8/2/2019 HSP-FO-380A-003 Ficha Unica de Remision de Pacientes Usuario Programa Especial VIH-SIDA

1/2

Imjl`1 DYW# O@# 947E#77

_krsjf1 7

F`cbrk mk ne JWY quk kftrkle PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP F`cbrk mk ne JWY quk rkijbk PPPPPPPPPP Okide mk kftrkle PP/PP/PPPPWkrs`fe quk kftrkle Ierl`1 Wkrs`fe quk rkijbk Ierl`1

ME]@Y MK JMKF]JOJIEIJFF@CBRKY Z EWKNNJM@Y1 PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP M@I[CKF]@1 RI ]J II IK PPPPPPPPPPPPPPPPPPP EOJNJEIJF1 I Y _ EYKL[REM@REPPPPPPPPPPPPP

OKIDE MK FEIJCJKF]@ PPP/PPP/PPPPP KMEM1 PPPPP E@Y CKYKY MJEY N[LER MK FEIJCJKF]@PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP YKT@1 C O MJRKIIJF1 PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP BERRJ@1PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP N@IENJMEM1 PPPPPPPPPPPPP]KNO@F@ 51PPPPPPPPPPPPPPPP ]KNO@F@ 21PPPPPPPPPPPPPPPPPPP@I[WEIJF1 PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP KY]EM@ IJ_JN1 PPPPPPPPPPPPPPPPPPPP[FJ_KRYJ]ERJ@ W@YLREM@ @]R@ LREM@ MK KYI@NERJMEM1 FJFL[F@ WRJCERJE BEIDJNNKRE]@ ]IFJI@

I@FMJIJ@F MKN [Y[ERJ@ $E*

Lksteftk YJ F@ kmem lksteij`fen PPPP skcefesKs dja` $e* mk cemrk i`f jfokiijf p`r kn _JD quk sk kfiukftre kf pr`iks` mk kstumj`0@rjkfteijf Ykxuen1 d`c`skxuen dktkr`skxuen bjskxuen I`fsuc` psji`eitjv`s YJ F@

Ic` nnkl e ne prukbe prksuftjve0Y`njijtum mkn pr`pj` peijkftk Yulkrjm` s`njijtem` p`r cmji` $p`r oeit`r mk rjksl` iuemr` infji`* ]ecjzeijf lksteftk ]ecjzeijf p`r ]BI Kxp`sjijf `iupeij`fen Ebus` skxuen @tr` F` sk nk de rkenjzem` ne prukbe prksuftjve

Okide mkn mjelfstji` $` mkn \kstkrf Bn`t* mm/cc/eeee F` sk tjkfk p`rquk ks uf ckf`r kf kstumj`

Eftkikmkftks infji`s PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

KY]EMJ@ INJFJI@ EI][EN 5 PPP YJ][EIJ@F INJFJIE EI][EN Esjft`ctji`2 PPP Yjft`ctji` f` rkneij`fem`9 PPP Yjft`ctji` rkneij`fem`Jfmtktkrcjfem` PPP

]KREWJE EF]JRK]R@_JREN $]ER*

Ckmjieckft`s W@Y Ckmjieckft`s F@ W@YKxpkrjckftem` prkvjeckftk i`f1 PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

]ER eituen PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

Okide mk jfjij` ]ER eituen mm/cc/eeee F` de jfjijem` ]ERPPPPPPPPPPPPPPP

[ntjc`s neb`ret`rj`s IM= mm/cc/eeee _en`r PPPPPPPPP iknnIM9 mm/cc/eeee _en`r PPPPPPPPP Ierle vjren mm/cc/eeee _en`r PPPPPPPPP i`pjes/cn

]jkfk lkf`tjpjojieijf0 YJ F@ Okide mk rkenjzeijf mm/cc/eeee

Mjnjlkfijk kstk sj ks uf dja`$e* mk cemrk i`f jfokiijf mk _JD# YJME kf kstumj`

Wrjckre ierle vjren YjPPP F`PPP mm/cc/eeee _en`r PPPPPPPPP Yklufme ierle vjren YjPPP F`PPP mm/cc/eeee _en`r PPPPPPPPP ]krikre ierle vjren YjPPP F`PPP mm/cc/eeee _en`r PPPPPPPPP Knjse YjPPP F`PPP mm/cc/eeee _en`r PPPPPPPPP

