IAB-4 aanvraagformulier Aanjaagprojecten

IAB-4 Aanvraagformulier Aanjaagproject Dit formulier is bedoeld voor het indienen van een projectvoorstel in het programma IAB-4. Het formulier moet door de aanvrager en alle projectpartners volledig worden ingevuld en ondertekend. Voor de handleiding surft u naar : www.innovatieveactiesbrabant.nl

Een geprinte versie van de volledige aanvraag met originele handtekeningen wordt vóór de deadline (datum postmerk) gestuurd naar de N.V. Brabantse Ontwikkelings Maatschappij t.a.v. mevrouw M. Walta, Postbus 3240, 5003 DE Tilburg.

De volledige aanvraag met alle bijlagen wordt elektronisch in pdf formaat vóór de deadline verstuurd naar [email protected]

De deadline voor indiening van de aanvraag is maandag 31 mei 2010, 12.00 uur.

1. AanvragerBedrijf / organisatie

Met * gemarkeerde gegevens kunnen door de BOM of Provincie Noord-Brabant worden gebruikt in publicaties.

* Naam organisatie:

Postadres:

Postcode: Plaats: Land: Bezoekadres: Postcode: *Plaats: Land:

Bankrekeningnummer: Bank:

Inschrijfnummer KvK: Rechtsvorm

:

*Jaar van oprichting:

Uw organisatie is: BTW-plichtig BTW-vrijgesteld

Voor de definitie van een groep, zie de begrippenlijst in de handleiding.

Bent u een MKB-ondernemer?

ja Indien ‘Ja’ aangevinkt, dan graag groep invullen bij volgende vraag.

nee, wij zijn een: Zorg-/welzijnsorganisatie Overig, nl.

Maakt u deel uit van een groep?

ja Indien ja, vul dan ook op het niveau van de moeder de volgende gegevens in: nee

* Aantal medewerkers Jaaromzet Balanstotaal

Bedrijf € € Moeder € €

Is voor uw organisatie een verzoek tot sur-séance van betaling, een verzoek tot faillissement of een verzoek tot het van toepassing verklaren van de schuld-saneringsregeling aan-gevraagd?

ja nee

Toelichting:

Innovatieve Acties Brabant - 4 Aanvraagformulier Aanjaagproject 1

mailto:[email protected]

http://www.innovatieveactiesbrabant.nl/

Projectleider

Vul hier de contactgegevens van de Aanvrager in

Naam en voorletters: Dhr. Mw.Titel(s): Functie: Telefoon: Telefoon 2 E-mail adres: Fax:

2. Project* Naam van project:

Bedenkt een verkorte titel voor het project

* Projectacroniem:

Samenvatting project

Met * gemarkeerde gegevens kunnen door de opdrachtgever kunnen worden gebruikt in publicaties.

* Geef kort weer wat het doel en de werkwijze van het project is. (max. 800 karakters)

Projectduur Startdatum - - Einddatum - -

Gedetailleerde begroting dient bijgevoegd conform format in het IAB-4 projectplan

Totale projectkosten:

Gevraagde subsidie:

€

€

Selectie chronische ziekte(n)

Op welke chronische ziekte(n) is uw project gericht?

COPD dementie diabetes

Is voor dit project, of voor onderdelen daarvan, subsidie aangevraagd bij het Rijk, een ander bestuursorgaan of de EU?

ja, te weten bij:

(Subsidie-)bedrag: €

nee

In welke plaats/regio wordt het project uitgevoerd?

