23‐11‐2016

1

Infectieuze urgenties

Peter Vanbrabant

Internist‐ urgentieartsUZ Gasthuisberg, Leuven

November 2016

Infectieuze urgenties

• Inleidende casussen• Algemene beschouwingen• Specifieke aandoeningen

– Purpura fulminans– Necrotiserende fasciitis– Toxic shock syndromen– Meningitis– Overwhelming pneumonia– Encefalitis– Tropische urgenties

23‐11‐2016

2

Casus 1 

• V 60 jaar

• VG: liesbreukherstel, obesitas

• R/ nihil

• Zanzibar 14 dagen– Keelpijn/malaise, 1x braken

– Van luchthaven naar UZL

• 38,7°C, GCS 15/15, 99/64 mmHg, 94/min

• Niet nekstijf, keel: nl

• Gezwollen re been

23‐11‐2016

3

Casus 1

• Evolutie: HD instabiliteit met multiorgaanaantasting: ANI, rhabdomyolyse, leverftiestoornissen

• Bloedkweken: D+1: streptokokken

• Diagnose: STSS

Import: Virale hemorragische koortsRicketsioseLeptospiroseCosmopolitisch: meningokokken,..

SupportiefBS AB: ceftriaxone, amika, doxy

Dikdruppel: 2x negBloedkwekenSerologie dengue

Case 2

• Male 77 year

• Med history: rib fractures, colon polyp

• Current problem: fever, diarrhea and vomitingafter a stay in Zambia/Malawi 

• No prophylactic treatment

• 118/74 mmHg, 66/min, RR 18/min, SpO2= 94%

20/0709.15 Hr

23‐11‐2016

4

• Unconscious, convulsions, HD instability

– Supportive therapy

– ICP= 60 mmHg

• Death

20/0716.53 Hr

21/0714.20 Hr

Blood smear: Pl falciparumParasitemia 17%

Treatment: Eurartesim followed byartesunaat

Wat is urgent?

Urgent = bedreigend

– voor het leven: sepsis, meningitis, malaria,…..

– voor een orgaan; al of niet met vitale gevolgen

hart: myocarditis, acute fulminante  endocarditis 

hersenen: meningitis/encefalitis (herpes simplex, toxoplasmose, slaapziekte) 

long: overwhelming pneumonie

lever: fulminante virale hepatitis, leptospirose

nier: leptospirose, hantavirus, STECO157 (TTP‐HUS )

darmen: Clostridium difficile, Campylobacter (Guillain‐Barré) ,             

– voor een lidmaat: necrotiserende fasciitis, purpura fulminans

23‐11‐2016

5

Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend?

balans: kiem‐ gastheer‐ behandelaar

• kiem:  pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired

• gastheer• immuungecompromitteerd• splenectomie• alcoholisme

• Behandelaar: snelheid van behandelen

N Engl J Med 2004;351:1849

Community acquiredmeningitis:Overall mortality 21%

23‐11‐2016

6

Lancet 2012;380:1693

Pneumokok: peni resistentie in BE:1,9% (2011)

Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend?

balans: kiem‐ gastheer‐ behandelaar

• kiem:  pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquired

• gastheer• klassiek immuungecompromitteerd (hemato‐oncologie, transplantatie, systeemziekten)

• splenectomie• alcoholisme• HIV

• Behandelaar: snelheid van behandelen

Care of the asplenic patient: NEngJ 2014,371,349Smoking and alcohol abuse are the most preventable risk factors for invasive pneumonia and other pneumococcal infections, Int J Inf Dis, 2014,25,59

23‐11‐2016

7

Courante ernstige infecties bij HIV

• Pneumocystis jirovecii pneumonie

• Bacteriële pneumonie: vooral pneumokokken

• Bacteriëmie: pneumokokken, H. influenzae, Salmonella

• Cryptococcose

• Virale infecties: CMV, ...

• Tb, atypische mycobacteriën

• Toxoplasma encefalitis

Emerg Med Clin N Am 2008, 26, 367

Wanneer wordt een infectie (levens)bedreigend?

balans: kiem‐ gastheer‐ behandelaar

• kiem:  pneumokokken, meningokokken, resistentie: nosocomiaal community acquiredtype infectie: urosepsis↔ intraabdominale sepsis

• gastheer• immuungecompromitteerd• splenectomie• alcoholisme

• Behandelaar: snelheid van behandelen• meningitis: antibiotica ASAP• sepsis: antibiotica binnen het uur• CAP: antibiotica binnen de 4 uren (BTS guidelines)

23‐11‐2016

8

Crit Care Med, 2006, 34, 1589Crit Care Med, 2007, 35, 1477

Multivariaat: OR: 0,709 (0,561-0,895)

Een voorgeschreven AB werkt nog niet!

