Wat ga ik vertellen? Intradialytische hypotensie;...3 • Incidentie: – IDH treedt op in 6-27% van...

1

Intradialytische hypotensie;

en de gevolgen voor het hart!

Maastricht UMC+

Frank van der Sande, MD, PhD Department of Internal Medicine

Division of Nephrology

Wat ga ik vertellen? •  Hart en gestoorde nierfunctie •  Wat is intradialytische hypotensie •  Hoe vaak komt intradialytische hypotensie voor •  Oorzaken intradialytische hypotensie •  Gevolgen van dialyse voor het hart •  Intradialytische hypotensie; hoe te handelen

Disclosure belangen spreker •  (potentiële) belangenverstrengeling; geen

Lindner A et al. N Engl J Med. 1974 Mar 28;290(13):697-701.

Hart- en vaatziekten


Dialyse patiënten

Foley FN, et al. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl 3):S112-S119.

Gezonde individuen


Coronary Artery Disease

Left Heart Hypertrophy

Heart Failure

General

Population 5 %* to 12 %** * at age 45 – 64 ** at age > 65

20 % 5 % at age 60

Coronary Artery Disease

Left Heart Hypertrophy

Heart Failure

General

Population 5 %* to 12 %** * at age 45 – 64 ** at age > 65

20 % 5 % at age 60

Haemodialysis Population

40 % 75 % 40 %

2

Starten van nierfunctievervanging

McIntyre CW et al. Kidney Int. 2012 Aug;82(4):382-7.

Dialyse specifiek -------------- hemodynamische stress/beschadiging hart

Plotselinge hartdood -------------- hemodynamische stress HD

Dialyse en het hart

Relatie tussen IDH en vermindering van de hartspierfunctie getoond als een (asymptomatische) stijging in het troponine

Hung SY, et al: Blood Purif 2004; 22:338-343.

Troponine is een eiwit dat aanwezig is in het hart en dat er voor zorgt dat de hartspier kan samentrekken. Tijdens een hartinfarct komt troponine vrij en dit is binnen 2 tot 4 uur in de bloedbaan meetbaar.

Definitie intradialytische hypotensie •  Definities uit klinische studies;

– Daling in systolische bloeddruk >= 20 mmHg – Daling in mean arterial pressure van

10mmHg – Aanwezigheid van klachten en de noodzaak

tot interventie

Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 2007; 22 Suppl 2:ii22-44 National Kidney Foundation: KDOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. Available at http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_cvd/intradialytic.htm. Accessed October 16, 2013

•  Definities uit klinische studies; – Daling in systolische bloeddruk >= 20 mmHg

of – Daling in mean arterial pressure van

10mmHg – Aanwezigheid van klachten en de noodzaak

tot interventie


Definitie intradialytische hypotensie

•  Definities uit klinische studies; – Daling in systolische bloeddruk >= 20 mmHg

of – Daling in mean arterial pressure van

10mmHg en – Aanwezigheid van klachten en de noodzaak

tot interventie


Definitie intradialytische hypotensie

•  Incidentie: –  IDH treedt op in 6-27% van de dialyse

behandelingen.

– Onderzoek bij 39479 pts: • 31%!

– Afhankelijk van leeftijd < 30 jaar 18% > 70 jaar 34%

Mizumasa T, et al: Nephron Clin Pract 2004; 97: c23–c30. Ori Y, et al: Nephron Clin Pract 2005;101: c87–c93 Tisler A, et al: Nephrol Dial Transplant 2003; 18: 2601-2605. Stefansson B, et al: Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 2124–2132.

Incidentie intradialytische hypotensie

3


behandelingen.






behandelingen.





IDH prognostisch belangrijk; overlijden 1244 HD patienten (685 mannen, gemiddelde leeftijd, 60 +/- 13 jaar) 2 jaar studie periode

Een grotere daling in de SBP is gekoppeld aan een toegenomen kans om te overlijden.

Oorzaken “plotseling” overlijden

USRDS ADR 2011

>30%

Wanneer “plotseling” overlijden

Foley et. al. NEJM 2011: 365: 1099

Mortaliteit en CV events dag dialyse

0

5

10

15

20

25

HD1 HD2 HD3 Weekend Weekend

Arrhythmia Hosp.Cardiac DeathInfectious Death

32,000 US HD patients

Rat

e pe

r 100

pt y

ears

•  Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden van intradialytische hypotension (IDH); –  Daling in het bloedvolume –  Verminderde werking van de hartspier –  Verstoorde reactiviteit van de vaatwand

Oorzaken intradialytische hypotensie

4

•  Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden van intradialytische hypotension (IDH); –  Daling in het bloedvolume –  Verminderde werking van de hartspier –  Verstoorde reactiviteit van de vaatwand

Oorzaken intradialytische hypotensie •  Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden

van intradialytische hypotension (IDH); –  Daling in het bloedvolume –  Verminderde werking van de hartspier –  Verstoorde reactiviteit van de vaatwand


•  Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden van intradialytische hypotension (IDH); –  Daling in het bloedvolume –  Verstoorde reactiviteit van de vaatwand –  Verminderde werking van de hartspier

Oorzaken intradialytische hypotensie •  Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden

van intradialytische hypotension (IDH); –  Daling in het bloedvolume –  Verstoorde reactiviteit van de vaatwand –  Verminderde werking van de hartspier


weerstand vaten Voorraad vaten

Daugirdas JT. Kidney Int. 1991;39:233-246.

