Inhoudsopgave - thesis.eur.nl K 319288.docx · Web viewOp dit moment bestaan er verschillen in de...

Calamiteiten in ziekenhuizenEerste, tweede en derde orde leren van calamiteiten

in ziekenhuizen

ERASMUS UNIVERSITEIT ROTTERDAMInstituut Beleid en Management Gezondheidszorg (iBMG)Afstudeerscriptie Master Zorgmanagement studiejaar 2011/2012Naam: Kirti Devika Doekhie

Strakonicestraat 12

3402 SP IJsselstein

[email protected]

Studentnummer: 319288

Afstudeerbegeleider: Drs. J.W.M. Weggelaar – Jansen

Eerste meelezer: Prof. Dr. R.A. Bal

Tweede meelezer: Dr. J.G.U Quartz

Rotterdam, 29 augustus 2012

mailto:[email protected]

Afstudeerscriptie Zorgmanagement: Calamiteiten in ziekenhuizen Kirti Doekhie 319288

VoorwoordVoor u ligt mijn afstudeerscriptie Calamiteiten in ziekenhuizen. Eerste, tweede en derde orde

leren van calamiteiten in ziekenhuizen als onderdeel van de masteropleiding

Zorgmanagement aan het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg. Als

onderzoeksassistente in het Quaser onderzoek heb ik de kans gekregen om mij meer te

verdiepen in de ziekenhuispraktijk waardoor ik samen met de opgedane kennis in de

afgelopen vier studiejaren een mooie basis voor mijn verdere loopbaan heb opgebouwd.

Mijn grote dank gaat uit naar mijn begeleider Mevr. Annemarie Weggelaar-Jansen voor haar

onvoorwaardelijke steun tijdens enkele persoonlijke tegenslagen en kritische en waardevolle

feedback om deze afstudeerscriptie tot een mooi eindproduct te brengen. Mijn dank gaat ook

uit naar mijn twee meelezers, Dhr. Roland Bal en Mevr. Julia Quartz, voor hun duidelijke

suggesties en kritische feedback. Een speciaal dankwoord gaat uit naar alle medewerkers

van het ziekenhuis, die zo vrij zijn geweest hun gedachten met mij te delen.

Tot slot wil ik graag mijn lieve familie bedanken, in het bijzonder mijn ouders en zus, die

weten hoe moeilijk ik het soms had dit afgelopen studiejaar, maar mij altijd gestimuleerd

hebben om door te zetten.

Kirti Devika Doekhie

Augustus 2012

29-08-2012 Pagina 1 van 71


SamenvattingInleidingCalamiteiten kunnen als een tekortkoming van de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid in

ziekenhuizen gezien worden. Door de impact van een calamiteit en de schadelijke gevolgen

voor patiënten, is leren van calamiteiten en het voorkomen van calamiteiten van uiterst

belang. De literatuur geeft aan dat er verschillende manieren van leren zijn: eerste orde

leren, tweede orde leren en derde orde leren. Dit roept de vraag op hoe deze verschillende

manieren van leren van calamiteiten gebruikt worden bij verbeteren van de kwaliteit van zorg

en patiëntveiligheid en het voorkomen van calamiteiten. Een bijkomende vraag is hoe eerste,

tweede en derde orde leren wordt beïnvloedt en vormgegeven om calamiteiten te

voorkomen. In de externe ziekenhuiscontext speelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg

(IGZ) in het incidententoezicht een belangrijke rol in het leren van calamiteiten. Uit relevante

literatuur blijkt dat in de interne ziekenhuiscontext de cultuur, feedback en educatie

belangrijke aspecten van zijn leren van calamiteiten. De wetenschappelijke vraag van dit

onderzoek luidt: Op welke manier worden eerste, tweede en derde orde leren van

calamiteiten gebruikt om de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid te verbeteren?

MethodenDe case studie voor dit onderzoek is één middelgroot Nederlands stadsziekenhuis met

meerdere locaties. Binnen dit ziekenhuis is gekeken naar één specifieke casus (calamiteit)

op het gebied van infectiepreventie. Voor de dataverzameling is een documentenstudie

uitgevoerd en zijn 16 interviews met relevante personen in het ziekenhuis en een inspecteur

van de IGZ gehouden.

Resultaten Leren lijkt beperkt te zijn tot de direct betrokken verpleegkundigen, kinderartsen, teamhoofd

en divisiemanager. Professionals in het ziekenhuis zien leren als hun eigen

verantwoordelijkheid, waardoor de IGZ een bijkomende rol heeft. In het voorkomen van

calamiteiten kan de IGZ een rol spelen in het ontdekken van ‘blinde vlekken’ die voor

professionals zelf onzichtbaar zijn. Teamverantwoordelijk door kritisch op elkaar te zijn,

directe feedback in een aanspreekcultuur, feedback door auditeren en educatie spelen ook

belangrijke rollen in het ontdekken van ‘blinde vlekken’ en het voorkomen van calamiteiten.

Doch kan educatie door een supervisor of collega leiden tot het doorgeven van blinde

vlekken. Daarnaast blijken zowel een open en veilige werkomgeving als harde maatregelen

29-08-2012 Pagina 2 van 71


en sanctionering van invloed op het leren van calamiteiten en hier moet een balans in

gevonden worden.

ConclusieUit dit onderzoek blijkt dat het direct meemaken van een calamiteit een belangrijke motivatie

is voor professionals om calamiteiten in de toekomst te voorkomen. Op individueel niveau

blijft de invloed van calamiteiten beperkt tot de direct betrokken professionals, die zowel

eerste, tweede als derde orde leren van de calamiteit. Op individueel niveau zorgt de impact

van een calamiteit ervoor dat professionals kritisch naar hun eigen handelen gaan kijken

(tweede orde leren) en hun gedrag mogelijk aanpassen (derde orde leren). Niet-direct

betrokkenen en nieuwe medewerkers leren niet direct van de calamiteit, omdat zij deze niet

zelf hebben meegemaakt. Op teamniveau kunnen calamiteiten op korte termijn leiden tot

eerste, tweede en derde orde leren. Direct na de uitbraak van een calamiteit geven

teamleden feedback op elkaars handelen en maken zij concrete afspraken. Op langere

termijn zorgt teamverantwoordelijkheid en een aanspreekcultuur tussen teamleden ervoor

dat professionals gezamenlijk calamiteiten proberen te voorkomen. Op organisatieniveau

zorgt het volgen van een calamiteitenprocedure en het opstellen van een calamiteitenteam

voor eerste en tweede orde leren. Calamiteiten worden geanalyseerd waar directe

systeemverbeterpunten uit komen, maar ook aanbevelingen om calamiteiten te voorkomen.

Op langere termijn wordt organisatiebreed indirect van calamiteiten geleerd, doordat

medewerkers van de afdeling infectiepreventie ziekenhuisbrede informatie over

infectiepreventie in audit checklijsten verwerken, waardoor calamiteiten ziekenhuisbreed

voorkomen kunnen worden.

DiscussieDe theorie over eerste, tweede en derde orde leren beperkt zich tot leren door direct

betrokkenen. Dit komt doordat deze theorie ervan uit gaan dat eerste, tweede en derde orde

leren naar aanleiding van een specifieke gebeurtenis gebeurt. Op basis van dit onderzoek

kan voor langer termijn leren voorkomen van calamiteiten, vierde orde leren worden

toegevoegd. Hierbij leren professionals van elkaar en niet van een specifieke gebeurtenis,

doordat zij werkzaam zijn in een aanspreekcultuur waarin zij elkaar scherp houden.

29-08-2012 Pagina 3 van 71


SummaryIntroductionCalamities can be seen as a shortcoming of the quality of care and patient safety in

hospitals. Because of the impact of a calamity and the harmful effects for patients, learning

from calamities and preventing calamities from occurring is crucial. Literature describes

different ways of learning: first order learning, second order learning and third order learning.

This raises the question how these different types of learning are utilized in improving the

quality of care and patient safety and preventing calamities from happening. In addition this

raises the question how first, second and third order learning are influenced en shaped to

prevent calamities from occurring. The Dutch Health Inspectorate active in the external

hospital environment plays an important role in learning from calamities. Relevant literature

describes culture, feedback and education as important aspects of the internal hospital

environment in learning from calamities. The scientific question of this study is: In what way

are first, second and third order learning utilized in improving the quality of care and patient

safety?

MethodsThe studied case is one medium sized Dutch hospital with multiple locations. In this hospital

focus has been on one specific case (calamity) about infection prevention. Data has been

conducted via a study of relevant documents and 16 interviews with relevant persons in the

hospital and an inspector of the Dutch Health Inspectorate.

ResultsLearning from calamities is limited to the directly involved nurses, doctors, head of the team

and manager of the division. Professionals in the hospital see learning from calamities as

their own responsibility. The Health Inspectorate is therefore seen as having an additional

role in learning from calamities. The Health Inspectorate can play an important role in

preventing calamities, since inspectors can identify ‘blind spots’. Team responsibility by being

critical to each other, direct feedback, feedback through auditing and education also play

important roles in identifying ‘blind spots’. Education by a supervisor of colleague however

can lead to passing on blind spots. An open and safe work environment as well as harsh

measures and sanctions have a positive influence on learning from calamities. A balance

between these two aspects must be found.

29-08-2012 Pagina 4 van 71


ConclusionThis study shows that directly being confronted in a calamity is an important motivator for

professionals to prevent calamities in the future. At individual level, the impact of a calamity

is restricted to the directly involved professionals. First order, second order and third order

learning can occur. The impact of a calamity leads to a critical reflection on individual actions

(second order learning) and possible adjustments of behavior (third order learning).

Employees who were not directly involved and new employees do not directly learn from the

calamity, because they did not experience the impact of the calamity. At team level,

calamities could lead to short term first, second and third order learning by professionals.

Team members give each other feedback and make concrete agreements for correct

behavior directly after a calamity has occurred. Team responsibility and a work culture where

professionals account each other on their behavior arrange an environment for professionals

to jointly prevent calamities on long term. At organizational level, following a calamity

procedure and appointing a calamity team could lead to first and second order learning.

Calamities are analyzed with direct system improvements as a result, but also

recommendations to prevent calamities organization-wide. At organization level long term

learning form calamities happens indirectly because employees of the infection control

department process organization-wide information about infection control in their audit

checklists. As a result, organization-wide prevention of calamities can be accomplished.

Discussion The theory focused on first, second and third order learning is limited to learning by directly

involved individuals. The reason behind this limitation is that this theory assumes that

learning occurs in response to a specific event or problem, such as a calamity. Based on this

study fourth order learning can be added to the existing theory on learning, which puts long

term learning to prevent calamities central. Professionals do not learn form a specific event

but they learn from each other to prevent calamities from happening because they work in an

environment where they hold each other accountable for their actions and keep each other

focused.

29-08-2012 Pagina 5 van 71


InhoudsopgaveVoorwoord...............................................................................................................................1

Samenvatting..........................................................................................................................2

Summary..................................................................................................................................4

Inleiding...................................................................................................................................8

1.1. Doel van het onderzoek.................................................................................................9

1.2. Maatschappelijke relevantie van het onderzoek............................................................9

1.3. Leeswijzer....................................................................................................................10

2. Theoretisch kader.............................................................................................................11

2.1. Perspectief van het onderzoek: eerste, tweede en derde orde leren...........................11

2.2. Verschillen en overeenkomsten tussen incidenten en calamiteiten.............................12

2.2.1. Ernst van een calamiteit en kans op herhaling......................................................12

2.3. De rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg......................................................13

2.3.1. Openbaar maken IGZ rapporten – leren van andere ziekenhuizen......................14

2.4. Eigen verantwoordelijkheid van zorgprofessionals......................................................14

2.4.1. Blame free veiligheidscultuur.................................................................................15

2.4.2. Verantwoordelijk houden van professionals voor individueel handelen................15

2.5. De rol van feedback in het voorkomen van calamiteiten..............................................16

2.6. De rol van educatie in het voorkomen van calamiteiten...............................................18

2.7. Theoretisch perspectief van dit onderzoek..................................................................18

2.7.1. Probleemstelling en deelvragen............................................................................19

3. Methoden van het onderzoek..........................................................................................20

3.1. Kwalitatief onderzoeksdesign.......................................................................................20

3.1.1. Case studie............................................................................................................20

3.2. Dataverzamelmethoden – documentenstudie en interviews........................................20

3.3. Betrouwbaarheid van het onderzoek...........................................................................21

3.4. Validiteit van het onderzoek.........................................................................................22

3.5. Privacy respondenten...................................................................................................22

4. Resultaten..........................................................................................................................23

4.1. Professionele interpretatie van de calamiteit...............................................................23

29-08-2012 Pagina 6 van 71


4.1.1. Beperkingen van de calamiteitenprocedure..........................................................27

4.2. Beperking van het leren tot de direct betrokken professionals....................................29

4.3. De rol van de IGZ in het leren van de calamiteit..........................................................30

4.3.1. Professionele opvattingen over de IGZ.................................................................32

4.3.2. Leren van andere ziekenhuizen............................................................................34

4.4. Belang van eigen verantwoordelijkheid en teamverantwoordelijkheid.........................35

4.4.1. Verantwoordelijkheid als team...............................................................................36

4.4.2. Harde maatregelen en sanctionering....................................................................38

4.5. Directe feedback in een aanspreekcultuur...................................................................39

4.6. Feedback door audits van de afdeling infectiepreventie..............................................43

4.7. Ontdekken van blinde vlekken.....................................................................................45

4.8. De rol van educatie......................................................................................................46

5. Conclusie...........................................................................................................................49

5.1. Deelvraag 1: Interpretatie van calamiteiten..................................................................49

5.2. Deelvraag 2: Invloed van de IGZ op leren van calamiteiten........................................51

5.3. Deelvraag 3: De rol van een veiligheidscultuur en eigen verantwoordelijkheid...........53

5.4. Deelvraag 4: De rol van feedback en educatie............................................................55

5.5. Aanpassingen van de theorie op basis van dit onderzoek – toevoeging van vierde orde leren............................................................................................................................58

5.6. Probleemstelling van het onderzoek............................................................................59

6. Discussie...........................................................................................................................62

6.1. Methodologische beperkingen en aanbevelingen voor verder onderzoek...................62

Literatuurlijst.........................................................................................................................64

Bijlagen..................................................................................................................................67

Bijlage 1. Ernstbepalingsmatrix en matrix voor kans op herhaling......................................67

Bijlage 2. Overzicht respondenten......................................................................................68

Bijlage 3. Stroomschema calamiteitenprocedure patiëntenzorg.........................................69

29-08-2012 Pagina 7 van 71


Inleiding

Calamiteiten kunnen als een tekortkoming van de kwaliteit en patiëntveiligheid van

ziekenhuizen gezien worden (Edmonson 2004, IGZ 2012a). Calamiteiten worden in artikel 4a

van de Kwaliteitswet Zorginstellingen omschreven als ‘niet-beoogde of onverwachte

gebeurtenissen, die betrekking hebben op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood of een

ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of een cliënt van de instelling hebben geleid’. De

uitbraak van de Klebsiella bacterie in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam in 2011 is een

voorbeeld van een dergelijk calamiteit (Maasstad Ziekenhuis 2011). In tegenstelling tot

incidenten, waaronder ook bijvoorbeeld administratieve fouten kunnen vallen, betrekken

calamiteiten per definitie zorggerelateerde zaken met een direct schadelijk gevolg voor de

patiënt. Bij incidenten is er een kans op schadelijke gevolgen, maar dit niet per definitie hoeft

te gebeuren (Wagner & Van der Wal 2005).

Door de impact en gevolgen van calamiteiten voor patiënten maar ook voor het

ziekenhuis zelf, is het belangrijk dat ziekenhuizen leren van calamiteiten en hun kwaliteit van

zorg en patiëntveiligheid verbeteren (Benn et al. 2009, Mahajan 2010, Travaglia et al. 2009).

In het leren van calamiteiten speelt in de externe ziekenhuiscontext de Inspectie voor de

Gezondheidszorg een belangrijke rol (IGZ 2010). In haar incidententoezicht heeft de IGZ als

uitgangspunt dat ziekenhuizen zelf actief verbeteringen doorvoeren en leren van een

calamiteit (IGZ 2012b). Daarnaast wil de IGZ dat ziekenhuizen leren van calamiteiten in

andere ziekenhuizen. Hiervoor stuurt de IGZ de analyserapporten van calamiteiten naar alle

ziekenhuizen in Nederland, met als doel dat ziekenhuizen hun eigen kwaliteit van zorg en

patientveiligheid kritisch onder de loep nemen (Ministerie van VWS 2011).

Naast de rol van de IGZ in het leren van calamiteiten, speelt de ziekenhuiscultuur

rondom kwaliteit en patiëntveiligheid een belangrijke rol. Enerzijds kan gekozen worden voor

een blame free cultuur waarin zorgprofessionals zonder persoonlijke gevolgen incidenten en

calamiteiten openlijk kunnen bespreken (Vincent 2010). Anderzijds kan er gekozen worden

van een combinatie van een blame free cultuur met het verantwoordelijk stellen van

professionals voor hun handelen en hier indien nodig consequenties (straffen) aan verbinden

(Wachter 2009).

Tevens speelt feedback en educatie een belangrijke rol in het leren en voorkomen

van calamiteiten (Benn et al. 2009, Gandhi et al. 2005, McDonald et al. 2010). Feedback en

educatie kunnen vormgegeven worden door het inrichten van leersystemen en ook door het

organiseren van directe feedback en educatie in het dagelijks handelen. Hierbij kan feedback

en educatie gericht zijn op de betrokken professionals bij de calamiteit, maar kan het ook

29-08-2012 Pagina 8 van 71


andere professionals en studenten leren hoe calamiteiten ontstaan en voorkomen kunnen

worden (McDonald et al. 2010).

Interessant is dat binnen de bestaande literatuur geen eenduidige visie is over hoe

calamiteiten ontstaan, hoe hiervan maximaal geleerd kan worden en hoe in het vervolg

calamiteiten voorkomen kunnen worden. Dit onderzoek is daarom gericht op de

leerprocessen rondom calamiteiten en hoe getracht wordt de kwaliteit van zorg en

patientveiligheid te verbeteren en calamiteiten in de toekomst te voorkomen

1.1. Doel van het onderzoek.Dit onderzoek wordt uitgevoerd als deelstudie binnen het Europese Quality and Safety in

European Hospitals (Quaser) onderzoek naar kwaliteit- en veiligheidsmanagement in

ziekenhuizen in Europese landen. Aanleiding voor het Quaser onderzoek is het feit dat

burgers het recht hebben zich in elk land binnen de Europese Unie te laten behandelen. Op

dit moment bestaan er verschillen in de wijze waarop gezondheidszorg binnen deze landen

is georganiseerd en deze verschillen kunnen mogelijk invloed hebben op de kwaliteit en

veiligheid van geleverde zorg. Het Quaser onderzoek is gericht op het ontwikkelen van een

richtlijn als hulpmiddel voor kwaliteitsverbetering en veiligheidsmanagement binnen

Europese ziekenhuizen. Deze richtlijn wordt gemaakt op basis van onderzoek naar de

‘werkzame bestanddelen’ bij het werken aan kwaliteit en veiligheid door management en

zorgprofessionals (iBMG 2010). Het onderzoek wordt in Engeland, Zweden, Noorwegen,

Portugal en Nederland uitgevoerd. In Nederland wordt dit onderzoek uitgevoerd door

onderzoekers verbonden aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam (instituut Beleid en

Management Gezondheidszorg). Onderdeel van dit onderzoek is een case study naar twee

ziekenhuizen in Nederland.

Voor dit onderzoek naar calamiteiten in ziekenhuizen wordt één Nederlands

middelgroot stadsziekenhuis met meerdere locaties als case studie genomen, welke tevens

deelneemt aan het Quaser onderzoek. Binnen dit ziekenhuis is onderzoek gedaan naar

kwaliteit- en patiëntveiligheidsverbeteringen naar aanleiding van een calamiteit ten gevolge

van een grootschalige ziekenhuisinfectie. Hiervoor is een documentenanalyse uitgevoerd en

zijn interviews met verschillende betrokkenen op meerdere niveaus in het ziekenhuis en

daarbuiten gehouden. Centrale vraag in dit onderzoek is welke leerprocessen een rol spelen

bij calamiteiten in het verbeteren van de kwaliteit van zorg en patientveiligheid en het

voorkomen van calamiteiten en hoe deze processen beïnvloed worden.

1.2. Maatschappelijke relevantie van het onderzoek. Dit onderzoek is zowel voor ziekenhuizen en zorgprofessionals en burgers relevant. De

toenemende media aandacht voor calamiteiten heeft als gevolg dat ziekenhuizen kampen

met imago en reputatieschade (Marshall et al. 2004). Ziekenhuizen kunnen een negatief

29-08-2012 Pagina 9 van 71


imago krijgen over hun kwaliteit van zorg en patientveiligheid. Binnen een concurrerende

omgeving is een goede reputatie van belang, waardoor binnen ziekenhuizen het belang van

beschermen en verhogen van diens reputatie toegenomen is (Marshall et al. 2004). Dit

onderzoek geeft inzicht in de wijze waarop ziekenhuizen kunnen leren van calamiteiten en

deze kunnen voorkomen, waardoor de reputatie beschermd kan worden.

Daarnaast leiden calamiteiten tot schadelijke gevolgen voor betrokken patiënten,

waardoor de betrokken patiënten maar ook andere burgers van uiterst belang is dat

ziekenhuizen hun kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid verbeteren en op peil houden en

calamiteiten proberen te voorkomen. Dit onderzoek kan patiënten inzicht geven in de manier

waarop ziekenhuizen de kwaliteit van zorg en patientveiligheid na een calamiteit verbeteren

en waarborgen en leren van de calamiteit.

1.3. Leeswijzer.In hoofdstuk twee zijn de relevante theoretische begrippen voor dit onderzoek in een

theoretisch kader geplaatst. In hoofdstuk drie zijn de gebruikte methoden van dit onderzoek

beschreven, waarbij is ingegaan op de keuze voor de onderzoeksopzet en methoden van

dataverzameling. In hoofdstuk vier zijn de resultaten die uit dit onderzoek naar voren zijn

gekomen beschreven. Vervolgens is in hoofdstuk vijf deze resultaten binnen het theoretisch

kader geplaatst, waarbij antwoord is gegeven op de deelvragen en de probleemstelling.

Hoofdstuk zes bestaat uit de discussie, waarin de beperkingen van het onderzoek en de

maatschappelijke relevantie van het onderzoek beschreven zijn.

29-08-2012 Pagina 10 van 71


2. Theoretisch kader

In dit hoofdstuk worden de relevante theoretische concepten passend bij probleemstelling en

deelvragen van dit onderzoek. In de eerste paragraaf wordt eerste, tweede en derde orde

leren als perspectief van dit onderzoek uitgelegd. Met dit perspectief wordt toelichting

gegeven op het definiëren van een calamiteit. Vervolgens wordt de rol van de IGZ in het

leren van calamiteiten toegelicht. Daarna wordt dieper ingegaan op eigen verantwoordelijk

van zorgprofessionals in het leren en voorkomen van calamiteiten. Tot slot wordt ingegaan

op de manier waarop ziekenhuizen middels educatie en feedback van calamiteiten willen

leren en deze willen voorkomen.

2.1. Perspectief van het onderzoek: eerste, tweede en derde orde leren. In dit onderzoek wordt eerste, tweede en derde orde leren als perspectief gebruikt. Door de

ernstige schadelijke gevolgen en de impact van calamiteiten, is het leren van calamiteiten

door zorgprofessionals en het verbeteren van de kwaliteit en patiëntveiligheid van uiterst

belang. In het verbeteren hiervan speelt leren van calamiteiten een belangrijke rol (Timen et

al. 2010). Leren naar aanleiding van een specifiek probleem als een calamiteit kan in drie

verschillende manieren onderscheden worden. Allereerst omschrijft Argyris (2005) ‘single

loop learning’ (eerste orde leren). Dit is het direct zoeken van een oplossing van het

probleem, maar waarbij niet gekeken wordt naar de grondslag van het probleem. Eerste orde

leren is gericht op het opnemen van nieuwe informatie en feiten om een direct oplossing voor

een probleem te vinden. Eerste orde leren is daarbij gericht op het verbeteren en

perfectioneren van bestaande routines. Daarnaast onderscheidt Argyris (2005) ‘double loop

learning’ (tweede orde leren), waarbij het gaat om een kritische kijk naar de aard van het

probleem in een bredere (organisationele) context. Bij tweede orde leren verandert een

individu zijn manier van kijken, door het heroverwegen en herkaderen van zijn

handelingswijze. Tot slot kan ‘triple loop learning’ (derde orde leren) onderscheden worden,

waarbij een individu zijn manier van handelen veranderd. Derde orde leren is gericht op het

aanpassen van de overtuigingen en waarden van een individu, door buiten het normale

handelings- en denkkader te stappen. Het draait bij derde orde leren om het ‘leren te leren’,

doordat een reflectie plaats vindt op hoe geleerd wordt en daarmee het leerproces wordt

verbeterd (Peschl 2007, Tosey et al. 2011). Derde orde leren richt zich op het leren begrijpen

van de context van het leren: hoe en wanneer er geleerd wordt en wanneer niet. Derde orde

leren leidt ertoe dat individuen anders gaan handelen (Peschl 2007).

