproces.

• Acceptatie: afwegen voor- en nadelen; komen tot intentie om te

veranderen.

• Verandering: implementatie in de praktijk en bewijzen nut.

• Behoud: integreren zorgtraject in bestaande routines, traject

bewaken en eventueel bijstellen.

Stand van zakenVier patiënten zijn geïncludeerd voor het poliklinisch instellen en twee

patiënten voor het klinisch instellen. De patiënten waren zowel over

het verloop van het proces als over de inhoud van de zorg erg tevre-

den. Deskundigheid en aandacht scoorden goed. De patiënten die

klinisch ingesteld zijn scoorden op deskundigheid en aandacht minder

goed. De mogelijkheid voor eigen inbreng scoorde bij de poliklinische

instelling beter waarmee iets gezegd kan worden over de patiëntge-

richtheid van dit traject. De eerste resultaten zijn bemoedigend zodat

met het poliklinisch instellen wordt doorgegaan. De aantallen zijn

echter klein waardoor geen conclusies getrokken kunnen worden. Na

een jaar wordt het traject opnieuw geevalueerd. Bij positieve evaluatie

wordt het traject voor landelijke implementatie voorgedragen aan de

landelijke apomorfineraad. Voor de borging is het verder belangrijk dat

een collega verpleegkundig specialist wordt opgeleid die het traject

zo nodig over kan nemen.

Onderzoek

Achtergrond en doelIn Nederland worden patiënten die gereanimeerd moeten worden

door de ambulancebemanning protocollair geïntubeerd via endotra-

cheale intubatie (ETI). Aangezien de preklinische intubatie per definitie

een potentieel moeilijke intubatie betreft, is in de laatste versie van het

Landelijk Protocol Ambulancezorg het Supraglottisch Airway Device

(SAD) geïntroduceerd. Dit instrument is een bewezen goed alternatief

voor endotracheale intubatie. Binnen het protocol heeft de ambu-

lanceverpleegkundige de keuze welke techniek (ETI/SAD/masker en

ballon) wordt toegepast binnen luchtwegmanagement. Doel van dit

onderzoek was te onderzoeken welk device ter veiligstelling van de

luchtweg door ambulanceverpleegkundigen wordt gekozen en welke

factoren hierop van invloed zijn.

MethodeVoor dit beschrijvende onderzoek werden alle in Noord Nederland

werkzame ambulanceverpleegkundigen (n=328) via hun e-mailadres

op het werk eenmalig gevraagd een digitale vragenlijst in te vullen.

Gevraagd werd welke techniek de voorkeur had, de endotracheale

intubatie of via het Supraglottisch Airway Device, de ervaringen met

scholing op het gebied van luchtwegmanagement en de behoefte

aan scholing op dit gebied.

Resultaten en discussieBinnen dit onderzoek werd een respons behaald van 52% (n=172)

met een vrouw-man verhouding van 72-100 (42%-58%). Van alle res-

pondenten verkoos 82% (n=140) de ETI boven het SAD en vond 19%

(n=32) de geboden luchtwegmanagement scholing onvoldoende.

Daarnaast had 52% van de respondenten behoefte aan extra scholing

en geven vrouwen aan significant meer behoefte te hebben aan deze

scholing.

Conclusie en implicatiesDe meerderheid kiest bij het veiligstellen van de luchtweg de techniek

van endotracheale intubatie boven gebruik van de Supraglottisch

Airway Divice. Meer dan de helft van de respondenten heeft behoefte

aan aanvullende scholing. Het verhogen van het aantal uren specifieke

scholing over luchtwegmanagement en het regelmatig herhalen van

die scholing is een belangrijke aanbeveling.

Trefwoorden: luchtwegmanagement, ambulance, Supraglottisch

Airway Device, endotracheale intubatie

< Floor den Dunnen E-mail: [email protected]: B. DercksenWerkplek: AmbulanceZorg GroningenSpecialisatie: Acute zorg

Luchtwegmanagement binnen de ambulancezorg

in Noord-Nederland

34

35

Innovatieproject

AanleidingOp dit moment heeft een patiënt in de thuissituatie binnen én

buiten kantooruren 3 manieren bij een acuut probleem snel zorg

te ontvangen: door contact te leggen met de eigen huisarts (of

de doktersdienst buiten kantooruren), door als zelfverwijzer een

spoedeisende hulpafdeling van een ziekenhuis te bezoeken of door

112 te bellen voor een ambulance. Toenemende drukte in de gehele

preklinische keten zorgen bij huisartsenposten, ambulancediensten en

spoedeisende hulpafdelingen voor een toename van wachttijden (bij

huisartsenposten en spoedeisende hulp) én langere aanrijdtijden en

paraatheidproblemen (bij ambulancediensten).

Herontwerp en indicatorenDe inzet van een verpleegkundig specialist acute zorg op basis

van vooraf opgestelde criteria in de eerstelijnszorg kan de zorg aan

patiënten verbeteren. Hierdoor hoeft de ambulance minder vaak

(onnodig) te worden ingezet. De verpleegkundig specialist acute zorg

ondersteunt de spoed eerstelijnszorg vooral bij de zorg rondom letsels

houding- en bewegingsapparaat, veranderingen van huid en slijmvlie-

zen, keel-, neus- en oorproblemen, kleine traumatologie, acute (hecht)

wonden, acute pijnbestrijding, buikklachten, suïcidale problemen. De

volgende kwaliteitsindicatoren zijn opgesteld:

• beperken van zorgverleners aan het preklinische bed van de

patiënt (bieden van continuïteit);

• tijd en aandacht hebben voor de patiënt;

• tijdwinst en reductie van de wachttijd voor de patiënt;

• verhogen van de patiënt tevredenheid;

• het leveren van meer passende zorg (“Zorg op Maat”).

De verpleegkundig specialist Acute Zorg solo

ImplementatieplanIn het pilotproject wordt samengewerkt met de verschillende

ketenpartners. Voor de communicatie wordt een folder

ontwikkeld. Een evaluatievragenlijst wordt opgesteld. De resultaten

en de ervaringen van verschillende professionals (medisch manager

ambulancezorg, doktersdienst, ambulancepersoneel, ketenpartners,

ziekenhuispersoneel) worden tijdens regelmatige (maandelijkse)

evaluaties na start van de pilot, geïnventariseerd en besproken.

Tijdens deze evaluaties wordt ook gekeken naar de wijze waarop

taakherschikking in de praktijk wordt toegepast en naar de effecten

op de beschikbaarheid van Advanced Life Support voertuigen

(spoedambulances). De manier waarop de verpleegkundig specialist

acute zorg wordt ingezet en de effecten daarvan op de kwaliteit van

zorg worden gedurende de implementatie in kaart gebracht.

Stand van zakenHet pilotproject heeft niet plaatsgevonden.

Onderzoek

Achtergrond en doelAtriumfibrilleren is een veelvoorkomende hartritmestoornis. Vroege

opsporing en diagnostiek is van belang om adequate therapie in te

stellen. De MyDiagnostick is een nieuw screeningsinstrument dat

gebruikt kan worden voor vroege opsporing van atriumfibrilleren in

de eerste lijn. Het doel in dit onderzoek was om na te gaan of op het

spreekuur van de praktijkverpleegkundige atriumfibrilleren op basis

van de polsslag gemist werd.

MethodeIn een dwarsdoorsnede onderzoek werden patiënten die op het

spreekuur van de praktijkverpleegkundige kwamen en een verhoogd

risico op een beroerte hebben (CHA2DS

2-VASc-score ≥ 2) gevraagd

deel te nemen aan het onderzoek. Patiënten met gediagnosticeerd

atriumfibrilleren werden geëxcludeerd. De praktijkverpleegkundige

vulde een vragenlijst in met de deelnemer over risicofactoren voor

atriumfibrilleren en eventuele lichamelijke klachten. Vervolgens

palpeerde de praktijkverpleegkundige de polsslag en werd de

MyDiagnostick gebruikt.

Resultaten en discussieIn totaal 303 patiënten waarvan 144 (48%) mannen, namen deel aan

het onderzoek. Bij drie deelnemers (1%) werd atriumfibrilleren gecon-

stateerd met behulp van de MyDiagnostick. Bij lichamelijk onderzoek

werd bij deze mensen een onregelmatige polsslag gepalpeerd. Bij 41

deelnemers (13,5%) was sprake van een foutpositieve meting, dat wil

zeggen dat de praktijkverpleegkundige een onregelmatige hartslag

voelde, maar dat geen sprake was van atriumfibrilleren (sensitiviteit

6,8 %). Mannen hebben ten opzichte van vrouwen een grotere kans

op atriumfibrilleren (X²(1)=3,35, p=0,067). Hartkloppingen hebben een

voorspellende waarde voor atriumfibrilleren (X²(1)=11,65 p=0,020).

Conclusie en implicaties De ‘traditionele’ methode via palperen van de polsslag is niet geschikt

als diagnostisch instrument in de huisartsenpraktijk voor het vaststel-

len van atriumfibrilleren in een vroeg stadium bij patiënten die nog

niet bekend waren met atriumfibrilleren. Deze methode is alleen

betrouwbaar als screeningsinstrument wanneer dit bij een positieve

bevinding ook bevestigd wordt door de MyDiagnostick.

Trefwoorden: atriumfibrilleren, MyDiagnostick,

praktijkverpleegkundige, palperen polsslag

< Grietje de Groot- de Jong E:mail: [email protected]: V. PayneWerkplek: Huisartsenpraktijk Van der Sande, WolvegaSpecialisatie: Chronische zorg

Palperen polsslag versus MyDiagnostick voor het opsporen

van atriumfibrilleren

36

37

Innovatieproject

AanleidingIn 2015 zijn de indicaties voor het verzorgingshuis aangescherpt en

krijgen mensen die weinig hulp nodig hebben (zorgzwaartepakket

3 of lager), geen indicatie meer voor het verzorgingshuis. Doordat

de zorg verandert en de kwetsbaarheid van patiënten en de zorg-

zwaarte toenemen, wordt meer aandacht besteed aan de wensen

van de patiënt voor (niet-)behandelen. Advance Care Planning is een

methode om de patiënt een centrale rol te geven in de zorg en de

medische beslissingen rondom het levenseinde. Het doel is bij te

dragen aan de best haalbare kwaliteit van leven voor de patiënt. Voor

alle zorgverleners en voornamelijk voor de huisarts en de verpleegkun-

dig specialist is het essentieel dat de wensen van patiënt (en familie)

rondom het behandelbeleid duidelijk zijn.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp richt zich op het bespreken van Advance Care

Planning tijdens het multidisciplinair overleg en het vastleggen van

de afspraken in een speciaal ontwikkeld behandeldocument. Wanneer

de uitkomsten zijn vastgelegd in het zorgen medisch dossier,

worden onder- en overbehandeling voorkomen, de kwaliteit van zorg

verbeterd en zorg geleverd zoals de patiënt dat wenst. De volgende

prestatie-indicatoren zijn geformuleerd:

• bij alle patiënten (in totaal in 4 verzorgingshuizen) is na een jaar

Advance Care Planning toegepast tijdens het multidisciplinair

overleg;

• het ontwikkelde behandeldocument is ingevuld bij alle patiënten

die besproken zijn in het multidisciplinair overleg;

• de gemaakte afspraken zijn zowel in het medisch dossier als in

het zorgdossier vastgelegd.

Niet alles wat kan, hoeft...

Advance Care Planning in verzorgingshuizen


veranderingsproces:

• Oriëntatie: uitvoering nulmeting, creëren bewustwording

betrokkenen (huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde,

verpleging, managers, teamleiding, verpleging en verzorging).

• Inzicht: vergroten kennis herontwerp; ontwikkelen

behandeldocument.

• Acceptatie: overleggen met betrokkenen over herontwerp;

bespreken behandeldocument: inzicht krijgen in meerwaarde,

ideeën betrokkenen meenemen bij verandering; uitleggen

procedure verpleging en verzorging, familie en patiënt.

• Verandering: invoeren herontwerp; koppelen aan multidisciplinair

overleg, voorlichtingsmateriaal en behandeldocument.

• Behoud: halfjaarlijks evalueren met betrokkenen.

Stand van zakenOp dit moment is het project bijna 3 maanden van start en is bij 17,5%

van de patiënten het (behandel)beleid vastgelegd. Een pilot is gedaan

waarbij in twee verzorgingshuizen de patiënt en familie vooraf werden

geïnformeerd over Advance Care Planning en in twee andere

verzorgingshuizen niet. Het blijkt dat wanneer een patiënt vooraf

niet geïnformeerd is over het bespreken van Advance Care Planning,

de patiënt tijdens het multidisciplinair overleg overrompeld is en

geen uitspraak kan doen. Informatie vooraf voor familie en patiënt

is essentieel.

Onderzoek

Achtergrond en doelDe kwaliteit van leven van personen met Chronic Obstructive

Pulmonary Disease (COPD) is slechter dan die van de algemene

bevolking of een (gezonde) controlegroep. Regelmatige controle

via een gestructureerde aanpak verbetert weliswaar niet de ziekte-

gerelateerde kwaliteit van leven, maar mensen met COPD geven aan

de regelmatige controles prettig te vinden en ervaren een hogere

kwaliteit van zorg. Binnen de dorpspraktijk waar dit onderzoek werd

gedaan was geen gestructureerde aanpak voor de begeleiding van

patiënten met COPD. De praktijk zette een COPD-spreekuur op. De

verwachting was dat actieve begeleiding een positief effect heeft op

het welbevinden van de patiënten.

MethodeIn een zes maanden durend experiment binnen een dorpspraktijk in

een omgeving met een lage sociaaleconomische status in Noord-

Nederland werd een interventiegroep driemaandelijks gecontroleerd.

Tijdens deze controlebezoeken werden de gezondheidstoestand

(gemeten met de Clinical COPD Questionnaire-CCQ), inhalatie-instruc-

tie en zelfmanagement besproken. De controlegroep kon aanspraak

maken op ad hoc begeleiding. Gekeken werd naar het effect op het

welbevinden van de patiënt, gemeten aan de hand van symptomen,

fysieke en mentale klachten door dit bij de start van het onderzoek,

drie maanden na de start en zes maanden na de start te meten.

Resultaten en discussieIn totaal 29 patiënten startten met het onderzoek, waarvan 24 patiënten

(13 in de interventiegroep en 11 in de controlegroep) het gehele onder-

zoek meededen (respons 83%). Het welbevinden van zowel patiënten in

de interventiegroep als de controlegroep verbeterde licht; significante

verschillen tussen voor- en nameting en tussen interventie- en

controlegroep konden echter niet worden aangetoond. Ruim de helft

van de interventiegroep gaf aan dat controles positief hadden

bijgedragen aan het ervaren welbevinden. Bij de controlegroep

zorgde mogelijk het meedoen aan het onderzoek al voor een

bewustere omgang met de ziekte.

Conclusie en implicatiesActieve begeleiding van patiënten met COPD geeft verbetering van

het welbevinden, maar dit verschilt niet van ad hoc begeleiding.

Bewuste aandacht voor de ziekte draagt mogelijk wel bij aan het

welbevinden. Verder onderzoek naar het effect van bijvoorbeeld een

brede multidisciplinaire aanpak bij een grotere groep patiënten

gedurende een langere periode is nodig.

Trefwoorden: COPD, actieve begeleiding, CCQ, welbevinden,

huisartsenpraktijk

< Gery Grouve-Drost E-mail: [email protected]: A.R. van der WalWerkplek: Huisartsenpraktijk Gezondheidscentrum OosterwoldeSpecialisatie: Chronische zorg

Effect actieve begeleiding op welbevinden van COPD-patiënten

in de huisartsenpraktijk

38

39

Innovatieproject

AanleidingPatiënten met een risico op hart- en vaatziekten worden opgeroepen

voor bloedafname en het afnemen van een vragenlijst bij het huisart-

senlaboratorium. De uitslag en het advies van het huisartsenlaborato-

rium worden naar de huisartsenpraktijk gestuurd. Patiënten worden

voor het bespreken van de uitslagen en eventueel starten van medica-

tie en verdere begeleiding ingepland bij de praktijkverpleegkundige.

Haar taken zijn echter veranderd waardoor hiervoor geen ruimte meer

is. Via taakverschuiving krijgen de praktijkassistentes hierin een rol.

Herontwerp en indicatorenIn het herontwerp gaan de praktijkassistentes het spreekuur rondom

cardiovasculair risicomanagement uitvoeren. De verpleegkundig

specialist wordt de supervisor. Op basis van de laboratoriumuitslagen

en adviezen beoordeelt zij welke patiënten moeten worden opgeroe-

pen. Voorafgaande aan het consult worden de patiënten besproken,

waarbij de individuele adviezen en stappen voor eventuele start van

medicatie aan bod komen. De praktijkassistentes vullen tijdens het

consult het risicoprofiel in en stellen met de patiënt een individueel

zorgplan op, geven leefstijladviezen en begeleiden de patiënt bij het

behalen van de doelen. Zo nodig starten ze met medicatie, in overleg

met de verpleegkundig specialist. Bij vragen, onduidelijkheden en

complicaties wordt de verpleegkundig specialist in consult geroepen.


• protocollair werken: een risicomanagement protocol is

aanwezig, gebaseerd op de NHG-standaard Cardiovasculair

risicomanagement;

• informatievoorziening: risicoprofiel en behandelen

leefstijladvies wordt besproken met patiënt; opstellen individueel

zorgplan;

• scholing: medewerkers zijn up-to-date geschoold in

consultvoering;

Herontwerp van het spreekuur Cardiovasculair

risicomanagement in de huisartsenpraktijk

• wachttijd reductie: patiënten worden binnen een maand na

ontvangst adviezen van huisartsenlaboratorium opgeroepen;

• personele inzet: bij de uitvoering van het spreekuur zijn de

volgende actoren betrokken:

• praktijkassistentes, verpleegkundig specialist, huisarts.


veranderingsproces:

• Oriëntatie: creëren bewustwording via persoonlijk contact en

bijeenkomsten.

• Inzicht: vergroten kennis via scholing en ondersteuning

praktijkassistentes.

• Acceptatie: vergroten intrinsieke motivatie via persoonlijk contact

en bijeenkomsten.

• Verandering: starten spreekuur volgens nieuwe werkwijze.

• Behoud: evalueren, analyseren en meten van prestaties en zo

nodig aanpassen van protocol.

Stand van zaken Alle doelen zijn (bijna) behaald. De inzet van praktijkassistentes en de

verpleegkundig specialist is gewijzigd. Het bleek onmogelijk het eerste

consult voor te bespreken. Dit eerste consult wordt door de verpleeg-

kundig specialist gedaan. De praktijkassistentes doen de opvolging

van de doelen in het individuele zorgplan. De wachttijd is geredu-

ceerd van ruim drie maanden naar anderhalve maand. Dit kan nog

beter en zal in de loop van 2016 verder teruglopen met als doel een

wachttijd van minder dan een maand. Het spreekuur Cardiovasculair

risicomanagement is nu goed werkbaar. Elke twee maanden worden

hiaten en succes besproken en worden zo nodig

aanpassingen gedaan in het protocol.

Onderzoek

Achtergrond en doelDe brandwondendiepte en de daarvan afhangende behandeling

worden beoordeeld door een arts eventueel op basis van een Laser

Doppler Imaging scan. De Laser Doppler Imaging scan wordt tussen

48 uur en 5 dagen na het ontstaan van een brandwond gemaakt. De

arts beoordeelt de scan en bepaalt vervolgens het beleid: operatie of

conservatieve behandeling. Het behandelplan wordt met de patiënt

besproken. Het vermoeden is, dat de spanning bij de patiënt afneemt

wanneer de patiënt weet wat de behandeling wordt.

MethodeIn een prospectief observationeel onderzoek werd gekeken naar de

relatie tussen de mate van spanning bij patiënten met brandwonden

en de beslissing over de te volgen behandeling. Hierbij werden twee

groepen gevormd; een groep waarbij de arts besluit welke behande-

ling gevolgd moet worden (binnen 5 dagen) en een groep waarbij de

arts mede op basis van de Laser Doppler Imaging scan de behande-

ling bepaalt (binnen 10 tot 14 dagen). De mate van spanning werd

gemeten met een Visuele Analoge schaal (VAS) voordat de Laser

Dopler Imaging scan werd gemaakt en 12 tot 24 uur nadat de uitslag

van de te volgen behandeling met de patiënt was besproken.

Resultaten en discussieIn totaal werden 33 patiënten of ouders van patiënten geïncludeerd.

De mate van spanning bij de patiënt of bij de ouders van de patiënt

daalde significant na het bespreken van de te volgen behandeling in

beide groepen. Geslacht, de aard van de te volgen behandeling en

de mate waarin iemand verbrand was hadden geen invloed op het

afnemen van de spanning. Wel bleek dat mensen die veel spanning

voor de scan aangaven, ook na de scan meer gespannen waren. Het

geringe aantal respondenten kan de resultaten hebben beïnvloed.

Tevens is geen rekening gehouden met de oorzaak of de plek van de

brandwond.

Conclusie en implicatiesDe spanning bij de patiënt daalt nadat met hem besproken is wat de

te volgen behandeling is, ongeacht of dit curatief of conservatief is.

Door de geringe omvang van de studie is het moeilijk harde conclu-

sies te trekken. Het onderzoek wordt daarom voortgezet om meer

gegevens te verzamelen.

Trefwoorden: spanning, LDI, VAS, stress-reductie

< Gera HartliefE-mail: [email protected]: S.A. van Ingen Schenau-Veldman, K. LambertsWerkplek: Brandwondencentrum, Martini Ziekenhuis, GroningenSpecialisatie: Chronische zorg

Laser Doppler Imaging scan als stressreducerend middel bij

brandwondenpatiënten

40

41

Innovatieproject

AanleidingOngeveer 600 patiënten worden in het Brandwondencentrum van

Groningen poliklinisch behandeld. Een patiënt komt een dag in de

week voor wondzorg naar de polikliniek en op de overige dagen voert

de patiënt de wondzorg thuis zelf uit. De middelen die hij daarvoor

nodig heeft worden door het ziekenhuis voorgeschreven en de

patiënt haalt de middelen op bij zijn eigen apotheek. Het komt vaak

voor dat de patiënt de verbandmaterialen niet op het juiste moment

krijgt of dat een alternatief wordt meegegeven dat minder goed is.

Om de patiënt de brandwonden thuis met de juiste middelen te laten

verbinden wordt het verbandmateriaal dikwijls meegegeven na afloop

van het bezoek aan de polikliniek. Deze kosten kunnen door het

Brandwondencentrum niet worden gedeclareerd.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp richt zich op een nieuwe manier van het verstekken

van verbandmiddelen aan poliklinische patiënten van het Brandwon-

dencentrum. Het doel is, dat de patiënt thuis met de voorgeschreven

verbandmaterialen de wonden kan verbinden en de kosten gedecla-

reerd kunnen worden. De patiënt moet de verbandmiddelen op een

eenvoudige manier kunnen krijgen zonder dat hem dat veel tijd kost.

De prestatie-indicatoren zijn:

• veiligheid: de juiste verbandmiddelen voor de patiënt;

• efficiëntie: de patiënt krijgt de middelen mee;

• patiëntgerichtheid: de patiënt krijgt wat hij nodig heeft op de

polikliniek;

• kosten: de kosten van verbandmiddelen op de polikliniek

Brandwonden kunnen volgens de regels worden gedeclareerd.

Nieuwe manier van verbandmaterialen verstrekken

op polikliniek Brandwondencentrum Groningen

ImplementatiestrategieDe implementatiestrategie is bepaald door de stappen te volgen uit

de PDCA cirkel:

• Plan: samenstellen projectgroep; schrijven (her)ontwerp;

uitvoeren nulmeting; maken probleemanalyse; informeren

betrokkenen.

• Do: scholen medewerkers apotheek, verpleegkundig specialist en

brandwondenarts; zorgen voor opslagruimte verbandmiddelen;

starten met nieuwe manier van werken; maandelijks overleg

tussen apotheek en brandwondencentrum.

• Check: inventariseren meningen via vragenlijst voor patiënt en

vraaggesprek met medewerkers apotheek en projectgroep.

• Act: evalueren en zo nodig bijstellen; behoud van de verandering

blijven beoordelen door gebruik checklist.

Stand van zakenHet project is volgens plan van start gegaan. Inmiddels worden de

verbandmaterialen op de nieuwe manier verstrekt, worden de materia-

len bijgevuld door de apotheek en geven de patiënten spontaan aan

dat ze deze manier van materialen verstrekken erg patiëntvriendelijk

vinden. Gezocht wordt naar een vast moment voor het bijvullen van

de voorraad op het brandwondencentrum en naar de voorraad die

aanwezig moet zijn op de polikliniek. Helaas is het nog te vroeg om

het daadwerkelijke effect te kunnen meten.

Onderzoek

Achtergrond en doelVeel ouderen geven aan depressief te zijn. Een depressie zorgt voor

verminderde kwaliteit van leven, langere opnameduur en vaker

ongeplande opnames in het ziekenhuis Nij Smellinghe te Drachten.

