Keten ofKartel? - In voor zorg · notendop gaat het om de volgende drie belangrijkste vragen: -...

Keten of Kartel?

Onderzoek naar het kartelverbod in ketenzorg

Keten of kartel?

Onderzoek naar het kartelverbod in ketenzorg

Colofon

Het rapport ‘Keten of kartel?’ is een uitgave van Frieslab.

Auteurs: Drs. S. Bouman, programma manager FrieslabDrs. R. Popma, Kooyenga Groep

Leeuwarden, oktober 2010

Wat doet Frieslab?Frieslab signaleert en analyseert knelpunten in zorg endienstverlening en zoekt ook naar oplossingen. Het gaatvooral om problemen in ketenzorg, ketenregie en de over-gang tussen de wetten AWBZ, Wmo, WJZ, Zvw en Wpg.

Hoe werkt Frieslab?Frieslab brengt experts en organisaties bij elkaar om voordeze knelpunten oplossingen te zoeken. Met de oplossingenwordt in projecten geëxperimenteerd.

Frieslab ondersteunt bij het opstarten van de projecten enbundelt de resultaten in een advies aan de staatssecretaris.

KetenofKartel?Onderzoek

naar

hetkartelverbod

inketenzorg Frieslab

Oldehoofsterkerkhof 2

8911 DH Leeuwarden

T: 058 – 750 54 50

E: [email protected]

I: www.frieslab.nl

Samenvatting

Deel 1: Literatuuronderzoek

Deel 2: Het perspectief van de NMa op Friese casus

Bronnen

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave

3

Woord

vandank

4

Woord van dank

Deze publicatie is tot stand gekomen dankzij de hulp en inzet van een aantal personen.Bij deze willen we bedanken:

De Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa)Dhr. drs. R.J.P. Jansen, oud bestuurder NMaMevr. N. Wagter, Zorgbelang FrieslandDe bestuurders van de diverse Friese zorgorganisaties die ons voorzagen van casuïstiekDe vertegenwoordigers van diverse gemeenten die ons voorzagen van casuïstiekDe deelnemers aan Frieslab’s expertmeeting op 28 juni 2010 over ketensamenwerking enhet kartelverbodMevr. drs. M.E. Rompa, voorzitter Stuurgroep Frieslab

iv

Sam

envatting

Het ministerie van VWS stimuleert in de zorg zowel concurrentie als samenwerking. Enerzijdszou marktwerking de zorgaanbieders tot betere prestaties, lagere kosten en meer innovatiebrengen. Anderzijds zou nauwere samenwerking en betere ketenzorg een belangrijke bijdragekunnen leveren aan de kwaliteit. Deze tegenstelling leidt, samen met in toenemende matehandhavend optreden van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) in de (thuis)zorg, totonrust in de Friese zorgsector.

In het kader van diverse ketensamenwerkingsprojecten tussen zorgaanbieders in Frieslandhebben verschillende organisaties getracht een antwoord te vinden op de vraag waar de grenstussen gelegitimeerde ketenzorg en verboden kartelvorming ligt. Frieslab boog zich over ditvraagstuk, voerde een literatuurstudie uit, vroeg zorgaanbieders naar gewenste samenwer-kingsvormen en sprak informeel met de NMa. De centrale vraag hierbij is of ketensamenwer-king in de zorg is toegestaan. Op grond hiervan komt Frieslab tot de volgende bevindingen,conclusies en aanbevelingen:

1. Bevindingen

De NMa is niet tegen samenwerking in de zorg: samenwerking is prima, tenzij het de keuzemo-gelijkheden van de cliënten beperkt. Daarom gelden er regels voor samenwerking tussen zorg-aanbieders. Het uitgangspunt is dat overeenkomsten die de cliënt schaden in het algemeenverboden zijn. De regels zijn niet voor alle samenwerkingsvormen hetzelfde. Iedere afspraaktussen zorgaanbieders moet daarom afzonderlijk beoordeeld worden. Factoren als omzet,marktaandeel, samenwerkingspartners en de samenwerkingsvorm spelen daarbij een rol.

1.1. Hoe werkt de NMa?De NMa kijkt achteraf (ex post) of de samenwerking is toegestaan. Hierbij worden verschillen-de stappen doorlopen die in de literatuurstudie (deel I) uitgebreid worden beschreven. In eennotendop gaat het om de volgende drie belangrijkste vragen:- Wordt de concurrentie beperkt?- Is die beperking merkbaar?- Wegen de voordelen van de samenwerking op tegen de nadelen?

In deel 2 worden deze vragen op de Friese voorbeeldsituaties toegepast. Daaruit valt op temaken hoe de NMa denkt en doet bij een eventuele toetsing. Aan deze zienswijze kunnengeen rechten worden ontleend. Hieronder volgt een korte toelichting per vraag.

Samenvatting

Sam

envatting

6

Wordt de mededinging beperkt?Kan een organisatie het product of de dienst alleen door samenwerking aanbieden? De NMageeft aan dat het met verlies aanbieden van een dienst niet hetzelfde is als het niet zelfstan-dig kunnen aanbieden van een dienst. Dat verlies (bijvoorbeeld op de nachtzorg) zou name-lijk gecompenseerd kunnen worden door andere diensten die een zorgaanbieder levert(zoals de zorg overdag) of doordat de zorgaanbieder hierdoor meer cliënten krijgt die ookandere producten afnemen. Per saldo kan de zorgaanbieder dan toch baat hebben bij hetaanbieden van de verliesgevende dienst. Het verlies dat op de nachtzorg wordt geleden,wordt dan gecompenseerd.Als het product alleen door samenwerking aangeboden kan worden dan is samenwerkingtoegestaan, omdat de mededinging niet beperkt wordt. Met andere woorden de continuïteitvan de organisatie wordt door de NMa anders beleefd dan door zorgaanbieders zelf die ver-lieslatende producten, gezien de uiterst krappe marges, als onverantwoord voor de bedrijfs-voering ervaren.

Wordt de mededinging merkbaar beperkt?Bij deze vraag wordt gekeken of de mededingingsbeperking van de samenwerking wel ofniet merkbaar is. Als een eventuele samenwerking de mededinging maar voor een heel kleingedeelte beperkt, dan kan dit toegestaan zijn. Wanneer is dit echter merkbaar? In de wetzijn hiervoor geen harde criteria gesteld. Het is een open norm.Wat doet de NMa in dit geval? Zij bekijkt om welke productmarkt het gaat. Er is geen stelre-gel voor het omzetpercentage of het aantal cliënten waarvoor de mededingingsbeperkingvan de samenwerking geldt. Bij een marktaandeel van 1% is het risico op belemmering vande concurrentie klein, bij een omzet van 30% groot. Daartussen ligt een grijs gebied. Bij eeneventueel onderzoek verdiept de NMa zich in de regio, de cliëntenaantallen en -kenmerkenen de omzetcijfers. Het is dan vervolgens aan de NMa om ex post te bepalen of de mededin-ging merkbaar beperkt wordt.

Wegen de voordelen op tegen de nadelen?Als de antwoorden op de vorige vragen positief zijn en wordt geconcludeerd dat de concur-rentie wordt beperkt dan rest een derde vraag. De samenwerking kan toegestaan zijn van-wege een uitzondering van het kartelverbod op basis van een individuele beoordeling opgrond van de rechtstreekse toepasselijkheid van artikel 6, lid 3. Het gaat er hierbij om of devoordelen van de samenwerking opwegen tegen de nadelen. Hiervoor moet aan een aantalstrenge voorwaarden voldaan worden:- Ten eerste moet het effect van de samenwerking tot aantoonbare efficiëntieverbeteringen

leiden en verifieerbaar zijn. Deze efficiëntiewinst op zich is in de ogen van de NMa onvol-doende om de samenwerking toe te staan.

- Ten tweede moet het effect ten goede komen aan de cliënten.- Ten derde moet er voldaan worden aan de eis van proportionaliteit en onmisbaarheid.

Aangetoond moet worden dat het effect van de samenwerking niet op een minder ingrij-pende en mededingingsbeperkende manier bereikt kan worden.

- Ten vierde moet er voldoende restconcurrentie in de markt overblijven.

Sam

envatting

1.2. Wat betekent dit voor de Friese casus?Frieslab heeft uitgebreid en informeel met de NMa voorbeelden van mogelijke samenwer-kingsvormen in Friesland (de Friese casus) doorgesproken.Dat samenwerking voor de nachtzorg op het platteland mag, is bekend uit de herzienerichtsnoeren (deel 2, par. 1.4.). Dat maakt de kans groot dat samenwerking rondom specia-listische zorg thuis op het platteland ook is toegestaan (deel 2, par. 2.4.). Voor een dichtbe-volkt gebied ligt dat al weer heel anders. In één wijk in een stad zou een nieuwe samenwer-kingsvorm of zorgketen de concurrentie in bepaalde gevallen niet merkbaar kunnen beper-ken ten opzichte van de stad en daarmee wel zijn toegestaan. Maar zo gauw het zich in degehele stad voordoet is dit wel degelijk merkbaar en daardoor niet toegestaan. Dat betekentdat aangetoond moet worden dat het effect van de samenwerking zeer gunstig is voor decliënt. De vraag is of het dan niet eenvoudiger is de specialistische zorg in te kopen bij eenandere zorgaanbieder. Dit is toegestaan, mits er natuurlijk geen concurrentiebeperkendetegenprestaties worden gevraagd.

Dan is er nog de samenwerking rondom een integraal team (deel 2, par. 3.5.). Hiermee is deparallel te trekken met de recent uitgebrachte richtsnoeren voor zorggroepen. In zijn alge-meenheid geldt dat concurrerende partijen (ook binnen een integrale keten) geen concur-rentiebeperkende afspraken mogen maken, zoals cliëntverdeling of prijsafspraken. Welmogen zorgaanbieders afspraken maken om het zorgproces beter te laten verlopen (kwali-teitsprotocollen, procesafspraken, administratie, e.d.). Concurrentiebeperkende afsprakenzijn alleen toegestaan als deze noodzakelijk zijn om een zeer positieve uitkomst voor depatiënt te realiseren (artikel 6, lid 3). De vraag is of het beoogde integrale team die lat haalt.Voor het realiseren van een integraal team kan aanbesteding een uitkomst bieden. De NMastaat in principe positief tegenover een aanbestedingstraject van zorg op wijkniveau. Degemeente of het Zorgkantoor kunnen hierbij optreden als onafhankelijke aanbestedendepartij.

Tenslotte is er de casus van de integrale cliëntondersteuning (deel 2, par. 4.4.). De NMa kanzich voorstellen dat een dergelijk systeem als van de integrale cliëntondersteuning voorde-len met zich meebrengt. Het zou niet goed zijn als zorgaanbieders zich hiervan laten weer-houden. Maar dit geldt voor meer samenwerkingsvormen. Aanbieders zullen dan wel moe-ten waarborgen dat minder concurrentie op het voorportaal niet leidt tot minder concurren-tie aan de achterkant. Hieraan kunnen de volgende aspecten bijdragen:• Aantoonbare concurrentie op de thuiszorgmarkt (wordt er geadverteerd, zijn er flyers

beschikbaar?)• Voldoende keuzevrijheid van cliënten• De aanwezigheid en naleving van een protocol• Overige afstemming tussen de zorgaanbieders en uitwisseling van product- of prijsinfor-

matie• Het team is geen verkapt verkoopkantoor

Sam

envatting

8

2. Overwegingen Frieslab

De leefwereld van een zorgaanbieder en die van de NMa verschillen. De NMa redeneert van-uit het perspectief van de reeds gemaakte politieke keuze voor marktwerking in de zorg. DeNMa is de partij die de Mededingingswet handhaaft. Zorgaanbieders kijken naar hun organi-satie en de behoeften van de cliënt. Zij bieden producten waar zij verlies op lijden en kunnenzich dat feitelijk niet permitteren: ‘Wij bieden nachtzorg omdat wij vinden dat we er moetenzijn voor de cliënt, maar het kan financieel niet uit’. Natuurlijk brengt dit verliesgevende pro-duct nieuwe cliënten binnen en kunnen er daardoor extra inkomsten worden gegenereerd,maar zo zit de boekhouding en verantwoordingssystematiek van een zorgaanbieder niet inelkaar. Marktwerking in de care werkt niet, zo wordt gezegd. En zeker niet op het plattelandof op de Waddeneilanden. De kosten die gepaard gaan met het feit dat er concurrentiebestaat, ervaart men als oneigenlijk gebruik van zorggeld. Flyers drukken? Advertentie inhet huis aan huis blad? Voetbalclub sponsoren? Dat geld kan beter direct aan zorg wordenbesteed. Of is er meer aan de hand? Speelt er onderhuids wel degelijk een concurrentie-strijd en hebben zorgaanbieders bezwaren tegen deze strijd?

Zorgaanbieders en gemeenten ervaren het als inefficiënt als er ‘s avonds om 23.00 uur 3auto’s van verschillende thuiszorgaanbieders bij een seniorenflat staan. De NMa geeft aandat het idee van marktwerking juist is dat er keuzemogelijkheden voor patiënten zijn. Dathoudt dus in dat in een verzorgingshuis verschillende patiënten voor verschillende zorgaan-bieders kunnen kiezen en niet dat de zorgaanbieders samen bepalen welke zorg tegenwelke voorwaarden bij de patiënt wordt geleverd. Zij voeren voorts het argument van de 3kledingzaken in de Kalverstraat op. Er is concurrentie en de klant kan kiezen. Waar de verge-lijking echter mank loopt is dat het in de zorg gaat om gemeenschapsgeld. Zorgaanbiedersvinden het oneigenlijk gebruik van gemeenschapsgeld dat ze niet nauwer kunnen samen-werken door bijvoorbeeld patiëntenbestanden samen te voegen zodat ze efficiënter kunnenplannen. Daarbij komt het argument van de schaarste. Nu, maar zeker in de toekomst, zalhet op sterkte houden van het personeelsbestand met medewerkers van het juiste oplei-dingsniveau het belangrijkste vraagstuk in de zorg worden. Efficiënt plannen is de basis omzinnig en zuinig om te gaan met personeel en daarmee een vereiste om de zorg op goedniveau in stand te kunnen houden.Marktwerking is een keuze die door de politiek is gemaakt. Zorgaanbieders worden ver-ondersteld daar adequaat mee om te (leren) gaan, ongeacht het verleden.

Als het spel van de concurrentie gespeeld moet worden, dan zou in elk geval compensatievan de extra kosten, die gepaard gaan met het bieden van nachtzorg en specialistische zorg,aan de orde moeten zijn. Gelijke tarieven voor de zorg overdag en ’s nachts passen niet ineen wereld van concurrentie. Een taxi ‘s nachts is ook duurder dan een taxi overdag. Daaropmoet het Zorgkantoor en in het verlengde daarvan het ministerie van VWS aangesprokenworden.

Als er kostendekkende vergoeding tegenover het bieden van nachtzorg en specialistischezorg staat hoeven de aanbieders ook niet nauwer samen te werken en blijven zij binnen degrenzen van de Mededingingswet.

