KNGF-RICHTLIJN ‘CORONAIRLIJDEN’ KNGF-RICHTLIJN ‘CHRONISCH HARTFALEN ’ “Een update en...
-
Upload
dirk-molenaar -
Category
Documents
-
view
227 -
download
2
Transcript of KNGF-RICHTLIJN ‘CORONAIRLIJDEN’ KNGF-RICHTLIJN ‘CHRONISCH HARTFALEN ’ “Een update en...
KNGF-RICHTLIJN ‘CORONAIRLIJDEN’KNGF-RICHTLIJN ‘CHRONISCH HARTFALEN’
“Een update en nieuwe richtlijn”Mei 2009- September 2011
Inhoud
Inleiding Organisatie Kwaliteit en veiligheid Coronairlijden Chronisch Hartfalen CVRM: leefstijl
KNGF-VHVL
Definiëring van Hartrevalidatie
‘het geheel aan activiteiten dat nodig is na een cardiaal incident om de onderliggende oorzaak van de ziekte gunstig te beïnvloeden en er bovendien voor te zorgen dat de patiënt in de best mogelijke fysieke, psychische en sociale conditie verkeert om naar de voor hem/haar normale/optimale plaats in de maatschappij terug te keren en deze te behouden’.
KNGF-VHVL
Doelstelling
beschrijven van de ‘optimale’ fysiotherapeutische zorg — met betrekking tot doelmatigheid, doeltreffendheid en zorg op maat — voor patiënten die in aanmerking komen voor hartrevalidatie Invloed te hebben op de aangeboden fysiotherapie
en de kwaliteit en uniformiteit van de interventies/behandelingen te verbeteren.
De taken en verantwoordelijkheden van de fysiotherapie af te bakenen, inzichtelijk te maken en de onderlinge samenwerking met andere disciplines te stimuleren.
De fysiotherapeut te ondersteunen bij het diagnostisch proces en het gebruik van therapeutische interventies te vergemakkelijken.
KNGF-VHVL
Klinische uitgangsvragen
Wat is de incidentie en prevalentie in Nederland van patiënten die in aanmerking komen voor hartrevalidatie?
Welke risicofactoren en prognostische factoren voor hartaandoeningen zijn bekend en beïnvloedbaar door fysiotherapie?
Welke vormen van (fysiotherapeutische) behandeling en preventie zijn zinvol bij welke diagnosegroep?
Welke meetinstrumenten zijn geschikt voor de screening en evaluatie van de doelen van fysiotherapeutische interventies?
KNGF-VHVL
Auteurs I Retze Achttien, MSc, Centre for Evidence Based Physiotherapy en Vakgroep Epidemiologie
Universiteit Maastricht, Maastricht. II Bart Staal, PhD, IQ Healthcare, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen. III Audrey Merry, PhD, Vakgroep Epidemiologie. Universiteit Maastricht, Maastricht. IV Simon van der Voort, Revalidatieafdeling Tergooiziekenhuizen, Locatie Zonnestraal,
Hilversum. V Rob Klaver, Reade Centrum voor Revalidatie en Reumatologie, afdeling Hartrevalidatie,
Amsterdam. VI Sandra Schoonewille, Adelante revalidatiecentrum, complexe cardiorevalidatie, Hoensbroek. VII Sandra Verhagen, Drs, St. Antonius Ziekenhuis, afdeling Paramedische Behandeling &
Revalidatie, Nieuwegein. VIII Harold Leeneman, BA, Gelre Ziekenhuizen Zutphen, afdeling Fysiotherapie, Zutphen IX Judith van Beek, Drs, VU Medisch Centrum, afdeling Revalidatiegeneeskunde, Sectie
Fysiotherapie, Amsterdam. X Shanna Bloemen, BA, Universitair Medisch Centrum St Radboud, afdeling Fysiotherapie
Centraal, Nijmegen. XI Angelique de Rijk, PhD, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Vakgroep Sociale
Geneeskunde. Universiteit Maastricht, Maastricht. XII Hareld Kemps, MD, PhD, Department of Cardiology, Maxima Medical Centre, Veldhoven;
Department of Medical Informatics, Academic Medical Center, University of Amsterdam. XIII Hessel Koers, Hart op Koers, Gouda. XIV Tinus Jongert, Drs, Directeur Nederlands Paramedisch Instituut en Lector Innovatieve
Beweegstimulering & Sport Haagse Hogeschool en Nederlands Paramedisch Instituut. XV Erik Hendriks, PhD, Centre for Evidence Based Physiotherapy en Vakgroep Epidemiologie
Universiteit Maastricht.
Bewijsvorming
Wetenschappelijke evidentie. Andere aspecten: klinische relevantie,
veiligheid, patiëntenperspectief, professioneel perspectief, het bereiken van een algemene consensus, beschikbaarheid van materiaal en voorzieningen, zorgorganisatie, etc.
Geen wetenschappelijk bewijs consensus binnen de werkgroep.
KNGF-VHVL
Literatuur
Zoveel mogelijk gebaseerd op (systematische) reviews en meta-analyses, aangevuld met recente randomized controlled trails (RCT’s).
RCTPEDro-score (interne validiteit) score 5 ≥ uit de 10
Cochrane Library, MEDLINE (pubmed), EMBASE, PEDro database, de CINAHL en relevante (multidisciplinaire) richtlijnen
KNGF-VHVL
Interventie*A1 Systematische review (of meta-analyse), met inclusie van ten minste 2
onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2 niveau, met consistente resultaten.
A2 Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en van voldoende omvang.
B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt patiëntcontrole onderzoek, cohortonderzoek).
