Transfusie van bloedproducten bij neonati Inge Van haute BloedtransfusiecentrumOost-Vlaanderen.
Januari 2008TRIP kweken in het ziekenhuis1 Bacteriële Contaminatie in Bloedproducten “It takes...
-
Upload
dennis-abbink -
Category
Documents
-
view
222 -
download
2
Transcript of Januari 2008TRIP kweken in het ziekenhuis1 Bacteriële Contaminatie in Bloedproducten “It takes...
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 1
Bacteriële Contaminatie in Bloedproducten
“It takes Two to Tango”
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 2
Casus
• Zomer 2003.• Man 23 jaar.• Acute pneumothorax waarvoor OK.• Complicatie intrathoracale bloeding.• Re-OK zelfde dag.• Groot bloedverlies:
– 4 x EC en 2 x FFP – Bloedgroep: B Rh D -
• Enkele uren na laatste transfusie:– temp, sepsis, MOF
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 3
Decursus Patiënt
• IC• Bloedkweek na 24 uur positief.
– Yersinia enterocolitica type 3• Patiënt herstelt onder adequate
therapie.• Feceskweek: negatief.
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 4
Y. enterocolitica kenmerken• Gram negatieve staaf, darm bacterie.• C.a. 60 serotypen (O antigenen LPS) en 5 biotypen
– Vooral O: 3, 8, 9, 5, 27 geassocieerd met infecties bij de mens.
– Moeilijk interpreteerbaar• Groeit ook bij 4oC (EC !!) (intracellulair in leukocyten)• “Emerging Foodborne Disease” in USA
Tauxe R.V. Emerging foodborne diseases: an evolving public health challenge. Emerging Infectious Diseases 3:425-434, 1997.
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 5
Prevalentie Yersinia
• Kweken: weinig aangevraagd• Serologie:
– In USA incidentie 2.8%. – Nederland: c.a. 20%
• Kliniek: USA, UK, NL. – Slachttechnieken, – Fast-food: epidemieën in scholen (UK)
• Bekend organisme als TTI
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 6
Kweken van Bloedproducten en de “Wet van Murphy”
• Sanquin: alle PLC worden gekweekt sinds november 2001.
• Maar van B negatieve buffycoats worden geen trombocyten gemaakt.
• Bij deze patiënt:– Geen screening op bacteriële contaminatie.– Restanten van getransfundeerde producten
niet gekweekt.
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 7
Donor onderzoek(6/6)• Counselling
– Anamnestisch: geen aanwijzingen voor infectie.
• Serologie en feceskweek op Yersinia: • Immunoblot (UMCN)
– 2/6 donoren positief – 1 donor:
• IgG pos (3,5) IgA neg (past bij infectie in verleden)• feces kweek negatief
– 1 donor: • IgG pos.(1,3, 3a, 4 en 5) en IgA pos (1,3,3a en 4)
past bij recente of persisterende infectie.• feces kweek positief
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 8
Typering Yersinia stammen
• Stam donor (feces) en patiënt (bloed)
• RAPD-PCR (UMCN)– (random amplified polymorphic DNA-
polymerase chain reactie)– 3 verschillende primers
• Isolaten uit bloed patiënt en feces donor, zijn niet gerelateerd!
• Verschillende stammen?
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 9
Een Beetje Kort Door de Bocht ?
• A b s t r act• A 23-year-old male received multiple blood transfusions following complicated thoracic surgery. He
developed progressive haemorrhagic shock and multiple organ`dysfunction syndrome. • Blood cultures grew Yersinia enterocolitica. The patient was proven negative for Yersinia
enterocolitica; however, one of the donors was found to be positive. • DNA testing revealed that these two Yersinia strains were not identical.
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 10
Doel van dit praatje
• Doelgroep: Hemovigilantie medewerkers– Z.H. roots: analisten of verpleegkundigen. – Informatie over aandeel Sanquin
• Wanneer zinvol om te kweken van (restant) bloedproduct,
• Wat is de beste manier – Informatie aan de afdelingen.
• Zijn er alternatieven? • Geven andere lab uitslagen extra informatie?