Het is daarom belangrijk een depressie in een vroegtijdig stadium

te onderkennen. In Nij Smellinghe worden ouderen niet standaard

beoordeeld beoordeeld op depressie. Mogelijk worden hierdoor

depressies gemist. Het doel was om inzicht te krijgen in de prevalentie

van depressie onder 70-plussers en wat deze groep kenmerkt. Daarbij

is gekeken naar mogelijke verschillen in depressie bij kwetsbare en

niet-kwetsbare ouderen.

MethodeGedurende zeven maanden werden ouderen opgenomen in het

ziekenhuis of die de polikliniek Geriatrie bezochten, gevraagd aan

het onderzoek deel te nemen. Zij werden eenmalig met de Geriatric

Depression Scale beoordeeld. Tevens werd gekeken naar de mate van

kwetsbaarheid, de voedingstoestand, zelfredzaamheid, aanwezigheid

delier en de gebruikte medicatie.

Resultaten en discussieVan de 158 geschikte ouderen die opgenomen waren, deden uiteinde-

lijk 105 mensen mee; van de 182 geschikte ouderen op de polikliniek

werden 115 geïncludeerd. De totale respons was daarmee 65%. Van de

totale populatie was 72% niet depressief (n=158), 25% mild depressief

(n=55) en 3% zeker depressief (n=7). Onder de categorie kwetsbare

ouderen en bij de ouderen op de polikliniek kwam een mogelijke de-

pressie significant vaker voor. In de milde en zeker depressieve groep

zijn de volgende kenmerken vaker aanwezig: ondervoeding, verward-

heid in het verleden, geheugenproblemen, comorbiditeit, hoger

valrisico en geen opleiding na 1 4e levensjaar. Een milde of zekere

depressie komt meer voor bij vrouwen. De vraag is of de ouderen die

niet mee wilden doen niet juist de ouderen zijn met een depressie.

Conclusie en implicatiesKwetsbare ouderen en ouderen op de polikliniek geriatrie vaker

depressief dan niet kwetsbare ouderen. Geadviseerd wordt om kwets-

bare ouderen op de polikliniek standaard te screenen op depressie.

Trefwoorden: depressie, kwetsbaarheid, ouderen, screening,

ziekenhuis

< Nynke Hielema E-mail: [email protected]: M.Th. FeitsmaWerkplek: afdeling Geriatrie, Ziekenhuis Nij Smellinghe, DrachtenSpecialisatie: Intensieve zorg

Prevalentie van depressie bij kwetsbare en niet-kwetsbare

ouderen in het ziekenhuis

42

43

Innovatieproject

AanleidingHet vaststellen en behandelen van osteoporose kan veel vermijdbare

schade voorkomen. Het screenen op osteoporose is daarom belang-

rijk, maar gebeurt in Ziekenhuis Nij Smellinge in Drachten nog niet

standaard. De wens bestaat een poliklinisch osteoporosespreekuur

in te richten. Het doel is om de patiënt van 70 jaar of ouder met een

fractuur de juiste zorg te bieden om nieuwe fracturen te voorkomen.

Tevens wordt de patiënt gescreend op een verhoogd risico op vallen

waarbij de patiënt zo nodig kan worden doorverwezen naar de polikli-

niek vallen.

Herontwerp en indicatorenPatiënten van 70 jaar of ouder die met een heupfractuur zijn op-

genomen in het ziekenhuis, worden gescreend of onderzoek naar

osteoporose geïndiceerd is. Als de patiënt in aanmerking komt voor

vervolgonderzoek wordt dit met de patiënt besproken en wordt een

afspraak gemaakt voor het spreekuur op de polikliniek. Op de polikli-

niek voert de patiënt een gesprek met de verpleegkundig specialist

geriatrie, die vervolgens een behandelplan opstelt. Aansluitend wordt

dit besproken met de geriater. Bij bevestiging van de diagnose osteo-

porose, wordt de huisarts geïnformeerd over het consult en het beleid.

De patiënt krijgt informatie mee naar huis en kan bij vragen contact

opnemen met de verpleegkundig specialist geriatrie. De volgende


• binnen 3 maanden na heupfractuur is bekeken of

vervolgonderzoek geïndiceerd is, zijn de wensen rondom

vervolgonderzoek met de patiënt besproken, is eventueel

vervolgonderzoek ingezet en heeft de patiënt een eerste

afspraak op het osteoporosespreekuur;

• de behandeling van osteoporose is afgestemd op de wensen

en behoeften van de patiënt en vastgelegd in het elektronisch

patiëntendossier;

Osteoporose screening en spreekuur bij patiënten van 70 jaar

of ouder met heupfractuur

• de verpleegkundig specialist neemt gekaderde taken van de arts

over tijdens het osteoporosespreekuur en de arts richt zich op

complexere zorgvragen (taakherschikking);

• met de inzet van de verpleegkundig specialist wordt cure en de

care voor patiënten met osteoporose verbonden.

ImplementatiestrategiePer betrokken doelgroep is beoordeeld in welke fase van verandering

zij zitten. De implementatie is uitgevoerd volgens de fasen van een

veranderingsproces:

• Oriëntatie: bewustmaken van de beoogde verandering; wekken

van interesse en betrokkenheid.

• Inzicht: vergroten van kennis en begrip van de beoogde

verandering; inzicht bieden in bestaande werkwijze.

• Acceptatie: bevorderen positieve attitude en motivatie om te

veranderen.

• Verandering: invoeren beoogde verandering in de praktijk (trial);

bevestigen van nut en effect van de verandering.

• Behoud: integreren van de verandering in bestaande routines;

verankeren in de organisatie.

Stand van zakenHet implementatieplan is klaar en de meeste stappen zijn onder-

nomen. De start van het spreekuur gericht op osteoporose is naar

verwachting op 1 september 2016, tezamen met de start van het

Heup-Fractuur-Programma.

Onderzoek

Achtergrond en doelRoutine Outcome Measurement (ROM) heeft een vaste plaats binnen

de behandeling van patiënten met psychotische stoornissen. De

uitkomsten van deze metingen worden echter vaak niet vastgelegd in

het behandelplan. In deze studie werd onderzocht of dit ook gevolgen

heeft voor hoe tevreden de patiënt is met de behandeling.

MethodeIn dit beschrijvende dwarsdoorsnede onderzoek is gebruik gemaakt

van een bestaande dataset uit 2014 (n=1567). Hieruit is een gerando-

miseerde steekproef getrokken van 300 patiënten. Na het bepalen

van het voorkomen van problemen (overgewicht, positieve/negatieve

symptomen, onvrede over medicatie, problemen met sociale relaties,

problemen met dagbesteding) in de dataset is dossieronderzoek

gedaan naar of de genoemde problemen in het behandelplan voorko-

men en naar de daarbij beschreven behandeling. Voor het vaststellen

van de tevredenheid werd gebruik gemaakt van de gegevens van de

Client Satisfaction Questionnaire (CSQ).

Resultaten en discussieVan in totaal 78 patiënten (52 mannen, 67%), gemiddelde leeftijd 46

jaar (sd=10) en gemiddelde ziekteduur 22 jaar (sd=12)) werden psychi-

atrische symptomen, psychosociaal functioneren en patiënttevreden-

heid aangegeven in de Routine Outcome Measurement vergeleken

met beschreven problemen en interventies in het behandelplan. Per

patiënt werden 0 tot 5 problemen gevonden met een gemiddelde

van 2 (sd=1,3). Van deze gevonden problemen werden 0 tot 3 van

deze problemen behandeld, met een gemiddelde van 0,6 (sd=0,8).

Hiertussen werd geen samenhang gevonden (r=-0,212, p=0,072). De

gemiddelde CSQ score op een schaal van 1 (ontevreden) tot 4 (tevre-

den) was 3,3 (sd=0,69). Door de grote uitval is de generaliseerbaarheid

van dit onderzoek beperkt.

Conclusie en implicatiesDe uitkomst van dit onderzoek laat geen correlatie zien tussen de

mate van behandeling van in routinemeting gemeten problemen

en de tevredenheid van de patiënt over de behandeling. Hoewel het

maar beperkt mogelijk is om hieraan conclusies te verbinden, is het

resultaat bekeken vanuit een herstelondersteunende behandelvisie

mogelijk wel te verklaren. Gemeten problemen hebben weinig waarde

als ze niet geplaatst worden in het kader van de subjectieve beleving

van de patiënt. Of iets een probleem is, is een kwestie van perspectief.

Onderzoek naar of het niet behandelen van een gemeten probleem

een bewuste keuze was, met andere woorden een uitkomst van het

proces van shared decision making kan hier meer licht op werpen.

< Lianne van der HoekE-mail: [email protected]: T.J.C. AllefsWerkplek: FACT-team Hoogezand, Lentis Specialisatie: Geestelijke gezondheidszorg

Problemen, een kwestie van perspectief. Relatie tussen

behandeling van problemen en patiënttevredenheid

44

45

Innovatieproject

AanleidingDit verbeterproject is gedaan binnen de context van een Function

Assertive Community Treatment (FACT) team van Lentis, een ambu-

lante behandelafdeling voor patiënten met ernstige psychiatrische

aandoeningen. Bij meer dan de helft van de patiënten die in zorg

zijn is sprake van een psychotische stoornissen. Binnen Lentis wordt

aan deze patiëntengroep jaarlijks, als aanvulling op de basis Routine

Outcome Monitoring (ROM) een screening aangeboden. Naast een

algemene meting van symptomen en de kwaliteit van leven, wordt

hierbij aandacht besteed aan specifieke symptomen, werking en

bijwerkingen van medicatie, lichamelijke gezondheid en kwaliteit

van leven: de PHArmacotherapy Monitoring and Outcome Survey

(PHAMOUS). Hoewel het belang van de screening wordt ingezien,

is het tot nu toe niet goed gelukt deze screening in te bedden in de

behandelplancyclus. De bedoeling is dat de PHAMOUS steeds voor de

jaarlijkse behandelplanevaluatie wordt aangeboden, maar bij minder

dan de helft van de patiënten die ervoor geïndiceerd zijn is dit maar

het geval. En wanneer dit wel gebeurt, dan worden de uitkomsten

vaak onvoldoende besproken en leiden niet tot concrete afspraken

voor het behandelbeleid.

Herontwerp en indicatorenPatiënten met een psychotische stoornis en/of die antipsychotische

medicatie gebruiken worden binnen FACT Hoogezand jaarlijks in de

gelegenheid gesteld mee te doen aan de ROM-PHAMOUS screening

en de resultaten ervan worden met de patiënt en zijn behandelaars

besproken in relatie tot het geldende behandelplan. Indicatoren om

het effect van de verbetering te meten zijn:

• het aantal uitgevoerde RP-screenings (nulmeting over 2015,

nameting medio 2016);

• het aantal uitgevoerde nabesprekingen van de screening

(nulmeting over 2015, nameting medio 2016);

Verbeteren integratie van ROM-PHAMOUS in de behandeling

• het zichtbaar zijn van de uit de screening voortvloeiende

behandeldoelen in het eerstvolgende behandelplan na de

screening (meting medio 2016).

ImplementatiestrategieHet eerder mislukken van goede inbedding van de PHAMOUS was

reden om nadrukkelijk te kijken naar de teamcultuur en het plan van

aanpak af te stemmen op het team van zeer ervaren en bij tijden

eigenzinnige medewerkers. Aanwezige kennis en motivatie zijn als

uitgangspunt genomen voor het in gezamenlijk overleg komen tot

een herontwerp van het oude behandelproces, waarbij de rol van de

projectleider gericht was op het in goede banen leiden van de in het

team aanwezige drijfveren en ideeën.

Stand van zakenResultaten zijn gemeten via het tellen van het aantal uitgevoerde

screeningen en het aantal uitgevoerde nabesprekingen daarvan. Het

aantal uitgevoerde screeningen is sinds het begin van het project

toegenomen, maar is nog niet optimaal. De nabespreking is minder

nadrukkelijk aan de orde geweest en laat nog te wensen over; bij

ongeveer 40% van de uitgevoerde screeningen is geen verslag van

een nabespreking terug te vinden in het dossier. Concluderend is te

zeggen dat het verbeterproject zeker zijn vruchten heeft afgeworpen

en dat de gekozen aanpak een passende is geweest. Het project ver-

dient en krijgt een vervolg. Er wordt gezocht naar een goede manier

om het onderwerp blijvend onder de aandacht te houden en verder

te verbeteren.

Onderzoek

Achtergrond en doel Werken binnen de Verstandelijk Gehandicapten Zorg is ook werken

met mensen met epilepsie. Soms moeten insulten met noodmedicatie

gestopt (gecoupeerd) worden. Vermoed wordt dat coupeermedicatie

onnodig toegediend wordt. Doel van het onderzoek is meer inzicht te

krijgen in de aard van de insulten door het aanbieden van ondersteu-

ning in observatie. Meer inzicht in de aard van de consulten bij de

medische dienst kan leiden tot een betere behandeling en manier van

couperen.

MethodeIn dit quasi experimenteel, mixed-methods onderzoek wordt aan

begeleiders gevraagd in hoeverre zij zich beter ondersteund voelen

door een observatiemethode. Daarnaast wordt gekeken wat het effect

is van de nieuwe methode op de toegediende coupeermedicatie en

het inzicht in insulten bij de medische dienst.

Resultaten en discussieDe observatiemethode wordt als ondersteunend ervaren door be-

geleiders, het inschatten van het moment waarop coupeermedicatie

moet worden toegediend blijft lastig. De medische dienst heeft met

de nieuwe methode meer inzicht in de aard van de insulten. Het aantal

geregistreerde insulten nam toe met 18%, van 334 in 2014 naar 395 in

2015. Het aantal keer dat coupeermedicatie werd gegeven nam af met

6,5%, van 34 keer in 2014 naar 26 keer in 2015 (Χ2(1)= 0,36, p=0,078).

Conclusie en implicatiesHet aanbieden van een gestructureerde observatiemethode is van po-

sitieve invloed op het gevoel van ondersteuning bij begeleiders. Daar-

naast krijgt de medische dienst hiermee beter inzicht in de aard van

de insulten. Alhoewel het aantal keer dat coupeermedicatie gegeven

werd afnam, kan dit niet toegeschreven worden aan de nieuwe

observatiemethode. Voor het toedienen van coupeermedicatie is

cliëntgericht advies en eventueel een persoonlijk protocol gewenst.

Trefwoorden: coupeermedicatie, ondersteuning, insulten, observatie-

methode

< Renske HoringaE-mail: [email protected]: S. de WitWerkplek: afdeling Gedrag en Gezondheid, Stichting De Zijlen, TolbertSpecialisatie: Intensieve zorg

Verbeteren van observatie van insulten en de directe

behandeling van epilepsie

46

47

Innovatieproject

AanleidingAanleiding voor dit project is dat binnen de Zijlen een aantal keren

achter elkaar aangifte vanwege agressief gedrag is gedaan tegen

cliënten binnen de organisatie. Deze aangifte werd gedaan door de

begeleider van de cliënt. In enkele gevallen werd geprobeerd dit terug

te draaien, maar ook een aantal keren is hier een rechtszaak uit voor-

gekomen. Zowel de aangifte als de rechtszaak zorgen voor spanning

en onrust bij de cliënt en diens begeleider. De medische dienst krijgt

vervolgens de aanvraag voor rustgevende medicatie voor de cliënt.

Dit is niet wenselijk en gezocht moet worden naar een betere

ondersteuning in deze situaties.

Herontwerp en indicatorenEen protocol geeft een duidelijke werkwijze weer met als doel het

creëren van rust en duidelijkheid, al voor het ontstaan van een

escalatie. De lijnen moeten helder zijn, en de stappen goed uitgezet.

Verwacht wordt dat niet meer vanuit boosheid, frustratie of angst aan-

gifte wordt gedaan, maar dat goed wordt nagedacht of aangifte een

stap is die past bij de cliënt en diens vraag. Het team kan in gezamen-

lijk overleg beslissen wat voor hun cliënten wenselijk is en staat geza-

menlijk achter de beslissing. Het protocol is hierbij niet leidend, maar

sturend en ondersteunend voor elke team binnen de Zijlen. Binnen dit

ontwerp zijn een aantal prestatie-indicatoren van belang:

• kosteneffectieve zorg;

• brugfunctie;

• inzet op maat.

Aangifte: onmacht of behandelmogelijkheid?

Protocol aangifte doen na strafbaar feit


veranderingsproces:

• Oriëntatie: actief benaderen van mensen om mee te denken;

informeren bestuur; contact leggen met wijkagenten;

ontwikkelen gericht plan met duidelijke stappen.

• Inzicht: inventariseren praktijkvoorbeelden.

• Acceptatie: voorleggen protocol en eventueel aanpassen;

betrekken brede groep voor zo groot mogelijke acceptatie.

• Verandering: attenderen van personeel op verandering via

intranet; presenteren protocol op symposium; beschrijven

protocol in plan; informeren wijkagenten over nieuw plan; via

verschillende media informeren over nieuw plan.

• Behoud: evalueren bij pilotgroep; jaarlijkse evaluatie

door eigenaar (verpleegkundig specialist); evalueren in

planbespreking; monitoren gebruik.

Stand van zakenBekend is dat er in elk geval één escalatie met een cliënt is geweest

waarbij de politie betrokken werd. Hierbij is door de medewerkers

op de locatie en een gedragsdeskundige besloten dat aangifte doen

geen positieve invloed heeft op de cliënt. Daarom is uiteindelijk geen

aangifte gedaan. Deze stappen worden in het protocol beschreven en

lijken dus mooi opgevolgd. Of en hoe dit precies gebeurd is, kan in de

persoonlijke evaluatiegesprekken beter uitgediept worden. Wanneer

het protocol organisatiebreed geïmplementeerd wordt kan na een

jaar het effect gemeten worden aan de hand van de medewerkers-

tevredenheid, het aantal aangiftes en een eventuele verandering in

de voorgeschreven gedragregulerende medicatie.

Onderzoek

Achtergrond en doelNederlandse ambulanceverpleegkundigen intuberen met directe

laryngoscopie. De frequentie van intuberen is laag en de successcore

van de eerste intubatiepoging is gemiddeld 45 tot 65%. In 11% van de

intubaties wordt een accidentele oesofageale intubatie niet herkend,

met vrijwel altijd ernstige gevolgen voor de patiënt. Videolaryngo-

scopie kan mogelijk de resultaten van intubatie verbeteren, waardoor

minder risico op complicaties aanwezig is en de techniek daarmee

veiliger is voor de patiënt. Het doel van deze studie is te onderzoeken

of ambulanceverpleegkundigen in staat zijn met de MacGrath MAC

videolaryngoscoop tot betere intubatieresultaten te komen.

MethodeMet een cross-sectioneel, cross-over design zijn twee manieren van

intuberen met elkaar vergeleken: endotracheaal intuberen met directe

laryngoscopie versus intubatie met de MacGrath MAC videolaryngo-

scoop. Het onderzoek werd verricht op een intubatiefantoom.

In totaal 74 ambulanceverpleegkundigen, verdeeld in twee groepen

intubeerden twee reeksen van vijf intubaties. Een groep begon met

videolaryngoscopie en de andere groep met directe laryngoscopie.

Daarbij werden de intubatietijd, zicht op de epiglottis en het al of niet

slagen van de poging vastgelegd. Tevens werden gegevens over werk-

ervaring, vooropleiding en eerdere klinische ervaring gevraagd.

Resultaten en discussieAnalyse naar verschillen in werken klinische ervaring en voorop-

leiding lieten geen statistisch significante verschillen zien. Daarmee

waren de twee groepen ambulanceverpleegkundigen vergelijkbaar.

De intubatietijden voor videolaryngoscopie en directe laryngoscopie

verschilden niet significant (p>0,05). De successcore van de intubatie-

pogingen nam met videolaryngoscopie significant toe (p<0,05). Het

zicht op de epiglottis was met videolaryngoscopie significant hoger

dan met directe laryngoscopie (p<0,05).

Conclusie en implicatiesIntubatie met videolaryngoscopie leidt tot significant betere intubatie-

resultaten op een intubatiefantoom dan intubatie met directe laryngo-

scopie. Het zicht op de glottis verbetert en het slagingspercentage is

hoger. Het gebruik van videolaryngoscopie in de ambulancezorg kan

de veiligheid voor de patiënt mogelijk verbeteren.

Trefwoorden: videolaryngoscopie, ambulanceverpleegkundige,

prehospitaal intuberen, MacGrath MAC

< David IJbenE-mail: [email protected]: B. DercksenWerkplek: AmbulanceZorg GroningenSpecialisatie: Acute zorg

Videolaryngoscopie een veilige optie in de AmbulanceZorg

48

49

Innovatieproject

AanleidingGemiddeld intuberen ambulanceverpleegkundigen 4,2 keer per jaar.

Intubatie met directe laryngoscopie is daarbij de gebruikte techniek. In

ongeveer 60% zit de tube bij de eerste poging in de trachea. Bij

ongeveer 80% van de patiënten wordt in een daaropvolgende

poging succesvol geïntubeerd. Videolaryngoscopie heeft in de kliniek

bewezen een groot positief effect te hebben op de successcore van

de eerste intubatiepoging. Met de McGrath MAC videolaryngoscoop

kan zowel op direct zicht als met hulp van video geïntubeerd worden.

Het implementeren van de McGrath MAC verhoogt de kwaliteit

van zorg.

Herontwerp en indicatorenBij het invoeren van de McGrath MAC zal het airwayprotocol zoals

ambulanceverpleegkundigen dat nu kennen moeten veranderen. In

plaats van de keuze tussen endotracheale intubatie of het gebruik van

een supraglottisch airway device zal de eerste keus endotracheale

intubatie met de McGrath zijn.

Om implementatie, scholing en behoud te borgen zijn de volgende

prestatie-indicatoren opgesteld:

• geaccrediteerde scholing voor al het ambulancepersoneel;

• stijging van percentage geslaagde intubaties bij de eerste

poging naar 90%.

De McGrath MAC binnen AmbulanceZorg Groningen

Implementatiestrategie Om de McGrath MAC videolaryngoscoop binnen de organisatie te

implementeren worden de volgende stappen ondernomen:

• Oriëntatie: verkennende gesprekken met medisch manager en

management, personeel enthousiasmeren, offerte opvragen bij

leverancier en opstellen van scholing.

• Inzicht: informeren personeel informeren; start met uitvoeren

scholingsplan.

• Acceptatie: aanschaffen van de McGrath MAC en benodigde

materialen; scholen van het personeel.

• Verandering: het personeel is geschoold; overstappen op

intubatie met de McGrath MAC videolaryngoscoop.

• Behoud: scholen nieuwe medewerkers; half jaar na implementatie

toetsen vaardigheden ambulancepersoneel.

Stand van zaken De McGrath MAC is nog niet ingevoerd. Het personeel is enthousiast

en staat open voor de innovatie. Binnen de staf van de organisatie

zijn wisselingen op komst. Om de opvolger niet te belasten met een

lopend innovatietraject is het traject voorlopig stil gezet. Na de

wisselingen zal het traject opnieuw besproken worden met de

medisch manager en directie.

Onderzoek

Achtergrond en doelDe afgelopen jaren zijn de selectiecriteria voor nierdonatie minder

streng geworden om op deze wijze het aantal mensen die bij leven

een nier willen doneren te vergroten. Ouderen en mensen met over-

gewicht of hypertensie kunnen ook doneren. Dit onderzoek evalueert

het effect van overgewicht op de nierfunctie vijf jaar na donatie.

MethodeIn dit cohortonderzoek is retrospectief onderzocht of de nierfunctie

van nierdonoren voor en na donatie een verband heeft met de Body

Mass Index (BMI). Er werden 246 nierdonoren bij leven geëvalueerd. De

nierfunctie (GFR) werd gemeten voor donatie, zeven weken na en vijf

tot tien jaar na donatie. Een gestoorde glucosetolerantie is gedefini-

eerd als een HbA1c ≥6; en van albuminurie is sprake is bij >30 mg albu-

mine in de 24-uurs urine. Factoren die ook van invloed kunnen zijn op

de nierfunctie zoals geslacht, bloeddruk, glucose, micro-albuminurie

en leeftijd zijn mede onderzocht.

Resultaten en discussieDe gemiddelde nierfunctie voor donatie was 117 ml/min in de gehele

populatie. In de groep zonder overgewicht was dit 111 ml/min en in

de groep met overgewicht 121 ml/min. De totale groep donoren met

overgewicht had op alle meetmomenten een significant hogere GFR.

Mannen en vrouwen verschilden van elkaar, waarbij bij mannen voor

en na donatie geen significant verschil in nierfunctie werd gevonden

tussen donoren met en zonder overgewicht. In de groep donoren

met overgewicht kwam significant vaker een glucose-intolerantie voor

en werd vaker medicatie voor hypertensie gebruikt. Deze factoren

hadden geen invloed op de nierfunctie. Ondanks de omvang van de

populatie waren subgroepen die mogelijk extra risico hebben op het

ontstaan van nierschade nog altijd klein. Dit geldt met name voor de

groep waar albuminurie ontstaat en de groep obese donoren met een

BMI boven de 30 kg/m2.