Sam

envatting

De Mededingingswet is lastige materie en het is voor een reguliere zorgaanbieder ingewik-keld om deze wet adequaat te interpreteren. Elke afspraak tussen zorgaanbieders moetafzonderlijk beoordeeld worden. Onduidelijkheid, onwetendheid en angst voor een toetsingen eventuele sanctionering door de NMa weerhoudt zorgaanbieders in Friesland van hetaangaan van samenwerkingsvormen die ten goede zouden komen van de cliënten. DeMededingingswet remt samenwerkingvormen die voor de cliënt gunstig zouden kunnen zijn.Dit wordt ook veroorzaakt doordat de NMa achteraf (ex post) toetst en daarmee het risico opsanctionering achteraf bestaat. Daardoor is de Mededingingswet een rem op de samenwer-king. De NMa ageert dat in principe alle samenwerking mag tenzij het de concurrentiebeperkt. Dat lijkt eenvoudig. De Mededingingswet wordt pas ingewikkeld als de grenzenworden opgezocht (artikel 6, lid 3 e.d.). Dit is te vergelijken met de fiscale wetgeving. Dezeis ook ingewikkeld, maar daarvoor wordt dan (ook door kleine zelfstandigen) een boekhou-der geraadpleegd. Waarom zou dat dan niet kunnen gebeuren bij mededingingsvraagstuk-ken? Als die koers wordt ingezet, betekent dit, dat er nog meer adviseurs nodig zijn omdirecties van goede adviezen te voorzien. Hiermee zijn hoge kosten gemoeid met als gevolgminder geld voor de directe zorgverlening.

3. Conclusies en aanbevelingen

Voorstel tot vereenvoudiging:Een systeem waarmee aanbieders inzichtelijk maken welke producten zij tegen welke prijsbieden. De introductie van vouchers zou hierbij kunnen helpen. Bij een voucher systeemconcurreren zorgaanbieders stevig om te kunnen participeren in het systeem van vouchers.Het concurrentiemoment bevindt zich dan helemaal vóór in het traject, bij de inschrijving. Nadie concurrentiefase is er ruimte voor optimale afstemming. De cliënt kan simpelweg kiezenen erop rekenen dat een andere partij heeft onderhandeld en geselecteerd. Hij krijgt daar-mee de beste aanbieding voor de beste prijs. Daarbij is er wel sprake van concurrentie om tekunnen participeren in het systeem van de vouchers, maar vormt de concurrentie geenbeperking in het aangaan van ketensamenwerking. Sterker nog, samenwerking wordt hier-door gestimuleerd ten gunste van de cliënt. Alternatief is dat de cliënt met zijn voucher bijverschillende zorgaanbieders terecht kan. Aanbieders hebben daarvoor een concurrerendaanbod. Het goed vormgeven van een vouchersysteem vergt goede voorbereiding. Dit zal tijdkosten. Voor dit moment echter is uitgangspunt: “Samenwerking mag, tenzij het de concur-rentie beperkt.”

De NMa reageerde op de Friese casus met vele slagen om de arm. Zij kunnen op basis vande gepresenteerde voorbeelden geen uitsluitsel geven. Daar is meer onderzoek naar de con-text voor nodig. De redeneerwijze van de NMa wordt uit dit onderzoek wel helder. Het zougoed zijn wanneer aanbieders eenvoudiger vooraf advies kunnen krijgen over de zienswijzevan de NMa.Het systeem is nu zo dat de NMa pas achteraf (ex post) toetst of een samenwerking is toe-gestaan.Bovendien hebben zorgaanbieders andere beelden bij efficiëntiewinst dan de NMa.

Sam

envatting

10

De kosten die gepaard gaan met het feit dat er concurrentie bestaat acht men in de samen-leving oneigenlijk gebruik van zorggeld. Flyers drukken? Advertentie in het huis aan huisblad? Voetbalclub sponsoren? “Besteed dat geld maar liever direct aan de patiënt”. Omonduidelijkheid te voorkomen zou het beter zijn om aanbieders vooraf de kans te geven deplannen te laten toetsen. Frieslab pleit voor een systeem waarbij toetsing vooraf mogelijkis.

De Mededingingswet is niet scherp en biedt ruimte voor eigen interpretatie. Merkbaarheid iseen open norm. Wanneer is iets merkbaar? Hoe bepaalt de NMa of de samenwerking merk-baar wordt beperkt (stap 4, lid b)? Voor de uitzonderingsregel gelden strenge normen.

Wanneer leidt het effect van de samenwerking tot aantoonbare efficiëntieverbeteringen enhoe is dit verifieerbaar? Hoe wordt gemeten dat het effect ten goede komt aan de cliënten?Hoe wordt voldaan aan de eis van proportionaliteit en onmisbaarheid? Of er voldoende rest-concurrentie in de markt overblijft hangt af van de andere partijen. Daar heeft een zorgaan-bieder zelf geen grip op. Deze punten dienen in de Mededingingswet verbeterd te worden.Hierover moet duidelijkheid komen.

In een wereld waar zorgaanbieders bang zijn voor sanctionering remt de Mededingingswetde samenwerking in de zorg. Aan de andere kant valt ook op te merken dat samenwerkingwel degelijk is toegestaan en dat zorgaanbieders de Mededingingswet vrijer moeten inter-preteren. Dat betekent dat de sluizen open staan voor ketenoverleg en samenwerking rond-om innovatie, kwaliteitsprotocollen, procesafspraken en administratie.

Wanneer een zorgaanbieder de grenzen opzoekt, adviseert Frieslab een monitor mee telaten lopen die informatie oplevert over bovenstaande vragen. Hiertoe moet een meetinstru-ment ontwikkeld worden met onder meer de volgende vragen (gericht op onder meer demerkbaarheid, en de eisen van artikel 6, lid 3):-Wat is het effect van de samenwerking?-Welke efficiëntieverbeteringen traden op?-Werd de cliënt er beter van?-Wat gebeurde er met de concurrentie in het veld?Bij het opstellen van een dergelijk meetinstrument is een rol weggelegd voor de brancheor-ganisaties. Dat kan een goed alternatief zijn voor de ‘schoon schip’ actie. Zorgaanbiederswillen aan de wet voldoen en dat aantonen. Daarover zou een mooie samenwerking uit kun-nen ontstaan tussen de brancheverenigingen van zorgaanbieders en de NMa. Ook Frieslabzou hier een rol in kunnen spelen. Frieslab is immers een experimenteerproject. Frieslabconcludeert dat de Mededingingswet wel degelijk een knelpunt is in de samenwerking tus-sen zorgaanbieders om te komen tot goed afgestemde zorg en dienstverlening voor decliënt. Frieslab zou graag met de NMa willen verder denken over de oplossingen.

Deel 1:Literatuuronderzoek naarhet kartelverbod in de zorg

1. Inleiding 3

2. Achtergrond 4

3. Beoordeling samenwerking 5

Stap 1: Toepasselijkheid van de Mededingingswet 5

Stap 2: Het bepalen van de marktpositie 6

Stap 3: Toepasselijkheid van het kartelverbod 7

Stap 4: Buiten de toepassing van het kartelverbod 7

Stap 5: Uitzonderingen van het kartelverbod 8

4. Samenwerkingsvoorbeelden in de zorg 11

5. Samenvatting deel 1 15

Inhoudsopgave

Deel1:Literatuuronderzoek

naar

hetkartelverbod

inde

zorg

2

Het ministerie van VWS stimuleert in de zorg zowel concurrentie als samenwerking.Enerzijds zou marktwerking de zorgaanbieders tot betere prestaties, lagere kosten en meerinnovatie brengen (van Damme 2009). Dit wordt echter voor de ziekenhuissector door eenrecent uitgebracht paper van het CPB tegengesproken (Bijlsma, 2010). De onderzoekerszagen geen direct positief effect van concurrentie op de kwaliteit van de zorg, maar wel opde procesvoering. Anderzijds zou ketensamenwerking een belangrijke bijdrage kunnenleveren aan de kwaliteit. Deze tegenstelling leidt, samen met een steeds meer handhavendoptreden van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) in de (thuis)zorg (Zorgvisie,2010), tot onrust in de Friese zorgsector.

In het kader van diverse(keten)samenwerkingsprojecten tussen zorgaanbieders in Friesland,hebben verschillende organisaties getracht een antwoord te vinden op de vraag waar degrens tussen gelegitimeerde zorgketens en verboden kartelvorming ligt. Het is nu tijd dezeinformatie te bundelen en de mogelijkheden en onmogelijkheden voor samenwerking geza-menlijk te verkennen. In dit literatuuronderzoek zijn de richtlijnen van de NMa en de visiehierop van deskundigen gebundeld in een stappenplan. Dit stappenplan kan als leidraadfungeren bij het beoordelen van samenwerkingsvormen op basis van de Mededingingswet.

1 Inleiding


naar

hetkartelverbod

inde

zorg

3

De centrale sturing van de zorgsectorzoals we deze kenden, wordt geleidelijkvervangen door een systeem van markt-werking. Naar aanleiding van de spagaatdie zorgaanbieders ervaren, heeft de NMade Richtsnoeren voor de zorgsector inmaart 2010 aangepast aan de ontwikkelin-gen in de zorg (NMa 2010). Deze nieuwerichtsnoeren betreffen beleidsregels vande NMa. De NMa erkent dat de zorgsectorspecifieke kenmerken heeft en niet zondermeer gelijkgesteld kan worden met meercommerciële sectoren (NMa, 2010). Er isimmers geen sprake van een volkomenmarkt in de zorg. De NMa staat positief tegenover (keten)samenwerking in de zorgsectorals die de kwaliteit, efficiëntie en innovatie kan vergroten. De voordelen van de samen-werking moeten wel ten gunste komen van de cliënt.

Om te voorkomen dat de marktwerking (bedoeld of onbedoeld) door onderlinge afspra-ken belemmerd wordt, moeten ondernemingen zich houden aan de Mededingingswet.De NMa controleert de naleving van deze wet. Samenwerkingsvormen tussen(potentiële) concurrenten worden getoetst op basis van het kartelverbod (artikel 6, lid 1van de Mededingingswet). Op basis van het kartelverbod zijn overeenkomsten, gedragin-gen en besluiten tussen ondernemingen verboden die ertoe strekken of ten gevolgehebben dat de mededinging wordt verhinderd, beperkt of vervalst (NMa, 2010).Ondernemingen moeten in principe door middel van ‘self-assessment’ beoordelen of hungedrag in overeenstemming is met de regels van de Mededingingswet (MW). De NMakan dit als controlerende autoriteit alleen achteraf (ex post toezicht) en niet op voorhandtoetsen. Het systeem van de Mededingingswet komt er in feite op neer dat ‘wat niet isverboden, is toegestaan’.

Ondernemingen kunnen bij de beoordeling van een samenwerkingsvorm de NMa consul-teren over de beoordeling van een samenwerkingsvorm door middel van een ‘informelezienswijze’ (schriftelijke beantwoording van vragen). Dit kan alleen onder bepaalde voor-waarden. Zo zullen ondernemingen hiervoor bijvoorbeeld een adviseur of advocaat inmoeten schakelen.

2 AchtergrondIn de NMa-besluiten over ketensamen-werking van zorginstellingenKennemerland en Thuiszorg ’t Gooi ismen er van uit gegaan dat er geensprake was van klassieke hardcorekartels met prijs- en productieafspra-ken. Er is daarnaast rekening gehou-den met bijzondere omstandighedenin de thuiszorgsector. De opgelegdeboetes zijn om die reden in beidezaken met 25% verminderd.


naar

hetkartelverbod

inde

zorg

4

3 Beoordelingsamenwerking

Voor de beoordeling van afspraken tussen ondernemingen aan de hand van het kartelver-bod geldt een ‘case by case’ benadering. De concrete omstandigheden bepalen of er sprakeis van een toegestane of verboden samenwerkingsvorm (NMa, 2010). De NMa erkent hetbelang van de context juist vanwege de bijzondere kenmerken van de zorgsector. Bepaaldeafstemming kan de mededinging immers beperken, maar tegelijkertijd noodzakelijk zijnvoor de levering van de zorg (zie bijvoorbeeld stap 6, sub b en c).

Ondernemingen kunnen een samenwerkingsvorm aan de hand van de volgende stappen zelfbeoordelen op basis van de Mededingingswet. Deze stappen zijn met name geformuleerdop basis van de ‘Richtsnoeren voor de zorgsector’ (NMa, 2010).

Stap 1: Toepasselijkheid van de MededingingswetAllereerst dient er beoordeeld te worden of de Mededingingswet van toepassing is op desamenwerking. Hiervoor moet er sprake zijn van een overeenkomst tussen ondernemingen(NMa, 2009).

a) OndernemingenEen ‘onderneming’ is volgens de Mededingingswet elke eenheid die een economischeactiviteit uitoefent, ongeacht de rechtsvorm en de wijze van financiering. Zorgkantoren engemeenten worden niet als onderneming gezien, omdat zij publieke taken uitvoeren.Zorgaanbieders worden wel gezien als ondernemingen, ook als zij zorg leveren op verzoekvan een zorgkantoor of gemeente. Ondernemingen zijn concurrenten als zij werkzaam zijnop hetzelfde niveau van de markt en op korte termijn naar de productie van elkaars produc-ten kunnen overgaan. Hier worden zowel daadwerkelijke als potentiële concurrenten onderverstaan. Een ‘economische activiteit’ betreft het leveren van goederen of diensten tegeneen vergoeding (van zorgverzekeraars, zorgkantoren, gemeenten of cliënten).

b) OvereenkomstenEr is sprake van een ‘overeenkomst’ als de betrokken ondernemingen de gemeenschappe-lijke wil hebben geuit zich op een bepaalde manier in de markt te gedragen. De vorm van deovereenkomst is hierbij niet belangrijk; het kan zowel gaan om een vastgelegde overeen-komst, onderling afgestemd feitelijk gedrag (zoals een bijeenkomst van zorgaanbieders overhun plannen tot tariefverhogingen) of een besluit. Een overeenkomst hoeft dus nietschriftelijk te zijn.


naar

hetkartelverbod

inde

zorg

5

1 Nederlandse Mededingingsautoriteit, Telefoongesprek met Glenn Kappers, afdelingdirectie mededinging, 19 november 2009

c) Eén economische eenheidAls verschillende ondernemingen opgaan in één economische eenheid, is er geen sprakemeer van samenwerking tussen (concurrerende) ondernemingen. Er is dan wel sprake vanhet oprichten van een organisatie die, boven bepaalde omzetgrenzen, vooraf bij de NMagemeld moet worden. De rechtsvorm, zoals een gezamenlijke stichting, een coöperatie ofeen maatschap is hierbij onbelangrijk. Om te kunnen spreken van één economische eenheidmoet de volledige besluitvorming en verrekening van winst en verlies bij de economischeeenheid liggen. De ondernemingen mogen niet zelfstandig werkzaam blijven en slechtsbepaalde kosten delen.

d) Horizontale en verticale samenwerkingEen overeenkomst tussen ondernemingen kan betrekking hebben op horizontale(tussen concurrenten) of verticale samenwerking of elementen van beide bevatten.

Een diabetesketen kan bijvoorbeeld bestaan uit een samenwerking tussen diëtisten en huis-artsen (verticaal) en tussen huisartsen onderling (horizontaal). Verticale samenwerkingsvor-men zijn dikwijls uitgezonderd van het kartelverbod en worden doorgaans niet beschouwdals concurrentiebeperkend (zie stap 5).