C Niet-vergelijkend onderzoek.D Meningen van deskundigen (waaronder de leden van de werkgroep).Niveaus van bewijsNiveau 1
Gesteund door 1 systematisch review van niveau A1 van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.Het is aangetoond dat…
Niveau 2
Gesteund door ten minste 1 onderzoek van niveau A2 of 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau BHet is aannemelijk dat…
Niveau 3
Gesteund door 1 onderzoek van niveau B of CEr zijn aanwijzingen dat…
Niveau 4
Gebaseerd op de mening van de deskundigen (waaronder de leden van de werkgroep)*De werkgroep is van mening dat…
*consensus hierover was een vereiste
Opbouw richtlijn
Algemene inleiding en voorwoord
Twee praktijkrichtlijnen Twee V&T’s Twee Samenvattingskaarten
KNGF-VHVL
Hartrevalidatie in het kort
Hartrevalidatie = multidisciplinairFase I ofwel klinische faseFase II ofwel revalidatiefaseFase III ofwel postrevalidatiefase ≠ hartrevalidatie
KNGF-VHVL
Indicatiestelling
Proces “Indicatiestelling en bepalen zorgaanbod”
Behandelend cardioloog Hartrevalidatiecoördinator Screening + Intake interventies verschillende disciplines waaronder fysiotherapie individuele intake start hartrevalidatieprogramma’s evalueren.
Komt later per praktijkrichtlijn terug!KNGF-VHVL
Screeningsvragen
Huidig en gewenst niveau
Objectieveren=meetbaar maken KvL- hartpatiënten Maximale of SLET Etc…..
KNGF-VHVL
1. Is er een verstoring/bedreiging van het fysiek functioneren?
1a. Is er een objectieve vermindering van het inspanningsvermogen in relatie tot het
toekomstig functioneren? 1b. Kan de patiënt een adequate
inschatting maken van zijn/haar huidige inspanningsvermogen?
KNGF-VHVL
2. Is er een verstoring/bedreiging van het psychisch functioneren? 2a. Is er een verstoring van het
emotioneel functioneren (inclusief angst en/of depressie)?
KNGF-VHVL
3. Is er een verstoring/bedreiging van het sociaal functioneren?
3a. Is er een verstoring van het sociaal functioneren en/of gebrek aan sociale steun?
3b. Heeft de patiënt een mantelzorger (levenspartner,
familielid, goede vriend(in)) om op terug te vallen?
3c. Zijn er problemen te verwachten met werkhervatting?
KNGF-VHVL
4. Wat is het cardiovasculaire risicoprofiel?
4a. Heeft de patiënt overgewicht/obesitas?
4b. Heeft de patiënt een verhoogde bloeddruk?
4c. Heeft de patiënt diabetes? 4d. Heeft de patiënt een
verhoogd cholesterolgehalte?
KNGF-VHVL
5. Is er sprake van risicogedrag?
5a. Rookte de patiënt vóór opname in het ziekenhuis?
5b. Voldeed de patiënt vóór opname in het ziekenhuis aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen?
5c. Is er sprake van overmatig alcoholgebruik of een risico op alcoholmisbruik/ afhankelijkheid?
5d. Is er sprake van ongezonde voedingsgewoonten?
KNGF-VHVL
Programma’s
Informatieprogramma Beweegprogramma Ontspanningsprogramma Begeleiden van gedragsverandering Psychologische programma’s
Psycho-educatie Programma voor behandeling psychische symptomen
KNGF-VHVL
Complexiteit: Level I
Stabiele medische fase Geen psychische en/of cognitieve stoornissen Geen angina pectoris en/of gedocumenteerde
ischemie bij geringe inspanning Linker ventrikel ejectiefractie ≥ 40% Geen ernstige hartritmestoornissen tijdens inspanning Geen significant hartkleplijden Geen congenitale hartaandoening Geen ICD Geen ernstige comorbiditeit die van invloed kan zijn
op de revalidatie
KNGF-VHVL
Level II
Psychische en/of cognitieve stoornissen Chronische stabiele angina pectoris of stille
ischaemie NYHA klasse III (zie voor uitleg V&T Chronisch
Hartfalen) Hartfalen (linker ventrikel ejectiefractie < 40%) Ernstige hartritmestoornissen Significant hartkleplijden Congenitale hartaandoeningen Status na ICD implantatie Status na harttransplantatie Comorbiditeit die het inspanningsvermogen
nadelig beïnvloedtKNGF-VHVL
Level III
Fysiek nog niet in staat zijn om daadwerkelijk te revalideren (bv verpleegkundige zorg nodig is en/of de fase 1 revalidatie of mobilisatie nog onvoldoende geslaagd is)
Andere dan cardiaal gerelateerde beperkingen die een succesvolle gespecialiseerde poliklinische hartrevalidatie in de weg staan
Uitgesproken angst voor inspanning of voor herhaling van manifestaties van de hartziekte. Deze patiënten hebben tijdelijk een veilige (ziekenhuisgerelateerde) omgeving nodig.
Tijdelijk aan een niet-herstelbevorderende invloed van de eigen leefomgeving onttrokken moeten worden om zelfvertrouwen te herwinnen, met de (fysieke) beperkingen te leren omgaan, bepaald risicogedrag af te leren of een risicofactor zoals extreem overgewicht te verminderen.
Zonder succes een specialistisch hartrevalidatieprogramma elders hebben doorlopen
Indicatie voor specialistische hartrevalidatie voor wie de reisafstand voor dagbehandeling een onoverkomelijk probleem vormt
KNGF-VHVL
Locatie
Level I en II hartrevalidatie vindt plaats op poliklinische basis in het ziekenhuis of revalidatiecentrum met een afdeling hartrevalidatie
Level III hartrevalidatie vindt plaats vanuit een klinische setting
Uitzonderingregel: level I vanuit eerstelijns praktijk locatie
KNGF-VHVL
Level I: Kwaliteit en veiligheid De verantwoordelijke cardioloog en andere leden van het
hartrevalidatieteam hebben de door de eigen beroepsgroep aanbevolen opleiding en nascholing gevolgd.
