Jaarverslag 2014 Jaarplan 2015 - MDL - Solutions...Continuering regiefunctie coördinatie...
38
2 Jaarverslag 2014 Jaarplan 2015 MCC Omnes 1.2 Jaarverslag Directie
Transcript of Jaarverslag 2014 Jaarplan 2015 - MDL - Solutions...Continuering regiefunctie coördinatie...
2
Jaarverslag 2014
Jaarplan 2015
MCC Omnes
1.2 Jaarverslag Directie
3
4
Inhoudsopgave 1.1 Inleiding ........................................................................................................................ 6
1.2 Kernactiviteiten ............................................................................................................. 7
1.3 Markerend voor het jaar 2014 was ................................................................................ 8
1.4 Markerend voor het jaar 2015 moet zijn ........................................................................ 8
2 MCC Omnes als diagnostisch centrum voor (eerstelijns) diagnostiek .................................. 9
2.1 Inkoop en aanbod van eerstelijnsdiagnostiek ................................................................ 9
2.2 Doelmatig gebruik van diagnostiek ................................................................................ 9
2.3 Expert opinions ........................................................................................................... 11
2.3.1 ECG, spiro- en dexa ................................................................................................. 11
2.3.2 Het e-meedenkconsult Interne geneeskunde ....................................................... 12
2.3.3 Expert opinion GGZ .............................................................................................. 12
2.4 Transmurale diagnostiek ............................................................................................. 13
2.4.1 Pulmocheck, poli voor ontwikkelingsproblemen (POP) en LRS ............................ 13
2.4.2 Transmuraal diagnostisch traject onbegrepen moeheid ....................................... 13
2.4.3 Niercheckpoli ........................................................................................................ 14
2.5 Screening Familiaire Hypercholesterolemie ................................................................ 14
2.6 Toekomstvisie organisatie diagnostische (inkoop)functie ............................................ 15
2.6.1 Toekomstvisie: juiste diagnostiek op juiste plek met juiste randvoorwaarden ....... 15
2.6.2 MMC Echt ............................................................................................................ 15
3 MCC Omnes als coördinator voor doelmatig (terug)verwijzen en ontwikkelaar transmurale
zorgpaden ............................................................................................................................ 17
3.1 Gestructureerd digitaal verwijzen vanuit inhoudelijke afstemming ............................... 17
3.2 Terugverwijzen naar de huisarts ................................................................................. 17
3.2.1 Chronische nazorgfase CVA ................................................................................ 17
3.2.2 Terugverwijzen kwetsbare ouderen ...................................................................... 18
3.3 Zorgpad LRS............................................................................................................... 18
3.5 Transmuraal zorgpad palliatieve zorg ......................................................................... 18
4 Digitalisering van het aanvraag- en verwijsproces ............................................................. 20
4.1 Cyberlab als digitaal ordersysteem voor laboratoriumverrichtingen ............................. 20
4.2 Digitaal verwijzen en orderen met ZorgDomein ........................................................... 20
4.3 App Werkafspraken MCC Omnes ............................................................................... 21
5 MCC Omnes als facilitator van samenwerkingsinitiatieven in de regio ............................... 22
5.1 Medicatieoverdracht .................................................................................................... 22
5.2 Transmurale incidenten / calamiteitencommissie ........................................................ 22
5
5.3 BASIS ......................................................................................................................... 22
5.4 Integratie SEH / HAP .................................................................................................. 23
5.5 Palliatieve zorg ............................................................................................................ 23
5.5.1 Netwerk Palliatieve Zorg ....................................................................................... 23
5.5.2 Transmuraal Palliatief Adviesteam Westelijke Mijnstreek ..................................... 23
5.6 Regionaal meldpunt voor “verbeterpunten” ................................................................. 23
5.7 Ketenzorg dementie en coördinatie rondom kwetsbare ouderen ................................. 24
5.7.1 Ketenzorg dementie ............................................................................................. 24
5.7.2 Terugblik coördinatie ouderenzorg Westelijke Mijnstreek 2014 ............................. 24
5.8 Anders Beter ............................................................................................................... 27
6 MCC Omnes als “academische werkplaats” doelmatig gebruik diagnostiek....................... 28
6.1 Ondersteunen academisch onderzoek ........................................................................ 28
6.1.1 Ondersteunen MUST-onderzoek .......................................................................... 28
6.1.2 Deelname point of care studie H-FABP test RAPIDA............................................ 28
6.2 Opbouw “academische werkplaats” ............................................................................ 28
6.3 Evaluaties door studenten geneeskunde ..................................................................... 29
6.4 Academisch Centrum Zorginnovatie Ouderen (ACZIO) ............................................... 29
6.5 Opleiden en nascholen ............................................................................................... 29
6.5.1 Samenwerking met WDH en WDA ....................................................................... 29
6.5.2 Samenwerking met stichting BASIS ...................................................................... 30
6.5.3 Samenwerking met Meditta Spirit ......................................................................... 30
7 MCC Omnes als professioneel bureau .............................................................................. 31
7.1 Medewerkers .............................................................................................................. 31
7.2 PR en communicatie ................................................................................................... 31
7.2.1 Werkbezoeken en workshops ............................................................................... 31
8 MCC Omnes Financieel ..................................................................................................... 34
Bijlage 1 ............................................................................................................................... 37
6
1 MCC Omnes samengevat
Dit hoofdstuk geeft in hoofdlijnen de kernactiviteiten en speerpunten van MCC Omnes weer.
1.1 Inleiding
MCC Omnes is in de acht jaar van haar bestaan een herkenbaar aanspreekpunt geworden
voor (medische) zorgprofessionals. Vanuit MCC Omnes wordt gewerkt aan goede service
van eerstelijnsdiagnostiek en het implementeren van verbeteringen die zinnig en zuinig
gebruik van diagnostiek beogen.
Maar MCC Omnes is ook de olie in de regionale samenwerking. Dit doet zij bijvoorbeeld door
het organiseren van gezamenlijke nascholingen waar professionals elkaar ontmoeten en
samen leren. Daarnaast door het onderhouden van een website en werkafsprakenapp waar
nieuwe en “oude” collega’s op laagdrempelige wijze alle werkafspraken terug vinden die zijn
gemaakt om de samenwerking veiliger, beter en doelmatiger te laten verlopen.
MCC Omnes bedenkt en test nieuwe vormen van samenwerking. Zij helpt om de “uiteinden”
tussen eerste- en tweedelijnszorg te laten samenvloeien tot een zorgketen met op elkaar
afgestemde communicatie naar elkaar en naar de patiënt.
MCC Omnes werkt eraan om een beter zicht te krijgen op de effecten van de ingezette
vernieuwingen. Dit gebeurt onder meer met ondersteuning door de vakgroep
huisartsgeneeskunde van de Universiteit Maastricht.
Ten slotte is MCC Omnes partner in de proeftuinbeweging “Anders Beter”, een beweging
met het oog op duurzame zorg: betere gezondheid voor de burger, doelmatig gebruik en
een gezondere bevolking met aandacht voor preventie.
De marge op laboratoriumdiagnostiek wordt het komende jaar in ruime mate ingeperkt. Door
gebruik van de bestaande regionale infrastructuur en de fusie tussen 2 laboratoria van het
gefuseerde ziekenhuis verwacht MCC Omnes haar marge deels te kunnen behouden door
strakke afspraken over inkoop aan ziekenhuiszijde. Toch wil MCC Omnes niet kiezen voor
de strategie van de laagste prijs, maar die van de beste prijs: een eerlijke prijs voor het
leveren van kennis en inzicht rondom doelmatig gebruik van diagnostiek in de hele keten. In
2015 is het de grote uitdaging om de zorgverzekeraars mee te nemen in het verhaal en de
toegevoegde waarde van MCC Omnes als olie van de regionale samenwerking voor
duurzame zorg aan te geven.
Ten slotte is 2015 het jaar waarin MCC Omnes gaat samenwerken met een bovenregionaal
gefuseerd medisch centrum. Dit biedt kansen omdat er nog meer expertise gebundeld is in
een organisatie. MCC Omnes zal echter bewaken dat de regionale insteek, waarbij
zorgprofessionals elkaar kennen en weet hebben van regionale samenwerkingsafspraken,
behouden blijft. MCC Omnes blijft de olie voor de regio Westelijke Mijnstreek en Echt!