Crit Care Med, 2015, 43, 1907

Akuut levensbedreigende oorzaken van “koorts”

a) hyperthermie:‐ hitteslag‐ serotonine syndroom‐maligne neuroleptica syndroom‐ intoxicaties (cocaine, amfetamines)‐ thyreotoxicosis‐ Addison crisis‐ feochromocytoma

b) infecties: ‐ septische shock

‐meningitis‐malaria‐ necrotiserende fasciitis‐ …….

23‐11‐2016

9

Infectieuze urgenties: diagnose

• anamnese• klinisch onderzoek• urine‐onderzoek• RX thorax• Echo abdomen• Culturen:

– Bloed– Urine– (sputum), eventueel BAL– Steriele compartimenten (gewricht, pleura)

Tekens van levensbedreigende infectie

• Tachypnee (>20/min)

• Hypotensie

• Sufheid, verwardheid

• Rash‐purpura

• Hypothermie

• Lactaat acidose 

• Oligurie (< 0,5 ml/kg/u)

23‐11‐2016

10

Purpura fulminans

Purpura fulminans

• Meningokokkensepsis 

• Pneumokokkensepsis

• S aureus fulminante endocarditis

PVL (Panton‐Valentine leukocidine) producerende S A• Capnocytophaga canimorsus (hondenbeten) (N Eng J Med, 2014, 370, 1238)

• Hemophilus influenzae

• Rickettsiosen (reisanamnese, USA)

• (gonokokkemie) AB < 30 min

Ceftriaxone HD

(carbapenem of aztreonam +/‐ vancomycine) bij IgEgemedieerde peni allergie

23‐11‐2016

11

N Engl J Med 2009;360:281

“Cellulitis”

23‐11‐2016

12

Streptokokken necrotiserende fasciitis

N Engl J Med 2009;360:281

Necrotiserende fasciitis

‐ snel progressieve “cellulitis”, vaak slechts minimale ingangspoort

‐ huid, subcutis, fascia, soms ook spier (CK  verhoogd)

‐ necrose → hevige pijn

‐ snelle evolutie naar diepe shock

• Fournier gangreen (type 1: gemengd aëroob en anaëroob)

• Streptokokken necrotiserende fasciitis (type 2, S pyogenes)– Stafilokokken necrotiserende fasciitis ( NEJM 2005; 352: 1445)

IV druggebruikers,diabetes, immuun gecompromitteerden

• Vibrio vulnificus infectie/ Aeromonas infectie– N Eng J Med 2016, 375, 1780

Polymicrobieel

Monomicrobieel

23‐11‐2016

13

BMJ, 2005, 330, 830

23‐11‐2016

14

Necrotiserende fasciitis

• Contact (plastische) heelkunde ASAP

– Debridement, amputatie

• Antibiotica Clindamycine 3(4) X 600 mg IV EN

Ceftriaxone 2 g IV/Cefepime 3x2 g IV EN

Ornidazol 1 g IV

(Clindamycine + meropenem + vanco)

Toxic shock syndromen

Toxine gemedieerde ziekten met diffuse rash, enorm capillair lek, massieve oedemen, hypotensie, diepe shock en al of niet koorts

• STSS: staphilococcal toxic shock syndroom“tamponziekte” door TSST‐1 of door enterotoxine

• Streptococcal toxic shock syndroomin 50% der gevallen samen met necrotiserende fasciitis

• Clostridium sordellii toxic shock syndroomna medische abortus NEJM 2005; 353: 2352

Behandeling:   shocktherapieantibiotica: penicilline, floxapen plus  dalacin®: 4 x600‐1200mg/d als remmer

van de toxineproductie

immuunglobulines 2g/kg IV          

agressieve chirurgie zo nodig (debrideren, amputeren, hysterectomie)

23‐11‐2016

15

STTS/Pathogenese

• Superantigenen 

• Niet specifieke interactie met macrofagen, T lymfocyten

• 20‐50 % T lymfocyten geactiveerd

• Proinflammatoire cytokines– IL‐2, TNF ß, IFN‐γ (T lymfocyt)

– IL‐1, TNF α (macrofagen)

• Inflammatoire cascade 

Schlievert, J Allergy Clin Immunol, 2001

STSSDefinite case: IA+ II (A+B)

Probable case: IB+ (A+B)

23‐11‐2016

16

Bacteriële menigitis: diagnose

• geen CT scan voor LP tenzij– Coma GCS < 10– Focale neurologische tekens– Nieuw ontstane convulsies– Immuungecompromitteerd

N.B.:– Papiloedeem is geen contraindicatie voor LP indien geen intracraniële 

massa aanwezig is (zie pseudotumor cerebri !)