Alle patiënten die deelnemen aan het beweegprogramma dienen tevoren een maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest te hebben ondergaan.
De formatie van professionals is in verhouding tot het aantal en de complexiteit van de patiënten.
Een ‘procesbeschrijving hartrevalidatie’ vereist. Multidisciplinaire teambesprekingen. Minimaal1 keer per 2
weken. Veiligheidsplan (calamiteitenplan) is aanwezig en wordt
regelmatig geactualiseerd.
KNGF-VHVL
Alle behandelruimten zijn telefonisch bereikbaar en voorzien van een alarmeringssysteem.
Op de plek waar het beweegprogramma wordt uitgevoerd is een AED aanwezig.
Het alarmeringssysteem, het calamiteitenplan en het gebruik van de AED zijn bekend onder alle betrokken teamleden.
Alle teamleden zijn geschoold in BLS c.q. AED en oefenen minimaal 2 maal per jaar om bekwaamheid in stand te houden.
Tijdens het beweegprogramma zijn er minimaal twee BLS geschoolde teamleden aanwezig en is een arts direct oproepbaar.
Het centrum waar hartrevalidatie wordt uitgevoerd beschikt over een veiligheidsmanagement systeem, of participeert in het systeem dat in het ziekenhuis of het revalidatiecentrum wordt gebruikt.
Er is een schriftelijk verifieerbare samenwerkingsovereenkomst met een hartrevalidatiecentrum level II.
KNGF-VHVL
Level II en III
Er dient naast een AED ook een “crashcar” beschikbaar te zijn en een reanimatieteam waarvan de leden zijn getraind in ALS*
De verhouding tussen leden van het hartrevalidatieteam en patiënten tijdens het beweegprogramma is minimaal 1 op 5 voor complexe patiënten
* ALS scholing geldt niet voor FysiotherapeutKNGF-VHVL
Scholing
Aantekening ‘Hartrevalidatie’ Hartfalen geldt een aanvullende
aantekening ‘Hartfalen’. BLS/ reanimatie en het gebruik van de AED. Kennis en vaardigheden heeft in
gedragsgeoriënteerde principes, motivational interviewing, het bevorderen van zelfmanagement en zelfeffectiviteit van de patiënt, het methodisch voorlichten van de patiënt.
KNGF-VHVL
Multidisciplinair team
revalidatiecoördinator (bijvoorbeeld een verpleegkundige of nurse practitioner)
hartrevalidatiecardioloog, eventueel in combinatie met sportarts of revalidatiearts
verpleegkundige diëtist fysiotherapeut maatschappelijk werkende
KNGF-VHVL
Consultief
gezondheidspsycholoog (lid van hartrevalidatieteam)
revalidatiearts (op consultatieve basis)
diabetesverpleegkundige (op consultatieve basis)
psychiater (op consultatieve basis)
KNGF-VHVL
Fysiotherapie
Analyseren van de bewegings(on)mogelijkheden van de patiënt, het isoleren van beïnvloedbare factoren en het op basis daarvan opstellen van een behandelplan.
De fysiotherapeutische behandeling heeft als doel de patiënt weer optimaal (fysiek) te laten participeren in zijn sociale omgeving en/of werksituatie
KNGF-VHVL
KNGF Richtlijn coronairlijden
Diagnosegroepen coronairlijden
Patiënten met een ACS, waaronder een AMI en IAP;
Patiënten met AP; Patiënten die een (acute of electieve) PCI
hebben ondergaan; Patiënten die een CABG of klepoperatie*
hebben ondergaan.
* klepoperatie is officieel geen vorm van coronairlijden
KNGF-VHVL
Risicofactoren
Beïnvloedbare factoren Niet beïnvloedbare factoren
roken genetische predispositie
ongezond voedingspatroon mannelijk geslacht
(systolische) hypertensie leeftijd
BMI >30 kg/m2 of middelomtrek>102cm bij mannen en >88cm bij vrouwen
gestoord lipidenspectrum (hypercholesterolemie en hyperlipidemie)
Diabetes Mellitus type II
overmatig alcoholgebruik
lichamelijke inactiviteit
gebrek aan sociale steun en psychische factoren zoals stress, depressie en angst
Prognose
Mate/ernst van de hartziekte, Resterende linkerventrikelfunctie, Aanwezigheid van comorbiditeit zoals
artrose, COPD, perifeer vaatlijden, obesitas, kanker, DM2 en (i)CVA,
Psychische gesteldheid van de patiënt (angst, depressie) en een gebrek aan sociale steun.
KNGF-VHVL
Cijfers
1e ziekenhuisopname wegens een acuut hartinfarct (n=21.565)
vijfjaars overleving van 68% bij mannen en 55 % bij vrouwen. In bijna de helft van de gevallen was het AMI de belangrijkste †
Een voorgeschiedenis met HVZ (vóór het optreden van een AMI) 47% hogere kans † in de periode van vijf jaar na AMI.
DM hebben een twee- tot vijfmaal hogere † als gevolg van atherosclerose dan patiënten zonder DM
KNGF-VHVL
Preventie (secundair/tertiair)
Alle maatregelen gericht op gedragsverandering en het modificeren van bovengenoemde risicofactoren, die genomen worden om progressie van of invalidering door de reeds aanwezige hartziekte te voorkomen.