Rkijbk rkijbj o`rcune nitke YjPPP F`PPP

MJELF@Y]JI@Mjelfstji` prjfijpen PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPMjelfstji` rkneij`fem` 5 PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPMjelfstji` rkneij fem 2 PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPMjelfstji` rkneij`fem` 9 PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP

KY]K OJIDE MKBK EI@CWEERYK MKN O@RCE]@ MK RKOKRKFIJE I@CWNK]ECKF]K MJNJLKFIJEM@

OJIDE [FJIE MK RKCJYJ@F MK WEIJKF]KY [Y[ERJ@WR@LRECE KYWKIJEN _JD#YJME

D@YWJ]ENJQEIJFWR@LRECE KYWKIJEN _JD

F@CBRK EI[MJKF]K1PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP ]KNO@F@Y PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPWERKF]KYI@PPPPPPPPPPPPPPPPPPP

CKIEFJYC@ MK I@F]ELJ@1 skxuen eluaes trefscjsjf vkrtjien trefsousjf eiijmkftk iupeij`fen `bakt`s i`rt`pufzeftks mksi`f`ijm`

8/2/2019 HSP-FO-380A-003 Ficha Unica de Remision de Pacientes Usuario Programa Especial VIH-SIDA

2/2

Y@NJIJ][M MK YKR_JIJ@YYJY]KCE JF]KLREN MK RKOKRKFIJE Z I@F]RERRKOKRKFIJE

F` mk s`njijtum Okide mk Rkokrkfije

F` vkrjojieijf

]jp` mk usuerj` ]jp` mk etkfijf

5& Ecbunet`rj` 2& Kf [rlkfijes 9& D`spjtenjzem` 5& Knkitjve 2& Knkitjve prj`rjterje 9& [rlkftk =& D`spjtenjzeij`f

Jmkftjojieijf mkn peijkftk

Wrjckr f`cbrk Wrjckr epknnjm` Yklufm` epknnjm`

Kmem1 E`s1 Cksks Mjes1 Mjrkiijf rksjmkfije1

]&M& F` jmkftjojieijf1

I&I Ikmune Ijumemefje R&I Rkljstr` Ijvjn CYJ Ckf`r sjf jmkftjojieijf Ykx` ]knko`f`

]&J ]erakte Jmkftjmem WE Wesep`rtk EYJ Emunt` sjf jmkftjojieijf C O N`ienjmem

Wkrs fe rksp`fsebnk $[fjieckftk pere etkfij`fks urlkftks*

F`cbrk y epknnjm` Mjrkiijf rksjmkfije ]knko`f`

Eojnjeijf YLYYY

Yubsjmjem` Inesjo& Y`ij`ki& Fjvkn Yjsbkf W`bneijf kspkijen

I`ftrjbutjv` Wertjiuner F`& Ojide J& Jfmjlkfe Y& Jve Y`ijen C& Ckf`r kf pr`tkiijf

Kftjmem emcjfjstrem`re1 @tr` rkljcf1 L& Jfmjlkftk M& Mkspnezem` @& @tr`s

Y`njijtum mk rkokrkfije

Okide1 Mje1 Cks1 E`1 D`re1 EC WC Kmem lksteij`fen $skc*

F@CBRK MKN WR@IKMJCJKF]@ Y@NJIJ]EM@ Imjl` skrvjij` s`njijtem` Etkfij`f Mkstj`f Jfjijen Etkfijf mkstjf` ojfen

Efecfksjs

Kxeckf ojsji`

Rksuntem`s kxeckfks mjelf`stji`s

Met`s mk i`ftr`n

F`cbrk mkn mjelf`stji` Imjl` mk mjelf`stji`

]retecjkft` / i`cpnjieij`fks

C`tjv` rkokrkfije

5& Ykrvjij` f` okrtem` 9& Oente mk jfsuc`s ;& Oente mk ieces