De Mededingingswet is dus pas van toepassing op samenwerkingsvormen, waarbij meerde-re ondernemingen een gezamenlijke overeenkomst hebben. Doordat ‘onderneming’ en‘overeenkomst’ ruime begrippen zijn, zal er bij de meeste samenwerkingsvormen met deMededingingswet rekening gehouden moeten worden.

Stap 2: Het bepalen van de marktpositieBij de verdere beoordeling van de samenwerkingsvormen is het belangrijk de marktpositievan de ondernemingen te beoordelen. Door de NMa wordt aangeraden hiervoor eenjuridisch of financieel adviseur in te schakelen.1 Hierbij kan onder andere gekeken wordennaar de volgende aspecten:

a) Relevante marktDe relevante markt bestaat uit de relevante productmarkt en de relevante geografischemarkt.De relevante productmarkt bevat alle diensten die door de afnemer als onderling verwissel-baar kunnen worden beschouwd. Er bestaan verschillende productmarkten voor verschillen-de soorten zorg (zoals intramuraal en extramuraal) door verschillende aanbieders (zoals zie-kenhuizen, thuiszorgorganisaties en huisartsen). Bij extramurale zorg dient onderscheidgemaakt te worden tussen huishoudelijke hulp enerzijds en persoonlijke verzorging enverpleging anderzijds als afzonderlijke productmarkten.De relevante geografische markt bevat het gebied waarbinnen de betrokken ondernemingeneen rol spelen. Dit kan bijvoorbeeld lokaal, regionaal of landelijk zijn. De relevante geografi-sche markt omvat ten minste het werkgebied van een aanbieder. Ondernemingen die actiefzijn binnen dezelfde geografische productmarkt zijn concurrenten van elkaar.


naar

hetkartelverbod

inde

zorg

6

b) MarktaandeelHet is belangrijk het marktaandeel van de betrokken ondernemingen te bepalen om deimpact van een samenwerkingsvorm op de concurrentie te kunnen beoordelen. Bij kleinemarktaandelen behouden patiënten namelijk meer keuzemogelijkheden, waardoor demededinging minimaal beperkt wordt.

c) ToetredingsmogelijkhedenBij ondernemingen met een groot marktaandeel kunnen de toetredingsmogelijkhedenverschillen. Het kan zijn dat concurrenten eenvoudig en snel tot de markt kunnen toetredenen het kan zijn dat er juist hoge toetredingsdrempels zijn door bijvoorbeeld bepaalde regel-geving. In dat laatste geval komt de mededinging eerder in gevaar, dan in het eerste geval.

Stap 3: Toepasselijkheid van het kartelverbodVervolgens dient beoordeeld te worden of de samenwerking de mededinging niet verderbeperkt dan noodzakelijk. Als de kern van de samenwerking een duidelijk mededingings-beperkend doel heeft, komt de overeenkomst bijna nooit voor vrijstelling in aanmerking(NMa, 2009; Reuder e.a., 2009). Er is dan namelijk een groot nadeel voor de concurrentie.Dit is het geval bij prijsafspraken, marktverdelingsafspraken (over de hoeveelheid te leve-ren diensten, vestiging en geografische verdeling van markten en klanten), marktafscher-ming (uitsluiting van andere ondernemingen en de beperking van de keuzevrijheid van con-sumenten), aanbestedingsafspraken en boycot.

Daarnaast staat de NMa negatief tegenover het uitwisselen van gegevens over tarieven,kortingen, omzet en kosten, omdat dit de concurrentie kan beperken.

Samenwerkingsvormen dienen dus in hun geheel doorgelicht te worden op mogelijkebeperkingen van de mededinging. Als het doel van de samenwerkingsvorm tegenstrijdig ismet het kartelverbod van de Mededingingswet is de kans klein dat zij legitiem is. Daarnaastkunnen verschillende onderdelen van de samenwerkingsvorm in strijd zijn met het kartel-verbod.

Stap 4: Buiten de toepassing van het kartelverbodOvereenkomsten tussen (concurrerende) ondernemingen kunnen in de volgende gevallenook buiten het kartelverbod vallen. Het gaat hierbij om overeenkomsten (NMa, 2010) die:

a) De mededinging niet beperkenAfspraken over kwaliteitsborging zijn niet strijdig met de Mededingingswet als deze alleentot doel hebben om via objectieve en transparante criteria de kwaliteit van de zorg te bevor-deren. Afspraken in standaarden en protocollen (over bijvoorbeeld nascholing, intercollegi-ale toetsing en kwaliteitseisen), overleg over administratieve procedures, het delen vanbest practices en het bespreken zorginhoudelijke aspecten op cliëntniveau (zoals de zorg-vraag) zijn toegestaan voor zover zij zuiver en alleen over de kwaliteit van de zorg gaan. Alsze niet direct met de kwaliteit te maken hebben dan moeten deze apart aan het kartelver-bod getoetst worden. Afspraken over bepaalde kwaliteitsaspecten, zoals openingstijden,extra service, wachttijden of de duur van een consult, kunnen wel strijdig zijn met het kar-telverbod, omdat zij de concurrentie kunnen beperken.


naar

hetkartelverbod

inde

zorg

7

b) De mededinging niet merkbaar beperkenHet gaat hierbij om ondernemingen die afzonderlijk en gezamenlijk een zodanig zwakkemarktpositie hebben dat de overeenkomst een geringe invloed heeft op de markt (zoals bijbeperkte marktaandelen).

c) De bagatelbepalingDit betreft horizontale overeenkomsten tussen een beperkt aantal ondernemingen met eengezamenlijke omzet die niet boven een wettelijk vastgesteld bedrag uitkomt.2 De bagatel isverdeeld in twee bepalingen:

1) Eerste bagatelbepaling: Het kartelverbod is niet van toepassing op overeenkom-sten (met betrekking tot diensten) van maximaal acht ondernemingen en een maximale tota-le gezamenlijke omzet van € 1.100.000. Het effect van deze overeenkomsten op de mededin-ging zal namelijk gering zijn. Bij de omzet wordt uitgegaan van de totale gezamenlijke netto-omzet van alle bij de samenwerking betrokken ondernemingen. Dit heeft betrekking op detotale netto-omzet van de ondernemingen en niet slechts de omzet die betrekking heeft opde te beoordelen samenwerking.3 Bij grotere regionale zorgaanbieders zal de gezamenlijkenetto-omzet al snel groter zijn dan € 1,1 miljoen.

2) Tweede bagatelbepaling: Het kartelverbod is ook niet van toepassing bij eengezamenlijk marktaandeel van de betrokken ondernemingen dat kleiner is dan 5% en eengezamenlijke omzet (van de diensten waarop de afspraak betrekking heeft) die kleiner isdan € 40.000.000. Hiervoor dient allereerst de relevante markt bepaald te worden.

Samenwerkingsvormen kunnen dus buiten het kartelverbod vallen als zij de mededingingniet (merkbaar) beperken of een beperkt gezamenlijk marktaandeel en/of omzet hebben (debagatelbepalingen). Dit betekent dat samenwerkingsvormen met een kleine invloed op demededinging niet verboden hoeven te zijn.

Stap 5: Uitzonderingen van het kartelverbodAls de samenwerking toch onder het kartelverbod valt, kan vervolgens bepaald worden ofde samenwerking misschien een uitzondering op het kartelverbod is (Reuder e.a., 2009).

Bij sommige overeenkomsten kunnen de voordelen voor de economie, maatschappij en deconsument namelijk opwegen tegen eventuele nadelen (NMa, 2009). Zij dragen bij aan eenbetere coördinatie tussen ondernemingen en aansluiting van het zorgaanbod op de zorg-vraag. Dit betreft samenwerkingsvormen die onder een groepsvrijstelling of een vrijstellingop basis van rechtstreekse toepasselijkheid van dit artikel vallen.4 Ondernemingen die zichop een vrijstelling beroepen, dienen aan te tonen dat aan de voorwaarden daarvoor isvoldaan. Als aan alle voorwaarden is voldaan, is de overeenkomst toegestaan en is er sprakevan een zogenaamde ‘veilige haven’.

2 Mededingingswet, artikel 73 Nederlandse Mededingingsautoriteit, Telefoongesprek met Glenn Kappers, 19 november 2009

4 Mededingingswet, artikel 6, lid 3


naar

hetkartelverbod

inde

zorg

8

1) GroepsvrijstellingenBepaalde groepen van overeenkomsten zijn onder bepaalde voorwaarden vrijgesteld van hetkartelverbod (NMa, 2009):

1.1.) Onderzoeks- en ontwikkelingsovereenkomstenEen vorm van horizontale samenwerking, waarbij concurrerende ondernemingen gezamen-lijk onderzoek doen naar en de ontwikkeling van nieuwe producten. Dit bevordert de kennisen vooruitgang. Hiervoor moet aan de volgende voorwaarden worden voldaan:a) Het gezamenlijk marktaandeel van de ondernemingen op de relevante markt mag

niet hoger zijn dan 25%.b) De overeenkomst mag niet tot doel hebben om verkoop(prijzen) vast te stellen of te

beperken.c) De overeenkomst mag de ondernemingen niet belemmeren bij onderzoek- of

ontwikkelingswerkzaamheden.

1.2.) SpecialisatieovereenkomstenEen vorm van horizontale samenwerking, waarbij concurrerende ondernemingen afsprekende levering van een dienst geheel aan een van de ondernemingen over te laten (eenzijdig ofwederkerig) of gezamenlijk diensten te vervaardigen. De ondernemingen blijven de dienstaanbieden, doordat zij diensten voor elkaar of met elkaar leveren. Dit moet aan de volgendevoorwaarden voldoen:a) Er moet een duidelijke kwalitatieve meerwaarde zijn voor de gebruiker die niet op een

andere manier bereikt kan worden.b) Het gezamenlijk marktaandeel van de ondernemingen mag niet hoger zijn dan 20%,

zodat er voldoende concurrentie overblijft.c) Er dient een levering- en afnameverplichting te worden afgesloten als garantie dat de

ondernemingen de diensten blijven aanbieden.

1.3.) Verticale overeenkomstenVerticale samenwerking is minder schadelijk voor de mededinging dan horizontale samen-werking. Hierbij zijn ondernemingen in verschillende stadia van de productie- of distributie-keten (van diensten) werkzaam, zoals bijvoorbeeld afspraken tussen een groothandel vangeneesmiddelen en een apotheek. Deze overeenkomsten kunnen de efficiëntie van de zorgbevorderen. Hiervoor moet aan de volgende voorwaarden worden voldaan (PublicatiebladEG 2008):a) De voordelen moeten voor een billijk aandeel aan de gebruikers ten goede komen.b) Het marktaandeel (van de leverancier) op de relevante markt mag niet meer dan 30%

bedragen.c) De overeenkomst mag niet wederkerig zijn (de ondernemingen kunnen niet beide

distributeur van elkaars producten zijn).d) De omzet van de afnemer mag niet meer dan € 100 miljoen zijn.e) De leverancier moet op verschillende handelsniveaus werkzaam zijn.f ) Overeenkomsten mogen de afnemer niet beperken in het vaststellen van de verkoop

prijs.g) Overeenkomsten mogen geen beperkingen bevatten ten aanzien van waar of aan wie de

diensten verkocht mogen worden.


naar

hetkartelverbod

inde

zorg

9

2) Rechtstreekse toepasselijkheid artikel 6, lid 3, MWHet kartelverbod is ook niet van toepassing als door middel van een individuele beoordelingbewezen kan worden dat er een grotere efficiëntiewinst tegenover de mededingingsbeper-kingen staat.De NMa geeft namelijk aan dat de efficiëntieverbeteringen die voortvloeien uit een samen-werking kunnen opwegen tegen de negatieve mededingingseffecten (NMa, 2010). Van eenefficiëntieverbetering is sprake als cliënten de samenwerking in alle onderdelen (zoals kwa-liteit, prijs en bereikbaarheid) positief waarderen. Hierbij kan volgens Reuder e.a. (2009)gedacht worden aan snelle diagnostiek, passende zorg, efficiënte doorstroom of kostenre-ductie. De efficiencyeffecten dienen volgens de NMa (2010) ten eerste in voldoende mateten goede te komen aan de afnemers. Ten tweede dienen de effecten direct uit de samen-werking voort te vloeien en niet ook bereikt te kunnen worden met middelen die de mede-dinging minder beperken. Ten derde dienen de effecten verifieerbaar te zijn. Zij moeten zichdaadwerkelijk en tijdig voordoen en substantieel genoeg zijn om de schade voor consumen-ten te compenseren. De effecten moeten hiertoe waar mogelijk gekwantificeerd worden.

Hiervoor moet aan de volgende vier voorwaarden worden voldaan (NMa, 2009):a) De overeenkomst moet de productie, distributie of economische vooruitgang verbeteren(hierbij kan ook gedacht worden aan kwaliteitsverbeteringen).b) De voordelen moeten voor een billijk aandeel aan de gebruikers ten goede komen.c) De beperkingen mogen niet onmisbaar zijn voor het bereiken van de doelstellingen.d) Er moet voldoende restconcurrentie in de markt overblijven.

Het kunnen aantonen van efficiencyverbeteringen is dus belangrijk om de meerwaarde vande samenwerking te kunnen verantwoorden. Bij de melding van concentraties kunnen dezeverbeteringen ook door middel van een officieel efficiencyverweer worden aangetoond.

Samengevat, als een samenwerkingsvorm de mededinging beperkt en onder het kartelver-bod valt, kan de samenwerking toch van het verbod worden vrijgesteld. Dit kan als aantoon-baar aan de voorwaarden van een groeps- of ‘individuele’ vrijstelling voldaan is.


naar

hetkartelverbod

inde

zorg

10

De NMa besteedt in de nieuwe Richtsnoeren (2010) aandacht aan specifieke en nieuwesamenwerkingsvormen in de zorgsector:

a) Nieuwe gebiedenIn de praktijk wordt de zorg in nieuwegebieden (bijvoorbeeld in nieuwe of veran-derde woonwijken) soms georganiseerd metbehulp van afspraken tussen zorgaanbie-ders. Als zorgaanbieders bij elkaar komenom te bepalen wie op welke locatie in eenwijk een bepaalde vorm van (intramurale ofextramurale) zorg levert, wordt dit gezienals een marktverdelingsafspraak. Dit is instrijd met de Mededingingswet, omdat hier-door de concurrentie tussen zorgaanbieders beperkt wordt.Als een gemeente zorgaanbieders in een wijk verzoekt bij elkaar te komen om de zorg vooreen gepland woonzorgcentra te verdelen, wordt dit gezien als een marktverdelingsafspraak.Voor zover niet aan een vrijstelling wordt voldaan, is dit strijdig met de Mededingingswet.Dit geldt ook voor het onderling verdelen van werkgebieden op basis van postcodes.

b) Zorg in dunbevolkte gebieden en 24-uurs zorgDe NMa erkent dat het leveren van bepaaldezorg in een gemeente(n) voor zorgaanbie-ders niet rendabel kan zijn. Dit kan veroor-zaakt worden door dunbevolktheid of door-dat er weinig gebruik gemaakt wordt vaneen bepaald type zorg. In het laatste gevalkan het gaan om 24-uurs zorg, zoals nacht-zorg en persoonlijke alarmering. De kostenvan het leveren van deze zorg kunnen voorzorgaanbieders hoger zijn dan de opbreng-sten. Het gevolg hiervan kan zijn dat hetvoor één van de zorgaanbieders zondersamenwerking niet mogelijk is de zorg aante bieden.