7
1.2 Kernactiviteiten
De MCC Omnes activiteiten zijn ingedeeld in een aantal kernactiviteiten. Per kernactiviteit
vindt een terugblik op het afgelopen jaar plaats op basis van de genoemde doelstellingen in
het vorige jaarverslag. Vervolgens komen de plannen voor 2015 aan bod. Het gaat om de
volgende kernactiviteiten:
- Hoofdstuk 2: MCC Omnes als diagnostisch centrum van (eerste lijns) diagnostiek
- Hoofdstuk 3: MCC Omnes als ontwikkelaar van gestructureerd (terug)verwijzen en
transmurale zorgpaden
- Hoofdstuk 4: Digitalisering van het aanvraag- en verwijsproces
- Hoofdstuk 5: MCC Omnes als regionaal innovatieplatform
- Hoofdstuk 6: MCC Omnes als “academische werkplaats” doelmatige inzet
diagnostiek
- Hoofdstuk 7: MCC Omnes als professioneel bureau
- Hoofdstuk 8: MCC Omnes financieel
8
1.3 Markerend voor het jaar 2014 was
Doorontwikkelen Anders Beter met partners
- Uitvoering project “Farmacie Anders Beter”
- Regie speerpunt gidsfunctie van Anders Beter doorontwikkelen
Doorontwikkelen ZorgDomein en Cyberlab als digitale order- / verwijssystemen
Doorontwikkelen DTO’s met spiegelinformatie op hagro niveau
Opstart Niercheck poli
Opstart Meldpunt Huisartsen
Continuering regiefunctie coördinatie ouderenzorg en dementie in de keten
Doorontwikkeling MCC Omnes regionale werkafspraken app
Samenwerking met universiteit Maastricht, vakgroep huisartsgeneeskunde
Aandacht voor GGZ veranderingen
Ontwikkeling zorgpad palliatieve zorg
Afronding ontwikkelfase zorgpad artrose
Beëindiging project Familiaire Hypercholesterolemie
Opstart meldpunt voor huisartsen
1.4 Markerend voor het jaar 2015 moet zijn
Doorontwikkelen zinnig en zuinig met diagnostiek door regioregie
Afstemming over terugverwijzen chronische patiënten in stabiele fase
Meldpunt voor verbeteringen verder uitbouwen
Verdergaande samenwerking met partners Anders Beter
Aandacht voor “anderhalve lijns” initiatieven
DTO op meer structurele wijze aanbieden
Monitoren en effectmetingen verder professionaliseren
Aandacht voor het werken met een gefuseerde organisatie
9
2 MCC Omnes als diagnostisch centrum voor (eerstelijns) diagnostiek
2.1 Inkoop en aanbod van eerstelijnsdiagnostiek
Een van de kernactiviteiten van MCC Omnes is de inkoop van eerstelijnsdiagnostiek ten
behoeve van de huisartsen in de Westelijke Mijnstreek, Echt en hun patiënten.
Het volledige pakket aan eerstelijnsdiagnostiek is terug te vinden via onze website. Het gaat
daarbij om laboratoriumonderzoek, medische beeldvorming en functieonderzoek.
MCC Omnes heeft de visie dat in de zorg het diagnostisch onderzoek een 'dienend'
onderdeel van het ingaan op de zorgvraag is en niet een zelfstandig opererende schakel in
een keten. In dit dienende karakter speelt een aantal zaken vanuit verschillende
perspectieven een rol uitgevoerd door regionale zorgpartners met de bestaande
infrastructuur. Door de fusie van de laboratoria van de gefuseerde medische centra Orbis en
Atrium wordt verwacht dat kostprijzen kunnen dalen.
Samenhangende kennis, gezamenlijke nascholing, toegang tot lab uitslagen in historisch
perspectief zijn alle aspecten die kunnen bijdragen aan het zinnig en zuinig gebruik van
diagnostiek.
Alhoewel de inkoop van eerstelijnsdiagnostiek als een aparte kostenpost / inkoopkolom
binnen de zorginkoop wordt beschouwd, werkt MCC Omnes vanuit een andere visie.
Diagnostiek vormt een integraal onderdeel van het behandeltraject van de zorgprofessional.
Huisartsen maken niet altijd op basis van een medische indicatie gebruik van diagnostiek
terwijl de reden van aanvragen toch een zinnige reden kan zijn. De marge die MCC Omnes
sinds haar bestaan overhoudt doordat zij op zinnige en zuinige wijze gebruik maakt van in de
regio bestaande infrastructuur en kennis, wordt ingezet voor innovatie en verbetering van het
gehele transmurale zorgtraject.
Doordat zorgverzekeraars in toenemende mate inzetten op inkoop op prijs met onvoldoende
zicht op het totaalplaatje waarbinnen uitvoeren en terugkoppelen van uitslagen zich bevindt,
ontstaat het gevaar van “penny wise / pound foolish” handelen.
Met preferente zorgverzekeraar CZ wordt in 2015 gewerkt aan een meer integrale
benadering van inkoop en gebruik van eerstelijnsdiagnostiek op basis van een
meerjarencontract dat recht doet aan de integrale visie.
2.2 Doelmatig gebruik van diagnostiek
MCC Omnes is een voorloper bij de opgave om zinnig en zuinig met diagnostiek om te gaan
en zo onnodige kosten te vermijden.
Het gegeven dat vrijwel alle huisartsen in het werkgebied van MCC Omnes hun
laboratoriumdiagnostiek via MCC Omnes bij prefered supplier (voorheen) Orbis Medisch
Centrum laten uitvoeren biedt vele voordelen op het gebied van doelmatigheid.
In voorgaande jaren is ter ondersteuning van het kostenbewust aanvragen het digitaal
orderen met Cyberlab geïntroduceerd. Ook in 2014 sloten nieuwe huisartspraktijken zich
10
aan bij de werkwijze om via Cyberlab diagnostiek aan te vragen. Aanvragen via Cyberlab
biedt de mogelijke doelmatigheidsvoordelen:
Werken met spertijden
Doordat uitslagen van door huisartsen en door specialisten aangevraagd labonderzoek in
hetzelfde databestand staan, kan gewerkt worden met spertijden; huisartsen die een
aanvraag voor diagnostiek doen waarvan een nog geldende uitslag bekend is, krijgen een
melding dat er een nog geldende uitslag voorhanden is. Dit voorkomt onnodige
dubbeldiagnostiek.
Integrale inzage in uitslagenhistorie
Via Cyberlab heeft de huisarts integraal inzage in alle laboratoriumuitslagen die voor de
betreffende patient in het verleden zijn aangevraagd door huisarts of specialist, voorzover
geanalyseerd binnen het lab van Orbis. In het verleden is gemeten dat huisartsen die
Cyberlab zijn gaan gebruiken gemiddeld een daling van 4% van de lab aanvragen laten zien.
Voor 2014 hebben we geen analyse kunnen uitvoeren vanwege fusiewerkzaamheden op het
lab.
Plan 2015
Per 1 januari zijn de ziekenhuizen Orbis en Atrium gefuseerd tot een bovenregionaal
medisch centrum. De laboratoriumdiagnostiek wordt geconcentreerd in Sittard. MCC Omnes
onderzoekt met de gefuseerde organisatie welke voordelen de fusie op het gebied van
laboratoriumdiagnostiek nog verder kan bieden. In ieder geval blijven de ontwikkelde
regionale initiatieven behouden.
Organisatie Diagnostisch Toets Overleg (DTO)
MCC Omnes heeft met gebruikmaking van expertise bij haar partners diverse modules
ontwikkeld t.b.v. nascholing in Hagro-verband. De DTO-nascholingsmodules zijn gemaakt
om in Hagro-verband te volgen. Met behulp van casuïstiek en spiegelinformatie krijgen de
deelnemers inzicht in eigen handelen en mogelijke verbeterpunten. De spiegelinformatie
inzake laboratoriumaanvragen wordt door de laboratoriumspecialisten aangeleverd. In de
meeste gevallen wordt een laboratoriumspecialist en / of een medisch specialist uitgenodigd
om waar nodig expertise in te brengen. Dit levert het voordeel op dat op basis van de DTO
bijeenkomsten ideeën ontstaan om regionale transmurale werkafspraken gericht te
optimaliseren.
In 2014 werd een nieuwe module toegevoegd aan het aanbod: nierinsufficiëntie.
- DTO- module hartfalen (in 2014 gevolgd door 2 Hagro’s)
- DTO-module anemie (in 2014 gevolgd door 1 Hagro)
- DTO-module prostaatklachten (in 2014 gevolgd door 2 Hagro’s)
- DTO-module schildklier (in 2013 gevolgd door 2 Hagro’s)
- DTO-module nierinsufficiëntie (in 2014 gevolgd door 4 Hagro’s)
Tabel: in 2014 gevolgde DTO modules
11
De DTO bijeenkomsten worden door de deelnemers als zeer waardevol beoordeeld. Er
bestaat veel waardering voor de bereidheid van specialisten uit Orbis om een bijdrage te
leveren tijdens de bijeenkomst van een DTO. Ook de beschikbare onderwerpen worden als
relevant beoordeeld. Een evaluatie in 2014 leverde echter ook een aantal aandachtspunten
op:
- Niet alle huisartspraktijken in de regio participeren in een DTO
- Het bespreken van de spiegelinformatie mag meer aandacht krijgen ten koste van
casuïstiekbespreking
- Vooroverleg tussen specialist en organiserend huisarts maken de bijeenkomsten
wellicht nog waardevoller
Plan 2015
In eigen regio blijft MCC Omnes door middel van nascholingen en het genereren van
spiegelinformatie huisartsen stimuleren om diagnostiek op een doelmatige manier in te
zetten.
Het werken met DTO’s wordt verder uitgebouwd in het licht van de beoogde proeftuin “zinnig
en zuinig met diagnostiek”. Het ontwikkelen en faciliteren van DTO’s zal worden beschreven
in een meerjarenplan doorontwikkeling DTO en gelden als een van de producten die MCC
Omnes ontwikkelt en aanbiedt.
2.3 Expert opinions
2.3.1 ECG, spiro- en dexa
MCC Omnes faciliteert de ambitie dat de
huisarts zo lang mogelijk
hoofdbehandelaar / regisseur blijft van het
diagnostisch- en behandeltraject naar
aanleiding van een zorgvraag van de
patiënt.
Vanuit deze ambitie heeft MCC Omnes
een uitgebreid eerstelijnsdiagnostisch
pakket ontwikkeld. Uit evaluaties blijkt
echter dat dit niet altijd betekent dat de
huisarts geholpen is met uitslagen als daar
niet een advies voor vervolgbehandeling bij wordt gegeven.