– Zo CT scan nodig geacht wordt geeft men (na afnemen van bloedkweken en nasofarynx kweek) antibiotica vóór de LP bij fulminante presentatie.

Lancet, 2012, 380, 1684Clin Microbiol Infect 2016, 22, S37

t, nekstijfheid, BWZ: Se 44%2/4: t, HP, nekstijf, BWZ

Bacteriële meningitis

• Contra‐indicaties for LP

• Intracraniële massa(abscess, subdural empyeem,..)

• Infectie op de LP plaats

• Coagulopathy is a relative contra‐indication

23‐11‐2016

17

Clin infect dis 2004;39: 1267

CSF analyse

Meningitis

Differ. Diagnose:  bacterieel‐viraal: karakteristiekebevindingen

• glucose (< 40 % bloed waarde)

• Eiwitgehalte (> 1500 mg/L)

• leukocyten (> (100) 1000/ mm3; polynucleairen)

• (CRP, procalcitonin, CSF lactate,...)

12% bac meningitis 0/3 karakteristieke afwijkingenvan de beek, NEngJ, 2004

23‐11‐2016

18

Microbiologische diagnose

• Gram‐kleuring op CSF (Se (0.3) 0,6 ‐ 0.9)

• Cultuur (Se  0.8 ‐ 0.9) (zo vooraf geen AB)

• PCR (multiplex)

+ bloedkweken ! (Se 0.5 ‐ 0.8)

+ nasofaryngeale wisser kweek!

Empirische antibiotische therapie

Steroiden

Dexamethasone 10 mg/6u gedurende 4 dagen

23‐11‐2016

19

CID, 2004, 39, 1267 

Profylaxe bij meningitis

• zeker bij meningokokken• huisgenoten• kleuterklas en kinderdagverblijven• andere “schoolgroepen” enkel zo meer dan 1 geval voorkomt

• internaten, militairen,…… (nauw contact is meer dan 4u/d gedurende minstens 5d/week)

• ziekenhuispersoneel met reanimatiecontact

* fluoroquinolones voor adolescenten en volwassenen   Levofloxacine 500 mg  of analogen single dose

*  rifampicine 2 x 600 mg/d  (10 mg/kg)  gedurende 2 dagen

*  ceftriaxone 250 mg IM single dose

* azithromycine 500 mg (10mg/kg) single dose

23‐11‐2016

20

Profylaxe bij meningitis

• H. influenzae

de huisgenoten zo er nog kinderen jonger dan 4 j zijn 

*  rifampicine (20mg/kg, 600mg max/d gedurende 4 dagen)

* fluoroquinolones of ceftriaxone even goed maar 

geen officiële “status”

• niet nodig voor pneumokokken

Overwhelming pneumonie

Pneumokokken (bij alcoholici)

Legionella

S. aureus: postinfluenza rechtszijdige endocarditis

PVL (Panton‐Valentin leukocidin) SA necrotiserende pneumonie

R/ clindamycine of linezolid (remmen toxine productie)

Ned Tijdschrift Geneesk 2008, 152, 822

23‐11‐2016

21

Overwhelming pneumonie

Belangrijke differentieel diagnoses (bij “therapiefalen”)

• Medicamenteuze longtoxiciteit– cordarone– methotrexaat– furadantine

• Vasculitis– Churg‐Strauss– Granulomatose met polyangiitis (Wegener)– Lupus erythematosus– Goodpasture syndroom

• Virale infecties– RSV bronchiolitis bij bejaarden– Hantavirus (HPS: hantavirus pulmonary syndrome)

• Pneumocystis Jirovecii• Aspergillus pneumonie• Nocardia

Cordarone long

23‐11‐2016

22

Granulomatose met polyangiitis (Wegener)

Encefalitis

• Herpes simplexinsidieus, lymfocytaire meningitis,

temporale localisatie (CT, KST, EEG)

overweeg zeer snel empirische therapie (acyclovir 3x 10 mg/kg)