– wanneer kweek onmogelijk was,– Echte bacteriemie of een verontreinigde kweek.
• Wat zijn valkuilen, – hoe zou je die kunnen omzeilen, etc.
• (Eigen / TRIP meldingen) casuïstiek.
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 11
Relevante Bloedproducten
• Uit volbloed – Erytrocyten (Alle BG 0 A, B, AB)– Plasma
• Quarantaine (BG: AB B)• Plasma producten (BG: rest).
– Trombocyten (BG 0, A) • 93% van alle PLC.’s• Vaak 5 donoren gepoold
• Middels aferese– Trombocyten ( vaak t.b.v. HLA, BG 0, A)
• 1 donor, enkele afname, soms gesplitst.
– Plasma (BG AB) (weinig)
Platelets from Whole Blood (Single Buffy Coat method)
Unitblood
Plasma
RBC
BC
Waste
Single PCHard spin
Separate
Soft spin
250 - 350 x 109
in 300 ml.
plasma
5 x Pooled
PLC
static at static at 4400CC
shaken at shaken at room room temperaturetemperature
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 13
AuBuchon Transfusion1997
Relatieve risico transfusiereacties
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 14
Posttransfusie bacteriemie / sepsis (Bacterial TTI)
• Uit de TRIP definities (volgen later) – Het ontstaan van klinische symptomen van
bacteriëmie/sepsis tijdens, aansluitend aan of enige tijd na een bloedtransfusie (uren), waarbij een relevante positieve bloedkweek van de patiënt wordt verkregen en al dan niet een oorzakelijk verband met een toegediend bloedproduct kan worden gelegd.
• Symptomen: – Koorts, koude rillingen. – pols- en ademhalingsversnelling – hypotensie; – misselijkheid en braken; – hoofdpijn; – dyspnoe; – pijn bij infuusplaats, pijn op de borst; – septische shock
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 15
Oorsprong van de Bacteriën
DonorEndogeen • Botten
– Stafylokokken• Gebit
– Mondstreptococcen– Anaeroben
• Darm– coliformen
Exogeen: • Vaste huidflora
– Stafylococcen– Difteroiden
• Tijdelijke huidflora– kan van alles zijn– Fecale flora (b.v.)
Buiten de donor• Huidflora medewerker• Afnamesystemen
(Serratia soorten)• waterbaden etc
(Pseudomonas)• Ziekenhuis
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 16
Gram-stain based on differences of the cell wall
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 17
Typical red cell contaminantsPsychrophilesGram negative
Two Distinct Types of Bacteria
Typical platelet contaminants Skin colonizersGram positive
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 18
Examples of bacteria from “inside”
Description Potential Platelet ContaminantRemoval of Wisdom Teeth Streptococcus
KlebsiellaE.coliSerratiaKlebsiellaStreptococcusListeria
Donor is an alcoholic or diabetic KlebsiellaDonor had Salmonella 3 weeks earlier SalmonellaDonor had an ear ache Pseudomonas
BacteroidesDonor had a small infection on their toe StaphylococcusDonor has a urethral catheter E.coliDonor had food poisoning Clostridium
E.coli,Clostridium
Donor had a little cough
Intestinal Tract Problems (diarrhea, etc.)
Donor had sickness after ingesting vegetables or dairy products one week earlier
Donor had a endoscopy on a physical exam 3 days prior (colitis)
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 19
Bacteria Multiply in Blood Products
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 20
Growth curve and optimal temperature
• Psychrophiles grow in red cells at 4 oC– Pseudomonas– Yersinia
Gro
wth
rat
e
temperature
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 21
Het Grote Verschil: Bacterie of Virus/Parasiet
• Aantal Virussen / parasieten wijzigt niet meer na afname.– risico neemt niet meer toe.– Test de donor direct vóór afname
• Bacteriën kunnen zich vermenigvuldigen tijdens bereiding en opslag. – Het risico neemt toe met de tijd.– Pseudomonas, Yersinia groeien zelfs bij 4 oC– Test het product direct vóór transfusie
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 22
Tolerantie
• In “normale” individuen: ≤ 10 cfu/ml. – Wagner Clin. Microbiol. Rev. 1994
• Gram - < Gram +• endotoxine
• Gram +: Kunststof i.v. protheses• Shunts, grote vaten, Hickmann etc.• Stafylococcus , Corynebacterium
• Antibiotica gebruik
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 23
Staphylococcus epidermidis adhere to
implants and injured valves
Donlan EID 2002
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 24
Trombocyten
• Hebben grotere kans op contaminatie• Opslag bevordert bacteriegroei• (schudden, kamertemperatuur etc).