Dit is de reden dat MCC Omnes op vele wegen naar oplossingen heeft gezocht en nog zoekt
om tweedelijnsexpertise in te zetten ten behoeve van het diagnostisch- en behandeltraject
van de patiënt zonder dat hier een verwijzing aan te pas komt.
MCC Omnes gebruikt de term expert opinion voor de optie dat de huisarts de expertise van
een specialist gebruikt bij de interpretatie van een zorgvraag of onderzoek zonder dat de
patiënt verwezen is naar het betreffende specialisme. De beoordeling en het advies vindt
plaats via een digitale snelweg of via emailconsultatie.
12
Deze mogelijkheid is er voor de volgende diagnostiekaanvragen:
- Digitale beoordeling en ECG uitslag door cardioloog
- Advies internist ter begeleiding van eerstelijnsaanvraag dexa scan
Daar waar er geen reguliere financieringsoptie is voor een expert opinion, vergoedt MCC
Omnes deze voorziening. Het eigen risico van de patiënt wordt dus niet aangesproken.
2.3.2 Het e-meedenkconsult Interne geneeskunde
Op basis van een positieve evaluatie is het e-mailconsult geprofessionaliseerd. In 2014 is
gewerkt aan een wetenschappelijk design om te testen wat de toegevoegde waarde is van
deze mogelijkheid voor de huisarts om expertise vanuit het ziekenhuis te gebruiken bij zijn
eigen behandelbeleid. Om het in te passen in de reguliere werkwijze is de aanvraagoptie in
Zorgdomein verwerkt.
Plan 2015
Eind van dit jaar hopen we de resultaten van dit onderzoek te kunnen presenteren.
2.3.3 Expert opinion GGZ
Op het gebied van de GGZ zijn er landelijk veranderingen in gang gezet met een grote
weerslag op de werkwijze van de huisarts en de keten. Gelukkig kon in onze regio worden
voortgeborduurd op de ontwikkelde consultatieafspraken in samenwerking met Meditta als
werkgever van vele POH’ers GGZ in onze regio en met Orbis GGZ.
Consultatiemogelijkheden zijn drieledig:
1. Telefonische consultatie
2. E-mailconsult
3. Eenmalig consult van de patiënt binnen Orbis GGZ
De consultfunctie is inmiddels ‘geïnstitutionaliseerd’. POH-GGZ en huisartsen maken er
graag – zij het nog niet in grote aantallen – gebruik van.
In samenwerking met de WDH organiseerde en faciliteerde MCC Omnes een nascholing
opdat huisartsen kennis kregen van het veranderende GGZ-veld.
Plan 2015
De financiering van de consultatieprodukten is verbonden aan de inkoop van de inzet van de
POH-er GGZ. De meeste huisartsen in de regio Westelijke Mijnstreek maken gebruik van
een POH-er GGZ van Meditta.
Het aantal aanbieders waarmee Meditta een overeenkomst heeft afgesloten is flink
uitgebreid en niet meer voorbehouden aan Orbis GGZ; het zijn er inmiddels ruim 20, ieder
met zijn / haar specifieke expertise.
13
MCC Omnes blijft de ontwikkelingen volgen vanuit het perspectief van alle huisartsen in de
regio, dus ook ten behoeve van huisartsen die niet gebruikmaken van de faciliteiten van
Meditta.
In een expertisegroep bewaakt MCC Omnes de goede samenwerking en afstemming binnen
de medische as huisarts-medische zorgprofessionals GGZ. Meditta wordt in deze
afstemming als partner betrokken.
2.4 Transmurale diagnostiek
MCC Omnes heeft regionale transmurale werkafspraken (RTA’s ontwikkeld waarbij het de
bedoeling is dat de patiënt na een kortdurend diagnostisch traject in het ziekenhuis weer
door de huisarts wordt teruggezien.
2.4.1 Pulmocheck, poli voor ontwikkelingsproblemen (POP) en LRS
De volgende regionale transmurale (diagnostische) werkafspraken zijn in voorgaande jaren
ontwikkeld:
- Pulmocheck
- Poli voor Ontwikkelingsproblemen (POP)
- Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS)
In 2014 zijn de diagnostische zorgstraten Pulmocheck en LRS geëvalueerd in samenwerking
met de afdeling Huisartsgeneeskunde. Deze evaluaties zijn gepubliceerd in een extra editie
van de MCC Omnes nieuwsbrief.
Plan 2015
Er wordt voorzien in een doorontwikkeltraject rondom de pulmocheck. De adviezen vanuit de
poli kindergeneeskunde / pulmocheck waarbij monitoring in de eerste lijn is gewenst zullen
als pilot gemonitord gaan worden door de POH-ers CVRM / astma.
In het licht van proeftuin Anders Beter wordt met partners gewerkt aan de totstandkoming
van meerdere “anderhalvelijnsinitiatieven” waarbij ook sprake zal zijn van een andere vorm
van financiering.
2.4.2 Transmuraal diagnostisch traject onbegrepen moeheid
De projectgroep stepped care bij onbegrepen moeheid heeft besloten de pilot te beëindigen,
omdat het zorgpad niet op de beoogde wijze werd gebruikt. Het zorgpad bleek te complex te
zijn voor de deelnemende huisartsen in het licht van alle andere veranderingen in de zorg.
Plan 2015
Er vindt een onderzoek plaats naar de inter-doktervariatie bij het verwijzen voor de diagnose
“moeheid”. Op basis van ervaringen tijdens de pilot, ontstond de hypothese dat het vaak
huisartsen uit achterstandswijken zijn die de tweede lijn nodig hebben om verder te kunnen
met hun patiënt. Inzicht in de populatie die verwezen is, biedt mogelijkheden om te kijken
hoe je die groep patiënten beter binnen de eerste lijn kunt houden, bijvoorbeeld door gerichte
nascholing te geven aan huisartsen.
14
Vervolgens is het de bedoeling om in samenwerking met een huisarts-onderzoeker van
Maastricht University, vakgroep huisartsgeneeskunde, te komen tot een uitgewerkt protocol
voor een RCT om een ‘one-stop-shopping’ consult interne / psychologie te vergelijken met
usual care. Het is nog niet bekend of dit onderzoek uitgevoerd gaat worden in 2015.
2.4.3 Niercheckpoli
De in 2014 opgestarte niercheckpoli biedt de huisarts de mogelijkheid om door middel van
een eenmalig consult bij de internist / nefroloog een advies over het beleid en / of de
behandeling bij een patiënt met een gestoorde nierfunctie of albuminurie te verkrijgen.
In 2014 werden van 22 april t/m 18 december, in totaal 57 verwijzingen gedaan bij 57
individuele patiënten behorende bij 39 huisartsen aangesloten bij MCC Omnes. Dit was
gemiddeld 1,5 aanvraag per huisarts. Er bleek geen duidelijke toename in het gebruik per
maand; niet in het aantal huisartsen dat per maand verwijst noch in het gemiddelde per
huisarts.
Aantal huisartsen Aantal patiënten verwezen
26 1
9 2
3 3
1 4
Totaal 39 57
Voorbeeld: er waren 26 huisartsen die in 2014 één patiënt hebben verwezen; er was één huisarts die 4 patiënten heeft verwezen.
Het advies kan bestaan uit een controle voorstel, een medicatie aanpassing, verder
onderzoek of een verwijsadvies.
Uit navraag bij de nefroloog naar haar ervaringen met dit initiatief kwam naar voren dat
deze voorziening extra aandacht behoeft. De beoogde voorbereiding door de huisarts (vooraf
lab diagnostiek en een echo) en het werken volgens de verwijscriteria blijken niet optimaal te
worden nageleefd.
Plan 2015
Er wordt een gestructureerde evaluatie van dit nieuwe initiatief uitgevoerd.
2.5 Screening Familiaire Hypercholesterolemie
Medio 2011 is MCC Omnes, samen met het Klinisch chemisch hematologisch lab (KCHL)
gestart met een screening project, gericht op het opsporen van zoveel mogelijk patiënten met
Familiaire Hypercholesterolemie (FH) in de Westelijke Mijnstreek en omstreken. Dit heeft tot
zeer goede resultaten geleid en een belangrijk inzicht. Het volgende Engelstalige abstract
geeft kort het traject en de resultaten aan:
Background: In comparison with other areas in the Netherlands, FH is underdiagnosed in Limburg. Whereas Zeeland and Friesland have identified 100 and 93% respectively of all expected FH patients, this is true for only 38% of patients in Limburg.
15
Methods: First, we performed a retrospective search of laboratory results to identify patients in whom a LDL> 6.5 mmol/l (representing five points on the LEEFH-scale) was found during the last 15 years. Their family doctors were asked whether a diagnosis of FH had been considered and whether the patients had been referred for further workup. In case of a probable FH diagnosis they were asked to send the patient for further DNA investigation if this had not been done before. This strategy is now applied prospectively.
Results: In total, the laboratory identified 632 patients from the retrospective cohort and 176 of these were sent for further investigation. In these 176 patients, FH was diagnosed in 22 (13%). Since the introduction of the new strategy, 22 patients have been referred of whom 6 (27%) proved to have FH. So, despite similar criteria for diagnosing FH our present prospective approach identifies more patients than in the past.
Conclusion: The low percentage of FH in the retrospective group suggests a less strict application of the FH
criteria by family doctors in the past. A proactive approach, therefore, seems to be worthwhile for identifying FH
patients.