• Toxoplasmabij (gevorderde) HIV infectie, transplant patiënten

vrij typisch CT of KST beeld (contrast‐enhanced ring lesion(s))

• Tb

• Slaapziekte (Oost‐Afrikaanse vorm)

23‐11‐2016

23

UNWTO, Ed 2014

Travel‐related diseases

Syndroom en oorzaak  Alle regio’s 

Europa Afrika Azië Latijns‐Amerika 

Noord‐Amerika 

Systemische febriele ziekte 

‐ Totaal  26 1 10 10 4 2

‐ Malaria  7 0 6* 1 0 0

‐ Dengue  3 0 0 1 2 0

‐ Salmonella (Para‐)Typhi  4 0 1 3* 0 0

‐ Bartonella  1 1 0 0 0 0

‐ Ongedefineerd  11 0 3 4 2 2

 

Acute diarree 

‐ Totaal  14 1 7 5 0 1

‐ Bacteriële enteritis totaal ‐‐ Campylobacter ‐‐ Shigella ‐‐ Verondersteld bacterieel 

51 2 2 

00 0 0 

21 1 0 

30 1* 2 

00 0 0 

00 0 0 

‐ Parasitaire enteritis totaal ‐‐ Giardiasis ‐‐ Amebiasis ‐‐ Verondersteld parasitair 

40 1 3 

00 0 0 

20 0 2 

10 1 0 

00 0 0 

10 0 1 

‐ Virale gastroenteritis totaal ‐‐ Verondersteld viraal 

22 

11 

00 

11 

00 

00 

‐ Ongedefinieerd  3 0 3 0 0 0

 

Respiratoire ziekte 

‐ Totaal  6 0 4 2 1 0

‐ Bacteriële pneumonie  5 0 2* 2 1 0

‐ Pleuritis  1 0 1 0 0 0

 

Dermatologische aandoening 

‐ Myasis met erysipelas  1 0 1 0 0 0

 

Cardiovasculaire ziekte 

‐ Pericarditis  1 0 1 0 0 0

 

Neurologische ziekte 

‐ Meningitis  1 0 0 1* 0 0

23‐11‐2016

24

BACKGROUND: The incidence of imported disease within the emergency department (ED) is not known, but a significant number of patients present to medical services after return from traveling. Unless practitioners in ED are aware of the potential for nonendemic disease in the population of patients they attend, there is a possibility that imported diseases will not be diagnosed in the acute setting. METHOD: A questionnaire was sent to all medical practitioners involved in assessing patients presenting to the EDs of hospitals. This questionnaire consisted of five clinical scenarios describing acute presentations of imported diseases but without a travel history included. Responses were requested to ascertain whether practitioners would elucidate the travel history and consequently establish the correct diagnosis. RESULTS: A response rate of 96% was achieved. When presented with a clinical scenario suggesting imported disease, travel history is only elicited in 16% of cases by the acute care practitioners. A correct diagnosis was given in 22% of responses. Interestingly, there was generally no significant correlation between eliciting a travel history and establishing the correct diagnosis. CONCLUSIONS: When presented with a clinical scenario that describes an imported disease, medical practitioners in EDs do not routinely establish a travel history or consider the diagnosis of imported disease. There may be a high potential for imported disease to be missed in the ED.

J Travel Med. 2006 Mar-Apr;13(2):73-7. Links

Imported disease in emergency departments: an undiscovered country?

Eur J Emerg Med, 2005, 12, 230ED practitioners do not routinely establish a travel history

What are travel related  infectious diseases?

Cosmopolitan disorders but more common in tropicalcountries

typhoid fever, amoebiasis, brucellosis, Rickettsiosis, toxocara, trichinella, Q fever, dirofilaria,,….

“Tropical” diseasesUniversal tropical diseases (“in all” tropical countries)

malaria, arbovirusses (dengue), Schistosomiasis, leishmaniasis,…

Specific tropical diseases (too difficult: ask the opinion of a more experienced colleague)

Paragonimiasis, Gnathostomiasis, Clonorchis: Far East (fish and shell fishrelated rather than soil and meat related parasites), Amazonia

Filariasis (Loa‐Loa,……) : Africa, Asiamelioidosis: South‐East Asiabartonellosis (Oroya fever): Andes areasystemic mycosen (histoplasmose, coccidioidomycose ,…..of the America’s …

geographically limited encephalitis

23‐11‐2016

25

Regio

Incubatie

Kliniek

Symptomatic traveller

Regio

23‐11‐2016

26

Incubatie

23‐11‐2016

27

Kliniek

Malaria

• koorts zonder focus

• ooit buiten Europa geweest ?

dikke druppelonderzoek overwegen !