• Bereid uit volbloed:• Bacteriën worden geconcentreerd in de buffycoat. • (gefagocyteerd in leucocyten en als vrije m.o.).• “Gepoolde” versus aferese trombocyten.
• Patiënten zijn vaak polytransfusees: • Immuun-gecompromitteerd.
– Risico op sepsis bij beenmerg transplantatie pt:– 6.2 - 7.2 % (Liu et al. 1999)
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 25
Mark E. Brecher CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Jan. 2005, p. 195–20
Organisms Implicated in Infections Associated with Platelet Transfusions
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 26
Perez et al. TRANSFUSION volume 41, July 2001
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 27
Bacteriële Contaminatie“It Takes Two to Tango”
• Trombocyten worden door Sanquin allemaal gekweekt. – Uit aferese (BG 0 A)– Uit volbloed (93% van alle PLC) (BG 0 en A)
• Vaak gepoold product gemaakt van 5 donoren ---->• 5 x “gerelateerde” erytrocyten en plasma (“indirecte
kweek”)• Van BG B en AB weten we dus niets over bacteriën.• Erytrocyten en plasma wordt niet gekweekt.• Het ziekenhuis kweekt
– Patiënten– Rest producten
• Problemen– Is het een infectie of een contaminatie?.– Restant bloed Kocher!!– Wat is de waarde van Stafyloccocus epidermidis
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 28
Effect of Diversion First 10 cc(De Korte et al. 2002)
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 29
5-Bag collection system
Composampler®
diversed volume to be used for test purposes
diversion of first 25-30 ml
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 30
Sample drawing / inoculation
• Sampling using integrated sampling pouch with needle or adapter to fit culture bottle adapter
• Sampling within 2 h after preparation of final product• Sampling for Apheresis PC: within 12 h
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 31
BacTalertculturing procedure
• Inoculation in anaerobic and aerobic culture bottles.
• LAF cabinet• Inoculated volume: 5 - 10 ml (mean 7.5 ml)• First fill anaerobic bottle (prevent air in tube)
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 32
Release Procedure For PLC’s “Negative to date”
• 100 % screening: release as ‘negative to date’
• Check if cultures are started• Check culture status• As soon as possible: coupling to BIS• As available: direct access through
WWW for some hospitals or blood banks with different locations for culturing and PC storage. – BacT/View terminal at release
department De Korte et al. 2002
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 33
Bacteria species detected at Sanquin Platelet Sterility Screening (N= 45.000)
bacteria species
number in percent
Coagulase Negative Staphylococci (CNS) 148 31.4 %
Propionibacterium species 135 28.7 %
Diphtheroid Rods 30 6.4 %
Corynebacterium species 18 3.8 %
Bacillus species 23 4.9 %
aerobic spore formers 2 0.4 %
anaerobic spore formers 2 0.4 %
Peptostreptococcus species 9 1.9 %
Streptococcus species 7 1.5 %
Staphylococcus aureus 5 1.1 %
Micrococcus species 2 0.4 %
Escherichia coli 1 0.2 %
Gram-negative Rods 3 0.6 %
Gram-positive Rods 10 2.1 %
Gram-positive Cocci 9 1.9 %
no solid subculture 33 7.0 %
not differentiated 32 6.8 %
2 species 2 0.4 %
sum 471 100 %
De Korte et al. 2002
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 34
Detection time of different bacteria species
species mean time until positive (days)
Staphylococcus aureus 0.8 Bacillus species 1.2 Coagulase Negative Staphylococci (CNS)
1.7
Streptococci 2.2 Peptostreptococci 3.7 Corynebacterium species 4.0 Propionibacterium species 5.1
De Korte et al. 2002
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 35
Negative to date vs. quarantaine
• In practice similar results:
• Quarantaine for 2 days would have prevented 90 % of
PC with fast-growing bacteria to be released
• For > 90 % of cultures with fast-growing bacteria
product was still in Blood Center upon positive signal
• Products with positive signal after release mainly slow-
growing, like Propioni sp and diphteroid rods
De Korte et al. 2002
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 36
Definities (TRIP)
• Post-transfusie bacteriëmie / sepsis (TTI)– Het ontstaan van klinische symptomen van bacteriëmie/sepsis
tijdens, aansluitend aan of enige tijd na een bloedtransfusie, waarbij een relevante positieve bloedkweek van de patiënt wordt verkregen en al dan niet een oorzakelijk verband met een toegediend bloedproduct kan worden gelegd.