Samenwerkings-voorbeelden in de zorg4

De NMa (2010) noemt als voorbeeld deverdeling van patiënten over een stadtussen 13 verloskundigenpraktijken.Iedere praktijk krijgt een wijk in destad toegewezen. Dit is verboden,omdat de keuzevrijheid van cliëntenbeperkt wordt en niet voldaan wordtaan de bagatelbepaling.

In een dunbevolkt gebied zetten vierthuiszorgaanbieders een gezamenlijkteam op om de nachtzorg in dat gebieduit te voeren, omdat het in dat gebiedondoelmatig is de nachtzorg zelfstan-dig te leveren. Over de individueleafspraken met het zorgkantoor vindtgeen afstemming plaats. Dit is toege-staan, omdat dit leidt tot een verbete-ring van de zorgverlening en de zorg-aanbieders op andere aspecten van dezorg blijven concurreren(NMa, 2010).


naar

hetkartelverbod

inde

zorg

11

De NMa geeft aan dat het voor zorgaanbieders is toegestaan voor deze specifieke vormenvan zorg af te spreken welke aanbieder op welke moment van de dag of week de zorg aan-biedt. Dit geldt ook voor het inrichten van een gezamenlijke meldkamer voor alarmoproe-pen. Een bepaalde mate van afstemming tussen zorgaanbieders kan namelijk noodzakelijkzijn om de verlening van deze specifieke vormen van zorg te garanderen.

Pas als de afstemming verder gaat dan noodzakelijk, bijvoorbeeld door bij de afspraak meeraanbieders of andere vormen van zorg (zoals huishoudelijke hulp en persoonlijke verzorgingen verpleging) te betrekken, zal dit wel in strijd zijn met de Mededingingswet.

c) WaarnemingHet is meestal niet in strijd met het kartelverbod als zorgaanbieders gezamenlijk de waarne-ming organiseren. Gezamenlijke waarneming is namelijk noodzakelijk om de continuïteit vande zorg te waarborgen. Er kan niet van een zorgaanbieder worden verwacht dat hij 24 uurper dag, zeven dagen per week beschikbaar is. Een gezamenlijke waarneming heeft voorde-len voor de efficiëntie en kwaliteit van de zorg. De afspraken over bereikbaarheid enbeschikbaarheid moeten wel open, objectief, transparant en niet discriminerend zijn. Desamenwerking mag niet leiden tot uitsluiting van derden en verder reiken dan noodzakelijk.

d) KetenzorgIn zorgketens werken verschillende disciplines samen om gespecialiseerde zorg te organise-ren, zoals ketenzorg voor diabetes. Zorgketens zijn verticaal van aard; zorgaanbieders ver-zorgen een ander onderdeel van het zorgproces en zijn geen concurrenten van elkaar. Ditvoldoet meestal aan de regels van de Mededingingswet. Er zijn echter ook steeds meerketens met horizontale aspecten, doordat meerdere zorgaanbieders in hetzelfde niveau vande keten actief zijn. Een zorgketen zal meestal niet in strijd zijn met de Mededingingswet alshet marktaandeel van de ondernemingen relatief klein is en de keten niet tot uitsluitingleidt. Naarmate cliënten een betere keus kunnen maken tussen zorgaanbieders door meerinformatie zal er minder snel sprake zijn van een beperking van de mededinging.

e) Exclusiviteit in een woonzorgcomplexEen woningcorporatie en een zorgaanbieder kunnen gezamenlijk besluiten tot de ontwikke-ling van een woonzorgcomplex. Zij kunnen daarbij afspreken dat de zorg exclusief geleverdzal worden door de betrokken zorgaanbieder. Of een dergelijke afspraak is toegestaan kanper casus verschillen afhankelijk van de kenmerken en context van de afspraak.De mededinging wordt beperkt als er:• sprake is van concurrentievermindering,• potentiële toetreders worden uitgesloten,• de keus voor cliënten wegvalt en• de zorgaanbieder minder geprikkeld wordt om zijn zorg te verbeteren.Om te beoordelen of de afspraak daadwerkelijk in strijd is met het kartelverbod kan geke-ken worden naar het marktaandeel van elke betrokken partij op de beïnvloede markt. Bijeen marktaandeel van boven de 30% van elk van de betrokken partijen kan de concurrentiebeperkt worden.

12


naar

hetkartelverbod

inde

zorg

Vervolgens kan gekeken worden of de mede-dinging merkbaar wordt beperkt, omdatafspraken alleen dan verboden zijn. Hierbijtelt de hoeveelheid patiënten en de matevan beïnvloeding van de markt. Als deafspraak betrekking heeft op een kleinwooncomplex van bijvoorbeeld 10 woningenof als er in de markt voldoende andere veelgrotere concurrenten actief zijn, is deafspraak meestal wel toegestaan. Als deafspraak betrekking heeft op een grootwooncomplex van bijvoorbeeld 200 wonin-gen en er onvoldoende mogelijkheden zijnom met andere zorgaanbieders in zee tegaan is de afspraak niet toegestaan.

Als de mededinging daadwerkelijk beperkt wordt en het marktaandeel van de betrokkenpartijen boven de 30% uitkomt, is de afspraak niet per definitie in strijd met het kartelver-bod. Deze zou namelijk nog kunnen worden vrijgesteld op basis van een individuele vrijstel-ling (zie stap 5, punt 2).

De zorgverlening moet in dat geval zonder de exclusieve overeenkomst onmogelijk zijn.Bijvoorbeeld omdat bewoners zonder de samenwerking geen 24-uurs zorg kunnen ontvan-gen.

De efficiëntie- en kwaliteitsvoordelen zullen ten aller tijde concreet onderbouwd aangegevenmoeten kunnen worden bij de NMa.

f ) Samenwerking in een gezondheidscentrumIn toenemende mate verenigen zorgorganisaties (van verschillende disciplines) zich op éénplaats, bijvoorbeeld in een gezondheidscentrum. Als de zorgorganisaties geen concurrentenvan elkaar zijn, zijn daar geen bezwaren tegen (zoals bij een huisarts, een fysiotherapeut eneen thuiszorgaanbieder). Als er meerdere zorgorganisaties van dezelfde discipline (zoalstwee thuiszorgaanbieders) aan het centrum deelnemen dan moet de samenwerking eerst ophorizontale beperkingen beoordeeld worden, omdat die overeenkomst in strijd kan zijn methet kartelverbod.

g) Samenwerking bij aanbestedingenBij aanbestedingen is het inschrijven in onderaanneming een wijze van samenwerking. Alshoofdaannemer en onderaannemer concurrenten van elkaar zijn, kan de overeenkomstonder het kartelverbod vallen. Dit is wel toegestaan als een kleine zorgaanbieder niet alleenkan voldoen aan de eisen van de aanbesteding (zoals het zorgvolume) of na het verlenenvan de gunningen door de gemeente een onderaannemingsovereenkomst af wordt gesloten.

In 2006 heeft het Gerechtshof’s Hertogenbosch over exclusievewoonzorg afspraken tussen eenwoningcorporatie en een zorgaanbie-der tot geconcludeerd dat de mededin-ging niet merkbaar beperkt werd(Dirkzwager Advocaten & Notarissen,2006). Het aantal zorgwoningen wasnamelijk verwaarloosbaar. Dezeafspraak was dus niet strijdig met deMededingingswet.


naar

hetkartelverbod

inde

zorg

13

h) Gezamenlijke inkoopDe gezamenlijke inkoop van producten (zoals operatiemateriaal) kan de inkoopkosten verla-gen en daarmee de concurrentie met derden bevorderen. Samenwerking op dit gebied heeftover het algemeen niet tot doel de concurrentie te beperken. Omdat zij wel nadelige gevol-gen kunnen hebben voor de mededinging moeten zij wel aan de Mededingingswet getoetstworden.

Door de aandacht van de NMa voor specifieke ontwikkelingen in de zorg is er meer duidelijk-heid gekomen over de grenzen en mogelijkheden van de Mededingingswet voor samenwer-king tussen zorgaanbieders. Zo blijkt dat het voor zorgaanbieders is toegestaan samen tewerken op het gebied van 24-uurs zorg, alarmering en waarneming.

14


naar

hetkartelverbod

inde

zorg

5 Samenvatting deel I

Op basis van de hierboven genoemde stappen kunnen zorgorganisaties zelf beoordelenof een samenwerkingsvorm, bijvoorbeeld ten behoeve van een zorgketen, voldoet aan devoorwaarden van de Mededingingswet of als kartel verboden is. De NMa kan dit bij lichtesamenwerkingsvormen niet op voorhand toetsen. Als een samenwerkingsvorm toch(mogelijke) mededingingsbeperkingen met zich meebrengt, zijn er drie mogelijkheden:

Ten eerste kan bepaald worden of een samenwerkingsvorm op basis van een uitzonde-ring vrijgesteld kan worden van het kartelverbod. Als aangetoond wordt dat aan allevoorwaarden van een vrijstelling voldaan is, kan ervan uit gegaan worden dat eensamenwerkingsvorm legitiem is.

Ten tweede kan bekeken worden of het om een specifieke of nieuwe samenwerking gaatwaar de NMa zich in de nieuwe richtsnoeren over heeft uitgesproken. Dit kan meer dui-delijkheid bieden over bepaalde samenwerkingsvormen. Zo is gebleken dat samenwer-king op het gebied van 24-uurs zorg, alarmering en waarneming is toegestaan.

Ten derde kan bezien worden of de efficiency- en cliëntvoordelen van de samenwerkingopwegen tegen de nadelen. Deze voordelen kunnen voor lichte samenwerkingsvormenniet meegenomen worden in een efficiencyverweer richting de NMa. Het aantonen vandeze voordelen kan echter wel belangrijk zijn om de meerwaarde van de samenwerkingrichting externe partijen te verantwoorden.

Uiteindelijk kan geconcludeerd worden dat samenwerking in de zorg niet per definitie alseen kartel gezien wordt. Een keten is dus niet hetzelfde als een kartel.Ketensamenwerking hoeft de Mededingingswet niet in de weg te staan en het is nietonmogelijk om in de zorg zowel meer samenwerking als concurrentie na te streven. Metde nieuwe Richtsnoeren in de zorg (NMa, 2010) is er meer duidelijkheid gekomen over enruimte voor specifieke en nieuwe samenwerkingsvormen in de zorg. Glashelder is hetechter niet.


naar

hetkartelverbod

inde

zorg

15

Deel 2:Perspectief NMa opFriese casus 1. Inleiding

Pag. ?

2. Achtergrond Pag. ?

3. Beoordeling samenwerking Pag. ?

4. Praktijkvoorbeelden in de zorg Pag. ?

5. Samenvatting deel 1 Pag. ?

Deel2:P

erspectiefNMaop

Friese

casus

Inhoudsopgave

2

1. Casus samenwerking rondom nachtzorg 41.1 Perspectief van de cliënt 41.2 Perspectief van de zorgaanbieders 41.3 Beoogde samenwerking 51.4 Perspectief van de NMa 6

2. Casus samenwerking rondom specialistische thuiszorg 92.1 Perspectief van de cliënt 92.2 Perspectief van de zorgaanbieders 92.3 Beoogde samenwerking 102.4 Perspectief van de NMa 11

3. Casus samenwerking rondom reguliere thuiszorg in de wijk 143.1 Perspectief van de cliënt 143.2 Perspectief van de zorgaanbieders 153.3 Perspectief van de gemeente 153.4 Beoogde samenwerking 153.5 Perspectief van de NMa 16

4. Casus integrale cliëntondersteuning 194.1 Perspectief van de cliënt 204.2 Perspectief van de zorgaanbieders 204.3 Perspectief van de gemeente 204.5 Perspectief van de NMa 20

5. Samenvatting 23

Met het literatuuronderzoek uit deel I en de nieuwe Richtsnoeren in de zorg (NMa, 2010)is er meer duidelijkheid gekomen over en ruimte voor specifieke en nieuwe samenwer-kingsvormen in de zorg. Glashelder is het echter niet. Hoe worden de richtsnoeren inpraktijk toegepast?Om hierover duidelijkheid te krijgen heeft Frieslab diverse zorgaanbieders en gemeentengeïnterviewd. Uit deze interviews kwamen vier concrete en fictieve casus van gewenstesamenwerkingsvormen naar voren. Deze voorbeelden zijn aan een expert op het gebiedvan mededinging voorgelegd. In een expertmeeting (R. Jansen, 28 juni 2010) kondenzorgaanbieders aan de hand van de casus al hun vragen over samenwerking en deMededingingswet stellen.

Vervolgens heeft Frieslab de Friese casus aan de NMa voorgelegd en deze informeel enintensief met medewerkers van de NMa besproken. In dit deel 2 staan deze voorbeeldenen het perspectief van de NMa hierop centraal. Het in dit rapport weergegeven perspec-tief van de NMa moet gezien worden als zienswijze en niet als officieel standpunt. Erkunnen geen rechten aan ontleend worden.

De medewerkers van de NMa kunnen zich vinden in de samenvatting van de stappenzoals in deel I staat beschreven. In hun professioneel denken en handelen filteren zij decasus en de context in een beslisboom. Frieslab beschrijft in deze paragraaf de filterszoals de medewerkers van de NMa die in het gesprek hanteerden. Deze filters zijn eensamenvatting van de diverse stappen uit deel I (en in het verlengde hiervan de richt-snoeren van de NMa). Door deze filters komen de medewerkers sneller tot de kern vande betreffende casus en de eventuele beperking van de mededinging.In de eerste casus komt de nachtzorg aan de orde, in de tweede casus de specialistischethuiszorg, in de derde casus de reguliere thuiszorg en tot slot in de vierde casus de inte-grale cliëntondersteuning.

Inleiding

Deel2:P

erspectiefNMaop

Friese

casus

3

Nachtzorg is een specifieke vorm van thuiszorg die ’s nachts nodig is. Door de preventie-ve werking van nachtzorg kan de kans op grotere klachten, zoals doorligwonden, ver-kleind worden. Nachtzorg is onderdeel van kwalitatief goede continue zorg. Het is echterde vraag of de zorgaanbieders de nachtzorg kunnen blijven aanbieden, omdat zij hetleveren van nachtzorg als inefficiënt en ondoelmatig ervaren. Om de nachtzorg weer ren-dabel te maken en aan te kunnen blijven bieden, zouden zorgaanbieders met elkaar wil-len samenwerken. Hierbij valt te denken aan een gezamenlijk team of een geografischeverdeling van het werkgebied.

1.1. Perspectief van de cliëntDe cliënt heeft er baat bij dat de nachtzorg thuis blijvend geleverd kan worden. Als dezorgaanbieders deze specifieke vorm van thuiszorg op termijn niet meer kunnen financie-ren, kan deze zorg voor cliënten verdwijnen. De cliënt zal er dan op achteruit gaan en bij-voorbeeld eerder of langer intramuraal in een ziekenhuis of verzorgingshuis moeten ver-blijven. In de thuissituatie zal er meer druk op mantelzorgers en vrijwilligers komen teliggen.Daarnaast geven cliënten aan hinder te ondervinden van de vele verschillende personenaan hun bed. Zij willen het liefst vaker door hun ‘eigen’, vaste zorgverleners geholpenworden. Praktisch is het echter onmogelijk om overdag en ‘s nachts door dezelfde zorg-verlener geholpen te worden. Door het samenvoegen van de cliëntbestanden van bijvoor-beeld 2 organisaties wordt de inzet van een vaste pool van medewerkers en het makenvan een planning eenvoudiger. Je weet dan immers waar mensen met welke zorgbehoef-te wonen en kunt dan efficiëntere routes plannen.Zorgbelang geeft aan dat vaste medewerkers, met een duidelijk beeld van wie er bij decliënt komt, ook ’s nachts, wordt ervaren als een grote meerwaarde. Overbelasting vanmantelzorgers wordt door nachtzorg (mede) voorkomen. Juist de zorg in de nacht weegtheel zwaar voor de omgeving. Vooral voor oudere mantelzorgers.