Conclusie en implicatiesDe nierfunctie na vijf jaar blijft in beide groepen goed, maar in de

groep met overgewicht is de kans op het krijgen van comorbiditeit

groter. Een aanbeveling naar de praktijk is dat donoren met overge-

wicht meer begeleiding en voorlichting krijgen over het belang van

leefstijl.

Trefwoorden: nierdonatie bij leven, overgewicht, follow-up, GFR

< Ellen JansenE-mail: [email protected]: A. Bakker-Diepenboek, J.S.F. SandersWerkplek: afdeling Nefrologie, Universitair Medisch Centrum GroningenSpecialisatie: Intensieve zorg

Nierdonatie bij leven, het gewicht van gewicht

50

51

Innovatieproject

Achtergrond en doelDe nierpatiënt die voor transplantatie in aanmerking wil komen komt

voor de beoordeling of dit mogelijk is naar het Universitair Medisch

Centrum Groningen. In de praktijk en uit onderzoek blijkt dat de

voorlichting niet optimaal is. Daarnaast loopt het proces vertraging op

wanneer naast de beoordeling van de nefroloog, de patiënt ook nog

door de chirurg moet worden gezien.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp is gericht op het efficiënt verlopen van de beoor-

deling van de patiënt die voor niertransplantatie in het Universitair

Medisch Centrum Groningen komt. Deze beoordeling wordt gedaan

door een nefroloog, een chirurg en een verpleegkundig specialist. De

volgende prestatie-indicatoren zijn geformuleerd:

• alle patiënten worden in één bezoek beoordeeld en voorgelicht

door de verschillende disciplines;

• patiënttevredenheid;

• kortere wachttijd tussen uitspraak "komt in aanmerking voor

transplantatie" en uiteindelijke plaatsing op de wachtlijst.

Het verbeteren van de voorbereiding van nierpatiënten

op transplantatie

ImplementatiestrategieDe implementatie is uitgevoerd volgens de fasen van een verande-

ringsproces:

• Oriëntatie: brainstormen met praktijkopleiders over innovatieplan;

schrijven van het herontwerp; vaststellen rol verpleegkundig

specialist.

• Inzicht: uitleggen functie van verpleegkundig specialist;

presenteren plan aan betrokkenen.

• Acceptatie: demonstreren uitvoerbaarheid; inventariseren reacties

van betrokken partijen; peilen intentie om mee te werken.

• Verandering: starten met pilot; evaluatie na eerste weken pilotfase.

• Behoud: uitwerken protocol; plaatsen protocol op Doc Portal

(documenten UMCG).

Stand van zakenGedurende enkele maanden heeft een pilot gedraaid waarbij elke

maandagmiddag drie patiënten door de nefroloog, de chirurg en

de verpleegkundig specialist werden gezien. Aansluitend vond een

multidisciplinair overleg plaats om de patiënten te bespreken en te

beoordelen of zij in aanmerking komen voor transplantatie. Het

project wordt nu uitgerold naar zes patiënten per week.

Onderzoek

Achtergrond en doelOngeveer een op de vijf patiënten met diabetes mellitus krijgt een

diabetisch voetprobleem, van wie 15% een diabetische voetulcus

krijgt, soms met amputatie tot gevolg. Hoe eerder de diagnose

diabetes wordt gesteld des te eerder kunnen de gevolgen worden ver-

meden of worden vertraagd. Dit vereist dat de patiënt de belangrijkste

oorzaken van voetproblemen serieus moet nemen en hier gedisci-

plineerd mee om moet gaan. Een grote groep mensen met diabetes

mellitus krijgt depressieve klachten. Het hebben van zowel diabetes als

depressieve klachten heeft een relatie met een verminderde zelfzorg

en een verminderde glykemische controle. In dit onderzoek is gekeken

naar de relatie tussen het hebben van aandacht voor depressieve

klachten bij de anamnese en de mate van zelfzorg.

MethodeIn een cohortonderzoek werden 79 patiënten die tussen 1 oktober en

31 december de polikliniek orthopedie van het Universitair Medisch

Centrum Groningen bezochten vanwege een voorgeschiedenis met

diabetische voetproblemen gevraagd mee te werken aan het onder-

zoek. Uiteindelijk werden bij 26 mannen en 13 vrouwen (respons 49%)

gegevens verzameld over depressiviteit (WHO-5 Depressiviteit-schaal)

en zelfzorg (DFSBS zelfzorg schaal). Tevens werd gevraagd of behande-

laars aandacht hadden voor mogelijke depressiviteit bij het ontstaan

van de diabetes. De drie groepen die hieruit ontstonden, wel/niet

naar depressieve klachten gevraagd en onbekend of naar depressieve

klachten is gevraagd, werden vergeleken op de mate van zelfzorg.

Resultaten en discussieDe helft van de onderzochte patiënten gaf een goede kwaliteit van

zelfzorg van de voeten aan. De kwaliteit van zelfzorg van de voeten

verschilde niet significant tussen de groep die wel gevraagd is naar

depressieve klachten, de groep die niet gevraagd is en de groep die

niet meer weet of er gevraagd is naar depressieve klachten. Volgens de

WHO-5 Depressiviteit-schaal had 41% van de onderzochte patiënten

depressieve klachten. Gezien de geringe omvang van de onderzoeks-

groep moeten deze resultaten met enige voorzichtigheid worden

geïnterpreteerd.

Conclusie en implicatiesOmdat de omvang van de onderzoeksgroep beperkt is en niet

representatief is gebleken, is vervolgonderzoek wenselijk. De onder-

zoeksgroep moet samengesteld worden uit diabetespatiënten waarbij

kort daarvoor de diagnose diabetes is gesteld en bij wie geen

voetproblemen zijn vastgesteld.

Trefwoorden: diabetes mellitus, depressie, zelfzorg, diabetische

voetulcus

< Diana KlaassensE-mail: [email protected]: P. ScholtenWerkplek: TSN thuiszorg, Groningen en afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum GroningenSpecialisatie: Intensieve zorg

Depressieve klachten en kwaliteit van zelfzorg voor voeten bij

patiënten met diabetes mellitus

52

53

Innovatieproject

AanleidingIn verzorgingshuizen woont een kwetsbare groep ouderen met een

verhoogd risico op het krijgen van wonden. Uit een inventarisatie

naar hoe de zorg geregeld is binnen de verzorgingshuizen Ebbinge-

poort en Voor Anker, is gebleken dat de wondzorg ongestructureerd

verloopt, de kennis over wondzorg onvoldoende is en het contact met

de huisarts over de wondbehandeling gering is.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp richt zich op het versterken van de brugfunctie van

de verpleegkundig specialist tussen care en cure waardoor coördine-

rende en uitvoerende taken van de huisarts naar de verpleegkundig

specialist verschuiven. Hiermee wordt beoogd dat bewoners met een

complexe wond die in de Ebbingepoort of in Voor Anker wonen, een

wondbehandeling krijgen volgens de beste praktijkvoering leidend tot

een snellere genezing.

Om de feitelijke zorg te analyseren is een nulmeting gedaan en zijn de

volgende prestatie-indicatoren geformuleerd:

• iedere bewoner met een complexe wond heeft een wondplan;

• rapportage aan de huisarts door de verpleegkundig specialist;

• tevredenheid bewoner over de wondbehandeling (via Consumer

Quality Index);

• zorgprofessionals volgen het protocol wondbehandeling volgens

de beste praktijkvoering bij complexe wondzorg.

Opzet wondenspreekuur in woonzorgcentra Ebbingepoort

en Voor Anker

ImplementatiestrategieDe implementatiestrategie is ingedeeld naar de verschillende fasen in


• Oriëntatie: nulmeting; onderzoeken patiënttevredenheid;

beschrijven uitgangspositie; informeren naar interesse bij andere

disciplines; schrijven herontwerp.

• Inzicht: vergroten kennis; geven informatie over nieuwe

werkwijze; samenwerken met huisarts, pedicure en apotheek.

• Acceptatie: transparante werkwijze.

• Verandering: starten met spreekuur.

• Behoud: evaluaeren na 6 maanden; ontwikkelen patiëntfolder;

inventariseren rapportage in de zorgdossiers.

Stand van zakenSinds maart 2016 is de verpleegkundig specialist gestart met het

spreekuur voor de bewoners van Ebbingepoort en Voor Anker met

een complexe wond. Concrete resultaten zijn nog niet bekend, maar

het enthousiasme van betrokkenen is groot en elk spreekuur is ‘vol’.

In oktober 2016 vindt een uitgebreide evaluatie plaats aan de hand

van de prestatie-indicatoren.

Onderzoek

Achtergrond en doelHiv is een wereldwijd probleem met naar schatting 35 miljoen geïn-

fecteerde personen. Hepatitis B heeft een gedeelde transmissieroute

met hiv waardoor vele co-infecties voorkomen. Personen met een

lage afweer na infectie hebben een vergroot risico op levergerelateer-

de mortaliteit. Het belang van preventie, identificatie en behandeling

van hepatitis B bij personen die geïnfecteerd zijn met hiv is erg groot.

In Nederland worden hiv-geïnfecteerde personen gevaccineerd tegen

hepatitis B. In dit onderzoek is geïnventariseerd wat de invloed is van

verschillende klinische karakteristieken en het gebruik van verschil-

lende vaccins en medicatie op het bereiken van seroconversie.

MethodeIn dit retrospectief dossieronderzoek werden gegevens verzameld

van hepatitis B-vaccinatie, van 1 januari 2005 tot 1 januari 2015. In deze

periode werd in het Universitair Medisch Centrum Groningen bij 557

personen de diagnose hiv vastgesteld, waarvan bij 247 patiënten reeds

seroconversie was bereikt. In de onderzoeksperiode zijn 147 personen

gestart met vaccinatie. Klinische karakteristieken CD4 nadir, CD4, CD8

en viral load op verschillende momenten van de vaccinatie werden

vastgelegd, evenals informatie over de verschillende gebruikte vaccins

(Engerix, Twinrix, HBVaxPro, Fendrix) en de doseringen.

Resultaten en discussieUit de resultaten van dit onderzoek is gebleken dat op T2 het Twinrix-

vaccin een significant hogere slagingskans gaf bij een hogere CD4/

CD8-ratio (0.79 (SD 0.41), p=0.012). De gemiddelde viral load op T1 bij

niet-geslaagde vaccinatie (95797 copies/ml) bleek significant hoger

dan de gemiddelde viral load bij het bereiken van seroconversie

(27396 copies/ml)(p=0.030). Voor T4 en Fendrix waren weinig gege-

vens beschikbaar waardoor hieruit geen conclusies kunnen worden

getrokken. Het type cART bleek niet significant van invloed op het al

dan niet slagen van de vaccinatie.

Conclusie en implicatiesSeroconversie treedt vaker op bij een lagere viral load. Het lijkt hierdoor

aan te bevelen om te vaccineren bij een onderdrukt virus, of vaccina-

tie niet direct te starten bij een infectie met een hoge viral load. Ook

een hogere CD4/CD8-ratio lijkt een positief effect te hebben op de

slagingskans van de vaccinatie. Voor eventueel vervolgonderzoek kan

de dataset worden uitgebreid door deze prospectief bij te houden. Het

is dan wellicht mogelijk om in de toekomst een klinisch beslissingsmo-

del te maken waarin de kans op succes van de verschillende vaccins kan

worden berekend. Met het ontwikkelen van een dergelijk model kan in

de toekomst ‘personalised medicine’ worden toegepast.

Trefwoorden: hiv infectie, hepatitis B, vaccinatie, seroconversie

< Janneke Ludwig-RoukemaE-mail: [email protected]: D.A. de Weerd, W.F.W. BiermanWerkplek: afdeling Infectieziekten, Universitair Medisch Centrum GroningenSpecialisatie: Intensieve zorg

De effectiviteit van Hepatitis B vaccinatie bij hiv-geïnfecteerde

patiënten

54

55

Innovatieproject

AanleidingNa het starten van antiretrovirale therapie komen patiënten met hiv

vaker voor controle in het Universitair Medisch Centrum Groningen

dan volgens de richtlijn van de Nederlandse vereniging van hiv-behan-

delaren noodzakelijk is. In een aantal gevallen is dit goed verdedigbaar

omdat de sociale of psychologische context hier aanleiding toe geeft.

Echter sommige patiënten vinden dit belastend. Zij komen vaker voor

controle terwijl de gezondheidssituatie dit niet noodzakelijk maakt

en de richtlijn dit niet voorschrijft. Dit geldt momenteel voor alle

patiënten die starten met medicatie maar ook voor patiënten die van

medicatie veranderen.

Herontwerp en indicatorenIn het huidige model van controlebezoeken komt de patiënt twee

weken na start of wijziging van medicatie op het spreekuur. Deze

‘fysieke’ afspraak wordt vervangen door een telefonische afspraak.

Voor dit gesprek is een standaard gemaakt die kan worden gebruikt

als leidraad voor het telefonische consult. Hierdoor hoeft de patiënt

minder vaak de polikliniek te bezoeken. Op indicatie kan uiteraard

worden afgeweken van de afgesproken werkwijze. De volgende


• tevredenheid bezoekfrequentie;

• tevredenheid organisatie;

• kosten voor zorgvrager (tijd, financieel).

Verminderen van de bezoekfrequentie

aan de polikliniek Infectieziekten

Implementatiestrategie De implementatie van het nieuwe model is op vrijwillige basis gestart

in overleg met alle betrokken zorgverleners. De implementatie is

daarmee gericht op de intrinsieke motivatie van de zorgverleners. De

implementatiestrategie is vormgegeven naar de verschillende fasen in


• Oriëntatie: informeren betrokkenen in werkbespreking; uitvoeren

nulmeting onder zorgvragers en zorgverleners; nagaan wat het

draagvlak voor de verandering is.

• Inzicht: voorleggen nieuwe opzet; verandering wordt breed

gedragen en sluit aan bij landelijke richtlijnen.

• Acceptatie: bij de nulmeting is nagegaan wat de tevredenheid

is over de bezoekfrequentie, de organisatie van de polikliniek,

de duur van de bezoeken en de totale tevredenheid over de

bezoeken aan de polikliniek.

• Verandering: nieuwe werkwijze voortdurend onder de aandacht

brengen en zorgen dat informatie makkelijk te vinden is.

• Behoud: opnieuw meten van tevredenheid bij zorgvrager en

zorgverlener; in team bespreken van knelpunten; eventueel

aanpassen van nieuwe werkwijze op basis van ervaringen.

Stand van zakenDoordat het project in een relatief korte tijd moest worden uitgevoerd

en niet dagelijks mensen starten met medicatie of wijzigen van medi-

catie is slechts een beperkt aantal metingen gedaan, zowel vóór als ná

de invoering van de nieuwe werkwijze. De aantallen zijn te klein om

een significant verschil te kunnen aantonen. Wel is een mooie trend te

zien. De tevredenheid van de bezoekers van de polikliniek lijkt toe te

nemen als gevolg van de verandering in bezoekfrequentie.

Onderzoek

Achtergrond en doelTieners met een inflammatoire darmziekte nemen hun medicatie vaak

niet volgens het voorschrift van de arts. Het is onbekend of thera-

pietrouw afhankelijk is van de gedachten over de medicamenteuze

behandeling. Onderzocht werd of tieners met meer zorgen over de

potentiële bijwerkingen dan inzicht in de noodzaak van medicatiege-

bruik, een slechtere therapietrouw hebben. Daarnaast werd de mate

van tevredenheid over de voorgeschreven medicatie onderzocht.

MethodeIn een dwarsdoorsnedeonderzoek werden tieners met een inflamma-

toire darmziekte gevraagd naar hun gedachten en tevredenheid over

hun medicamenteuze onderhoudsbehandeling, en naar hun therapie-

trouw. De meetinstrumenten Beliefs about Medicines Questionnaire

(BMQ), Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication (TSQM 1.4)

en de Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8) werden gebruikt.

Resultaten en discussieVan de 94 benaderde tieners vulden 58 (62%) alle vragenlijsten in.

Slechts 5 respondenten (9%) rapporteerden dat hun zorgen over

potentiële bijwerkingen van de medicatie zwaarder wogen dan het

inzicht in de noodzaak (=ongunstige BMQ-balans). Deze personen

bleken niet volledig therapietrouw. Onder tieners die de noodzaak van

hun medicatiegebruik inzagen bleek 45% (n=24) volledig therapie-

trouw (p=0,070). De vijf patiënten met een ongunstige BMQ-balans

hadden een significant lagere tevredenheid op de tevredenheiddo-

meinen bijwerkingen (p=0,020), gemak (p=0,001) en globale tevreden-

heid (p=0,002). De beperkte omvang van de onderzoekspopulatie

maakte dat de power van dit onderzoek kleiner was dan 80%, en dat

de kans op het aantonen van een significant verschil klein was. Voor

het meten van de therapietrouw is gebruik gemaakt van zelfrapporta-

ge, hetgeen een vertekend beeld van de werkelijke medicatie-inname

kan geven.

Conclusie en implicatiesTieners met inflammatoire darmziekte die inzicht hebben in de

noodzaak van hun medicatiegebruik hebben een hogere mate van

therapietrouw en zijn meer tevreden over hun medicamenteuze

behandeling. Het meten van gedachten over medicijnen maakt het

mogelijk de kleine groep van tieners met een chronische inflamma-

toire darmziekte die zich zorgen maken over de potentiële bijwerkin-

gen te identificeren. Interventies ter verbetering van de therapietrouw

moeten vooral op deze groep patiënten gericht zijn.

Trefwoorden: inflammatoire darmziekte, medicatie, gedachten,

therapietrouw, adolescenten

< Joyce Mantel-van Stel E-mail: [email protected]: A. Dijkstra, W. de WeerdWerkplek: Beatrix Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum GroningenSpecialisatie: Intensieve zorg

Invloed van gedachten van tieners met een chronische

inflammatoire darmziekte over hun medicatie op therapietrouw

56

57

Innovatieproject

AanleidingIn het Beatrix Kinderziekenhuis van het Universitair Medisch Centrum

in Groningen worden dagelijks kinderen van 0-18 jaar opgenomen

voor een dagbehandeling. Steeds meer klinische zorg verschuift naar

poliklinische zorg en dagbehandeling. De opnameplanning voor deze

dagbehandelingen is nog niet optimaal georganiseerd. Het Manage-

ment Team in het Beatrix Kinderziekenhuis wil de pieken en dalen

van de huidige dagbehandelingen in kaart brengen en de planning

efficiënter en effectiever inrichten.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp richt zich op het optimaliseren van de dagbehande-

ling en het inrichten van een aparte dagbehandelingkamer voor pa-

tiënten die opgenomen worden voor een intraveneuze of subcutane

therapie in dagbehandeling. De volgende indicatoren zijn geformu-

leerd om het effect te meten:

• opstellen jaarschema zodat de patiënt ruimschoots van tevoren

op de hoogte is van de opnames;

• inzicht krijgen in de pieken dalmomenten;

• zorgen voor een betere spreiding van opnames;

• de opnamecapaciteit zo goed mogelijk benutten;

• inrichten aparte dagbehandelingkamer.

De doelstelling van dit project is het binnen één jaar de terugkerende

dagbehandeling patiënten voor intraveneuze-of subcutane thera-

pieën verspreid over de dag in te plannen, de patiënttevredenheid te

verbeteren en de beddencapaciteit zo optimaal mogelijk te benutten.

Van ‘A’ naar Beter,

opnameplanning afdeling Kortverblijf Kindergeneeskunde



• Oriëntatie: uitvoeren van nulmeting onder patiënten en/of

ouders; samenwerken met opnameplanning.

• Inzicht: schrijven van werkdocument; bespreken project met

betrokken disciplines.

• Acceptatie: creëren draagvlak onder betrokken disciplines;

inventariseren knelpunten; starten werkgroep.

• Verandering: invoeren herontwerp; evalueren; uitvoeren

nameting onder patiënten en/of ouders.

• Behoud: dagbehandeling is een speerpunt van het Beatrix

Kinderziekenhuis, werkgroep opgericht voor het efficiënter

inrichten van de dagbehandeling unit, herontwerp aangenomen

als vaste werkwijze, evaluatie herontwerp vindt cyclisch plaats.

Stand van zakenDe meerderheid van de patiënten en/of ouders zijn tevreden over de

implementatie van het jaarschema, waarin hun dagopnames ruim

van tevoren inzichtelijk zijn. De opnameplanning heeft meer inzicht

in de pieken dalmomenten van patiënten die opgenomen worden

voor een intraveneuze of subcutane therapie. De dagbehandelingen

worden nu meer over de dag verspreid. De opnamecapaciteit wordt

beter benut, per dag kan één ziekenhuisbed met twee patiënten

bezet worden. Een aparte dagbehandelingkamer is ingericht en de

aanbeveling is om deze in de toekomst de uitstraling van een woon-

kamersetting te geven. De toekomstige inrichting en uitbreiding van

het efficiënt en effectief organiseren van de dagbehandeling wordt

verder geoptimaliseerd in een werkgroep.

Onderzoek

Achtergrond en doelDrie jaar na het invoeren van de richtlijn defecatiebeleid valt op dat

fecale impactie nog regelmatig voorkomt. Het doel in dit onderzoek is

te onderzoeken wanneer fecale impactie optreedt, welke interventies

toegepast worden om dit te verhelpen en wat het resultaat hiervan is.

Aan de hand hiervan zal bekeken worden of aanpassingen nodig zijn

in de richtlijn Defecatiebeleid.

MethodeIn een retrospectief, multicenter dossieronderzoek zijn 168 patiënten

met een recent ontstane dwarslaesie onderzocht. Het betrof patiënten

opgenomen in 2014 in één van de dwarslaesiecentra aangesloten bij

het Nederlands Vlaams Dwarslaesie Genootschap. De incidentie van

fecale impactie werd onderzocht en gerelateerd aan het moment van

revalidatie, de toegepaste interventies en het gebruik van opiaten en/

of anticholinergica. Daarnaast werd bekeken of de toegepaste

interventies voldeden aan de richtlijn.

Resultaten en discussieBij ruim een kwart van de patiënten werd fecale impactie gediagnos-

ticeerd. Dit kwam het meeste voor in de eerste maand na opname

in een revalidatiecentrum. Patiënten met een dwarslaesie AIS A en

B hadden een significant hoger risico op het ontstaan van fecale

impactie. Datzelfde gold voor patiënten die anticholinergica gebruik-

ten. De toegepaste interventies bij fecale impactie weken bij ongeveer

80% van de patiënten af van de richtlijn. Medicatie om fecale impactie

op te lossen werd in te lage doseringen voorgeschreven. Mogelijk is

informatiebias opgetreden omdat bleek dan de richtlijn op meerdere

manieren geïnterpreteerd kan worden.

Conclusie en implicatiesFecale impactie komt frequent voor bij patiënten met een recent ont-

stane dwarslaesie opgenomen in een revalidatiecentrum. Symptomen

die wijzen op fecale impactie verdienen aandacht. Aanbevolen wordt

om de richtlijn Defecatiebeleid te herzien.

Trefwoorden: Dwarslaesie, revalidatie, fecale impactie,

defecatiebeleid

< Janneke Martens-BijlsmaE-mail: [email protected]: M. Tepper, E.K. SimmelinkWerkplek: Centrum voor Revalidatie, locatie Beatrixoord, Universitair Medisch Centrum GroningenSpecialisatie: Chronische zorg

Vastgelopen? Fecale impactie bij patiënten

met een dwarslaesie

58

59

Innovatieproject

AanleidingHet neurorevalidatiecluster van het Universitair Medisch Centrum

Groningen, Centrum voor Revalidatie, locatie Beatrixoord biedt zowel

klinische als poliklinische revalidatiegeneeskundige behandeling voor

patiënten met neurologische aandoeningen. Continentieproblemen

komen in verschillende vormen veel voor bij deze doelgroep. Dit is

specifieke problematiek waar expertise voor nodig is om dit goed te

behandelen. Het neurorevalidatiecluster wil graag de huidige exper-

tise uitbreiden met als uiteindelijk doel de kwaliteit van zorg voor deze

patiëntengroep te verhogen via een Continentie Adviesteam. Dit team

wordt stapsgewijs opgezet door het uitbreiden van het behandel-

aanbod en het starten en intensiveren van samenwerking tussen

verschillende disciplines.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp is een pilot waarin bekeken wordt welke meerwaarde

bekkenfysiotherapie heeft voor de behandeling van continentiepro-

blemen bij neurologische aandoeningen. De gebruikte prestatie-

indicatoren zijn:

• het aantal patiënten dat een eenvoudig behandeladvies heeft

gekregen;

• het aantal patiënten dat een behandeladvies voor geregistreerde

bekkenfysiotherapie heeft gekregen;

• tevredenheid van de patiënt over de mogelijkheid voor

bekkenfysiotherapie in het Centrum voor Revalidatie en de

samenwerking tussen de verpleegkundig specialist en de

bekkenfysiotherapeuten;

• de verpleegkundig specialist als casemanager.

Op weg naar een Continentie Adviesteam

ImplementatiestrategieDe implementatie is gedaan volgens de verschillende fasen van het

veranderproces:

• Oriëntatie: informeren patiënten; uitvoeren

nulmeting patiënttevredenheid; contact leggen met

bekkenfysiotherapeuten; schrijven (her)ontwerp.