• Bacteriële contaminatie bloedproduct: – Het volgens de regelen der kunst aantonen van een relevante
hoeveelheid bacteriën in (een restant van) een bloedproduct of de bacteriologische screeningsfles van een trombocytenproduct, dan wel materiaal van dezelfde donatie, met behulp van laboratoriumtechnieken en bij voorkeur met uittypering van de betreffende bacteriestam(men).
• Positieve bacteriologische screening bloedproduct:– Signalering door de producent dat er een positieve
bacteriologische screening is gevonden, maar bacteriële contaminatie is niet geconfirmeerd door een positieve kweek van het betreffende materiaal of van andere producten uit dezelfde donatie.
• (NIET MEER IN TRIP) Look-back van Sanquin: – Onderzoek bij een ontvanger naar een infectie na transfusie
van van een bloedproduct dat mogelijk besmet is geweest
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 37
Hoe gaat Sanquin om met positieve kweken (product \
patiënt)• Sanquin: Taskforce t.b.v bacteriële contaminatie. • Actie ondernemen:
– Bij pos. kweek van een bloedproduct bij Sanquin– Een melding van mogelijk TTI van het ZH.
• Patiënt gerichte interventie– Contact via het hoofd van het transfusie
laboratorium– Afhankelijk van ernst klinisch beeld en micro-
organisme• Bloedbank gerichte interventie
– Recall en kweken van producten– Donor counseling– Evaluatie van het proces.
• Hemovigilantie Melden aan TRIP (Ziekenhuis)
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 38
Reaction depends on m.o type
• Class A bacteria:– Immediate action depending on Gram
stain and/or phenotypic determination (genotype later).
• Class B bacteria : – Immediate action after phenotypic
identification• Class C bacteria :
– Genotypic identical of cultures evaluated at regular intervals.
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 39
Class A Bacteria
• All gram negative aerobe en anaerobe bacteria.– salmonella, non-fermenters (like pseudomonas),
enterobacteriaciae, Bacteroides species (as found in the Dutch blood products (2002-2004)
• All spore forming anaerobe and aerobe bacteria– bacillus spp. and clostridium spp.
• Beta hemolytic streptococci• Pneumococci, enterococci• Listeria• After consultation of Taskforce/ KCD
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 40
Class B Bacteria
• Potential pathogens belonging to the commensal flora.– Staphylococcus aureus– Alpha hemolytic streptococci
• e.g. S. milleri, S. bovis
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 41
Class C Bacteria
• Bacteria belonging to the regular commensal flora of the skin: – coagulase negative staphylococci– Propionibacteria– corynebacteria
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 42
Werkwijze Sanquin
• BacTalert geeft een positief signaal.
• RECALL– Bij niet getransfundeerde producten
• LOOKBACK– Bij getransfundeerde producten
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 43
BacTalert – QC en Uitgifte
• QC meldt positief EIN aan de Uitgifte• Uitgifte voert recall uit van alle in date
producten:– Trombocyten concentraat– Gerelateerde erytrocytenconcentraten (5)
• Indien uitgegeven (transfusie nog onbekend):– Een monster van kweekflesje naar Medisch
Microbiologie– Grampreparaat, kweek, determinatie– Zo nodig resistentie.– Nog geen melding aan het ZH.