In lijn met de conclusie wordt huisartsen in onze regio pro actief benaderd door onze lab
specialisten bij een uitslag waarbij de aandoening Fam. Hypercholesterolemie aan de orde
zou kunnen zijn.
Plan 2015
Er wordt gewerkt aan een benchmark met andere regio’s. De verwachting is dat onze
resultaten positief afsteken tegenover regio’s waar geen regionale actie in gang is gezet.
2.6 Toekomstvisie organisatie diagnostische (inkoop)functie
2.6.1 Toekomstvisie: juiste diagnostiek op juiste plek met juiste randvoorwaarden
MCC Omnes is een voorloper bij de opgave om zinnig en zuinig met diagnostiek om te gaan
en zo onnodige kosten te vermijden. MCC Omnes streeft niet naar winstmaximalisatie of
naar een zo hoog mogelijke omzet maar wil vanuit kwaliteits- en doelmatigheidsstreven
invulling geven aan een duurzame manier van het inzetten van diagnostiek in de transmurale
zorgketen.
Mede hierdoor wordt zij als een betrouwbare partner beschouwd door de zorgverzekeraars
bij de maatschappelijke opgave om te komen tot duurzame zorg.
In een in opdracht van VWS uitgevoerd evaluatieonderzoek naar de bekostiging en aanpak
om doelmatig met diagnostiek om te gaan werd MCC Omnes twee keer als best practice
genoemd.
MCC Omnes is in 2014 gestart om een visie te ontwikkelen hoe haar rol als inkoper van
eerstelijnsdiagnostiek ook in de toekomst verder vorm te kunnen geven.
Plan 2015
Met preferente zorgverzekeraar CZ wordt gewerkt aan de proeftuinstatus om de
MCC Omnes werkwijze transparanter en meetbaarder te kunnen maken. Ook
wordt gewerkt aan het overdraagbaar maken van het MCC Omnes concept.
2.6.2 MMC Echt
De overname van MMC Echt door Meditta heeft tot nu toe geen significante wijziging in
patiëntenstromen opgeleverd vanuit regio Westelijke Mijnstreek.
16
Er worden afspraken gemaakt om eerstelijns MRI diagnostiek uit te voeren in MMC Echt,
waardoor de toegangstijden in Orbis verder kunnen dalen. Tevens wordt er samengewerkt
om anderhalvelijnszorg projecten te ontwikkelen waarbij MMC Echt als locatie gebruikt kan
worden.
17
3 MCC Omnes als coördinator voor doelmatig (terug)verwijzen en ontwikkelaar transmurale zorgpaden
3.1 Gestructureerd digitaal verwijzen vanuit inhoudelijke afstemming
MCC Omnes stimuleert en faciliteert het doelmatig en goed voorbereid verwijzen. In
toenemende mate wordt het digitaal verwijzen gemeengoed. Inmiddels kan naar een groot
aantal poli’s op digitale en gestructureerde wijze worden verwezen. Het volgende hoofdstuk
gaat dieper in op het digitaal verwijzen en aanvragen.
De bij Orbis Medisch Centrum bestaande doelgroepenpoli’s zijn alle op zodanige wijze
ingericht dat zij naadloos aansluiten op datgene wat in de eerste lijn volgens de NHG
standaarden en / of regionale afspraken is overeengekomen.
Voorbeelden van deze poli’s zijn de incontinentiepoli, de slaap- en snurkpoli en de in 2013
geïntroduceerde vulvapoli.
Met ZorgDomein (zie volgende hoofdstuk) is een hulpmiddel ontstaan waarmee het
verwijsgedrag en de evt. interdoktervariatie nog beter in beeld kan worden gebracht. MCC
Omnes zal deze informatie gebruiken voor het bepalen van acties om doelmatig
verwijsgedrag te stimuleren vanuit een veilige context. Daarnaast zal vanuit het traject
Anders Beter extra aandacht worden geschonken aan doelmatig verwijzen
Tijdens een nascholing in samenwerking met de WDH werden diverse probleemgestuurde
poli’s nog eens onder het voetlicht gebracht, omdat uit de verwijsdata bleek dat de
interdoktervariatie bij het aantal verwijzingen sterk kon afwijken.
Het blijkt dat de regionale werkafspraken die zijn opgesteld en terug te vinden zijn in de app
werkafspraken MCC Omnes niet altijd worden opgevolgd door de verwijzer.
Plan 2015
ZorgDomein zal in toenemende mate worden gebruikt om huisartsen te helpen bij het treffen
van de beoogde voorbereidingen bij verwijzen. In 2015 wordt een PDCA-cyclus opgesteld
waarbij we systematisch alle zorgpaden en verwijzingen zullen blijven monitoren.
3.2 Terugverwijzen naar de huisarts
Ook het doelmatig goed terugverwijzen van patiënten naar de eerste lijn beschouwt MCC
Omnes als haar aandachtsgebied. Zo krijgt de “juiste zorg op de juiste plaats” steeds meer
een concrete invulling. In 2014 heeft de pilot “Dappere Dokters” gelopen bij de poli Interne.
Hieruit bleek dat er potentieel nog meer patiënten kunnen worden terugverwezen naar de
huisarts.
3.2.1 Chronische nazorgfase CVA
In 2012 is een transmurale expertisegroep opgestart om de bestaande CVA-keten uit te
breiden tot en met de chronische nazorgfase.
18
In de pilot ‘CVA zorg dichterbij’ wordt optimale zorg en behandeling vanuit de
huisartsenpraktijk gerealiseerd na thuiskomst van de patiënt. Deze begeleiding vindt plaats
door de praktijkondersteuner en heeft ten doel problemen van de patiënt in de thuissituatie te
signaleren en op te lossen. In de pilot is een nieuwe werkwijze getest en verbeterd, waarna
evaluatie plaatsvond.
Plan 2015
Met Meditta en Orbis wordt het zorgpad doorontwikkeld door ook de eerstelijnsparamedici
erbij te betrekken. Verder zullen de eerste resultaten van effectmetingen worden benoemd.
Ook worden enkele tijdens de evaluatie aan het licht gekomen verbeterpunten
geïmplementeerd in het veld.
3.2.2 Terugverwijzen kwetsbare ouderen
Zie het project transmurale zorgbrug.
3.3 Zorgpad LRS
In 2014 hebben er geen inhoudelijke veranderingen plaatsgevonden ten aanzien van dit
zorgpad.
3.4 Transmuraal zorgpad artrose
De expertisegroep artrose heeft in 2014 doorgewerkt aan de
ontwikkeling van een nieuw zorgpad rondom dit aandachtsgebied.
Uitgangspunt daarbij is dat artrose in de eerste lijn hoort totdat blijkt
dat conservatief beleid niet meer werkt. Doel is de kwaliteit van de
zorg rond artrose te verbeteren en het aantal verwijzingen te
verminderen.
Inmiddels is het zorgpad geadopteerd als een van de projecten
binnen de proeftuin Anders Beter met de intentie dat de scope van
het project medio 2016 wordt uitgebreid naar een project “Gezond
Bewegen”.
Plan 2015
Het zorgpad wordt geïmplementeerd in het veld (huisartsen en fysiotherapeuten).
3.5 Transmuraal zorgpad palliatieve zorg
Ook binnen de muren van het ziekenhuis bleek dat er hernieuwde aandacht voor tijdig
gesignaleerde en samenhangende palliatieve zorg nodig was.
Dit alles heeft geresulteerd in de volgende ontwikkelingen:
- Een student Gezondheidswetenschappen heeft de knelpunten geïnventariseerd;
- Diverse sleutelfiguren hebben gezamenlijk het initiatief genomen om palliatieve zorg
in de regio op een nieuwe wijze in te gaan richten.
19
Er is een regionaal zorgpad “palliatieve zorg” ontwikkeld en een plan van aanpak hoe dit
zorgpad te implementeren in de regio. Door middel van een invitational conference zijn
zorgprofessionals uitgenodigd om hun visie op dit initiatief te delen met de ontwikkelaars.
Plan 2015
Inmiddels is ook dit initiatief opgenomen in de agenda van de proeftuin Anders Beter en is
het de bedoeling dat het zorgpad wordt verbreed naar een initiatief waarbij ook de anders
Beter partners CZ en Huis voor de Zorg nauw worden betrokken. Beoogde start van de pilot
is juli 2015. Het initiatief wordt geëvalueerd door een tweetal onderzoeksinstanties.
20
4 Digitalisering van het aanvraag- en verwijsproces
Al sinds het bestaan van MCC Omnes is digitalisering van het aanvraag- en verwijsproces
een belangrijk aandachtspunt geweest van MCC Omnes.
4.1 Cyberlab als digitaal ordersysteem voor laboratoriumverrichtingen
Negenendertig van de 53 huisartspraktijken maakten eind 2014 gebruik van Cyberlab.
Plan 2015
Nog twee praktijken hebben aangegeven in 2015 te
willen overgaan op Cyberlab. Omdat enkele HIS-
leveranciers niet genegen zijn om de koppeling tussen
hun HIS en Cyberlab te faciliteren, blijft het voor MCC
Omnes niet mogelijk om te bereiken dat alle huisartsen
zijn aangesloten op Cyberlab. MCC Omnes is bereid
om het maken van koppelingen tussen in de regio
gebruikte Hissen en Cyberlab te financieren maar is
hiervoor afhankelijk van de welwillendheid van de
betrokken HIS-leveranciers.
