SINT HELENAHOF 13

9617 EG HARKSTEDE

TELEFOON 06 23 06 66 55

INFO@ANDERZKIJKEN.NL

WWW.ANDERZKIJKEN.NL

NIP GEREGISTREERD

BIG NR 89059904925

KvK NR 54570301

AGB CODES:

ZORGVERLENER 94-011670

PRAKTIJK 94-59326

A N D E R Z K I J K E N M A A K T D E W E G V R I J V O O R V E R A N D E R I N G

I N TA K E V R A G E N L I J S T

Ik verzoek u graag lijst volledig in te vullen. Al uw gegevens vallen onder het beroepsgeheim.

PERSOONLIJKE GEGEVENS

Naam ........................................................................................................................... Voorletter(s) ..................................................................... Geslacht V M

Roepnaam .......................................................................................................... Geboortedatum ..........................................................................................................................

BSN nummer ..................................................................................................

Adres ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Postcode .............................................................................................................. Woonplaats .......................................................................................................................................

Telefoon privé ................................................................................................ Telefoon werk ................................................................................................................................

Mobiele telefoonnummer ..............................................................

E-mailadres .......................................................................................................................................................................................................................................................................................

VERWIJZER GEGEVENS

Naam huisarts ...............................................................................................................................................................................................................................................................................

Adres huisarts(en)praktijk ...........................................................................................................................................................................................................................................

Telefoon huisarts(en)praktijk.......................................................................................................................................................................................................................................

Vindt u het goed als er overleg met de huisarts is over uw behandeling? Ja Nee

U bent verwezen door .......................................................................................................................................................................................................................................................

VERZEKERINGSGEGEVENS

Verzekeringsmaatschappij ..........................................................................................................................................................................................................................................

Polisnummer ....................................................................................................................................................................................................................................................................................

LEEFSITUATIEBurgerlijke staat Alleenstaand

Gehuwd, sinds ..........................................................................................................................................................................................................

2e huwelijk, sinds ...................................................................................................................................................................................................

Samenwonend, sinds ......................................................................................................................................................................................

Lat-relatie, sinds .....................................................................................................................................................................................................

Gescheiden, sinds ...............................................................................................................................................................................................

Weduwe(naar), sinds ........................................................................................................................................................................................

Heeft u kinderen? Ja Nee

Aantal ........................................................... Leeftijd .................................................................................... Geslacht .................................

A N D E R Z K I J K E N M A A K T D E W E G V R I J V O O R V E R A N D E R I N G

KLACHTENWat zijn uw belangrijkste klachten / problemen?

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Sinds wanneer heeft u deze klachten?

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kunt u aangeven hoe en waardoor deze klachten zijn begonnen?

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

THERAPIEDOELENKunt u zo concreet mogelijk aangeven wat u van de therapie verwacht en wat u met de therapie zou willen bereiken?

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

EERDERE HULPVERLENING Heeft u eerder een behandeling gehad bij een psychiater, psychotherapeut, psycholoog of maatschappelijk werker? Ja Nee

Zo ja, bij wie .....................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wanneer? .............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Welke klachten/ problemen had u toen?

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Wat was het resultaat? Zeer goed goed redelijk slecht zeer slecht

Opmerkingen ..................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

#2 INTAKE VRAGENLIJST Naam BSN

A N D E R Z K I J K E N M A A K T D E W E G V R I J V O O R V E R A N D E R I N G

OPLEIDING EN WERK

Welke scholen heeft u doorlopen? Basisschool Middelbare school Vervolgopleiding

........................................................................................................................................................................................

Wat is uw beroep? ..................................................................................................................................................................................................................................................................

Oefent u uw beroep uit op dit moment? Ja Nee, want ...................................................................................................................................

Zo ja, waar werkt u? ..........................................................................................................................................................................................................................................................

Zo nee, sinds wanneer werkt u niet meer? .........................................................................................................................................................................................