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 44
BacTalert - Recall
• In house producten:– Trombocyten worden opnieuw bemonsterd
en vernietigd.– Erytrocyten worden bemonsterd en in
isolatie geplaatst.• Uitgegeven producten:
– Niet getransfundeerde producten retour bloedbank (voor bemonstering en vernietiging)
– Wel getransfundeerde producten melding aan KCD.
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 45
BacTalert – meldingsformulier
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 46
BacTalert – Eerste melding aan KCD
• Positieve BacTalert
• Melding op dag 1 (of op maandag)• Per mail (bijlage F114.12.03)
• Actie KCD: geen (ter info)
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 47
BacTalert – Tweede melding aan KCD
• Bij getransfundeerde producten• Uitslag Grampreparaat• Melding op dag 1 of 2 (of op
maandag)• Per telefoon en per mail • Actie KCD: informeert ziekenhuis
(per telefoon en per mail)– Kan besluiten elke dag te worden
geïnformeerd over de vorderingen.• cc [email protected] en
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 48
BacTalert – Derde melding aan KCD
• Uitslag kweek/determinatie• Melding op dag 7 (gemiddeld)• Melding per telefoon en per mail
(bijlagen: F114.12.03 en de uitslag van MMB)
• Actie KCD: informeer ziekenhuis (per telefoon en per mail)
• cc [email protected] en [email protected]
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 49
BacTalert – meldingen aan KCD
Melding Actie KCDer
1: (Mogelijk) bacterieel besmet product is getransfundeerd dag 1
Geen Slechts ter info:
2: Uitslag GrampreparaatDag 1 of 2
Contact met ZiekenhuisHoofd transfusielab
3: Uitslag determinatie
Contact met ZiekenhuisHoofd transfusielab
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 50
BacTalert – aantal meldingen ZO 2006
Product Grampreparaat Uitslag kweek Tx-reactie
TC Gram pos kokken Anaerobe grampositieve kokken Geen
TC Gram pos staven Propioni bacterium species Geen
TC Gram pos staven Propioni bacterium species Geen
TC Gram pos kokken Coagulase negatieve stafylokokken Geen
TC Geen uitslag Propioni bacterium species Geen
TC Geen uitslag Propioni bacterium species Geen
TC Gram pos staven Propioni bacterium species Geen
TC Gram pos staven Propioni bacterium species Geen
TC Gram pos staven Propioni bacterium species Geen
TC-AF Gram pos staven Propioni bacterium species Geen
TC Gram pos staven Propioni bacterium species Geen
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 51
Related Erythrocyte Concentrates
• About 70 % is still in Blood Center stock
• Recall in 75 % of cases succesful (in hospital blood bank)
• Overall 92 % of related EC prevented from being
transfused (minimum value)
• Positive culture in related erythrocyte concentrate in 45
% of cases with a positive culture for PC; same
microorganism
De Korte et al. 2002
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 52
Different types of “False positives”
• Accidental Contamination by processing:– Aseptic procedure results in low number
accidentally contaminated bottles: 0 out of 2000 procedures: < 0.05%
• Negative confirmation culture– 36 out of 474 positively flagged cultures;
bug not growing under standard culture conditions or system failure
• Temporarily positives– Upon reculture of PC flagged positive; 20 -
50 % again positive (limited number studied); ‘self-sterilization’
De Korte et al. 2002
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 53
False negatives
• Bug not recognized by culture system– Extensive studies in literature (for example
Brecher et al.) indicate that all bugs thought to be relevant are picked up
• System not sensitive enough– Extensive studies showed that sensitivity is
1-10 CFU/bottle, with 7.5 ml inoculated: 0.2 - 1 CFU/ml of PC will give positive signal
– For < 4 % of positive PC both bottles are positive, indicating that you are on lower limit of sensitivity
– Too early sampling: from QC data in outdated products frequency is much lower (indicating false positives rather than false negatives)
De Korte et al. 2002
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 54
Donor counseling in case of
• Skin or internal flora• All Gram negative bacteria • Staphylococcus aureus
– (osteomyelitis), • alpha hemolytic streptococci
– e.g. S. bovis, associated with endocarditis and T.D. malignancy.