Agyris (2005) geeft aan dat vooral eerste orde leren veel voorkomend bij hoog

opgeleide professionals is, omdat zij vanuit hun opleiding geleerd hebben om problemen

snel op te lossen. Eerste orde leren over calamiteiten heeft tot gevolg dat leren zich vooral

29-08-2012 Pagina 11 van 71


richt op korte termijn oplossingen in plaats van structurele verbeteringen. Zijn ziekenhuizen

na calamiteiten echt bezig hun kwaliteit en patiëntveiligheid te ‘verbeteren’ en te reflecteren

op het professioneel handelen? Of zijn de acties die ondernomen worden na calamiteiten

niet een (korte termijn) reactie van een ziekenhuis op wat er, zowel intern als vanuit de

externe omgeving, van hen verlangd wordt om te ondernemen? In dit onderzoek is gekeken

naar de rol van eerste, tweede en derde orde leren bij calamiteiten in ziekenhuizen.

2.2. Verschillen en overeenkomsten tussen incidenten en calamiteiten.Calamiteiten worden in artikel 4a lid 2 van de Kwaliteitswet Zorginstellingen gedefinieerd als

ńiet beoogde of onverwachte gebeurtenissen, die betrekking hebben op de kwaliteit van

zorg en die tot de dood of ernstige schadelijke gevolgen voor een patiënt of cliënt van een

instelling hebben geleid.´ Calamiteiten worden soms ook omschreven als ádverse events´ of

ćomplicaties´. Alle definities delen dat er sprake is van (ernstige) schade aan de patiënt

(Wagner & Van der Wal 2005). Calamiteiten verschillen van incidenten, om dat incidenten

niet per definitie schadelijke gevolgen hoeven te hebben en calamiteiten wel. Incidenten

worden gedefinieerd als ‘onbedoelde gebeurtenissen die tijdens het zorgproces tot schade

aan de patiënt hebben geleid, hadden kunnen leiden of (nog) kunnen leiden’ (Legemaate et

al. 2007, Wagner & Van der Wal 2005). In dit onderzoek is onderzocht of het onderscheid

tussen calamiteiten en incidenten in ziekenhuizen te maken is, door te kijken naar de wijze

waarop zorgprofessionals dit onderscheid maken of dat calamiteiten wellicht als incidenten

worden beschouwd, waardoor de impact en het langer termijn lerend vermogen van

calamiteiten uitblijft. Uit de definitie van calamiteiten kan worden opgemaakt dat calamiteiten

zowel betrekking hebben op de kwaliteit als patiëntveiligheid van ziekenhuizen. In dit

onderzoek wordt patiëntveiligheid gedefinieerd als ´het (nagenoeg) ontbreken van (de kans

op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijke/psychisch) die is ontstaan door het niet

volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van

het zorgsysteem’ (Wagner & Van der Wal 2005).

2.2.1. Ernst van een calamiteit en kans op herhaling.

Voor het bepalen van de ernst van een calamiteit en de kans op herhaling maakt de

Inspectie voor de Gezondheidszorg gebruik van een ernstbepalingsmatrix en een matrix voor

de kans op herhaling. Beide matrices (zie bijlage 1) kunnen ook door ziekenhuizen gebruikt

worden. In dit onderzoek is aandacht besteed aan de invloed van de ernst van een calamiteit

op het eerste, tweede en derde orde leren van calamiteiten. Een achterliggende vraag was

hoe diverse zorgprofessionals de ernst van een calamiteit (verschillend) inschatten: in het

perspectief van de betrokken patiënten of in het perspectief van de invloed op het individueel

professioneel handelen? De vraag was: Welke gevolgen deze mogelijke verschillende

29-08-2012 Pagina 12 van 71


inschattingen hebben op het leren van calamiteiten? Een belangrijk punt is ook dat als de

inschatting van medewerkers in het ziekenhuis verschilt met die van de IGZ, dit verschil

mogelijk invloed heeft op het eerste, tweede en derde orde leren. Daarnaast is in dit

onderzoek aandacht besteed aan de wijze waarop verschillende professionals de kans op

herhaling inschatten en welke gevolgen dit heeft voor het eerste, tweede en derde orde leren

van calamiteiten.

2.3. De rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.In de Nederlandse context is met betrekking tot kwaliteit en patiëntveiligheid van

ziekenhuizen de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een belangrijke speler bij

calamiteiten. Als onderdeel van het staatstoezicht op de volksgezondheid is de IGZ belast

met de publiekrechtelijke bewaking van de kwaliteit van zorg in ziekenhuizen. Voor het

uitoefenen van deze functie heeft de IGZ verschillende typen toezicht op ziekenhuizen.

Allereerst houdt de IGZ algemeen toezicht, waarbij inzicht wordt verkregen in de

aanwezigheid en de werking van kwaliteit- en patiëntveiligheidsborgende activiteiten in

ziekenhuizen. Daarnaast houdt de IGZ thematisch toezicht, waarbij thematisch onderzoek

naar een bepaald deel van de zorg gedaan wordt. Ook houdt de IGZ incidententoezicht,

waarbij naar aanleiding van een gemelde calamiteit een onderzoek wordt gestart

(Legemaate 2001, Legemaate et al. 2007). Tegenwoordig houdt de IGZ ook

systeemtoezicht, waarbij de waarbij de IGZ per zorgaanbieder een oordeel velt over de opzet

en werking van de aanwezige kwaliteitsystemen (Algemene Rekenkamer 2009).

In dit onderzoek ligt met betrekking tot de rol van de IGZ de focus op het

incidententoezicht, omdat dit onderzoek gericht is op calamiteiten in ziekenhuizen. Het

uitgangspunt van het incidententoezicht op ziekenhuizen is volgens de IGZ dat ziekenhuizen

zelf leren van calamiteiten door middel van onderzoek naar de oorzaken en te komen tot

geborgde maatregelen ter verbetering van het eigen kwaliteitssysteem (IGZ 2012b). Hieruit

is op te maken dat de visie van de IGZ is dat verbeteringen in het kwaliteitssystemen moeten

plaats vinden. Deze visie is passend binnen het systeemtoezicht van de IGZ. In dit

onderzoek is gekeken naar de rol die calamiteiten spelen in het kwaliteitssysteem van een

ziekenhuis.

Naast dat incidententoezicht passend is in het huidige systeemtoezicht, is de visie dat

ziekenhuizen zelf moeten leren van calamiteiten passend in de huidige positionering van de

IGZ. Sinds de jaren ‘90 is er sprake van een verandering in de positie van de IGZ, waarbij

meer focus is komen te liggen op eigen verantwoordelijkheid, medezeggenschap en

transparantie voor ziekenhuizen (Robben et al. 2012). In de nieuwe rol van de IGZ voor haar

incidententoezicht op ziekenhuizen is een paradox te onderscheiden. Door toenemende

(negatieve) media aandacht voor calamiteiten en de rol van de IGZ hierin, ligt vanuit de

29-08-2012 Pagina 13 van 71


samenleving druk op meer direct toezicht, terwijl de IGZ zelf haar directe toezicht wil

verminderen en overgaan tot vooral systeemtoezicht en vergroten van de eigen

verantwoordelijkheid van ziekenhuizen. Het is de vraag welke invloed het incidententoezicht

en de druk vanuit de IGZ heeft op het oplossen van calamiteiten met betrekking tot eerste,

tweede en derde orde leren. Is het mogelijk dat druk vanuit de IGZ leidt tot een grotere

nadruk op eerste orde leren, waardoor ‘verbeteringen’ een snelle reactie op de omgeving

blijven?

2.3.1. Openbaar maken IGZ rapporten – leren van andere ziekenhuizen.

Naast het leren van calamiteiten door ziekenhuizen, beoogt de IGZ ook het leren van

calamiteiten van andere ziekenhuizen. In deze opvatting van de IGZ wordt de Nederlandse

gezondheidszorg als systeem gezien, waarbij ziekenhuizen moeten leren van de

systeemfouten van andere ziekenhuizen, om uiteindelijk hun eigen kwaliteitssysteem te

verbeteren. Het leren van andere ziekenhuizen gebeurd door het openbaar maken van

analyserapporten over calamiteiten en deze naar alle ziekenhuizen in Nederland te zenden.

Met het openbaar maken hoopt de IGZ, maar vooral Minister Schippers van VWS, andere

ziekenhuizen alerter te maken van hun kwaliteit van zorg en patientveiligheid. Het doel is

toekomstige calamiteiten te voorkomen (Ministerie van VWS 2011; Skipr redactie 2011). Een

recent voorbeeld is de openbaarmaking van het tussentijdse rapport over de uitbraak van de

Klebsiella bacterie in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam (Ministerie van VWS 2011).

Nader onderzocht moet worden in hoeverre ziekenhuizen leren van andere ziekenhuizen en

de IGZ rapporten actief gebruiken om calamiteiten te voorkomen en daarmee aan hun

kwaliteit van zorg en patientveiligheid werken. In dit onderzoek is hierop niet nader ingegaan.

2.4. Eigen verantwoordelijkheid van zorgprofessionals. Ziekenhuizen zijn steeds meer gericht op het creëren van een veiligheidscultuur onder

professionals. Binnen een veiligheidscultuur ligt de nadruk op het creëren van een ‘blame

free’ omgeving, waarin professionals zonder gevolgen en anoniem incidenten en

calamiteiten kunnen melden. Ook worden incidenten en calamiteiten op structurele wijze

geanalyseerd, waardoor zo open en volledig mogelijk fouten besproken kunnen worden en

hiervan geleerd wordt (Legemaate et al. 2007, Vincent 2010). Binnen de literatuur over

veiligheidscultuur zijn twee visies te onderscheiden. Allereerst zijn er auteurs die voorstander

van een blame free omgeving zijn, die volgens hen zou leiden tot verbetering van de kwaliteit

en patiëntveiligheid van ziekenhuizen, doordat incidenten openlijk besproken worden en de

meldingsbereidheid van incidenten en calamiteiten bij professionals groot is (Legemaate et al

2007, Molendijk et al. 2008, Vincent 2010). Daarnaast zijn er auteurs die de visie delen dat

ziekenhuizen naar een veiligheidscultuur moeten waarin professionals verantwoordelijk

29-08-2012 Pagina 14 van 71


worden gehouden voor hun handelingen en soms ook gestraft worden. Een

veiligheidscultuur zou gericht moeten zijn op het vinden van een juiste balans tussen ‘no

blame’ en het verantwoordelijk stellen van professionals voor hun handelingen (Collins et al.

2009, Goldman 2006, Wachter & Pronovost. 2009).

2.4.1. Blame free veiligheidscultuur.

Ten grondslag aan het creëren van een veiligheidscultuur met daarin blame free meldingen,

ligt de assumptie dat incidenten maar ook calamiteiten voornamelijk ontstaan door

systeemfouten en niet door individuen en hun handelen (Collins et al. 2009, Goldman 2006).

Opvallend punt is dat het creëren van een dergelijke veiligheidscultuur juist vertraagd wordt

doordat artsen zijn opgeleid en werken in een sfeer van eigen verantwoordelijkheid en

onfeilbaarheid binnen een maatschap of professie, waardoor zij door anderen buiten hun

professie vaak niet worden afgerekend op hun handelen (Legemaate et al. 2007). Freidson

(2001) spreekt over een ‘logica van professionalisme’, waarbij hij aangeeft dat

zorgprofessionals van oudsher functioneren in een omgeving van professionele autonomie

en dominantie. Het creëren van een veiligheidscultuur vraagt van deze professionals om hun

autonomie in het afhandelen van problemen grotendeels los te laten. Volgens Vincent (2010)

en Legemaate et al. (2007) zou het verantwoordelijk stellen van professionals voor hun

handelen het lerend vermogen van incidenten en calamiteiten in de weg staan. Professionals

zouden in zo een omgeving niet snel incidenten openlijk met andere zorgprofessionals buiten

hun professie bespreken waardoor mogelijk een opeenstapeling van incidenten ontstaat en

daardoor een calamiteit ontstaat die voorkomen had kunnen worden (Vincent 2010). Het

garanderen dat professionals openlijk incidenten kunnen bespreken kan daarom beschouwd

worden als een middel om de effectiviteit van meldingsystemen te garanderen (Molendijk et

al. 2008:230).

2.4.2. Verantwoordelijk houden van professionals voor individueel handelen.

In tegenstelling tot voorstanders van een veiligheidscultuur en een blame free omgeving,

zien andere auteurs voor een groot deel de oorzaak van calamiteiten in het menselijk

handelen en niet alleen per definitie in systemen ( Collins et al. 2009, Wachter & Pronovost

2009). Zo is het niet vanzelfsprekend dat professionals protocollen en richtlijnen uit

kwaliteitssystemen per definitie opvolgen. Onderzoek laat zien dat zowel artsen als

verpleegkundigen niet altijd trouw protocollen en richtlijnen opvolgen, maar hier ook weleens

een eigen invulling aangeven of helemaal niet opvolgen (Lawton & Parker 2002, Timen

2010). Timen et al (2010) stellen dat professionele standaarden in de periode van het

ontstaan van een calamiteit niet goed kunnen aansluiten bij het professioneel handelen

29-08-2012 Pagina 15 van 71


waardoor de standaarden niet goed worden gevolgd. Hierdoor kan het niet volgen van

standaarden een andere calamiteit tot gevolg hebben.

Het is sterk de vraag of het erg is als zorgprofessionals soms afwijken van

protocollen. Bijvoorbeeld omdat protocollen gebaseerd zijn op gemiddelde patiënten met een

soortgelijk ziektebeeld en een afwijking soms nodig is in verband met de comorbiditeit van

een patiënt, die vraagt om een aanpassing van het behandelplanvoor een specifieke patiënt

(Oertle & Bal 2010). Het te allen tijde opvolgen van protocollen en standaarden kan ook

leiden tot slechtere zorg voor patiënten (Boyd et al 2005). Desalniettemin is het de vraag

welke redenen ten grondslag liggen aan het niet opvolgen van protocollen. Het is de vraag of

het niet opvolgen van protocollen, standaarden en richtlijnen een gevolg is van

kwaliteitsystemen die onvoldoende aansluiten bij het dagelijks handelen of dat de oorzaak bij

professionals ligt. In dit onderzoek is hierop niet nader ingegaan. In de aanname dat de

grondslag voornamelijk bij het menselijk handelen ligt, stellen Wachter & Pronovost (2009)

voor om ‘straffen’ in de zorg in te voeren. Wanneer zorgprofessionals zich niet houden aan

de geldende richtlijnen, standaarden en protocollen, moeten hier volgens de auteurs

consequenties voor gelden die in proportie moeten zijn met het nagelaten of geschonden

feit. Het vinden van een juiste balans tussen een veiligheidscultuur en professionals

verantwoordelijk stellen voor hun daden kan als een stimulans voor leren en verbetering

werken, doordat open conversatie en directe reactie en actie op een gebeurtenis mogelijk

wordt gemaakt (Collins et al. 2009, Wachter & Pronovost 2009).

Beide visies stellen het belang van het verbeteren van de kwaliteit van zorg en

patiëntveiligheid voorop. Bij de eerste visie wordt uitgegaan van een blame free cultuur en

systeemoplossingen, terwijl de andere visie zich meer richt op een juiste balans tussen

blame free en verantwoordelijkheid voor individueel handelen waarbij verbeteringen op het

menselijk handelen gericht zijn. Door twee verschillende visies is er geen eenduidige kijk op

hoe ziekenhuizen met calamiteiten of incidenten moeten omgaan. Hoe gaan ziekenhuizen in

de praktijk om met het dit dilemma en welke gevolgen heeft de keuze voor een bepaalde

visie voor het leren van calamiteiten?

2.5. De rol van feedback in het voorkomen van calamiteiten. In het lerend vermogen van calamiteiten is in de theorie veel aandacht voor de rol van

feedback. Feedback heeft een correctieve, informatieve en motivationele functie in het leren

en voorkomen van calamiteiten (Benn et al. 2009). Feedback omvat volgens verscheidene

auteurs een informatieaspect, doordat communicatie plaats vindt over de specifieke

gebeurtenissen. Daarnaast bevat feedback een actieaspect waarin afspraken gemaakt

worden over een follow-up en uitvoeren van acties (Benn et al. 2009, Gandhi et al. 2005).

Beide auteurs (ibid) spreken over feedback op het organisatieniveau en niet op het

29-08-2012 Pagina 16 van 71


individuele niveau. Feedback zou volgens de auteurs (ibid) moeten bestaan uit een cyclisch

proces van het detecteren van fouten, het analyseren hiervan, het formuleren van

systeemverbeteringen en deze evalueren. Hierdoor kan de feedback-loop bijdragen aan het

onderzoeken van de aard van een probleem en dus tweede orde leren. Benn et al. (2009)

spreekt over het belang van ‘closing the feedback loop’. Wordt de kwaliteit en

patiëntveiligheid in ziekenhuizen echt verbeterd door het sluiten van een feedbackloop? In

een cyclische feedbackloop ontbreekt het systematisch blijvend uitvoeren van verbeteracties.

Als die niet onderdeel zijn van het feedback systeem, is er dan niet het gevaar dat

verbeteracties uitsluitend eerste orde leren omvatten en er geen werkelijke verbetering

ontstaat?

Het is de vraag op welke manier calamiteiten tweede en derde orde leren kunnen

bewerkstelligen. Edmondson (2005) is van mening dat verbetering vaak zit in het dagelijks

werk en handelen. Het lerend vermogen van calamiteiten is daarom afhankelijk van het leren

van de kleine (bijna) fouten in het dagelijks handelen. Directe feedback tussen professionals,

artsen en verpleegkundigen, op het dagelijks handelen is een manier om zogenoemde

‘blinde vlekken’ voor fouten te ontdekken. In dit onderzoek zijn blinde vlekken gericht op het

gedrag van professionals waarbij blinde vlekken omschreven worden als ‘het verschil tussen

de subjectieve individuele ervaring van het gedrag (het wenselijke gedrag) en de objectieve

externe beoordeling van het werkelijke gedrag, waardoor professionals vaak een positiever

beeld van hun eigen handelen en geen oog voor eventuele fouten hebben’ (Lamiani et al.

2008, Grol in Maassen 2010). Professionals hebben een beperkt blikveld waardoor niet

ontdekte problemen kunnen ontstaan. De moeilijkste problemen zijn de problemen waarvan

niemand herkend dat er iets fout gaat en waarbij een fout de dagelijkse gang van zaken

wordt. Doordat professionals vaak in een specifiek team werken worden blinde vlekken

moeilijk ontdekt, worden deze routine en uiteindelijk onzichtbaar (Vincent 2010). Blinde

vlekken kunnen tot gevolg hebben dat professionals hun gedrag continu rechtvaardigen en

blind zijn geworden voor de manier waarop hun gedrag potentieel bijdraagt aan een

calamiteit (Weick 1988).

Argyris (1991) geeft aan dat hoe hoger mensen zijn opgeleid, hoe moeilijker het voor

hen is om blinde vlekken te ontdekken en (foutieve) routines te doorbreken. Hoog opgeleide

mensen zijn zoals in overeenstemming met de van oudsher professionele autonomie en

onfeilbaarheid van medische professionals vaak gericht op het zelfstandig oplossen van

problemen en dus eerste orde leren, waardoor zij hun eigen blinde vlekken niet ontdekken.

Directe feedback als tweede orde leren kan het referentiekader voor individueel

professioneel handelen herkaderen waardoor blinde vlekken sneller ontdekt kunnen worden

(Argryis 1991, Drucker 1980). Voor tweede orde leren en het ontdekken van blinde vlekken

bij elkaar speelt motivatie om actief met kwaliteit van zorg en patientveiligheid in het dagelijks

29-08-2012 Pagina 17 van 71


handelen bezig te zijn. In dit onderzoek was specifieke aandacht voor de invloed van

calamiteiten op de motivatie voor het geven van directe feedback. Andersom werd ook de

invloed van feedback op de motivatie om calamiteiten te voorkomen onderzocht.

2.6. De rol van educatie in het voorkomen van calamiteiten . Marsick en Watkins (2001) geven aan dat leren vaak begint op basis van een interne of

externe stimulans, die de onvrede met de huidige situatie of huidige handelingswijze

signaleert. In dit onderzoek werd aandacht besteed aan de rol van een calamiteit als een

stimulans tot leren. McDonald et al. (2010) noemt educatie en training als één van de zeven

belangrijke pijlers in het werken aan kwaliteit en patiëntveiligheid. Opvallend genoeg noemt

de auteur het belang van feedback niet. Rosenstein et al. (2008) geven aan, vanuit de visie

dat calamiteiten door menselijk handelen worden beïnvloed, het gedrag van professionals

incidenten en calamiteiten kan voorkomen.

Het belang van het geven van trainingen over het analyseren van en omgaan met

calamiteiten aan zowel zorgprofessionals als studenten wordt door verschillende auteurs

onderschreven (Delany & Watkin 2009, Flanagen et al. 2004, Pearson et al. 2010).

Calamiteiten hebben het vermogen om niet alleen betrokken professionals, maar ook andere

professionals te leren hoe calamiteiten ontstaan en voorkomen kunnen worden. Door

studenten tijdens hun studie maar ook tijdens praktijkstages als co-schappen trainingen en

educatie te geven over calamiteiten, wordt gerealiseerd dat studenten bewust van hun eigen

handelen worden en inzien hoe calamiteiten kunnen ontstaan en voorkomen kunnen worden

(Delany & Watkin 2009). Het geven van educatie en trainingen aan studenten levert volgens

auteurs (ibid) een bijdrage aan de derde orde leren van calamiteiten. Studenten moeten

reflecteren op hun eigen handelen en waarom ze op een bepaalde manier handelen.

Hierdoor wordt een stap vooruit gemaakt in niet alleen het ontdekken van de aard van

problemen en het aanpassen van het referentiekader, maar daarnaast een individuele

kritische reflectie aangeleerd op de argumentatie. In dit onderzoek werd onderzocht hoe

educatie ten aanzien van calamiteiten in het ziekenhuis is vormgegeven.

2.7. Theoretisch perspectief van dit onderzoek. Met dit onderzoek is getracht antwoord te geven op de gestelde vragen in dit theoretisch

kader. Het belang van het leren van calamiteiten wordt door veel auteurs en ook door de IGZ

aangegeven, maar de vraag is of er in de praktijk ook werkelijk (ziekenhuisbreed) geleerd

wordt van calamiteiten. Bij het leren van een calamiteit staat in dit onderzoek het perspectief

van eerste, tweede en derde orde leren centraal. De aanwezigheid van deze leerprocessen

wordt vanuit drie aspecten rondom calamiteiten onderzocht: de invloed van de IGZ op het

ziekenhuis, de veiligheidscultuur in het ziekenhuis en de wijze waarop feedback en educatie

in het ziekenhuis rondom calamiteiten zijn vormgegeven. Doel van dit onderzoek is het

29-08-2012 Pagina 18 van 71


geven van inzicht in de rol van calamiteiten in verbeteren van de kwaliteit en patientveiligheid

in het ziekenhuis. Daarbij wordt gekeken naar het leren van calamiteiten als het voorkomen

van calamiteiten.

2.7.1. Probleemstelling en deelvragen.

Op basis van de besproken theoretische concepten en verkregen theoretische inzichten zijn

voor dit onderzoek de volgende probleemstelling en deelvragen geformuleerd:

Op welke manier worden eerste, tweede en derde orde leren van calamiteiten gebruikt om de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid te verbeteren?