• bij duidelijke verdenking op malaria

herhaald (3 x !) dikke druppel

niet wachten op koortspiek

• cave bacteriële co‐infectie met gram‐negatieven(gi bacteriële translocatie?)

23‐11‐2016

28

Malaria

Plasmodium falciparum: the deadly form

P vivax, P ovale: mostly not very severe, but risk of late disease or relapse

P malariae: chronic low grade form

P knowlesi: initially described in Malaysia (but cases from multiple SE‐Asian countries); 

morphologically like P malariae, but behaves clinically as P falciparum

23‐11‐2016

29

Malaria: diagnosis

NO PREVENTIVE MEASURE OFFERS 100% PROTECTION

Fever after a stay in the tropics => exclude malaria

Microscopic examination: thick smear and thin smear

high sensitivity and specificity when performed by experienced lab technician

Antigen tests:high sensitivity and specificity (regardless of experience) 

Malaria: ernst

Whitty, BMJ, 2013  

23‐11‐2016

30

Malaria: R/

Whitty, BMJ, 2013  

23‐11‐2016

31

Typhoid fever

S. Enterica serotype Typhi(S. typhi)

Incidence: > 100/100,000 person/yearsImported cases: India> Nepal >Pakistan > Bangladesh

Ann Intern Med 2013, 158, 456Lancet, 2015, 385, 1136

Typhoid fever

• Incubation time: 3 ‐ 60 d (mostly 1‐3 weeks)

• Clinical presentation is a nonspecific febrile illness not gastro‐enteritis– Abdominal dysconfort, constipation

– Dry cough

• Small erythematous maculopapular lesions (rose spots) are seen on the back, arms, and legs late in the first week of fever

• Complications (third week): intestinal bleeding andperforation– Lymphatic hyperplasia of the Peyer’s patches 

Am J Trop Med Hyg 2010, 82, 1121

23‐11‐2016

32

Typhoid fever

• WBC count normal and rarely above 10.000/µl! 

• Serological tests are unreliable

• Diagnosis made by isolating Salmonella enterica serotypetyphi from blood (Se 40‐80%)

• Empiric antibiotic choice: ceftriaxon or cefotaxim because of FQ resistance

Amoebic abscess

• A parasitic disease whithout eosinophilia!!!• E. histolytica

• Frequently no preceding bowel symptoms

• May develop months to years after g.i. infection• Median incubation time 12 weeks

PLOS Negl Trop Dis, 2013, 7, e2333

23‐11‐2016

33

Amoebic abscess

• Diagnosis: clinical picture, negative culture, serology (highly

sensitive and specific)

• Treatment: no surgery nor drainage but nitro‐imidazoles

(metronidazol 750 mg tid 5‐10 d or tinidazol 2 g 5d)

• Regression of the necrotic mass takes 3‐12 months!!!

23‐11‐2016

34

Amoebic abscess

A parasitic disease whithout eosinophilia!!!

Frequently no preceding bowel symptoms

May develop months to years after g.i. infection

Relentlessly progressive disease

Diagnosis: clinical picture, negative culture, serology (highly sensitive and specific)

stool analysis for parasites frequently negative

Treatment: no surgery nor drainage but nitro‐imidazoles(metronidazol 750 mg tid 5‐10 d or tinidazol 2 g 5d)

Regression of the necrotic mass takes 3‐12 months!!!

23‐11‐2016

35

Typhoid fever

Incubation time: 3 ‐ 60 d (mostly 1‐3 weeks)

Vaccination offers limited (50‐80%) protection and only for S typhi, not at all for S paratyphi species

Clinical presentation is a nonspecific febrile illness not gastro‐enteritis

febris continua is a textbook sign

WBC count normal and rarely above 10.000/µl! 

Serology (Widal test) performs very poorly and should not be ordered (beware of pre travel vaccination!)

Diagnosis is based on blood and stool culture 

Empiric antibiotic choice: ceftriaxon or cefotaxim because of FQ resistance

Be aware of the risk of gi bleeding and perforation (small intestine)

Typhoid fever

23‐11‐2016

36