Maakt u gebruik van een uitkering? Ja Nee, want ...................................................................................................................................

Zo ja, welke? WW WAO Ziektewet VUT OBU AOW

Anders, namelijk ..................................................................................................................................

Opmerkingen ..................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

LICHAMELIJKE GEZONDHEID

Gebruikt u medicijnen? Nee Niet meer Ja, ......................................................................................................................................................

Gebruikt u alcohol? ❑ Nee ❑ Niet meer ❑ Ja, ........................................................................................... eenheden per dag

Gebruikt u softdrugs? ❑ Nee ❑ Niet meer ❑ Ja, ............................................................................................................................ per dag

Gebruikt u harddrugs? ❑ Nee ❑ Niet meer ❑ Ja, ............................................................................................................................ per dag

Opmerkingen ..................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

#3 INTAKE VRAGENLIJST Naam BSN

Ik dank u hartelijk voor het invullen van de intake vragenlijst. Nu volgt nog een wettelijke verplichte akkoordverkalaring die u dient in te vullen en te ondertekenen. De ondertekening kan tijdens het intake gesprek.

Na ontvangst van uw intake vragenlijst en akkoordverklaring, zal ik zo spoedig mogelijk contact met u opnemen.

Uw volledig ingevulde intake vragenlijst en akoordverklaring kunt u mailen info@anderzkijken.nl. Of via de reguliere post versturen naar AnderZkijken, Sint Helenahof 13, 9617 EG Harkstede.

A N D E R Z K I J K E N M A A K T D E W E G V R I J V O O R V E R A N D E R I N G

Praktijken waarmee Psychologenpraktijk AnderZkijken samenwerkt zijn:Mw. I. van der Laan te SlochterenMw. Baukje Veenstra te HellumMw. Jolanda van der Velde, Psychotherapeut te HarenDhr J. Huizing, Psychiater te Annen

A K K O O R D V E R K L A R I N G

Ik verzoek u deze akkoordverklaring aandachtig te lezen, in te vullen en te ondertekenen. Zonder deze verkalring mag de behandeling van rechtswege niet starten.

INFORMATIEVERTREKKING

• Cliënt heeft uitleg gekregen over diagnostiek en behandelplan.

• Cliënt is gewezen op de verschillende therapiesoorten.

• Het behandelplan is besproken met cliënt en is hiermee akkoord.

• Cliënt is ervan op de hoogte dat hij bij spoed/crisis contact op dient te nemen met de huisarts,

de doktersdienst, de SEH of eventueel (indien hier specifieke afspraken over zijn) de crisisdienst GGZ.

• Cliënt is gewezen op klachtenprocedure NIP (www.psynip.nl) en op de samenwerking met andere

praktijken, bij ziekte of overlijden.

• De behandeling wordt geevalueerd met behulp van ROM (Routine Outcome Monitoring) vragenlijsten.

Deze vragenlijsten worden voorafgaand en aan het einde van de behandeling digitaal afgenomen.

De uitkomsten worden met u besproken.

BEHANDELGEGEVENS

Vindt u het goed als er overleg met de huisarts is over uw behandeling? ❑ Ja ❑ Nee

Stem u toe met het beschikbaar stellen van uw diagnose en behandelgegevens

aan het DIS/De Zorgverzekeraar? ❑ Ja ❑ Nee

Indien van toepassing

Client gaat akkoord met gegevens verstrekken aan derden:

Naam instantie .....................................................................................................................................................................................................................................................................

Adres ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ONDERTEKENING

Ik heb deze akoordverklaring gelezen en ben akkoord met de inhoud.

Naam .................................................................................................................................................................................. Handtekening

Datum ................................................................................................................................................................................