Ter ondersteuning van de probleemstelling zijn de volgende deelvragen opgesteld:

1. Hoe worden calamiteiten geïnterpreteerd en welke invloed heeft deze interpretatie op

het eerste, tweede en/of derde orde leren van calamiteiten?

2. Welke invloed heeft de IGZ in haar relatie met het ziekenhuis op de mate van eerste,

tweede en/of derde orde leren bij het verbeteren van de kwaliteit van zorg en

patiëntveiligheid?

3. Hoe beïnvloedt een veiligheidscultuur en het verantwoordelijk stellen van

zorgprofessionals het eerste, tweede en/of derde orde leren bij het verbeteren van de

kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid?

4. Op welke manier worden feedback en educatie in het kader van eerste, tweede en/of

derde orde leren vorm gegeven en welke invloed hebben feedback en educatie op het

verbeteren van de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid?

29-08-2012 Pagina 19 van 71


3. Methoden van het onderzoekIn dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de gekozen onderzoeksdesign en de

dataverzameling en data-analyse methoden. Hierbij wordt tevens de onderzoeksplek en -

populatie besproken. Tot slot zal de mate van validiteit en betrouwbaarheid van het

onderzoek besproken worden.

3.1. Kwalitatief onderzoeksdesign. Dit onderzoek is van kwalitatieve aard, omdat het zich richt op het beschrijven en

interpreteren van verschijnselen vanuit de betekenis die mensen zelf aan die verschijnselen

geven (Baarda et al. 2009). Dit onderzoek gaat uit van de interpretatieve variant van

kwalitatief onderzoek, die zich richt op het begrijpen van gedrag (Boeije 2005). Hiervoor is

gekozen omdat dit onderzoek is gericht op hoe medewerkers in het ziekenhuis bij de

calamiteit handelden, welke invloed deze calamiteit op hun gedrag had en welke invloed hun

gedrag op de kwaliteit en patiëntveiligheid in het ziekenhuis heeft. De sociale relaties en het

dagelijks handelen van betrokkenen zijn uitgelicht, waarmee een beeld geschetst wordt hoe

het onderzochte ziekenhuis met calamiteiten omgaat.

3.1.1. Case studie.

De case studie voor dit onderzoek is één middelgroot stadsziekenhuis met meerdere

locaties, welke op verzoek van het desbetreffende ziekenhuis anoniem is. Binnen dit

ziekenhuis is gekeken naar een specifieke casus van een calamiteit die ontstaan is door een

ziekenhuisinfectie waarbij aandacht is voor de wijze waarop het ziekenhuis probeert te leren

van de calamiteit. De calamiteit was een grote infectie op de afdeling neonatologie met

schadelijke gevolgen voor de patiënten. Het ziekenhuis is sinds de uitbraak van de calamiteit

bezig om haar infectiepreventie te verbeteren, bijvoorbeeld door meer aandacht voor

persoonlijke hygiëne en in het bijzonder handhygiëne. De IGZ was in haar incidententoezicht

nauw betrokken ten tijde van uitbraak van deze calamiteit en legde onlangs een onverwachts

bezoek aan het ziekenhuis om de verbetermaatregelen te monitoren. De implicaties van de

keuze voor één case studie (één ziekenhuis) met daarin een specifieke casus gericht op

infectiepreventie voor de generaliseerbaarheid van het onderzoek zijn in de discussie

besproken.

3.2. Dataverzamelmethoden – documentenstudie en interviews. Voor de dataverzameling van dit onderzoek is een documentenstudie uitgevoerd en zijn

interviews met betrokken professionals gehouden. Hierdoor is datatriangulatie toegepast

(Boeije 2005). Relevante documenten voor de casus, zoals IGZ rapporten, briefwisselingen

29-08-2012 Pagina 20 van 71


en protocollen zijn verzamelend. Deze documenten zijn geanalyseerd door ze te vergelijken

met de interviews. Uit de documenten is een aantal relevante personen voor een interview

geselecteerd, zoals de betrokken senior-inspecteur van de IGZ, en zijn topics geformuleerd

voor het semigestructureerde interview. De interviews zijn door de onderzoeker samen met

Anne Marie Weggelaar (onderzoeker in het Quaser onderzoek vanuit de Erasmus

Universiteit te Rotterdam) uitgevoerd.

Naast een interview met een inspecteur van de IGZ zijn interviews met personen op

verschillende niveaus in de ziekenhuisorganisatie gehouden. Hiervoor is gekozen om een

compleet beeld van de rol van calamiteiten in het ziekenhuis te krijgen. Alle kinderartsen en

een aantal verpleegkundigen betrokken bij verbeteractiviteiten op de neonatologieafdeling

zijn geincludeerd. Daarnaast zijn de betrokken teamhoofden (twee), de divisiemanager, twee

vertegenwoordigers van de infectiepreventie commissie (ziekenhuishygiënist en medisch

microbioloog), medewerkers van het bureau patientveiligheid en de verpleegkundige raad

geïnterviewd. Deze respondenten zijn gekozen vanwege hun sterke betrokkenheid bij de

calamiteit en/of de verbeteracties. In totaal zijn 15 personen door de onderzoeker

geïnterviewd. Een overzicht van de respondenten is opgenomen in bijlage twee.

Semi-gestructureerde interviews geven de mogelijkheid ervaringen en gedachtes van

geïnterviewden te achterhalen (Baarda et al. 2009:230). Gekozen is voor een topiclijst op

basis van de geformuleerde deelvragen en interessante topics uit de documentenstudie. De

behandeling van een specifieke topic in een interview is afhankelijk van de positie van de

respondent in de organisatie. Verpleegkundigen hebben bijvoorbeeld veel kennis over

handhygiëne maatregelen in het kader van infectiepreventie in het dagelijks handelen, terwijl

zij geringe kennis hebben over het infectiepreventiebeleid op ziekenhuisniveau. Er is daarom

gekozen om per respondent te bepalen welke informatie hij/zij heeft die belangrijk is voor het

onderzoek. Hierdoor is het interview aangepast aan het referentiekader van de respondent

binnen de kaders van de opgestelde topiclijst (Boeije 2005).

3.3. Betrouwbaarheid van het onderzoek. Zoals door Baarda et al (2009:193) is aangegeven, wordt betrouwbaarheid vaak gedefinieerd

als de mate waarin resultaten zijn van toeval. Kwalitatief onderzoek moet controleerbaar en

inzichtelijk zijn. Voor dit onderzoek is een logboek bijgehouden, waarin alle

observatiemomenten, een lijst van de documentenverzameling en een overzicht van de

interviews opgenomen zijn. Op deze manier is bijgehouden worden wanneer welke data

verzameld is en welke data eventueel nog verzameld moet worden. Ook is aandacht besteed

aan de consistentie in het onderzoek. Tevens zijn alle interviews opgenomen en

getranscribeerd. De onderzoeker heeft na elk interview direct haar observaties en

bevindingen op papier gezet en gereflecteerd met de andere onderzoeker van het Quaser

29-08-2012 Pagina 21 van 71


onderzoek. De transcripten van de interviews zijn naar de respondenten terug gekoppeld,

met de vraag of de informatie compleet is en of zij wellicht nog toevoegingen willen maken.

Tot slot is een member check gedaan, door in een tweede interview de voorlopige

bevindingen van het onderzoek te bespreken.

3.4. Validiteit van het onderzoek. De validiteit van een onderzoek heeft betrekking op de juistheid van de resultaten. Hierbij

gaat het om de vraag in hoeverre de resultaten uit een onderzoek een juiste weergave van

de werkelijkheid geven (Baarda et al. 2009:197). Baarda et al. (2009) benoemt voor

kwalitatief onderzoek het belang van interne geldigheid. Interne geldigheid heeft betrekking

op de mate waarin de gekozen opzet passend en adequaat is (Baarda et al. 2009). Doordat

dit onderzoek gericht is op de cultuur, structuur en de processen rondom kwaliteit- en

patiëntveiligheidsmanagement in Nederlandse ziekenhuizen, zijn interviews en documentatie

analyse een geschikte methode voor dataverzameling.

Externe geldigheid heeft betrekking op de eventuele generalisatie van resultaten. De

resultaten uit dit onderzoek kunnen ziekenhuisbreed in het onderzochte ziekenhuis

gegeneraliseerd worden, doordat gesproken is met respondenten met verschillende

perspectieven op de calamiteit. De onderzochte casus kan gezien worden als illustratief voor

de manier waarop ziekenhuisbreed op calamiteiten wordt gereageerd en welke effecten

calamiteiten op de kwaliteit en patiëntveiligheid hebben. Het is de vraag in hoeverre de

resultaten uit dit onderzoek gegeneraliseerd kunnen worden naar landelijk niveau (alle

ziekenhuizen in Nederland), doordat dit onderzoek slechts in één ziekenhuis plaats vond.

3.5. Privacy respondentenDe privacy van de respondenten uit de interviews is gewaarborgd door de gegevens

anoniem te verwerken. Aan alle respondenten is aan het begin van het interview

toestemming gevraagd voor de opname van het gesprek. De geluidsbestanden van de

interviews zijn na uitwerking in een transcript vernietigd.

29-08-2012 Pagina 22 van 71


4. Resultaten

In dit hoofdstuk worden de resultaten op basis van de data analyse en de interviews

besproken. Allereerst wordt ingegaan op de invloed van de definiëring van de calamiteit en

de calamiteitenprocedure van het ziekenhuis op het leren van de calamiteit. Vervolgens

wordt ingegaan op de rol van de IGZ in het leren maar ook in het voorkomen van

calamiteiten. Het leren van een calamiteit op langere termijn en het voorkomen van een

calamiteit wordt tot slot verder uitgediept door naar drie belangrijke concepten in het leren

van calamiteiten te kijken: individueel verantwoordelijkheid, team verantwoordelijkheid,

feedback en educatie.

4.1. Professionele interpretatie van de calamiteit.In het onderzochte ziekenhuis worden calamiteiten gedefinieerd volgens artikel vier van de

Kwaliteitswet Zorginstellingen: “niet-beoogde of onverwachte gebeurtenissen, die betrekking

hebben op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor

een patiënt of een cliënt van de instelling hebben geleid”. Opvallend is dat wanneer een

ongewenste situatie optreedt, de medewerker en/of medisch specialist die de melding maakt

moet bepalen of er sprake is van een calamiteit of een incident. De situatiespecifieke

definiëring van een calamiteit is hierdoor afhankelijk van het interpretatievermogen van een

medewerker. Wanneer een calamiteit als een incident wordt opgevat, wordt deze binnen de

centrale Meldingen Incidenten Patiëntenzorg commissie (MIP) of de decentrale Veilig

Incident Melden commissie (VIM) afgehandeld. Meldingen gaan allereerst naar de

decentrale VIM commissie, die periodiek vergadert. Doordat VIM commissies periodiek

vergaderen ligt het risico dat wanneer een melder een calamiteit niet als zodanig heeft

herkend, deze door anderen ook niet tijdig wordt opgepakt. Hierdoor kunnen calamiteiten

zich uitbreiden. Wanneer een incident als calamiteit wordt opgevat, moet deze gemeld

worden aan de Raad van Bestuur, die een wettelijke meldplicht naar de IGZ heeft. Volgens

de inspecteur van de IGZ is het belangrijk dat een melder bewust is van de aard van de

melding. Dit vraagt om een kritische reflectie van de melder op de ernst van een incident en

de gevolgen voor de betrokken patiënten, de afdeling, maar ook voor het ziekenhuis.

“Als er echt een grote calamiteit is, dan had eigenlijk die awareness al bij de melder moeten

zijn. Van hé, stop veilig melden, want dit is gewoon een calamiteit. Je kunt wel een verkeerde

medicatie veilig melden, maar gaat de patiënt dood, dan is het gewoon een calamiteit”

(Respondent 16).

29-08-2012 Pagina 23 van 71


De interpretatie van een ongewenste situatie als calamiteit of incident is afhankelijk van de

melder. Wanneer een melder een calamiteit niet als zodanig herkend, is er het risico dat

calamiteiten te laat worden opgepakt. Een tweede belangrijk thema in de interviews is de

vraag wat de oorzaak van de calamiteit is. Uit de interviews blijkt dat de oorzaak van deze

calamiteit een discussiepunt tussen zorgprofessionals was. Uit de interviews blijkt dat de

definiëring van deze calamiteit een discussiepunt was. Een inspecteur van de IGZ geeft aan

dat de causale relatie tussen de uitbraak van de infectie en de conditie van de patiënten voor

veel ziekenhuismedewerkers onduidelijk was.

“Dat debat heeft nog een tijdje gespeeld. De één zei het [red: de ziekte van de patiënt] komt

wel daarvan [red: de infectie], de ander zei het komt niet daarvan. Totdat iemand eindelijk de

knoop doorgehakt heeft. Toen hebben ze het [red: dat het een calamiteit was] wel

geaccepteerd en zijn ze er niet meer vanaf gestapt. Ik heb toen nog gezegd: ‘Het maakt mij

niet uit. Het kind is hartstikke ziek geworden’. Het moet gewoon verbeteren en veranderen”

(Respondent 16).

Opvallend punt in dit debat zijn de verschillende meningen van de respondenten over de

grondslag van de infectie. Het management (de Raad van Bestuur, de divisiemanager en het

teamhoofd van de afdeling) schrijven de grondslag van de infectie vooral toe aan gebreken

in de teamverantwoordelijkheid en –samenwerking. Volgens hen zorgde de samenstelling

van het team ervoor dat de kwaliteit van zorg en patientveiligheid niet op orde was. Zo was

er onvoldoende aandacht voor het up-to-date houden van infectieprotocollen, en spraken

medewerkers elkaar niet aan op onhygiënisch gedrag. De verpleegkundigen noemen vooral

over het gebrek aan of ongeschikte hygiënische materialen, zoals onvoldoende

alcoholdispensers, prullenbakken zonder voetpedalen en zeepautomaten zonder

armpendaal waardoor ze met hun handen aan de automaat moeten komen.

“We hadden toen [red: ten tijden van de uitbraak van de calamiteit] hele andere

zeepautomaten. Als je vieze handen had, dan ging je met je vieze handen aan het klepje van

de zeepautomaat. Dus ja, die waren altijd vies. En die alcoholdispensers die je normaal met

je ellebogen moet bedienen hingen veel te hoog. Dus dan ging je die dispensers weer met je

handen bedienen, en daar kwam dan ook viezigheid op” (Respondent 14).

De meeste kinderartsen, maar ook een adviseur van de afdeling infectiepreventie ontkennen

een slechte kwaliteit van zorg en verminderde aandacht voor patiëntveiligheid. Zij spreken

over een ‘pech situatie’, waarbij het ziekenhuis pech heeft gehad dat de infectie ontstaan is

en pech dat patiënten hieraan schadelijke gevolgen over hebben gehouden. Deze

respondenten benadrukken hierbij de uitzonderlijkheid en zeldzaamheid van de infectie en

schatten de kans op herhaling gering.

29-08-2012 Pagina 24 van 71


“Ik denk dat de kwaliteit van zorg hoog is en hoog was en dat het alleen maar beter is

geworden. Ik zit hier al meer dan 12 jaar. Ik kan me niet herinneren dat we het [red: een

dergelijke infectie] daarvoor hebben gehad. Bovendien was het een hele bijzonder type

infectie, die wordt dus niet standaard getypeerd. Ja, dat is pech hebben zal ik maar zeggen.

Dat de patiënt daar iets aan over heeft gehouden is nog meer pech, want hij is ongeveer het

derde kind in de wereld die dit heeft. Dus het zijn dingen die niet standaard gebeuren. Het

zijn zeldzaamheden” (Respondent 8).

In tegenstelling tot het management, die de oorzaak van de calamiteit vooral aan het

handelen van het team toeschrijft, zien de verpleegkundigen en de meeste kinderartsen de

oorzaak vooral aan factoren buiten hun eigen handelen. Volgens de divisiemanager

(respondent 2) schreven de kinderartsen en de verpleegkundigen de oorzaak aan elkaar toe:

“Wat mij opviel was dat mensen acuut begonnen met het schoonvegen van hun eigen

straatje. Bijvoorbeeld dat artsen begonnen van ‘zie je nou wel’. Want ze hadden

geconstateerd dat de verpleegkundigen zich niet aan de protocollen hielden ten aanzien van

handhygiëne. En dat de verpleegkundigen vervolgens zeiden: ‘nou dat hebben we toevallig

wel gedaan.’ Maar dat kan je dus niet constateren want je hebt geen videocamera

opgehangen op die afdeling. Dus het wordt het woord van de één tegen het woord van de

ander” (Respondent 2).

De kinderartsen die de calamiteit niet als een pechgeval zien, geven aan dat om te leren van

een calamiteit, het belangrijk is dat het management en alle betrokken kinderartsen en

verpleegkundigen erkennen dat er een probleem is en dat dit probleem door (falen) van hen

veroorzaakt is. Het is volgens de respondenten belangrijk dat de betrokken professionals het

probleem zich eigen maken.

“Het management en de specialisten die daarover gaan, moeten het [red: de calamiteit]

serieus nemen en het tot hun probleem maken. En het hier ook als een probleem gaan

voelen, niet als corvee. Dat is één. En dan ben je er al denk ik. Want dan gaat iemand echt

over de oplossingen nadenken, het [red: het probleem] eigen maken en gemotiveerd zijn”

(Respondent 10).

Uit de bovenstaande bevindingen wordt opgemaakt dat hoewel het ziekenhuis een duidelijke

definitie van calamiteiten hanteert, de situatiespecifieke definiëring of een incident een

calamiteit afhankelijk is van het interpretatievermogen van een medewerker. Het

interpretatievermogen is gericht op hoe een zorgprofessional een calamiteit en incident van

elkaar onderscheid, maar ook de interpretatie van de zorgprofessional over de oorzaak van

de calamiteit. Dit kan gezien worden als een belemmering van het leren van calamiteiten,

omdat wanneer het interpretatievermogen van een medewerker fout is, ziekenhuisbreed

29-08-2012 Pagina 25 van 71


leren in mindere mate aanwezig is of zelfs uitblijft. Wanneer een calamiteit als incident wordt

opgevat, wordt deze door een centrale MIP of decentrale VIM commissie afgehandeld en is

de ziekenhuisbrede impact klein. Desalniettemin is het mogelijk dat wanneer een incident

door de decentrale VIM commissie wordt beoordeeld, hier alsnog wordt bepaald dat het om

een calamiteit gaat. Echter, doordat decentrale VIM commissies periodiek vergaderen en

niet na elke melding, is het de vraag wie een calamiteit tijdig ontdekt en oppakt. Hierdoor

kunnen de gevolgen van een calamiteit zich uitbreiden. Het is van belang dat bij

medewerkers zelf al een bewustzijn over calamiteiten is, zodat deze vroegtijdig kunnen

worden aangepakt en verdere gevolgen verminderd kunnen worden. Een belangrijk aspect

van calamiteiten is daarom dat dit het interpretatievermogen van medewerkers bij

toekomstige incidenten kan beïnvloeden, doordat medewerkers door ervaring leren wat er

onder een calamiteit wordt opgevat. Op basis van de interviews beveelt de onderzoeker aan

de calamiteit als klinische les te gebruiken voor alle zorgprofessionals op alle afdelingen, met

in deze les aandacht voor het belang van infectiepreventie en hygiëne en hoe calamiteiten

kunnen ontstaan.

Een tweede conclusie is dat als zorgprofessionals de oorzaak van een calamiteit niet

aan hun eigen handelen toeschrijven, maar als een pechgeval zien, dit een belemmering

vormt voor het leren van deze calamiteit. Deinvloed op de intrinsieke motivatie tot

verandering en leren van de calamiteit wordt verminderd. Om echt te kunnen leren van een

calamiteit ligt de allereerste stap in het erkennen van het probleem en dit eigen maken.

Wanneer dit gebeurt, zal de motivatie om te leren hoger zijn. Uit de interviews blijken de

divisiemanager en het teamhoofd van de afdeling de belangrijkste personen zijn in het

verhogen van de motivatie van de medewerkers. Deze motivatie was vooral op het gebied

van feedback en educatie. De divisiemanager geeft aan dat het belangrijk is dat de feedback

aan medewerkers over calamiteiten niet alleen gericht is op een eenmalige feedback op wat

het probleem was, maar dat feedback vooral inhoudt dat alle medewerkers gezamenlijk

actiepunten opstellen en op een frequente basis over de actiepunten met elkaar van

gedachten wisselen. Terugkoppeling van verbeteracties speelt een belangrijke rol. Volgens

de divisiemanager kan het formuleren van verbeterresultaten leiden tot het concreet

benoemen van werkzaamheden wat leidt tot gemotiveerde medewerkers die trots zijn op hun

behaalde resultaten. Opvallend is dat de divisiemanager aangeeft dat het belangrijk is dat

een extern persoon de motivatie tot feedback kan verhogen. Een extern persoon kan

‘dwingen’ tot verplichte gedragsveranderingen.

“Wat je niet moet doen is, en daar hebben we in de zorg nog wel een handje van, dat is zo´n

eendaagse feedbacktraining. Dan gaan we met z´n allen een dagje de hei op, dan gaan we

allemaal halleluja roepen, en aan het eind van de dag van alles aan elkaar beloven. Steek je

29-08-2012 Pagina 26 van 71


na drie maanden de thermometer erin: hoe is het gegaan? Het is verdampt! Dus het kan

alleen maar een totaalplan zijn, wat je met een externe coach doet. Die ervoor zorgt dat

zowel het team, de teamhoofden, als de lagen erboven die de teamhoofden coacht, hun

beloftes doen en hun beloften namaken. Vreemde ogen dwingen. Jongens we hebben dat

toen afgesproken. Mag ik even een terugrapportage? Oké, dan komen we weer bij elkaar. En

wat gaan we aan elkaar laten zien. Hebben we daadwerkelijk, datgene wat we hebben

afgesproken, hebben we daaraan voldaan? En kom met voorbeelden. Het niet bij vaagheden

laten. Komen met concrete voorbeelden, plannen, resultaten” (Respondent 2).

Daarnaast geeft het teamhoofd van de afdeling aan dat direct na de uitbraak van de

calamiteit bijscholing aan alle verpleegkundigen is gegeven. Bijscholing heeft ervoor gezorgd

dat medewerkers bewuster zijn geworden van hun eigen handelen en gemotiveerd zijn om

de hygiëne op de afdeling op niveau te houden.

“Er is ook bijscholing gegeven. En het [red: de bijscholing] heeft er wel voor gezorgd dat

mensen zich er ook bewuster van zijn van wat er kan gebeuren als je dat niet goed doet. En

dat is de omslag die we wel gemaakt hebben, dat er een stuk bewustwording is geweest”

(Respondent 3).

Feedback en educatie kunnen de motivatie om te verbeteren en het bewustzijn over het

individueel en team handelen verhogen. Hierbij is het belangrijk dat feedback en educatie

niet alleen gericht is op het analyseren van het probleem, maar vooral een kritische reflectie

op hoe professionals zelf en als team in hun handelen calamiteiten kunnen voorkomen.

4.1.1. Beperkingen van de calamiteitenprocedure.

Als een medewerker en/of medisch specialist een incident als calamiteit aan de Raad van

Bestuur meldt, wordt een calamiteitenprocedure gestart. Deze procedure is opgesteld als

stroomschema en is opgenomen in bijlage drie. Dit stroomschema laat zien dat calamiteiten

afgehandeld worden door een calamiteitenteam, bestaande uit vaste leden, een medisch

specialist en een lid van het dagelijks bestuur van de centrale meldingen incidenten

patiëntenzorgcommissie (MIP), en ad-hoc leden. Ad-hoc leden zijn over het algemeen het

betrokken teamhoofd en de hoofdbehandelaar van de patiënt(en). De vaste leden hebben

als taak om de calamiteitenprocedure zoals in uitgewerkt in het stroomschema te

coördineren en te evalueren. De ad-hoc leden hebben onder andere als taak om acute

maatregelen te nemen om verdere bedreigingen van de patiëntveiligheid te elimineren en

deze door te communiceren naar de medewerkers en de vakgroep of maatschap. Het

calamiteitenteam sluit, na een evaluatie van de procedure door de voorzitter en een

overhandiging van deze evaluatie aan de Raad van Bestuur, de calamiteitenprocedure af.