KNGF-VHVL
Klinische Fase Preoperatieve fase
(Acuut) cardiaal event
Schematisch preoperatieve Fase
Preoperatieve fase
Screenen op het risico voor het ontwikkelen van PPC
IMTAirway clearance
techniekenademhalingoefeningen
ja
neeoperatieICU
Preoperatieve fase
Preoperatieve fysiotherapie, bij patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van PPC, is effectief in het reduceren van:
mortaliteit morbiditeit (minder luchtweginfecties) beademingsduur ligduur in het ziekenhuis
KNGF-VHVL
Schematisch preoperatieve Fase
Preoperatieve fase
Screenen op het risico voor het ontwikkelen van PPC
Screenen op risico op het ontwikkelen van PPC
Parameters Scoreleeftijd > 70 jaar 1productief hoesten 1diabetes mellitus 1roken 1COPD: FEV1 < 75%voorspeld of medicatiebehoeftig
1
BMI> 27,0 kg/m2 1longfunctie: FEV1 <80%voorspeld en FEV1/FVC < 70%voorspeld
2
Totaalscore van ≤ 1 is het risico laag, bij een score van ≥ 2 is het risico hoog.
Schematisch preoperatieve Fase
Preoperatieve fase
Screenen op het ontwikkelen
IMTAirway clearance
techniekenademhalingoefeningen
ja
neeoperatieICU
Preoperatieve faseFysiotherapeutische doelen
Preoperatieve fysiotherapie
Evaluatie
Verminderen van het risico op een postoperatief pulmonale complicatie
o IMT tegen thresholddeviceo Weerstand:
30% van Pimax, wekelijks opgebouwd als Borgscore*<5 met 5%
o Frequentie: 7 dagen per week
o Duur: 20 minuten per sessie, minimaal 2 weken, indien mogelijk 4 weken preoperatief
o Ademhalingsoefeningen
o Airway clearance technieken
Een toename van de Pimax gemeten middels de Pimax
meter (en een toename van de inspiratoire volhoudtijd)
Er zijn geen pulmonale problemen vast te stellen (de patiënt kan functioneel sputum ophoesten)
Schematisch klinische fase
Klinische fase
Relatieve rustIndien
noodzakelijk longfysiotherap
ie
CCU ICU operatie
Medisch stabiel
mobilisatiefase
CAVE!!
Angina pectorisPompfunctiestoornissenKortademigheid niet in verhouding tot de geleverde inspanningmoeheid: abnormale vermoeidheid niet in verhouding tot de geleverde inspanningtoename perifeer/centraal oedeemRitmestoornissensnelle hartfrequentie onevenredig met inspanningonregelmatige hartfrequentie, verandering van bekende aritmieën Abnormale stijging of daling van de bloeddrukFlauwvallenDuizeligheidVegetatieve reacties (bijvoorbeeld transpiratie, bleekheid)
Schematisch klinische fase
Klinische fase
Relatieve rustIndien
noodzakelijk longfysiotherap
ie
CCU ICU operatie
Medisch stabiel
mobilisatiefase eindcriteria
Eindcriteria klinische fase
Patiënt kan op gewenst ADL-niveau
functioneren (zoals lopen, traplopen en zelfverzorging) eventueel met hulp. Doel is het bereiken van matige inspanning ≥ 3-4 MET’s
Patiënt heeft (enige) kennis van de hartziekte Patiënt weet hoe hij op adequate wijze moet
omgaan met klachten en kan ADL activiteiten opbouwen/uitbreiden.
KNGF-VHVL
Schematisch klinische fase
Klinische fase
Relatieve rustIndien
noodzakelijk longfysiotherap
ie
CCU ICU operatie
Medisch stabiel
mobilisatiefase eindcriteria Fase II
Fase II
(medische) diagnoserelevante diagnostische gegevensgegevens van de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest relevante comorbiditeitvoorgeschiedenis cardiaal/ niet cardiaalmedicatie (type/dosering)
Medische verwijsgegevens behandelend cardioloog
Screening + intake uitgevoerd door een professional uit het multidisciplinair hartrevalidatieteam veelal de hartrevalidatiecoördinator
1. is er een verstoring/bedreiging van het fysiek functioneren?
2. is er een verstoring/bedreiging van het psychisch functioneren?
3. is er een verstoring/bedreiging van het sociaal functioneren?
4. wat is het cardiovasculair risicoprofiel?
5. is er sprake van risicogedrag?
screeningsvragen
Indicatiestelling
Interventies •informatieprogramma•beweegprogramma*•ontspanningsprogramma •gedragsmodificatie-programma en leefstijlprogramma• psychologisch programma
Multidisciplinair hartrevalidatieteam •disciplinehartrevalidatiecoördinator •hartrevalidatiecardioloog •verpleegkundige•diëtist•fysiotherapeut•maatschappelijk werkende•eventueel andere
Aanvullende intake per discipline
Fysiotherapeutisch diagnostich proces
anamnese
onderzoek
analyse
behandelplan
Anamnese
hulpvraag patiënt/ gewenste activiteitenniveau (PSK)
inventarisatie activiteitenniveau voor het ontstaan van huidig gezondheidsprobleem
inventarisatie gezondheidstoestand qua aard, beloop en prognose
inventarisatie status praesens overige gegevens - persoonlijke gegevens (sociaal/omgeving) - motivatie - informatiebehoefte
KNGF-VHVL
Onderzoek
in kaart brengen van stoornissen, beperkingen in activiteiten en gezondheidsproblemen die de keuze van bewegingsactiviteiten in het revalidatieprogramma beïnvloeden
in kaart brengen van de functionele belastbaarheid (SWT of 6MWT)
KNGF-VHVL
Analyse
1. inventarisatie gezondheidstoestand en momentane functionele belastbaarheid
2. fysieke belemmeringen
3. andere (interne of externe) belemmerende factoren
4. toekomstige gewenste situatie
5. zijn de belemmeringen te reduceren?