•  Diverse mechanismen zijn betrokken bij het optreden van intradialytische hypotension (IDH); –  Daling in het bloedvolume –  Verstoorde reactiviteit van de vaatwand –  Verminderde werking van de hartspier

Oorzaken intradialytische hypotensie Bloeddrukregulatie tijdens dialyse

Heart rate

Stroke volume

Ventricular filling

Venous return

Cardiac contractility

Cardiac function Venoconstriction

ΔBlood volume

CARDIAC OUTPUT SVR x MAP =

5

Myocardiale dysfunctie (verminderde hartspierfunctie)

Afwijkingen aan de hartspier

Paoletti E, et al. Am J Kidney Dis 2005;46:320-327

(LVH prevalence, 51%)

LVH prevalence, 78%

CKD Stage GFR level (mL/min/1.73 m2)

Stage 1 ≥ 90

Stage 2 60 – 89

Stage 3 30 – 59

Stage 4 15 – 29

Stage 5 < 15

Nierfunctie en het hart

Go AS, et al New Engl J Med 2004; 351:1296

0

50

100

150

200

250

300

350

400

>= 60 45-59 30-44 15-29 <15

geschatte GFR (MDRD, ml/min/1.73 m2)

even

ts/ 1

000

pat.

jare

n

Cardiovascular events Totale mortaliteit

0

20

40

60

80

100

120

140

160

>= 60 45-59 30-44 15-29 <15

ster

fte/ 1

000

pat.

jare

n

geschatte GFR (MDRD, ml/min/1.73 m2)

1,120,295 volwassenen

•  Vele hartafwijkingen al aanwezig bij start dialyse

Afwijkingen aan de hartspier

Parfrey PS, et al. J Am Soc Nephrol 1999;10:1606-1615 Cheung A, et al: Kidney Int 2004; 65: 2380-9.

16%

Cardiovasculaire risicofactoren

CV risk

LVH LVSD

Vascular calcificaHon

Hypotension during dialysis

IDWG

InflammaHon Fluid/electrolyte

shiRs (arrhythmia risk)

Biomarkers

‘TradiHonal’ risk •  Blood pressure • Cholesterol •  Diabetes • Smoking

Begin

4hr HD

Afname in doorbloeding van de hartspier

Effecten ultrafiltratie op doorbloeding hart

McIntyre CW et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 19–26

HD patienten zonder angiografische afwijkingen aan de kransslagaders

6

Begin


Dasselaar J, et al. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 604-10


Dasselaar J, et al. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 604-10

Begin

Gevolgen voor het hart •  Tijdelijk verminderde functie van de hartspier:

–  veroorzaakt door een korte periode van ischemie –  na het verminderen van de ischemie nog aanwezig

kan blijven –  zelfs blijvend zijn en leiden tot littekenvorming,

hartfalen, en dood

Myocardiale stunning en hibernation

Myocardiale stunning en hibernation •  Door HD veroorzaakte afname in myocard functie kan leiden tot

“hibernation” (al dan niet in bepaalde segmenten van de hartspier)

•  “Hibernation” betekent letterlijk “winterslaap” •  Betrokken cellen gaan terug naar basaal metabolisme om te

kunnen overleven, deze reactie is nodig omdat de doorbloeding zo laag is

•  Dit geeft een afname in de functie van het hart •  Afhankelijk van de ernst (deels) reversibel

Burton JO, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 914-920

Myocardial stunning veroorzaakt ook een toename in het optreden van een eerste cardiovasculaire gebeurtenis

Mortaliteit en tijd tot een CV gebeurtenis

Myocardial stunning veroorzaakt een toename in de 1-jaar mortaliteit

Hung SY, et al: Blood Purif 2004; 22:338-343.

Burton JO, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:1925-1931

> 2 RWMAs is niet goed!

Intradialytische hypotensie en RWMA

>2 RWMAs ≤2 RWMAs

43/70 61%

7

Burton JO, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:1925-1931.

Intradialytische hypotensie en RWMA

Assa S, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:1615-23

Hemodialyse en RWMA

Myocardiale stunning bij kinderen!