Een opvallend punt uit het stroomschema is het feit dat een vertegenwoordiger van de

29-08-2012 Pagina 27 van 71


verpleegkundigen van de afdeling of de verpleegkundige raad bij de ad-hoc leden mist. De

voorzitter van de verpleegkundige raad (respondent 6) geeft aan dat de stem van de

verpleegkundigen in het beleid van het ziekenhuis minimaal is ten opzichte van de medisch

specialisten. Deze stem zou volgens de respondent groter moeten zijn omdat de

verpleegkundige groep veel groter is dan de medisch specialistengroep. Respondent 14 en

respondent 15 (beiden verpleegkundigen op de betrokken afdeling) geven aan dat de

verbetermaatregelen naar aanleiding van de calamiteitenprocedure vaak niet goed

afgestemd zijn op het dagelijks verpleegkundig handelen of dat zij die te overdreven vinden.

“Dit [red: de calamiteit] was een directe aanleiding voor het aanscherpen van een hoop

dingen. Maar soms ook dat je denkt van ‘dat sloeg bijna door’ voor mijn gevoel.

Tegenwoordig moeten wij bijvoorbeeld alle thermometers aan de ouders meegegeven en

mogen die niet meer naar een ander kind. Terwijl ik dan denk: je werkt met hoesjes en je

neemt de thermometers af met alcohol. Moet je echt als ziekenhuis geld besteden aan

steeds nieuwe thermometers? Ik vraag me af hoe zinvol dat is” (Respondent 15).

Een opvallend punt betreffende de verbetermaatregelen en systeemveranderingen zoals

andere zeep- en alcoholdispensers, is de invloed die deze veranderingen hebben op het

leren van de calamiteit. Uit de interviews met de verpleegkundigen kan worden opgemaakt

dat dergelijke systeemveranderingen ervoor zorgen dat zij niet meer in hun oude gedrag

terug kunnen vallen. Uit een calamiteitenprocedure kunnen de blinde vlekken in het systeem

rondom infectiepreventie naar boven komen, bijvoorbeeld zeepdispensers die te hoog

hangen. Systeemveranderingen zorgen ervoor dat zorgprofessionals gedwongen worden

hun handelen te veranderen. Systeemveranderingen kunnen hierdoor zorgen voor

geforceerde gedragsveranderingen, waarbij zorgprofessionals op een andere manier leren

handelen. In de context van leren van calamiteiten kunnen dergelijke systeemveranderingen

ertoe leiden dat professionals geconfronteerd worden met hun handelen, waarbij zij op een

andere manier leren handelen.

“Het [red: de hygiëne] is gelijk aangepakt. De zeepautomaten zijn gelijk weggehaald. We

mochten op een gegeven moment ook onze handen niet meer wassen met zeep. Dat

moesten we alleen met alcohol doen. Nou, toen zijn we een beetje in opstand gekomen, want

we hadden zoiets van, als jij een poepluier verschoond hebt en er zit een beetje poep aan je

hand, dan maak je dat met alcohol echt niet schoon” (Respondent 14).

Op basis van de stappen in de calamiteitenprocedure wordt geconcludeerd dat vlak na een

calamiteit, het leren vooral gericht is op het vaststellen, analyseren en direct oplossen van

het probleem. Door het ontbreken van verpleegkundigen met cruciale kennis over het

29-08-2012 Pagina 28 van 71


primaire proces, lukt langere termijn leren en systeemveranderingen in de primaire

processen niet goed. Hierdoor worden fouten niet voorkomen. Daarnaast is het verspreiden

van kennis en ziekenhuisbreed leren van calamiteiten moeilijk wanneer de belangrijkste en

grootste beroepsgroep binnen een ziekenhuis is uitgesloten uit een calamiteitenteam.

4.2. Beperking van het leren tot de direct betrokken professionals. Geconcludeerd wordt dat in de onderzochte casus het leren van calamiteiten tot de direct

betrokkenen beperkt bleef. Dit is gebaseerd op drie deelconclusies. Ten eerste geven de

meeste verpleegkundigen en kinderartsen aan dat de motivatie om te werken aan de

kwaliteit van zorg en patientveiligheid beperkt blijft tot de direct betrokken verpleegkundigen

en kinderartsen, doordat zij direct met de schadelijke gevolgen van de infectie

geconfronteerd zijn. Door de calamiteit zijn zij over het algemeen bewuster van hun eigen

handelen. Nieuwe verpleegkundigen, arts-assistenten, coassistenten en kinderartsen zijn

niet op de hoogte van de casus en de gevolgen die deze had voor de patiënten, waardoor

hun motivatie volgens de respondenten over het algemeen lager ligt. Hieruit kan

geconcludeerd worden dat de calamiteit bij direct betrokkenen zorgt tot een blijvende

verandering in het bewustzijn en een kritische bril op het individueel handelen. Om deze

kritische bril ook bij andere verpleegkundigen en artsen te krijgen is het volgens de

respondenten belangrijk om constante aandacht aan het belang infectiepreventie en goede

kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid te schenken. Zonder dit constante leerproces verdwijnt

de prioriteit voor goede kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid volgens de respondenten.

Respondent 10 is van mening dat professionals na een calamiteit vooral bezig zijn met het

snel doorvoeren van oplossingen waaraan iedereen mee doet, maar dat door gebrek aan

constante aandacht men in het oude patroon terug valt.

“Mijn persoonlijke mening is dat alle dingen die daarna gebeurd zijn een herhaling zijn van

wat er altijd wel gebeurd, maar niet geïmplementeerd wordt. En dat is op alle afdelingen zo.

Je maakt regels met z’n allen en iedereen knikt en begrijpt je ook. Iedereen begrijpt de

achterliggende gedachte. Je doet testjes of je je handen wel goed schoonmaakt. En

vervolgens binnen de kortst mogelijke tijd, als er niet continue aandacht voor is, dan zakt het

weer weg. Ik denk dat het een prioriteit is die mensen niet in hun hoofd hebben. Omdat ze

niet direct de consequenties zien als het mis gaat” (Respondent 10).

Ten tweede vertellen twee kinderartsen, welke niet direct betrokken waren bij de casus, dat

zij niet goed op de hoogte zijn van de specifieke aspecten van de infectie en de

verbetermaatregelen die zijn ingezet. De ene kinderarts geeft aan destijds met verlof

geweest te zijn en de andere kinderarts was voornamelijk op de kinderpoli werkzaam ten

tijde van de calamiteit. Dit is opvallend omdat in het stroomschema van de

29-08-2012 Pagina 29 van 71


calamiteitenprocedure wordt aangegeven dat de hoofdbehandelaar de genomen acties naar

de vakgroep communiceert. Één van de kinderartsen, respondent 9, geeft aan dat de casus

in de vakgroep uitvoerig besproken is, om alle artsen up-to-date te houden. Dit roept de

vraag op hoe het komt dat deze twee kinderartsen aangeven dat zij niet op de hoogte zijn

van de casus. Een oorzaak kan gevonden worden in dat deze kinderartsen zich minder

verantwoordelijkheid voelen voor wat er op de afdeling, maar ook in het ziekenhuis gebeurd.

De kinderarts die met verlof was, geeft aan dat zij tijdens haar diensten puur gefocust is op

het overleven van die dienst, maar dat zij weinig oog heeft voor de hygiëne van de

werkomgeving.

“Als ik dienst heb, zie ik het eigenlijk niet. Ik ben druk met hoeveel kinderen er op de eerste

hulp komen. Hoe overleef ik mijn dienst. Ik zie dat [red: gebrekkige hygiëne] niet. Ik zie de

trappen die vies zijn niet. Ik zie niet op welke plekken er wel of niet schoongemaakt wordt.

Het is maar hoe verantwoordelijk je je voelt voor het hele ziekenhuis” (Respondent 13).

Ten derde geeft respondent 7, die teamhoofd van een andere afdeling is geweest, aan dat zij

destijds niets van de calamiteit heeft meegekregen en ook niets van de verbeteringen

afweet. De respondent vertelt dat je als teamhoofd heel veel verantwoordelijkheden en taken

hebt naar je medewerkers toe en daarnaast heel veel opdrachten vanuit het management

krijgt, waardoor het lastig is hierin prioriteiten te stellen. De prioriteit voor een bepaalde

kwestie is volgens de respondent per teamhoofd verschillend.

“Het is de eigen interpretatie van een teamhoofd hoe erg je iets vind. Kijk een zak drop, veel

teamhoofden zouden daarvan zeggen: nou ja, het is maar een zak drop. Gaat een patiënt

bijna overlijden door zoiets, dan gaat er wel iets in de benen natuurlijk. Maar dat is dus heel

erg interpretatie en gevoel” (Respondent 7).

Uit het citaat van respondent 7 wordt geconcludeerd dat het leren van een calamiteit beperkt

blijft tot betrokken teamhoofden, omdat deze teamhoofden de gevolgen van de calamiteit

direct hebben meegemaakt.

4.3. De rol van de IGZ in het leren van de calamiteit. De inspecteur van de IGZ vertelt dat de IGZ erop gericht is dat leren van calamiteiten niet

alleen tot de direct betrokkenen beperkt blijft. De inspecteur zegt dat “er over overal in het

ziekenhuis, op elke afdeling, wel vragen zitten over infectiepreventie”. Leren van de

calamiteit zou daarom ziekenhuisbreed moeten gebeuren. Één van de stappen in de

calamiteitenprocedure is het melden van een calamiteit aan de IGZ. Uit documenten rondom

de melding van de onderzochte calamiteit aan de IGZ blijkt dat de ouders van de patiënt als

29-08-2012 Pagina 30 van 71


eerste hebben gemeld, zowel bij de klachtencommissie van het ziekenhuis als de IGZ. In

eerste instantie is er met de melding bij de klachtencommissie niks gedaan. Pas enkele

weken later heeft het ziekenhuis zelf een melding bij de IGZ gedaan. Hierbij moet wel

worden opgemerkt dat het destijds zomervakantie was en dat de melding van het ziekenhuis

aan de IGZ hierdoor mogelijk vertraging heeft opgelopen. Volgens de inspecteur is het door

debat of er sprake was van een calamiteit maar de vraag of het ziekenhuis zelf had gemeld

als de familie niet eerst zelf had gemeld. De IGZ had volgens de inspecteur hierdoor de rol

om, ongeacht of de gezondheidstoestand van de patiënt een gevolg was van de infectie, te

zorgen dat het ziekenhuis de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid ging verbeteren.

“Je weet het nooit zeker als de familie niet had gemeld. Ik weet het niet, daar kom je nu ook

niet meer achter, of het ziekenhuis dan gemeld zou hebben. Kijk, ze zullen nu altijd ja

zeggen. Want ze hebben het gewoon gemeld” (Respondent 16).

De inspecteur van de IGZ geeft aan dat ziekenhuizen in principe zelf onderzoek moeten

doen en dit aan de IGZ moeten rapporteren. In dat geval houdt de IGZ op afstand toezicht op

de verbeteracties van een ziekenhuis. Mede omdat bij deze calamiteit ook de familie van de

patiënt een melding had gemaakt, is de IGZ zelf ook een onderzoek gestart. Volgens de

inspecteur is het tegenwoordig de richtlijn binnen de IGZ om binnen een jaar een onderzoek

af te sluiten. Een eindrapport wordt opgesteld met het eindoordeel en via regulier toezicht

wordt verder toezicht gehouden op de uitvoering van de verbeteracties. Ten tijde van deze

specifieke calamiteit heeft de inspecteur er echter voor gekozen om het onderzoek langer te

laten lopen. Volgende inspecteur is de duur van een onderzoek een persoonlijke afweging

die elke inspecteur maakt. De inspecteur gaf aan te hebben gekozen voor een langdurig

onderzoek als ‘stok achter de deur’ om de voortgang van verbetering te versnellen, die naar

haar mening traag verliepen.

“Dit heeft volgens mij ook wel 2,5 jaar geduurd. Het is een beetje een besluit, wanneer ga je

het afsluiten? Maak je een eindrapport? Met dit rapport heb ik gewacht omdat ik resultaten

wilde zien van wat het ziekenhuis heeft gedaan. Zodat je dat kunt meenemen in je

eindrapport” (Respondent 16).

Een tweede reden voor een langdurig onderzoek was het feit dat het ziekenhuis volgens de

inspecteur vooral bezig was met het oplossen van het probleem, maar niet met het

ziekenhuisbreed leren. De inspecteur is van mening dat infectiepreventie een

ziekenhuisbreed probleem is, waardoor ziekenhuisbreed leren na de calamiteit volgens de

inspecteur belangrijk is. Opvallend punt uit het volgende citaat is dat de inspecteur aangeeft

dat ziekenhuisbreed leren belangrijk is, maar dat de inspecteur ervan bewust lijkt te zijn dat

29-08-2012 Pagina 31 van 71


incidententoezicht ertoe heeft geleid dat het ziekenhuis vooral bezig was met het oplossen

van het probleem om dit aan de IGZ te laten zien.

“Ik denk dat ze voor nu bezig zijn met het oplossen van het probleem. Maar overall is

ziekenhuisbreed. Dat is niet alleen de kinderafdelingbreed. Maar in principe is het een

probleem wat ook ziekenhuisbreed opgepakt moet worden. Op dat moment hebben ze per

direct maatregelen genomen op de afdeling. Ook afspraken over sluiting, verwijzingen en dat

soort dingen. Dat hebben ze allemaal direct gedaan. Om aan ons te laten zien” (Respondent

16).

4.3.1. Professionele opvattingen over de IGZ.

Het management, de kinderartsen en de verpleegkundigen hebben verschillende meningen

over de rol van de IGZ en het incidententoezicht. De divisiemanager en het teamhoofd van

de afdeling (het management) geven in overeenkomst met de verpleegkundigen aan dat de

IGZ als kritische buitenstaander objectief naar de fouten in de organisatie kan kijken, zowel

op systeem niveau als naar het gezamenlijk werken van de verpleegkundigen. De IGZ kan

op die manier de ‘blinde vlekken’ zoals enkele respondenten beschrijven, bloot leggen die

voor het ziekenhuis en de medewerkers zelf onzichtbaar zijn. Opvallend is dat de

kinderartsen deze rol van de IGZ niet erkennen.

“Ik denk dat je daar alleen maar van kan leren en ik vind het wel goed dat een andere

organisatie [red: IGZ] goed kijkt naar wat er fout ging en hoe dat had kunnen gebeuren. Daar

kun je zelf je best voor doen, maar een organisatie die daar misschien meer ervaring mee

heeft die signaleert dingen en ik denk dat je als eigen organisatie misschien je eigen blinde

vlekken hebt. Ik vind dat het wel een manier is om transparant te werken en die blinde

vlekken op te ruimen als je die al hebt” (Respondent 15).

Daarnaast zorgt de druk van de IGZ bij de calamiteit ervoor dat medewerkers bewust zijn

van de ernst van de situatie en het belang van het verbeteren van de kwaliteit van zorg en

patiënt veiligheid inzien. Het feit dat de IGZ betrokken is en de macht geeft om harde

maatregelen te nemen, zorgt ervoor dat vooral het management de druk voelt om op korte

termijn de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid te verbeteren. Ook de rol van de IGZ in het

vergroten van het individuele bewustzijn over de ernst van de situatie wordt niet door de

kinderartsen beschreven.

“Ze [red: de IGZ] heeft ons wel gebracht dat je hier niet te lichtvaardig over moet denken.

Want ik denk dat als dat [red: incidententoezicht] er niet was geweest dan inderdaad, dan

zitten er ook geen consequenties aan vast. Dus ik denk dat het wel heel goed is geweest dat

het gemeld is en dat ze geweest zijn” (Respondent 3).

29-08-2012 Pagina 32 van 71


Hoewel de divisiemanager en het teamhoofd aangeven dat de IGZ blinde vlekken kan

onthullen en het bewustzijn en de kritische reflectie op het handelen kan verhogen, geven zij

ook aan dat de IGZ vooral een bijkomende rol in het leren heeft en dat de motivatie om te

leren intrinsiek bij alle medewerkers aanwezig moet zijn. Het teamhoofd zegt dat de IGZ

“heeft gedaan wat zij moest doen”, maar dat het ziekenhuis vooral zelf aan de slag moet met

leren van de calamiteit. Zij zien het vooral als een verplichting om de IGZ op de hoogte te

houden en te voldoen aan de gestelde eisen, maar hun grootste prioriteit ligt bij het intern

leren en verbeteren. De visie op de rol van de IGZ als een bijkomende rol in het leren van

calamiteiten wordt gedeeld door de kinderartsen. Respondent 10, één van de kinderartsen,

omschrijft de IGZ als “de boze papa van buiten die langs komt om ons te vertellen wat ik al

wist”. Respondent 9 geeft aan dat hij geen meerwaarde in de betrokkenheid van de IGZ ziet.

“Ik denk niet zo een grote rol. Ik bedoel, wij hadden alles al zelf gedaan, allerlei interne

commissies hebben ernaar gekeken en het enige is dat de inspectie dan een soort toetsing

doet op de termijn en dan ook nog kan zien van nou, alle plannen die gemaakt zijn, worden

die ook doorgeleefd En dat kan soms nog een keer een doordringend karakter geven, met

name denk ik op de hogere lagen van het ziekenhuis, dus operatiebestuur niveau. Ik vind niet

dat het verder zo heel veel meerwaarde heeft” (Respondent 9).

Alle kinderartsen geven aan dat het bezoek van de IGZ weinig invloed op hun dagelijkse

handelen heeft gehad. Daarnaast zien zij de IGZ als gesprekspartner van het management,

maar moet de IGZ zich volgens hen niet direct met het primaire proces bemoeien. De

kinderartsen houden de IGZ liever op afstand. Opvallend punt is dat ook de

verpleegkundigen de IGZ liever op afstand van hun dagelijkse werk zien. Hoewel de

verpleegkundigen aangeven dat de betrokkenheid van de IGZ meerwaarde kan opleveren in

bijvoorbeeld het ontdekken van blinde vlekken, zou een inmenging van de IGZ in het

primaire proces volgens respondent 14 leiden tot “panisch werken”. Dit panisch werken kan

goed geïllustreerd worden aan de hand van een citaat van respondent 6. Deze respondent

geeft aan dat medewerkers bij onverwachte bezoeken van de IGZ een totale

gedragsverandering ondergaan om te laten zien dat zij aan de gestelde eisen voldoen.

“De inspectie kwam een keer onverwachts langs. Iedereen kwam netjes in pak en overal

werden ineens allemaal briefjes opgehangen, van we checken dit en we checken dat, slaat

natuurlijk nergens op. Dat is natuurlijk bijzonder. Kijk, de inspectie heeft natuurlijk de macht

om iets te sluiten en daardoor waren ze natuurlijk erg bang dat het zou gebeuren. Maar ja,

dan weet je ook dat je moet laten zien hoe je het daadwerkelijk gewoon doet” (Respondent

6).

29-08-2012 Pagina 33 van 71


Uit de bovenstaande bevindingen kan worden opgemaakt dat de IGZ het leren van een

calamiteit op het managementniveau kan bevorderen, doordat blinde vlekken in het

kwaliteitssysteem ontdekt worden en het bewustzijn van de ernst van de calamiteit op

managementniveau verhoogd wordt. Daarnaast kan de druk van de IGZ ervoor zorgen dat

het management actiever met verbeteringen aan de slag gaan. De druk van het afronden

van een onderzoek binnen één jaar kan er echter toe leiden dat de IGZ vooral gefocust is op

korte termijn verbeteringen, maar niet tot het op langere termijn leren van een calamiteit,

waardoor in de toekomst calamiteiten en incidenten worden voorkomen. Tot slot kan

geconcludeerd worden dat directe druk van de IGZ op het primaire proces kan leiden tot

negatieve gedragsveranderingen en bij geplande bezoeken tot het schetsen van een foutief

beeld van de werkelijkheid. Hierdoor is het de vraag of het incidententoezicht van de IGZ

werkelijk tot ziekenhuisbreed leren leidt.

4.3.2. Leren van andere ziekenhuizen.

Tot slot hebben een adviseur van de infectiepreventie afdeling en de staffunctionaris van het

bureau patiëntveiligheid aangegeven dat belangrijk is om te leren van de calamiteiten in

andere ziekenhuizen. De respondenten refereren hierbij naar het rapport van het Maasstad

ziekenhuis dat door de IGZ verspreid is. Volgens de respondenten is het belangrijk om als

ziekenhuis voordeel te halen uit het rapport van de IGZ omdat ieder ziekenhuis een dergelijk

calamiteit kan voorkomen. Het is daarom belangrijk om aan de hand van de analyse van de

IGZ, de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid in het eigen ziekenhuis kritisch te bekijken.

“De inspectie heeft daar een analyse gemaakt wat er allemaal mis is gegaan in het Maasstad

ziekenhuis en wij willen dan op basis daarvan analyseren hoe het eigen ziekenhuis ervoor

staat, dus ook dan zijn we daar in feite mee bezig, dat is natuurlijk breed en ook een andere

bacterie, maar je hebt wel met dezelfde problematiek te maken” (Respondent 4).

Hieruit kan worden geconcludeerd dat het delen van rapporten over calamiteiten, het leren

van calamiteiten kan bevorderen en een kritische blik op de kwaliteit van zorg en

patiëntveiligheid kan vergroten. Een interessante vraag is of het ziekenhuis het goed had

gevonden als de IGZ het rapport over de calamiteit naar andere ziekenhuizen had gestuurd.

Een adviseur van de afdeling infectiepreventie is van mening dat dit weinig nut zou hebben,

omdat de calamiteit volgens haar een pechgeval was.

“Dit is een hele nare samenloop van omstandigheden, van een heel uitzonderlijk type met

een uitzonderlijke complicatie. Dus ik denk dat het een minder heldere casus waar

verbeterpunten liggen is dan bijvoorbeeld bij het Maasstad Ziekenhuis” (Respondent 5).

29-08-2012 Pagina 34 van 71


Uit de bovenstaande paragrafen kan worden opgemaakt dat het leren van een calamiteit

vooral tot de direct betrokken medewerkers is beperkt. Doordat de kinderartsen,

verpleegkundigen, het teamhoofd en de divisiemanager van de afdeling aangeven dat het

zelf direct meemaken van een calamiteit de motivatie tot leren bepaald, kan worden

afgevraagd wat de waarde is van het uitwisselen van analyserapporten van calamiteiten in

andere ziekenhuizen. Uit de interviews blijkt dat vooral medewerkers op ondersteunende

afdelingen in het ziekenhuis die zich primair richten op kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid

van het ziekenhuis, zoals een medewerker van de afdeling infectiepreventie en de

staffunctionaris van het bureau patiëntveiligheid, het belang van leren van andere

ziekenhuizen inziet. Hieruit kan worden opgemaakt dat leren van andere ziekenhuizen

voornamelijk beperkt blijft tot medewerkers op deze afdelingen.

Bij de direct betrokken medewerkers kan een calamiteit leiden tot een

gedragsverandering en een kritische houding op het individueel handelen. Hierbij geldt niet

alleen dat betrokken medewerkers door de calamiteit zelf een intrinsieke motivatie tot

verandering hebben, maar dat de ‘druk’ van een externe partij, bijvoorbeeld de IGZ, als

extrinsieke motivatie kan werken om kritisch naar de werkprocessen te kijken. Om

calamiteiten te voorkomen, is het belangrijk dat het leren van calamiteiten niet beperkt blijft

tot de direct betrokkenen. In de volgende paragrafen wordt ingegaan op de wijze waarop het

ziekenhuis middels eigen verantwoordelijkheid, feedback en educatie tracht calamiteiten te

voorkomen.

4.4. Belang van eigen verantwoordelijkheid en teamverantwoordelijkheid. De kinderartsen en de verpleegkundigen geven aan dat het belangrijk is dat een ieder eigen

verantwoordelijkheid draagt over het eigen handelen maar ook over wat er op de afdeling

gebeurd. In het dragen van verantwoordelijkheid over de afdeling is het volgens de

kinderartsen en de verpleegkundigen belangrijk dat iedereen de hygiëneprotollen naleeft. Uit

de evaluatie van de onderzochte calamiteit blijkt echter dat “de verpleging door de grote

hoeveelheid nieuwe protocollen en regels over infectiepreventie soms anders

interpreteerden, omdat zij de achtergrond of de reden van de nieuwe maatregelen niet

begrepen”. Hieruit kan worden opgemaakt dat hygiëneprotocollen soms niet goed worden

nageleefd.