• Inzicht: kennis vergroten onder andere door een werkbezoek

bij Heliomare; beschrijven proces; geven instructie over nieuwe

werkwijze.

• Acceptatie: overleggen met en informeren van betrokkenen;

instrueren planners.

• Verandering: uitvoeren pilot; overleggen met betrokkenen;

tussentijds bijsturen; meten patiënttevredenheid.

• Behoud: evalueren resultaten na drie en zes maanden; informeren

team over voortgang; overleggen met management over

mogelijke uitbreiding.

Stand van zakenDe pilot is begin april 2016 van start gegaan. De resultaten van de

tussenevaluatie na 3 maanden zijn veelbelovend. Bij 13 patiënten heeft

een intake bekkenfysiotherapie plaats gevonden. Hiervan hebben

5 patiënten (38%) een eenvoudig behandeladvies gekregen en zijn

6 (46%) verwezen naar een geregistreerd bekkenfysiotherapeut.

Patiënten geven aan erg tevreden te zijn over de mogelijkheid van

bekkenfysiotherapie en de samenwerking tussen de verpleegkundig

specialist en de bekkenfysiotherapeuten. Van de respondenten geeft

een derde aan de behandeling graag in het Centrum voor Revalidatie

te volgen. De eindevaluatie van de pilot staat gepland in september

2016. Vooraf vinden gesprekken met het management plaats over de

mogelijkheid van uitbreiding.

Onderzoek

Achtergrond en doelDelier is een veel voorkomend probleem bij acuut opgenomen

oudere patiënten met ernstige en vaak fatale gevolgen. Vooral preven-

tie van delier lijkt van belang. Combinaties van specifieke somatische

en psychosociale interventies blijken effectief te zijn bij het voorkomen

van delier. Deze studie onderzocht of een multifactoriële aanpak

waarbij naasten worden voorgelicht over preventiemogelijkheden, de

incidentie van delier vermindert.

MethodeIn een quasi-experiment met een pretest-posttest design kregen

naasten van patiënten met een verhoogd risico op een delier een

korte instructie over delier en het voorkomen daarvan. De instructie

was gericht op het bevorderen van de oriëntatie, mobiliteit, voeding,

slaap en balans tussen activiteit en rust. Voorafgaand aan de interven-

tie werd een controlegroep gevormd van 107 patiënten. De primaire

uitkomstmaat is de incidentie van delierverschijnselen tijdens de

opname, geobserveerd door verpleegkundigen met de delier

observatie screeningschaal (DOSS). Daarnaast werd gekeken naar

comorbiditeit, ondervoeding en functionaliteit. Tevens werd

gevraagd naar de ervaringen van naasten.

Resultaten en discussieDe instructie werd gegeven aan naasten van 13 patiënten met een

verhoogd risico op delier. De basiskenmerken van de interventie-

en controlegroep waren niet significant verschillend. De primaire

uitkomstmaat (delier) kwam voor bij 28 patiënten in de controlegroep

(26%) en bij één patiënt (8%) in de interventiegroep; dit verschil was

niet significant (p=0,18). Naasten gaven aan de gegeven informatie

en instructie te waarderen. Bij meer dan 30 procent van de patiënten

leidt het hebben van geheugenproblemen tot delierverschijnselen,

oplopend tot meer dan 50 procent als de oudere ook geholpen moet

worden bij de zelfredzaamheid of eerder een delier heeft gehad. Als

geen sprake is van geheugenproblemen is de incidentie van delier

lager, namelijk minder dan 20 procent.

Conclusie en implicatiesDe interventiegroep van het onderzoek was te klein om een significant

verschil te kunnen meten, maar de percentages verschilden aanzienlijk

en rechtvaardigen verder onderzoek. Bij een incidentie van 26% lijkt

het aangewezen om alle mogelijkheden ter preventie in te zetten, ook

door zorgverleners.

Trefwoorden: delirium, niet-farmacologische interventie, kwetsbare

ouderen, ziekenhuisafdeling, multifactoriële interventie

< Leonie Meindertsma-MiedemaE-mail: [email protected] Praktijkopleider: J.W. Louwerens, E. Pietersen-Koerselman Werkplek: Consultatieve psychiatrie, Röpcke-Zweers ziekenhuis, Hardenberg, Saxenburgh GroepSpecialisatie: Intensieve zorg

Preventie van delier door inzet van naasten

bij een acute opname in het ziekenhuis

60

61

Innovatieproject

AanleidingBinnen de Saxenburgh Groep wordt sinds een jaar specialistische

zorg geboden aan zwangere vrouwen met psychische of psychiatri-

sche problemen. Deze zorg wordt geboden op een gecombineerde

polikliniek psychiatrie, obstetrie en pediatrie (POP). De verpleegkundig

specialist geestelijke gezondheidszorg heeft hierin een belangrijk rol.

De opzet van de polikliniek behoeft verbetering. Zo worden patiënten

vaak te laat in de zwangerschap doorgestuurd, waardoor te weinig tijd

is om kwalitatief verantwoorde zorg te bieden. De verloskundigen uit

de eerste lijn geven aan dat een terugkoppeling vaak ontbreekt.

Herontwerp en indicatoren Voor zowel verloskundigen, huisartsen als patiënten wordt de beschik-

bare informatie verbeterd ter ondersteuning van een vroegtijdige

doorverwijzing. Ter verbetering van de continuïteit wordt de digitale

werkomgeving voor de leden van de polikliniek geoptimaliseerd.

Daarbij wordt een multidisciplinair behandeladvies of -plan ingevoerd.


• procesindicatoren: heldere verwijscriteria; mogelijkheid

tot consultatie verpleegkundig specialist geestelijke

gezondheidszorg; informatiefolder patiënten bij verwijzers;

doorverwijzing van patiënt vóór 20 weken zwangerschapsduur,

indien relevante problemen aanwezig zijn;

• uitkomstindicatoren: patiënttevredenheid over ontvangen

zorg op de polikliniek; aanwezigheid van een multidisciplinair

behandelplan bij iedere patiënt; communicatie over dit

behandelplan met verwijzers.

Geïntegreerde zorg voor de zwangere

met psychiatrische problemen

Implementatiestrategie Voor de implementatiestrategie is gebruik gemaakt van de verschil-

lende fasen van verandering:

• Oriëntatie: zowel betrokkenen als patiënten hebben wens tot

verandering; het nut van goede zorg voor deze patiëntengroep

wordt breed gedragen.

• Inzicht: ontwikkelen verwijscriteria en patiënteninformatie;

ontwikkelen multidisciplinaire behandelplannen.

• Acceptatie: ervaringen opgedaan in de pilot.

• Verandering: sneller doorverwijzen van patiënten naar de

polikliniek psychiatrie, obstetrie en pediatrie met daardoor betere

behandelmogelijkheden en continuïteit van zorg.

• Behoud: inbedden veranderingen in de bestaande werkwijzen;

evalueren prestatie-indicatoren op vaste momenten per jaar.

Stand van zakenDe deelnemers aan de pilot zijn tevreden over de verwijscriteria en de

beschikbare patiënteninformatie. In de testperiode werd 80 procent

van de patiënten tijdig doorverwezen. Een vragenlijst voor het meten

van patiënttevredenheid en een format voor het multidisciplinaire

behandelplan zijn ontwikkeld. De uitrol naar andere verwijzers in de

regio staat gepland voor juni 2016. Terugkoppeling vanuit de

ziekenhuispsychiatrie gebeurt al wel.

Onderzoek

Achtergrond en doelEerdere studies toonden aan dat thuiswonende ouderen een verhoogd

valrisico hebben. Ouderen in de thuiszorg worden op valrisico ge-

screend en preventieve interventies worden ingezet door wijkverpleeg-

kundigen. Desondanks blijft het aantal valincidenten toenemen. Het

doel van deze studie is inzicht te krijgen in de prevalentie van valrisico’s

bij thuiswonende ouderen en in het al of niet hierbij aansluiten van

preventieve interventies door wijkverpleegkundigen.

MethodeIn een beschrijvend onderzoek werd bij 20 cliënten de multifactoriële

valanalyse afgenomen door de onderzoeker en werden de valrisico’s

vergeleken met de preventieve interventies die door de wijkverpleeg-

kundigen waren ingezet.

Resultaten en discussieDe meest voorkomende valrisico’s waren aandoeningen van de cliënt,

zoals cardiovasculaire klachten, gewrichtsklachten, verminderde spier-

kracht en duizelingen. De meest geïndiceerde interventies op basis

van de valanalyse waren fysiotherapie, medicatiecheck en vitamine D

suppletie. De meest ingezette interventies door de wijkverpleegkun-

digen waren inzet van hulpmiddelen, zoals douchestoel en perso-

nenalarmering. De ingezette interventies zijn niet bewezen effectief.

De wijkverpleegkundigen selecteerden cliënten met multiple valin-

cidenten, die moeilijk te motiveren waren voor nieuwe preventieve

interventies. Dit heeft mogelijk de resultaten beïnvloed. De gebruikte

methode voor valanalyse houdt geen rekening met depressie als

risicofactor. Hierdoor is de risicosignalering niet compleet en geeft het

mogelijk een onvolledig beeld van de bestaande valrisico’s in de on-

derzoekgroep. Cognitieve problemen van cliënten kunnen van invloed

zijn geweest op de antwoorden die gegeven zijn, evenals het feit dat

geen blindering heeft plaatsgevonden.

Conclusie en implicatiesDe resultaten uit de valanalyse geven aan dat de meest voorkomende

valrisico’s intrinsiek van aard zijn. De ingezette interventies zijn niet

bewezen effectief; gepaste interventies op basis van de geconsta-

teerde valrisico’s worden nauwelijks aangeboden. Vervolgonderzoek

is gezien de geringe power van dit onderzoek nodig. Daarbij is het

belangrijk na te gaan waarom bewezen effectieve interventies niet

worden ingezet door de wijkverpleegkundigen. Aandacht voor de

motivatie van cliënten om mee te werken en in te stemmen met de

inzet van preventieve maatregelen is tevens van belang.

Trefwoorden: ouderen, valpreventie, risicoscreening, valanalyse

< Corien MonsE-mail: [email protected]: A.M. Wubbels, P. HermansWerkplek: afdeling Verpleging en Verzorging, Stichting Icare, rayon Zuidoost Drenthe Specialisatie: Chronische zorg

Risico’s op valincidenten in de woning en preventieve interventies

62

63

Innovatieproject

AanleidingKennis over en ervaring met wondzorg is momenteel verspreid over

meerdere (para)medische specialisaties. Wondbehandeling is gefrag-

menteerd en veelal inefficiënt. Verschillende zorgverleners schrijven

ten behoeve van dezelfde patiënt verschillende therapieën voor met

een diversiteit aan doelen. De patiënt ontvangt daardoor niet de

meest effectieve behandeling of wordt zelfs daardoor opgenomen in

een ziekenhuis of een verpleeghuis. De patiënt blijkt vaak langer dan

nodig een (gecompliceerde) wond te hebben met de gerelateerde

pijnklachten en de beperkingen in zijn dagelijkse leven. Het ontwikke-

len van een wondexpertisecentrum met de verpleegkundig specialist

als casemanager, leidt tot goede zorg, een efficiënte aanpak tot snel-

lere genezing en een reductie in de kosten. Bovenal wordt verwacht

dat patiënten meer tevreden zijn.

Herontwerp en indicatorenIn het wondexpertisecentrum met de verpleegkundig specialist als

casemanager krijgen cliënten met een complexe wond een een-

duidige, objectieve, professionele en zo mogelijk, wetenschappelijk

verantwoorde behandeling. Een snelle diagnose en juiste behande-

ling bespoedigen een effectief herstel en verminderen de kans dat de

cliënt chronische klachten ontwikkelt. De volgende prestatie-indicato-

ren worden gehanteerd:

• patiënttevredenheid gemeten met de Consumer Quality Index;

• veiligheid: meten van complicaties en duur van de complicaties;

• efficiëntie van de zorgverlening: aantal bezoeken, aantal dagen

dat een wond in situ is, gebruik van classificaties.

Zorg voor complexe wonden;

het opzetten van een wondexpertisecentrum

ImplementatiestrategieDe implementatiestrategie is ingedeeld naar de verschillende fasen

in het veranderingsproces:

• Oriëntatie: oriënterend gesprek binnen eigen organisatie

met projectmanager, verpleegkundig specialist en

wondverpleegkundige over het verbeteren van de

kwaliteit van de complexe wondzorg; oriënterend

gesprek met ziekenhuisdirectie, teamleider polikliniek en

wondverpleegkundigen over de mogelijkheid samen met

eerstelijn een wondexpertisecentrum te openen; informeren

bij vaatchirurg en plastisch chirurg naar interesse voor

betrokkenheid bij het project; beschrijven uitgangspositie en

schrijven herontwerp.

• Inzicht: vergroten van kennis over huidige en toekomstige

werkwijze; inventariseren meningen betrokkenen.

• Acceptatie: maandelijks overleggen met teamleider polikliniek

en wondverpleegkundigen over voortgang voor creëren

gezamenlijke visie en goede onderlinge relatie en maken van

samenwerkingsafspraken.

• Verandering: uitvoeren herontwerp, bijstellen plan.

• Behoud: gezamenlijk volgen scholingen; in kaart brengen

gegevens over patiëntenpopulatie en diagnostiek; herhalen

metingen patiënttevredenheid; evalueren na zes maanden.

Stand van zakenAlle betrokken partijen zijn ingelicht en staan positief tegenover de

implementatie van het plan. De randvoorwaarden zijn geregeld.

De daadwerkelijke implementatie start 1 oktober 2016.

Onderzoek

Achtergrond en doelBeperkt ziekte-inzicht komt veel voor bij patiënten met schizofrenie en

heeft een negatieve invloed op het functioneren en het ziektebeloop.

Ziekte-inzicht is een complex concept dat door meerdere factoren

wordt beïnvloed. Belangrijke componenten van ziekte-inzicht zijn het

zich bewustzijn van de ziekte, de behandeltrouw en het herkennen

van psychotische belevingen. Om het ziekte-inzicht te verbeteren zijn

het inschatten daarvan en een goede behandelrelatie belangrijk. Dit

onderzoek richtte zich op ziekte-inzicht in relatie tot de behandelte-

vredenheid bij patiënten met schizofrenie.

MethodeIn dit dwarsdoorsnedeonderzoek werden alle patiënten met schizo-

frenie uit een FACT team betrokken. De behandelaren en patiënten

vulden een ziekte-inzichtschaal in (Psychose Inzichtschaal). Uit het

dossier werd de score op de behandeltevredenheid, gemeten met de

Client Satisfaction Questionnaire gehaald.

Resultaten en discussieIn totaal werden 51 patiënten geïncludeerd, met een gemiddelde

leeftijd van 47 jaar (sd=12), van wie 35 mannen (69%); uiteindelijk

deden 38 patiënten mee (respons 74,5%). De groep die niet meedeed

verschilde niet significant van de deelnemers op leeftijd en geslacht,

maar scoorde significant lager op ziekte-inzicht vanuit het perspectief

van de behandelaar. Het door de behandelaar gescoorde ziekte-

inzicht vertoonde samenhang met de behandeltevredenheid (r=0,507;

p=0,001). Het door de patiënt gescoorde ziekte-inzicht niet. De hoge

respons werd bereikt doordat de onderzoeker deel uitmaakte van het

FACT team en ziekte-inzicht door de eigen behandelaar van de patiënt

werd gescoord. Uitkomsten werden beïnvloed door selectieve uitval

van patiënten met weinig ziekte-inzicht en het geven van sociaal

wenselijke of onbetrouwbare antwoorden. De betrouwbaarheid is

mogelijk beïnvloed doordat ziekte-inzicht en behandeltevredenheid

niet op één moment zijn gemeten.

Conclusie en implicatiesPatiënten met minder ziekte-inzicht vanuit het perspectief van de

behandelaar zijn minder tevreden over de behandeling. In de praktijk

is de mate van ziekte-inzicht bij patiënten met schizofrenie goed te

bepalen door de ziekte-inzicht schaal voor behandelaren te gebruiken.

Het bepalen van ziekte-inzicht in de praktijk is zinvol om de behande-

ling af te stemmen op de individuele behoeften van de patiënt.

Trefwoorden: schizofrenie, psychotische stoornis, ziekte-inzicht,

behandeling, tevredenheid

< Mattie MulderE-mail: [email protected]: T.J.C. Allefs, R. BierlingWerkplek: FACT team Veendam, LentisSpecialisatie: Geestelijke gezondheidszorg

Ziekte-inzicht en behandeltevredenheid bij patiënten

met schizofrenie

64

65

Innovatieproject

AanleidingBinnen het FACT (Function Assertive Community Treatment) team

van Lentis gebruiken veel patiënten antipsychotica. Om gezondheids-

risico’s, het functioneren, de tevredenheid en het medicatiegebruik te

evalueren kunnen patiënten jaarlijks deelnemen aan een gezondheids-

onderzoek. Bij deze screening hoort een bloedcontrole volgens de

richtlijn voor gebruik van antipsychotica. Een overzicht ontbreekt over

het medicatiegebruik van patiënten, hun deelname aan de screening

en de bloedcontroles. Van patiënten die deelname aan de screening

weigeren, wordt de bloedcontrole niet volgens de richtlijn gepland.

Afstemming ontbreekt tussen de psychiater, de verpleegkundige die

de screening uitvoert, de secretaresse en de behandelaren.

Herontwerp en indicatorenIn het herontwerp van het behandelproces wordt de coördinerende

rol van de verpleegkundig specialist beschreven. Met een overzichts-

lijst waarop alle patiënten, hun medicatie, de laatste bloedcontrole

en wel of geen deelname aan de screening ontstaat structuur in het

behandelproces. De verpleegkundig specialist coördineert de afstem-

ming tussen de verschillende disciplines.


• patiëntgerichte zorg: het aantal patiënten dat deelneemt aan de

screening;

• doeltreffende zorg: het aantal patiënten dat een controle van het

bloed heeft gehad volgens de richtlijn;

• doelmatige zorg: aantal voor screening ingeplande patiënten dat

niet komt (no-show).

Structurering bloedcontrole bij patiënten

met antipsychoticagebruik

ImplementatiestrategieHet herontwerp sluit aan bij de bestaande werkwijze en behoefte

op de werkvloer voor verbetering. In de inventarisatiefase worden

knelpunten in het bestaande behandelproces met de betrokken disci-

plines besproken. Na inventarisatie wordt een overzicht opgesteld van

alle patiënten, hun medicatiegebruik en de laatste bloedcontrole. Het

overzicht wordt afgestemd met de jaarplanning voor de screening;

de verpleegkundig specialist signaleert de patiënten die deelname

weigeren. Behandelaren van deze patiënten worden aangestuurd

om patiënten te motiveren voor bloedcontrole. Voortdurend vindt

terugkoppeling in het behandelteam plaats. Met de verpleegkundig

specialist als coördinator wordt het medicatieproces met bloedcon-

trole geïnnoveerd. Door een centrale positie in een klein team met

kort lijnen is het haalbaar dat de verpleegkundig specialist overzicht

houdt over instroom van nieuwe patiënten, medicatiewijzigingen en

uitgevoerde controles.

Stand van zaken Het aantal patiënten dat volgens protocol is gescreend is gestegen

van 62% naar 74%; het aantal patienten met bloedcontrole volgens de

richtlijn is gestegen van 66% naar 86% en het aantal patienten dat niet

komt voor de screening is gedaald van 17% naar 4%. De nieuwe werk-

wijze wordt verder uitgerold voor andere medicatiegroepen waarvoor

volgens richtlijnen bloedcontroles uitgevoerd moet worden.

Onderzoek

Achtergrond en doel Diabetes mellitus is een chronische ziekte die steeds vaker voorkomt.

Ondanks de huidige geprotocolleerde zorgprogramma’s lukt het dertig

procent van de patiënten in de huisartsenpraktijk niet het bloedsuiker-

gehalte langdurig te verbeteren. Dit roept de vraag op waarom

sommige patiënten er niet in slagen om hun diabetes goed te managen.

MethodeIn een kwalitatief onderzoek werden patiënten met diabetes mellitus

die onvoldoende gereguleerd zijn, individueel bevraagd naar hun

ervaringen met het inpassen van diabetesmaatregelen in het dagelijks

leven en hun visie op goede diabeteszorg. Uit het huisartseninforma-

tiesysteem werd een selectie gemaakt van patiënten met een HbA1c

hoger dan 64ml/mol gedurende minimaal een jaar (n=76). Dit is aan

de huisartsen voorgelegd met de vraag of de patiënt geschikt was

voor deelname (n=32). Voor het interview werd een lijst met gespreks-

onderwerpen opgesteld, zoals bijvoorbeeld kennis over de ziekte,

klachten, beeld over de ziekte, lichamelijke conditie en dagelijks leven.

Uiteindelijk werden 9 patienten individueel geinterviewd. Na zeven in-

terviews trad datasaturatie op; de andere twee interviews zijn gebruikt

ter controle van de bevindingen.

Resultaten en discussieDe thematische analyse leverde drie onderwerpen op die van belang

zijn voor patiënten in het omgaan met hun ziekte: problemen met het

accepteren van een chronische ziekte en de bijhorende beperkingen,

het belang van betrokkenheid van huisgenoten en het belang van

een goede relatie met de behandelaar. De ziekte grijpt diep in op de

persoonlijke omstandigheden van de patiënt die steeds opnieuw een

balans moet zien te vinden. Dit is moeilijk en wordt soms ervaren als

een strijd. Het is voor patiënten belangrijk in deze strijd steun te krijgen

van familie en behandelaar.

Conclusie en implicatiesWanneer in de spreekkamer meer aandacht komt voor de emotionele

staat van de patiënt en de achterliggende redenen van therapie-

(on)trouw is een beter behandelresultaat te verwachten. Zeker als de

familieleden een betrokken en belangrijke rol krijgen in de behande-

ling. Investeer als behandelaar in het partnerschap met de slecht

ingestelde patiënt. Besteed aandacht aan de ideeën en cognities

die patiënten hebben ten opzichte van de ziekte en weet welke

aanpassingen het van de individuele patiënt vraagt. Ga in op

gevoelens van rouw en verdriet en zoek naar mogelijkheden tot

het bieden van hoop.

Trefwoorden: diabetes mellitus type 2, therapietrouw,

patiëntperspectief, kwalitatief onderzoek

< Richard van Oosten E-mail: [email protected] Praktijkopleiders: M. OudWerkplek: Gezondheidscentrum Lewenborg, GroningenSpecialisatie: Geestelijke gezondheidszorg

Hoe ervaren matig gereguleerde diabetespatiënten

hun ziekte en de geboden zorg?

66

67

Innovatieproject

AanleidingIn 2014 heeft in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) een stelselwij-

ziging plaats gevonden. De huisarts heeft een duidelijke regiefunctie

gekregen in de behandeling en verwijzing van patiënten. Meer pati-

enten moeten terugstromen naar de Generalistische BasisGGZ of naar

de huisarts en zijn prakijkondersteuner GGZ. De patiënten met een

ernstig psychische aandoening is één van de doelgroepen waar de

stelselwijziging diep op ingrijpt. In het gezondheidscentrum Lewen-

borg blijkt dat het patiënten met een ernstige psychische aandoening

niet lukte de weg naar de huisarts te vinden. De oorzaak hiervoor was

niet duidelijk. Reden om zelf het initiatief te nemen en een zorgpro-

gramma te ontwikkelen voor deze patiëntencategorie.

Herontwerp en indicatorenOp basis van de visie van het gezondheidscentrum “Effectieve zorg,

dicht bij huis” wordt een programma voor de patiënt met een ernstig

psychische aandoening geschreven. Het doel van dit programma is

patiënten te ondersteunen in het verkrijgen en behouden van een

goede gezondheid en een prettiger leven, met een zo klein mogelijke

kans op het ontwikkelen van comorbiditeit. De onderdelen van het

programma zijn regelmatige preventieve somatische screening, me-

dicatiebegeleiding, leefstijlondersteuning en activering. Het zorgpro-

gramma gaat uit van bestaande richtlijnen van V&VN, NHG en Trimbos

instituut en wordt met patiënten, GGZ-instellingen en de zorgverze-

keraar. Het programma wordt vergoed door de zorgverzekeraar en

uitgevoerd door een verpleegkundig specialist GGZ als regiebehande-

laar. Een aantal prestatie-indicatoren zijn benoemd:

• 100% van de doelgroep patiënten met een ernstige psychische

aandoening zijn bekend;

• 60% maken gebruik van huisartsenzorg;

• 50% van de patiënten met een ernstige psychische aandoening

ontvangen aangepaste zorg.

Substitutie van zorg voor patiënten

met een ernstig psychische aandoening

ImplementatiestrategieHet zorgpad wordt stap voor stap ingevoerd en krijgt via evaluatie en

feedback zijn vorm. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het Business

Process Redesign, dat bestaat uit drie fasen. Het volgen van dit model

leidt tot zorgvernieuwing. Belangrijke onderdelen in de strategie zijn:

• gebruikmaken van bestaande richtlijnen;

• betrekken van de verschillende doelgroepen: patiënten bij het

opzetten van het programma; zorgverzekeraar bij de inhoud en

voorwaarden; huisartsen en specialisten bij het selecteren van

patiënten.