6. mogelijkheden om het gezondheidsprobleem te reduceren ofwel het verbeteren van functies, activiteiten en participatie
KNGF-VHVL
Behandeldoelen
Doelen:1. Leren kennen van de eigen fysieke grenzen2. Leren omgaan met fysieke beperkingen3. Optimalisering van het inspanningsvermogen 4. Diagnostisch: evaluatie van veranderingen van het
inspanningsvermogen in de tijd en de samenhang van de klachten met objectiveerbare afwijkingen.
5. Overwinnen van angst voor lichamelijke inspanning6. Het ontwikkelen/onderhouden van een lichamelijk
actieve leefstijl
KNGF-VHVL
Therapeutisch proces
Informeren/adviseren
beweegprogramma
ontspanningsprogramma
prioriteiten
bewegingsactiviteiten
trainingsvariabelen
Uitvoeren programma’s
Relevante gegevens voor opstellen behandelplan
(medische) diagnose door de arts relevant geachte diagnostische en prognostische
verwijsgegevens over het fysieke belastbaarheidniveau alle individuele revalidatiedoelen, maar in het bijzonder doelen gericht op
fysieke training en de mogelijke belemmeringen voor fysieke training, zoals angst, (dys)functionele wijze van omgaan met de hartziekte en comorbiditeit
indien aanwezig de instellingen van ICD of pacemaker (hartfrequentie range waarbij veilig getraind kan worden)
de uitslag van de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest het risicoprofiel alle medicatie (vooral diegenen die van invloed zijn op de hartslag, bloeddruk,
en oefencapaciteit) de fysiotherapeutische diagnose gegevens betreffende de arbeidssituatie (zodat daar tijdens de hartrevalidatie
op ingespeeld kan worden) en prognose mogelijk aanvullende gegevens betreffende familie
KNGF-VHVL
Informeren/adviseren
Geven van inzicht in de hartziekte en de revalidatie m.b.t. fysiek functioneren
Bevordering compliance, actieve leefstijl en werkhervatting
Bevordering adequate wijze van omgaan met klachten (inclusief vermindering angst)
KNGF-VHVL
Ontspanningsprogramma 2 maal kennismaking Baat? 4-6 keer met een duur van 1 tot 1 ½
uur per sessie Thema’s
als respect voor rust, balans tussen belasting en rust, invloed van mentale factoren op fysiek
functioneren differentiatie tussen cardiale factoren in relatie
tot stress, handelen ten aanzien van woede, depressie en
tijdsdruk
KNGF-VHVL
Beweegprogramma (op maat)
wensen/mogelijkheden patiënt mate van belastbaarheid individuele doelen
KNGF-VHVL
Contra-indicaties
ernstige cardiale ischemie tijdens inspanning (ST daling van ≥ 2mm)
sterk ontregelde Diabetes Mellitus*
koorts
acute systeemziekten
een recente longembolie (minder dan 3 maanden geleden) die hemodynamisch zwaar belastend is
tromboflebitis
ernstige anemie
acute pericarditis of myocarditis
hemodynamisch ernstige aortastenose of mitralisklepstenose
hartklepinsufficiëntie die een indicatie vormt voor chirurgie
boezemfibrilleren met een hoge kamerrespons in rust (> 100/min).
ernstige cognitieve stoornissen (geheugen, aandacht en concentratie)
niet innemen van de voorgeschreven medicatie zoals bètablokkers
Therapeutisch proces
beweegprogramma
prioriteiten
bewegingsactiviteiten
trainingsvariabelen
Uitvoeren programma’s
Keuze prioriteiten beweegprogramma
Oefenen van vaardigheden en activiteiten Trainen van het aerobe (algemene)
uithoudingsvermogen Trainen van het
lokaal-/krachtuithoudingsvermogen Oefenen van functies/activiteiten met als doel
om plezier in bewegen te krijgen Trainen om de risicofactoren te verminderen
(hypertensie, DM2, overgewicht/ obesitas, inactiviteit)
KNGF-VHVL
Keuze beweegactiviteiten
Oefenen van functionele vaardigheden/ activiteiten gericht op adl, werk en/of hobby / veldtraining / sport & spel/ fitness / aerobics / zwemmen / ergometers/ bewegen in water/ ontspanning
KNGF-VHVL
Keuze trainingsvariabelen
Aerobe training: intensiteit / frequentie / duur / lengte arbeids- en rustintervallen / opbouw training
Krachttraining: externe weerstand/snelheid/ aantal herhalingen/ sessies/ herstelpauze
KNGF-VHVL
Maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest VO2max (voorspelde VO2max), de
VO2reserve (verschil tussen VO2max en VO2 in rust)
HF (Karvonen) BORG Wattage/MET’s
KNGF-VHVL
Aerobe training
Aerobe training leidt tot een afname van de algehele en cardiale mortaliteit en morbiditeit, het aantal niet-fatale recidief-hartinfarcten, de risicofactoren en tot een significante toename van het inspanningsvermogen. Opbouwtijd (2 weken) 40-50% van de VO2max Training/bewegen: 50% van de VO2max mogelijk op
te bouwen tot 80%, 20-30 minuten per sessie, ≥2-3 keer per week
Intervaltraining: 4 keer 4 minuten blokken op 80-90% van de VO2peak met actief herstel van 3 minuten op 40-50% van VO2peak
KNGF-VHVL
Overbelastingsymptomen
ernstige moeheid of kortademigheid in relatie tot de geleverde inspanning;(onbekende) angina pectoris klachten;verhoogde ademhalingsfrequentie in relatie tot de geleverde inspanning (> 40/min);verlaging van polsdruk (≥10 mm Hg);daling van systolische bloeddruk tijdens inspanning (> 10 mmHg);toename van (supra)ventriculaire ritmestoornissen.