1.2. Perspectief van de zorgaanbiedersIn een regio zijn er twee zorgaanbieders die nachtzorg leveren. De ene aanbieder levertde nachtzorg in het noorden en de ander in het zuiden van de regio. In het grensgebiedbestaat er overlap in het leveren van de nachtzorg.

Casus samenwerkingrondom nachtzorg1

Deel2:P

erspectiefNMaop

Friese

casus

4

De zorgaanbieders zeggen de nachtzorg puur te leveren vanuit het belang van de cliënt,omdat zij de nachtzorg bedrijfseconomisch als ondoelmatig beschouwen. Deze ondoel-matigheid heeft volgens hen twee oorzaken:

a) Onrendabele routes: De nachtzorg routes worden als onrendabel beschouwd.Hiervoor geven zij drie argumenten:1) Er zijn betrekkelijk weinig cliënten in de regio (ongeveer 100 tot 150) die nachtzorg

thuis ontvangen.2) De cliënten die nachtzorg ontvangen wonen ver uit elkaar, omdat het om een dun-

bevolkt plattelandsgebied gaat.3) Niet alle cliënten die nachtzorg nodig hebben kunnen in de nachtzorg-routes meege-

nomen worden, omdat sommige cliënten de nachtzorg van de andere zorgaanbiederontvangen. Dit heeft tot gevolg dat de auto’s van de zorgaanbieders elkaar ’s nachtsvoorbij rijden.

b) Onrendabele financiering: De financieringssystematiek van de zorg draagt bij aan deonrendabelheid van de nachtzorg. De tarieven voor nachtzorg zijn immers hetzelfde alsoverdag terwijl er langere routes gereden moeten worden. De grotere afstanden enreistijden worden dus niet gecompenseerd door hogere tarieven.

Daarnaast ervaren de zorgaanbieders die een volledig thuiszorgpakket leveren eennadeel ten opzichte van zorgaanbieders die geen nachtzorg leveren. Alle 33 zorgaanbie-ders die door het Zorgkantoor gecontracteerd zijn, moeten een volledig thuiszorgpakket(inclusief nachtzorg) aanbieden. Slechts twee zorgaanbieders bieden de nachtzorg daad-werkelijk aan. Zij leiden verlies op de nachtzorg.

1.3. Beoogde samenwerkingVolgens de zorgaanbieders zal er een efficiencyslag gemaakt moeten worden om hetleveren van de nachtzorg weer rendabel en doelmatig te maken. Doel hiervan is dat decliënt de juiste, doeltreffende, hoogwaardige nachtzorg op het juiste moment kan blijvenontvangen. De zorgaanbieders denken dit te kunnen bereiken door samenwerking rond-om de nachtzorg. Samenwerking in het grensgebied kan leiden tot minder reistijd en eenhogere productiviteit. Daardoor wordt de doelmatigheid vergroot, zodat de nachtzorgbetaalbaar blijft en de cliënt een volledig zorgpakket thuis kan blijven ontvangen.Neveneffect is dat de cliënt vaker door dezelfde zorgverleners geholpen kan worden,doordat zorgaanbieders door slim samenwerken een vaste pool van medewerkers in denachtdienst kunnen creëren.

Er zijn verschillende samenwerkingsopties:

a) Routes combineren: In het grensgebied kunnen de nachtzorg routes op elkaar afge-stemd worden, zodat er één volledige nachtzorg route gereden kan worden. Bijvoorbeelddoor heel concreet met een kaart van Friesland om tafel te gaan zitten en de routes in tetekenen. Eén keer per maand kan hierover dan een overleg plaatsvinden.

Deel2:P

erspectiefNMaop

Friese

casus

5

b) Geografische verdeling: Bijvoorbeeld door aanbesteding op geografische gebieden(kavels) aan één of meerdere zorgaanbieders.

c) Nieuwe rechtspersoon: Het creëren van een nieuwe gezamenlijke rechtspersoon omspecifieke zorg uit te voeren. Bijvoorbeeld door het oprichten van een gezamenlijkeorganisatie, corporatie of BV van zorgaanbieders of een onderaanneming.

1.4. Perspectief NMa op samenwerking rondom nachtzorg

In de herziene richtsnoeren (NMa, mei 2010) komt naar voren dat zorgaanbieders denachtzorg met elkaar mogen afstemmen in dunbevolkte gebieden. Om te kunnen beoor-delen of zorgaanbieders ook in de stad mogen samenwerken, kan allereerst een drietrapdoorlopen worden. Dit om te beoordelen of de samenwerking de mededinging (merk-baar) beperkt (filter 1 en 2) en te bezien of het voordeel van de samenwerking opweegttegen het nadeel (filter 3).

11ee FFiilltteerr:: WWoorrddtt ddee mmeeddeeddiinnggiinngg bbeeppeerrkktt??

Bij de eerste filter is het de vraag of zorgaanbieders het product alleen door samenwer-king kunnen aanbieden en of het anders van de markt zou verdwijnen. In dunbevolktegebieden kan samenwerking op het gebied van nachtzorg bijvoorbeeld noodzakelijk zijnom de nachtzorg te kunnen garanderen. Het is voor te stellen dat de nachtzorg in eenlandelijk gebied moeilijker zelfstandig te leveren is dan in een dichtbevolkt gebied. In deherziene richtsnoeren (NMa, mei 2010) komt naar voren dat zorgaanbieders de nacht-zorg met elkaar mogen afstemmen in dunbevolkte gebieden. Zorgaanbieders geven aandat nachtzorg ook in de stad moeilijk financieel rond komt. Hoe kijkt de NMa hier naar?

Bij een eventuele toetsing zal de NMa onderzoeken of een organisatie alleen doorsamenwerking het product kan aanbieden. De NMa geeft aan dat het met verlies aanbie-den van een dienst niet hetzelfde is als het niet zelfstandig kunnen aanbieden van eendienst. Dat verlies zou namelijk gecompenseerd kunnen worden door andere dienstendie een zorgaanbieder aanbiedt (zoals de zorg overdag) of doordat de zorgaanbiederhierdoor meer cliënten krijgt die ook andere producten afnemen. Per saldo kan de zorg-aanbieder dan toch baat hebben bij het aanbieden van de verliesgevende dienst.

Nachtzorg betreft thuiszorg die ’s nachts nodig is. Zorgaanbieders beschouwenhet leveren van nachtzorg als inefficiënt en ondoelmatig. Het is de vraag of dezorgaanbieders de nachtzorg kunnen blijven aanbieden. Om de nachtzorg weerrendabel te maken, zouden zorgaanbieders met elkaar willen samenwerken.Hiervoor zijn er samenwerkingsopties, zoals het combineren van routes, eengeografische verdeling van de zorg (bijvoorbeeld door aanbesteding op geografi-sche gebieden) of het creëren van een nieuwe gezamenlijke rechtspersoon om denachtzorg uit te voeren (zoals een gezamenlijke organisatie, corporatie of BV).

Deel 2: P

erspectief NMa op Friese casus

6

Het verlies dat door het leveren van nachtzorg wordt geleden kan dan gecompenseerdworden. Daarnaast is het de vraag of het product concurrentievoordelen met zich mee-brengt. Kiezen cliënten voor zorgaanbieder X omdat hij ook nachtzorg levert? Deze facto-ren worden meegewogen bij het vormen van een oordeel over de vraag of een organisa-tie alleen door samenwerking het product kan bieden. Deze toets wordt logischerwijszowel op het platteland als in de stad gehanteerd. Op het platteland is het waarschijnlij-ker dan in de stad dat samenwerking noodzakelijk is om het product aan te bieden.

Als het product alleen door samenwerking aangeboden kan worden dan is samenwer-king toegestaan, omdat de mededinging niet beperkt wordt. Als wel zonder samenwer-king aangeboden kan worden dan wordt de mededinging beperkt en volgt er een beoor-deling aan de hand van de volgende filter.

22ee FFiilltteerr:: WWoorrddtt ddee mmeeddeeddiinnggiinngg mmeerrkkbbaaaarr bbeeppeerrkktt??

Bij deze filter is het de vraag of mededingingsbeperking van de samenwerking wel ofniet merkbaar is. Als een eventuele samenwerking de mededinging maar voor een heelklein gedeelte beperkt, dan kan dit toegestaan zijn. Stel dat de zorgaanbieders denachtzorg ook zelfstandig zouden kunnen aanbieden, dan nog kan samenwerking toege-staan zijn omdat de eventuele mededingingsbeperking niet of nauwelijks merkbaar is.Wanneer is dit echter merkbaar? In de wet zijn hiervoor geen harde criteria gesteld. Hetis een open norm.Wat doet de NMa in dit geval? Zij bekijkt om welke productmarkt het gaat. In dit geval isde thuiszorg de productmarkt en is de nachtzorg een onderdeel daarvan. Als de nacht-zorg bijvoorbeeld 1% van de totale omzet van de thuiszorg bedraagt, heeft de nachtzorgbetrekking op zo’n klein onderdeel van de productmarkt dat de mededinging waarschijn-lijk niet merkbaar beperkt wordt. Mits op het overige deel van de thuiszorg genoeg con-currentie overblijft. Dit geldt dan voor stad en platteland.In het voorbeeld van de casus gaat het in het grensgebied bovendien nog om een kleinaantal cliënten, bijvoorbeeld twee. Samenwerking rondom deze cliënten zal zeker geenmerkbare mededingingsbeperking opleveren. Als het echter gaat om een groot aantalcliënten in het grensgebied (bijvoorbeeld 200) zal de samenwerking wel merkbaar zijn.Er is geen stelregel voor het omzetpercentage of het aantal cliënten waarbij de mededin-gingsbeperking van de samenwerking niet meer dan gering is. Bij een omzet van 1% ishet risico op belemmering van de concurrentie klein, bij een omzet van 30% groot. In heteerste kan de mededinging bijna niet beperkt worden en lijkt de samenwerking wel toe-gestaan, in het tweede geval niet. Daartussen is het een grijs gebied. Bij een eventueelonderzoek verdiept de NMa zich in de regio, de cliëntenaantallen en -kenmerken en deomzetcijfers. Het is dan vervolgens aan de NMa om te bepalen of de mededinging merk-baar wordt beperkt.

Als de samenwerking niet merkbaar is, zal samenwerking toegestaan zijn. De vorm vansamenwerking maakt dan niet uit, omdat de samenwerking immers niet merkbaar is. Dejuridische vorm is niet relevant omdat de NMa bekijkt wat de gevolgen zijn van desamenwerking voor de marktwerking.

Deel 2: P


7

33ee FFiilltteerr:: IInnddiivviidduueellee bbeeoooorrddeelliinngg oopp ggrroonndd vvaann aarrttiikkeell 66,, lliidd 33

Stel dat de zorgaanbieders de nachtzorg wel alleen kunnen aanbieden en de samenwer-king wel merkbaar is omdat het bijvoorbeeld om een groot aantal cliënten gaat. Dan nogzou de samenwerking toegestaan kunnen zijn vanwege een uitzondering van het kartel-verbod op basis van een individuele beoordeling op grond van de rechtstreekse toepas-selijkheid van artikel 6, lid 3. Het gaat er hierbij om of de voordelen van de samenwer-king opwegen tegen de nadelen. Hiervoor moet aan een aantal strenge voorwaarden voldaan worden: 1. Het effect van de samenwerking moet tot aantoonbare efficiëntieverbeteringen leiden

en verifieerbaar zijn. In de casus wordt nu beschreven dat het langs elkaar rijden van de auto’s van verschillende zorgaanbieders inefficiënt lijkt. Deze inefficiëntie is voor de NMa irrelevant. Het huidige systeem van marktwerking brengt met zich mee dat erkosten gemaakt worden die gepaard gaan met het feit dat er concurrentie bestaat. Er moet reclame gemaakt worden, er moeten product-marktcombinaties ontwikkeld worden en er worden planningen gemaakt voor het eigen cliëntenbestand. De beoog-de samenwerking brengt automatisch met zich mee dat er door samenvoeging van een cliëntenbestand efficiënter gepland kan worden en er nog maar een keer gead-verteerd hoeft te worden (voor het product van de samenwerking). Dit levert efficiencywinst op. Deze efficiëntiewinst is in de ogen van de NMa onvoldoende om de samenwerking toe te staan.

2. Het effect moet ten goede komen aan de cliënten. 3. Er moet voldaan worden aan de eis van proportionaliteit en onmisbaarheid.

Aangetoond moet worden dat het effect van de samenwerking niet op een minder ingrijpende en mededingingsbeperkende manier bereikt kan worden.

4. Er moet voldoende restconcurrentie in de markt overblijven.

Deel 2: P


8

Specialistische thuiszorg bestaat uit specialistische verpleegkundige handelingen thuis,zoals (vacuüm)wondbehandeling en het aanbrengen van insulinepompjes of infusen. Dezorgaanbieders beschouwen het leveren van specialistische thuiszorg in de provincie alsondoelmatig. Diverse zorgaanbieders willen de specialistische thuiszorg doelmatigermaken door met elkaar samen te gaan werken.

2.1. Perspectief van de cliënt “Als de specialistische zorg niet meer thuis kan worden aangeboden, wordt de cliënt er de dupe van.”Mede uit bovenstaand citaat van een cliënt valt af te leiden dat de cliënt er baat bij heeftdat de specialistische zorg thuis geleverd kan blijven worden. Als de zorgaanbieders hetaanbieden van de specialistische thuiszorg op termijn niet meer kunnen financieren, kandeze zorg voor cliënten verdwijnen. De cliënt zal er dan op achteruit gaan en bijvoor-beeld eerder of langer intramuraal in een ziekenhuis of verzorgingshuis moeten verblij-ven. In de thuissituatie zal er meer druk op mantelzorgers en vrijwilligers komen te lig-gen. De cliënt heeft er daarnaast baat bij vaker door dezelfde persoon geholpen te worden.Cliënten geven namelijk aan hinder te ondervinden van de vele personen aan het bed.Door samenwerking op het gebied van specialistische thuiszorg zou er bijvoorbeeld eenvaste pool van specialistische thuiszorg medewerkers kunnen ontstaan. Zorgbelang geeft aan dat vooral de oudere cliënten soms al jaren lid zijn van een bepaal-de thuiszorginstelling. Zij vragen zich af of mensen zullen switchen van zorgaanbiederals de een wel en de ander geen specialistische zorg verleent.