Hothi D, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4: 790-7

na 120 min

begin Mean Segmental Percentage Shortening Fraction

In Those Developing RRWM

0 120 240 15m post0

1

2

3

4

5

Time on dialysis (minutes)

Mea

n se

gmen

tal S

F(%

)

Percentage stunning 11/12 leeftijd (jaar) 12.4 ( 2 - 17)

UF volume ( L) 1.2 ± 079

Delta BP (mmHg) 25.5 ± 9

Pre HD LVEF ( %) 55 ± 8.3

Post HD LVEF ( %) 54.6 ± 7.5

§  Factoren geassocieerd met ontstaan van >2 RWMAs (r2=0.602)

cTnT 1.26 1.04 – 1.54 0.004 Age 1.07 1.01 – 1.128 0.018

Factor geassocieerd met ontwikkeling van myocardiale stunning OR P value

UF volume tijdens HD van 1L 5.1

0.007 UF volume tijdens HD van 1.5L 11.6

UF volume tijdens HD van 2L 26.2

Max SBP daling tijdens HD van 10 mmHg 1.8

0.002 Max SBP daling tijdens HD van 20 mmHg 3.3

Max SBP daling tijdens HD van 30 mmHg 6.0

Burton JO, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 914-920.

Factoren bijdragen aan ontstaan RWMA

An odds ratio (OR) is a measure of association between an exposure and an outcome

Myocardial stunning hoe te (be)handelen

Vroegtijdig voorkomen van hart-en vaatziekten

8

Voorkomen van intradialytische hypotensie

Jefferies H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2011; 6:1326-32

CHD3; conventionele HD 3 x per week

CSD; frequente HD 5-6 x per week in centrum

HSD; thuis HD kort en dagelijks, > 5 x per week

HN; thuis HD ‘s nachts, > 5 x per week

Vormen van dialyse; effect op ultrafiltratie

Weight change Pre-dialysis to Peak stress

CHD3 CSD HSD HN-6

-4

-2

0

Δ w

eigh

t (kg

)

Change in Systolic BP, Pre-dialysis to Peak stress

CHD3 CSD HSD HN

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

Δ S

BP(

mm

Hg)






Vormen van dialyse; effect op bloeddruk Number of RWMAs by Dialysis Regimen

CHD3 CSD HSD HN0

1

2

3

4

5

6

Num

ber o

f RW

MAs

***

***

Vormen van dialyse; effect op stunning






Hemodialyse, ontsteking, stunning

Assa S, et al. Am J Kidney Dis 2013; 64:265-73

Voorkomen van intradialytische hypotensie

9

Temperatuur tijdens HD

Modified from Gotch et al, Trans Am Soc Artif Intern Organs 1989

ultrafiltration

Vasoconstriction

Peripheral blood flow

Peripheral heat loss

Core temperature

bloodpressure

Vascular reactivity

Blood volume

venous return/ SVR

hypotension


Dialysate temperature

> 37 0C

Van der Sande FM, et al. J Am Soc Nephrol. 2000 Aug;11(8):1512-7.

ultrafiltration

Vasoconstriction

Peripheral blood flow

Peripheral heat loss

Core temperature

Bloodpressure =

Vascular reactivity

Blood volume

venous return/ SVR

hypotension


Dialysate temperature

> 35-36 0C

Van der Sande FM, et al Am J Kidney Dis 1999;33: 1115-21

Temperatuur dialysaat

∆Lichaams temperatuur en bloeddruk

Maggiore Q,et al; Trans Am Soc Artif Intern Organs 1982; 28: 523-7.

∆Lichaams temperatuur en interventies

Kaufman AM,et al: J Am Soc Nephrol 1998; 9: 877-83.

10

Selby NM and McIntyre CW, Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1883-1898

Temperatuur dialysaat en IHD

Selby NM, et al; Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 1216-1225.

Temperatuur dialysaat; effect op stunning

Voorstel behandelschema; 1e lijns •  Dieet advies (zout beperking). •  Niet eten tijdens dialyse •  Klinische evaluatie van het streefgewicht •  Bicarbonaat als dialysebuffer •  UF snelheid herbeoordelen •  Dialysaat temperatuur van 36,5 ° C. •  Controleer de dosering en timing van antihypertensiva.

Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 2007; 22 Suppl 2:ii22-44

Voorstel behandelschema; 2e lijns •  Maak gebruik van objectieve methoden om het

streefgewicht te bepalen •  Cardiale (her)evaluatie •  Geleidelijke verlaging van de dialysaat temperatuur

van 36,5 °C naar beneden (laagste 35 °C) of isothermische behandeling (probeer lichaamstemperatuur constant te houden).

•  Bloedvolume gecontroleerde feedback. •  Verleng de dialyse tijd en/of verhoog de dialyse

frequentie. •  Gebruik een hoger dialysaat calcium concentratie van

1,50 mmol / l.

Kooman JP, et al: EBPG, Nephrol Dial Transplant 2007; 22 Suppl 2:ii22-44

Wat ga ik vertellen? Intradialytische hypotensie;...3 • Incidentie: – IDH treedt op in 6-27% van...

Documents

Transcript of Wat ga ik vertellen? Intradialytische hypotensie;...3 • Incidentie: – IDH treedt op in 6-27% van...