Stand van zakenGekozen is te starten met een huisartsenprakijk binnen het gezond-

heidscentrum. Hiervan zijn de dossiers van patiënten met een ernstige

psychische aandoening doorgenomen. Momenteel wordt nog niet

gewerkt met het inhoudelijk zorgprogramma. Dit is niet ernstig gezien

de overeenstemming over de duur van het traject: geen haast, de

kwaliteit van het product is van belang. De positie van de verpleeg-

kundig specialist is wel duidelijk.

Onderzoek

Achtergrond en doelBehandeling van pijn heeft een prominente plaats binnen de am-

bulancezorg. Ernstige onbehandelde pijn in acute omstandigheden

verhoogt sterk het risico op morbiditeit en mortaliteit. De ambulance-

verpleegkundige werkt volgens vaste protocollen waarbij op geleide

van de Numeric Rating Scale vanaf een score hoger dan 3, pijnstil-

ling wordt gegeven. Dit onderzoek probeert antwoord te krijgen op

de vraag of het toedienen van paracetamol samen met fentanyl of

esketamine bij een trauma aan de extremiteiten leidt tot een score

lager dan 4.

MethodeIn een retrospectief onderzoek werden dossiers van traumapati-

enten met letsel aan de extremiteiten geanalyseerd. Alle patiënten

hadden een trauma ondergaan waardoor acuut pijn was ontstaan.

De patiënten variëerden in leeftijd van 18 tot 65 jaar. Geëxcludeerd

werden patiënten bij wie fentanyl of esketamine gecontraindiceerd

was conform het LPA 8.0 protocol 4.3. De gegevens werden verkregen

via de Ambulancediensten UMCG, Friesland en Drenthe. Gekeken werd

of een combinatie van medicatie significante verschillen de afname

van de NRS score gaf. Bij iedere patiënt was de mogelijkheid om op

3 verschillende tijdstippen paracetamol, fentanyl en/of esketamine te

geven en kon elke keer een pijnscore ingevuld worden.

Resultaten en discussieVan 64 patiënten waren de gegevens compleet, van wie 36 mannen

(56%). Iedere patiënt kreeg een eerste gift medicatie, 15 personen

kregen een tweede gift medicatie en 9 personen kregen een derde

gift medicatie. Er werd 18 keer een NRS lager dan 4 geregistreerd. Of

en welke combinatie leidde tot een NRS lager dan 4 kon niet worden

aangetoond. De gegeven medicatie alleen leidde niet altijd tot de

gewenste pijnreductie. Interventies anders dan medicatie werden niet

geregistreerd. Tevens kwam niet duidelijk naar voren of de verpleeg-

kundige zich gehouden had aan het voorgeschreven protocol.

Conclusie en implicatiesDe gegeven medicatie leidt wel tot reductie van pijn, maar in het

merendeel van de gevallen niet tot een gewenste NRS lager dan 4.

Vervolgonderzoek is nodig.

Trefwoorden: ambulancezorg, NRS, esketamine, fentanyl, pijnstilling

< Hans OostingE-mail: [email protected]: B. DercksenWerkplek: AmbulanceZorg GroningenSpecialisatie: Acute zorg

Het analgetisch effect van esketamine, fentanyl en paracetamol

op de pijnscore in de ambulancezorg

68

69

Innovatieproject

Aanleiding Het bespreken van de hulpverlening en hiermee inzicht krijgen in

de eigen ‘blinde vlekken’, eigen werkwijzen en zelfreflectie is geen

gemeengoed binnen AmbulanceZorg Groningen. En dat terwijl de or-

ganisatie dit wel onderschrijft in de eigen visie. De wens om van elkaar

te leren is bij ambulancepersoneel aanwezig maar geen onderdeel van

de dagelijkse routine. De huidige cultuur is mogelijk een oorzaak voor

het niet (opnieuw) invoeren van een uniforme evaluatiemethodiek.

Een verpleegkundig specialist acute zorg kan een rol spelen bij het

aanpassen van de huidige cultuur aan de visie die de organisatie heeft

ontwikkeld.

Herontwerp en indicatorenDe verpleegkundig specialist kan een belangrijke plaats innemen in

het bijhouden en afstemmen van de acute zorg binnen de organisatie

en met ketenpartners en patiënten. De volgende kwaliteitsindicatoren

zijn gehanteerd:

• verbeteren van patiëntveiligheid;

• bijdragen aan uniformiteit en standaardisering binnen de

AmbulanceZorg Groningen;

• onderhouden en verbeteren van de leercurve van

ambulanceverpleegkundigen en ambulancechauffeurs via een

uniforme evaluatiemethode;

• communicatieve brug tussen zorgprofessionals, medisch

manager en rijdend personeel;

• versterken van de samenwerking tussen zorgprofessionals intern

als extern;

• verbeteren van medische handelingen door evidence based

practice.

Cultuurverandering binnen AmbulanceZorg Groningen

door uniforme evaluatiemethodiek

ImplementatiestrategieOm een uniforme evaluatiemethodiek op juiste wijze te kunnen

implementeren moet duidelijk zijn wie betrokken zijn bij deze

implementatie en welke personen van invloed kunnen zijn op het

slagingspercentage. De implementatiestrategie is ingedeeld naar de

verschillende fasen in het veranderingsproces:

• Oriëntatie: informeren medewerkers via ambuweb, werkoverleg

en e-mail; benaderen sleutelfiguren.

• Inzicht: geven instructie vanuit problemen uit de praktijk;

zelftoetsing via praktijkvoorbeelden.

• Acceptatie: aanpassen innovatie aan wensen medewerkers; ruimte

geven voor lokale discussie, streven naar consensus; bespreken

van weerstanden; inventariseren van knelpunten en zoeken naar

oplossingen.

• Verandering: bieden extra middelen en ondersteuning bij

veranderen werkprocessen; inzetten consulenten; eventueel

bijstellen.

• Behoud: monitoren van verandering; integratie in werkprocessen

en protocollen; steun management.

Stand van zakenOp dit moment wordt een groep samengesteld die een voortrek-

kersrol moet gaan vervullen. De groep gaat zich bezig houden met

het ontwikkelen van een structurele methode om het vakinhoudelijk

handelen van de medewerkers te evalueren. Het is belangrijk mede-

werkers te laten ervaren dat het geven van feedback en het leren van

elkaar een standaard onderdeel is van hun functioneren. Het uitdragen

van een open houding moet zich als een olievlek binnen de organisa-

tie verspreiden. Bij het huidige management moet worden nagegaan

in hoeverre zij intenties hebben om de cultuur werkelijk te willen

veranderen.

Onderzoek

Achtergrond en doelBinnen een zorgorganisatie voor de geestelijke gezondheidszorg

geven Function Assertive Community Treatment-teams ambulante

zorg aan mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen. In

Zweden is de Resource Group Assertive Community Treatment (RACT)

ontwikkeld. RACT lijkt te passen bij de huidige ontwikkelingen op het

gebied van herstelondersteunende zorg. Deze methode streeft naar

optimale participatie en herstel van de patiënt. Het netwerk van de

patiënt speelt een belangrijke rol. In dit onderzoek is gekeken naar hoe

patiënten, naasten en professionals de belangrijkste principes uit RACT

zien.

MethodeIn dit kwalitatieve, praktijkgerichte onderzoek werden van november

2015 tot en met januari 2016 gegevens verzameld via focusgroep inter-

views over eigen regie, participatie en informele zorg. Drie focusgroe-

pen werden geformeerd: met patiënten, met contactpersonen van

patiënten en met professionals. De interviews werden getranscribeerd,

geanalyseerd en gecodeerd. De coderingen werden gereduceerd tot

gezichtspunten van patiënten, naastbetrokkenen en professionals in

relatie tot de principes van RACT.

Resultaten en discussieDe geïnterviewden identificeerden eigen regie als het maken van

eigen keuzes in de behandeling. Opvallend is dat naasten en professio-

nals met name discussiëren over de grenzen van eigen regie, terwijl bij

patiënten juist het verlies van regie een belangrijk punt was. Stigmati-

sering werd als belemmerende factor gezien voor sociale participatie.

Over de gezamenlijke bijeenkomsten en diverse specifieke interventies

zoals antistigmatraining en de communicatietraining waren de deel-

nemers enthousiast. Informele zorg werd vooral als praktische hulp

gezien. De deelnemers zijn sceptisch over het begrip gelijkwaardig-

heid. Gekozen is voor homogene groepen; wellicht hadden heteroge-

ne groepen meer diepgang gegeven in de interviews. Op basis van de

beperkt beschikbare literatuur is een keuze gemaakt voor een selectief

aantal onderwerpen. Ook dit heeft de resultaten mogelijk beïnvloed.

Conclusie en implicatiesRACT lijkt te voorzien in behoeften van zowel patiënten, naasten als

professionals. Op de bevraagde principes is duidelijk geworden wat

de gezichtspunten van patiënten, naasten en professionals zijn. De

gezichtspunten rondom eigen regie verschillen. De resultaten geven

een aantal belangrijke aanknopingspunten voor het implementeren

van RACT. Het is aan te bevelen onderzoek te doen naar de effecten

van RACT.

Trefwoorden: RACT, FACT, participatie, informele zorg

< Peter PijperE-mail: [email protected]: D.S.J. Wiersma, M.A. RuijsinkWerkplek: FACT-team Delfzijl, LentisSpecialisatie: Geestelijke gezondheidszorg

Meningen van patiënten, naasten en professionals

over Resource Group Assertive Community Treatment

70

71

Innovatieproject

AanleidingOm de kwaliteit te waarborgen en de kosten te beheersen is het

stelsel in de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) gewijzigd. Gekozen

is voor een nieuwe indeling: huisartsenzorg met GGZ ondersteu-

ning, Generalistische Basis GGZ en Gespecialiseerde GGZ. Voor de

Generalistische Basis GGZ (GB-GGZ) zijn vier integrale zorgproducten

omschreven: kort, middel, intensief en chronisch. Lentis heeft besloten

het product GB-GGZ chronisch te integreren in de bestaande FACT

(Funtion Assertive Community Treatment) teams. Een algemeen

zorgpad is opgesteld dat geimplementeerd en geborgd moet worden

binnen het FACT team Delfzijl.

Herontwerp en prestatie-indicatorenHet herontwerp Generalistische Basis GGZ-chronisch is een concreti-

sering van het zorgpad GB-GGZ chronisch waarbij taakherschikking,

doelmatig inrichten van werkprocessen, patiëntgerichte zorg en

kosteneffectiviteit belangrijke pijlers zijn. Hierbij zijn de volgende

prestatie-indicatoren geformuleerd:

• 15 tot 20% van de huidige patiënten in de Gespecialiseerde

GGZ zijn doorgestroomd naar GB-GGZ, gemeten via de

zorgadministratie met het aantal geopende GB-GGZ trajecten;

• minimaal 90% van de patiënten scoort een rapportcijfer > 7,5

op de Client Satisfaction Questionnaire (CSQ) (gemiddelde

nulmeting 7,9);

• ernst van de klachten per zorgdomein zijn gelijk gebleven of

lager dan de nulmeting (maximale somscore 28), gemeten met

de Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS);

• ervaren kwaliteit van leven, gemeten met de Manchester Short

Assessment of quality of life (MANSA) is gelijk of hoger dan bij de

nulmeting (geen enkel item (zeer) ontevreden);

• percentage patiënten met als afsluitreden ‘te zwaar

patiëntenprofiel voor GB-GGZ’ (<10%), via zorgadministratie.

Implementatie Generalistische Basis GGZ binnen FACT Delfzijl

ImplementatiestrategieDe strategie is beschreven volgens de fasen van verandering:

• Oriëntatie: verstrekken informatie aan patiënt en team;

verstrekken folder aan professionals en verwijzers.

• Inzicht: verspreiden en toelichten van werkproces en zorgpad;

veranderen van teamstructuur.

• Acceptatie: bespreken van weerstanden; oplossen knelpunten.

• Verandering: starten met het werkproces GB-GGZ.

• Behoud: integreren werkproces in bestaande routines

en systemen; herinneren in werkoverleggen; benoemen

aandachtsfunctionaris; uitvoeren effectmetingen.

Stand van zakenMet de invoering van de GB-GGZ chronisch binnen FACT Delfzijl is

gestart. Negen procent van de caseload is doorgestroomd naar de

GB-GGZ. Verwacht wordt dat tegen het eind van het jaar de doelstel-

ling is bereikt. Een tussenmeting bij acht patiënten laat zien dat de

klanttevredenheid niet afnam en dat de ernst van de klachten gelijk

bleven. Gezien de korte duur van de implementatie zijn nog geen

conclusies te trekken. Volledige resultaten kunnen worden gegeven na

een jaar behandeling in de GB-GGZ. Bij geen enkele patiënt werd de

zorg afgesloten.

Onderzoek

Achtergrond en doelHet aantal patiënten met COPD (Chronic Obstructive Pulmonary

Disease) dat gebruik maakt van non-invasieve ventilatie (beademing)

stijgt de afgelopen jaren. Onderzoek naar de effecten van deze behan-

deling lijken een positieve uitkomst te hebben op onder andere een

verlaging van de kooldioxide en daaraan gerelateerde fysiologische

verbetering. Deze onderzoeken vinden veelal plaats in een intramurale

omgeving. Weinig is echter bekend over de resultaten van patiënten

met COPD die in de thuissituatie behandeld worden met non-invasie-

ve ventilatie in de reguliere zorg. Het doel van dit onderzoek is inzicht

te krijgen in de mate van therapietrouw bij gebruik van non-invasieve

ventilatie door patiënten met COPD in de reguliere zorg.

MethodeVan 71 patiënten werden retrospectief gegevens verzameld uit

het elektronisch patiëntendossier. Hiervan werden 30 patiënten

geïncludeerd op basis van aanwezige complete gegevens. De mate

van therapietrouw is bepaald door het aantal uren gebruik van de

beademing in de nacht. Biografische informatie (leeftijd en geslacht)

en informatie over de effectiviteit van non-invasieve ventilatie (aantal

uren per nacht, de PaCO2 waarden en de ingestelde beademings-

drukken) werden verzameld.

Resultaten en discussieIn deze onderzochte populatie was 97% therapietrouw aan het aantal

uren beademing dat was voorgeschreven. De PaCO2 waarde liet een

significante daling zien na zes maanden non-invasieve ventilatie, in

vergelijking tot de startwaarde PaCO2. Een significante positieve cor-

relatie (r= 0,824; p<0,0001) werd vastgesteld tussen de verandering in

PaCO2 en de beginwaarde PaCO

2. Hieruit bleek dat een lage begin-

waarde PaCO2 correleerde met een lichte daling in PaCO

2, terwijl een

hoge beginwaarde PaCO2 correleerde met een sterke daling. De gene-

raliseerbaarheid van de resultaten is beperkt door de kleine omvang

van de patiëntenpopulatie. Een groot deel van de oorspronkelijke

populatie is niet in de analyse meegenomen wegens overlijden.

Conclusie en implicatiesNon-invasieve ventilatie bij patiënten met COPD in de reguliere zorg in

de thuissituatie is effectief. Patiënten zijn therapietrouw en de PaCO2

waarde overdag daalt. Voor deze patiënten heeft non-invasieve venti-

latie een toegevoegde waarde en draagt het bij aan de vermindering

van de schadelijke effecten voor het lichaam door een verhoogd

PaCO2. Gezien de beperkte groep is vervolgonderzoek nodig.

Trefwoorden: non-invasieve ventilatie, COPD, PaCO2, compliantie,

revalidatie

< Ineke Schaafsmae-mail: [email protected]: J.A. NieuwenhuisWerkplek: afdeling Longziekten en Tuberculose, Centrum voor Thuisbeademing, Universitair Medisch Centrum GroningenSpecialisatie: Intensieve zorg

COPD en non-invasieve ventilatie: effectiviteit in de thuissituatie

72

73

Innovatieproject

AanleidingMomenteel is de werkwijze rondom opname en ontslag bij de

afdeling Centrum voor Thuisbeademing niet optimaal. Een anam-

nese wordt niet of slechts gedeeltelijk afgenomen. Het aanwezige

ontslagprotocol wordt matig of niet ingevuld gedurende de klinische

opname. De beschikbare middelen bevinden zich zowel in het elek-

tronisch patiëntendossier, als ook op de harde schijf van de computer

buiten het elektronisch patiëntendossier. Informatie kan hierdoor

verloren gaan of informatie wordt niet juist geïnterpreteerd. Hierdoor

ontbreekt veelal de coördinatie in aanloop naar ontslag, wat resulteert

in een toename van het aantal decentrale incident meldingen (DIM).

Herontwerp en prestatie-indicatorenHet herontwerp richt zich op de domeinen patiëntgerichte zorg,

veilige zorg en effectieve zorg. De anamnese wordt geïntegreerd

met de ontslagprocedure tot één document. Hierbij zijn de volgende

prestatie-indicatoren geformuleerd:

• afname van het aantal decentrale incident meldingen;

• aanwezigheid van een werkbaar digitaal document;

• teamtevredenheid ten aanzien van werkbaarheid, via

overlegstructuur;

• patiënttevredenheid over ontslagprocedure via een enquête.

Naar huis met beademing, goed geregeld?

- Herontwerp ontslagprocedure -

ImplementatiestrategieDe strategie is beschreven volgens de fasen van verandering om te

komen tot het integreren van een innovatie:

• Oriëntatie: overleggen met opdrachtgever; inventariseren van

knelpunten; uitvoeren nulmeting; informeren teamleden.

• Inzicht: ontwikkelen digitaal zorgpad in het elektronisch

patiëntendossier; ontwikkelen enquête patiënttevredenheid;

bewust worden van knelpunten.

• Acceptatie: positieve houding, motivatie en intentie om te

veranderen zijn aanwezig.

• Verandering: invoeren herontwerp; uitvoeren effectmeting.

• Behoud: evalueren effect met enquêtes patiënttevredenheid;

maandelijks evalueren in teamoverleg; inzichtelijk maken van

resultaten; uiteindelijk is het zorgpad een vaste onderdeel van het

elektronisch patiëntendossier en daarmee een meerwaarde voor

de kwaliteit van zorg geleverd door de verpleegkundig specialist.

Stand van zakenDaadwerkelijke implementatie heeft nog niet plaatsgevonden.

Een conceptversie van het zorgpad is gereed. Praktische uitwerking op

ICT-gebied kost meer tijd. Indien dit gereed is, worden geen

problemen verwacht bij de invoering van de innovatie.

Onderzoek

Achtergrond en doelAdviezen door het zitadvies team over het voorkomen van decubitus

aan patiënten met neurologische stoornissen worden niet altijd opge-

volgd. Onderzocht wordt wat hiervan de redenen zijn en in hoeverre

de adviezen bijdragen aan de genezing van decubitus. Het doel

van dit onderzoek is inzicht te verkrijgen in de mate waarin gegeven

adviezen worden opgevolgd en de factoren die een rol spelen bij het

opvolgen.

MethodeIn een prospectief uitgevoerde cohortstudie werden 12 patiënten na

het ontvangen van een eerste zitadvies gevolgd. Gegevens over het

opvolgen van de ontvangen adviezen werden verzameld. De adviezen

richtten zich op preventieve maatregelen en de behandeling van

de aanwezige decubituswond, het verbeteren van de houding in de

rolstoel en het verlagen van de druk. Tevens werd gekeken naar de

locus of control ofwel naar de mate waarin iemand de oorzaken van

wat haar overkomt bij zichzelf of juist buiten zichzelf zoekt.

Resultaten en discussieDe helft van de deelnemers (n=6) heeft de ontvangen adviezen over

positionering in de rolstoel niet opgevolgd. Alle overige adviezen

gericht op educatie en drukverdeling werden wel opgevolgd. Het ver-

schil in de locus of control van patiënten die het advies over houding

wel of niet opvolgen is klein en kan de verschillen in het opvolgen niet

verklaren. Het verschil in afname van wondafmeting bleek significant

over de tijd. Externe factoren zoals gemeenten en leveranciers bleken

van invloed op het wel of niet opvolgen van de adviezen. Zeven deel-

nemers (58%) hadden een decubituswond, variërend in ernst. Zes van

de zeven hebben relatief kleine wonden; één deelnemer een grote

wond. Bij de eerste meting was de wondgrootte mediaan 3000 mm3

(IQR: 5000-24000); na zes weken mediaan 260 mm3 (IQR: 0-9600). Dit

was een statistisch significante afname (p=0,018). Bij twee deelnemers

was de wond na zes weken volledig genezen. Door de kleine onder-

zoeksgroep was het niet mogelijk verdere subanalyses te doen.

Conclusie en implicatiesAdviezen over het positioneren in de rolstoel wordt niet altijd

opgevolgd. Adviezen gericht op educatie en drukverdeling worden

wel opgevolgd. Het wel of niet opvolgen van de adviezen van het

zitadvies team kon in dit onderzoek niet worden verklaard, mede door

de te kleine onderzoeksgroep. Vervolgonderzoek wordt aanbevolen.

Trefwoorden: zitadvies, decubitus, locus of control, neurologische

stoornissen

< Marita Schleperse-mail: [email protected]: V.C. van Aalst Werkplek: Centrum voor Revalidatie, locatie Beatrixoord, Universitair Medisch Centrum Groningen.Specialisatie: Intensieve zorg

Zit u goed? Het opvolgen van adviezen van het zitadvies-team

74

75

Innovatieproject

AanleidingEen deel van de patiënten die door de plastisch chirurg worden

behandeld op de polikliniek hebben een complexe wond. Deze

wonden hebben een deskundige aanpak nodig, waarbij zowel

aandacht moet zijn voor care als cure taken. De behandeling van

deze patiëntengroep kost veel tijd en patiënten blijven vaak lang in

behandeling. De kennis over (conservatieve) wondzorg en preventieve

maatregelen is onvoldoende aanwezig op de polikliniek plastische

chirurgie. De onderlinge communicatie met eerste- en derdelijnsge-

zondheidszorg is gering. Dit kan leiden tot vertraging van de wondge-

nezing. De zorg voor de complexe wond is basiszorg en kan ook in de

eerstelijn worden gegeven. Voor het herontwerp was geen verpleeg-

kundig specialist werkzaam op de polikliniek plastische chirurgie in het

Universitair Medisch Centrum Groningen.

Herontwerp en prestatie-indicatorenHet herontwerp richt zich op taakherschikking van de plastische

chirurg naar de verpleegkundig specialist, waarbij de verpleegkundig

specialist de triage uitvoert voor complexe wonden. Tevens is het her-

ontwerp gericht op het verminderen van basiszorg op de polikliniek

door een snellere verwijzing naar een casemanager wondzorg in de

eerstelijn. Hierdoor ontstaat een betere doorstroming op de polikli-

niek, wordt de zorg voor de complexe wond goedkoper terwijl de

kwaliteit van zorg behouden blijft, dan wel verbetert.

Voor dit herontwerp zijn de volgende indicatoren gehanteerd:

• de beschikbaarheid van een verpleegkundig specialist als

casemanager wondzorg;

• de kwaliteit van de behandelingen door de verpleegkundig

specialist;

Triage complexe wonden op

de polikliniek plastische chirurgie UMCG

• de afname van het aantal consulten op de polikliniek door

snellere verwijzing naar de eerstelijn;

• het totaal aantal patiënten met decubitus verwezen naar de

eerstelijn;

• patiënttevredenheid.

ImplementatiestrategieHet netwerk van verpleegkundig specialisten wondzorg in de eerste-

lijn (Verpleegkundig Top Zorg) werd tijdig betrokken bij het proces om

snelle verwijzing naar de eerstelijn mogelijk te maken. Vanwege de

solistische functie van de verpleegkundig specialist op de polikliniek

werd het wondteam van het Universitair Medisch Centrum Groningen

tijdig betrokken bij het herontwerp. De nulmeting gaf inzicht in het

aantal patiënten die langdurig in behandeling waren voor een

conservatieve behandeling en zorgde voor bewustwording.

Tijdens overlegmomenten met betrokkenen, was er ruimte voor het

geven van feedback, werden de weerstanden besproken, de plannen

bijgesteld en de taken onderling verdeeld. Behoud van de polikliniek

Complexe wond is afhankelijk van de financiering, de aanwezigheid

van een verpleegkundig specialist en de evaluatie van de prestatie-

indicatoren.

Stand van zakenTot dusver zijn maximaal drie consulten nodig voor triage, diagnos-

tiek en het maken van een behandelplan waarna de patiënt (terug)

verwezen werd naar de eerstelijn. De behandelingen gebeurden

met instemming van de plastisch chirurg en patiënten zijn tevreden

over de gegeven zorg. De evaluatie van het herontwerp vindt plaats

in september 2016. De verpleegkundig specialist komt in dienst van

de polikliek plastische chirurgie om de polikliniek Complexe wond te

continueren.