Veiligheid comorbiditeit
DM Retinopathie graad ≥3 bloedglucosewaarden ≤5 en ≥15
mmol/L Longproblematiek
SaO2 ≥90% blijven (en niet met meer dan 4% dalen)?
KNGF-VHVL
Krachttraining
Krachttraining kan worden opgenomen als aanvulling op aerobe training.
Krachttraining leidt tot een toename van spierkracht
en krachtuithoudingsvermogen dat resulteert in een afname van beperkingen in activiteit en een toename van participatie, met name bij oudere (en fragiele) patiënten (na een hartoperatie).
4-6 RM bepaling
8-10 oefeningen van grote spiergroepen 2-3 keer per week (afhankelijk van de doelen) externe weerstand van 50-80% van 1RM opbouwtijd van 2 weken op 30-40% van 1RM
KNGF-VHVL
RM bepaling
Relatieve vs absolute intensiteit
Training van het aerobe uithoudingsvermogen Krachttraining Relatieve intensiteit Absolute intensiteit (MET’s) bij gezonde ouderen
(leeftijd in jaren)c Relatieve intensiteit b
Intensiteit Vo2max(%) HRR (%)
HFmax
(%) Borga 20-39 40-64 65-79 80+ Borga MVC (%)
heel licht <25 <30 <9 <3.0 <2.5 <2.0 <1.25 <10 <30 Licht 25-44 30-49 9-10 3.0-4.7 2.5-4.4 2.0-3.5 1.26-2.2 10-11 30-49 Matig 45-59 50-69 11-12 4.8-7.1 4.5-5.9 3.6-4.7 2.3-2.99 12-13 50-69 Zwaar 60-84 70-90 13-16 7.2-10.1 6.0-8.4 4.8-6.7 3.0-4.25 14-16 70-84 heel zwaar ≥85 ≥90 >16 ≥10.2 ≥8.5 ≥5.8 ≥4.25 17-19 >85 Maximaal 100 100 20 12.0 10.0 8.0 5.0 20 100 a Borgscore (6-20 schaal) b gebaseerd op 8-12 herhalingen voor personen <50 jaar en 10-15 herhalingen voor personen >50 jaar c maximale waarden zijn gemiddelde waarden bereikt tijdens training bij gezonde ouderen. De absolute intensiteit (MET’s) is bepaald bij mannen. De intensiteit ligt bij vrouwen ongeveer 1 tot 2 MET’s lager dan bij mannen. * HFmax=maximale hartfrequentie; VO2max=maximale zuurstofopname; HFreserve=HFmax-HFrust; MVC=maximum
voluntary contraction: HRR= heart rate reserve
Tussenevaluatie en eindevaluatie
Evalueren doelen (programma’s)
Zo nodig aanpassen programma.
Start Nazorg fase
KNGF-VHVL
Fase III; ofwel postrevalidatiefase
monitoren leefstijl na 6 en 12 maandenonderhouden lichamelijk actieve leefstijl inactieve leefstijl of niet alle doelen behaald? KNGF Standaard Beweeginterventie Coronaire Hartziekte
KNGF-VHVL
Chronisch Hartfalen
‘Een complex van klachten en verschijnselen bij een structurele of functionele afwijking van het hart’.
Hartfalen is een systemische aandoening waarbij op zowel perifeer als centraal niveau veranderingen optreden die op korte termijn functioneel zijn (compensatiemechanisme), maar op langere termijn schadelijk gevolgen hebben en leiden tot een verminderd inspanningsvermogen.
KNGF-VHVL
Oorzaken
meest voorkomende oorzaken hypertensie en coronarialijden
minder vaak voorkomende oorzaken hartkleplijden ritme- of geleidingsstoornissen virale infecties cardiomyopathie
KNGF-VHVL
Fysieke training
Inspanningsvermogen Kwaliteit van leven
Onderliggende mechanismen spierdoorbloeding spiermetabolisme ademefficiëntie neurohormonale regulatie pompfunctie van het hart
KNGF-VHVL
Doelgroep
NYHA Inspanningsbeperking VO2max MET’s Watt’s Klasse I
Patiënten zonder beperking van fysieke activiteit. Normale activiteit veroorzaakt geen klachten.
> 20 ml/kg/min
> 6 MET > 100 W
Klasse II
Patiënten met een geringe beperking van fysieke activiteit. Geen klachten in rust, maar wel bij matige fysieke activiteit.
15-20 ml/kg/min
4-6 MET 60-100 W
Klasse III
Patiënten met een duidelijke beperking van de fysieke activiteit. Geringe inspanning geeft al klachten.
10-15 ml/kg/min
3-4 MET 30-60 W
Klasse IV
Patiënten met ernstige beperkingen in de fysieke activiteit. Klachten zijn ook in rust aanwezig.
< 10 ml/kg/min
< 3 MET < 30 W
Prognostische factoren
Resterende functie van de linkerventrikel NYHA klasse (Maximale) inspanningsvermogen Comorbiditeit Mogelijkheid tot aanpassen op psychosociaal
vlak Angst en depressie
Prognose: De gemiddelde 5-jaars overleving is ongeveer 45%!!
KNGF-VHVL
Preventie
Lichamelijke activiteit Medicatie Stoppen met roken Alcoholgebruik Voedingspatroon Risicogedrag/leefstijl
KNGF-VHVL
FASE II
Screeningsproces, intake en aanvullende intake per discipline komt overeen met coronairlijden
Beweegprogramma = trainingsprogramma Niet alle patiënten kunnen inspanningsvermogen
verbeteren!!!
Fysiotherapeutisch onderzoek komt overéén met coronairlijden in onderzoek wordt gekozen voor SWT
KNGF-VHVL
Doelen FT bij HartfalenSpecifieke doelen
Algemene doelen
I. Het optimaliseren van het inspanningsvermogen.
1.Leren kennen van de eigen fysieke grenzen.