2.2. Perspectief van de zorgaanbieders De zorgaanbieders die de specialistische zorg leveren, beschouwen deze zorg bedrijfs-economisch als ondoelmatig. Zij geven aan dit puur te leveren vanuit het belang van decliënt. Het ondoelmatige karakter van de specialistische zorg heeft volgens de zorgaan-bieders twee oorzaken:

Casus samenwerkingrondom specialistischethuiszorg2

Deel 2: P


9

a) Onrendabele routes: De routes voor specialistische thuiszorg worden als onrendabelbeschouwd, omdat niet alle cliënten in een route meegenomen kunnen worden.Betrekkelijk weinig cliënten hebben behoefte aan specialistische verpleegkundige zorg,er is een grote spreiding van cliënten door het dunbevolkte gebied en sommige cliëntenontvangen de specialistische zorg van een andere zorgaanbieder.

b) Onrendabele financiering: De financieringssystematiek van het Zorgkantoor zorgtvoor verliezen in de specialistische thuiszorg. De tarieven voor de specialistische zorgzijn namelijk hetzelfde als bij de reguliere zorg. De grotere afstanden en reistijden wor-den dus niet gecompenseerd door hogere tarieven. Daarnaast ervaren de zorgaanbie-ders die een volledig thuiszorgpakket leveren een efficiëntienadeel ten opzichte vanzorgaanbieders die geen specialistisch thuiszorg leveren (vanwege een gebrek aanexpertise), terwijl ook zij hiervoor door het Zorgkantoor gecontracteerd zijn. Slechts 5 à6 zorgaanbieders leveren specialistische thuiszorg. Slechts 3 daarvan kunnen de zeerspecifieke technologische zorg thuis aanbieden.

2.3. Beoogde samenwerking Volgens de zorgaanbieders die de specialistische thuiszorg leveren, zal er door samen-werking een efficiencyslag gemaakt moeten worden om de specialistische zorg doelma-tig te maken. Het doel van de samenwerking is dat de cliënt de juiste, doeltreffende,hoogwaardige specialistische zorg op het juiste moment kan (blijven) ontvangen.Minder reistijd door samenwerking kan leiden tot een hogere productiviteit en doelma-tigheid. Daardoor wordt de specialistische thuiszorg betaalbaar. Daarnaast krijgen de zorgaanbieders die de specialistische zorg niet kunnen leverendoor samenwerking ook de mogelijkheid om hun cliënten een volledig zorgpakket thuisaan te bieden. Er zijn verschillende samenwerkingsopties op het gebied van de specialistische thuis-zorg:

a) Routes combineren: Door de routes voor specialistische zorg op elkaar af te stem-men, kan er één volledige specialistische thuiszorg route gereden worden.

b) Geografische verdeling: Bijvoorbeeld door aanbesteding van de specialistische thuis-zorg op geografische gebieden (kavels) aan één of meerdere zorgaanbieders.

c) Inhuren van zorg: Door zorgaanbieders die geen specialistische zorg kunnen leveren(vanwegeeen gebrek aan expertise) deze zorg bij een andere zorgaanbieder (die dezezorgwel kan leveren) in te laten huren. Zo kan de zorgaanbieder die de specialistischezorg niet kan leveren de cliënt en haar indicatie behouden en een volledig thuiszorgpak-ket aanbieden.

Deel 2: P


10

2.4 Perspectief NMa op samenwerking rondom specialistischethuiszorg

Bij het beoordelen of samenwerking rondom specialistische zorg thuis is toegestaan,spelen de volgende filters een rol; deels als bij de vorige casus:


Als de specialistische thuiszorg alleen door samenwerking kan worden aangeboden danis de samenwerking toegestaan. De mededinging wordt dan niet beperkt. Als niet allezorgaanbieders deze zorg zelf kunnen leveren, lijkt het logisch samen te werken op hetgebied van specialistische thuiszorg. Net als bij de vorige casus kijkt de NMa bij eeneventuele toetsing naar de context en kan de NMa onderzoeken of het product daadwer-kelijk verliesgevend is, of het concurrentievoordelen met zich meebrengt en of cliëntenkiezen voor zorgaanbieder X omdat hij ook specialistische zorg levert. Een andere onder-zoeksvraag is of een zorgaanbieder iets over kan houden aan de andere geboden zorgdie het verlies van de specialistische zorg compenseert.Argument voor samenwerking kan zijn dat de specialistische zorg te complex is en speci-fieke kennis vereist voor sommige zorgaanbieders om zelf aan te kunnen bieden. Somsmoet een hulpverlener een minimaal aantal verrichtingen per jaar doen om toestemmingte houden voor het mogen doen van die verrichting. Op de schaal van Friesland betekentdit dat je de cliënten en krachten moet bundelen. Hierbij is het belangrijk de casus teobjectiveren en te onderbouwen met financiële, inhoudelijke en soms praktische argu-menten. Zo kan onderbouwd worden of de samenwerking noodzakelijk is om specialisti-sche zorg thuis in Friesland te kunnen blijven bieden.


De specialistische thuiszorg kan als onderdeel van het totale product thuiszorg gezienworden. Het gaat er dan weer om in hoeverre de marktwerking in de totale thuiszorgmerkbaar door de samenwerking wordt beperkt. Specialistische thuiszorg betreft veelaleen klein deel van de thuiszorg hetgeen betekent dat de samenwerking toegestaan zoukunnen zijn. In landelijke gebieden gaat het bovendien om een gering aantal cliëntenhetgeen de merkbaarheid nog meer verkleint. Mits zorgaanbieders op de rest van dethuiszorg kunnen blijven concurreren.

Specialistische thuiszorg bestaat uit specialistische verpleegkundige handelingenthuis (zoals vacuüm wondbehandeling en het aanbrengen van infusen). Niet elkezorgaanbieder heeft de kennis in huis om specialistische zorg thuis te bieden.Daarnaast wordt de specialistische thuiszorg als onrendabel beschouwd. Daaromzouden de zorgaanbieders met elkaar willen samenwerken. Hierbij denken zij aanverschillende samenwerkingsopties, zoals het combineren van routes, een geogra-fische verdeling en het inhuren van de specialistische zorg bij een zorgaanbiederdie dit wel kan leveren.

Deel 2: P


11

Er is geen stelregel voor het omzetpercentage of het aantal cliënten waarbij de mededin-gingsbeperking van de samenwerking niet meer dan gering is. Bij een omzet van 1% ishet risico op belemmering van de concurrentie klein, bij een omzet van 30% groot. Daar tussen ligt een grijs gebied. Bij een eventueel onderzoek verdiept de NMa zich inde regio, de cliëntenaantallen en -kenmerken en de omzetcijfers. Het is dan vervolgensaan de NMa om ex post te bepalen of de mededinging merkbaar beperkt wordt.

33ee FFiilltteerr:: GGrrooeeppssvvrriijjsstteelllliinngg ssppeecciiaalliissaattiieeoovveerreeeennkkoommsstteenn

Het inkopen van specialistische zorg bij een andere zorgaanbieder is altijd toegestaan.In een situatie van een verdergaande samenwerkingsvorm waarbij twee zorgaanbiedersmet elkaar afspreken wie zich waarin specialiseert, is er feitelijk sprake van een markt-verdeling en overtreding van de Mededingingswet. De groepsvrijstelling specialisatie-overeenkomsten biedt daar een uitzonderingsmogelijkheid voor (zie ook deel I, stap 5,paragraaf 1.2.). Als voorbeeld is er een parallel te trekken met de bouw waarin bijvoor-beeld niet iedereen diepe tunnels kan boren. Bij een specialisatieovereenkomst is de één hoofdaannemer van de zorg voor een cliënten huurt hij een deel van die zorg (de specialistische zorg) in bij een concurrent. Eénzorgaanbieder specialiseert zich, maar beiden blijven de zorg leveren. Op deze manierbehoudt de cliënt keuzevrijheid tussen zorgaanbieders. Er kan sprake zijn van een wederkerige overeenkomst; de ene zorgaanbieder heeft zichbijvoorbeeld gespecialiseerd in de wondbehandeling en de andere zorgaanbieder heeftzich gespecialiseerd in moderne infuuspompen. Ook kan er sprake van een eenzijdigeovereenkomst waarbij één zorgaanbieder zich richt op alle specialistische verpleegkun-dige handelingen.

Aan de specialisatieovereenkomst zit wel een aantal voorwaarden. Er moet een meer-waarde zijn voor de cliënt die niet op een andere manier bereikt kan worden, de partijendienen een levering- en afnameverplichting af te sluiten en de gezamenlijke marktaan-deelgrens van de betrokken ondernemingen van 20% mag niet overschreden worden. Demarktaandeelgrens voorkomt dat de specialisatie wordt neergelegd bij een zorgaanbie-der die daardoor een machtspositie kan krijgen. Bovendien moet er voldoende restcon-currentie overblijven.

44ee FFiilltteerr:: IInnddiivviidduueellee bbeeoooorrddeelliinngg oopp ggrroonndd vvaann aarrttiikkeell 66,, lliidd 33

Stel dat de zorgaanbieders de specialistische zorg wel alleen kunnen aanbieden en desamenwerking wel merkbaar is omdat het om een groot aantal cliënten gaat, bijvoor-beeld omdat er een kleinschalige woonvorm is voor meervoudig gehandicapte kinderenwaarin veel decubitus voorkomt. Stel dat de aanbieders daarnaast niet voldoen aan devoorwaarden voor een specialisatieovereenkomst. Dan nog zou de samenwerking toege-staan kunnen zijn vanwege een uitzondering van het kartelverbod op basis van een indi-viduele beoordeling op grond van de rechtstreekse toepasselijkheid van artikel 6, lid 3.Het gaat er hierbij om of de voordelen van de samenwerking opwegen tegen de nadelen. In Friese dorpjes is er bijvoorbeeld vaak één zorgaanbieder die de zorg thuis als vanoudslevert en een ‘dominante’ positie heeft. Een dergelijke zorgaanbieder zit daarom al snelop de marktaandeelgrens. Dan kan gekeken worden of er voldaan wordt aan de voor-waarden van een individuele vrijstelling.

Deel 2: P


12

Hiervoor moet, net als bij de vorige casus, aan een aantal strenge voorwaarden voldaanworden: 1. Het effect van de samenwerking moet tot aantoonbare efficiëntieverbeteringen

leiden en verifieerbaar zijn. Deze efficiëntiewinst moet in de ogen van de NMa opwegen tegen het concurrentieverlies om de samenwerking toe te staan.




Deel 2: P


13

In een grote gemeente is het doel om in 14 wijken van de stad tot woonservicezones tekomen voor de infrastructuur van wonen, zorg en welzijn. De gemeente is de trekker vanhet geheel. Door de woonservicezones kunnen mensen in hun eigen wijk blijven wonen,ook als ze zorg nodig hebben. Door een dergelijke steunstructuur worden mensen gesti-muleerd hun eigen kracht te benutten en vinden mensen naast formele hulp makkelijkerhun weg naar informele hulp, zoals vrijwilligershulp.

Onderdeel van de woonservicezones zijn multifunctionele centra (MFC). Een MFC biedtde buurtbewoners verschillende voorzieningen, zoals een ontmoetingsruimte en hobby-clubs. In een wijk is reeds een MFC opgericht, waarin drie verschillende zorgorganisa-ties actief zijn. De zorgaanbieders beschouwen de zorgverlening in de wijk als ineffi-ciënt, omdat zij alle drie in de wijk thuiszorg aanbieden. Daarnaast zijn de zorgaanbie-ders onzeker of zij in de toekomst wel genoeg cliënten kunnen binnenhalen om de huurvoor het MFC te kunnen blijven opbrengen. Om de reguliere thuiszorg in de wijk weerefficiënt te maken en het voortbestaan van het MFC te kunnen garanderen, willen de driezorgaanbieders met elkaar samenwerken. Deze samenwerking is nog niet van de grondgekomen, uit angst voor de NMa.

3.1. Perspectief van de cliënt Volgens de zorgaanbieders hebben cliënten ten eerste belang bij continuïteit van hetMFC, zodat zij gebruik kunnen blijven maken van de bijbehorende voorzieningen.Cliënten geven aan dat het onduidelijk is bij wie ze moeten zijn als ze zorg nodig heb-ben. Huishoudelijke hulp wordt door een andere organisatie geboden dan zorg. Somskomen de hulpverleners op verschillende tijden. ‘Dan moet je de hele dag thuis blijven’.Cliënten hebben baat bij een vaste, ‘eigen’ zorgverlener. Bovendien hebben cliënten baatbij efficiëntie, zodat de zorg snel ter plaatse is bij een noodoproep. Tenslotte geven som-mige cliënten aan dat ze liever willen kiezen uit een individuele zorgverlener dan uit eenserie zorgaanbieders, zo blijkt uit onderstaand citaat van een cliënt.

“Kan ik niet een zuster kiezen?”

14

Casus samenwerking rondom reguliere thuiszorg in de wijk3

Deel 2: P


14

3.2. Perspectief van de zorgaanbieders De zorgaanbieders beschouwen de reguliere thuiszorg in de wijk als inefficiënt. Doordatde drie zorgaanbieders hun eigen cliënten en routes rijden, kan de zorgverlening nietefficiënt verdeeld worden. Daarnaast hebben de zorgaanbieders te kampen met onzeker-heid over hun cliëntaantallen en huurverplichting van 25 jaar voor het multifunctionelecentrum (MFC). Een groot deel van het MFC is gefinancierd uit de woonzorg infrastruc-tuur. Op dit moment krijgen de zorgaanbieders een vergoeding voor de huur. Bij hetdoorvoeren van het volledig scheiden van wonen en zorg zal dit systeem veranderen.Binnen 3 jaar krijgen de zorgaanbieders dan naar aanleiding van hun aantal cliënten, eentoeslag bovenop het tarief. Het kunnen betalen van de huur in het MFC wordt dan afhan-kelijk van het aantal cliënten, terwijl de zorgaanbieders geen zekerheid hebben of zij welvoldoende cliënten kunnen binnenhalen.

Als de zorgaanbieders meer gaan concurreren om voldoende cliënten binnen te halen,kan dit ten koste gaan van een van de andere zorgaanbieders. Daardoor zou de situatiekunnen ontstaan waarin een zorgaanbieder alsnog productie verliest, de huur niet meerkan opbrengen en uit het MFC verdwijnt. Door het concurrentiemodel kan het MFC dusverloren gaan. Hiervoor zou het helpen om afspraken te kunnen maken op wijk-niveau/postcodes.

3.3. Perspectief van de gemeente“Bij een groepje aanleunwoningen staan soms 3 auto’s van verschillende zorgaanbie-ders op de parkeerplaats Dat moet toch efficiënter kunnen.”

De gemeente wil betere samenwerking tussen zorgaanbieders, zo blijkt uit bovenstaandcitaat.

De gemeente is de trekker van het geheel en ziet het als haar doel om in nauwe samen-werking met de ketenpartners op het gebied van wonen, welzijn en zorg te komen totwoonservicezones met integrale wijkteams in heel de gemeente.

3.4. Beoogde samenwerkingZorgaanbieders willen een betrouwbare huurpartner zijn en cliënten een efficiënte encontinue zorgverlening bieden. Door samenwerking kan de zorg beter afgestemd wordenop de behoefte en meer efficiënt geleverd worden. Daardoor zal de toegankelijkheid ende snelheid voor de cliënt toenemen. Dit komt ten goede aan de gezondheid en veilig-heid van de cliënt. Daarnaast zal samenwerking meer duidelijkheid bieden bij welkezorgaanbieder cliënten terecht kunnen en hoe de zorg georganiseerd is.