Onderzoek

Achtergrond en doelHeropnames en opnames voor een exacerbatie bij chronisch obstruc-

tief longlijden (COPD) komen veel voor. Een opname ondermijnt de

kwaliteit van leven en de mate van ervaren benauwdheid. Het doel

van dit onderzoek was om inzicht te krijgen in de effecten van ge-

structureerde behandeling met een zorgpad op de kwaliteit van leven,

de mate van ervaren benauwdheid en het aantal heropnames.

MethodeTwee groepen van elk 19 patiënten met COPD werden tijdens en na

opname vergeleken, waarin de interventiegroep gestructureerde be-

handeling met een zorgpad ontving en de controlegroep de gebrui-

kelijke zorg. Tijdens de opname en 10 tot 12 weken na ontslag werden

de mate van ervaren benauwdheid en de kwaliteit van leven met de

Clinical COPD Questionnaire gemeten. Tevens werden gegevens over

leeftijd, geslacht en heropnames verzameld uit de ziekenhuisdatabase.

Resultaten en discussieDe interventie- en controlegroep verschilden niet bij de start van

het onderzoek op geslacht, leeftijd, kwaliteit van leven en ervaren

benauwdheid. De interventiegroep liet na ontslag een significante

verbetering zien in ervaren benauwdheid. Verder konden geen

verschillen tussen beide groepen worden aangetoond. De significante

verbetering in de interventiegroep geeft aan dat de gestructureerde

behandeling met een zorgpad een meerwaarde heeft ten opzichte

van de gebruikelijke zorg. Dat er verder geen significante verschillen

zijn gevonden is mogelijk toe te schrijven aan de kleine populatie en

de duur van de studie.

Conclusie en implicatiesGestructureerde behandeling met een zorgpad heeft een positief

effect op de ervaren benauwdheid. Voor patiënten met COPD kan het

zorgpad een steun zijn bij herstel na opname. Dit leidt in de toekomst

mogelijk tot minder opnames en daardoor minder kosten voor de

gezondheidszorg. Wel is het nodig meer onderzoek te naar het effect

van specifieke interventies op heropnames.

Trefwoorden: COPD-exacerbatie, zorgpad, heropname, kwaliteit van

leven, ervaren benauwdheid

e-mail: [email protected]: F.T. ZandbergWerkplek: afdeling Longgeneeskunde, Ommelander Ziekenhuis GroningenSpecialisatie: Chronische zorg

Effecten COPD zorgpad op kwaliteit van leven,

ervaren benauwdheid en heropnames

< Mariette Scholma-Bronsema

76

77

Innovatieproject

AanleidingOpnames voor patiënten met een longaanval bij chronisch obstructief

longlijden (COPD) komen veel voor. De patiënt met COPD ervaart

na opname een lagere kwaliteit van leven en een mindere fysieke

gesteldheid dan voor de opname. Daarnaast is COPD een progressief

chronische ziekte. De patiënt wordt na ontslag vanuit de kliniek of na

een bezoek aan de spoedeisende hulp na zes tot tien weken op de

polikliniek door de longarts gezien voor controle. Tot aan deze

controle heeft de patiënt geen vast aanspreekpunt. Vroegtijdige

controle na opname voorkomt heropnames.

Herontwerp en indicatorenIn het herontwerp ziet de verpleegkundig specialist longziekten de

patiënt twee weken na ontslag op de polikliniek. Met de patiënt wordt

een individueel zorgplan opgesteld waarin medicamenteuze en niet-

medicamenteuze interventies worden vastgelegd. De verpleegkundig

specialist blijft als casemanager na ontslag het vaste aanspreekpunt

voor de COPD patiënt. De volgende prestatie-indicatoren zijn

geformuleerd:

• 80% van de patiënten met een longaanval bij COPD komt 2

weken na ontslag of bezoek aan de spoedeisende hulp, op de

polikliniek bij de verpleegkundig specialist longziekten;

• kwaliteit van leven, gemeten met de Clinical COPD Questionnaire

(CCQ), verbetert twee weken na ontslag met 0,5 punt ten

opzichte van de eerste dag van opname;

• na 6 maanden is het aantal heropnames vergeleken met dezelfde

periode vorig jaar, afgenomen met 10%.

Zorg na opname voor een longaanval bij COPD

in het Ommelander Ziekenhuis Groningen

ImplementatiestrategieHet nieuwe ontslagproces is onderdeel van het totale transmurale

zorgpad COPD, dat binnen het Ommelander Ziekenhuis Groningen

vanaf 1 februari 2016 wordt geïmplementeerd. Implementatie vindt

plaats volgens gezamenlijke besluitvorming via een brede werkgroep

met vertegenwoordigers vanuit alle geldingen van het proces met

daarboven een verbeterteam met daarin een longarts, huisarts,

eerstelijns longverpleegkundige en een projectleider. De verpleeg-

kundig specialist longziekten is projectleider van dit proces.

De Plan-Do-Check-Act cirkel wordt gebruikt voor de implementatie:

• Plan: verbeteren van het proces van ontslag na een longaanval.

• Do: uitvoeren en realiseren van geplande verbeteringen in het

gehele proces.

• Check: vaststellen of prestatie-indicatoren worden behaald.

• Act: bijstellen van plan.

Stand van zakenOp dit moment ziet de verpleegkundig specialist longziekten bijna alle

ontslagen COPD patiënten met een longaanval na twee weken terug

op de polikliniek. Andere indicatoren zijn nog niet gemeten. Het op de

polikliniek terugzien van patiënten vanaf de spoedeisende hulp moet

nog geïmplementeerd worden.

Onderzoek

Achtergrond en doelIn Nederland krijgen jaarlijks 15.000 mensen de diagnose coloncarci-

noom. De verwachting is dat de incidentie de komende jaren stijgt

door het vergrijzen van de bevolking. Ongeveer de helft van alle pa-

tiënten met coloncarcinoom krijgt de diagnose bij een leeftijd boven

de 70 jaar. Bij het toenemen van de leeftijd spelen comorbiditeit,

verminderde fysieke reserves en polyfarmacie een grote rol. Kwetsbare

ouderen hebben meer kans om binnen een jaar na de diagnose te

overlijden dan niet kwetsbare ouderen. In deze kwantitatieve studie

werd onderzoek gedaan naar de samenhang tussen kwetsbaarheid

van oudere patiënten met een coloncarcinoom, opnameduur en

postoperatieve complicaties.

Methode In een prospectief cohortonderzoek werden preoperatieve gegevens

verzameld bij patiënten ouder dan 70 jaar met een coloncarcinoom

over kwetsbaarheid en een verhoogd risico op functieverlies.

Gegevens over ligduur en postoperatieve complicaties werden verza-

meld uit de zorgdossiers. Zes weken na de opname werden patiënten

gebeld, zodat late complicaties geregistreerd konden worden.

Resultaten en discussieIn totaal 29 ouderen namen aan het onderzoek deel, van wie 17

mannen en 12 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 76 jaar (sd=4,8).

Van deze 29 ouderen hadden zeven personen (24%) een verhoogd

risico op functieverlies en waren 11 ouderen (38%) kwetsbaar. De

gemiddelde ligduur postoperatief was 7,6 dagen (sd=2,7); gemiddelde

opname duur 10,5 dagen (sd=4,1). Bij de kwetsbare ouderen werden

10 complicaties geregistreerd; bij de niet kwetsbare groep 11. Tussen

kwetsbaarheid en ligduur en tussen kwetsbaarheid en complicaties

werd geen significant verband gemeten. Gezien de kleine steekproef

en de korte onderzoeksperiode moeten de resultaten met enige voor-

zichtigheid worden geïnterpreteerd.

Conclusie en implicatiesIn dit onderzoek werden geen significante verbanden gevonden

tussen preoperatieve kwetsbaarheid en postoperatieve complica-

ties of ligduur. Verder onderzoek met een grotere steekproef en een

langere looptijd is nodig.

Trefwoorden: coloncarcinoom, operatie, kwetsbaarheid, ouderen,

complicaties, ligduur

< Martsje van der Sluis- de Jong e-mail: [email protected]: H.C.J. van der MijleWerkplek: afdeling MDL Chirurgie, Ziekenhuis Nij Smellinghe, DrachtenSpecialisatie: Intensieve zorg

Kwetsbaarheid oudere patiënt met coloncarcinoom

en postoperatieve complicaties en ligduur

78

79

Innovatieproject

AanleidingDe functie van verpleegkundig specialist binnen Ziekenhuis Nij

Smellinghe in Drachten is nieuw en continu in ontwikkeling. Bij het

inzetten van verpleegkundig specialisten oncologie op de polikliniek

Chirurgie is sprake van taakherschikking. De wens bestaat om de

continuïteit van zorg bij toenemende complexe omstandigheden te

waarborgen en een casemanager aan te stellen binnen het zorgpad

Colerectaal carcinoom. Dit brengt de nodige veranderingen in

structuur en organisatie met zich mee. Het uitgangspunt is het

leveren van efficiënte en effectieve zorg.

Herontwerp en indicatorenIn het herontwerp heeft de verpleegkundig specialist een zelfstandig

spreekuur. Nieuwe patiënten worden op dezelfde dag beoordeeld

door de verpleegkundig specialist, de chirurg en de fysiotherapeut.


• taakherschikking (kwaliteitsdomein: efficiëntie en effectiviteit)

• tijdigheid van zorg (kwaliteitsdomein: tijdigheid en

toegankelijkheid)

• de verpleegkundig specialist als casemanager (kwaliteitsdomein:

efficiëntie en tijdigheid)

• patiënttevredenheid (kwaliteitsdomein: doelgroepgerichtheid)

• verbinding cure en care (kwaliteitsdomein: doelgroepgerichtheid,

gelijkheid)

• brugfunctie (kwaliteitsdomein: effectiviteit, efficiëntie en

veiligheid)

Optimaliseren poliklinisch spreekuur verpleegkundig specialist

oncologie in Nij Smellinghe

ImplementatiestrategieIn het implementatieplan wordt rekening gehouden met de ver-

schillende fasen die doorgemaakt worden door zowel individuen al

groepen in veranderprocessen. Met behulp van de Plan-Do-Check-Act

cyclus worden alle stappen doorlopen en geëvalueerd. Verschillende

implementatiestrategieën worden gebruikt, die afgestemd zijn op de

doelgroepen:

• Informerende strategie gericht op het duidelijk maken van wat de

verandering inhoudt en wat het nut hiervan is: overleggen in en

informeren van het team.

• Motiverende strategie gericht op het vergroten van draagvlak

voor verandering: contact met betrokkenen; inzicht krijgen in de

achtergrond van de weerstand en het zo mogelijk wegnemen

van de weerstand; gebruik maken van sleutelfiguren en

opinieleiders.

• Organisatorische strategie gericht op het doorvoeren van

verandering in de rol van de verpleegkundig specialist, chirurg en

polikliniek assistentes: inzicht hebben in persoonlijke voorkeuren

en mogelijkheden; verbeteren van de samenwerking; zoeken

naar gezamenlijke doelen; regelen van de juiste faciliteiten.

Stand van zakenIn september is het zelfstandig spreekuur van de verpleegkundig spe-

cialisten oncologie een feit. De verpleegkundig specialist is al betrok-

ken bij alle patiënten uit de specifieke patiëntenpopulatie. De functie

van de verpleegkundig specialist is op de polikliniek geaccepteerd en

het draagvlak onder management en chirurgen voor taakherschikking

is groot. Het herontwerp wordt geëvalueerd om te kijken of het nog

aansluit bij de gestelde doelen, kwaliteitseisen en wensen. Daarnaast

wordt gekeken naar mogelijke knelpunten. Communicatie op verschil-

lende organisatieniveaus blijft belangrijk.

Onderzoek

Achtergrond en doelVeel onderzoek is verricht naar de werking en bijwerkingen van psy-

chofarmaca die vaak worden voorgeschreven voor neuropsychiatri-

sche symptomen bij ouderen met dementie. Over de effecten hiervan

op de kwaliteit van leven is weinig bekend. Met dit onderzoek zijn de

effecten in kaart gebracht van het bijstellen van psychofarmaca op

de kwaliteit van leven bij ouderen met dementie woonachtig op een

psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis.

MethodeDit pre-experimentele onderzoek vond plaats op een afdeling voor

psychogeriatrie van een verpleeghuis. Alle ouderen met dementie

die psychofarmaca gebruikten op 1 september 2015 werden geïn-

cludeerd. Om de effecten van het bijstellen van de psychofarmaca

op de kwaliteit van leven inzichtelijk te maken werd voor en na het

aanpassen van de psychofarmaca de kwaliteit van leven bepaald.

Tevens werd gekeken naar de zelfredzaamheid en de aanwezigheid

van probleemgedrag.

Resultaten en discussieDe steekproef bestond uit 24 clienten, van wie 17 vrouwen (71%) en

7 mannen (29%) met een gemiddelde leeftijd van 84 jaar (sd=6,4).

De meeste mensen hadden de ziekte van Alzheimer (n=21, 88%). Bij

uiteindelijk 16 cliënten leidde de medicatiecheck tot aanpassing van

de psychofarmaca: bij 12 cliënten werden de psychofarmaca volledig

gestopt, bij twee werden de psychofarmaca afgebouwd, bij één ver-

hoogd en bij één gewijzigd. Bij 38% verbeterde de kwaliteit van leven

na aanpassing van de psychofarmaca, bij 6% bleef de kwaliteit van

leven gelijk en bij 56% trad een verslechtering op. Deze veranderingen

waren niet significant. Een grotere mate van zelfredzaamheid gaf een

hogere score op de kwaliteit van leven en de aanwezigheid van ge-

dragsproblemen had een negatieve invloed op de kwaliteit van leven.

Gezien de beperkte omvang van de onderzoekspopulatie moeten

deze resultaten met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden.

Conclusie en implicatiesIn dit onderzoek heeft het bijstellen van psychofarmaca geen effect

op de kwaliteit van leven bij ouderen met dementie, wonende op een

psychogeriatrische verpleegafdeling in het verpleeghuis. Aange-

zien het hier gaat om een onderzoek van beperkte omvang, wordt

aanbevolen verder onderzoek en daarbij rekening te houden met de

dosering van de psychofarmaca, grote gebeurtenissen tussen de voor-

en nameting, de progressie van dementie en wijzigingen in overige

medicatie met hun bijwerkingenprofiel.

Trefwoorden: ouderen, morbus Alzheimer, antipsychotica,

psychofarmaca, kwaliteit van leven

< Samantha Spanningae-mail: [email protected]: M. Edzes, A. BisschopWerkplek: De Dilgt, ZINN, Haren. Specialisatie: Chronische zorg

Psychofarmaca bij ouderen met dementie –

het effect op kwaliteit van leven

80

81

Innovatieproject

AanleidingBinnen het verpleeghuis is sprake van versnippering van de wondzorg

waardoor niet effectief en efficiënt gewerkt wordt. Een (complexe)

wond brengt veel ongemakken mee voor de patiënt, zoals beperkin-

gen in de dagelijkse activiteiten en een verstoorde nachtrust door

pijnklachten. Daarnaast zijn wondbehandelingen duur. Door het

ontbreken van een eenduidig gestandaardiseerd beleid is de kwaliteit

van de wondzorg niet gewaarborgd. Daarnaast zijn de kwaliteit en

doelmatigheid niet meetbaar. Hiermee wordt niet voldaan aan de

eisen van de kwaliteitswet zorginstellingen die stelt dat doeltreffende,

doelmatige en patiëntgerichte zorg geleverd dient te worden, waarbij

taken en verantwoordelijkheden zijn vastgelegd.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp is gericht op het ontwikkelen van een procedure voor

een eenduidig, gestandaardiseerd wondbeleid. Door de procedure

vast te leggen in het kwaliteitssysteem worden kwaliteit en doelma-

tigheid inzichtelijk gemaakt. De volgende prestatie-indicatoren zijn

hieraan gekoppeld:

• kostenreductie in de zorg door effectieve, efficiënte en

doelmatige werkwijze;

• coördinatie van zorg: een eenduidig gestandaardiseerd beleid;

• verhoging kwaliteit van zorg: de kwaliteit van zorg wordt

gewaarborgd door het vastleggen van de randvoorwaarden in

de procedure wondzorg;

• triage: de taken en verantwoordelijkheden van alle betrokkenen

zijn vastgelegd.

Orde in het wondbeleid

ImplementatiestrategieHet implementatieplan is opgesteld volgens de volgende fasen:

• Oriëntatie: analyseren feitelijke zorg; uitvoeren nulmeting.

• Inzicht: verslagleggen huidige situatie; bespreken uitkomsten

nulmeting en maken analyse met medische vakgroep,

kwaliteitscommissie en managementteam.

• Acceptatie: goedkeuren procedure door managementteam.

• Verandering: invoeren procedure in het document

kwaliteitssysteem.

• Behoud: uitvoeren werkdocumenten binnen de procedure

volgens vastgestelde taken en verantwoordelijkheden; jaarlijks

evalueren en bijstellen van werkdocumenten binnen door

werkgroep wondzorg; tweejaarlijks evalueren en bijstellen van de

procedure.

Stand van zakenDe nieuwe procedure is nog niet ingevoerd in de praktijk. Na invoering

van de procedure wordt de verpleegkundig specialist proceseigenaar.

Zij wordt verantwoordelijk voor het evalueren, aansturen en bijstellen

van de werkprocessen binnen deze richtlijn en voor de inhoud van de

procedure.

Onderzoek

Achtergrond en doelEen therapeutische relatie heeft effect op de behandeluitkomst bij

mensen met een psychose. Het is daarom belangrijk dat instellingen

voor de geestelijke gezondheidszorg de therapeutische relatie opti-

maliseren. Ervaringswerkers spelen hierin een rol. Steeds vaker worden

ervaringswerkers ingezet binnen de psychiatrische hulpverlening.

Weinig is bekend over het verbeteren van de relatie cliënt professional

vanuit het perspectief van de cliënt en ervaringswerker. De erva-

ringswerker is uniek omdat hij twee rollen vervult, die van cliënt en

van hulpverlener. In dit onderzoek werd vanuit deze twee rollen

gekeken naar een verband tussen de therapeutische relatie die een

ervaringswerker heeft gehad als cliënt en de therapeutische relatie als

hulpverlener nu.

MethodeIn dit cross-sectionele onderzoek werden tussen september 2015 en

februari 2016 eenmalig twee vragenlijsten gestuurd naar zeventig

ervaringswerkers werkzaam binnen de geestelijke gezondheidszorg.

Met de vragenlijsten werd inzicht verkregen in de ervaren therapeuti-

sche relatie vanuit de rol als cliënt en de rol van hulpverlener.

Resultaten en discussieDertien ervaringswerkers stuurden de vragenlijsten terug

(respons=19%), waarvan 5 mannen (38%). De gemiddelde leeftijd

was ruim 41 jaar (sd=8,3). Meer dan de helft van de deelnemers had

een hogere opleiding (n=7, 54%). Hoe sterker de ervaringswerker de

therapeutische relatie als cliënt had ervaren, hoe sterker de therapeuti-

sche relatie als hulpverlener werd ervaren. Factoren die significant cor-

releerden waren positieve samenwerking als cliënt en als hulpverlener

(τ= .539; p= .019) en emotionele problemen als cliënt en een niet on-

dersteunende hulpverlener (τ=.641; p=.007). Hoewel de bevindingen

interessant zijn moet dit met enige terughoudendheid geïnterpreteerd

worden. Vanwege het beperkte tijdsbestek van de huidige studie was

het helaas niet mogelijk de steekproef te vergroten.

Conclusie en implicatiesDe manier waarop de ervaringswerker de samenwerking met de hulp-

verlener heeft ervaren als cliënt, heeft invloed op de therapeutische

relatie die de ervaringswerker biedt als hulpverlener. Gezien de kleine

onderzoeksgroep is verder onderzoek wenselijk.

Trefwoorden: therapeutische relatie, ervaringswerker, schizofrenie,

psychotherapie

< Monique Stubbe de Boer e-mail: [email protected]: G. WoltersWerkplek: FACT 4, Lentis, GroningenSpecialisatie: Geestelijke gezondheidszorg

Invloed van cliëntervaringen op therapeutische relatie

van ervaringswerkers: een pilotstudie

82

83

Innovatieproject

AanleidingGemeenten zijn sinds 1 januari 2015 verantwoordelijk voor de onder-

steuning en begeleiding van hun inwoners. De gemeenten geven nu

woonindicaties van maximaal drie jaar, terwijl voorheen deze tientallen

jaren duurden. Dit houdt in dat naast een ander aanbod van onder-

steuning en begeleiding ook een andere manier van werken binnen

begeleide woonvormen wordt verwacht, van zowel de individuele

professionals als van de organisaties. Het methodisch inzetten van

herstelgerichte zorg past bij de verwachtingen van de gemeenten. De

begeleiding en activiteiten binnen een begeleide woonvorm moeten

meer gericht zijn op het vergroten van zelfredzaamheid en op herstel.

Hiermee wordt de participatie van patiënten in de maatschappij

vergroot.

Herontwerp en indicatorenErvaringen en onderzoek uit voorgaande implementaties rondom

herstelondersteunende zorg zijn een leidraad voor het herontwerp

voor een specifieke begeleide woonvorm. Belangrijke prestatie-

indicatoren in deze fase van implementatie zijn:

• herstelgerichte behandelen begeleidingsplannen;

• alle woonbegeleiders hebben de training gevolgd;

• woonbegeleiders hebben een herstelgerichte attitude;

• patiënten hebben direct of indirect invloed op de zorg.

Implementatiestrategie In de beginfase van deze implementatie was het vergroten van kennis

van belang en is voor een educatieve veranderstrategie gekozen die

gericht is op bewustwording, inzicht, acceptatie en verandering bij

hulpverleners en patiënten. Het belangrijkste was het vergroten van

kennis over herstelgerichte zorg om draagvlak te creëren bij hulpver-

leners en patiënten. Alle betrokkenen en hun naasten zijn tijdens een

voorlichtingsavond uitgebreid geïnformeerd over herstelgerichte zorg.

Herstelondersteunende zorg binnen een woonvorm van Lentis

Naar aanleiding van deze avond zijn veel gesprekken met patiënten

gevoerd over herstel. Een ervaringsdeskundige is nauw betrokken bij

de implementatie en speelt een grote rol bij de training en voorlich-

ting. Een ander belangrijke aandachtspunt in de herstelondersteunen-

de zorg is het beschrijven van herstelgerichte doelen in een behan-

del- en/of begeleidingsplan, waarbij de wensen en de mogelijkheden

van de patiënt naar voren komen (persoonlijk herstel). Voldoende

aandacht voor de rollen die iemand vervult is ook belangrijk (maat-

schappelijk herstel). Een andere belangrijke meting van herstel is het

uitvoeren van een herstelspiegel. Dit is een bijeenkomst van patiënten

die in gesprek met een ervaringsdeskundige feedback geven over de

herstelgerichte zorg op de afdeling. Hulpverleners zijn daarbij stilzwij-

gend aanwezig. Dit is een effectieve methode gebleken die aansluit bij

de praktijk.

Stand van zaken Een ervaringsdeskundige heeft voorlichting gegeven aan patiënten en

personeel. Het hele team is geschoold in herstelondersteunende zorg.

Nulmetingen zijn gedaan via de analyse van tien dossiers. Verbinding

is gezocht met buurthuizen en het WIJ-team (sociaal wijkteam) van de

gemeente in verband met de activering van patiënten. In mei is het

woonbegeleidersteam gestart met het bespreken van casuïstiek over

herstelgerichte vraagstukken in de praktijk. Acht patiënten zijn bereid

gevonden om deel te nemen aan de herstelspiegel die in september

2016 gaat plaatsvinden. De tweede dossieranalyse vindt plaats in

augustus 2016. Herstelgerichte activiteiten voor patiënten is een stap

in de volgende fase. De woonbegeleiders voelen zich capabel genoeg

om dit te gaan doen.

Onderzoek

Achtergrond en doelMultiple sclerose is een chronische neurologische aandoening waarbij

patiënten langdurig onder behandeling staan. Patiënten hebben

belang bij controle, kritisch bewustzijn en participatie in de samenle-

ving. Kort gezegd zij hebben baat bij empowerment. Dit onderzoek

beoordeelt het effect van het zelf bijhouden van een digitaal dossier

op ervaren empowerment.

MethodeHet onderzoek werd verricht vanuit de polikliniek Neurologie binnen

een algemeen ziekenhuis in Noord Nederland. Patiënten werden

gerandomiseerd op basis van een quasi-experiment waarbij de

interventiegroep en de controlegroep van te voren bekend waren.

De MSmonitor, een interactief digitaal dossier, is in dit onderzoek de

onderzochte interventie. De empowerment en de verandering hierin

werd tweemaal gemeten: bij aanvang en na vier maanden. Aan de

hand van deze resultaten werd gekeken of er verschillen waren in

empowerment tussen beide groepen en of deze verschillen verband

hielden met de interventie.

Resultaten en discussieZelfmonitoren via een digitaal dossier heeft effect op empowerment.