II. Het afstemmen van de belasting in relatie tot de belastbaarheid.
2.Leren omgaan met fysieke beperkingen.
III.Het verminderen van kortademigheid, vermoeidheid en inactiviteit.
3.Overwinnen van angst voor lichamelijke inspanning.
4. Het ontwikkelen/onderhouden van een lichamelijk actieve leefstijl.
KNGF-VHVL
Therapeutisch proces
Informeren/adviseren
trainingsprogramma
ontspanningsprogramma
prioriteiten
bewegingsactiviteiten
trainingsvariabelen
Uitvoeren programma’s
Relevante gegevens
(Medische) diagnose Door de arts relevant geachte diagnostische en prognostische verwijsgegevens
over het fysieke belastbaarheidniveau Alle individuele revalidatiedoelen, maar in het bijzonder doelen gericht op
fysieke training en de mogelijke belemmeringen voor fysieke training, zoals angst, (dys)functionele wijze van omgaan met de hartziekte, het risico op decompensatie en aanwezige comorbiditeit
De uitslag op de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse
Indien aanwezig de instellingen van ICD of pacemaker (hartfrequentie range waarbij veilig getraind kan worden)
Alle medicatie (vooral diegenen die van invloed zijn op de hartslag, bloeddruk, en oefencapaciteit)
De fysiotherapeutische diagnose Gegevens betreffende werkhervatting en prognose (voornamelijk bij jongere
patiënten) Eventueel gegevens betreffende familie
KNGF-VHVL
Informeren/adviseren
geven van inzicht in de aandoening en de revalidatie m.b.t. fysiek functioneren
voorlichting ten aanzien van leefstijl herkennen van tekenen van verslechtering
(decompensatie) van hartfalen bevordering compliance, actieve leefstijl en
werkhervatting bevordering adequate wijze van omgaan met
klachten en inspanning tijdens het dagelijks leven (mate van dyspnoe en vermoeidheid).
KNGF-VHVL
Voorbeelden van verslechtering toenemende (onverwachte) kortademigheid (bed
hoger zetten of extra kussen gebruiken) toename of beginnende angina pectoris onverwachte toename in gewicht (meer dan 2 kg
binnen 2-3 dagen) of zichtbaar vasthouden van vocht, bijvoorbeeld de broekriem moet een gaatje verder, de schoenen zitten strakker (eventueel ook diureticadosis aanpassen door patiënt zelf)
toenemende vermoeidheid (bij bekende ADL activiteiten zoals traplopen)
aanhoudende of terugkerende duizeligheid en collaberen
KNGF-VHVL
Vervolg
agitatie of cognitieve veranderingen, verwardheid
hartkloppingen slaapproblemen als gevolg van nachtelijke
benauwdheid plotselinge, onverklaarbare problemen met
mobiliteit buikpijn, vol gevoel hebben, verlies van eetlust vaker moeten plassen, op de dag minder dan ‘s
nachts. Dit is een symptoom van het vasthouden van vocht
KNGF-VHVL
Trainingsprogramma
Monitoren
individuele respons en tolerantie van de trainingsbelasting,
klinische stabiliteit en het bewaken van de juiste intensiteit
bloeddruk vermoeidheid (Borgschaal 6-20) hartfrequentie (en hartritme) ECG (op indicatie)
KNGF-VHVL
In- en exclusiecriteria voor training
Inclusiecriteria Exclusiecriteria
verwijzing van cardioloog; progressieve toename van klachten ten gevolge van hartfalen;
hemodynamisch stabiel voor meer dan 3 weken;
ernstige ischemie van de hartspier bij inspanning;
NYHA II en III; kortademig tijdens praten;
optimaal medicamenteus ingesteld. ademhalingsfrequentie van meer dan 30 per minuut;
hartslagfrequentie in rust van meer dan 110 slagen per minuut;
VO2max van minder dan 10 ml/kg per minuut;
ventriculaire tachycardieën tijdens toenemende inspanning;
sterk ontregelde Diabetes Mellitus*;
koorts;
acute systeemziekten;
een recente longembolie (minder dan 3 maanden geleden) die hemodynamisch zwaar belastend is;
tromboflebitis;
acute pericarditis of myocarditis;
hemodynamisch ernstige aortastenose of mitralisklepstenose;
hartklepinsufficiëntie die een indicatie vormt voor chirurgie;
hartinfarct in de 3 weken voorafgaand aan de training;
boezemfibrilleren met een hoge kamerrespons in rust (> 100/min);
ernstige cognitieve stoornissen (geheugen, aandacht en concentratie);
gewichtstoename van meer dan 2 kilo binnen enkele dagen, al of niet met toename van kortademigheid in rust.
lage polsdruk (< 10 mmHg);
daling van systolische bloeddruk tijdens inspanning (> 10 mmHg);
toename van (supra)ventriculaire ritmestoornissen;
optreden van (onbekende) angina pectoris*;
de patiënt vertoont vegetatieve verschijnselen als duizeligheid of misselijkheid.
verhoogde ademhalingsfrequentie in relatie tot de geleverde inspanning;
ernstige vermoeidheid of kortademigheid in relatie tot de geleverde inspanning;
Stoppen met training
KNGF-VHVL
Veiligheid comorbiditeit
DM Retinopathie graad ≥3 bloedglucosewaarden ≤5 en ≥15
mmol/L Longproblematiek
SaO2 ≥90% blijven (en niet met meer dan 4% dalen)?
KNGF-VHVL
Therapeutisch proces
trainingsprogramma
prioriteiten
bewegingsactiviteiten
trainingsvariabelen
Uitvoeren programma’s
Patiëntgericht trainingsprogramma specifieke klachten in activiteiten (PSK) mogelijkheden van de patiënt de mate van belastbaarheid van de
patiënt de individuele doelen
Keuze maken: prioriteiten in het trainingsprogramma; het soort/type activiteiten; de trainingsvariabelen.