De verpleegkundigen en kinderartsen zijn van mening dat er grote verschillen tussen

de professionals in het eigen verantwoordelijkheidsgevoel voor het bijhouden van de

hygiëneprotocollen op de afdeling zijn. Daarnaast hebben kinderartsen en verpleegkundigen

over het algemeen verschillende motieven voor het verantwoordelijkheidsgevoel voor de

afdeling. De verpleegkundigen geven aan dat hun verantwoordelijkheidsgevoel voortkomt uit

het feit dat ze de ernstige gevolgen van de calamiteit hebben meegemaakt en de

29-08-2012 Pagina 35 van 71


voortdurende confrontatie met de kwetsbare patiënten hen hieraan herinnerd. Volgens de

verpleegkundigen is vooral bij de nieuwe, vaak jonge, verpleegkundigen het

verantwoordelijkheidsgevoel nog beperkt. Dit kan verklaard worden doordat zij geen continu

bewustzijn over de gevolgen van hun handelen hebben, omdat zij de calamiteit niet hebben

meegemaakt.

Het verantwoordelijkheidsgevoel van de kinderartsen lijkt voort te komen uit de eed die zij als

medisch specialist hebben afgenomen om veilige en kwalitatief goede zorg te leveren. Één

van de kinderartsen geeft aan dat alle medisch specialisten bij intrede in het ziekenhuis een

document hebben ondertekend voor het leveren van veilige zorg. Zoals in de vorige

paragraaf is vermeld, hebben de kinderartsen die niet betrokken waren bij de calamiteit een

minder groot verantwoordelijkheidsgevoel voor de afdeling. De kinderartsen voelen wel een

verantwoordelijkheid over hun eigen handelen, maar minder voor wat op de verpleegafdeling

gebeurd. Dit kan worden geïllustreerd aan de hand van het onderstaande citaat, waarin

respondent 11 aangeeft dat zij geen zicht heeft op wat de verpleegkundigen doen.

“Op de verpleging heb ik niet zozeer zicht, maar aan de zijlijn is het ook al gauw uit zicht. Ik

denk dat we vanuit de specialisten meer aandacht aan hygiëne besteden dan anderhalf, twee

jaar geleden. Maar wat de verpleging doet, daar heb ik geen idee van. Ja, omdat het buiten

mijn gezichtsveld afspeelt. Ja, en dat zou eigenlijk niet zo moeten zijn, want dat zou ik

moeten weten hé?” (Respondent 11).

In het ziekenhuis is het verantwoordelijkheidsgevoel van de coassistenten een groot

probleem. Ook uit een rapport van de IGZ blijkt dat het infectiepreventiegedrag van de

coassistenten slecht is. In het rapport wordt vermeld dat “er al veel energie in is gestopt om

deze groep bewust te maken van de noodzaak tot het naleven van

infectiepreventievoorschriften”, maar zonder resultaat. Hieruit kan worden opgemaakt dat

hun verantwoordelijkheidsgevoel voor persoonlijke hygiëne en het naleven van

hygiëneregels beperkt is. Een oorzaak voor dit gebrek aan verantwoordelijkheidsgevoel kan

gevonden worden in het feit dat coassistenten niet gebonden zijn aan één afdeling. Zij lopen

in een korte periode op meerdere afdelingen stage. Doordat er een grote omloop van

coassistenten in het ziekenhuis is, kan educatie over het belang van goede hygiëne en het

naleven van hygiënevoorschriften een probleem zijn. Coassistenten krijgen mogelijk te

weinig educatie over hygiëne, doordat het periodiek scholen van coassistenten een

probleem is. Dit punt wordt in paragraaf 4.8 verder toegelicht.

4.4.1. Verantwoordelijkheid als team.

Doordat de coassistenten maar ook de arts-assistenten weinig eigen verantwoordelijkheid

voelen voor de afdeling, is het de vraag wie de verantwoordelijkheid moet dragen dat de

29-08-2012 Pagina 36 van 71


coassistenten zich aan de regels houden. Het management (de divisiemanager en het

teamhoofd) geven duidelijk aan dat het belangrijk is dat iedereen eigen verantwoordelijkheid

draagt, maar dat teamverantwoordelijkheid het belangrijkste is. Omdat verpleegkundigen,

kinderartsen en assistenten als team functioneren, moeten ze volgens het management ook

als team verantwoordelijkheid dragen over infectiepreventie en ook als team aangesproken

worden.

“We kunnen hen ook als groep gaan aanspreken. Omdat zij zich als groep presenteren en

correcties naar elkaar toepassen. Dus ook zelf met nieuwe ideeën komen hoe zaken te

verbeteren en nog meer aan te scherpen” (Respondent 2).

Opvallend is dat de verpleegkundigen het eens zijn met het management dat het belangrijk

is om elkaar als team scherp te houden, maar dat de kinderartsen vooral gericht zijn op

eigen verantwoordelijkheid en niet op teamverantwoordelijkheid. Uit het onderstaande citaat

blijkt dat de kinderartsen formeel verantwoordelijk zijn voor de coassistenten, maar dat zij

voelen dat zij die verantwoordelijkheid niet horen te dragen. Dit gevoel kan mogelijk

voortkomen uit het feit dat zoals eerder gezegd, de artsen van mening zijn dat elke arts, en

ook de assistenten, zich als arts verantwoordelijk zou moeten voelen voor het leveren van

kwalitatieve en veilige zorg.

“Ben ik [red: kinderarts] verantwoordelijk voor iemand [red: coassistent] die hier al zes weken

is? Moet ik die het [red: hygiënenormen] helemaal gaan vertellen of had hij dat allang moeten

weten? Ik denk dus dat er een structureel probleem zit in onze basisaanpak. En dat is, je

wordt niet gestraft en je wordt niet goed opgeleid. Zijn wij verantwoordelijk voor de

coassistent die onder mijn vleugels werkt? Ja, maar moet ik heb dan die cursus [red: over de

hygiënenormen] gaan geven terwijl hij al een jaar in het ziekenhuis rondloopt? (Respondent

10)”.

Doordat “hygiëne een specialisme en beroepsgroep overstijgend probleem is”, is het volgens

respondent 10 belangrijk dat het teamgevoel bij alle medewerkers op de afdeling aanwezig

is, bijvoorbeeld bij de schoonmakers. Respondent 9 vertelt dat dit teamgevoel om

gezamenlijk de hygiëne op de afdeling op orde te houden bij de schoonmakers mist, maar

dat de schoonmakers zich beperkt tot hun taakomschrijving. Een verklaring hiervoor kan zijn

dat schoonmakers zich niet onderdeel van het ‘team’ op de afdeling voelen. Uit de interviews

blijkt dat de kinderartsen bij de leidinggevende van de schoonmaak hebben aangegeven dat

zij ontevreden zijn met de schoonmakers werkzaam op de afdeling. Dit kan mogelijk leiden

tot spanningen tussen kinderartsen en de schoonmakers op de afdelingen. Respondent 10

ziet het creëren van een teamgevoel bij de schoonmaker als de taak van de

29-08-2012 Pagina 37 van 71


leidinggevenden. De divisiemanager van de afdeling geeft aan dat ook zij het belangrijk vindt

om de schoonmakers een teamgevoel te geven. Om de schoonmakers een teamgevoel te

geven, is het volgens de divisiemanager dat je aan de schoonmaker kenbaar maakt dat zij

belangrijk zijn op de afdeling.

“Ik ken de schoonmaker. Ik zie dat hij met zo’n schrobgeval bezig is geweest. En dat ik dan

tegen hem dan ook zeg, goh, ik zie dat je het hebt gedaan. Daarmee laat ik hem zien en laat

ik aan hem merken, dat ik zie wat hij doet. Hij is gezien. Zijn werk, zijn effort is gezien”

(Respondent 2).

Uit de bovenstaande kan worden geconcludeerd dat calamiteiten het

verantwoordelijkheidsgevoel voor hygiëne op de afdeling en infectiepreventie van direct

betrokken verpleegkundigen en kinderartsen verhoogt. Hoewel verpleegkundigen het

belangrijk vinden dat zij de hygiëneprotocollen volgen, worden hygiëneprotocollen soms

anders geïnterpreteerd of niet opgevolgd omdat zij de achtergrond van de protocollen niet

kennen. Het creëren van een teamgevoel op de afdeling met een teamverantwoordelijkheid

zorgt ervoor dat professionals kritisch zijn op hun eigen handelen en ook als team. Door het

aanspreken van medewerkers als team en ook dat medewerkers elkaar scherp houden, kan

een verantwoordelijkheidsgevoel bij nieuwe medewerkers gecreëerd worden. Hierdoor

kunnen calamiteiten voorkomen worden.

4.4.2. Harde maatregelen en sanctionering.

Zoals respondent 10 bij het citaat over de coassistenten aangeeft, is er volgens hem een

gebrek aan harde maatregelen en sanctionering wanneer medewerkers geen

verantwoordelijk dragen. Vooral de kinderartsen en een adviseur van de afdeling

infectiepreventie spreken van het invoeren van sanctionering. De verpleegkundigen zijn

meer gericht om enthousiasmeren van verpleegkundigen en kinderartsen door hen met

informele acties, bijvoorbeeld een blauwe lamp bij het personeelsrestaurant waar

professionals hun handen onder moeten leggen, bewust te maken van het belang van

hygiëne. Volgens de kinderartsen leiden dit soort acties niet tot een bewustzijn bij

professionals over het belang van hygiëne en moeten daarom harde maatregelen ingevoerd

worden. De kinderartsen hebben verschillende meningen over de soort sanctionering voor

ongewenst gedrag. Andere respondenten noemen de optie voor ontslag of het koppelen van

een sanctionering aan vermindering van het salaris. Volgens respondent 10 is er in de zorg

een gebrek aan consequenties waardoor een continue leercurve ontbreekt.

“Er is geen continue leercurve, geen consequenties. Je zou eigenlijk eens per maand je

handen moeten wassen met iemand erbij die kijkt of je het goed doet, en als je het twee keer

niet goed doet, dan mag je niet meer werken” (Respondent 10).

29-08-2012 Pagina 38 van 71


Daarnaast geeft respondent 10 aan dat wanneer je consequenties aan handelen verbindt,

bijvoorbeeld wanneer iemand zijn handen niet goed wast, een harde consequentie ervoor

zorgt dat de desbetreffende persoon het nooit meer vergeet. Een belangrijke opmerking van

de respondent is ook dat “straf moet niet alles zijn, maar dat je ook uitleg krijgt waarom het

zo is”. Uit de meningen van respondent kunnen enkele belangrijke conclusies getrokken

worden. Consequenties in combinatie met een uitleg waarom bepaald gedrag niet gewenst is

zorgen ervoor dat medewerkers de achterliggende gedachte van het belang van goede

hygiëne leren. Daarnaast kunnen consequenties leiden tot een blijvende

gedragsverandering, doordat men door de consequenties slechte gewoontes afleren. Harde

maatregelen kunnen hierdoor ervoor zorgen dat men continue bewust is van zijn/haar

handelen. Ook kan de angst voor een sanctie invloed hebben op een gedragsverandering bij

medewerkers. Doordat medewerkers ervan bewust zijn dat er een kans is op een sanctie bij

ongewenst gedrag, kunnen zij uit angst hiervoor hun gedrag veranderen.

In het uitvoeren van harde maatregelen en sanctionering spelen de leidinggevenden

volgens de kinderartsen een belangrijke rol. Opvallend is dat de divisiemanager en het

teamhoofd vooral gericht zijn op het creëren van een open werkomgeving, waarin

professionals de ruimte voelen om openlijk en veilig persoonlijke belemmeringen te delen. In

het veranderen van gedrag is het volgens de divisiemanager van belang om een open en

veilige werkomgeving te creëren. Het invoeren van harde maatregelen kan in eerste optiek

deze open werkomgeving belemmeren, doordat men bang is voor de gevolgen van eerlijk

delen van belemmeringen of problemen.

“Als het gaat om gedragsmatig aansturen bij mensen, dan wijs je naar de mensen, maar je

wijst met twee vingers naar jezelf. Het heeft met je persoonlijke effectiviteit te maken,

waarom iemand wel of niet in beweging komt. En je zult je teamhoofden daarop moeten

coachen. Wanneer zij [het teamhoofd en de verpleegkundigen] niet de ruimte voelen om over

hun persoonlijke belemmeringen te spreken en wanneer je niet die openheid en veiligheid

creëert zij [red: het de divisiemanager naar het teamhoofd toe en het teamhoofd naar de

verpleging toe], dan zullen zij je niets vertellen. Dan kan je niet reflecteren. Niet naar hen

maar zij ook niet naar jou als leidinggevende. En dat levert mij alleen maar stilstand op in

mijn werk” (Respondent 2).

4.5. Directe feedback in een aanspreekcultuur. Respondent 2 geeft aan dat het dragen van teamverantwoordelijkheid betekent dat

professionals correcties naar elkaar toepassen. Het toepassen van correcties kan gezien

worden als directe feedback op elkaar. In het ziekenhuis uit de casus wordt dit omschreven

als een aanspreekcultuur. In het beleidsplan van het ziekenhuis wordt een aanspreekcultuur

tussen zorgprofessionals expliciet benoemd: ‘elkaar aanspreken op verantwoordelijkheden

29-08-2012 Pagina 39 van 71


en afgesproken resultaat’. Alle respondenten benadrukken het belang van een

aanspreekcultuur tussen professionals. Respondent 10 geeft in het onderstaande citaat aan

dat direct worden aangesproken op je handelen kan leiden tot een blijvende

gedragsverandering en een continue kritische bril op het handelen.

Hoe dat bij mezelf is veranderd, is dat ik in Australië werkte. Ik heb daar anderhalf uur visite

gelopen over een aantal baby´s die daar lagen. En na anderhalf uur werd ik op mijn

schouders getikt, zei iemand ´mag ik even met u praten´. Ik zeg, dat is prima. Dat was de

ziekenhuishygiënist. Ik heb anderhalf uur achter u aangelopen en ik heb alles opgeschreven

wat u heeft gedaan en heeft moeten doen. Heb ik een half uur met die vrouw zitten praten.

En dat heeft bij mij zo een verandering gebracht in mijn hele werken, dat ik sindsdien die bril

heb opgezet en ik doe hem niet meer af. Ik ben de hele tijd bewust bezig met als we naar

binnen lopen, de coassistent alles. En dat heeft mij veranderd. Voor de rest heeft nooit iets

mij veranderd (Respondent 10).

Hoewel respondent 10 destijds door de ziekenhuishygiënist is aangesproken, benadrukt het

citaat het belang van een aanspreekcultuur. Een belangrijk punt uit de interviews is het feit

dat de mate van aanspreken bij professionals onderling heel verschillend is. Respondent 14

en 15, beiden verpleegkundigen, geven aan dat volgens hen verpleegkundigen onderling

elkaar vaak aanspreken wanneer zij ongepast handelen bij een collega zien. De

verpleegkundigen geven aan dat zij het belangrijk vinden dat verpleegkundigen onderling

elkaar scherp houden. Doch zit hier volgens respondent 6 een gevaar in dat

verpleegkundigen echte problemen niet bij hun leidinggevende aankaarten, maar deze zelf

proberen op te lossen.

“Ja, verpleegkundigen onderling zullen elkaar snel aanspreken denk ik. Het is toch één grote

club van die ja, vrouwen onderling dat is toch ook wat anders, eerlijk is eerlijk, dat is een club

die elkaar een beetje het hand boven het hoofd houdt en dat is een goed recht en dat moeten

ze ook zeker doen, maar eigenlijk moet het doorbroken worden en dat kan een teamhoofd

doen door publiekelijk iemand soms aan te spreken. Het kan dat diegene dat niet leuk vindt,

maar dan moet er wel bij diegene een klik komen van ‘ja shit, hij heeft wel gelijk’”

(Respondent 6).

Respondent 6 geeft aan dat de rol van de leidinggevenden in de aanspreekcultuur belangrijk

is. Uit de interviews blijkt dat vooral de verpleegkundigen en het management (de raad van

bestuur, divisiemanager en het teamhoofd) het belang van een leidinggevende in de

aanspreekcultuur inzien. Het teamhoofd van de afdeling beaamt dat het belangrijk is dat

teamhoofden professionals zelf aanspreken. Een teamhoofd heeft als taak een

voorbeeldfunctie te vervullen in de aanspreekcultuur.

29-08-2012 Pagina 40 van 71


“Ik heb een signalerende rol. Ik vind ook dat ik degene moet zijn die mensen [red:

verpleegkundigen, artsen en assistenten] daarop kan aanspreken. Als ik zie dat iemand, dat

gebeurt weleens, met lange nagels loopt of zo een kamer binnenloopt zonder eerst de

handen te wassen, dan spreek ik diegene daarop aan. Maar ik ben er niet continu. We

coachen onze zorgcoördinatoren daarop. Maar ook de medewerkers [verpleegkundigen] zelf

van let daar nou eens op” (Respondent 3).

Het teamhoofd geeft aan dat zij het belangrijk vindt dat verpleegkundigen zelf ook collega’s

en artsen aanspreken. Zoals zij zegt is het belangrijk dat een leidinggevende de

verpleegkundigen op het aanspreken coacht. De Raad van Bestuur ziet in de

aanspreekcultuur tussen professionals onderling een regierol voor de leidinggevende

weggelegd. Opvallend is dat de Raad van Bestuur van mening is dat er absoluut geen

sprake is van een aanspreekcultuur, terwijl de divisiemanager, het teamhoofd en de

verpleegkundigen vertellen dat er wel een aanspreekcultuur is, maar dat deze niet bij alle

professionals in dezelfde mate aanwezig is.

“Ze [red: artsen en verpleegkundigen] kunnen het zelf niet regelen, dat heeft te maken met

de aanspreekcultuur die absoluut ruim onderontwikkeld is. Ze doen het gewoon niet. En ze

denken, als iedereen nou zijn eigen ding doet. Dan is daarmee de optelsom per definitie

voldoende. Maar het is één en één, en het wordt niet eens twee. Dat komt omdat ze niet

communiceren en er is geen regie. Het sleutelwoord is regie” (Respondent 1).

Volgens de respondent 1 moeten leidinggevenden ervoor zorgen dat zorgprofessionals,

artsen en verpleegkundigen als team functioneren en elkaar ook als team aanspreken.

Opvallend is dat enkele kinderartsen het belang van een leidinggevende in de

aanspreekcultuur minder benadrukken. Volgens enkele kinderartsen is het de eigen

verantwoordelijkheid van een professional om iemand aan te spreken op zijn/haar gedrag en

is dit niet de taak van een leidinggevende.

“Er zijn gewoon verpleegkundigen te bescheten om iemand [red: een arts] aan te spreken.

Die nemen dus niet hun verantwoordelijkheid. Die laten zich afbekken, en vervolgens

veranderd er niets. Hoe ver moet je gaan voor je daadwerkelijk iemand mag aanspreken? Als

het een kleine fout is vind ik het heel knap als ze iets ervan zeggen. Want de meesten

denken, nou ik zeg maar niets, die vinden dat vervelend. Nou ik vind verpleegkundigen die

niemand aanspreken net zo verantwoordelijk voor de fout als degene die de fout begaat”

(Respondent 10).

Respondent 10 geeft aan dat een gebrek aan eigen verantwoordelijkheid ervoor zorgt dat

verpleegkundigen de artsen niet aanspreken. Zorgprofessionals moeten zich niet alleen

29-08-2012 Pagina 41 van 71


verantwoordelijk voelen voor hun eigen handelen, maar ook voor het welzijn van de

patiënten op de afdeling. Iedereen die een gevaar vormt voor het welzijn van de patiënten

hoort volgens respondent 10 hierop aangesproken te worden.

Volgens de verpleegkundigen zelf zijn het vooral de jongere en nieuwe

verpleegkundigen die artsen niet durven aan te spreken. Één verpleegkundige, respondent

15 vertelt dat dit volgens haar niet komt door “het hiërarchiegevoel tussen een arts en een

verpleegkundige, maar door een gebrek aan ervaring en dit ook kunnen uitstralen naar de

artsen toe”. Een gebrek aan ervaring zorgt er tevens voor dat nieuwe en jonge

verpleegkundigen ook moeite hebben met het aanspreken van oudere en ervaren collega

verpleegkundigen. Dit vormt een belemmering voor de onderlinge aanspreekcultuur tussen

verpleegkundigen. Ook naar arts-assistenten en coassistenten toe hebben verpleegkundigen

moeite met het aanspreken. De verpleegkundigen geven aan dat zij zelf wel de assistenten

aanspreken, maar dan vaak een botte opmerking terug krijgen. Het teamhoofd van de

afdeling geeft aan dat zij het belangrijk vindt dat de artsen een grote rol spelen in het

aanspreken van assistenten, maar dat dit naar haar mening nog te weinig gebeurt. Dat dit

nog te weinig gebeurt, kan verklaard worden doordat de verpleegkundigen zeggen dat zij

slecht gedrag van de coassistenten niet melden aan de artsen. Doordat de artsen weinig op

de afdeling zijn, zijn zij in het aanspreken van de assistenten grotendeels afhankelijk van de

input van de verpleegkundigen.

De verpleegkundigen en enkele kinderartsen geven ook aan dat de normen op de

afdeling onduidelijk zijn, waardoor zij het moeilijk vinden om een elkaar aan te spreken

omdat dit voelt als een persoonlijke aanval. Zo geeft één van de kinderartsen aan dat zij

vaak twijfelt over wat de juiste norm is, waardoor ze soms een verpleegkundige niet

aanspreekt terwijl ze wel het gevoel heeft dat ze dit zou moeten doen.

Ik denk dat het vaak een stukje onzekerheid is, omdat soms een aantal regels, maar dat vind ik

zelf ook, een beetje onduidelijk zijn. Moet dat nu wel of niet? Nou, als je zelf al een beetje denkt

moet het nu wel of niet, dan ga je die ander er ook niet op aanspreken” (Respondent 12).

Volgens de verpleegkundigen en de kinderartsen is het de taak van de leidinggevende om

duidelijk de normen aan te geven waaraan medewerkers moeten voldoen, zodat er geen

willekeur ontstaat en/of mensen het gevoel krijgen dat zij persoonlijk worden aangevallen. De

divisiemanager geeft aan dat zij het belangrijk vindt om duidelijk als team de normen af te

spreken.

“Je moet met elkaar van tevoren afspreekt waar je je als professional aan moet houden. Wat

dus je professionele verwachtingen naar elkaar mogen zijn. Dat die professionaliteit losstaat

van je persoonlijkheid. En dat wanneer je wordt aangesproken, je wordt aangesproken op je

29-08-2012 Pagina 42 van 71


professionaliteit en dat het geen aanval is op jou als persoon of jouw persoonlijkheid. Het is

een aanval, voor zover je daarvan kan spreken, op je professioneel functioneren. En

natuurlijk zijn die niet helemaal gescheiden. Maar het is belangrijk dat de introductie, om dat

wel zo gescheiden mogelijk erin te fietsen” (Respondent 2).

Op basis van de bovenstaande bevindingen kan allereerst geconcludeerd worden dan een

aanspreekcultuur leidt tot het direct oplossen van problemen in het primaire proces, zoals het

niet wassen van de handen, doordat professionals directe feedback op hun handelen krijgen.

Daarnaast kan het continu elkaar aanspreken leiden tot een blijvende gedragsverandering.

Door elkaar direct aan te spreken op ongewenst gedrag en de consequenties die dat gedrag

heeft voor het welzijn van de patiënten op de afdeling, wordt het bewustzijn over het

persoonlijk gedrag vergroot. Hierdoor zien zorgprofessionals in hoe hun persoonlijke hygiëne

van invloed is op de algemene hygiëne op de afdeling en het welzijn van de patiënten, wat

kan leiden tot een gedragsverandering. Een aanspreekcultuur kan hierdoor invloed hebben

op de motivatie om calamiteiten te voorkomen.

In de aanspreekcultuur speelt de leidinggevende op de afdeling een belangrijke

voorbeeldrol. Deze rol bestaat uit drie activiteiten. Allereerst moeten leidinggevenden zelf

verpleegkundigen en artsen aanspreken. Ten tweede moeten leidinggevende zorgen dat

zorgprofessionals, artsen en verpleegkundigen als team functioneren en elkaar ook als team

onderling aanspreken. Ten derde moet de leidinggevende duidelijke normen voor de afdeling

stellen, zodat kinderartsen en verpleegkundigen elkaar durven aan te spreken.