Binnen het concept Kritisch bewustzijn, lieten MSmonitor gebruikers

een significante vermindering zien in kennis (n=19, p=0,024,

95% BI: -3,09 - -0,23). Binnen het concept controle liet de MSmonitor

groep een verbetering zien (n=19, M: 1,07) ten opzichte van de niet-

gebruikers (n=22, M: -3,20), maar niet significant (p=0,08, 95% BI: -2,02

– 10,57). Vrouwen lieten hierbij wel een significante verbetering zien

binnen het vertrouwen dat zij ervaren om te kunnen omgaan met de

symptomen van en coping met multiple sclerose (n=15, M: 5,88,

95% BI: 3,67 – 20,34, p=0,01). Binnen dit onderzoek heeft geen rando-

misatie plaatsgevonden. Deelnemers mochten zelf kiezen of ze wilden

deelnemen aan de MSmonitor of niet. Hierdoor zijn personen die in

eerste instantie geïnteresseerd waren, betrokken in het onderzoek.

Achteraf is de controlegroep samengesteld waarbij zoveel mogelijk

gematched werd met de interventiegroep. In hoeverre deze werkwijze

de resultaten heeft beïnvloed, is niet bekend.

Conclusie en implicatiesEmpowerment als overkoepelend begrip is lastig te meten. Deelne-

mers aan de MSmonitor lieten op de onderdelen kritisch bewustzijn

en controle significante verschillen zien ten opzichte van niet-deelne-

mers. Zelfmonitoren lijkt daarmee inzicht en verbetering te geven bij

het leren omgaan met de effecten van multiple sclerose. Aanvullend

onderzoek moet hier meer inzicht in verschaffen.

Trefwoorden: multiple sclerose, internet, interventie, eHealth,

empowerment

< Gezien ter Veene-mail: [email protected]: C.J. de LangenWerkplek: zorggroep Noorderboog, locatie Zonnekamp, SteenwijkSpecialisatie: Chronische zorg

Effect van zelfmonitoren via een interactief digitaal dossier op

empowerment bij patiënten met multiple sclerose

84

85

Innovatieproject

AanleidingKwaliteitsverbetering heeft binnen de ouderenzorg voortdurend de

aandacht. Vindt de verbetering niet vanuit de organisatie zelf plaats,

dan wordt het wel opgelegd vanuit de kwaliteitswetten en de daarbij

behorende toetsmomenten. Recent heeft een kwaliteitsverbetering

plaatsgevonden rondom de geprotocolleerde risicovolle handelin-

gen en een veranderd scholingsbeleid. Voor de implementatie van

protocollen voor voorbehouden en risicovolle handelingen is weinig

aandacht geweest. Doel van het huidige verbeterproces is in eerste

instantie het verbeteren van het proces rondom het meten van de

glucosespiegel in het bloed, maar uiteindelijk het verbeteren van

alle risicovolle handelingen en kritische zorgprocessen binnen de

verpleeghuiszorg.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp richt zich op het deelproces van het meten van de

bloedglucose, de scholing die hiervoor noodzakelijk is, de protocol-

len van de risicovolle handelingen en de Plan-Do-Check-Act cyclus

waarbinnen dit geborgd is. Door het inrichten van een nieuw cyclisch

proces, waarbij medewerkers meer betrokken zijn, tot eigenaren

zorginhoudelijke onderwerpen worden benoemd en hierbij gesteund

worden door protocollen die evidence based en up-to-date zijn, wordt

beoogd de kwaliteit te verbeteren op verschillende zorgterreinen. De

volgende prestatie-indicatoren zijn benoemd:

• aantal geslaagde medewerkers voor de periodieke toets

Risicovolle handelingen bloedsuikermetingen;

• bloedglucosemeting is als onderdeel opgenomen in vastgesteld

document “Borging normen Goede Zorg door middel van

eigenaren zorginhoudelijk onderwerp en aandachtsvelders VVT”;

• de werkgroep Zorginhoudelijke Onderwerpen is ingericht met

aan elk zorginhoudelijk onderwerp een eigenaar gekoppeld;

Kwaliteitsverbetering risicovolle handelingen

• aansluiting van Vilans protocollen en risicosignalering in

elektronisch patiëntendossier;

• aantallen MIC meldingen foutieve glucosemeting.

ImplementatiestrategieDe volgende implementatiestrategieën zijn gebruikt:

• Informerende strategie door te communiceren via de reguliere

kanalen.

• Organisatorische strategie door formele vaststelling van de notitie

waarmee status gegeven wordt aan de veranderde inrichting en

wat ook de facilitering van de medewerkers vergemakkelijkt.

• Motiverende strategie via de persoonlijke bijeenkomsten.

• Faciliterende strategie: het is bekend wie het aanspreekpunt

is binnen de organisatie en bij wie de medewerkers terecht

kunnen.

Stand van zakenDe structuur voor doorlopende kwaliteitsverbetering is neergezet. Al

met al is er in een korte tijd een beweging tot stand gekomen, waarbij

de gevolgen nog niet inzichtelijk gemaakt kunnen worden, maar

waarbij wel de structuur is neergezet voor doorlopende kwaliteits-

verbetering. Een nameting vindt aan het eind van 2016 plaats om

te kunnen beoordelen of de inrichting (blijvend) effect heeft op de

prestatie-indicatoren.

Onderzoek

Achtergrond en doelPre-hospitale stroke screening door ambulanceverpleegkundigen

wordt in Nederland gedaan met de FAST (Face Arm Speach Time)-test.

De FAST-test heeft een hoge sensitiviteit maar een zeer lage specifi-

citeit. Een specifiekere test is gewenst. Op basis hiervan is de Zwolse

Ambulance Stroke Screening (ZASS) ontwikkeld. In deze studie werd

onderzocht in welke mate het gebruik van deze nieuwe methode, ver-

geleken met de FAST-test de pre-hospitale neuro screening verbetert

bij patienten die verdacht worden van een beroerte. Daarnaast is on-

derzocht of de exclusie items van de ZASS van voorspellende waarde

zijn voor het pre-hospitaal kunnen excluderen van rtPA behandeling.

MethodeIn dit prospectief cohortonderzoek werden in de periode van

1 september tot en met 31 december 2015 patiënten met een

verdenking op een beroerte geïncludeerd. De regionale ambulance-

voorziening werd ingeschakeld via 112 of de huisarts(enpost) en de

patiënten werden gepresenteerd bij een ziekenhuis. Bij de verdenking

van een beroerte werd de ZASS lijst eenmalig ingevuld, direct na

beoordeling van de patiënt door de ambulanceverpleegkundige.

De uiteindelijke einddiagnose en of de patiënt behandeld is met

trombolyse en zo niet wat hier de reden voor is geweest werd

achteraf uit het digitaal medisch dossier gehaald.

Resultaten en discussieIn de onderzoeksperiode zijn 80 patiënten vervoerd met neurologi-

sche symptomen en op verdenking van een CVA of TIA. Van in totaal

61 (76%) patiënten zijn gegevens beschikbaar, waarvan 57% (n=35)

mannen. De gemiddelde leeftijd was 69 jaar (sd=13,7). Acht patienten

(13%) bleken een bloedig CVA te hebben. Deze 8 patiënten scoorden

allen positief op 1 of meerdere items van de FAST-test. Van de overige

53 patienten (86,8%) bleken 39 (73%) een ICVA of TIA te hebben

gehad. Van deze patienten werden de ZASS lijsten geanalyseerd. Vier

patiënten met een herseninfarct en één patiënt met een TIA werden

ingestuurd met een negatieve FAST-test. Geen van de vier ICVA

gediagnosticeerde patiënten is behandeld met rtPA. De exclusie-items

voor rtPA van de ZASS, zijn in dit cohort niet veel voorkomende items

gebleken. Verdere prospectieve studies zijn nodig om de sensitiviteit

en specificiteit van de ZASS te kunnen bepalen.

Conclusie en implicatiesIn vergelijking met de FAST-test lijkt het gebruik van de ZASS lijst de

pre-hospitale neuroscreening te verbeteren bij patiënten die verdacht

worden van een beroerte. Verder onderzoek naar de waarde van de

ZASS lijst is nodig.

Trefwoorden: pre-hospitaal, beroerte, screening, rtPA,

ambulancezorg, FAST-test

< Lisette Vrielinke-mail: [email protected]: N. Tönjes Werkplek: RAV IJsselland, ZwolleSpecialisatie: Acute zorg

Pre-hospitale acute stroke screening met de Zwolse Ambulance

Stroke Screen lijst: een pilotstudie

86

87

Innovatieproject

AanleidingTijdens reanimatie ligt de nadruk op thoraxcompressie van goede

kwaliteit die minimaal wordt onderbroken. De thoraxcompressie dient

tenminste 5 cm diep te zijn en moet in een frequentie van tenminste

100 per minuut worden toegepast. Uit onderzoek is gebleken dat

onder optimale omstandigheden het niet mogelijk is om te voldoen

aan deze richtlijnen. In de ambulancesetting is geen sprake van opti-

male omstandigheden. Analyse van reanimaties laat zien dat sprake

is van wisselende frequenties en diepte van massage (amplitude) en

van veel hands-off tijd. Tijdens vervoer verslechteren deze gegevens.

Ook staan hulpverleners ‘los’ achterin te reanimeren in een rijdende

ambulance.

Herontwerp en indicatorenHet overgaan tot mechanische thoraxcompressie leidt tot het verbete-

ren van de kwaliteit van de thoraxcompressie. Mechanische thorax-

compressie zorgt voor een constante compressie van de thorax en het

hart, evenals voor een optimale ontspanningsfase tijdens de reanima-

tie. Hierdoor wordt een verbeterde bloedtoevoer bereikt. Dit verhoogt

de kwaliteit van de reanimatie en geeft de patiënt een zo groot

mogelijke kans op overleven. Het beoogde behandelproces bestaat

uit een aanvalsplan reanimatie waarin de AutoPulse (mechanische

thoraxcompressie) is opgenomen. De volgende prestatie-indicatoren

zijn opgesteld:

• structuurindicatoren: aanwezigheid van de AutoPulse in alle

ambulances binnen de regio; bij iedere reanimatie gebruik van

aanvalsplan, waarin de AutoPulse is opgenomen;

• procesindicatoren: percentage onderbrekingen van

thoraxcompressie; percentage afgenomen amplitude van

thoraxcompressie;

• uitkomstindicatoren: continue optimale thoraxcompressie;

waarborg veiligheid ambulancehulpverlener tijdens transport in

rijdende ambulance met reanimatiebehoeftige patiënt.

Implementatie Autopulse


veranderingsproces:

• Oriëntatie: uitleggen AutoPulse en presenteren van het apparaat.

• Inzicht en acceptatie: uitvoeren nulmeting; schrijven aanvalsplan;

presenteren en uitvoeren scholing; tonen beeldmateriaal

procedure.

• Verandering: toevoegen Autopulse aan iedere ambulance;

Autopulse ‘on tour’; start werken met Autopulse.

• Behoud: AutoPulse vast onderdeel aanvalsplan reanimatie;

borging via Plan-Do-Check-Act cyclus.

Stand van zakenDe AutoPulse is ingevoerd en maakt sinds 17 mei 2016 onderdeel uit

van het aanvalsplan tijdens reanimatie. Kwaliteitsbewaking van het

mechanische thoraxcompressie device wordt door het doorlopen van

de Plan-Do-Check-Act cyclus gewaarborgd, waardoor een continu

verbetersysteem is ontstaan.

Onderzoek

Achtergrond en doelOndervoeding komt voor bij 17% van de patiënten in de chronische

zorg. Weinig gegevens zijn bekend over ondervoeding bij patiënten in

een methadononderhoudsbehandeling. Gewicht en gewichtsverloop

worden onvoldoende bijgehouden; voornamelijk wordt de klinische

blik toegepast. Hierdoor is niet duidelijk hoeveel methadonpatiënten

ondervoed zijn. Het doel van dit onderzoek is inzicht krijgen in hoe

vaak ondervoeding voorkomt bij patiënten in een Nederlands pro-

gramma voor methadononderhoudsbehandeling en welke factoren

daarmee samenhangen.

MethodeIn de periode van 26 september tot en met 16 november 2015 werd

in een dwarsdoorsnede onderzoek gekeken welke factoren samen-

hingen met ondervoeding bij patiënten die een jaar of langer

methadon kregen.

Resultaten en discussieIn totaal 84 patiënten werden gevraagd aan het onderzoek deel te

nemen. Uiteindelijk hebben 72 patiënten de vragenlijst ingevuld

(respons 86%). Hiervan waren 11 personen (15%) ondervoed. De

logistische regressie-analyse liet zien dat COPD (p<0,001), psychische

problemen (p<0,048) en gemiddelde eiwitinname (p<0,027) samen-

hangen met ondervoeding. Patiënten met COPD hadden 31,5 keer

meer kans ondervoed te zijn. Een significante correlatie is gevonden

tussen psychische problemen en gemiddelde eiwitinname (r=- 0,31,

p=0,007). Psychische problemen werden sterk geassocieerd met een

kleinere kans op ondervoeding, evenals het binnenkrijgen van meer

eiwitten. Vanwege het ontbreken van gegevens over gewichtsverlies

laten de prevalentiecijfers in dit onderzoek over ondervoeding

mogelijk een vertekend beeld zien.

Conclusie en implicatiesDe bevindingen dat COPD, psychische problemen en een

verminderde eiwitinname significant blijken samen te hangen met

ondervoeding, kunnen bijdragen aan het sneller signaleren van

ondervoeding bij patiënten die met methadon worden behandeld.

Daarmee kunnen samenhangende gezondheidsproblemen sneller

worden behandeld.

Trefwoorden: ondervoeding, methadononderhoudsbehandeling,

BMI

< Linda de Vriese-mail: [email protected]: O.J.A. Lovera RivasWerkplek: Verslavingszorg Noord Nederland (VNN)Specialisatie: Chronische zorg

Risicofactoren voor ondervoeding bij patiënten

in een methadononderhoudsbehandeling

88

89

Innovatieproject

Aanleiding Bij Verslavingszorg Noord Nederland (VNN) is in de huidige zorg on-

voldoende controle op het ontwikkelen van het metabool syndroom

(clustering van cardiovasculaire en metabole risicofactoren). Het meta-

bool syndroom komt vier keer zo vaak voor bij psychotische mensen

ten opzichte van de algemene populatie. Antipsychotica kunnen bij

patiënten ernstige lichamelijke bijwerkingen veroorzaken die invloed

hebben op de stofwisseling. Dit kan de levensverwachting van patiën-

ten aanzienlijk verkorten. In de verslavingszorg komen veel patiënten

voor die antipsychotica gebruiken, waarbij de controle op metabole

risicofactoren onvoldoende is.

Herontwerp en indicatoren De somatische screening is één van de risico-indicatoren van de

Inspectie voor de Gezondheidszorg. VNN is verplicht een nieuw mul-

tidisciplinair zorgproces in te richten rondom somatische screening

voor verslaafden die een heroïne- en methadonbehandeling krijgen.

Om bijwerkingen van medicatie te signaleren is een landelijke richtlijn

ontwikkeld. De richtlijn Somatische screening ernstige psychische

aandoeningen vormt de basis van het herontwerp. Aan de hand van

deze richtlijn wordt een organisatieprocedure Somatische screening

geschreven. De volgende prestatie-indicatoren zijn geformuleerd:

• aantal ingeplande afspraken bij de verpleegkundig specialist

voor somatische screening van patiënten die antipsychotica

gebruiken;

• effectiviteit van het zorgproces aan de hand van metingen bij

patiënten;

• tevredenheid patiënt over de behandeling door de

verpleegkundig specialist;

• tevredenheid medewerker over de beschreven procedures.

Procedure screening metabool syndroom


veranderingsproces:

• Orientatie: uitvoeren nulmeting patiënttevredenheid;

ontwikkelen organisatie- en werkprocedure; betrekken van alle

verantwoordelijke disciplines bij het (her)ontwerp; uitvoeren

nulmeting medewerkertevredenheid.

• Inzicht: informeren patiënten over de voordelen van de

somatische screening; ontwikkelen voorlichtingsmateriaal;

geven van uitleg over functie van verpleegkundig specialist;

positioneren van de verpleegkundig specialist; ontwikkelen van

eenduidig en handzaam meetinstrument; vergroten kennis via

presentatie over nieuwe werkwijze.

• Acceptatie: motiveren verantwoordelijke disciplines.

• Verandering: starten polikliniek metabole screening op basis van

de organisatie- en werkprocedure; intensief samenwerken met

verantwoordelijke disciplines.

• Behoud: meten patiënttevredenheid en medewerker-

tevredenheid; routinematig werken volgens de werkprocedure.

Stand van zaken Ondanks dat de procedures nog niet geformaliseerd zijn wordt op

diverse locaties al een start gemaakt met de somatische screening

door de verpleegkundig specialist. Patiënten geven aan tevreden te

zijn over het nieuwe zorgproces. Onderzocht wordt welk meet-

instrument voor de somatische screening het beste past bij de

patiëntengroep. Een werkprocedure voor de afdeling wordt

ontwikkeld. De psychiater moet meer bij het proces betrokken

worden; om logistieke redenen is dit lastig. Aan het eind van het

jaar worden medewerkers gevraagd of zij tevreden zijn.

Onderzoek

Achtergrond en doelBij een ingreep waarbij contrastvloeistof wordt toegediend kan een

verslechtering van de nierfunctie optreden. Identificatie van de hoog

risicopatiënt vooraf aan deze ingreep is van belang. Het doel van dit

onderzoek is om te beoordelen of de hoog risicopatiënt wordt ge-

identificeerd in de dagelijkse praktijk en of aansluitend daarop de juiste

maatregelen worden genomen ter voorkoming van contrastnefropathie.

MethodeIn een retrospectief cohortonderzoek werden patiënten geïncludeerd,

die tussen 1 januari en 31 december 2014 opgenomen waren geweest

voor een electieve procedure. Patiënten waarbij voorafgaand aan de

procedure de eGFR minder dan 60 ummol/L was werden geïnclu-

deerd. Risicofactoren die de kans op contrastnefropathie verhogen

werden vastgelegd, te weten Morbus Kahler, Morbus Waldström, dia-

betes mellitus, leeftijd boven de 60 jaar, hypertensie, urologische voor-

geschiedenis met gevolgen voor de nierfunctie, hart- en vaatlijden,

gebruik van metformine en het gebruik van nefrotoxische medicatie.

Daarnaast werd de afgesproken pre- en posthydratie, 4 uur of 12 uur

voor en na de procedure en de uiteindelijk gegeven vorm van hydratie

vastgelegd.

Resultaten en discussieIn totaal werden 84 patiënten geïncludeerd. Binnen de groep met

een eGFR tot 44 ummol/L kreeg 31% (n=26) een vorm van hydratie. Bij

patiënten met een eGFR minder dan 60 ummol/L en diabetes had 19%

(n=5) geen hydratie gekregen. In de patiëntengroep met een eGFR

minder dan 60 ummol/L had 83,3% (n=70) twee of meer risicofacto-

ren naast diabetes mellitus. Hiervan had 27% (n=19) van de patiënten

geen vorm van hydratie gekregen. In totaal werd 64% (n=54) van de

patiënten voor en na de ingreep gehydrateerd. Bij 42% (n=22) van

de patiënten waarbij het hydratieprotocol is ingezet werd binnen vijf

dagen na de procedure een eGFR bepaald.

Conclusie en implicatiesRuim een derde van de patiënten met een eGFR minder dan

60 ummol/L en diabetes en daarnaast meerdere risicofactoren hebben

geen preventieve maatregelen gekregen ter voorkoming van

contrastnefropathie. De resultaten van dit onderzoek doen vermoeden

dat de kwaliteit van zorg kan worden verbeterd bij patiënten die een

diagnostisch of therapeutisch onderzoek ondergaan, door het beter

naleven van het bestaande protocol.

Trefwoorden: hydratieprotocol, contrastnefropathie, cardiologie,

electieve interventie

< Esther Weppnere-mail: [email protected]: A. Bakker-Engbers en G.A.J. Jessurun Werkplek: afdeling Cardiologie, Treant zorggroep, locatie Scheper Ziekenhuis EmmenSpecialisatie: Intensieve zorg

Nierprotectie ter voorkoming van contrastnefropathie

op afdeling cardiologie van een regionaal ziekenhuis

90

91

Innovatieproject

AanleidingSinds ongeveer 7 jaar worden binnen zorggroep Treant, locatie

Scheper Ziekenhuis Emmen percutane coronaire interventies verricht.

Deze behandeling kan in een spoedsituatie worden verricht, maar ook

gepland. Voor de geplande procedure wordt de patiënt een dag en

nacht opgenomen. Een verpleegkundig specialist is verantwoordelijk

voor de begeleiding na de procedure. De taken van de verpleegkun-

dig specialist zijn nog in ontwikkeling. De behoefte bestaat om de

verpleegkundig specialist ook te betrekken in het informeren van de

patiënt voorafgaand aan de procedure. Om het proces rondom de

opname te verbeteren en een veilige en doelmatige zorg te creëren

wordt de telefonische informatievoorziening en uitleg overgenomen

door de verpleegkundig specialist.

Herontwerp en indicatorenDe informatieverstrekking en uitleg rondom de procedure werd in het

kort door de cardioloog gegeven en daarna door de secretaresse aan

de balie, na het consult. Het herontwerp houdt in dat de verpleeg-

kundig specialist een telefonisch spreekuur houdt, op de volgende

werkdag na het poliklinische consult. Tijdens dit telefonisch consult

wordt zowel de algemene informatie gegeven, als de patiëntspeci-

fieke informatie. Dit wordt schriftelijk bevestigd voorafgaand aan de

opname. De volgende indicatoren worden gehanteerd, gericht op het

proces:

• tijdige zorg: binnen één week na de poliklinische afspraak wordt

een afspraak gepland voor de percutane coronaire interventie;

• patiëntgerichte zorg: de volgende werkdag na de poliklinische

afspraak wordt de patiënt telefonisch geïnformeerd door de

verpleegkundig specialist;

• veilige zorg: bij iedere patiënt moet een eGFR bekend zijn, niet

ouder dan 3 maanden.

Telefonische voorlichting voor een geplande cardiologische

interventie

ImplementatiestrategieDe strategie is volgens de verschillende fasen in het veranderproces

beschreven:

• Oriëntatie: uitwerken van en geven van uitleg over het

herontwerp; aanpassen informatie.

• Inzicht: vastleggen werkwijze; ontwikkelen schriftelijke informatie.

• Acceptatie: plannen overlegmomenten; inventariseren

knelpunten; bespreken knelpunten.

• Verandering: starten met het telefonisch spreekuur; aanpassen

agenda.

• Behoud: evalueren van het herontwerp; regelen vervanging bij

afwezigheid.

Stand van zakenDe implementatie van het herontwerp is gekoppeld aan de imple-

mentatie van de zogenaamde metrolijn. Dit is het zorgpad rondom

de patiënt opgenomen voor een geplande hartkatheterisatie. Het

herontwerp is klaar om geïmplementeerd te worden; dit zal op korte

termijn plaatsvinden.

Onderzoek

Achtergrond en doelClaudicatio intermittens (etalagebenen) is een gevolg van een ver-

nauwing in een slagader in of naar de benen, waardoor de doorstro-

ming van het bloed belemmerd wordt met als gevolg een tekort aan

zuurstof in de spieren. Dit veroorzaakt een krampende pijn tijdens

het lopen, die weer afneemt in rust. Met een dotterprocedure kan de

vernauwing worden verholpen. Tijdens het spreekuur op de polikliniek

geeft een deel van de patiënten aan dat ze veel angst en pijn hebben

ervaren rondom de dotterprocedure. Ook blijkt angst vóór de ingreep

aanwezig te zijn. Doel van dit onderzoek is angst en pijn te analyseren

tijdens de dotterprocedure en na te gaan welke factoren van de

procedure en karakteristieken van de patiënt hierop van invloed zijn.

MethodeIn de periode van 1 september 2015 tot 31 december 2015 werd een

observationeel onderzoek uitgevoerd naar angst en pijn rondom de

dotterprocedure. Voor en tijdens de procedure werden de patiën-

ten gevraagd naar hun angst en tijdens en na de procedure naar

de ervaren pijn. Verder werden de volgende gegevens verzameld:

geslacht, leeftijd, roken, BMI, burgerlijke staat, Fontaine classificatie,

hoogst genoten opleiding, behandelend specialist.

Resultaten en discussieDe populatie bestond uit 19 patiënten, waarvan 10 (55%) vrouwen;

de gemiddelde leeftijd was 67 jaar (variërend van 51 tot 90 jaar).

Voorafgaand aan het dotteren was de mediane angstscore 3 (sd=0,99)

en tijdens 2 (sd=0,97). Dit was geen significant verschil (p=0,564). De

mediane pijnscore tijdens het dotteren was een 3 (sd=2,925) en na

het dotteren een 2 (sd=2,46). Ook dit was geen significant verschil

(p=0,065). Patiënten die roken blijken meer angst te ervaren vooraf-

gaand aan het dotteren (p=0,036). Andere factoren zijn niet significant

van invloed op de ervaren angst en pijn. In verband met ziekte onder

de interventieradiologen, ontstond er een lange wachtlijst voor de

dotterprocedure waardoor patiënten langer moesten wachten op

hun behandeling. Patiënten die in september werden geïncludeerd

konden eind oktober behandeld worden en vergaten vervolgens vaak

hun deelname aan het onderzoek. In hoeverre dit van invloed was op

de resultaten is onbekend.