KNGF-VHVL
Aerobe (interval) training
Aerobe (interval) training geeft verbetering van het inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven bij patiënten met chronisch hartfalen (NYHA klasse II-III). Onderliggende mechanismen zijn een verbeterde spierdoorbloeding, spiermetabolisme, ademefficiëntie, neurohormonale regulatie en pompfunctie van het hart.
KNGF-VHVL
Maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest VO2max (voorspelde VO2max), de
VO2reserve (verschil tussen VO2max en VO2 in rust) er heeft een gasanalyse plaatsgevonden
HF (karfonen) BORG Wattage/MET’s
KNGF-VHVL
Globale opbouw van de aerobe training
2 weken op 40-50% van VO2max 50% naar 80% van de VO2max of
VO2reserve 4 keer 4 minuten op 80-90% van de
VO2peak met actief herstel van 3 minuten op 40-50% van VO2peak
KNGF-VHVL
Belastbaarheid?
10,5 -17,5 ml/kg/min (3 tot 5 MET’s/40 tot 80 Watt) 1 à 2 trainingssessies per dag 15 min. (accent ligt op aerobe intervaltraining)
17,5ml/kg/min (≥5 MET’s/≥80 Watt), 2-3 trainingssessies pw, gedurende 20-30 minuten per duurtrainingssessie
KNGF-VHVL
Krachttraining
Training van het krachtuithoudingsvermogen kan worden overwogen als voorbereiding op of als aanvulling op aerobe (interval) training bij patiënten met stabiel chronisch hartfalen. In het bijzonder profiteren patiënten die krachtsgerelateerde inspanningsbeperkingen ondervinden in ADL en sociale participatie.
KNGF-VHVL
RM bepalingBelastingspercentage (% RM) Aantal herhalingen
100 1
95 2 - 3
90 3 – 4
85 4 – 6
80 6 – 9
75 7 – 11
70 9 – 15
65 12 – 18
60 16 – 22
55 20 – 25
50 24 – 28
45 30 – 36
40 34 – 40
KNGF-VHVL
Globale opbouw krachttraining
10RM bepaling
“pre-training” van 2 weken, 2-3 series van 10 herhalingen tegen een lage weerstand (< 30% van het herhalingsmaximum (1RM)).
Training: externe weerstand gradueel: 40% naar 65% 1RM Training van de grote spiergroepen frequentie van 2-3 keer per week 2-3 series 10-15 herhalingen
KNGF-VHVL
Inspiratoire ademhalingmusculatuur
IMT kan opgenomen worden als onderdeel van het trainingsprogramma als aanvulling op aerobe (interval) training.
IMT resulteert in een verbetering van de Pimax en dyspnoe sensatie bij hartfalenpatiënten (NYHA klasse II-III) met een maximum inspiratory pressure (Pimax) <70%voorspeld of ventilatoire inspanningsbeperking (blijkend uit de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse).
KNGF-VHVL
Trainingsvariabelen
weerstand van 20-40% van Pimax
30 min/dag of 2x15 min/dag 3-4 dagen per week 8-12 weken
KNGF-VHVL
Ontspanningsprogramma
Het aanbieden van een ontspanningsprogramma als aanvulling op een trainingsprogramma kan worden overwogen. Een ontspanningsprogramma kan leiden tot mentale rust (stiller en leger in het hoofd), een betere controle over de ademhaling (rustiger ademen), een afname van dyspnoe sensatie en tot een betere kwaliteit van leven (en vermindering van stress).
KNGF-VHVL
Inhoudelijk
Tweemaal kennismaking Baat? 6-8 keer met een duur van 1 tot 1 ½ uur
per sessie. Thema’s: rust, balans tussen belasting en rust,
invloed van mentale factoren op fysiek functioneren en de differentiatie tussen cardiale factoren in relatie tot stress, handelen ten aanzien van woede, angst, depressie en tijdsdruk.
Tijdens bewegen (actief ontspannen) of in rust (passief ontspannen), enerzijds als onderdeel van warming-up en cooling-down, anderzijds als apart ontspanningsprogramma.
KNGF-VHVL
Eincriteria
De patiënt heeft de doelen bereikt. Zie aanbeveling fase III.
De patiënt heeft de doelen gedeeltelijk bereikt, maar de inschatting is dat hij/zij om de doelen te bereiken de training elders onder supervisie kan voortzetten. Zie aanbeveling fase III.
De patiënt heeft de doelen niet bereikt en de inschatting is dat hij/zij het maximaal mogelijke heeft bereikt. Zie aanbeveling fase III.
KNGF-VHVL
Nazorgfase; ofwel Fase III
Overleg met multidisciplinair hartrevalidatieteam en start nazorgfase (Fase III).
Monitoren leefstijl na 6 en 12 maanden
Onderhoudtraining ≥60% VO2max Eerstelijns fysiotherapie/ Hart&Vaatgroep
Onderhoudtraining <60% VO2max Zelfstandig Eerstelijns fysiotherapie/ Hart&Vaatgroep
KNGF-VHVL
CVRM met behulp van COACH-methode
Huisarts(ondersteuner)
Fysiotherapeut
- Coach Methode (individueel- FysioFitness (optioneel)- Groepzittingen
- Plezier in bewegen ontdekken- Grenzen leren kennen- Manieren leren kennen om beweegniveau te vergroten- Veilig voelen- Beweegmogelijkheden in de regio leren kennen-Sociale interactie en groepsdynamiek bevorderen.
Dietiek
1 maal algemene voorlichting
-e-counseling-E-monitoring
Stivoro
Aanbieden interventie stoppen met roken
KNGF-VHVL