МЕТОДИ ЗБЕРЕЖЕННЯ...

МЕТОДИ ЗБЕРЕЖЕННЯ

КРОВІ

С.Воротинцев

ЗДМУ

Дніпро 23.03.2019

В.М.Клименко

професор кафедри госпітальної хірургії ЗДМУ

Клінічний випадок

◼ Жінка, 30 років

◼ Рак шлунка T4N2M1

◼ Супутня патологія – анемія (Hb 7.3 g/dl), часткова кишкова непрохідність, Гострий абдомінальний біль (морфін 60-80 мг/доба)

◼ План хірургії - ?

◼ Немає часу чекати

◼ Немає cell-saver

◼ Достатньо RBC та FFP

Лапаротомія

Гастректомія, Спленектомія, Резекція Pancreas

Крововтрата – 2000 мл

Hb – 56 г/л

Резекція сонячного сплетіння, Лімфодисекція

Езофаго-ентеро-анастомоз

Карта анестезії

Результат

Час екстубації – 48 г

Час гіпокоагуляції – 12 г

Немає кардіальних ускладнень

Немає неспроможності анастомозу

Немає запалення рани

AKI (гемодіаліз)

ARDS

Смерть на 10 день

Чи можна було її спасти?

Preoperative anaemia and postoperative outcomes in

non-cardiac surgery: a retrospective cohort study

Musallam KM et al. Lancet 2011

227 425 pts

No anaemia vs mild anaemia (Ht >29) vs

moderate-to-severe anaemia (Ht ≤ 29%)

30-day mortality and major morbidity

Preop anaemia: 30.4%

Postop mortality: 0.78%, 3.52%, 10.17%

Mortality: mild anaemia - OR 1.42, 95% CI 1.31–1.54

moderate-to-severe - OR 1.44, 95% CI 1.29–1.60

Morbidity: mild anaemia - OR 1,31, 95% CI 1,26–1,36

moderate-to-severe - OR 1.56, 95% CI 1.47–1.66

3 сучасні проблеми: Анемія, Крововтрата, Трансфузія

Preoperative anaemia is associated with poor clinical

outcome in non-cardiac surgery patients

Baron DM et al. BJA 2014

39 309 pts

Летальність


Анемія – 28.4% пацієнтів

поганий клінічний результат – ↑

ресурси на лікування – ↑

Заключення:


Preoperative anaemia is associated with poor clinical

outcome in non-cardiac surgery patients

Baron DM et al. BJA 2014

Impact of Preoperative Anaemia and Blood Transfusion

on Postoperative Outcomes in Gynaecological Surgery

Richards T et al. PLOS ONE 201512,836 жінок, Ht < 36%


Major Bleeding, Transfusions, and Anemia: The Deadly

Triad of Cardiac Surgery

Ranucci M. et al. Ann Thorac Surg 2013

16,154 pts

одноцентрове, ретроспективне, П/оп кровотеча

MB незалежний предиктор смерті


Major Bleeding, Transfusions, and Anemia: The Deadly

Triad of Cardiac Surgery

Ranucci M. et al. Ann Thorac Surg 2013

16,154 pts

П/оп кровотеча

Анемія

MB

RBC

Летальність ↑ 3


The effect of blood transfusion on short-term,

perioperative outcomes in elective spine surgery

Seicean A et al. J Clin Neurosci 2014

36,901 pts (2006 – 2011)

3262 pts – інтра/постоп трансфузія

↑ LOS (OR 2.6, 95% CI 2.3-2.9)

↑ п/оп ускладнення (OR 1.6, 95% CI 1.4-1.9)

↑ 30 денна реоперація (OR 1.7, 95% CI 1.3-2.2).

навіть одна одиниця RBC:


“Найнебезпечніша трансфузія крові та, що

не надана”

Anthes E. Nature 2015

Переливання крові є

одним з найбільш

використовуваних

методів лікування в

сучасній медицині,

вартість якого

становить мільярди

доларів. Дослідники

працюють над тим, як

скоротити це.


Anthes E. Nature 2015


Просте нагадування про сучасні рекомендації дозволило

зберегти гроші та життя

Анемія, Крововтрата і Трансфузія

асоціюються з летальністю

Patient Blood Management

клінічний проект для підвищення безпеки

пацієнтів

Spahn DR et al. Lancet 2013


Як знизити і/оп крововтрату?