Bij 100 % deelname zullen de effecten van de spertijden en de inzagefunctie duidelijker
worden. In 2015 wordt ook gestart met de introductie van spertijden bij de specialist. Naar
verwachting zal dit een lastige introductie worden, maar op termijn meer besparingen
opleveren dan in de eerste lijn.
4.2 Digitaal verwijzen en orderen met ZorgDomein
Sinds de start van verwijzen in 2013 via ZorgDomein is
ZorgDomein in 2014 volop in ontwikkeling geweest. In februari
werd het mogelijk om diagnostiek aan te vragen en in juli kon
ook buiten kantoortijden ZorgDomein worden ingezet. In december is het
implementatietraject gestart om ook verloskundigen aan te sluiten. Na voltooiing van dit
traject staat het implementatieproject van het bijlagen versturen gepland.
O.b.v. signalen en vragen van huisartsen en de huisartsenexpertisegroep ZorgDomein zijn
inmiddels ook al diverse verbeterslagen gerealiseerd. Zo is er bijvoorbeeld voor gezorgd dat
het patiëntbericht in de meeste gevallen op 1 A4 past.
Plan 2015
Het aansluiten van de verloskundigen op ZorgDomein en het implementeren van de module
om bijlagen te versturen staan als actiepunten gepland voor 2015.
De managementmodule van ZorgDomein geeft bruikbare stuurinformatie ter verbetering van
zinnig en zuinig aanvraaggedrag. In 2015 zal in toenemende mate inzicht verkregen worden
hoe zinvolle informatie uit ZorgDomein om te zetten is in verbeterpunten met het oog op
zinnig en zuinig verwijzen en aanvragen.
21
4.3 App Werkafspraken MCC Omnes
De app Werkafspraken MCC Omnes werd en wordt steeds geactualiseerd zodat alle nieuwe
en gewijzigde werkafspraken snel toegankelijk zijn voor alle betrokken zorgprofessionals in
de regio. We krijgen signalen dat het gebruik van de app blijft toenemen. De regio Roermond
/ Weert is zeer geïnteresseerd in een overname van dit idee.
22
5 MCC Omnes als facilitator van samenwerkingsinitiatieven in de regio
Binnen de regio zijn diverse samenwerkingsinitiatieven die het verbeteren van de
randvoorwaarden voor veilige en goede samenwerking beogen. MCC Omnes faciliteert deze
initiatieven, bijvoorbeeld door het leveren van secretariaatswerkzaamheden, uitvoeren van
technisch voorzitterschap en voorfinancieren van waardevolle initiatieven voor zover dit niet
door de afzonderlijke partners kan gebeuren.
5.1 Medicatieoverdracht
In de stuurgroep medicatieoverdracht zijn ziekenhuis, specialisten, huisartsen, ziekenhuis-
apotheker en perifere apothekers vertegenwoordigd.
Doel is om op samenhangende wijze te werken aan het verbeteren van medicatieoverdracht
in de regio.
In 2014 is de stuurgroep de samenhang en voortgang van de in 2013 ingezette
verbeteracties blijven monitoren.
Plan 2015
In het licht van de fusie van Atrium / Orbis blijft gezocht worden naar goede afstemming en
voortzetting van verbeteracties op het gebied van medicatieoverdracht in de keten.
De belangrijke ontwikkeling om het LSP te implementeren ligt in de handen van een
projectgroep die is geïnitieerd vanuit de Huisartsen Kring Limburg.
5.2 Transmurale incidenten / calamiteitencommissie
Deze commissie is in het leven geroepen na een BASIS-nascholing met het thema “Veilig
Samenwerken”. Er werd geconstateerd dat vele incidenten en ook calamiteiten hun oorzaak
vinden in een gebrekkige overdracht.
De commissie bespreekt de incidenten die worden gemeld via de staffunctionarissen
kwaliteit of rechtstreeks bij een van de leden.
Plan 2015
De werkwijze en toegevoegde waarde van de transmurale commissie wordt begin 2015
geëvalueerd. Een ICT-applicatie die het melden vergemakkelijkt en structureert zal
waarschijnlijk worden aangeschaft.
5.3 BASIS
BASIS organiseerde een avond waarin nieuwe huisartsen
en specialisten in de regio zich konden voorstellen. Tevens
werden enkele verbeterinitiatieven opnieuw onder de
aandacht gebracht. Er was een grote opkomst van meer
dan 90 medici.
23
Plan 2015
In 2015 wordt een nascholingsreis georganiseerd waarbij de fusie, palliatieve zorg, en het
speerpunt farmacie thema’s zullen zijn die aan de orde komen.
5.4 Integratie SEH / HAP
In 2014 werd de integratie van het voorportaal van de HAP / SEH voorbereid door de
partners Meditta en Orbis. Op 1 januari 2015 was de samenwerking een feit. Een voorbeeld
van het realiseren van samenhang is het feit dat het verwijzen van de HAP naar de SEH ook
via de module ZorgDomein kan plaatsvinden.
5.5 Palliatieve zorg
5.5.1 Netwerk Palliatieve Zorg
Binnen regio Westelijke Mijnstreek fungeert het netwerk
Palliatieve Zorg. In het Netwerk Palliatieve Zorg Westelijke
Mijnstreek werken allerlei organisaties samen om de palliatieve
zorg zo goed mogelijk te organiseren. MCC Omnes draagt in
financiële zin bij aan dit netwerk.
Daarnaast ondersteunt MCC Omnes de huisarts die binnen dit netwerk vanuit
huisartsenperspectief meedenkt over de wijze waarop palliatieve zorg in de regio optimaal
kan worden ingevuld door de samenwerkende zorgpartners.
Ook met de coördinator van het netwerk worden samenwerkingsinitiatieven afgestemd.
5.5.2 Transmuraal Palliatief Adviesteam Westelijke Mijnstreek
In afwachting van de implementatie van het transmurale zorgpad palliatieve zorg wordt de
functie van het TPA in de lucht gehouden door een samenwerking van regionale consulenten
met het team uit Maastricht.
5.6 Regionaal meldpunt voor “verbeterpunten”
Patiënten en huisartsen weten vaak hoe de werkwijze in Orbis Medisch Centrum nog beter
kan. Helaas komen deze verbeterpunten niet altijd terecht bij Orbis. Hierdoor wordt een kans
gemist om het samen nog beter te doen!
24
5.7 Ketenzorg dementie en coördinatie rondom kwetsbare ouderen
Deze paragraaf is geschreven door ketenregisseur dementie en coördinator netwerk
ouderenzorg Westelijke Mijnstreek Henk Derks.
5.7.1 Ketenzorg dementie
In het verslagjaar zijn tot eind december 2014 1053 cliënten ingestroomd (vanaf de start in
mei 2011). Eind december 2014 zijn 504 cliënten actief in begeleiding. De begeleiding wordt
geboden door 10 casemanagers (was in januari 11) die in de gehele Westelijke Mijnstreek
werkzaam zijn. Hulp bij Dementie heeft in het verslagjaar twee keer een stageplaats
geboden (HBO student Fontys en master UM gezondheidswetenschappen in samenwerking
met keten palliatieve zorg WM).
Dementievrijwilliger
In 2014 zijn twee groepen vrijwilligers geschoold. De werving en intake voor de inzet van
vrijwilligers is voortgezet met Thuishulpcentrale De Brug, ondersteund met financiële
middelen van de gemeente Sittard-Geleen.
Resultaten
Eind 2014 zijn de volgende resultaten bereikt: 504
cliënten actief in begeleiding door de
casemanagers (eind verslagjaar: 10
medewerkers, 6,5 FTE). Vanaf het begin in 2011
zijn 1053 begeleidingen gestart (totale instroom).
Sinds de start per 2011 zijn 549 begeleidingen
gevallen afgesloten (op basis van overlijden,
opname, geen dementie).
5.7.2 Terugblik coördinatie ouderenzorg Westelijke Mijnstreek 2014
Projecten
Januari 2014 werd de eerste opleiding voor trainers (Train de trainer module) en cursisten
(medewerkers in de thuissituatie op MBO-niveau) binnen het NPO-project ‘Scholing
dementie en ouderenzorg’ afgesloten. Het eerste inhoudelijke onderwerp was dementie, met
aandacht voor kennis, omgang, signalering en verwijzing. Na dit onderwerp zijn in 2014 de
onderwerpen eenzaamheid, mobiliteit en medicijngebruik geschoold. Coördinatie en planning
na de projectperiode (vanaf februari 2014) is bij Buro Ouderenzorg ondergebracht.
25
Het project WM Pak Samen Anders Aan! richtte zich op de samenwerking tussen zorg en
welzijn (vanaf 2015). Als een meer adequate aanpak werd gekozen voor de uitwerking van
het ZoWel model (zorg en welzijnsmodel) van CZ. Een tandem van één medewerker vanuit
de zorg en één medewerker vanuit welzijn is per pilot (Schinnen / Puth en Sittard-Noordoost)
schakelpunt geweest voor het opvangen van signalen rond complexe problemen van
ouderen thuis, het doen van intake, het opstellen en opvolgen van een kwaliteit van
levenplan (zorgplan). Over de werkwijze binnen het project en de resultaten is een
eindrapportage opgesteld.1
Activiteiten vanuit netwerk ouderenzorg
Buro Ouderenzorg
In het verlengde van de presentatie van Buro Ouderenzorg (een
samenwerking tussen Meditta en MCC Omnes) organiseerde Buro
ouderenzorg een in november een Invitational Conference met
veldorganisaties. Centraal stond daarin discussie over de
veranderingen per 1-1-2015 op het gebied van financiering en
aansturing in de zorg, ondersteuning en begeleiding voor ouderen.