4.6. Feedback door audits van de afdeling infectiepreventie.Naast feedback in de vorm van een aanspreekcultuur tussen professionals op de afdeling, is

het auditeren van de afdeling door de afdeling infectiepreventie een veel besproken

onderwerp in de interviews. Auditeren kan gezien worden als een indirecte vorm van een

aanspreekcultuur, waarbij een afdeling door een andere afdeling, in dit geval de afdeling

infectiepreventie, middels rapporten wordt aangesproken op hun werkwijze. Uit de interviews

blijkt dat er overeenkomsten en verschillen zijn tussen de opvattingen die de

verpleegkundigen en artsen en de adviseurs van de afdeling infectiepreventie maar ook de

afdeling patiëntveiligheid over de rol van audits in het voorkomen van calamiteiten. Zowel het

management, de kinderartsen, de verpleegkundigen, een infectiepreventieadviseur als de

staffunctionaris van de afdeling patiëntveiligheid zijn het erover eens dat het belangrijk is dat

de afdeling infectiepreventie audits verricht. Volgens de respondenten kunnen

infectiepreventieadviseurs objectief naar de afdeling kijken en ´blinde vlekken´ ontdekken.

“Ik denk dat je zo een afdeling infectiepreventie nodig hebt die als vreemde ogen opnieuw

naar iets kijken waar andere mensen al aan gewend zijn. Ik denk dat dat heel belangrijk. En

29-08-2012 Pagina 43 van 71


je moet de mensen continue, ik denk ook van bovenaf, bestoken met opmerkingen en

feedback en verbeteringen” (Respondent 10).

Bij het auditeren maken infectiepreventieadviseurs gebruik van checklijsten. In een

auditrapport van de afdeling infectiepreventie staat beschreven dat een geauditeerde

afdeling puntsgewijs wordt gewaardeerd op hygiëneaspecten, bijvoorbeeld schone en

geknipte nagels. Zowel de audit zelf als de terugkoppeling van de bevindingen gebeurt aan

de hand van een checklijst. Een afdeling krijgt hierbij een waardering van ‘voldoet’, ‘voldoet

met een opmerking’, ‘voldoet niet en de tekortkoming moet verholpen worden’ of ‘voldoet

niet, en de tekortkoming moet direct geholpen worden. De divisiemanager geeft aan dat zij

het belangrijk vindt om voorafgaand aan een audit zelf na te gaan of de afdeling voldoet aan

de hygiëne eisen van de afdeling infectiepreventie. De verpleegkundigen doet dit zelf ook

met een checklijst.

“We [red: verpleegkundigen] lopen zelf ook een rondje. Dus los daarvan [red: audits]. Je

moet hier niet twee keer per jaar afhankelijk zijn van een afdeling [red: infectiepreventie]. Dat

doen gewoon de verpleegkundigen zelf. We hebben een lijstje wat we aflopen waaraan wij

vinden dat cruciale processen moeten voldoen. Dat wordt gecheckt. Om er zeker van te zijn

dat als de afdeling infectiepreventie langskomt, dat het dan ook nog goed gaat” (Respondent

2).

Uit de bovenstaande bevinding kan geconcludeerd worden dat de vormgeving van de

checklijsten gericht is op het identificeren van problemen en deze direct op te lossen. Uit het

citaat van de divisiemanager komt naar voren dat een audit verpleegkundigen helpt om op

een afdeling zelf ook bezig zijn met het direct oplossen van problemen, zodat zij aan de

checklijst van de afdeling infectiepreventie bij een audit voldoen.

Uit de interviews met een infectiepreventieadviseur en de staffunctionaris van het

bureau patiëntveiligheid komt naar voren dat de infectiepreventieadviseurs de rol van audits

op verschillende niveaus zijn. Allereerst als in het direct oplossen van problemen. Daarnaast

in het veranderen van de manier waarop professionals kijken naar hun hygiënegedrag. Tot

slot het bevorderen van een gedragsverandering bij professionals in het primaire proces. De

afdeling infectiepreventie werkt nauw samen met de afdeling patiëntveiligheid en de medisch

microbiologen. Respondent 5, een infectiepreventieadviseur in het ziekenhuis, geeft

aangegeven dat er tussen de afdelingen patientveiligheid en infectiepreventie veel overlegd

wordt. Daarnaast zijn de infectiepreventieadviseurs ziekenhuisbreed betrokken bij

verschillende commissies op het gebied van hygiëne. Ook geven de adviseurs adviezen op

het gebied van infectiepreventie bij ad-hoc vragen van medewerkers uit het ziekenhuis.

Buiten het ziekenhuis om hebben de infectiepreventieadviseurs regionale en landelijke

overleggen met infectiepreventieadviseurs uit andere ziekenhuizen. Zoals respondent 5

29-08-2012 Pagina 44 van 71


aangeeft, wordt de informatie die zowel intern als extern wordt vergaard opgepakt. Deze

informatie wordt in de auditlijsten verwerkt. Hieruit kan worden opgemaakt dat de afdeling

infectiepreventie erop gericht is dat er ziekenhuisbreed geleerd wordt van incidenten en

calamiteiten om zo ziekenhuisbreed calamiteiten te voorkomen. Geconcludeerd kan worden

dat de infectiepreventie medewerkers op een afdeling middels audits laat leren van de

hygiënefouten van andere afdelingen, door de manier waarop medewerkers naar hun

hygiëne kijken te veranderen. Daarnaast geeft een infectiepreventieadviseur aan dat de

samenwerking met de verpleegkundigen op de afdeling heel belangrijk is. De adviseur noemt

hierbij een voorbeeld van de babybadjes die niet goed te desinfecteren zijn.

“Een verpleegkundige had bedacht om poppenbadjes te introduceren. Die je gewoon bij

Intertoys koopt, echt een badje voor kleine baby’s zodat ze zich veel meer geborgd voelen.

Ja, dat is natuurlijk een leuk initiatief, maar dat heb ik fel moeten afkeuren. Die badjes

voldoen gewoon niet aan de normen. Maar ja, je kunt niet zeggen ‘hop, weg ermee’ en dan

niet met een alternatief komen. Het is een samenwerking” (Respondent 5).

Uit het citaat van een infectiepreventieadviseur kan worden opgemaakt dat een goede

samenwerking tussen de afdeling infectiepreventie en medewerkers in het primaire proces

kan leiden tot gewenste handelingsveranderingen van medewerkers die aansluiten bij de

werkprocessen van de medewerkers. Hierdoor kunnen calamiteiten voorkomen worden.

4.7. Ontdekken van blinde vlekken. Een belangrijke conclusie uit de bovenstaande paragrafen is dat feedback, door de IGZ, in

een aanspreekcultuur of door audits, kan leiden tot het ontdekken van blinde vlekken. De

verpleegkundigen en het teamhoofd van de afdeling geven aan dat vooral op specialistische

afdelingen zoals de afdeling waar de calamiteit is uitgebroken, men volgens een bepaalde

routine werkt die erin gesleten is. Uit de interviews blijkt dat de uitbraak van de calamiteit

ervoor heeft gezorgd dat de afdeling haar blinde vlekken ging ontdekken.

“Als iets voorvalt, dan ineens komt het op de kaart en daarvoor denkt iedereen dat het

allemaal wel goed gaat, maar dat is dus niet zo. Dus ook bij ons zijn de ogen wel geopend,

niet alleen voor hygiëne maar ook voor andere dingen” (Respondent 3).

Zowel het management (de divisiemanager en het teamhoofd), de verpleegkundigen als

enkele kinderartsen lijken ervan bewust te zijn dat zorgprofessionals blinde vlekken hebben.

De divisiemanager vertelt dat ten tijden van de calamiteit, er op de afdeling een vast team

van gediplomeerde verpleegkundigen werkzaam was die al zolang samenwerkte en gewend

waren problemen zelf op te lossen. Daardoor zagen zij elkaars blinde vlekken niet meer en

spraken zij elkaar hier niet op aan.

29-08-2012 Pagina 45 van 71


“Ik denk dat hoe het team toen was samengesteld, juist met mensen die allemaal een

diploma in hun achterzak waarvan je verwacht dit moet goed geregeld zijn. Dat dat nu juist

het gevaar opleverde doordat zij elkaars blinde vlekken niet zagen en elkaar daar ook niet op

aanspraken. Daarna zijn wij een periode in gegaan waarin we ook vorig jaar nog op 40%

leerlingen zaten. En wat je eigenlijk ziet, is dat een nieuwe generatie is die alles vers in het

geheugen heeft. Maar ook heel graag wilt bouwen aan” (Respondent 2).

Respondent 10 benadrukt het probleem van foutieve routines.

“Ik denk dat de basis het probleem is. Niemand leert het goed, en vervolgens heb je mensen

die de gewoontes als, je moet dingen een gewoonte maken. Gewoontes verander je niet zo

gemakkelijk. Dus als je het goed begint, dan verander je dat niet makkelijk en heb je een hele

goede basis. Als je niet goed begint, en we beginnen niet goed, dan weet ik zeker. Dan is dat

bijna niet meer te veranderen” (Respondent 10).

Uit de bovenstaande bevindingen kan gezegd worden dat blinde vlekken ontstaan in foute

routines die zorgen voor calamiteiten. Door groepsvorming worden professionals blind voor

de fouten van hun groepsleden. Calamiteiten kunnen medewerkers bewust maken van hun

blinde vlekken. Op langere termijn speelt feedback in een aanspreekcultuur en door

auditeren een belangrijke rol in het ontdekken van deze blinde vlekken. Het ontdekken van

blinde vlekken kan een bijdrage leveren aan het voorkomen van calamiteiten.

Zoals respondent 10 aangeeft, is de basis voor het handelen belangrijk in het

voorkomen van foutieve routines en calamiteiten. In de laatste paragraaf wordt ingegaan op

welke manier educatie als basis een middel is om calamiteiten te voorkomen.

4.8. De rol van educatie. Zowel de kinderartsen als de inspecteur van de IGZ geven aan dat het belangrijk is om al

vroeg, op het voortgezet onderwijs, te starten met het les geven in infecties en het belang

van goede hygiëne. Zoals respondent 10 aangeeft in het bovenstaande citaat, is het

belangrijk om professionals een goede basis te geven. Hierbij is het belangrijk dat lessen

over kwaliteit van zorg en patiënt veiligheid in de educatie bij alle beroepsgroepen in het

ziekenhuis is opgenomen. Zo geeft respondent 16 aan dat niet alleen verpleegkundigen en

artsen, maar ook bijvoorbeeld schoonmakers tijdens hun opleiding bewust moeten worden

gemaakt van hun bijdrage aan de kwaliteit en patientveiligheid in een ziekenhuis.

Respondent 10 geeft aan dat het belangrijk is om consequent tijdens een opleiding aandacht

hieraan te besteden om te zorgen dat studenten in hun beroepsuitoefening constant kritisch

reflecteren op hun handelingen.

“Ik denk dat het veel eerder moet zijn, en dat is bij de opleiding. Dat je daar het gewoon moet

neerleggen. En niet een uurtje, nee, een week. Erin rammen, consequenties vertellen. En

29-08-2012 Pagina 46 van 71


dan vervolgens hier het onderhouden. Daar de basis leggen, hier het onderhouden. De

infectiebril erop branden dat het er nooit meer af gaat” (Respondent 10).

Uit het citaat van respondent 10 kan worden afgeleid dat het geven van educatie over

infecties, infectiepreventie en in het bijzonder handhygiëne een basis kan zijn voor een

continue bewustzijn over het handelen bij medewerkers. In de interviews is de educatie van

de coassistenten en arts-assistenten een belangrijk thema. Zoals eerder vermeld houden de

coassistenten zich niet aan infectiepreventieregels. De verpleegkundigen geven aan dat zij

grote kennisverschillen over infectiepreventie tussen de coassistenten ervaren. Door de

grote doorloop van coassistenten op de afdelingen en het ziekenhuis is het voor de afdeling

infectiepreventie moeilijk om een vast opleidingsprogramma voor de coassistenten op te

stellen. Coassistenten op hoogrisico afdelingen, zoals neonatologie, krijgen één keer in de

zes weken scholing van de afdeling infectiepreventie over infectiepreventie en handhygiëne,

maar door de grote doorloop van coassistenten in het ziekenhuis is het mogelijk dat

coassistenten zonder scholing op de afdeling neonatologie komen. Volgens een adviseur

van de afdeling infectiepreventie zijn de coassistenten daarom “een groep die er een beetje

tussendoor fietst” met als gevolg dat je “coassistenten nog makkelijk kunt verpesten”.

Educatie van de coassistenten en arts-assistenten is vooral afhankelijk van de

aandacht die de supervisor eraan geeft en prioriteit die de supervisor geeft aan het geven

van educatie aan coassistenten. Het is de vraag of dit niet leidt tot het doorgeven van blinde

vlekken en foutieve routines aan coassistenten. Enkele artsen geven aan dat zij veel prioriteit

geven aan het uitleggen van de hygiëneregels aan de coassistenten, maar andere artsen

zijn hier minder mee bezig. Respondent 14 en 15, verpleegkundigen, geven aan dat de

educatie van de coassistenten hierdoor vaak op hen terecht komt. Echter, zoals eerder

aangegeven verloopt de aanspreekcultuur tussen coassistenten en verpleegkundigen soms

moeizaam, waardoor het leren van de hygiëneregels aan de coassistenten belemmerd

wordt.

“We hebben elke 2 weken een nieuwe coassistent en ik heb het idee dat die nog niet altijd

even goed gekoppeld zijn en dat het dus heel erg afhangt met wie zij de eerste dag

meelopen hoe goed zij het leren. Of dat wij dan uiteindelijk degene zijn die zeggen van dit of

dat moet anders of denk je daaraan” (Respondent 15).

Enkele kinderartsen lijken te erkennen dat het kennisniveau van de coassistenten

verschillend is. Één kinderarts geeft aan dat zij als vakgroep willen dat de coassistenten

meer bewustzijn creëren over welk effect hun handelen heeft op de hygiëne op de afdeling.

29-08-2012 Pagina 47 van 71


Dit kan gerealiseerd worden door de coassistenten direct te confronteren met de gevaren

wanneer hygiëneregels niet worden gevolgd.

“Wat we wel eigenlijk allemaal nog willen, maar dat komt steeds niet van de grond, is om

coassistenten een dag mee te laten lopen met de verpleging. Omdat ze dan waarschijnlijk

meer geconfronteerd worden met poepen, plassen, spugen en de bijbehorende hygiëne. En

dus op die manier er beter bewust van zijn” (Respondent 12).

Bij het inwerken van nieuwe verpleegkundigen, brengen andere verpleegkundigen hen op de

hoogte brengen van de richtlijnen en protocollen op de afdeling. Een adviseur van de

afdeling infectiepreventie geeft aan dat er geen aparte scholing over de hygiëneregels voor

verpleegkundigen is. De verpleegkundigen krijgen een email met de hygiëneregels in het

ziekenhuis van sommige teamleiders. Hieruit kan worden opgemaakt dat de educatie van

nieuwe verpleegkundigen vooral door de al werkende verpleegkundigen gebeurt. Doordat

educatie binnen de groep gebeurt, is het de vraag of op die manier niet foute routines en

blinde vlekken van een groep kunnen ontstaan die mogelijk kunnen leiden tot calamiteiten.

De verpleegkundigen geven ook aan dat het belangrijk is om calamiteiten als

voorbeeldcases voor andere afdelingen en als klinische les voor andere afdelingen te

gebruiken. De verpleegkundigen geven aan dat zijzelf van de calamiteit hebben geleerd.

Door het gebruiken van de calamiteit als klinische les kunnen andere afdelingen kritisch naar

hun eigen hygiëne en infectiepreventie kijken.

Uit de bovenstaande bevindingen kan geconcludeerd worden dat educatie over

hygiëne en infectiepreventie tijdens de studie ertoe kan leiden dat toekomstige

zorgprofessionals met een kritische bril op hun eigen handelen in het ziekenhuis komen

werken. Praktijkervaring tijdens de studie kan het bewustzijn over het eigen handelen in een

ziekenhuis vergroten. Hierdoor kunnen calamiteiten voorkomen worden. Educatie in het werk

door een supervisor of een collega kan echter ertoe leiden dat foutieve routines en blinde

vlekken worden doorgegeven. Het gebruiken van een calamiteit als klinische les kan bij

andere werknemers een kritische reflectie op hun hygiëne realiseren, waardoor calamiteiten

ziekenhuisbreed voorkomen kunnen worden.

29-08-2012 Pagina 48 van 71


5. Conclusie In dit hoofdstuk worden allereerst de empirische bevindingen in het kader van de

theoretische concepten geïnterpreteerd. Hierbij worden allereerst de deelvragen van het

onderzoek beantwoordt, waarna de probleemstelling van dit onderzoek wordt beantwoord.

De probleemstelling van dit onderzoek is: Op welke manier worden eerste, tweede en derde

orde leren van calamiteiten gebruikt om de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid te

verbeteren?

5.1. Deelvraag 1: Interpretatie van calamiteiten. De eerste deelvraag van dit onderzoek is: hoe worden calamiteiten geïnterpreteerd en welke

invloed heeft deze interpretatie op het eerste, tweede en/of derde orde leren van

calamiteiten? Het ziekenhuis hanteert voor calamiteiten de definitie uit artikel 4a, lid 2 van de

Kwaliteitswet Zorginstellingen. Toch is de situatiespecifieke definiëring van een calamiteit (bij

een melding) afhankelijk van het interpretatievermogen van de melder, waaruit

geconcludeerd wordt dat er grijs gebied in het onderscheid tussen een incident en een

calamiteit is. Het strikte onderscheid tussen een incident en een calamiteit blijkt in de

onderzochte casus niet hanteerbaar. Wanneer een calamiteit niet door een melder als

zodanig wordt herkend, word in het onderzochte ziekenhuis de melding naar de decentrale

VIM commissie verzonden die periodiek vergaderd en dus niet iedere melding meteen

oppakt. Gevolg hiervan is dat calamiteiten mogelijk niet tijdig ontdekt worden en hierdoor niet

snel aangepakt kunnen worden. Uit de empirie blijkt dat het belangrijk is dat er bij de melder

al een bewustzijn is over de ernst van een situatie en de gevolgen voor de betrokken

patiënten.

Op basis van de empirie kan de aanbeveling gedaan worden om de onderzochte

calamiteit, maar ook calamiteiten uit andere ziekenhuizen als klinische les voor

zorgprofessionals te gebruiken. Het gebruiken van calamiteiten als klinische lessen kan het

bewustzijn van professionals over de gevaren van slechte hygiëne op het welzijn van

patiënten. Deze klinische lessen kunnen door adviseurs van de afdeling infectiepreventie in

samenwerking met de teamhoofden van de afdelingen georganiseerd worden. Uit de empirie

blijkt dat de afdeling infectiepreventie een belangrijke rol spelen het voorkomen van

calamiteiten door in audits het belang van goede hygiëne te benadrukken. Uit de empirie

blijkt ook teamhoofden een belangrijke rol spelen in het geven van een voorbeeldfunctie in

het goed opvolgen van de hygiëneregels maar ook verantwoordelijkheid dragen voor goede

hygiëne op de afdeling.

Uit de empirie blijkt dat de subjectieve interpretatie van zorgprofessionals van de

oorzaak van een calamiteit, de ernst van de calamiteit en de kans op herhaling, van invloed

zijn op de mate van eerste, tweede en derde orde leren. Bij de interpretatie van een

29-08-2012 Pagina 49 van 71


calamiteit als pechgeval wordt de oorzaak buiten het eigen handelen gezocht en wordt de

kans op herhaling minimaal geschat, waardoor het eigen verantwoordelijkheidsgevoel voor

de calamiteit bij zorgprofessionals gering is. Dit belemmert het tweede en derde orde leren

zoals omschreven door Agyris (2005). De noodzaak tot een kritische reflectie op het eigen

handelen en het veranderen van het handelen wordt niet gezien. Gevolg daarvan is dat

professionals niet zelf kritisch naar hun eigen handelen kijken of zij wel of niet volgens de

hygiëneregels werken, waardoor zij mogelijk doorgaan met foutief handelen en foutieve

routines. Hierdoor kunnen calamiteiten wederom ontstaan.

Het toeschrijven van de oorzaak van een calamiteit aan het eigen handelen en het

probleem eigen maken bevordert het tweede en derde orde leren van calamiteiten. Door het

toeschrijven van de oorzaak van de calamiteit aan het eigen handelen zijn zorgprofessionals

gemotiveerder om ook de oplossingsrichtingen en verbeterpunten in het eigen handelen te

zoeken. Deze professionals zijn gemotiveerder om kritischer te kijken naar hun eigen

handelen, welke invloed hun handelen heeft op hygiëne en het welzijn van de patiënten en

hoe zij hun gedrag zo kunnen veranderen dat de hygiëne verbeterd wordt. In het kritisch

kijken naar het eigen gedrag zijn feedback en educatie direct na de uitbraak van een

calamiteit nuttige hulpmiddelen. Feedback dat gericht is op het opstellen van specifieke en

gedetailleerde actiepunten en het opvolgen van deze actiepunten, maakt dat professionals

kritisch naar hun eigen handelen ten opzichte van anderen, maar ook naar het handelen van

anderen kunnen kijken. Educatie over hoe de calamiteit ontstaan is en welke invloed het

professioneel individueel handelen op de hygiëne heeft, zorgt voor een grotere

bewustwording bij professionals over hun eigen handelen. Feedback en educatie direct na

een uitbraak van een calamiteit heeft hierdoor tot gevolg dat professionals bewuster zijn over

hun eigen handelen, waardoor zij met hun handelen calamiteiten kunnen voorkomen.

Naast het leren van calamiteiten door individuele zorgprofessionals, kan uit de

empirie geconcludeerd worden dat direct na een uitbraak van een calamiteit op

organisatieniveau zowel eerste als tweede orde plaats vindt. Door het volgen van een

calamiteitenprocedure en de inzet van een calamiteitenteam, wordt een calamiteit

geanalyseerd waarbij gekeken wordt naar de oorzaak van de calamiteit. Uit deze analyse

komen niet alleen directe syteemverbeterpunten naar boven, maar ook aanbevelingen om

een calamiteit te voorkomen. Op organisatieniveau leidt een calamiteit daarom niet alleen tot

eerste orde leren in het zoeken van directe systeemoplossingen, maar ook tot tweede orde

leren in aanbevelingen om calamiteiten te voorkomen.

Door het ontbreken van verpleegkundigen in een calamiteitenteam, ontbreekt

ziekenhuisbreed tweede orde leren voor deze beroepsgroep. Het verspreiden van kennis en

het kritisch reflecteren op systemen voor het voorkomen van calamiteiten in de

beroepsgroep ontbreekt door een gebrek aan verpleegkundigen met specifieke kennis over

29-08-2012 Pagina 50 van 71


het primaire proces. Het leren in deze beroepsgroep kan hierdoor mogelijk minder goed op

gang komen, waardoor fouten niet voorkomen worden. Opvallend punt is op individueel

niveau systeemveranderingen tot een gedragsverandering bij verpleegkundigen kunnen

leiden. Door het invoeren van systeemveranderingen worden verpleegkundigen

geconfronteerd met hun eigen handelen en blinde vlekken en zijn ze gedwongen tot het

veranderen van hun handelen. Systeemveranderingen hebben hierdoor tot gevolg dat blinde

vlekken ontdekt worden en fouten voorkomen kunnen worden.

5.2. Deelvraag 2: Invloed van de IGZ op leren van calamiteiten. De tweede deelvraag van dit onderzoek is: Welke invloed heeft de IGZ in haar relatie met het

ziekenhuis en haar incidententoezicht op de mate van eerste, tweede en/of derde orde leren

bij het verbeteren van de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid? Uit het onderzoek blijkt dat

in tegenstelling tot professionals, de oorzaak van een calamiteit niet van invloed is op de

motivatie om te verbeteren bij inspecteurs van de IGZ. Ongeacht de oorzaak zijn inspecteurs

gericht op het direct verbeteren van de kwaliteit van zorg en bewaken van de

patiëntveiligheid. Geconcludeerd wordt dat het incidententoezicht van de IGZ in het kader

van eerste, tweede en derde orde leren een paradox laat zien. Vanuit de IGZ wordt getracht

te zorgen dat ziekenhuizen door incidententoezicht afstappen van het eerste orde leren en

vooral tweede orde leren, om op die manier ziekenhuisbreed calamiteiten te voorkomen. In

het onderzochte ziekenhuis leidt het de druk van de IGZ echter vooral tot eerste orde leren,

bij zowel het management als in het primaire proces. Deze paradox is gebaseerd op twee

deelconclusies.