• Two time positive culture from different donations. – (except for Stap. CN, propionibacteria and
corynebacteria
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 55
“Guidance on management of blood and platelet donors with positive or abnormal results on bacterial contamination tests”. AABB association bulletin 2005 .Paul d. Mintz, Karen Shoos Lipton,
Donor counseling after positive cultures (AABB)
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 56
Start Evaluation of Blood Bank
Processes• Same problem in different
donations.• Skin flora with same genotype • Unexpected pathogens in 2 or more
clusters from different donations within one month
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 57
Mogelijke TTI in het ziekenhuisEerst controle op:
• Bloedproduct eerst "kocheren" vóór afkoppelen om reflux van bloed van patiënt naar donoreenheid te voorkomen daarna zo snel mogelijk retourneren naar bloedtransfusielaboratorium voor nader onderzoek
• Controlleer de juistheid van:– identificatie van patiënt bij aanhangen bloedproduct (aan het bed) – Is de juiste zak aangehangen – Patiëntgegevens, bij aanvraag en verwerken aanvraag , – Naam op bloed buizen, – Juiste bloedproduct in het lab gepakt.– Werking automatiseringssysteem
• Onderzoek naar hemolytische transfusiereactie– beoordelen plasmakleur – beoordelen urinekleur – Bepalen LDH, bilirubine(ongeconjugeerd), haptoglobine, Hb, herhalen bepaling na 24 -
48 uur .
• Bloedgroepserologisch oorzaak – AB0- en rhesus D bloedgroepbepaling, antistof screening, directe antiglobuline test en
volledige kruisproef – Bloedmonsters van patiënt van vóór en na de transfusiereactie– Alle donor erytrocyten die voor of tijdens de transfusiereactie zijn toegediend.
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 58
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 59
4. Bacteriologisch onderzoek
• Meld verdenking TTI direct aan Sanquin • Neem bloedkweken (aeroob en anaeroob) van patiënt • Kweek (aeroob en anaeroob) restant bloedproduct,• De bloedzak voor afkoppelen is "gekocherd" en zo snel
mogelijk • opsturen naar het bacteriologisch laboratorium.• Indien mogelijk eveneens alle overige reeds
toegediende bloedproducten van dezelfde transfusie episode kweken
• In overleg met / door Sanquin eventueel:– risico anamnese patiënt– Resistentiebepaling– onderzoek alle betrokken donoren– onderzoek andere ontvangers van mogelijk besmette
donaties– uittypering ziekteverwekker zowel bij patiënt als bij donor– Genotypering bij commensale micro-organismen
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 60
Outbreak of Bacillus cereus Infections in a Neonatal Intensive Care Unit Traced to Balloons Used in Manual
VentilationWil c. Van der zwet et al J. Clin. Microbiol. 2000 38 4131–4136
Genotypering bij geïsoleerde Bacillus van de IC VU Amsterdam
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 61
Aanvullend Onderzoek
• Infectie bewijzend \ uitsluitend• Tijdens acute beeld. b.v.
– Kweken andere foci (ter uitsluiting coïncidentie.
– Leucodiff. BSE, CRP,…..– Beeldvormende diagnostiek (TRALI)
• Wanneer kweek niets opleverde (later)– Serologie voor bacteriën (zeer beperkt)– Afhankelijk van ziektebeeld.