1.Ретельний гемостаз: хірургічні/анестезіологічні

техніки

2.Cell-savage техніки

3.Запобігання коагулопатії

4.Положення/зігрівання

5.Ліки

6.Моніторинг

7.Тригери трансфузії


Техніки анестезії

Does neuraxial anesthesia reduce intraoperative

blood loss? A meta-analysis

Richman JM et al. J Clin Anesth 2006

66 статей, 1966 – 2003

оцінена крововтрата (EBL)

SA vs EA vs GA vs CEGA

Заключення:

Використання SA або EA асоційовано з

достовірним зниженням EBL у порівнянні з GA

або CEGA.

A Comparison of Neuraxial Block Versus General

Anesthesia for Elective Total Hip Replacement: A

Meta-AnalysisMauermann WJ et al. Anesth Analg 2006

330 pts GA

348 pts SA, EA

і/оп крововтрата

275 mL/case (95%

CI 180–371 mL)

↓ АТ, ↓ тонус вен



Гіпотензивна анестезія

Barak M et al. Scientific World Journal 2015

Інгаляційні анестетики

Пропофол

Фентаніл

Нітрати

β-блокери

Блокери Ca2+ каналів

…….

Цільовий САТ 50-75 mm Hg

Протипокази.

ІХС, неконтрольована гіпертензія,

церебро-васкулярні хвороби, анемія



Blood Loss in Orthognathic Surgery: A Systematic Review

Pineiro-Aguilar A et al. J Oral Maxillofac Surg, 2010



Deliberate hypotension in orthopedic surgery reduces

blood loss and transfusion requirements: a meta-analysis

of randomized controlled trials

Paul JE et al.

Can J Anesth 2007

нітропрусид

анестетики

Pg E1

EA

β-блокери

нітрогліцерин

анестетики + β-блок

нітр + β-блок




ANH

Evaluation of Acute Normovolemic Hemodilution and

Autotransfusion in Neurosurgical Patients Undergoing

Excision of Intracranial Meningioma

Nagash IA et al. J Anesth Clin Pharm 2011

Цільовий Ht – 30% ABT – ↓


ANH

Acute normovolemic hemodilution in patients undergoing

head and neck surgery: a prospective randomized trial

Leiser Y et al. J Anesth Clin Sci 2013

Conclusions:

ANH – безпечна

техніка при операціях

на голові та шиї; це

сприяє зниженню дози

фентанілу та

допомагає у

відновленні

підвищеного АТ до

кінця операції.


ANH

CRITICAL HAEMOGLOBINE AT PATIENTS WITH

PERIOPERATIVE EXTENSIVE BLOOD LOSS

114 pts, велика абдомінальна хірургія,

ретроспективно

група A (n=38, min Hb>90 г/л)

група B (n=35, min Hb=89-70 г/л)

група C (n=41, min Hb<69 г/л)