Ten eerste wordt geconcludeerd dat de IGZ blinde vlekken in het ziekenhuis kan

ontdekken die voor professionals zelf verborgen zijn. Zoals Limiani et al. (2008) omschrijft, is

er bij blinde vlekken een verschil tussen hoe het subjectieve beeld dat iemand heeft over zijn

eigen handelen en de objectieve waarneming door anderen. Vaak blijkt dat een individu een

te positief beeld van het eigen handelen. De IGZ kan als buitenstaander de systemen in het

ziekenhuis objectief beoordelen en zo blinde vlekken ontdekken. Door de focus op

ziekenhuisbreed leren van calamiteiten, is de IGZ gericht op niet alleen het oplossen van

blinde vlekken op een specifieke afdeling, maar op het zorgen dat zorgprofessionals

reflecteren op de grondslag van deze blinde vlekken om ziekenhuisbreed calamiteiten te

voorkomen. Het verankeren van leren van calamiteiten in de kwaliteitssystemen van het

ziekenhuis is daarom van belang. Door het verankeren van leren in de kwaliteitsystemen

blijft leren niet alleen beperkt tot de specifieke afdeling, maar kan op een systematische

manier organisatiebreed geleerd worden. Hierdoor kunnen calamiteiten organisatiebreed

voorkomen worden. Het reflecteren op de grondslag van een probleem wordt door Agyris

(2005) als één van de aspecten van tweede orde leren genoemd.

29-08-2012 Pagina 51 van 71


Ten tweede wordt geconcludeerd dat het ziekenhuis de rol van de IGZ in het leren van

calamiteiten vooral als een bijkomende rol ziet. Het onderzochte ziekenhuis neemt de eigen

verantwoordelijkheid voor het leren van calamiteiten. Volgens de IGZ is moeten alle

ziekenhuizen deze verantwoordelijkheid nemen om als organisatie zelf te leren van een

calamiteit om deze te voorkomen. Dit past binnen de nieuwe positie van de IGZ in de

Nederlandse gezondheidszorg, waarbij meer focus ligt op eigen verantwoordelijkheid van

ziekenhuizen (Robben et al. 2012). Door de druk van de IGZ op het op korte termijn

verbeteren van de kwaliteit van zorg en de macht van de IGZ om een ziekenhuis te sluiten, is

het ziekenhuis op managementniveau gericht op het tevreden houden van de IGZ. Het is

ziekenhuis is hierdoor gericht op het direct oplossen van door de IGZ gesignaleerde

problemen. Daarnaast kan uit de empirie geconcludeerd worden dat directe druk van de IGZ

op het primaire proces, bijvoorbeeld door (onverwachte) bezoeken, kan leiden tot negatieve

gedragsveranderingen bij professionals in het primaire proces. Wanneer bij onverwachte

bezoeken bekend is dat de IGZ in huis is en naar een afdeling kom kijken, zijn professionals

gefocust op het aantonen dat zij gesignaleerde problemen hebben aangepakt, door

bijvoorbeeld checklijsten op te hangen. Hieruit wordt geconcludeerd dat de druk van de IGZ,

zowel op het management als in het primaire proces, tot eerste orde leren leidt zoals door

Agyris (2005) beschreven wordt. Gevolg is dat druk van de IGZ ertoe leidt dat ziekenhuizen

vooral bezig zijn met het oplossen van problemen, maar minder met het voorkomen van

calamiteiten.

Naast de invloed van incidententoezicht op eerste, tweede en derde orde leren, is in

het onderzoek aandacht gefocust op het leren van andere ziekenhuizen op basis van het

delen van calamiteitenrapporten. Geconcludeerd kan worden dat het leren van

analyserapporten van andere ziekenhuizen vooral beperkt blijft tot medewerkers op

ondersteunende afdelingen als de afdeling infectiepreventie en afdeling patiëntveiligheid. De

oorzaak hiervan is dat zij in hun dagelijks werk bezig zijn kwaliteit van zorg en

patiëntveiligheid van het ziekenhuis, waardoor zij gemotiveerd zijn om van calamiteiten in

andere ziekenhuizen te leren. Ook hebben verschillende zorgprofessionals aangegeven dat

voor hen het direct zelf meemaken van een calamiteit hun motivatie tot leren bepaald. Het

gevolg hiervan is dat wanneer de afdelingen infectiepreventie en patiëntveiligheid

veranderingen op basis van analyserapporten van andere ziekenhuizen willen doorvoeren,

dit als eerde orde leren door zorgprofessionals in het primaire proces wordt opgevat.

Zorgprofessionals zullen gesignaleerde problemen oplossen, maar missen de motivatie tot

tweede en derde orde leren. Het uiteindelijke gevolg is dat leren van calamiteiten in andere

ziekenhuizen beperkt is, waardoor dezelfde calamiteiten in het ziekenhuis kunnen ontstaan.

29-08-2012 Pagina 52 van 71


5.3. Deelvraag 3: De rol van een veiligheidscultuur en eigen verantwoordelijkheid. De derde deelvraag is: Hoe beïnvloedt een veiligheidscultuur en het verantwoordelijk stellen

van zorgprofessionals het eerste, tweede en/of derde orde leren bij het verbeteren van de

kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid? Geconcludeerd wordt dat zowel een veilige

werkomgeving als het verantwoordelijk stellen van professionals voor hun handelen het leren

van calamiteiten en het voorkomen hiervan bevorderd. Hieruit is op te maken dat het

onderscheid tussen een veilige werkcultuur en harde maatregelen en sanctionering zoals in

de literatuur gesteld wordt in het onderzochte ziekenhuis niet aanwezig is (Molendijk et al.

2008,Vincent 2010, Collins et al. 2009, Wachter & Pronovost 2009). Professionals in het

ziekenhuis vinden het belangrijk dat een open en veilige werkcultuur gecreëerd wordt, maar

wanneer individuen evidente fouten maken moeten zij hierop aangesproken worden door

een leidinggevende waar bij herhaling van ongewenst gedrag tot harde maatregelen of

sanctionering overgegaan kan worden. Op basis van de empirie wordt de aanbeveling

gedaan dat leidinggevenden bij evidente fouten van een zorgprofessional met de

desbetreffende zorgprofessional in gesprek gaat, waarbij wordt ingegaan op wat de evidente

fout is, maar ook waarom het een fout is. Bij herhaaldelijk foutief gedrag kan worden

overgegaan tot sanctionering, bijvoorbeeld door het koppelen van een sanctionering aan

vermindering van het salaris.

In het verantwoordelijk stellen van professionals moet een onderscheid gemaakt

worden in individuele verantwoordelijkheid en teamverantwoordelijkheid. Calamiteiten

vergroten de eigen verantwoordelijkheid bij direct betrokken zorgprofessionals, doordat direct

betrokkenen bewuster zijn over hun eigen handelen en het zien van ‘fout’ handelen van

anderen. Dit bewustzijn wordt veroorzaakt wanneer zorgprofessionals door de calamiteit

inzien dat hun eigen handelen van invloed is op de infectiepreventie. Calamiteiten zorgen

ervoor dat zorgprofessionals tweede orde leren, doordat professionals niet alleen eigen

verantwoordelijkheid nemen in het verbeteren van routines en het oplossen van problemen –

zoals Agyris (2005) eerste orde leren beschrijft - maar kritisch reflecteren op hun eigen

verantwoordelijkheid in het voorkomen van calamiteiten. Belangrijke conclusie op basis van

de empirie is dat verpleegkundigen zich over het algemeen meer verantwoordelijk voelen

dan medisch specialisten het dagelijks welzijn van de patiënten en de hygiëne op de afdeling

van het onderzochte ziekenhuis. De oorzaak hiervoor is dat verpleegkundigen continu

geconfronteerd worden met de kwetsbaarheid van de patiënten op de afdelingen, terwijl

artsen niet continu op de afdeling aanwezig zijn. Gevolg is dat artsen minder bewust bezig

zijn met hun eigen hygiënische handelen dan verpleegkundigen, waardoor ‘slechte’ hygiëne

op de afdeling kan ontstaan.

Lawton & Parker (2002) en Timen (2010) tonen aan dat zorgprofessionals protocollen

en richtlijnen soms anders interpreteren en hierdoor niet goed volgen. Uit dit onderzoek

29-08-2012 Pagina 53 van 71


wordt geconcludeerd dat protocollen anders geïnterpreteerd worden wanneer professionals

de achtergrond van een protocol niet kennen of wanneer de norm voor hen onduidelijk is.

Agyris (2005) geeft aan dat eerste orde leren gericht is op het verbeteren van bestaande

routines. Hierbij kan het correct opvolgen van protocollen het eerste orde leren bevorderen.

Hoewel verpleegkundigen over het algemeen gemotiveerd zijn om door het opvolgen van

protocollen calamiteiten te voorkomen, leidt onduidelijk over de achtergrond van protocollen

ertoe dat eerste orde leren in het verbeteren van routines belemmerd wordt. Het gevolg

hiervan is dat blinde vlekken doorgegeven worden, waardoor mogelijk calamiteiten kunnen

ontstaan. Op basis van de empirie kan gesteld worden dat het belangrijk is om bij het

opstellen van protocollen, verpleegkundigen met cruciale kennis over het primaire proces te

betrekken. Vervolgonderzoek kan dieper ingaan op hoe verpleegkundigen betrokken zijn of

beter betrokken kunnen worden bij opstellen van (hygiëne) protocollen. Tevens kan verder

onderzocht worden welke invloed de betrokkenheid van verpleegkundigen op het naleven

van (hygiëne) protocollen heeft en het voorkomen van incidenten en calamiteiten.

Daarnaast blijkt teamverantwoordelijkheid een belangrijke factor te zijn in het

voorkomen van calamiteiten. Door als team te functioneren, kunnen professionals elkaar

scherp houden. Teamverantwoordelijkheid leidt ertoe dat professionals als individu maar ook

als team tweede orde leren, doordat zij kritisch reflecteren op hun eigen handelingskader én

het handelingskader van het team. Uit een quote van de divisiemanager van de onderzochte

afdeling is af te leiden dat het team gezamenlijk actiepunten vaststelt en hier gezamenlijk op

reflecteert. Op deze manier kan het team op haar functioneren als team in infectiepreventie

reflecteren. Uit het onderzoek blijkt dat ter voorkoming van calamiteiten, de

teamverantwoordelijkheid niet beperkt moet zijn tot zorgprofessionals (medisch specialisten

en verpleegkundigen), maar alle medewerkers op een afdeling, zoals ook de schoonmaker,

moet omvatten. De achterliggende reden hiervoor is dat werknemers op de afdeling invloed

hebben op de hygiëne en infectiepreventie. Wanneer professionals als team samenwerken

kan gezamenlijk gewerkt worden aan het ontdekken van fouten, het verbeteren van fouten

en het voorkomen van calamiteiten.

Een belangrijke conclusie uit het onderzoek is dat harde maatregelen en

sanctionering zowel eerste, tweede als derde orde leren van professionals kan beïnvloeden.

Allereerst zorgt het verbinden van consequenties en het direct aanspreken van een persoon

tot eerste orde leren, doordat diegene direct zijn handelen aanpast. Daarnaast zorgt een

combinatie van harde maatregelen met een uitleg over de achterliggende reden tot tweede

orde leren, doordat professionals anders leren kijken naar hun handelingskader en waarom

ze foutief handelen. Ten derde kan het consequent straffen van ongewenst gedrag leiden tot

een blijvende verandering van handelen, doordat een professional fouten eerder detecteert

en oplost en tevens kritischer reflecteert op het eigen handelen. Doch blijkt het creëren van

29-08-2012 Pagina 54 van 71


een veilige en open werkomgeving ook belangrijk is voor het eerste, tweede en derde orde

leren van professionals, maar ook van leidinggevenden. Wanneer leidinggevenden een open

werkomgeving creëren, worden problemen eerder ontdekt, kunnen deze eerder opgelost

worden (eerste orde leren), maar voelen professionals zich ook vrijer in het kritisch

reflecteren op elkaars handelen (tweede orde leren). Een balans tussen harde maatregelen

en een open cultuur ontbreekt nog in het ziekenhuis, waardoor er minder geleerd wordt dan

mogelijk is. Zoals Collins et al. (2009) en Wachter & Pronovost (2009) stellen, zorgt het

vinden van een juiste balans tussen een veiligheidscultuur en professionals verantwoordelijk

stellen voor hun daden voor een stimulans voor leren en verbeteren. Hierdoor kunnen

calamiteiten voorkomen worden.

5.4. Deelvraag 4: De rol van feedback en educatie. De vierde deelvraag van dit onderzoek is: Op welke manier worden feedback en educatie in

het kader van eerste, tweede en/of derde orde leren vorm gegeven en welke invloed heeft dit

op het verbeteren van de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid? In de rol van feedback moet

een onderscheid gemaakt worden tussen feedback direct na de uitbraak van een calamiteit

voor direct betrokkenen en feedback in het primaire proces. Geconcludeerd wordt dat

calamiteiten van invloed zijn op de motivatie tot feedback geven maar dat feedback ook van

invloed is op het voorkomen van calamiteiten. Zoals in deelvraag één is gesteld, vergroot het

probleem eigen maken de motivatie tot verbetering van de kwaliteit van zorg en

patiëntveiligheid. Wanneer individuen kritisch naar de rol van hun eigen handelen in

calamiteiten willen kijken, zijn zij meer gemotiveerd om na de uitbraak van een calamiteit

concrete afspraken te maken over hygiënisch handelen en elkaar feedback te geven op hoe

deze afspraken worden nageleefd. Feedback omvat volgens Benn et al. (2009) en Gandhi et

al. (2005) een informatieaspect, doordat er communicatie plaats vindt over de specifieke

gebeurtenissen en een actieaspect waarin afspraken gemaakt worden over een follow-up

van acties. Uit de empirie kan geconcludeerd worden dat feedback na een calamiteit beide

aspecten bevat. Feedback na een calamiteit is niet alleen gericht op het zoeken van

oplossingen (eerste orde leren), door een constante follow-up van acties wordt de motivatie

om kritisch te reflecteren op elkaars rol in de acties verhoogd, waardoor tweede orde leren

kan plaatsvinden.

In het kader van leren van een calamiteit kunnen betreffende feedback in het primaire

proces twee belangrijke argumenten gemaakt worden. Allereerst zorgt het feit dat

professionals feedback (durven) geven aan elkaar ervoor dat zij andere professionals leren

over hygiënisch gedrag en zelf ook feedback ontvangen op hun eigen gedrag. Feedback in

het ziekenhuis over infectiepreventie en hygiënisch gedrag is vormgegeven in een

aanspreekcultuur en auditeren door de afdeling infectiepreventie. Door elkaar aan te spreken

29-08-2012 Pagina 55 van 71


op gedrag kan eerste, tweede en derde orde geleerd worden. Door een aanspreekcultuur en

auditeren is er sprake van constante feedback en wordt de feedbackloop niet gesloten zoals

Benn et al. (2009) stelt. Uit de empirie komt naar voren dat het belangrijk is om de

feedbackloop niet te sluiten, omdat constante aandacht voor het belang van hygiënisch

gedrag noodzakelijk is om dit gedrag te kunnen realiseren. Zonder constante aandacht voor

hygiëne kan de motivatie om hygiënisch te handelen verzwakken, met als gevolg dat fouten

en mogelijk calamiteiten kunnen ontstaan. Een aanspreekcultuur is gericht op directe

feedback tussen professionals in het primaire proces. In dit ziekenhuis is een

aanspreekcultuur zeer belangrijk, omdat verbetering, zoals Edmondson (2005) aangeeft, in

het dagelijkse werk zit.

Uit dit onderzoek blijkt dat de rol van leidinggevenden zeer belangrijk is. Allereerst

moeten leidinggevenden zelf een voorbeeldfunctie zijn in de aanspreekcultuur. Daarnaast

moet een leidinggevende een regierol vervullen in het zorgen dat professionals elkaar

aanspreken. Tot slot moet een leidinggevende zorgen dat de gangbare normen bij iedereen

bekend zijn, zodat professionals weten waarop ze elkaar moeten aanspreken. Wanneer een

leidinggevende deze drie rollen vervult, kan een aanspreekcultuur zowel tot eerste, tweede

en derde orde leren leiden en het voorkomen van calamiteiten. Door elkaar direct aan te

spreken worden problemen in het primaire proces direct opgelost (eerste orde leren).

Daarnaast kan continu aanspreken leiden ertoe leiden dat professionals anders kijken naar

hun handelingskader (tweede orde leren), wat uiteindelijk tot een gedragsverandering kan

leiden (derde orde leren).

Ten tweede kan feedback in het primaire proces ervoor zorgen dat blinde vlekken

onthult worden. Door het onthullen van blinde vlekken kunnen foutieve routines doorbroken

worden, fouten voorkomen worden en daardoor ook calamiteiten voorkomen worden. Uit het

onderzoek blijkt dat blinde vlekken ontstaan in foute routines die zorgen voor calamiteiten.

Door een gezamenlijke aanspreekcultuur in een team van management en zorgprofessionals

in tweede en derde orde leren kunnen blinde vlekken ontdekt worden, doordat verschillende

professionals op elkaars handelen reflecteren. Desalniettemin kan groepsvorming ervoor

zorgen dat professionals blind zijn voor de fouten van hun groepsleden. Uit de empirie komt

naar voren dat ten tijden van de calamiteit op de afdeling een vast team van gediplomeerde

verpleegkundigen werkzaam was die al zolang samenwerkten dat zij gewend waren

problemen zelf op te lossen. De divisiemanager van de afdeling gaf aan dat het feit dat alle

verpleegkundigen gediplomeerd waren en zelf problemen oplosten er juist voor zorgde dat

blinde vlekken niet onthuld werden waardoor fouten niet voorkomen werden en calamiteiten

konden ontstaan. Het feit dat binnen een gediplomeerd team het gevaar van blinde vlekken

is komt grotendeels overeen met Agyris (1991), die aangeeft dat hoog opgeleide

professionals gewend zijn zelf problemen op te lossen, waardoor zij minder snel blinde

29-08-2012 Pagina 56 van 71


vlekken ontdekken en fouten voorkomen. Hierdoor kunnen calamiteiten ontstaan. Het punt

dat de samenstelling van een team van invloed kan zijn op het ontdekken van blinde vlekken

kan een interessant punt voor verder onderzoek zijn. Hierbij kan bijvoorbeeld aandacht zijn

voor een team van professionals met dezelfde leeftijd en ervaring en een gevarieerd team

van jonge en oudere professionals en welke invloed de verschillen in teamopbouw hebben

op het ontdekken van blinde vlekken.

In het ontdekken van blinde vlekken speelt feedback door auditeren een belangrijke

rol. Auditoren kunnen als objectieve buitenstaander de blinde vlekken bij medewerkers op

een afdeling ontdekken. Concluderend kan gesteld worden dat auditeren door professionals

op de afdeling vaak als eerste orde leren wordt gezien, maar dat audits indirect tot bij de

invididuele professionals op de afdeling en ziekenhuisbreed tweede orde leren en daarbij

derde orde leren kunnen leiden. Door de vormgeving en hanteren van checklijsten, wordt de

rol van auditeren door professionals op de afdeling opgevat als het identificeren van

problemen en het direct oplossen hiervan. In de onderzochte case blijkt dat de checklijsten

ziekenhuisbrede informatie over calamiteiten omvatten, waardoor medewerkers op een

afdeling kunnen leren van de fouten op een andere afdeling. Daarnaast werken de auditoren

samen met de verpleegkundigen voor infectiepreventie. Hieruit kan geconcludeerd worden

dat audits professionals op een andere manier laten kijken naar hun handelingskader om op

die manier een verandering in handelen te realiseren, zowel op de afdeling als

ziekenhuisbreed. Dit kan als een vorm van derde orde leren gezien worden, waardoor

calamiteiten voorkomen kunnen worden.

Educatie kan zowel invloed hebben op het eerste, tweede als derde orde leren.

Daarnaast kan educatie leiden tot het vroegtijdig ontdekken van blinde vlekken, maar kan de

wijze waarop educatie plaats vindt in de zorg ook leiden tot het doorgeven blinde vlekken

aan toekomstige zorgprofessionals. Uit de empirie wordt geconcludeerd dat educatie tweede

orde leren bevorderd, doordat het bewustwording over de invloed van individueel handelen

op calamiteiten ontstaat. Educatie kan hierdoor ook mogelijk leiden tot derde orde leren.

Doordat educatie het eerste, tweede en derde orde leren kan bevorderen, worden fouten

sneller ontdekt, foutieve routines sneller doorbroken en kunnen calamiteiten voorkomen

worden.

Daarnaast kan educatie in het onderwijs over infecties en calamiteiten de kritische

reflectie van studenten op het eigen handelen vergroten, waardoor studenten met een

kritische bril op het eigen handelen en team handelen in een ziekenhuis komen. Blinde

vlekken worden hierdoor eerder ontdekt, waardoor ook problemen eerder opgelost kunnen

worden (eerste orde leren). Het gebruiken van een calamiteit als klinische les kan bij andere

werknemers een kritische reflectie op hun hygiëne realiseren, waardoor calamiteiten

ziekenhuisbreed voorkomen kunnen worden, zoals ook door Delany en Watkin (2009)

29-08-2012 Pagina 57 van 71


omgeschreven wordt. Uit het onderzoek blijkt echter ook dat educatie binnen het ziekenhuis

door een supervisor of een collega kan leiden tot het doorgeven van foute routines en blinde

vlekken. Een kans ligt in het laten meelopen van assistenten en studenten met

verpleegkundigen, zodat hun bewustzijn over de gevaren van slechte hygiëne vergroot

wordt.

5.5. Aanpassingen van de theorie op basis van dit onderzoek – toevoeging van vierde orde leren. Op basis van dit onderzoek komt een kritische opmerking over de theorie van Agyris (1991),

Peschl (2007) en Tosey et al. (2011) over eerste, tweede en derde orde leren naar boven

waarbij een toevoeging aan de theorie gemaakt kan worden. Deze toevoeging is een

belangrijke opstap naar de beantwoording van de probleemstelling, waardoor deze eerst

besproken wordt waarna de probleemstelling beantwoord kan worden. Zowel eerste, tweede

als derde orde leren hebben een specifieke gebeurtenis, een probleem, als uitgangspunt.

Een organisatie heeft een specifiek probleem en dat probleem leidt ertoe dat professionals

kunnen eerste, tweede en/of derde orde leren van het probleem. In dit onderzoek is de

onderzochte calamiteit, de uitbraak van een infectie op de afdeling neonatologie in het

onderzochte ziekenhuis, het probleem vanuit waar eerste, tweede en/of derde orde geleerd

kan worden. Uit dit onderzoek blijkt dat leren van een calamiteit vooral tot de direct betrokken

professionals blijft.

Doordat de theorie van Agyris (1991), Peschl (2007) en Tosey et al. (2011) eerste,

tweede en derde leren vanuit een specifiek probleem omschrijft, beperkt deze theorie zich tot

leren van een gebeurtenis bij alleen de direct betrokkenen van dat probleem (of calamiteit in

dit onderzoek). Volgens de theorie van Agyris (1991), Peschl (2007) en Tosey et al. (2011)

moet zowel eerste, tweede als derde orde leren van een probleem ertoe moeten leiden het

specifieke probleem niet herhaald wordt. Het feit dat eerste, tweede en derde orde leren van

een probleem tot de direct betrokkenen beperkt blijft is een beperking van het op langere

termijn voorkomen van eenzelfde probleem, doordat nieuwe medewerkers niet van het

specifieke probleem geleerd hebben en dezelfde fouten kunnen maken, waardoor dezelfde

problemen of calamiteiten opnieuw kunnen ontstaan. Een belangrijk kritiekpunt op de theorie

van eerste, tweede en derde orde leren van problemen zoals calamiteiten is daarom dat

deze theorie niet ingaat hoe nieuwe medewerkers van een organisatie dezelfde en andere

gerelateerde problemen leren voorkomen.