Samen met de veldpartijen is afgesproken een vinger aan de pols te houden en signalen
actief naar elkaar door te geleiden en bespreekbaar te maken (concreet, na 1-1-2015).
In 2014 werd op uitnodiging een projectaanvraag opgesteld in het kader van de Agenda Zorg
van de Provincie Limburg. Onder de titel ‘Werkplaatsen dementie en ouderenzorg’ zijn
activiteiten uitgeschreven gericht op:
1 Awareness en emancipatie rondom dementie en behoeften ouderen in de
thuissituatie
2 Een model voor de begeleiding in de wijk van ouderen (met dementie) middels
huiskamer en ontmoetingscentrum
3 De ondersteuning thuis van ouderen met een virtueel sociaal netwerk
4 Onderbouwing van de werkzaamheid van de ketens dementie (met het benoemen en
inzichtelijk maken van toepasselijke prestatie indicatoren, met de mogelijkheid om
voortgang te monitoren (en mogelijk te benchmarken)
5 De beschrijving van ketenzorg vanuit cliëntperspectief (coördinatie van zorg,
stimuleren van zelfredzaamheid, aangesproken worden op eigen
verantwoordelijkheid – wat betekent dat voor de cliënt en wie / wat in de keten)
In 2014 is een volgend NPO implementatieproject ingediend namens partners in de
Westelijke Mijnstreek (Transmurale Zorgbrug WM), gericht op bemiddeld ontslag voor
ouderen, die in de thuissituatie gevolgd en begeleid moeten worden gericht op herstel en
behoud van functies. Dit project is daadwerkelijk in oktober gestart in de voorbereidende fase
en in januari 2015 met de instroom van patiënten. Actief was de deelname aan het regionale
overleg om te komen tot een wijkportaal met gemeente, welzijn en zorgorganisaties als
initiatiefnemers2. Bovendien neemt de netwerkcoördinator namens MCC Omnes deel aan de
werkgroep voor de Transmurale samenwerking vanuit het palliatief netwerk WM.
1 MBC WM pak samen anders aan!, 5-12-2014, MCC Omnes, Simone Schoffeleers.
2 Zie www.westelijkemijnstreekonline.nl
26
Plan 2015 Hulp bij Dementie Westelijke Mijnstreek
Alle veranderingen op het gebied van financiering en
aansturing in zorg, ondersteuning en begeleiding hebben
grote consequenties voor iedereen, ook voor de keten
dementie. De inzet van casemanagement geldt vanaf 2015
als een onderdeel van de (inkoop) wijkverpleging, namelijk
gespecialiseerde verpleging.
De precieze werking van alle regels was eind 2014 ongewis en vraagt veel van de betrokken
partners. Voor de financiering van de keten is landelijk een aparte financiering beschikbaar
gesteld. Belangrijke wijzigingen ten opzichte van het recente verleden zijn:
- Indicatie voor de inzet van casemanagement dementie verloopt niet meer via het CIZ,
maar direct via de (wijk)verpleegkundige expertise (waaronder casemanagers ook
vallen3)
- De financieringsgrondslag is niet meer een [AWBZ] product, maar de relevante (ZvW)
inzet gericht op de oplossing van zorgtekorten met behulp van afspraken uit een
zorgplan
- Overheveling van belangrijke voorzieningen naar de gemeente (met name GTB en
dagbesteding)
We zijn actief betrokken geweest bij het bespreken van alle veranderingen, maar zijn ons er
van bewust, dat veel in de veranderingen pas later zichtbaar wordt.
Doelstelling inzet casemanagement 2015
Vanaf eind 2013 geldt, dat de inzet van casemanagement met name beperkt word door de
beschikbare financiële ruimte. In 2014 liepen we tegen de grenzen van een verantwoorde
workload per medewerker aan. Tegelijk met de trendmatige stijging van de instroom van
cliënten worden mogelijkheden voor intramurale vervolgzorg afgebouwd. De zorg,
ondersteuning en begeleiding in de thuissituatie wordt gekort bij de overheveling van taken
vanuit AWBZ naar WMO. Over tegemoetkoming voor deze kwetsbare doelgroep wordt door
gemeenten verschillend gedacht. Gezien deze ontwikkelingen wordt in de loop van 2015 een
wachtlijst gehanteerd.
Speerpunten 2015
- Een brede integrale aanpak van scholing vanuit de ketensamenwerking in de
Westelijke Mijnstreek (aanbod gericht op huisarts(praktijk), casemanager, sociaal
geriater, wijkverpleging)
- Start ‘Provinciale werkplaatsen dementie en ouderenzorg’ met onderliggende
projecten
- Scholing STEM (palliatieve zorg) voor de casemanagers dementie (twee
casemanagers hebben de Train de Trainer module gevolgd in 2014) in aansluiting op
3 In aanvulling op eerdere scholing en instructie zijn 6 casemanagers geschoold (met certificaat) in intake en
verpleegkundige indicatiestelling.
27
Op initiatief van MCC Omnes zijn partners medio 2012
om de tafel gaan zitten om te bespreken hoe op een
toekomstbestendige wijze vanuit samenwerking invulling
kunnen geven aan duurzame zorg.
het onderzoek naar de praktijk van palliatieve zorg bij de casemanagers in
samenwerking met de palliatieve keten WM4
- Actualisering van het regionale zorgprogramma, verwijsrichtlijn op het gebied van
dementie, scholing ism de expertisegroep dementie
- Lustrum-symposium (5 jaar) vanuit de keten dementie
5.8 Anders Beter
Vergrijzing, ofwel steeds meer ouderen en mensen die chronisch ziek zijn, maar ook steeds
minder mensen beschikbaar die professionele zorg kunnen verlenen. Dit toekomstbeeld
roept de vraag op hoe kwalitatief goede zorg in de Westelijke Mijnstreek voor de toekomst
toegankelijk én betaalbaar blijft. Die vraag beantwoorden en omzetten in concrete daden is
de uitdaging in het regioregieexperiment ‘Anders Beter’, een samenwerking van de
patiëntenorganisaties in het Huis voor de Zorg, huisartsenzorgorganisatie Meditta, Orbis
Medisch en Zorgconcern, MCC Omnes en zorgverzekeraar CZ.
5.8.1 Project Farmacie
Farmacie is een van de speerpunten van Anders Beter
waarmee in 2014 gestart is. Om complexere onderwerpen
gezamenlijk op te kunnen pakken is ervoor gekozen om een
multidisciplinaire werkwijze op te stellen dat wordt getest in
een overzichtelijk afgebakend speelveld, zijnde Statines.
Aangetoond dient te worden dat via deze gestructureerde,
regionale manier van samenwerken beter werkt dan de markt.
Een gedegen evaluatie zal in 2015 plaatsvinden en er zullen
werkafspraken gemaakt worden voor borging van het proces
en uitrol naar andere medicijnen.
4 Hierover is een rapport opgesteld door E. Janssen, thesis Gezondheidswetenschappen UM, ‘Palliatieve zorg bij
dementie in de Westelijke Mijnstreek’.
28
6 MCC Omnes als “academische werkplaats” doelmatig gebruik diagnostiek
MCC Omnes heeft in toenemende mate de rol opgepakt om te onderzoeken op welke wijze
diagnostiek optimaal is in te zetten in het transmurale zorgtraject met het doorbreken van
eerste en tweedelijnsgrenzen (zie ook Anders Beter).
Deze rol oefent zij op meerdere manieren uit.
6.1 Ondersteunen academisch onderzoek
6.1.1 Ondersteunen MUST-onderzoek
MCC Omnes ondersteunde het onderzoek MUST (Maastricht
Ultrasound Shoulderpain Trial). In dit onderzoek wordt de
doelmatigheid van echo’s als diagnostisch hulpmiddel bij
schouderklachten onderzocht. Naar verwachting wordt deze studie in
2015 afgerond met een promotie.
6.1.2 Deelname point of care studie H-FABP test RAPIDA
MCC Omnes werkt samen met de vakgroep huisartsgeneeskunde ten behoeve van een
studie naar triage van pijn op de borst patiënten door de huisarts door een point of care test.
Deze test moet snel uitwijzen of er sprake is van cardiale ischemie.
MCC Omnes ondersteunt dit onderzoek door middel van het werven van huisartsen en het
maken van werkafspraken met het lab om de studie optimaal te integreren in de dagelijkse
werkprocessen. In 2014 bleek de inclusie niet zeer voorspoedig te verlopen waarop
verbeteracties zijn ingezet.
6.2 Opbouw “academische werkplaats”
MCC Omnes is in toenemende mate een plek
van waaruit gewerkt wordt aan optimale inzet
van diagnostiek in de regio. Met “optimaal” wordt
bedoeld: de juiste diagnostiek op de juiste plek
zonder onnodige kosten. In dit kader werkt zij
aan een constructieve samenwerking met de
vakgroep huisartsgeneeskunde van Maastricht
University.
De aanstelling van een Arts In Opleiding Tot
Huisarts Onderzoeker (AIOTHO) door MCC Omnes als brug tussen veld en onderzoek is
medio 2014 beëindigd in verband met het feit dat de betreffende onderzoekster koos voor
een full time opleiding als huisarts.
In 2014 werd de samenwerking aangegaan met een nieuwe onderzoeker die werkt vanuit de
vakgroep huisartsgeneeskunde. Deze onderzoeker heeft al veldervaring en heeft veel
29
expertise opgebouwd inzake data-analyse en verwerking van evaluatietrajecten in de
eerstelijnsgezondheidszorg.