SINT HELENAHOF 13

9617 EG HARKSTEDE

TELEFOON 06 23 06 66 55

INFO@ANDERZKIJKEN.NL

WWW.ANDERZKIJKEN.NL

NIP GEREGISTREERD

BIG NR 89059904925

KvK NR 54570301

AGB CODES:

ZORGVERLENER 94-011670

PRAKTIJK 94-59326

A N D E R Z K I J K E N M A A K T D E W E G V R I J V O O R V E R A N D E R I N G

P R I VA C Y P O L I C Y

Psychologenpraktijk Anderzkijken hecht veel waarde aan de bescherming van uw persoonsgegevens. In deze Privacy policy willen we heldere en transparante informatie geven over hoe wij omgaan met persoonsgegevens.

Wij doen er alles aan om uw privacy te waarborgen en gaan daarom zorgvuldig om met persoons­gegevens. Psychologenpraktijk Anderzkijken houdt zich in alle gevallen aan de toepasselijke wet­ en regelgeving, waaronder de Algemene Verordening Gegevensbescherming. Dit brengt met zich mee dat wij in ieder geval:• Uw persoonsgegevens verwerken in overeenstemming met het doel waarvoor deze zijn verstrekt,

deze doelen en type persoonsgegevens zijn beschreven in dit Privacy policy;• Verwerking van uw persoonsgegevens beperkt is tot enkel die gegevens welke minimaal nodig zijn

voor de doeleinden waarvoor ze worden verwerkt;• Vragen om uw uitdrukkelijke toestemming als wij deze nodig hebben voor de verwerking van uw

persoonsgegevens;• Passende technische en organisatorische maatregelen hebben genomen zodat de beveiliging van

uw persoonsgegevens gewaarborgd is;• Geen persoonsgegevens doorgeven aan andere partijen, tenzij dit nodig is voor uitvoering van de

doeleinden waarvoor ze zijn verstrekt;• Op de hoogte zijn van uw rechten omtrent uw persoonsgegevens, u hierop willen wijzen en deze

respecteren.

Als Psychologenpraktijk Anderzkijken zijn wij verantwoordelijk voor de verwerking van uw persoonsge­gevens. Indien u na het doornemen van ons Privacy policy, of in algemenere zin, vragen heeft hierover of contact met ons wenst op te nemen kan dit via de contactgegevens onder aan dit document.

VERWERKING VAN PERSOONSGEGEVENS VAN CLIËNTENPersoonsgegevens van cliënten worden door Psychologenpraktijk Anderzkijken verwerkt ten behoeve van de volgende doelstelling(en):• Administratieve doeleinde;• Het uitvoering geven aan de behandelovereenkomst.

Grondslag voor deze persoonsgegevens is:• De behandelovereenkomst.

Voor de bovenstaande doelstelling(en) kan Psychologenpraktijk Anderzkijken de volgende persoonsgegevens van u vragen:• Voornaam;• Tussenvoegsel;• Achternaam;• Adres en woonplaats• (Zakelijk) Telefoonnummer;• Zakelijk) E­mailadres;• Geslacht• Geboorte datum• BSN nummer• Polisnummer van uw zorgverzekering• Gegevens over gezondheid

A N D E R Z K I J K E N M A A K T D E W E G V R I J V O O R V E R A N D E R I N G

Uw persoonsgegevens worden door Psychologenpraktijk Anderzkijken opgeslagen ten behoeve van bovengenoemde verwerking(en) voor de periode:• Gedurende de looptijd van de behandelovereenkomst en daarna minimaal 15 jaar.• Conform de richtlijnen van de Beroepsvereniging voor Psychologen (het NIP).

VERSTREKKING AAN DERDENDe gegevens die u aan ons geeft kunnen wij aan derde partijen verstrekken indien dit noodzakelijk is voor uitvoering van de hierboven beschreven doeleinden. Zo maken wij gebruik van een derde partij voor:• Het verzorgen van de (f inanciële) administratie;• Communicatie ten behoeve van de behandelovereenkomst (verwijzing, consultatie, overleg).