Op basis van dit onderzoek moet daarom een toevoeging in de theorie van eerste,

tweede en derde orde leren van Agyris (1991), Peschl (2007) en Tosey et al. (2011) gemaakt

worden in de vorm van het leren voorkomen van problemen op de langere termijn door alle

medewerkers van een organisatie. Dit kan omschreven worden als ‘vierde orde leren’

29-08-2012 Pagina 58 van 71


(proactief voorkomen van problemen). In het vierde orde leren voorkomen van problemen

zijn professionals niet bezig met het oplossen van problemen (eerste orde leren), kritisch

kijken naar het eigen handelen (tweede orde leren) en het veranderen van het gedrag (derde

orde leren) naar aanleiding van een specifieke grote gebeurtenis, maar werken alle

professionals in een veiligheidscultuur waar zij continu van elkaar leren en continu bezig zijn

met het voorkomen van problemen als calamiteiten. Vierde orde leren is gericht op het

veranderen van een organisatiecultuur in een omgeving waarin proactief problemen

voorkomen worden door alle medewerkers werkzaam. Uit dit onderzoek kan worden

opgemaakt dat direct feedback in het primaire proces in de vorm van een aanspreekcultuur

tussen professionals een belangrijk aspect is in het voorkomen van calamiteiten. Een

aanspreekcultuur kan daarom gezien worden als een belangrijk aspect van vierde orde

leren. In een aanspreekcultuur leren professionals continu direct van elkaar en worden blinde

vlekken onthuld. Hierdoor kunnen calamiteiten voorkomen worden. Een aanspreekcultuur

komt niet tot stand naar aanleiding van een specifieke gebeurtenis, maar is ingebed in de

veiligheidscultuur waarin professionals werkzaam zijn. Hierdoor wordt er organisatiebreed

gewerkt aan het voorkomen van calamiteiten.

5.6. Probleemstelling van het onderzoek. De probleemstelling van dit onderzoek is: Op welke manier worden eerste, tweede en derde

orde leren van calamiteiten gebruikt om de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid te

verbeteren? In het antwoord op de probleemstelling wordt onderscheid gemaakt tussen de

invloed van calamiteiten op individuen, het team en de organisatie in het kader van eerste,

tweede en derde orde leren en het vierde orde leren dat is toegelicht. In de invloed van

calamiteiten op individuen in het onderzochte ziekenhuis moet een onderscheid gemaakt

worden tussen de invloed van calamiteiten op direct betrokken en de invloed van

calamiteiten op nieuwe medewerkers. Uit dit onderzoek komt naar voren dat voor direct

betrokkenen, calamiteiten zowel tot eerste, tweede als derde orde leren kunnen leiden. De

impact van een calamiteit en het toeschrijven van de oorzaak van de calamiteit aan het eigen

handelen, vergroot de motivatie tot het direct oplossen van problemen (eerste orde leren),

het kritisch kijken naar het eigen handelen en hoe deze van invloed is op het voorkomen van

calamiteiten (tweede orde leren) en het veranderen van het gedrag om calamiteiten te

voorkomen (derde orde leren). Zowel op de korte termijn als het langere termijn zorgt de

impact van een calamiteit tot eerste, tweede als derde orde leren bij direct betrokkenen. Uit

dit onderzoek komt naar voren dat het zelf meemaken van een calamiteit van cruciaal belang

is in de motivatie om calamiteiten te voorkomen. Op niet-direct betrokkenen en nieuwe

medewerkers in het onderzochte ziekenhuis heeft de calamiteit geringe invloed, omdat zij de

calamiteit niet zelf hebben meegemaakt. Het gevolg hiervan is dat op langere termijn,

29-08-2012 Pagina 59 van 71


calamiteiten opnieuw kunnen ontstaan doordat nieuwe medewerkers niet hebben geleerd

van de calamiteit. Om calamiteiten op langere termijn te voorkomen speelt het werken in een

team een belangrijke rol.

In dit onderzoek wordt geconcludeerd dat calamiteiten direct na de uitbraak kunnen leiden tot

eerste, tweede en derde orde leren in een team. Wanneer individuen de oorzaak van een

calamiteit aan zichzelf toeschrijven, zijn zij niet alleen gemotiveerd om hun eigen gedrag te

veranderen, maar ook om als team calamiteiten te voorkomen, doordat zij als team

werkzaam zijn. Directe feedback na een calamiteit speelt een belangrijke rol in het als team

leren van calamiteiten. Directe feedback na een calamiteit bestaat uit een informatie aspect,

waarbij gereflecteerd wordt op de calamiteit, en een actieaspect, waar er als team afspraken

gemaakt worden die ook opgevolgd worden. Bij het opvolgen van gemaakte afspraken als

team kan gereflecteerd worden hoe professionals als team proberen calamiteiten te

voorkomen. Feedback na een calamiteit is daardoor niet alleen gericht op het als team

zoeken naar oplossingen (eerste orde leren). Door een constante follow-up van acties wordt

de motivatie om kritisch te reflecteren op elkaars rol in de acties verhoogd, waardoor tweede

orde leren als team kan plaatsvinden en kan het teamgedrag veranderd worden (derde orde

leren). Voor het langere termijn leren van de calamiteit kan op basis van dit onderzoek

gesteld worden dat de leden van een team die direct betrokken waren bij de calamiteit, nog

steeds gemotiveerd zijn om calamiteiten te voorkomen.

Doordat op langere termijn niet alle leden van het team de calamiteit hebben

meegemaakt, blijkt uit dit onderzoek dat teamverantwoordelijkheid en een aanspreekcultuur

belangrijke elementen zijn in het voorkomen van calamiteiten. Wanneer leden van het team

(het management op de afdeling, artsen, verpleegkundigen en andere medewerkers op de

afdeling), als team feedback aan elkaar geven leren zij van elkaar en kunnen tegelijkertijd

blinde vlekken onthuld worden. Omdat de theorie van eerste, tweede en derde orde leren

van Agyris (1991) zich beperkt tot leren bij direct betrokkenen, kan een aanspreekcultuur en

het onthullen van blinde vlekken in een team op langere termijn als vierde orde leren worden

aangeduid. Door als team verantwoordelijkheid te nemen in elkaar aanspreken op

ongewenst gedrag kunnen fouten en daarmee calamiteiten voorkomen worden.

Tot slot kan op basis van dit onderzoek geconcludeerd worden dat op

organisatieniveau, calamiteiten op korte termijn vooral leiden tot eerste en tweede orde leren

en op langere termijn indirect tot eerste, tweede evenals derde orde leren kunnen leiden.

Door het volgen van een calamiteitenprocedure en de inzet van een calamiteitenteam, wordt

in het onderzochte ziekenhuis worden calamiteiten geanalyseerd. Uit deze analyse komen

directe systeemverbeterpunten naar boven (eerste orde leren), maar ook verdere

aanbevelingen om calamiteiten organisatiebreed in de toekomst te voorkomen (tweede orde

leren). Daarnaast zorgt de druk van de IGZ op het hoger management voor het op

29-08-2012 Pagina 60 van 71


managementniveau ontdekken van blinde vlekken in de systemen. Hierdoor kunnen

organisatiebreed systeemveranderingen worden doorgevoerd.

Op langere termijn spelen de afdelingen infectiepreventie en patiëntveiligheid een belangrijke

rol in het organisatiebreed voorkomen van calamiteiten. Door auditeren en de commissies

waarin medewerkers van de afdelingen infectiepreventie en patiëntveiligheid deelnemen,

leren afdelingen in het onderzochte ziekenhuis op een indirecte manier van de calamiteit.

Medewerkers van de afdeling infectiepreventie verwerken ziekenhuisbreed verkregen

informatie over infectiepreventie in hun audit checklijsten, waardoor andere afdelingen maar

ook de onderzochte afdeling indirect van de onderzochte calamiteit kunnen leren. Door deze

checklijsten kunnen organisatiebreed directe systeemverbeteringen worden doorgevoerd

(eerste orde leren), leren medewerkers op een andere manier naar hun handelen kijken

(tweede orde leren) en kunnen zij hun gedrag mogelijk veranderen (derde orde leren).

Doordat medewerkers van de afdelingen infectiepreventie en patiëntveiligheid

zorgprofessionals op andere afdelingen indirect laten leren van calamiteiten, kunnen

calamiteiten in de toekomst voorkomen worden.

29-08-2012 Pagina 61 van 71


6. DiscussieIn dit hoofdstuk worden allereerst de methodologische beperkingen van dit onderzoek

toegelicht, waarbij de resultaten in een breder perspectief bekeken worden. Daarbij worden

aanbevelingen voor verder onderzoek gegeven.

6.1. Methodologische beperkingen en aanbevelingen voor verder onderzoek. Een eerste methodologische beperking van het onderzoek is dat er onderzoek naar één

case studie (het ziekenhuis) met daarin onderzoek naar één specifieke casus is gedaan.

Deze methodologie heeft implicaties voor de generaliseerbaarheid van het onderzoek.

Allereerst kan gesteld worden dat de persoonlijke opvattingen van de geïnterviewde

kinderartsen en verpleegkundigen gebaseerd is op hun ervaring met deze specifieke

calamiteit. Deze opvattingen zijn subjectief en kunnen niet gegeneraliseerd worden voor

andere artsen en verpleegkundigen werkzaam op andere afdelingen of betrokken bij andere

calamiteiten. Desalniettemin kan de specifieke casus als voorbeeld dienen voor hoe van

calamiteiten binnen het ziekenhuis geleerd wordt. Deze resultaten kunnen voor het

ziekenhuis gegeneraliseerd worden, omdat niet alleen interviews met betrokken

zorgprofessionals zijn gehouden, maar ook met ondersteunende afdelingen die bij alle

calamiteiten in het ziekenhuis betrokken zijn. Zo geven een adviseur van de afdeling

infectiepreventie, een medisch microbioloog en het stafhoofd van de afdeling

patiëntveiligheid een algemeen beeld over calamiteiten in het ziekenhuis. Daarnaast is voor

de documentenstudie niet alleen informatie verzameld over de specifieke casus, maar ook

over de ziekenhuisbrede systemen en procedures bij calamiteiten.

De keuze voor één specifieke casus binnen één specifiek ziekenhuis kan een

beperking zijn voor de generaliseerbaarheid van het onderzoek binnen de Nederlandse

gezondheidszorg. De structuur van andere ziekenhuizen kan verschillend zijn van dit

specifieke ziekenhuis, waardoor ondersteunende afdelingen als de afdeling infectiepreventie

en de afdeling patiëntveiligheid anders functioneren. Toch kunnen bijvoorbeeld de resultaten

met betrekking op de rol van de IGZ gegeneraliseerd worden, doordat deze een algemeen

beeld geven van de rol van de IGZ bij calamiteiten.

Een tweede beperking van het onderzoek kan zijn dat alleen twee betrokken

verpleegkundigen geïnterviewd zijn. Een belangrijke conclusie van het onderzoek is dat leren

van calamiteiten onder andere tot direct betrokken verpleegkundigen beperkt blijft. Deze

conclusie is getrokken op basis van de meningen van de betrokken verpleegkundigen over

hun (nieuwe) collega’s. Hierdoor is niet uit de eerste hand informatie verzameld over het

leren van calamiteiten door nieuwe verpleegkundigen, waardoor niet met zekerheid gesteld

29-08-2012 Pagina 62 van 71


kan worden dat nieuwe verpleegkundigen niets van de calamiteit weten. Daarnaast komt uit

het onderzoek naar voren dat jonge (nieuwe) verpleegkundigen moeite hebben met het

aanspreken van kinderartsen. De redenen hiervoor zijn gebaseerd op de meningen van de

twee geïnterviewde verpleegkundige, die beiden jarenlang werkzaam zijn op de afdeling en

kinderartsen zelf wel aanspreken. Zoals bij het eerste punt is niet uit eerste hand bij de jonge

en nieuwe verpleegkundigen informatie verzameld over waarom zij artsen niet aanspreken.

Verder onderzoek is daarom nodig naar de aanspreekcultuur tussen artsen en

verpleegkundigen en de verschillen in aanspreken tussen ervaren verpleegkundigen en

nieuwe, jonge verpleegkundigen. Dit is interessant, omdat de moeilijkheden in een

aanspreekcultuur tussen artsen en verpleegkundigen aangekaart kunnen worden en

aanbevelingen voor een betere aanspreekcultuur gegeven kunnen worden.

Een derde beperking is het ontbreken van coassistenten en/of arts-assistenten als

respondenten. Uit de resultaten komt naar voren dat deze twee groepen een probleem

vormen in de eigen verantwoordelijkheid en de aanspreekcultuur. De redenen waarom

coassistenten geen eigen verantwoordelijkheid nemen in het naleven van hygiëneregels zijn

gebaseerd op de meningen van de kinderartsen, verpleegkundigen, het teamhoofd en de

divisiemanager en de auditrapporten van de afdeling infectiepreventie en de IGZ rapporten.

Hierdoor is net als bij de verpleegkundigen niet uit eerste hand bij de coassistenten en arts-

assistenten nagegaan waarom zij de hygiëneregels niet opvolgen. Dit is een interessant punt

voor verder onderzoek. Onderzoek kan hierbij gericht zijn op hoe arts-assistenten en

coassistenten hun eigen verantwoordelijkheid zien in het opvolgen van hygiëneregels en

welke redenen zij aangeven voor het niet opvolgen van de hygiëneregels. Uit onderzoek in

het perspectief van coassistenten en arts-assistenten, kunnen aanbevelingen komen voor

hoe hygiëneregels beter gevolgd kunnen worden, waardoor calamiteiten voorkomen kunnen

worden.

Daarnaast blijkt uit de resultaten dat wanneer verpleegkundigen coassistenten of

arts-assistenten aanspreken, zij vaak een grote mond terug krijgen. Doordat de

coassistenten en arts-assistenten niet geïnterviewd zijn, is er een eenzijdig perspectief vanuit

de verpleegkundigen op de aanspreekcultuur tussen verpleegkundigen en deze twee

groepen. Verder onderzoek naar de aanspreekcultuur tussen arts-assistenten,

coassistenten, artsen en verpleegkundigen vanuit alle perspectieven is daarom van belang.

Met dergelijk onderzoek kunnen de moeilijkheden in de aanspreekcultuur belicht worden,

waarbij aanbevelingen gedaan kunnen worden hoe de aanspreekcultuur verbeterd kan

worden om calamiteiten in de toekomst te verbeteren.

29-08-2012 Pagina 63 van 71


29-08-2012 Pagina 64 van 71


Literatuurlijst

Algemene Rekenkamer. 2009. Implementatie kwaliteitssystemen zorginstellingen. Den

Haag: Algemene Rekenkamer.

Artikel 4a. Kwaliteitswet Zorginstellingen.

Auerbach, A.D. et al. 2007. ‘The tension between needing to improve care and knowing how

to do it.’ The New England Journal of Medicine 357:608613.

Argyris, C. 1991. ‘Teaching smart people how to learn. Harvard Business Review 4(2):4-15.

Argyris, C. 2005. Double loop learning in organizations: A theory of action perspective. In:

Great Minds in Management. Oxford: Oxford University Press.

Baarda, D.B. & M.P.M. de Goede & J. Teunissen. 2009. Basisboek kwalitatief onderzoek.

Handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek.

Groningen/Houten: Noordhoff Uitgevers.

Benn, J. et al. 2009. ‘Feedback from incident reporting: information and action to improve

patient safety.’ Quality and Safety Health Care 18:11-21.

Boeiije, H. 2005. Analyseren in kwalitatief onderzoek. Denken en doen. Den Haag: Boom

onderwijs.

Boyd, C.M. et al. 2005. ‘Clinical practice guidelines and quality of care for older people with

multiple comorbid diseases: implications for pay for performance.’ JAMA 294(6):716.

Collins, M.E. et al. 2009. ‘On the prospects for a blame-free medical culture.’ Social Science

& Medicine 69(9):1287-1290.

Delany, C. & D. Watkin. 2009. ‘A study of critical reflection in health professional education:

‘learning where others come from’. ‘ Advice in Health Science Education 14:411-429.

Drucker, P. 1980. ‘The deadly sins in public administration.’ Public Administration Review

40(2):103-106.

Edmondson, A.C. 2004. ‘Learning from failure in health care: frequent opportunities,

pervasive barriers.’ Quality and Safety 13:ii3-ii9.

Flanagan, B. et al. 2004. ‘Making patient safety the focus; Crisis Resource Management in

the undergraduate curriculum.’ Medical Education 38:56-66.

Freidson, E. 2001. Professionalism, the third logic. On the practice of knowledge. Chicago:

The University of Chicago Press.

Gandhi, T.K. et al. 2005. ‘Closing the loop: Follow-up and feedback in a patient safety

program.’ Journal on Quality and Patient Safety 31(11):614-621.

Goldman, D. 2006. ‘System failure versus personal accountability – The case for clean

hands.’ The New England Journal of Medicine 355(2):121-123.

29-08-2012 Pagina 65 van 71


Inspectie voor de Gezondheidszorg. 2008. IGZ-handhavingskader. Richtlijn voor

transparante handhaving. Den Haag: Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Inspectie voor de Gezondheidszorg. 2010. Leidraad meldingen. Onderzoek door de

Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen. Den Haag:

Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Inspectie voor de Gezondheidszorg. 2012a. Incidententoezicht [Internet]. Inspectie voor de

Gezondheidszorg 23-05-2012 [aangehaald op 23-05-2012]. Bereikbaar op

www.igz.nl/onderwerpen/handhavingsinstrumenten/incidententoezicht/index.aspx

Inspectie voor de Gezondheidszorg. 2012b. Richtlijn calamiteitenrapportage. Den Haag:

Inspectie voor de Gezondheidszorg.

Inspectie voor de Gezondheidszorg. 2012c. Openbaarmaking [Internet]. Inspectie voor de

Gezondheidszorg 12-06-2012 [aangehaald op 12-06-2012]. Bereikbaar op

www.igz.nl/onderwerpen/handhavingsinstrumenten/openbaarmaking

Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg. 2010. Uitleg Quaser onderzoek.

Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam, iBMG.

Lamiani, G. et al. 2008. ‘Assumptions and blind spots in patient-centredness: action research

between American and Italian health care professionals.’ Medical Education

42(7):712-720.

Lawton, R. & D. Parker. 2002. ‘Barriers to incident reporting in a healthcare system.’ Quality

and Safety 11:15-18.

Legemaate, J. 2001. ‘Het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) op de

kwaliteit van zorg.’ Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 25:139-148.

Legemaate, J. et al. 2007. Veilig Incident Melden: Context en randvoorwaarden. Houten:

Bohn Stafleu van Loghum.

Maassen, H. 2010. ‘De nieuwe attitude van de dokter.’ Medisch Contact 65(38):1922-1925.

Maasstad ziekenhuis. 2011. Informatiepagina over de multiresistente bacteria klebsiella

Oxa-48 [Internet]. Maasstad ziekenhuis, 15-12-2011 [aangehaald op 15-12-2011].

Bereikbaar op www.maasstadziekenhuis.nl/Informatie_over_het_ziekenhuis/

Nieuwsarchief/Nieuws2011/Juni/Informatiepagina_over_de_multiresistente_bacterie_

Klebsiella_Oxa_48

Marshall, M. N. et al. 2004. ‘How do we maximize the impact of public reporting of quality

care?’ International Journal for Quality in Health Care 16:57-63.

Marwick, V.J. & K.E. Watkins. 2001. ‘Informal and incidental learning. New directions for

adult and continuing education. The New Update for Adult Learning Theory 89:25-34.

McDonald, T.B. et al. 2010. ‘Responding to patient safety incidents: the “seven pillars”.’

Quality and Safety 19:1-4.

29-08-2012 Pagina 66 van 71

http://www.maasstadziekenhuis.nl/Informatie_over_het_ziekenhuis/%20%09Nieuwsarchief/Nieuws2011/Juni/Informatiepagina_over_de_multiresistente_bacterie_%09Klebsiella_Oxa_48



http://www.igz.nl/onderwerpen/handhavingsinstrumenten/openbaarmaking

http://www.igz.nl/onderwerpen/handhavingsinstrumenten/incidententoezicht/index.aspx


Ministerie van VWS. 2011. Reactie op het IGZ tussenrapport ‘Klebsiella-uitbraak in Maasstad

Ziekenhuis vermijdbaar. Kamerbrief 2 november 2011. Den Haag: Ministerie van

Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Molendijk, H. et al. 2008. ‘Veilig melden moet in de wet. Uitspraak leidt tot mogelijk minder

incidenten.’ Medisch Contact 63(6):228-230.

Oertle, M. & R. Bal. 2010. ‘Understanding non-adherence in chronic heart failure: a mixed-

method case study.’ Quality and Safety Health Care 19:1-5.

Peschel, M.F. 2007. ‘Triple loop learning as foundation for profound change, individual

cultivation and radical innovation. Construction processes beyond scientific and

rational knowledge.’ Constructivist Foundations 2(2-3):136-145.

Pearson, P. et al. 2010. ‘Learning about patient safety: organizational context and culture in

the education of health care professionals.’ Journal of Health Service Research and

Policy 15(1):4-10.

Robben, P.B.M. et al. 2012. ‘Overheidstoezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg.’

Wetenschappelijke raad voor het regeringsbeleid 62:1-65.

Rosenstein. A.H. et al. 2008. ‘A survey of the impact of disruptive bahaviors and

communication defects on patient safety. The Joint Commission Journal on Quality

and Patient Safety 34(8):464-471.

Skipr redactie. 2011. Schippers hoopt dat ziekenhuizen alerter zijn [Internet]. Skipr, 02-11-

2011 [aangehaald op 12-06-2012]. Bereikbaar op www.skipr.nl/actueel/id9080-

schippers-hoopt-dat-ziekenhuizen-alerter-zijn.html

Smith, A.F. & R.P. Mahajan. 2009. ‘Editorial. National critical incident reporting: improving

patient safety.’ British Journal of Anaesthesia 103(5):623-625.

Timen, A. et al. 2010. ‘Barriers to implementing infection prevention and control guidelines

during crisis: experiences of health care professionals.’ Elsevier 38(9):726-733.

Tosey, P. et al. 2011. ‘The origins and conceptualizations of ‘triple-loop learning’: A critical

review.’ Management Learning 43(3):1-16.

Vincent, C. 2010. Patient Safety 2nd edition. Wiley-Blackwell & BMJ Books.

Wachter, R.M. & P.J. Pronovost. 2009. ‘Balancing “no blame” with accountability in patient

safety.’ The New England Journal of Medicine 361:1401-1406.

Wagner, C. & G. van der Wal. 2005. ‘Voor een goed begrip. Bevordering patiëntveiligheid

vraagt om heldere definities.’ Medisch Contact 60:1888-60.

Weick, K.E. 1988. ‘Enacted sensemaking in crisis situations.’ Journal of Management

Studies 25(4):305-317.

29-08-2012 Pagina 67 van 71

http://www.skipr.nl/actueel/id9080-schippers-hoopt-dat-ziekenhuizen-alerter-zijn.html

http://www.skipr.nl/actueel/id9080-schippers-hoopt-dat-ziekenhuizen-alerter-zijn.html


BijlagenBijlage 1. Ernstbepalingsmatrix en matrix voor kans op herhaling.

Figuur 1. Ernstbepalingsmatrix (IGZ 2008).

Figuur 2. Matrix voor kans op herhaling (IGZ 2008).

29-08-2012 Pagina 68 van 71


Bijlage 2. Overzicht respondenten

Respondentenoverzicht

Respondent 1 Raad van Bestuur

Respondent 2 Divisiemanager divisie Vrouw/Kind

Respondent 3 Teamhoofd afdeling kindergeneeskunde en neonatologie

Respondent 4 Staffunctionaris bureau patiëntveiligheid

Respondent 5 Adviseur afdeling infectiepreventie

Respondent 6 Voorzitter verpleegkundige raad

Respondent 7 Voormalig voorzitter verpleegkundige raad en medewerker bureau patiëntveiligheid

Respondent 8 Medisch Microbioloog

Respondent 9 Kinderarts; afdeling kindergeneeskunde en neonatologie





Respondent 14 Verpleegkundige; afdeling kindergeneeskunde en neonatologie

Respondent 15 Verpleegkundige; afdeling kindergeneeskunde en neonatologie

Respondent 16 Senior-inspecteur; Inspectie voor de Gezondheidszorg

29-08-2012 Pagina 69 van 71


Bijlage 3. Stroomschema calamiteitenprocedure patiëntenzorg.

29-08-2012 Pagina 70 van 71

Inhoudsopgave - thesis.eur.nl K 319288.docx · Web viewOp dit moment bestaan er verschillen in de...

Documents

Transcript of Inhoudsopgave - thesis.eur.nl K 319288.docx · Web viewOp dit moment bestaan er verschillen in de...