Op het gebied van de reguliere thuiszorg zien zij twee samenwerkingsopties:

a) Een integraal wijkteam: De gemeente heeft tot doel om in de 14 wijken van de stad tot14 integrale wijkteams te komen om de burger daarmee zo goed mogelijk te kunnenondersteunen in een keten van preventie, welzijn, care en cure.

Deel 2: P


15

Door een integraal wijkteam van meerdere zorgaanbieders per wijk ontstaat er ten eersteeen hogere kwaliteit van zorg. Door het wijkteam kunnen zorgaanbieders de zorg beterlaten aansluiten bij de daadwerkelijke behoefte van de cliënt. In plaats van keuzevrijheidtussen de zorgaanbieders hebben zij keuze tussen zorgverleners. Cliënten houden daar-naast de keuze tussen het eigen wijkteam, een ander wijkteam of een zorgaanbieder buiten het wijkteam.Door een integraal wijkteam zou de zorg efficiënter geregeld kunnen worden. Het wijkte-am heeft namelijk de regie over de zorglevering en kan het personeel en de zorg geza-menlijk inzetten. Dit schaalvoordeel leidt tot een goedkopere en meer efficiënte leveringvan de zorg. In aansluiting op landelijk initiatieven om te komen tot wijkbudgetten waarbij zorg enwelzijn (AWBZ, Wmo en wellicht de Zvw op termijn) geïntegreerd worden ingezet, is hetZorgkantoor positief over deze ontwikkeling.

b) Aanbesteding op wijkniveau: De gemeente besteedt de integrale zorg uit aan tweezorgaanbieders per wijk. (Dit is voor de gehele gemeente al gedaan bij de hulp bij hethuishouden.) In elke wijk fungeert een zorgaanbieder dan als hoofdaannemer. Dit komtten behoeve van de afstemming in de wijk, efficiëntere inzet van zorg en duidelijkheidvoor de cliënt.

3.5. Perspectief NMa op ‘samenwerking rondom reguliere thuiszorg in de wijk’

Bij het beoordelen van samenwerking rondom reguliere thuiszorg in de wijk zou de NMazaken als de huurverplichting van de zorgaanbieders niet mee laten wegen, omdat dit bijhet ondernemersrisico hoort. Om deze samenwerking te kunnen beoordelen, kan persamenwerkingsoptie de volgende drietrap doorlopen worden:

AA.. IInntteeggrraaaall wwiijjkktteeaamm


Bij deze eerste filter is het de vraag of de mededinging door de samenwerking beperktwordt.

Het doel van een grote gemeente is om in 14 wijken van een stad tot woonservicezones te komen voor de infrastructuur van wonen, zorg en welzijn (waaron-der een MFC). In een van de 14 wijken, is reeds een MFC opgericht waar drie zorgaanbieders actief zijn. Zij hebben onzekerheid over het kunnen voldoen aan hun huurverplichting waarvanen zij beschouwen de huidige zorglevering in de wijk als inefficiënt. Om de regulie-re thuiszorg in de wijk weer efficiënt te maken, zouden zorgaanbieders met elkaarwillen samenwerken. Hiervoor zijn twee samenwerkingsopties: een integraal wijk-team van meerdere zorgaanbieders of een aanbesteding op wijkniveau.

Deel 2: P


16

Het integrale wijkteam als verticale keten heeft horizontale elementen, doordat verschil-lende zorgaanbieders hetzelfde product aanbieden, te weten reguliere thuiszorg. Hetrisico hierbij is dat de concurrentie beperkt wordt, doordat zorgaanbieders gaan achter-overleunen in hun concurrentiestrijd omdat een marktprikkel wegvalt door het ontstaanvan het integrale team. In dat geval wordt de mededinging beperkt. Het integrale wijkte-am lijkt in opzet op de zorggroepen. De NMa bracht hiertoe recent herziene richtsnoerenvoor zorggroepen uit (NMa, NZA, augustus 2010). In zijn algemeenheid geldt dat concur-rerende partijen (ook binnen een integrale keten) geen concurrentiebeperkende afspra-ken mogen maken, zoals cliëntverdeling of prijsafspraken. Wel mogen ze afsprakenmaken om het zorgproces beter te laten verlopen (kwaliteitsprotocollen, procesafspra-ken, administratie, e.d.). Net als bij de vorige casus kijkt de NMa bij een eventuele toet-sing naar de context en kan ze onderzoeken of het product daadwerkelijk alleen middelssamenwerking in een integraal team geboden kan worden. Concurrentiebeperkendeafspraken zouden alleen zijn toegestaan als deze noodzakelijk zijn om een zeer positieveuitkomst voor de patiënt te realiseren (artikel 6, lid 3). De vraag is of patiëntverdeling ofeen integraal team die lat haalt.


Vervolgens kan er voor de integrale wijkteams naar de merkbaarheid gekeken worden.Wordt de mededinging in meer dan geringe mate beperkt? Als de samenwerking hetdoel heeft de concurrentie te beperken/uit te sluiten (doelbeperking) zal de merkbaar-heid snel aanwezig zijn. Als dit niet het doel is, zou het zo kunnen zijn dat de belemme-ring van de mededinging niet merkbaar is. Merkbaarheid is een open norm. De context is namelijk bepalend bij de vraag of integra-le wijkteams de mededinging wel of niet merkbaar beperken. Ook de vraag of één wijkte-am in één wijk de mededinging in een stad merkbaar beperkt, is voor de NMa bij eeneventueel onderzoek niet zomaar te beantwoorden. Hierbij wordt gekeken naar de vraagof er voldoende restconcurrentie overblijft. Het is hierbij de vraag of partijen die in éénwijk samenwerken en dus niet met elkaar concurreren wel volledig met elkaar concurre-ren in de andere wijken. Een ander punt dat meespeelt is dat cliënten soms erg wijkgericht zijn en bij de keuzevoor een aanbieder niet naar andere wijken kijken. Aanbieders in andere wijken zijn indat geval geen concurrent voor die ene aanbieder in de betreffende wijk. De samenwer-king in de betreffende wijk zal dan toch merkbaar zijn.

33ee FFiilltteerr:: LLeevveerrtt ddee mmeeddeeddiinnggiinnggssbbeeppeerrkkiinngg nnooooddzzaakkeelliijjkkee vvoooorrddeelleenn oopp ddiiee ooppwweeggeenntteeggeenn ddee nnaaddeelleenn?? AArrttiikkeell 66,, lliidd 33

Als een integraal wijkteam de mededinging toch merkbaar beperkt, kan gekeken wordenof het wijkteam op basis van de uitzonderingsmogelijkheid van artikel 6, lid 3 toege-staan is. Hierbij is het belangrijk duidelijk te maken of het effect voor de cliënt opweegttegen mogelijke concurrentiebeperkingen. Nu blijkt bijvoorbeeld onvoldoende hoeveelbeter het met een integraal team voor de cliënt wordt en of dit opweegt tegen de eventu-ele concurrentiebeperking. Als de effectiviteit duidelijk gemaakt zou worden, zou er als-nog ook voldoende restconcurrentie moeten zijn.

Deel 2: P


17

De voorwaarden van een individuele vrijstelling waaraan moet worden voldaan zijn: 1. Het effect van de samenwerking moet tot aantoonbare efficiëntieverbeteringen leiden

en verifieerbaar zijn. Deze efficiëntiewinst moet in de ogen van de NMa opwegen tegen het concurrentieverlies om de samenwerking toe te staan.




BB.. AAaannbbeesstteeddiinngg oopp wwiijjkknniivveeaauu

De NMa staat positief tegenover een aanbestedingstraject van zorg op wijkniveau. Eenaanbesteding is een manier waarop het concurrentieproces op de markt georganiseerdkan worden. Hierbij wordt er zelfs een (extra) concurrentiemoment (in een vroeg stadi-um) van het concurrentieproces gecreëerd. Wanneer er voor een niet al te lange periode wordt aanbesteed (2 à 3 jaar) blijft de nood-zaak voor een aanbieder bestaan om zich te onderscheiden van anderen met het oog opde volgende aanbestedingsronde. De aanbestedende organisatie kan een gemeente of het Zorgkantoor zijn. Bij de integra-le teams besteden ze idealiter samen aan. De gemeente kan dan bijvoorbeeld aangevende huishoudelijke hulp in een bepaalde wijk door één of meerdere zorgaanbieders te wil-len laten leveren. Een aanbesteding in opdracht van de gemeente is toegestaan omdat de gemeente daar-bij niet aan de zorgaanbieders vraagt om te gaan samenwerken of een kartel te vormen.Iedere zorgaanbieder moet zelfstandig besluiten of hij gaat inschrijven. Aanbiedersmogen bij de aanbesteding ook niet met elkaar afstemmen, behalve als zij elkaar nodighebben om een dienst te kunnen leveren. Verticale partijen mogen dat over het alge-meen wel.Een aanbesteding is een andere manier dan keuzevrijheid om concurrentie op de marktte organiseren. De inkopende partij, zoals gemeente of Zorgkantoor, maakt daarbij dekeuze uit de verschillende zorgaanbieders. In beide systemen concurreren de zorgaan-bieders met elkaar, alleen het moment waarop en de kiezende partij verschillen.

“Bij een aanbesteding kan volgens een medewerker van de NMa een vergelijkinggetrokken worden met het busvervoer. De reizigers hebben ook daar geen keuzevrijheidmeer, maar de gemeente die hiervoor een aanbesteding uitschrijft wel en de vervoers-bedrijven concurreren op dat ene moment van aanbesteding met elkaar.”

Er zijn verschillende vormen van inschrijving op een aanbesteding. ZZeellffssttaannddiiggee inschrijving houdt in dat een zorgaanbieder groot genoeg is om alleen aande eisen van de aanbesteding te voldoen. Bij een ccoommbbiinnaattiieeoovveerreeeennkkoommsstt schrijvenmeerdere ondernemingen samen in op een aanbesteding. Bij oonnddeerraaaannnneemmiinngg schrijfteen zorgaanbieder die zelf niet aan alle eisen van de aanbesteding kan voldoen, samenin met een hoofdaannemer die dit wel kan.

Deel 2: P


18

Een combinatieovereenkomst mag alleen als ondernemingen geen concurrenten zijn, ofals ze de opdracht niet zelfstandig kunnen uitvoeren.

Cliëntondersteuners verkennen de vraag en behoefte van een cliënt en geven informatieover de mogelijkheden op het gebied van wonen, zorg en welzijn. Indien gewenst onder-steunen zij burgers in hun weg naar hulp en/of zorg en krijgen zij van de cliëntonder-steuners alle informatie om een keuze te kunnen maken uit de verschillende organisa-ties waar zij terecht kunnen. Preventie en diensten op maat spelen hierbij een belangrij-ke rol. De cliënt is daarbij vrij om een eigen keuze te maken.

Deze casus betreft een nieuwe vorm van samenwerking tussen verschillende cliënt-ondersteuners en hun organisaties in een gemeente. Onder regie van de gemeente is decliëntondersteuning die zij voorheen apart en versnipperd aanboden, gebundeld in eenintegrale vorm van cliëntondersteuning. Om deze samenwerking zo eenvoudig mogelijkte realiseren, is er gekozen voor een samenwerking tussen organisaties en geen nieuweorganisatie te creëren. Het doel van de samenwerking is te komen tot een integrale uniforme werkwijze vooriedereen die aan cliëntondersteuning doet in de gemeente. Hierdoor wordt cliëntonder-steuning en vraagverheldering geboden via een eenduidige toegang en één werkwijze.Dit maakt het overzichtelijk voor de cliënt.

Er is gekozen voor een samenwerkingsvorm om geen nieuwe complexe organisatie tehoeven te creëren. Een deel van de organisaties heeft een aantal fte (manuren) beschik-baar gesteld voor de medewerkers van het samenwerkingsteam voor integrale cliënt-ondersteuning. Er is één uniform telefoonnummer waar burgers terecht kunnen met hun(hulp)vraag.

Het beantwoorden van de telefonische vragen is een taak van de medewerkers van hetWmo loket van de gemeente. Na binnenkomst van een telefoontje bij het loket wordt eencliëntondersteuner uit de regio van de cliënt gevraagd contact op te nemen met debetreffende cliënt.De cliëntondersteuning is verdeeld over de vier regio’s van de gemeente. In elke regio iseen aantal herkenbare cliëntondersteuners actief.

Casus samenwerking ophet gebied van integralecliëntondersteuning4

Deel 2: P


19

4.1. Perspectief van de cliënt op integrale cliëntondersteuningHet vertrekpunt van de samenwerking is de burger. Elders in het land ‘verdrinken’ cliën-ten in hun zoektocht naar goede ondersteuning. Cliënten worden van het kastje naar demuur gestuurd en hebben soms te maken met wel 5 informatiepunten. Het is voor de cliënt belangrijk eenduidige en voldoende informatie te hebben om een keuze te kunnenmaken uit de organisaties voor zorg en welzijn en daarbij indien nodig ondersteuning tekunnen krijgen. De cliënt houdt daarbij de keuzevrijheid. Hij heeft ook de keuze omrechtstreeks bij een cliëntondersteuner van de organisaties aan te kloppen of bij hetintegrale cliëntondersteuningsteam.

4.2. Perspectief van de aanbieders op cliëntondersteuningOp dit voorportaal van de zorg, de cliëntondersteuning, willen de betrokken organisatiesgeen concurrentie, maar samenwerking en uniformiteit. Door een slimmere organisatievan de cliëntondersteuning en doordat de activiteiten van de diverse organisaties in degemeente geen dubbelingen meer vertonen, wordt er efficiënter gewerkt en wordt de cliëntondersteuning goedkoper. De meerwaarde van de samenwerking voor de organisa-ties en cliënten wordt gemonitord. Uit de evaluatie van de pilot zal blijken of de meer-waarde er ook daadwerkelijk is.

4.3. Perspectief van de gemeente De gemeente is de trekker van het geheel en ziet het als haar doel, op grond van deWmo, om te komen tot integrale cliëntondersteuning in nauwe samenwerking met deketenpartners op het gebied van wonen, welzijn en zorg.

4.4. Perspectief NMa op samenwerking op het gebied van integrale cliëntondersteuning

Cliëntondersteuning is nu (nog) nergens te koop. Het betreft hier dus geen zelfstandigeactiviteit of afzonderlijke markt. Het is een onderdeel van de verschillende productmark-ten (wonen, thuiszorg, hulpverlening, etc.). Het zou wel een economische activiteit kun-nen zijn, omdat het voorstelbaar is dat er op termijn commerciële bureaus komen diezich hierop richten. Of de samenwerking rondom integrale cliëntondersteuning toege-staan is, zal afhangen van de manier waarop de integrale cliëntondersteuning is inge-richt en welk effect dat op de markt heeft.

Cliëntondersteuners verkennen de vraag en behoefte van een cliënt en geven infor-matie over de mogelijkheden op het gebied van wonen, zorg en welzijn. Het doelvan de samenwerking op dit vlak is te komen tot een integrale uniforme werkwijzevoor iedereen die aan cliëntondersteuning doet in de gemeente. Hierdoor wordtcliëntondersteuning en vraagverheldering geboden via een eenduidige toegang enéén werkwijze. Dit maakt het overzichtelijk voor de cliënt.