Plaats:

West-Brabant

Midden-Brabant

Noord-Oost-Brabant

Zuid-Oost-Brabant

Heel Brabant


3. Overige projectpartnersIndien er in het project al sprake is van een samenwerkingsverband, dan moeten de gegevens van alle projectpartners worden ingevuld en moeten de overige projectpartners de aanvrager machtigen d.m.v. ondertekening van het aanvraagformulier onder kopje “machtiging aanvrager”

Zie handleiding IAB-4 welke eisen gesteld worden aan een samenwerkingsverband

Zijn er al overige projectpartners geïdentificeerd?

ja nee

Naam organisatie Naam contactpersoon

Aanvrager 2

Aanvrager 3

Aanvrager 4

Aanvrager 5

4. OndertekeningOndergetekende verklaart dat:

dit IAB-4 formulier volledig en naar waarheid is ingevuld; alle benodigde stukken zijn bijgevoegd; hij/zij bekend is met de voorwaarden en procedures van het IAB-4 programma zoals

beschreven in de handleiding voor aanjaagprojecten en deze accepteert; hij/zij weet dat alle met een * markeerde gegevens in dit formulier door de opdrachtgever

kunnen worden gebruikt in publicaties; hij actief betrokken is bij en eindverantwoordelijkheid draagt voor de uitvoering van dit

project; (indien van toepassing) de in het plan genoemde partners een kopie van het projectplan

hebben gezien en hiermee akkoord zijn.

De ondertekening dient te worden gedaan door een daartoe bevoegd persoon van de Aanvrager.

Naam: Bedrijf Functie: Datum: - -

Handtekening:

5. Vereiste aanvullende documenten

Uw aanvraag is pas compleet als alle benodigde aanvullende documenten bijgevoegd zijn.

Projectplan volgens model projectplan voor aanjaagprojecten(zie hoofdstuk 3 handleiding)

Begroting volgens model begroting voor aanjaagprojecten(zie hoofdstuk 4 handleiding)

Solvabiliteitsverklaring van de bank per aanvrager

De-minimis verklaring per onderneming volgens model de-minimis verklaring


Gegevens aanvrager 2Bedrijf / organisatie

A. Als uw organisatie BTW-vrijgesteld is, kunt u de te betalen BTW zien als kosten, omdat deze BTW niet verrekend kan worden. De te betalen BTW is zodoende subsidiabel

B. Dit kunt u bepalen met de MKB-toets die u kunt downloaden op www. senternovem.nl/

Naam organisatie: Afdeling/vakgroep: Postadres: Postcode: Plaats: Land: Bezoekadres: Postcode: Plaats: Land:

Inschrijfnummer KvK: Rechtsvorm:

Jaar van inschrijving:

Uw organisatie isA: BTW-plichtig BTW-vrijgesteld

Bent u een MKB-ondernemer?B

ja

nee, wij zijn een: Zorg- en welzijnsorganisatie

Groot bedrijf Overig

Is voor uw organisatie een verzoek tot surseance van betaling, tot faillissement, of tot het van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregelingingediend?

ja, op - -

nee

Toelichting:

Contactpersoon

Naam: Dhr. Mw.Titel(s): Functie: Telefoon: Fax:

E-mail adres: Mobiel:

Machtiging aanvrager 2Hierbij verleent ondergetekende een machtiging aan [naam aanvrager] om het project [projecttitel] in te dienen bij NV BOM en de verdere correspondentie hierover te voeren en verklaart ondergetekende dat ter uitvoering van het project waarvoor subsidie wordt aangevraagd wordt samengewerkt met de hier genoemde aanvragers onder de opschortende voorwaarde dat de aangevraagde subsidie zal worden verleend.

Aldus naar waarheid ingevuld:

C. Deze persoon dient namens aanvrager 2

Naam:c Functie: Datum: - - Plaats:


tekenbevoegd te zijnHandtekening:










ja




ja, op - -

nee

Toelichting:

Contactpersoon






Naam:c Functie: Datum: - - Plaats:










ja




ja, op - -

nee

Toelichting:

Contactpersoon






Naam: C Functie: Datum: - - Plaats:


Gegevens aanvrager 5

Bedrijf / organisatie








ja




ja, op - -

nee

Toelichting:

Contactpersoon






Naam: C Functie: Datum: - - Plaats:


IAB-4 aanvraagformulier Aanjaagprojecten

Documents

Transcript of IAB-4 aanvraagformulier Aanjaagprojecten