6.3 Evaluaties door studenten geneeskunde
MCC Omnes heeft behoefte aan onafhankelijke evaluatie van ingezette innovaties en
verbetertrajecten. Inzichten uit evaluatie kan zo leiden tot een continue cirkel van bijstellen
en verbeteren van onze gezamenlijke regionale transmurale afspraken.
De samenwerking met de vakgroep huisartsgeneeskunde heeft inmiddels geleid tot de
uitvoering van diverse evaluaties met behulp van zogenaamde Wesp studenten. Dit zijn
studenten die in de eindfase van hun opleiding tot basisarts zijn beland en een
onderzoeksstage willen uitvoeren onder begeleiding van de vakgroep huisartsgeneeskunde.
In een extra uitgave van de MCC nieuwsbrief zijn diverse van deze evaluaties
gepresenteerd.
6.4 Academisch Centrum Zorginnovatie Ouderen (ACZIO)
De netwerkcoördinator heeft in 2014 namens de Westelijke Mijnstreek (MCC) deelgenomen
aan het (dagelijks bestuur) overleg van Aczio (de academische werkplaats NPO /
Ouderenzorg van UM voor Limburg en Zuid-Oost Brabant). Na afsluiting van het Zorg uit
Voorzorg programma zijn meerdere NPO projecten in de regio uitgevoerd (de
eerdergenoemde projecten MBO scholing, WM Pak Samen Anders Aan! en de Transmurale
Zorgbrug Westelijke Mijnstreek). In 2014 hebben de 6 subregio’s besloten het primaat voor
het netwerk te zien in afstemming, onderlinge versterking en schakelpunt naar het landelijke
kader (NPO) en is niet besloten tot het gezamenlijk vaststellen en uitvoeren van één
programma vanuit Aczio voor de hele regio.
6.5 Opleiden en nascholen
Een belangrijke aanpak om nieuwe verbeterinitiatieven te implementeren in het veld is het
verzorgen van nascholingen. MCC Omnes organiseert nascholingen bij voorkeur in
samenwerking met andere partners. Zo proberen we de opleidingsdruk voor professionals
niet nodeloos op te voeren en maken we optimaal gebruik van eenieders expertise.
6.5.1 Samenwerking met WDH en WDA
De Stichting WDH WM biedt kwalitatief goede nascholingen,
afgestemd op de praktijk.
MCC Omnes draagt in het jaarlijks opleidingsprogramma van
de WDH 2 nascholingsonderwerpen aan. Afhankelijk van
het onderwerp draagt zij in mindere of meerdere mate tot het
inhoudelijk invullen van deze avonden. De organisatie van
deze avonden wordt gefinancierd door MCC Omnes.
30
Thema’s in 2014:
- Polka van poli’s, gebruik en toegevoegde waarde van diverse aandoeningsgerichte
poli’s
- Carrousel in de huisartspraktijk, hoe brengen we specialistische expertise in de
eerste lijn?
- Presentatie van MCC Omnes tijdens de surpriseavond
In 2015 zijn de MCC Omnes avonden gericht op de volgende thema’s:
- Introductie zorgpad artrose met naar keuze deelname aan verdiepingsavond
- Sterven op je Eigen Manier
6.5.2 Samenwerking met stichting BASIS
Zie eerder.
6.5.3 Samenwerking met Meditta Spirit
Binnen Meditta Spirit is expertise gebundeld rondom de organisatie van nascholingen. Het
inhoudelijk deel van nascholingen ontwikkelt MCC Omnes zelf met partners Orbis en
Meditta.
Ook de financiering van deze nascholingen vond grotendeels plaats vanuit MCC Omnes.
Meditta Spirit organiseerde in opdracht en met financiering van MCC Omnes een tweetal
nascholingen in 2014:
31
7 MCC Omnes als professioneel bureau
7.1 Medewerkers
In 2014 namen we afscheid van Marlou Wolters die verbonden was aan MCC Omnes vrijwel
direct na de start van MCC Omnes, en van Saskia Kiesouw. Inmiddels heeft Peggy
Reijnders, een secretaresse met ervaring bij Meditta, deze plaats ingenomen.
De gemiddelde bezetting aan functies was in 2014:
Directie: 0,3 FTE maal 2
Algemeen coördinator: 1,0 FTE
Ketenregisseur dementie en coördinator ouderenzorg 0,6 FTE
Directiesecretaresse / projectmedewerker 0,8 FTE
Communicatiemedewerker / bureaumedewerker 0,8 FTE
Financial controller 0,4 FTE
Projectmanager ZorgDomein 0,6 FTE
7.2 PR en communicatie
7.2.1 Werkbezoeken en workshops
In 2014 heeft MCC Omnes weer bijgedragen aan kennisoverdracht door het faciliteren van
enkele werkbezoeken en door het participeren aan workshops.
Het plan voor 2015 is om in te blijven zetten op kennisoverdracht.
MCC Omnes in de pers
In 2014 heeft MCC Omnes het communiceren over projecten en nieuwe ontwikkelingen via
een gestructureerde wijze aangepakt. Er werden communicatieplannen opgesteld voor
huisartsen, specialisten, apothekers, patiënten en inwoners van de regio. Vervolgens werden
de communicatiemiddelen ingezet om al deze partijen te informeren.
32
Onderstaande persberichten behaalden de media
- Artikel over nieuwe website van de FMCC
- Artikels over Zorg uit Voorzorg
- Artikels over Anders Beter en de rol van MCC Omnes hierin
- Artikels over zinnig en zuinig medicatie voorschrijven
- Artikels over digitaal verwijzen via ZorgDomein
In 2015 blijft MCC Omnes de media informeren over (de voortgang in) projecten. Tevens
wordt bekeken of nieuwe werkafspraken die in de regio gaan gelden, nieuwswaarde
bevatten.
Ook zijn berichten over bovenstaande onderwerpen via narrowcasting in
huisartsenpraktijken, Orbis Medisch Centrum, apotheken, Huis voor de Zorg en bij een
zorgverzekeraar getoond.
MCC Omnes en social media
MCC Omnes is een tijd actief geweest op Twitter om o.a. zorgverzekeraars, Orbis Medisch
Centrum, zorginstellingen en universiteiten te informeren over de werkzaamheden van MCC
Omnes. Aan het einde van het jaar zijn minder berichten op Twitter geplaatst. Reden
hiervoor is dat in 2015 wordt onderzocht welk social media communicatiemiddel het beste
past bij de doelgroepen van MCC Omnes.
MCC Omnes nieuwsbrieven en infobulletins
In 2014 zijn vier reguliere MCC Omnes nieuwsbrieven verschenen en één onderzoeksspecial
met de naam ‘Wetenschap in Praktijk’. Deze onderzoeksspecial gaf informatie over de
onderzoeken die MCC Omnes faciliteert en die door studenten van Maastricht University
worden uitgevoerd.
Het in 2013 opgestarte ZorgDomein infobulletin is in 2014 elf keer verspreid. Met dit
infobulletin hebben we huisartsenpraktijken op de hoogte gehouden van ontwikkelen binnen
ZorgDomein. Ook zijn bruikbare tips op deze manier onder de huisartsen verspreid.
Halverwege 2014 is de lay out van dit infobulletin gewijzigd van een gewone brief naar een
nieuwsbrief met kleurtjes en afbeeldingen.
In februari kwam het eerste Lab infobulletin uit. Dit infobulletin is voor huisartsassistentes en
praktijkondersteuners. Middels dit infobulletin houden wij hen op de hoogte van
ontwikkelingen binnen de laboratoria van Orbis Medisch Centrum en Cyberlab. Het
infobulletin is 6 maal verstuurd.
In 2015 zijn we van plan om ook weer nieuwsbrieven en infobulletins te versturen. Ook wordt
in 2015 onderzocht of een nieuwsbriefsysteem kan worden aangeschaft voor het versturen
van digitale nieuwsbrieven. Tevens wordt samen met partners bekeken hoe we op een
effectieve manier over regioregie Anders Beter kunnen communiceren.
33
Website, Werkafspraken app en Smoelenboek
Het voornemen om de website van MCC Omnes te vernieuwen is in 2014 kracht bij gezet
door een besluit te nemen over de vormgeving en indeling van de te ontwikkelen website.
MCC Omnes richt zich tot 3 doelgroepen op de nieuwe website: patiënten, huisartsen en
specialisten en praktijkmedewerkers. De website gaat in het voorjaar van 2015 live.
De Werkafspraken app wordt steeds completer. In 2014 hebben we alle nieuwe en een
aantal eerder gemaakte werkafspraken toegevoegd. De app is verder ontwikkeld en is
daardoor opnieuw ter beschikking gesteld via de App Store en Play Store. In 2015 wordt bij
iedere werkafspraak (waar van toepassing) toegevoegd: bron, samenstellers en
revisiedatum.
Het Smoelenboek is ook vernieuwd en is nu te beheren vanuit het content
managementsysteem van de nieuwe website. Als gebruiker hoef je nu maar 1 keer in te
loggen in het Smoelenboek. Vervolgens onthoud de app de inloggegevens. Ook is de
functionaliteit toegevoegd dat via een tablet of smart phone op een gemakkelijke manier
gegevens kunnen worden gewijzigd. In 2015 wordt het Smoelenboek nogmaals onder de
aandacht gebracht van huisartsen en specialisten, zodat het gebruik toeneemt.