Deel 2: P


20

Een medewerker van de NMa geeft aan:“Als het doel is een ‘quiet life’ te organiseren voor de zorgaanbieders, zou dat niet goedzijn.”


Samenwerking aan de voorkant van zorg en welzijn om de integrale cliëntondersteuningvorm te geven is in principe niet verboden. Puur bekeken vormt de integrale cliëntonder-steuning namelijk geen belemmering voor de mededinging. Het is bijvoorbeeld te verge-lijken met een gezamenlijke personeelsadministratie of schoonmaakcontract die nietmet het primaire concurrentieproces te maken hebben. Zolang de samenwerking nietverder gaat dan dat, is het onwaarschijnlijk dat hierdoor de concurrentie tussen debetrokken ondernemingen beperkt wordt.

Er is echter wel een risico dat samenwerking aan de voorkant leidt tot een belemmeringvan de concurrentie aan de achterkant (de zorg). De gezamenlijke frontoffice mag niet‘misbruikt’ worden om de markt te verdelen of af te sluiten of minder met elkaar te con-curreren. Zorgaanbieders moeten zich voor de cliënt van elkaar blijven onderscheiden. Ermoet voor gewaakt worden dat er op de achterkant geen verboden kartel ontstaat.Aanbieders van zorgen dienstverlening mogen met elkaar informatie geven over hetaanbod. Ze bevinden zich op glad ijs als ze cliënten ook doorverwijzen omdat dit eenbeperking van de marktwerking tot gevolg zou kunnen hebben. Het ligt meer voor dehand om de zaken zo te organiseren dat cliëntondersteuners in dienst zijn van een onaf-hankelijke organisatie of stichting. Let wel, een stichting die bestuurd wordt door enkelzorgaanbieders is niet per definitie onafhankelijk. Een gemeente is dit wel. In deze casus is er sprake van weer een andere situatie. Hier stellen zorgaanbiedersmanuren beschikbaar aan een collectief van cliëntondersteuners onder regievoering vande gemeente.Het gevaar hierbij zou kunnen zijn dat de medewerkers geen onafhankelijk advies kun-nen geven, omdat zij in dienst zijn van een zorgaanbieder. Zij staan dan met één been inhet team en met het andere in hun eigen organisatie. De concurrentie kan dan beperktworden doordat zij sturend kunnen handelen in het verwijzen van burgers, eigen cliëntenkunnen werven of zij door een ‘gentlemans agreement’ de situatie status quo kunnenhouden. In dat laatste geval houden medewerkers zich bijvoorbeeld aan een bepaalderegioverdeling in de gemeente.

22ee FFiilltteerr:: CCoonnccuurrrreennttiiee aaaann ddee aacchhtteerrkkaanntt wwaaaarrbboorrggeenn

De NMa kan zich voorstellen dat een systeem als dat van de integrale cliëntondersteu-ning voordelen met zich meebrengt. Het zou niet goed zijn als zorgaanbieders zich hier-van laten weerhouden. Zij zullen dan wel moeten waarborgen dat minder concurrentie op het voorportaal nietleidt tot minder concurrentie aan de achterkant. Hieraan kunnen de volgende aspectenbijdragen:

Deel 2: P


21

a) Aantoonbare concurrentie op de thuiszorgmarkt (wordt er geadverteerd, zijn er flyers beschikbaar?)

b) Voldoende keuzevrijheid van cliënten c) De aanwezigheid en naleving van een protocol (zie ook aanbeveling)d) Geen overige afstemming tussen de zorgaanbieders en uitwisseling van product- of

prijsinformatie e) Het team is geen verkapt verkoopkantoor

Een medewerker van de NMa geeft aan:

“Het is belangrijk ervoor te zorgen dat het team geen wervingsinstrument wordt.”

“Als je een reis boekt bij een reisbureau is het ook goed om te weten met welke reisor-ganisatie je in gesprek bent.”

Aanbeveling De NMa geeft mee dat ervoor gekozen kan worden vooral over het type zorg informatiete geven; de zorgfuncties. In dat geval wordt er informatie gegeven over het soort zorgdat er beschikbaar is. De keuze voor een zorgaanbieder staat daar dan vervolgens losvan.

Een protocol kan bijdragen aan het voorkomen van een marktverdeling en concurrentie-belemmering. Een protocol helpt echter alleen als je zeker weet dat medewerkers hetprotocol daadwerkelijk naleven, aldus de medewerkers van de NMa. Dit moet aantoon-baar zijn. In het protocol zouden volgens Frieslab onder andere de volgende aspectenvastgelegd kunnen worden:- Er mag geen prikkel zijn om de eigen zorgaanbieder naar voren te schuiven. Er mag

geen leidraad zijn die leidt naar organisatie B.- Keuzevrijheid cliënt: De medewerkers mogen nooit aangeven wat volgens hen de

beste keus is. Het moet de keus van de cliënt blijven. - Transparante toelichting en informatie: De organisaties achter het cliëntondersteu-

ningsteam moeten zichtbaar blijven. Medewerkers geven toelichting over de organi-satie waarbij zij in dienst zijn en hoeveel uur zij bij het team werken. Het protocol omvat informatie per organisatie waarin aangegeven staat wat de kwaliteiten en min-punten van de organisaties zijn. De keuze moet vervolgens totaal open blijven.

Deel 2: P


22

De NMa kijkt normaliter achteraf (ex post) of samenwerking is toegestaan. Bij hoge uit-zondering was de NMa bereid om nu niet pas achteraf maar juist vooraf informeel haarzienswijze te geven op de door Frieslab aangedragen voorbeeldsituaties. Frieslab heeftuitgebreid en informeel met de NMa voorbeelden van mogelijke samenwerkingsvormenin Friesland (de Friese casus) doorgesproken. Centrale vragen hierbij waren: hoe handeltde NMa en hoe kijken zij tegen de Friese voorbeelden aan. De NMa doorloopt bij eentoetsing verschillende stappen. Deze worden in de literatuurstudie (deel I) uitgebreidbeschreven. In een notendop gaat het om de volgende drie belangrijkste vragen: - Wordt de concurrentie beperkt? - Is die beperking merkbaar? - Wegen de voordelen van de samenwerking op tegen de nadelen?

In dit deel 2 zijn deze vragen toegepast op 4 Friese voorbeeldsituaties: nachtzorg, specialistische thuiszorg, integrale wijkteams en integrale cliëntondersteuning. Daaruitvalt op te maken hoe de NMa denkt en doet bij een eventuele toetsing. Aan deze ziens-wijze kunnen geen rechten worden ontleend.

Ketensamenwerking in Friesland: keten of kartel?Dat samenwerking voor de nachtzorg op het platteland mag, is bekend uit de herzienerichtsnoeren (deel 2, par. 1.4.). Dat maakt de kans groot dat samenwerking rondom spe-cialistische zorg thuis op het platteland ook is toegestaan (deel 2, par. 2.4.). Voor eendichtbevolkt gebied ligt dat al weer heel anders. In één wijk in een stad zou de samen-werking de concurrentie niet merkbaar kunnen beperken en daarmee wel zijn toege-staan. Maar zo gauw het zich in een gehele stad voordoet is dit wel degelijk merkbaar endaardoor niet toegestaan.Dat betekent dat aangetoond moet worden dat het effect van de samenwerking zeer gun-stig is voor de cliënt. De vraag is of het dan niet eenvoudiger is de specialistische zorg inte kopen bij een andere zorgaanbieder. Dit is toegestaan, mits er natuurlijk geen concur-rentiebeperkende tegenprestaties worden gevraagd.Dan is er nog de samenwerking rondom een integraal team (deel 2, par. 3.5.). Hiermee isde parallel te trekken met de recent uitgebrachte richtsnoeren voor zorggroepen. In zijnalgemeenheid geldt dat concurrerende partijen (ook binnen een integrale keten) geenconcurrentiebeperkende afspraken mogen maken, zoals cliëntverdeling of prijsafspra-ken. Wel mogen zorgaanbieders afspraken maken om het zorgproces beter te laten ver-lopen (kwaliteitsprotocollen, procesafspraken, administratie, e.d.).

5 Samenvatting deel 2

Deel 2: P


23

Concurrentiebeperkende afspraken zijn alleen toegestaan als deze noodzakelijk zijn omeen zeer positieve uitkomst voor de patiënt te realiseren (artikel 6 lid 3). De vraag is ofhet beoogde integrale team die lat haalt.Voor het realiseren van een integraal team kan aanbesteding een uitkomst bieden. DeNMa staat in principe positief tegenover een aanbestedingstraject van zorg op wijk-niveau. De gemeente of het Zorgkantoor kunnen hierbij optreden als onafhankelijke aan-bestedende partij.

Tenslotte is er de casus van de integrale cliëntondersteuning (deel 2, par. 4.4.). De NMakan zich voorstellen dat een dergelijk systeem als van de integrale cliëntondersteuningvoordelen met zich meebrengt. Het zou niet goed zijn als zorgaanbieders zich hiervanlaten weerhouden. Zij zullen dan wel moeten waarborgen dat minder concurrentie op hetvoorportaal niet leidt tot minder concurrentie aan de achterkant. Hieraan kunnen de vol-gende aspecten bijdragen: • Aantoonbare concurrentie op de thuiszorgmarkt (wordt er geadverteerd, zijn er flyers

beschikbaar?)• Voldoende keuzevrijheid van cliënten • De aanwezigheid en naleving van een protocol • Overige afstemming tussen de zorgaanbieders en uitwisseling van product- of

prijsinformatie • Het team is geen verkapt verkoopkantoor

De NMa reageert op de casus met vele slagen op de arm. Uit dit deel 2 valt niet met eenduidelijk ja of nee te stellen dat de mededinging in het geval van de ingebrachte voor-beelden wordt beperkt of niet. De vraag naar ‘keten of kartel?’ blijft onbeantwoord. Daaris meer onderzoek naar de context voor nodig. De redeneerwijze van de NMa wordt uitdit deel wel helder. Het zou goed zijn wanneer aanbieders eenvoudiger vooraf advieskunnen krijgen over de zienswijze van de NMa.

De Mededingingswet is complex en laat veel ruimte voor het meewegen van de context.De Mededingingswet is onhelder omdat het ruimte biedt voor interpretatieverschillen endaarmee voor discussie. Ruimte voor discussie betekent onduidelijkheid.Onduidelijkheid, onwetendheid en angst voor een toetsing en eventuele sanctioneringdoor de NMa weerhoudt zorgaanbieders in Frieslab van het aangaan van samenwer-kingsvormen die ten goede zouden kunnen komen van de cliënten. De Mededingingswetremt samenwerkingvormen die gunstig zouden kunnen zijn voor de cliënt.

Zorgaanbieders kunnen de ruimte die de Mededingingswet biedt ook ten positievebenutten. Zij kunnen de context als argument inbrengen waardoor een eventuele samen-werkingsvorm in het specifieke geval wel toegestaan kan zijn. Laat ‘ze’ het tegendeelmaar bewijzen. Dat betekent dat juist vanwege de onhelderheid, de sluizen open staanvoor ketenoverleg en samenwerking rondom innovatie, kwaliteitsprotocollen, procesaf-spraken en administratie.

Deel 2: P


24

Het zou goed zijn wanneer er een instrument wordt ontwikkeld waarmee zorgaanbiederskunnen aantonen in welke mate een eventuele samenwerkingsvorm ten goede komt aande cliënt, in welke mate er efficiëntiewinst optreedt en de mededinging al dan niet wordtbeperkt.Hiertoe moet een mmeeeettiinnssttrruummeenntt ontwikkeld worden met onder meer de volgende vragen (gericht op onder meer de merkbaarheid, en de eisen van artikel 6, lid 3): - Wat is het effect van de samenwerking?- Welke efficiëntieverbeteringen traden op?- Werd de cliënt er beter van?- Wat gebeurde er met de concurrentie in het veld? Bij het opstellen van een dergelijk meetinstrument is een rol weggelegd voor de bran-cheorganisaties. Dat kan een goed alternatief zijn voor de ‘schoon schip’ actie.Zorgaanbieders willen aan de wet voldoen en dat aantonen. Daarover zou een mooiesamenwerking uit kunnen ontstaan tussen de brancheverenigingen van zorgaanbiedersen de NMa. Ook Frieslab zou hier een rol in kunnen spelen.

Frieslab is een experimenteerproject in de regio Friesland met als doel te kijken waarknelpunten in de wet zitten. Frieslab concludeert dat de Mededingingswet wel degelijkeen knelpunt is in de samenwerking tussen zorgaanbieders om te komen tot goed afge-stemde zorg en dienstverlening voor de cliënt. Frieslab zou graag met de NMa willen ver-der denken over de oplossingen.

Deel 2: P


25

6 BronnenActiz, organisatie van zorgondernemers, www.actiz.nl

Bijlsma, M., Koning, P., Shestalova, V., Aouragh, A.: The effect of competition on process and out-come quality of hospital care. An empirical analysis for the Netherlands. CPB discussion paper no157, september 2010

Dirkzwager Advocaten & Notarissen, Woningcorporaties en zorginstellingen mogen afsprakenmaken, Nieuwsbrief Woningcorporaties, februari 2006, www.dirkzwager.nl

Leeuwarder Courant, Waakhond bijt Friese Thuiszorg, 7 november 2009

Leeuwarder Courant, Schuldig, tot het tegendeel bewezen is, 7 november 2009

Leeuwarder Courant, Thuiszorgbedrijven verdedigen zich bij waakhond NMa, 12 december 2009

Nederlandse Mededingingsautoriteit, Mededingingswet: Beleid inzake verticale overeenkom-sten, Den Haag, 2003

Nederlandse Mededingingsautoriteit, NMa besluiten Thuiszorg, 19 september 2008, Den Haag.

Nederlandse Mededingingsautoriteit, Richtsnoeren voor de zorgsector, december 2007, Den Haag

Nederlandse Mededingingsautoriteit, Richtsnoeren voor de zorgsector, maart 2010, Den Haag

Nederlandse Mededingingsautoriteit, Stappenplan bij de richtsnoeren voor de zorgsector: watmag wel en wat mag niet?, december 2007

Nederlandse Mededingingsautoriteit, Telefoongesprek met Glenn Kappers, 19 november 2009

Nederlandse Mededingingsautoriteit, Nederlandse Zorgautoriteit, Richtsnoeren voor zorggroepen. Augustus 2010, Den Haag.

Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen, Bekendmaking van de commissie:Richtsnoeren inzake verticale beperkingen, 13 oktober 2000

Reuder, B.M.M., G. Tezer en I.W. VerLoren van Themaat, De beoordeling van samenwerkingsvor-men in de zorg onder artikel 6 Mw: Ketenzorg is geen kartel, Markt & Mededinging, SpecialIssue: ‘Marktwerking in de zorg’, Jaargang 12, nummer 2, april 2009

Van Damme, E.E.C., Worstelen met marktwerking in de zorg, Markt & Mededinging, Special Issue:‘Marktwerking in de zorg’, Jaargang 12, nummer 2, april 2009Zorgvisie, 14-01-10, NMa gaat harder optreden, http://www.zorgvisie.nl/Nieuws/Artikel/NMa-gaat-harder-optreden.htm

Bronnen

26

Keten ofKartel? - In voor zorg · notendop gaat het om de volgende drie belangrijkste vragen: -...

Documents

Transcript of Keten ofKartel? - In voor zorg · notendop gaat het om de volgende drie belangrijkste vragen: -...