Conclusie en implicatiesOndanks de beperkingen van dit onderzoek laten de resultaten zien

dat rokende patiënten meer angst ervaren voorafgaand aan het dotte-

ren. Vervolgonderzoek onder een grotere populatie is gewenst. Tevens

kan dan worden gekeken naar de relatie tussen ervaren angst en pijn

en voorlichting over de ingreep.

Trefwoorden: angst, pijn, angioplastiek, perifeer arterieel vaatlijden

< Kim Westerae-mail: [email protected]: J.W. Brakel, C. Wijenberg Werkplek: Treant zorggroep, locatie Scheperziekenhuis EmmenSpecialisatie: Chronische zorg

Angst en pijn tijdens de dotterprocedure bij patiënten

met perifeer arterieel vaatlijden

92

93

Innovatieproject

AanleidingOp de preventieve vaatpolikliniek van het Treant zorggroep, zieken-

huislocatie Scheper worden patiënten behandeld en begeleid voor

problematiek aan de slagaders. Vaatproblematiek kent vele ver-

schijningsvormen. De belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan

hiervan zijn: verhoogde bloeddruk, hoog cholesterol, diabetes, roken

en overgewicht. Een veel voorkomende aandoening betreft claudi-

catio intermittens. Dit is specifieke problematiek waar expertise voor

nodig is om dit goed te begeleiden en te behandelen. De kennis

hiervan ontbreekt bij veel huisartsen en behandelaars in de eerstelijn.

Daarnaast beschikken de huisartsen niet over de juiste middelen om

de diagnostiek uit te kunnen voeren. De wens bestaat een zorgpad op

te zetten in de anderhalvelijnszorg voor het screenen van patiënten

met typische klachten van claudicatio intermittens (Fontaina IIA: loop-

afstand langer dan 100 meter en IIB: loopafstand korter dan 100 meter).

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp betreft het vroeg inschakelen van de verpleegkundig

specialist in het gezond- en welzijnscentrum van Klazienaveen, zodat

de patiënt niet direct naar het ziekenhuis hoeft worden doorverwezen.

Het herontwerp richt zich op het verminderen van het aantal zieken-

huisbezoeken. De volgende prestatie-indicatoren worden gehanteerd:

• patiëntentevredenheid: meten van kwaliteit van zorg vanuit

patiëntperspectief;

• doeltreffende ketenzorg waarin de kwaliteit van zorg gegeven

door de verpleegkundig specialist gewaarborgd blijft;

• minder verwijzingen door de huisarts;

• lagere kosten.

Screenen patiënten met claudicatio intermittens

in een anderhalvelijnscentrum

ImplementatiestrategieNa een lange aanloop is toestemming gegeven voor de uitwerking

van het plan. Vervolgens is in samenspraak met het team een con-

ceptvoorstel uitgewerkt. Alle teamleden zijn meerdere keren bij de

uitwerking betrokken; dit heeft bijgedragen aan de acceptatie en een

vollediger beschrijving van het voorstel. De implementatiestrategie is

ingedeeld naar de verschillende fasen in het veranderingsproces:

• Oriëntatie: oriënterend gesprek met vaatchirurg en

verpleegkundig specialist vaatchirurgie; gesprek met de

projectleider gezondheidscentrum; maandelijks overleg met

het team verpleegkundig specialisten over de rol van de

verpleegkundig specialist.

• Inzicht: vaatchirurg en verpleegkundig specialist vaatchirurgie

zien verwijzing naar het gezondheidscentrum als mogelijkheid

om instroom preventie vaatpolikliniek en kosten te verminderen.

• Acceptatie: bespreken van voorstel.

• Verandering: inventariseren van cliënten met (mogelijk)

claudicatio intermittens: anamnese, lichamelijke onderzoek,

behandelplan (zo nodig doorverwijzen naar polikliniek).

• Behoud: na een jaar evalueren van de werkwijze.

Stand van zakenDe financiering is tot op heden nog niet rond. Vanaf oktober 2016

staat de implementatie gepland. Alle middelen die nodig zijn voor het

spreekuur voor patiënten met claudicatio intermittens zijn ontworpen,

besproken en aangepast.

Onderzoek

Achtergrond en doelBij patiënten met de ziekte van Parkinson en met gastroparese

(vertraagde maaglediging) heeft orale dopaminerge medicatie een

verminderd of geen effect. Hierdoor heeft een patiënt last van res-

ponsfluctuaties, wat een grote invloed heeft op de dagelijkse routine

en kwaliteit van leven. Doel van dit onderzoek was het meten van het

effect van toevoeging van transdermale rotigotine bij patiënten met

de ziekte van Parkinson en de complicatie gastroparese.

MethodeIn een quasi-experimenteel onderzoek werden patiënten met de

ziekte van Parkinson en bekend met symptomen van gastroparese

van de polikliniek van een algemeen ziekenhuis benaderd om aan het

onderzoek deel te nemen. De patiënten kwamen reeds in aanmer-

king voor behandeling met de rotigotine pleister in het kader van

hun reguliere zorg. Gegevens over de motorische fluctuaties werden

gemeten met behulp van PKG datalogger (bewegingsregistratie). De

kwaliteit van leven werd gemeten met de verkorte Parkinson Disease

Quality of life Questionnaire (PDQ 8). Gegevens werden verzameld op

twee meetmomenten: voorafgaand aan de behandeling met transder-

male rotigotine en enkele weken na start van de behandeling.

Resultaten en discussieVan de 23 patiënten die benaderd werden, deden 11 mee aan het

onderzoek. Uiteindelijk hebben 9 patiënten het hele onderzoek

doorlopen. Het gebruik van transdermale rotigotine resulteerde in

een significante vermindering van de perioden van immobiliteit en

slaperigheid. Het gaf een vermindering van motorische fluctuaties en

de kwaliteit van leven verbeterde licht. Bij de deelnemers is niet de

diagnose gastroparese vastgesteld, maar de patienten zijn op basis

van symptomen geïncludeerd. Dit betekent dat het niet zeker is of

de deelnemers wel gastroparese hadden. Door de korte periode van

dataverzameling bleek het niet mogelijk om doseringen rotigotine

te verhogen, een therapieswitch te maken en lange termijneffecten,

inclusief de bijwerkingen te meten.

Conclusie en implicatiesTransdermale rotigotine is een klinisch innovatieve, praktische therapie

en een goede aanvulling op de bestaande orale medicatie bij patiën-

ten met Parkinson en de complicatie gastroparese. Meer onderzoek

met een grotere populatie is nodig om dit te kunnen bevestigen.

Trefwoorden: ziekte van Parkinson, transdermale rotigotine,

motorische fluctuaties, gastroparese

< Tiny van Wieren Beerdae-mail: [email protected]: A.T. PortmanWerkplek: polikliniek Neurologie, Treant zorggroep, locatie Refaja Ziekenhuis StadskanaalSpecialisatie: Chronische zorg

Effect transdermale medicatie op motorische fluctuaties

bij parkinson en gastroparese

94

95

Innovatieproject

AanleidingIn de ziekenhuizen komen steeds meer patiënten met een gevorderd

stadium van de ziekte van Parkinson, die ondanks optimale instel-

ling op orale dopaminerge medicatie, onvoorspelbare motorische

responsfluctuaties ondervinden. Deze patiënten komen in aanmer-

king voor onder andere de geavanceerde duodopatherapie. Bij deze

intra duodenale infusie is een goede indicatiestelling en een inva-

sieve ingreep vereist. Om de noodzakelijke expertise en ervaring te

verkrijgen moet de behandeling worden geconcentreerd in een aantal

centra. Bij de locatie Refaja is ervaring opgedaan met het inzetten van

duodopatherapie, maar dit ging niet zonder problemen. Na de fusie

met twee andere ziekenhuizen wordt een nieuwe start gemaakt en zal

het Refaja het zorgpad Duodopatherapie voor patiënten met de ziekte

van Parkinson implementeren.

Herontwerp en indicatorenIn het herontwerp is een logistiek stroomschema gemaakt en is het

zorgtraject van duodopatherapie verbeterd. Het nieuwe zorgtraject

geeft inzicht in de taken en verantwoordelijkheden van alle betrokken

disciplines. De gehanteerde prestatie indicatoren zijn:

• efficiëntie en doelmatigheid: indicatie door neuroloog

of verpleegkundig specialist; nazorg en controle door

verpleegkundig specialist als

• patiëntgerichtheid: verpleegkundig specialist geeft informatie en

voorlichting over de duodopatherapie; patiënttevredenheid via

vragenlijst;

• toegankelijkheid van zorg: wachttijd tussen positieve indicatie

voor duodopatherapie tot de dag van opname.

Logistiek stroomschema en zorgpad Duodopatherapie

voor parkinsonpatiënten bij de Treant zorggroep ziekenhuizen

ImplementatiestrategieHet primaire doel van het herontwerp is om via een multidisciplinair

zorgtraject het behandelproces inzichtelijk te maken. De implemen-

tatiestrategie is ingedeeld naar de verschillende fasen in het

veranderingsproces:

• Oriëntatie: overleg met alle betrokkenen, bewustwording en

bespreken van veranderingen.

• Inzicht: vergroten van kennis en inzicht over het huidige

zorgproces en de veranderingen.

• Acceptatie: afwegen van voor- en nadelen; uitspreken van intentie

of nemen van besluit om te veranderen.

• Verandering: invoeren nieuwe werkwijze; bevestigen nut.

• Behoud: structurele integratie van zorgpad in de bestaande

routine, bewaken proces en eventueel bijstellen.

Stand van zakenEen concept zorgpad en logistieke stroming Duodopatherapie voor

de Treant zorggroep ziekenhuizen is ontwikkeld. In verband met

vertraging door de fusie is het zorgtraject nog niet geïmplementeerd.

Positief is dat de conceptversie klaar ligt voor implementatie en het

ook voor andere geavanceerde therapieën al gebruikt wordt en kan

worden.

Onderzoek

Achtergrond en doelCardiovasculair lijden is een vaak voorkomende comorbiditeit bij

patiënten met reumatoïde artritis en leidt tot een verkorte levensver-

wachting van 4 tot 18 jaar. Op de poli waar dit onderzoek heeft plaats-

gevonden, is niet bekend hoeveel patiënten traditionele risicofactoren

vertonen voor het krijgen van hart- en vaatziekten. Het doel van dit

onderzoek was inzicht te krijgen in het aantal reumatoïde artritispati-

enten met traditionele risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

MethodeIn deze retrospectieve dossieranalyse werden gegevens geanalyseerd

van eerder gedane laboratoriumbepalingen tussen januari 2012 en juni

2015. In oktober en november 2015 werden gegevens verzameld over

actueel rookgedrag, bloeddruk, buikomvang, Body Mass Index (BMI),

familiaire cardiovasculaire historie en familiaire diabetes mellitus.

Resultaten en discussieVan de 40 patiënten die deelnamen aan dit onderzoek, had 35% (n=14)

drie risicofactoren, bestaande uit twee traditionele risicofactoren en

de diagnose reumatoïde artritis. Bij 32,5% (n=13) van de totale groep

lag het aantal risicofactoren op 4 per patiënt. De meest voorkomende

traditionele risicofactoren waren familiaire aanwezigheid van hart- en

vaatziekten (n=29, 72,5%), BMI (n=29, 72,5%), buikomvang (n=25, 62,5%)

en familiaire aanwezigheid van DM (n=21, 52,5%). De bestaande testen

voor het screenen op een risico voor hart- en vaatziekten volstaan niet

voor patiënten met reumatoïde artritis. Deze patiëntencategorie heeft

een test nodig waarbij zowel traditionele risicofactoren als aan reuma-

toïde artritis gerelateerde factoren betrokken worden in het screenen

op hart- en vaatziekten.

Conclusie en implicatiesBij een meerderheid van de patiënten is sprake van (familiaire) hart- en

vaatziekten. Hiermee wordt bevestigd dat de ziekte reumatoïde artritis

een risicofactor is voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten.

Aanbevolen wordt een test te ontwikkelen waarbij ook aan

reumatoïde artritis gerelateerde factoren worden meegenomen, zoals

de ziekteactiviteit. Bij elke patiënt bij wie reumatoïde artritis wordt

vastgesteld moet de betreffende huisarts schriftelijk worden

geïnformeerd en worden geattendeerd op het belang van

cardiovasculair risicomanagement.

Trefwoorden: hart- en vaatziekten, reumatoïde artritis, risicofactoren

< Evelien Woortmane-mail: [email protected]: R. Westra Werkplek: polikliniek Reumatologie, Treant Zorggroep, Scheper Ziekenhuis EmmenSpecialisatie: Intensieve zorg

Risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij reumatoïde artritis

96

97

Innovatieproject

AanleidingHet ontmoedigen van roken in het algemeen is een actuele

ontwikkeling. Steeds vaker komt uit wetenschappelijk onderzoek

naar voren dat roken ook negatief van invloed is op de chronische

inflammatoire systeemziekte reumatoïde artritis. Zo speelt het een

rol bij het ontstaan van reumatoïde artritis, heeft het invloed op de

ziekteactiviteit en zorgt het dat de patiënt minder goed reageert op

medicatie. Op polikliniek reumatologie van het Scheper Ziekenhuis

wordt roken ontmoedigd. Een actief stoppen-met-roken-beleid voor

deze patiëntenpopulatie betaat echter niet.

Herontwerp en indicatorenHet herontwerp betreft een voorlichting- en begeleidingstraject

voor rokende patiënten met reumatoïde artritis, die gemotiveerd en

begeleid worden bij het stoppen met roken. De volgende uitkomstin-

dicatoren zijn geformuleerd:

• het aantal patiënten dat gestopt is met roken;

• het aantal (voorheen rokende) patiënten in remissie;

• kostenreductie door afname van het gebruik van DMARD’s/

Biologicals bij voormalig rokende patiënten.

Roken is RAar: Stop! - Stoppen met roken bij reumatoïde artritis


het veranderproces:

• Fase 1 - Creëren van een veranderingsklimaat: bewustwording via

kritische blik naar huidige situatie en kennis over bevindingen uit

onderzoek; opzetten van een klein en enthousiast projectteam;

ontwikkelen van visie op het willen ondernemen en innoveren

ter verbetering van de kwaliteit van zorg.

• Fase 2 - Betrekken van de mensen en op gang brengen van de

organisatie: creëren van draagvlak door collega’s te betrekken;

beschrijven van de mogelijke acties; vieren korte termijn

successen, onder andere de registratie in het Kwaliteitsregister

‘Stoppen met Roken’.

• Fase 3 - Implementeren en ondersteunen: volhouden aan de

hand van de Plan-Do-Check-Act cyclus borgen via het zorgpad

Reumatoïde artritis.

Stand van zakenHet herontwerp is nog niet geïmplementeerd. Naar verwachting zal

dit begin 2017 plaatsvinden.

In het belang van de patiënt -

Implementatie van een signaleringsplan

AanleidingHet werken met signaleringsplannen heeft de laatste jaren in de GGZ

een grotere betekenis gekregen en is inmiddels in diverse richtlijnen

opgenomen. Bij crisisgevoelige patiënten hoort het signaleringsplan

tot de landelijke zorgstandaard in het voorkomen van suïcidaal gedrag

of drang en dwang. Binnen Lentis is begin 2015 een project opgezet

om de implementatie van het signaleringsplan te bevorderen. Met

het project wordt beoogd om het signaleringsplan op een dusdanige

wijze te integreren in het zorgproces, dat het plan overal binnen de or-

ganisatie op dezelfde manier wordt gehanteerd en dat zoveel mogelijk

patiënten een up-to-date signaleringsplan hebben.

Herontwerp en indicatorenHet signaleringsplan wordt gekoppeld aan de behandelplancyclus.

Die cyclus is overal binnen de organisatie hetzelfde. Duidelijk is welke

discipline waarvoor verantwoordelijk is en wanneer het behandelplan

geëvalueerd en zo nodig aangepast moet worden. Aan de hand van

de volgende indicatoren wordt vastgesteld in hoeverre het

signaleringsplan geïntegreerd is binnen het zorgproces:

• iedere hulpverlener binnen Lentis weet hoe te handelen in geval

van (vroeg)signalen van decompensatie;

• het werkproces is duidelijk;

• de patiënt wordt betrokken bij de totstandkoming van het

signaleringsplan;

• de omgeving van de patiënt wordt betrokken bij de

totstandkoming van het signaleringsplan.

ImplementatiestrategieAllereerst wordt een goede procesbeschrijving geschreven die paral-

lel loopt aan die van het behandelplan. Vervolgens worden teams

bezocht voor het geven van klinische lessen ter vergroting van kennis

en het creëren van een groter draagvlak. Tijdens die bezoeken worden

afspraken gemaakt over hoe het signaleringsplan te integreren in het

zorgproces. Na twee maanden is een controlemoment gepland en

worden gemaakte afspraken zo nodig aangepast. Het signaleringsplan

krijgt een logischer plaats in het elektronisch patiëntendossier.

Stand van zakenEen groot aantal patiënten heeft een up-to-date signaleringsplan

(88%) wat bovendien is terug te vinden in rapportages en behandel-

plannen. Verpleegkundigen hebben meer kennis over het signale-

ringsplan. Patiënten en hun omgeving worden meer bij de totstandko-

ming van het plan betrokken en herkennen zich vaker in het plan. Voor

de rest van het project gaan verpleegkundig specialisten op hun eigen

afdeling het signaleringsplan in het werkproces integreren. Zij gaan

daarbij samenwerken met ervaringsdeskundigen. De regie ligt bij de

projectleider. Voor de borging is het signaleringsplan opgenomen in

GRIP, waarin alle onderdelen in een zorgproces overzichtelijk worden

bijgehouden. Ondersteunend voor de borging is de (her)certificering

van de diverse teams. MijnLentis wordt zo aangepast dat het mogelijk

is het signaleringsplan zonder tussenkomst van de hulpverlener op te

nemen in MijnLentis.

< Krijn van Berkele-mail: [email protected]: M. Keers, T. SpijkermanWerkplek: FACT-team, LentisSpecialisatie: Geestelijke gezondheidszorgVrijstelling voor het onderzoek

Innovatieproject

98

99

Achtergrond en doelDarmkanker komt vooral voor bij oudere patiënten en een deel van

deze groep is kwetsbaar. Om preventieve interventies in te kunnen

zetten ter voorkoming van slechte postoperatieve uitkomst wordt

bij deze groep vaak geriatrische screening verricht. Het doel van dit

onderzoek is inzicht te krijgen in de invloed van kwetsbaarheid van

patiënten ouder dan 70 jaar op het functioneren en de kwaliteit van

leven na een operatie vanwege een coloncarcinoom.

MethodeIn een cohortonderzoek werden ouderen boven de 70 jaar met een

coloncarcinoom preoperatief gescreend op kwetsbaarheid en risico

op functieverlies. Vervolgens werd voor de operatie en zes weken en

drie maanden na de operatie het functioneren en de kwaliteit van leven

gemeten. Verder werden gegevens over leeftijd, geslacht, thuissituatie,

leefomstandigheden, verhoogd risico op functieverlies, verhoogde

kwetsbaarheid, operatie en adjuvante chemotherapie vastgelegd.

Resultaten en discussieIn totaal hebben 23 patiënten deelgenomen aan het onderzoek,

14 mannen en 9 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van ruim

76 jaar (sd=4,8). Van de 23 patiënten waren zeven patiënten (30%)

kwetsbaar. Ouderen die kwetsbaar waren functioneerden na de

operatie op een lager niveau dan daarvoor en gaven aan ook een

lagere kwaliteit van leven te ervaren. Dit herstelde zich wel wat na drie

maanden maar het bleef minder dan voor de operatie. De verschillen

waren echter klein en niet significant. Functioneren en kwaliteit van

leven worden waarschijnlijk door meer factoren beïnvloed, zoals het

ziekteproces en bijvoorbeeld de chemotherapie. Gezien de kleine

steekproef en de korte onderzoeksperiode moeten de resultaten met

enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Conclusie en implicaties Kwetsbaarheid preoperatief lijkt invloed te hebben op het

functioneren postoperatief en op de kwaliteit van leven drie

maanden na de operatie. Verder onderzoek is nodig om te kijken

welke factoren hierbij van invloed zijn.

Trefwoorden: kwetsbaarheid, ouderen, coloncarcinoom,

functionaliteit, kwaliteit van leven

< Ida Paulusmae-mail: [email protected]: H.C.J. van der Mijle Werkplek: polikliniek Chirurgie, Ziekenhuis Nij Smellinghe, DrachtenSpecialisatie: Intensieve zorgVrijstelling voor het innovatieproject

Postoperatief functioneren en kwaliteit van leven

bij (kwetsbare) ouderen met een coloncarcinoom

Onderzoek

AanleidingIn de keuze voor het herontwerpen van de follow-up van patiënten

met een colorectaal carcinoom hebben drie factoren een rol gespeeld.

Ten eerste leent het behandelproces zich goed voor taakherschik-

king van chirurgen en internisten naar de verpleegkundig specialist

oncologie. Op de tweede plaats leent het behandelproces zich voor

kwaliteitsverbetering. En ten derde neemt het aantal patiënten met

een colorectaal carcinoom toe door vergrijzing van de bevolking en

door het bevolkingsonderzoek naar darmkanker.

Herontwerp en indicatorenIn het herontwerp is een centrale rol voor de verpleegkundig

specialist weggelegd. Zij voert de controles zelfstandig uit volgens een

vastgelegd follow-up schema. De verpleegkundig specialist neemt de

Lastmeter af bij patiënten in de eerste twee jaar na hun operatie voor

een colorectaal carcinoom. Door meer tijd te hebben voor de patiënt,

de patiënt beter te informeren en meer aandacht te hebben voor de

mogelijke gevolgen van de aandoening en de behandeling, zal ook

de patiënttevredenheid toenemen. De prestatie-indicatoren in dit

implementatietraject waren:

• eenduidige en uniforme afspraken over follow-up schema zijn

vastgelegd;

• kostenbesparing;

• taakherschikking: na 3 maanden is ≥ 50% van de controles

overgenomen door de verpleegkundig specialist;

• patiënttevredenheid;

• LAST-meter: ≥ 50% van de patiënten heeft een Lastmeter ingevuld.

Follow-up colorectaal carcinoom door de verpleegkundig specialist

ImplementatiestrategieHet implementatieplan is uitgewerkt op basis van vijf fasen:

• Oriëntatie: verrichten nulmeting; ontwikkelen herontwerp;

uitleggen herontwerp aan betrokkenen disciplines en patiënten.

• Inzicht: uitleg geven over functie en herontwerp; vergroten van

kennis; creëren draagvlak.

• Acceptatie: inventariseren knelpunten; bespreken van

weerstanden; samen naar oplossingen zoeken; aansluiten bij

bestaande routines.

• Verandering: registreren van aantal patiënten; monitoren

spreekuren; plannen vervolgafspraak patiënt op spreekuur

verpleegkundig specialist; terugkoppelen resultaten.

• Behoud: uitvoeren patiënttevredenheidsonderzoek; aanpassen

zorgpad aan herontwerp; monitoren; structureel overleg.

Stand van zakenDe resultaten van de implementatieperiode zijn veelbelovend.

Eenduidige afspraken over het follow-up schema zijn vastgesteld en

iedere patiënt wordt over dit schema geïnformeerd. Gedurende het

implementatietraject heeft de verpleegkundig specialist 48% van de

controles van de chirurgen overgenomen. Van deze patiënten heeft 91%

de Lastmeter ingevuld en teruggestuurd. Deze werkwijze is inmiddels

structureel. Een follow-up door de verpleegkundig specialist blijkt bijna

de helft goedkoper te zijn dan een follow-up door de medisch specialist.

Voor het meten van de patiënttevredenheid krijgen de patiënten een

vragenlijst toegestuurd.

< Jantien van der Sluise-mail: [email protected]: G.M.H. Woolthuis, D.A. HessWerkplek: polikliniek Interne, polikliniek Chirurgie, Antonius Ziekenhuis, SneekSpecialisatie: Intensieve zorgVrijstelling voor het onderzoek

Innovatieproject

100

EindredactieMarijke Kastermans

FotografieDeborah Roffel

VormgevingICO Communicatie bv Groningen

© MANP, Hanzehogeschool Groningen

Colofon


SecretariaatT (050) 595 70 39

T (050) 595 70 56

E [email protected]

BezoekadresEyssoniusplein 18

9714 CE Groningen

PostadresPostbus 3109

9701 DC Groningen

www.hanze.nl/manp




SecretariaatT (050) 595 70 39T (050) 595 70 56E [email protected]

BezoekadresEyssoniusplein 189714 CE Groningen

PostadresPostbus 31099701 DC Groningen

www.hanze.nl/manp

KOPSTUKKEN 18

Documents

Transcript of KOPSTUKKEN 18