Beeldmateriaal
De fotograaf is langs geweest om foto’s te maken van de medewerkers van MCC Omnes.
Ook zijn foto’s gemaakt in Orbis Medisch Centrum en in de huisartsenpraktijk van Paul
Bergmans. De foto’s van het personeel zijn opgehangen in het halletje van het kantoor en ze
zijn gepubliceerd in de nieuwsbrief. Ook hebben we de groepsfoto op de voorkant van de
kerstkaart geplaatst. Op die manier krijgen huisartsen en specialisten een beeld van (het
team van) MCC Omnes. Het overige fotomateriaal wordt gebruikt voor de nieuwe website en
voor nieuwsbrieven en infobulletins.
Projectcommunicatie
In 2014 zijn voor diverse projecten communicatieplannen geschreven, zoals farmacie Anders
Beter, transmuraal palliatief zorgpad en artrose. Ook de communicatierichtlijnen rondom
Anders Beter worden steeds concreter. In 2015 wordt deze werkwijze voortgezet.
Koepels SAN en FMCC
Net zoals in 2013, was MCC Omnes in 2014 actief in de FMCC, de Federatie voor Medisch
Coördinerende Zorgcentra. Vanuit haar communicatiefunctie heeft onze medewerker
communicatie de website van de FMCC opgezet. Deze website wordt op regelmatige basis
bijgewerkt. Ook heeft zij een folder ontwikkeld waarin het doel en de kerntaken van de
FMCC, het lidmaatschap en de regionale werkafspraken apps worden toegelicht.
Het lidmaatschap van de SAN is per 1 januari 2015 opgezegd.
34
8 MCC Omnes Financieel
De opbrengsten vertonen in 2014 voor de
derde maal in de korte historie van MCC
Omnes een daling van 13,1% (2013: 8,9%;
2012: 3,7%). Mede naar aanleiding van de
door de Nza opgelegde honorariumplafonds
heeft MCC Omnes een bijdrage geleverd aan
de maatschappelijke behoefte de zorgkosten
in Nederland beheersbaar te houden, door in
overleg met alle stakeholders in 2012 het
project “Zinnig en Zuinig diagnostiek
aanvragen” te starten. In overleg met
specialisten en huisartsen werden de
mogelijkheden onderzocht, om met
handhaving van de kwaliteit, een aantal niet
of minder noodzakelijke diagnostische aanvragen achterwege te laten. Ook werden ICT
maatregelen getroffen die dubbel diagnostiek moet voorkomen en werden spertijden
ingevoerd om van reeds uitgevoerde diagnostiek nogmaals waar mogelijk gebruik van te
maken. Ook in 2013 en 2014 is dit project voortgezet en uitgebreid. Deze inspanningen
hebben bij de Medische Beeldvorming geleid tot productieverminderingen. De dalingen in
laboratorium analyses en aantal orders is zijn geëindigd. In 2014 zelfs een kleine stijging
hiervan. Ondanks de stijging in 2014 van enkele tarieven in de Medische Beeldvorming is er
in zijn algemeenheid ook sprake van tarief dalingen die ook de lagere zorgkosten
veroorzaken. Met name enkele significante tariefsverlagingen van scopieën zijn relevant,
alsmede ook een aanpassing van de structuur van de ordertarieven.
De grafieken in bijlage 1 geven de historische ontwikkeling weer van het verloop van de netto
MCC Omzet, het aantal laboratorium analyses en orders alsmede het aantal analyses per
order, het aantal huisbezoeken voor bloedafnamen en het aantal verrichtingen Medische
Beeldvorming.
De personeelskosten vertonen een beperkte stijging ondanks een kleine vermindering van
het aantal (vaste uren) fte’s in loondienst van 4,3 in 2013 naar 3,9 in 2014. De stijging van
de personeelskosten is ontstaan door hogere variabele (meer)uren, alsmede door een lichte
toename van de pensioenlasten.
Door een verlaging van de logistieke kosten, lagere kosten van de zelf gefinancierde
diagnostiek alsmede een kleine verbetering van de brutowinst marge kon er in 2014
wederom geïnvesteerd worden in kwaliteit projecten ter versterking van de eerste lijn en in
ICT-systemen, zoals ZorgDomein, ter bevordering van de communicatie en samenwerking
tussen eerste en tweede lijn.
De overige algemene kosten van de bedrijfsvoering konden door efficiëntie maatregelen
enigszins worden verlaagd.
35
In 2014, met vergelijkende cijfers voor 2013, heeft MCC Omnes in de volgende kwaliteit
projecten geïnvesteerd:
2014 2013
- Project Ouderenzorg € 15.306 € 14.010
- Project NHG accreditatie € 25.346 € 45.375
- Project ECG uitwisseling € 20.374 € 23.899
- Project ondersteuning Stichting BASIS € 25.546 € 30.000
- Project AIOTHO € 25.436 € 7.492
- Expertisegroepen / overige projecten € 36.078 € 37.225
- Ondersteuning WDH / WDA (scholing) € 20.000 € 21.756
- Ondersteuning (Netwerk) Palliatieve Zorg WM € 17.768 € 9.775
- Project Hagro management € 23.803 € 40.493
- Project spirometer € 2.366 € 27.693
- Project CRP € 28.364 € 20.533
- Project bloeddrukmeters € 5.077 € 8.168
- Project ZorgDomein € 58.853 € 103.843
- Project Regio scan / sociale kaart € 0 € 40.100
- Project Narrow Casting € 4.950 € 19.500
- Project Regioregie “Anders Beter” € 6.795 € 7.277
- Project diverse specifieke scholing € 0 € 28.362
- Diverse kleinere projecten € 29.207 € 26.189
Totaal in 2014 / 2013 geïnvesteerd in kwaliteit projecten € 345.269 € 511.690
Dat bovengenoemde investeringen in zorgprojecten in 2014 door MCC Omnes mogelijk
waren heeft de vennootschap te danken aan de vele betrokkenen, waaronder de
aandeelhouders, zorgverzekeraars, leveranciers van de diagnostiek door Orbis Medisch
Centrum en specialisten, logistiek uitgevoerd door Meditta, projectmedewerkers,
36
commissarissen en overige medewerkers. Met name ook de samenwerkende specialisten en
huisartsen die samen zorgen voor Zinnige en Zuinige Diagnostiek.
Ook in 2015 ziet MCC Omnes de uitdaging om in nauwe samenwerking met verwijzers
(huisartsen) en uitvoerders (Orbis en specialisten) de gevraagde diagnostiek voor de
verzekerden / patiënten volledig en (kosten) efficiënt uit te voeren en deze processen verder
te stroomlijnen en te verbeteren. De directie hoopt haar ambitieuze plannen in 2015
wederom met voortvarendheid te realiseren.
Mariëlle Krekels / Paul Bergmans
Sittard, 13 mei 2015
37
Bijlage 1
Verloop omzet (excl. honorarium component) MCC Omnes
Omzet
stijging
Jaar Omzet (daling)
1 2007 4.980.374
2 2008 5.591.948 12,3%
3 2009 6.679.870 19,5%
4 2010 7.322.376 9,6%
5 2011 8.215.044 12,2%
6 2012 7.914.512 -3,7%
7 2013 7.209.434 -8,9%
8 2014 6.263.792 -13,1%
Verloop produktie aantallen
Stijging
Jaar Lab analyses (daling)
1 2007 591.358
2 2008 683.860 15,6%
3 2009 825.967 20,8%
4 2010 790.891 -4,2%
5 2011 864.724 9,3%
6 2012 779.833 -9,8%
0
1000000
2000000
3000000
4000000
5000000
6000000
7000000
8000000
9000000
1 2 3 4 5 6 7 8
Jaar
#REF!
Omzet
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
900000
1000000
1 2 3 4 5 6 7 8
Jaar
#REF!
Lab analyses
38
7 2013 698.312 -10,5%
8 2014 715.119 2,4%
Stijging
Jaar Lab. orders (daling)
1 2007 89.490
2 2008 102.304 14,3%
3 2009 118.909 16,2%
4 2010 115.575 -2,8%
5 2011 116.981 1,2%
6 2012 111.980 -4,3%
7 2013 102.260 -8,7%
8 2014 105.418 3,1%
Analyses per order Stijging
Jaar order (daling)
1 2007 6,52
2 2008 6,74 3,4%
3 2009 6,77 0,5%
4 2010 6,87 1,4%
5 2011 7,45 8,5%
6 2012 7,01 -5,8%
7 2013 6,73 -4,1%
8 2014 6,78 0,8%
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
1 2 3 4 5 6 7 8
Jaar
#REF!
Lab. orders
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Analyses per order
Analyses per order
39
Stijging
Jaar Thuisprikken (daling)
1 2007 4.416
2 2008 4.396 -0,5%
3 2009 4.939 12,4%
4 2010 5.420 9,7%
5 2011 7.456 37,6%
6 2012 8.316 11,5%
7 2013 8.537 2,7%
8 2014 8.686 1,7%
Stijging
Jaar Rontgen (daling)
1 2007 39.195
2 2008 43.077 9,9%
3 2009 44.539 3,4%
4 2010 44.777 0,5%
5 2011 43.958 -1,8%
6 2012 37.520 -14,6%
7 2013 35.549 -5,3%
8 2014 33.260 -6,4%
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
1 2 3 4 5 6 7 8
Jaar
#REF!
Thuisprikken
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000
1 2 3 4 5 6 7 8
Jaar
#REF!
Rontgen