• Melden aan TRIP
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 62
Wat registreert TRIP
• Posttransfusie-bacteriëmie/sepsis(TTI) (Voorheen:”bacteriële contaminatie”):– Klinische symptomen van becteriëmie/sepsis tijdens, aansluitend
aan of enige tijd na transfusie– Positieve bloedkweek van patiënt– Imputabiliteit “zeker” als dezelfde bacterie uit het product is
gekweekt– (Sanquin of het ziekenhuis)
• Bacteriële contaminatie bloedproduct: – Sanquin (soms ZH.) positieve geconfirmeerde kweek op (restant
van) een bloedproduct, of van een gerelateerd bloedproduct– Het bloedproduct is toegediend aan een patiënt
• Positieve bacteriële screening bloedproduct:– Sanquin vindt bacteriën in Gram preparaat van BK flesje maar
confirmatie is negatief of informatie daarover is niet te achterhalen.
– Bloedproduct is toegediend aan een patiënt• Look-back van Sanquin:
– Onderzoek bij een ontvanger naar een infectie na transfusie van een bloedproduct dat mogelijk besmet is geweest.
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 63
Casus
• M, 66 jr, Bpos ery’s 11:30• TR 11:50 uur: temp.stijging >1<2• Bloedkweken pat: 12:30 en 14:35 pos.voor CNS• Kweek eenheid (ZH): pos.voor CNS• Identieke stammen gekweekt• TRIP melding ingedeeld als:
– Post-transfusie bacteriëmie / sepsis– Graad 2– Zeker
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 64
Casus
• M, 82jr, Apos ery’s 22:30• TR 02:00 uur: temp.stijging >1<2• Bloedkweek pat: pos.voor enterococcus faecalis• Kweek eenheid (ZH): geen groei
Ingediend als: -Milde niet-hemolytische koortsreactie-Graad 1-Mogelijk
Vragen TRIP:-Andere redenen temp.stijging?-Kweekuitslagen van voor Tf?-Andere bronnen voor pos.bloedkweek?-Cat.”post-transfusie bacteriëmie?
Antwoord:-Tijdens opname koorts gekregen, verdenking op enterococcen endocarditis bij biokleppen-Geen kweekuitslagen van voor Tf-Urineweginfectie met E.coli
Opnieuw ingediend:-Milde niet-hemolytische koortsreactie-Graad 1-Onwaarschijnlijk
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 65
Casus
• M, 80 jr, 0pos ery’s 15:50• TR 21:00 uur: temp.stijging >2• Bloedkweek pat: pos. voor gram.neg.staven• Kweek eenheid (ZH): niet verricht
Ingediend als: -Niet-hemolytische transfusiereactie-Graad 1-Onwaarschijnlijk-Pat had al voor Tf pos bloedkweek en was bekend met koortspieken-Geen verder onderzoek omdat vlgs arts geen sprake was van TR.-Wel indienen?
Vragen TRIP:-Trad temp.stijging op binnen 2 uur na Tf?-Bij interval langer dan 2 uur mag melding vervallen-Imputabiliteit onwaarschijnlijk geeft aan dat reactie vermoedelijk andere oorzaak had
Antwoord: Opnieuw ingediend:-Niet-hemolytische transfusiereactie-Graad 1-Onwaarschijnlijk
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 66
Casus
• V, 67jr, trombo’s 15:05
• TR 23:00 uur: koorts en KR
• Bloedkweek pat: pos.voor stafylococcus haemolyticus (1 medium, geduid als contaminatie)
• Kweek eenheid (ZH): niet verricht
• Sanquin uitslag kweek product: micrococcus
Ingediend als: -Bacteriële contaminatie bloedproduct (incident)-Niet gemeld als TR wegens tijdverloop
(> 8 uur na trombo’s en > 2 uur na laatste ery’s)
Vragen TRIP:-Tijdverloop geldt voor NHTR, voorstel nevencat. post-transfusie bacteriëmie met lage imputabiliteit?-Had pat al antibiotica?
Antwoord:-Penicilline t/m dag voor Tf en ciproxim vanaf dag voor Tf-Niet gemeld als TR wegens verwachtte koorts (stijgend CRP bij mucositis)
Opnieuw ingediend:-Bacteriële contaminatie bloedproduct (incident)-Nevencategorie: post-transfusie bacteriëmie / sepsis-Graad 0-Onwaarschijnlijk
januari 2008 TRIP kweken in het ziekenhuis 67
“It Takes Two to Tango”En TRIP zorgt voor de muziek