Wij geven nooit persoonsgegevens door aan andere partijen waarmee we geen verwerkersovereen­komst hebben afgesloten. Met deze partijen (verwerkers) maken wij hierin uiteraard de nodige afspraken om de beveiliging van uw persoonsgegevens te waarborgen. Verder zullen wij de door uw verstrekte gegevens niet aan andere partijen verstrekken, tenzij dit wettelijk verplicht en toegestaan is. Een voor­beeld hiervan is dat de politie in het kader van een onderzoek (persoons)gegevens bij ons opvraagt. In een dergelijk geval dienen wij medewerking te verlenen en zijn dan ook verplicht deze gegevens af te geven. Tevens kunnen wij persoonsgegevens delen met derden indien u ons hier schrif telijk toestemming voor geeft.

BINNEN DE EUWij verstrekken geen persoonsgegevens aan partijen welke gevestigd zijn buiten de EU.

MINDERJARIGENWij verwerken enkel en alleen persoonsgegevens van minderjarigen (personen jongen dan 16 jaar) indien daarvoor schriftelijke toestemming is gegeven door de ouder, verzorger of wettelijke vertegenwoordiger.

BEWAARTERMIJNPsychologenpraktijk Anderzkijken bewaart persoonsgegevens niet langer dan noodzakelijk voor het doel waarvoor deze zijn verstrekt dan wel op grond van de wet is vereist.

BEVEILIGINGWij hebben passende technische en organisatorische maatregelen genomen om persoonsgegevens van u te beschermen tegen onrechtmatige verwerking, zo hebben we bijvoorbeeld de volgende maatregelen genomen:• Alle personen die namens Psychologenpraktijk Anderzkijken van uw gegevens kennis kunnen

nemen, zijn gehouden aan geheimhouding daarvan.• We hanteren een gebruikersnaam en wachtwoordbeleid op al onze systemen;• We pseudonimiseren en zorgen voor de encryptie van persoonsgegevens als daar aanleiding toe is;• Wij maken back­ups van de persoonsgegevens om deze te kunnen herstellen bij fysieke of technische

incidenten;• We testen en evalueren regelmatig onze maatregelen;• Onze medewerkers zijn geïnformeerd over het belang van de bescherming van persoonsgegevens.

RECHTEN OMTRENT UW GEGEVENS U heeft recht op inzage, rectif icatie of verwijdering van de persoonsgegeven welke wij van u ontvangen hebben. Tevens kunt u bezwaar maken tegen de verwerking van uw persoonsgegevens (of een deel hiervan) door ons of door één van onze verwerkers. Ook heeft u het recht om de door u verstrekte gegevens door ons te laten overdragen aan uzelf of in opdracht van u direct aan een andere partij. Wij kunnen u vragen om u te legitimeren voordat wij gehoor kunnen geven aan voornoemde verzoeken.

Mogen wij uw persoonsgegevens verwerken op basis van een door u gegeven toestemming hiertoe, dan heeft u altijd het recht deze toestemming in te trekken.

#2 PRIVACY POLICY

A N D E R Z K I J K E N M A A K T D E W E G V R I J V O O R V E R A N D E R I N G

KLACHTENMocht u een klacht hebben over de verwerking van uw persoonsgegevens dan vragen wij u hierover direct contact met ons op te nemen. Komen wij er samen met u niet uit dan vinden wij dit natuurlijk erg vervelend. U heeft altijd het recht een klacht in te dienen bij de Autoriteit Persoonsgegevens, dit is de toezichthoudende autoriteit op het gebied van privacybescherming.

VRAGENAls u naar aanleiding van ons Privacy Statement nog vragen of opmerkingen heeft neem dan contact met ons op!

CONTACTGEGEVENSPsychologenpraktijk AnderzkijkenSint Helenahof 139617 EG HARKSTEDEinfo@anderzkijken.nl

#3 PRIVACY POLICY