ANH (Hb >100 г/л) vs no-ANG

Кінцеві крапки: Летальність, п/оп ускладнення, ABT


ANH

Vorotyntsev S. EJA 2012




group A group B р1-2 group C р2-3 р1-3

n = 38 n = 35 n = 41

blood loss, l 0,90.35 1.10.62 0.075 1.50.85 0.007 0.000

RBCop, n/% 1/2.7 9/25.7 <0.05 31/75.6 <0.05 <0.05

RBCpostop, n/% 4/10.1 10/28.5 >0.05 21/51.2 >0.05 <0.001

Hbinitial, g/l 13416.9 11717.6 0.000 9119.3 0.000 0.000

Hbsurgery, g/l 1029.4 805.8 0.000 598.2 0.000 0.000

Hbend, g/l 10813.9 9213.2 0.000 7711.7 0.000 0.000

Complications, n /% 13/34.2 21/60 0.038 23/56.1 0.912 0.044

pulmonary dysfunction, n 4 16 0.014 14 >0.05 >0.05

cerebral dysfunction, n 4 - 0.015 3 >0.05 >0.05

Mortality, n/% 3/7.9 1/2.9 >0.05 8/19.5 0.033 >0.05


ANH




* - р 0.05

group A group B group C

no-ANG ANG no-ANG ANG no-ANG ANG

n = 8 n = 30 n = 10 n = 25 n = 30 n = 11

blood loss, l 1.00.25 0.90.37 1.20.35 1.10.7 1.60.92 1.30.66

RBCop, n/% 1/12.5 - 8/80 1/4* 29/96.6 2/18.1*

Hbinitial, g/l 12616.4 13616.7 10212.5 12315.6* 8517.7 10615.1*

Hbang, g/l 10716.5* 9210.6* 8211.9

Hbsurgery, g/l 10711.4 1008.4* 765.2 825.2* 588.6 626.2

Hbend, g/l 10212.4 11013.9 8612.3 9413.2 7712.2 7610.8

Complications, n /% 3/37.5 10/33.3 7/70 14/56 20/66.6 3/27.2*

Mortality, n/% - 3/10 - 1/4 7/23.3 1/9.1


ANH


ANH

The Effects of Mild Perioperative Hypothermia on

Blood Loss and Transfusion Requirement

Rajagopalan S et al. Anesthesiology 2008

Навіть помірна гіпотермія (<1°C) збільшує крововтрату приблизно на

16% (4–26%), P = 0.009


Нормотермія

Rajagopalan S et al. Anesthesiology 2008

Навіть помірна гіпотермія (<1°C) збільшує відносний ризик трансфузії

приблизно на 22% (3–37%), P = 0.027



The Effects of Mild Perioperative Hypothermia on

Blood Loss and Transfusion Requirement

The role of perioperative warming in surgery: a

systematic review

Muhammad Shafique Sajid et al. Sao Paulo Med J 2009

19 RCT, 1785 pts

↓ крововтративипадковий ефект

SMD -1.60, 95% CI (-

1.92, -1.29), P = 0.0000

фіксований ефект

SMD -2.10, 95% CI (-

3.31, -0.89), P = 0.0007



Bisbe E, Moltó L. Best Pract Res Clin Anaesth 2013

Suzanne ET, Michael HC. Anaesth In Care Med 2013

1.Підняття місця операції - ↓місцевого венозного

тиску

2.Скручування шиї слід уникати

3.Прон-позиція – тиску на живіт слід уникати

4.Положення на спині – нахил лівої сторони

5.Min PEEP та ↓ TV


Положення, вентиляція

ASA Guidelines. Anesthesiology 2015

ESA Guidelines. Eur J Anaesthesiol 2017

Spahn DR et al. Critical Care 2013

Henry DA et al. The Cochrane Library 2011

Tanaka KA et al. Curr Opin Anesthesiol 2014

Управління коагуляцією на основі алгоритму є більш

важливим, ніж «клінічне судження»

1.Хірургічне закриття рани

2.Макро/мікроциркуляція

3.Фізіологічні умови (TC > 35ºC; pH > 7,2; Cai >

1,2 mmol/l)

4.Транексамова кислота

5.Фібриноген

6.ПСЗ

7.Тромбоцити

8.«Ультимативне»

співвідношення

1.CO, SVV, PPV, SvO2

2.Ht/Hb, serum lactate, base deficit

3.ROTEM/TEG


Коагуляція, ліки, моніторинг

Zacharowski K. Euroanaesthesia, 2015


Рестрикція для аналізів

Ліберальна тактика проти рестриктивної


Тригери трансфузії

Яка стратегія трансфузії для якої

групи пацієнтів?

TT → Patient Blood Management

Donat R. Spahn Euroanaesthesia 2015

За відсутності гіпоксії тканин!


Тригери трансфузії

Техніки для зменшення і/оп крововтрати

Заключення

1. “Візьми” кров та поверни

2.Зігрівання

3.Підтримуй нормальні CO та pH

4.↓ АТ

5.Ліки, ПСЗ, RBC, тромбоцити

6.Але,,,,,,,,

Have Cell-saver

Чи могли ми зберегти живою нашу пацієнтку?

Thomas D. Euroanaesthesia 2015

Так – якщо б

мали Cell-saver

Ні – якщо > 2

ОЦК без Cell-

sever

Можливо –

якщо < 2 ОЦК

без Сell-saver

Заключення

Дякую за увагу

[email protected]

perioperativebleeding.org

МЕТОДИ ЗБЕРЕЖЕННЯ...

Documents

Transcript of МЕТОДИ ЗБЕРЕЖЕННЯ...